Introducción a la economía de la salud (página 4)

8.TEORÍA DEL EQUILIBRIO GENERAL Y DEL BIENESTAR EN SALUD

RENTABILIDAD ECONÓMICA

Vs.

RENTABILIDAD SOCIAL

8.1. EQUILIBRIO PARCIAL Y GENERAL

El equilibrio competitivo en una economía de propiedad privada se entiende un sistema de precios P (n precio para cada bien), un sistema de consumo X que da a cada uno de los consumidores un consumo Xi (una lista de bienes consumidos por cada uno de los consumidores), y un sistema de producción Y que da a cada uno de los productores una producción Yj (una lista de bienes producidos por cada uno de los productores).

Estos precios, consumos y producciones cumplen con las siguientes condiciones:

Equilibrio de los consumidores: Xi es el consumo que mejor satisface las preferencias del consumidor i dentro de los consumos que satisfacen sus restricciones. La restricción de presupuesto, por supuesto depende de los precios P tanto directamente, por el gasto que el consumidor tiene que hacer y por los ingresos que recibe, como indirectamente, a través de las participaciones en las ganancias de las empresas.

Equilibrio de los productores: Yi es la producción que hace máximas las ganancias del productor j dentro de las producciones que satisfacen su restricción tecnológica. Las ganancias dependen de los precios P y se distribuyen como ingreso de los consumidores.

Equilibrio de los mercados: Para todos los bienes la oferta, conformada por la oferta de los productores y la dotación inicial de los consumidores, es igual a la demanda.

El problema fundamental de la teoría del equilibrio general entre Walras y Arrow y Debreu fue el de demostrar, bajo suposiciones de carácter matemático, la consistencia lógica de esta definición y las demás suposiciones y definiciones del modelo (problema de existencia del equilibrio). Trabajos posteriores han suavizado las suposiciones matemáticas necesarias para las demostraciones de existencia.

ANÁLISIS EQUILIBRIO PARCIAL MICROECONOMIA

ANÁLISIS EQUILIBRIO GENERAL MACROECONOMIA

UA =[(X1A)r +( X2A) r ]1/r

UB =[(X1B) s +( X2A) s ]1/s

WA = (1,0)

WB = (0,1)

Haciendo el ejercicio con demandas Marshallianas:

r = r /(r –1)

k = s /(s –1)

X1A = (P1r-1UA)/ (P1 r+ P2 r)

X2A = (P2r-1UA)/ (P1 r+ P2 r)

X1B= (P1k-1UB)/ (P1 k+ P2 k)

X1B= (P2k-1UB)/ (P1 k+ P2 k)

UA = P1(1)+ P2(0) = P1

UB = P1(0)+ P2(1) = P2

X1A = (P1r-1 P1)/ (P1 r+ P2 r) = (P1r)/(P1 r+ P2 r)

X2A = (P2r-1 P1)/ (P1 r+ P2 r) = (P2r-1 P1)/(P1 r+ P2 r)

X1B= (P1k-1 P2)/ (P1 k+ P2 k) = (P1k-1 P2)/(P1 k+ P2 k)

X1B= (P2k-1 P2)/ (P1 k+ P2 k) = (P2k)/(P1 k+ P2 k)

OA = DA

Bien 1: 1 = X1A+ X1B

1 = (P1r)/ (P1 r+ P2 r)+ (P2r-1 P1)/ (P1 r+ P2 r)

Si k = r

1 = (P1+ P1r-1 P2)/ (P1 r + P2 r)

(P1 r+ P2 r) = (P1+ P1r-1 P2)

(P2 r) = (P1r-1 P2)

1 = P1r-1/ P2r-1

P1 = P2

B

U 1 1/2 0

1/2 1/2

1. 1/2 1 U

A

Figura 8.1: Equilibrio de General Caja de Edgeworth

Entonces:

X1A = P1r/2P1 r = 1/2

X2A = P1r-1P1/2P1 r = 1/2

X1B= P1r-1P1/2P1 r = 1/2

X1B= P1r/2P1 r = 1/2

8.2. TEORIA DE BIENESTAR

Puntos de Pareto: Un segundo concepto básico es el de Puntos (u Óptimos) de Pareto.

Se considera que una distribución de consumo X es Punto de Pareto si no existe otra, producible por una economía con los mismos conjuntos de posibilidades de producción y dotaciones iniciales, que permita darles a cada uno de los consumidores un consumo que sea equivalente de acuerdo con sus preferencias y por lo menos a uno de ellos uno que sea estrictamente superior.

Otro de los resultados básicos de Arrow y Debreu fue el de demostrar que, bajo condiciones muy poco o nada restrictivas, un equilibrio competitivo en una economía de propiedad privada es un Punto de Pareto.

Frontera posibilidad de producción o consumo

X1

B

C

1. X2

A

A: No es posible.

B: Indiferente.

C: Máximo beneficio se produce X1 X2.

Figura 8.2: Punto de Pareto

El Punto de Pareto es un concepto muy débil de optimalidad; la única condición que tiene es la de que no sea posible mejorar la condición de un agente sin empeorar la de otro: no tiene en cuenta para nada aspectos de equidad, por ejemplo una asignación que le otorgue todos los bienes y servicios a una sola persona es Punto de Pareto. Sin embargo, su importancia viene de que es una condición mínima sin oposición, cualquier otro concepto debe incorporarlo, si no existe la posibilidad de mejorar a algún agente sin empeorar a nadie.

Segundo mejor (Second best): Un resultado, propuesto a principios del siglo XX por Barone y demostrado por Arrow y Debreu, conocido como el segundo Teorema de la Economía del Bienestar, es el de que si se quiere una determinada distribución de consumo, esta puede lograrse por medio de un equilibrio competitivo de una economía de competencia perfecta, después de una redistribución adecuada de la riqueza (tanto la dotación inicial como la propiedad de las empresas). Este resultado exige suposiciones matemáticas mas fuertes que el de la optimalidad del equilibrio; no elimina que la distribución deseada de consumo pueda lograrse por otros modos, por ejemplo por una planeación central adecuada en una economía socialista.

Resultados adicionales debidos inicialmente a Edgeworth y formalizados por Debreu y Scarf muestran que cuando el número de agentes es muy grande las únicas distribuciones que pueden lograrse por medio de acuerdos voluntarios entre los agentes son las que corresponden a equilibrios competitivos.

Esta serie de resultados, y algunos otros referentes a información e incentivos, muestran las propiedades deseables que tienen los equilibrios competitivos; en especial en economías de propiedad privada. En las siguientes secciones se discutirá que pasa si, al no cumplirse algunas de las suposiciones básicas, el equilibrio no tiene las propiedades deseables.

Bajo ciertas condiciones, un equilibrio competitivo es un Punto de Pareto, en esta situación, salvo por consideraciones de equidad que se discutirán en otra sección, no es necesaria ninguna forma de intervención del gobierno, mas aún, puede discutirse que no es necesaria la existencia del gobierno.

Las suposiciones básicas que se utilizan en este análisis son:

• Existencia de mercados para todos los bienes, según la definición amplia de bienes que se presentó. En particular la existencia de mercados de futuros y de mercados bajo circunstancias inciertas.
• Todos los agentes, consumidores y productores toman los precios como dados.
• En caso de incertidumbre los agentes tienen la misma información sobre las características de los posibles estados y de los precios que prevalecerían en cada uno de ellos.
• Todos los agentes pueden intervenir en todos los mercados si es lo que resulta de sus decisiones. No hay exclusión a priori de un agente de un mercado.
• Los productores hacen máximas sus ganancias.

8.3. BIENESTAR EN EL EXCEDENTE DEL CONSUMIDOR Y DEL PRODUCTOR

En el momento en que se coloca la curva de oferta del productor de servicios de salud y la demanda de los consumidores de servicios de salud (explicado en los capítulos anteriores) en un mismo gráfico se aprecia que a cualquier precio de equilibrio que se considere, se estará disfrutando de excedente del consumidor y de excedente del productor o cuasi rentas.

P

AD BS

P1

AS

0 Q1BD Q

Figura 8.3: Excedente consumidor – productor de salud

Si se toma en cuenta el excedente del consumidor, del productor y los generados en general se obtendrá: Excedente de un país = E. Consumidor + E. Productor + E. General.

P

Perdida de bienestar

AD BS

P1

AS

0 I Q1BD Q

Figura 8.4: Excedente consumidor – productor de salud con impuesto

Si se aplica un impuesto (I) se encuentra una pérdida en el bienestar de los consumidores y productores de servicios de salud.

8.4. RESULTADOS NO EQUITATIVOS DE LA COMPETENCIA

Esto ocurre si falla alguna de estas condiciones o no existe el equilibrio competitivo o no es un Punto de Pareto.

Los problemas de fallas de mercado constituyen lo que los economistas llaman fallas de eficiencia; la economía no funciona, como consecuencia de esas fallas de mercado. Aún en economías sin fallas de mercado que afecten a la eficiencia pueden producirse problemas de equidad; la definición de óptimo de Pareto, es un concepto muy débil, en el sentido de que hay, muchos puntos que satisfacen su definición y que difieren en cuanto a la distribución de los recursos, en el caso extremo el entregar todos los recursos a un solo agente puede ser un óptimo de Pareto. Cual de estos puntos se obtenga por medio de un equilibrio competitivo depende de la distribución de las dotaciones iniciales y de la propiedad de las empresas.

En muchas ocasiones el equilibrio competitivo no da recursos suficientes a todos los agentes para acceder al consumo de determinados bienes y/o servicios que la sociedad consideran deben estar al alcance de todos, los llamados bienes y/o servicios meritorios en teoría económica. En principio habría varios procedimientos para resolver esto:

• El primero de ellos consiste en cambiar el equilibrio competitivo, aplicar el segundo teorema de la economía del bienestar y cambiar la distribución de la riqueza para tener un equilibrio competitivo más equitativo en el cual todos puedan alcanzar el consumo de los bienes y /o servicios meritorios. Esta solución no afectaría, en teoría pura, las condiciones de eficiencia. Es muy difícil de implementar, en términos políticos equivale a una revolución y puede tener todas las consecuencias de destrucción de riqueza y de incentivos. Por su propia naturaleza no puede aplicarse sino muy ocasionalmente y no se conoce lo suficiente de las propiedades de las diversas economías como para hacer un diseño completamente adecuado que garantice el logro de los resultados que se buscan.
• La implementación de un sistema de impuestos que financien el suministro público del bien y/o servicio salud. Estos impuestos se han implementado en numerosas partes para financiar parte de los sistemas de salud y educación y pueden ser a nivel nacional, departamental, municipal o de comunidades específicas. Este procedimiento tiene el inconveniente de que el recaudo de impuestos causa distorsiones que apartan la economía de un Punto de Pareto; adicionalmente, se producen nuevas distorsiones al asignar pacientes a médicos u hospitales y no permitir una libre elección por parte de ellos.
• En ocasiones el dinero recogido en impuestos va dirigido a financiar vales que permitan a los agentes escoger el proveedor de sus servicios. Este procedimiento disminuye el control del Estado sobre los resultados y elimina parte de las distorsiones al permitir una mayor escogencia por parte de los agentes. La parte del sistema de salud del régimen subsidiado que se financia con recursos municipales entra en esta categoría.
• Una opción para el financiamiento de los bienes y/o servicios meritorios es la llamada de subsidios cruzados; en ella los consumidores de un bien y/o servicio de altos ingresos subsidian a los de menores ingresos. En el Sistema General de Seguridad Social en Salud implementa este mismo procedimiento: los usuarios del régimen contributivo pagan una contribución adicional que va a financiar parcialmente a los del régimen subsidiado. Este procedimiento también causa distorsiones en la economía, en ocasiones mas grandes que las de procedimientos alternativos de financiación, al estar el sobrecosto muy concentrado en el precio de un bien y/o servicio y no diluido en el de todos los bienes consumidos por los agentes.

En todo caso se presenta un conflicto entre las propiedades de eficiencia y equidad de la solución, conflicto que no puede resolverse por argumentos puramente económicos sino que tiene que ser afectado por consideraciones de tipo político. Lo importante, en el momento de tomar estas decisiones es tener claro cuales son las consecuencias sobre la eficiencia de escoger una solución mas equitativa, sin ir hasta el extremo de cambiar completamente la distribución de la riqueza.

EJERCICIO DE APLICACIÓN

EL ASEGURAMIENTO DE LA SALUD EN COLOMBIA: PERSPECTIVA ECONOMICA

La microeconomía posee muchas aplicaciones en el sector de la salud, por ejemplo, en Colombia, es de conocimiento público que los gastos de la atención a la salud han estado aumentando en forma continua con el transcurso del tiempo desde 1990 pasando de un 3% del Producto Interno Bruto (P.I.B.) a casi el 11% en el año 2004, esto debido a las reformas que a sufrido el sector (Ley 10 de 1990, Ley 60 de 1993, Ley 100 de 1993, Ley 715 de 2002 y Constitución Política de 1991) con las cuales se pasa de un sistema de subsidios a la oferta a subsidios a la demanda (a través de un sponsor, asegurador o patrocinador) y de la creación de los diferentes regímenes en salud, subsidiado y contributivo.

Desde 1994 han crecido rápidamente el régimen subsidiado y el contributivo, dichos beneficios los paga directamente el Estado a las Administradoras de Régimen Subsidiado (A.R.S.) y Empresas Promotoras de Salud (E.P.S.) respectivamente según el régimen; al primero, a través del Sistema General de Participaciones (S.G.P.), Fondo de Solidaridad y Garantías (FOSYGA) cuenta de solidaridad y el segundo, a través de los aportes de los cotizantes Fondo de Solidaridad y Garantías (FOSYGA) cuenta de compensación. Los que no están afiliados a los dos regímenes se llaman vinculados y se paga a través de los entes territoriales como subsidio a la oferta con Sistema General de Participaciones. Se proyecta que la inversión en salud en Colombia en el 2004 serán aproximadamente de 16 billones de pesos con los anteriores recursos, con los regímenes especiales existentes y la compra de servicios de los particulares y medicina prepaga.

Con el marco anterior se analizará el efecto del aseguramiento de la salud sobre la demanda en los servicios de salud, el efecto de los programas de aseguramiento pagados por el Estado tales como régimen subsidiado y contributivo sobre la demanda de los servicios de salud y sobre su precio. También se demuestra que existe un costo de bienestar neto como resultado de estos regímenes.

Efectos del aseguramiento de la salud: En la figura 8.5 SS´ es la curva de la oferta, DoD´o es la curva de la demanda cuando que no existe aseguramiento a través de sponsor pero que tiene capacidad de pago y D1D´o es la curva de la demanda si existe pago por parte de un particular a través de medicina prepaga o seguro médico del gasto en el servicio de la salud. Qo y Po son la cantidad y el precio sin aseguramiento pero con capacidad de pago; Q1 y P1 son la cantidad y el precio con medicina prepaga o seguro médico.

El excedente de los productores de servicios de salud es inicialmente PoAS, con la medicina prepaga o seguro médico pasa a ser P1BAPo. El excedente de los consumidores de los servicios de salud es inicialmente DoAPO, con la medicina prepaga o seguro médico aumenta a D1BP1 pero no se han tomado en cuenta los pagos del particular a la medicina prepaga o seguro médico que han realizado los consumidores. Con el anterior análisis no se podría decir si están en mejor o peor situación, sin embargo, hay que tener en cuenta los riesgos contra los que se están asegurando los mismos. En términos de excedentes de los consumidores y de los productores no es suficiente, este análisis solo permite mostrar que los precios, el número de los servicios y las ganancias de los aseguradores aumentarán cuando existe la medicina prepaga o seguro médico.

Precio por servicio

D1

S´

D0

P1 B

P0 A

S

0 Q0 Q1 D´0 Número de servicios

Figura 8.5: Efectos de la medicina prepaga y seguro médico

2. Régimen subsidiado y contributivo: En el anterior ejemplo se miro los efectos del seguro médico privado y medicina prepaga, ahora se estudiará el efecto del aseguramiento pagado por el Estado.

Supóngase, que el Estado paga todos los gastos de las atenciones en salud para todos como sucede a los vinculados sin capacidad de pago. Los efectos que se observarán son los que aparecen en la figura 8.6.

Suponga que AB es la curva de la demanda si no hay aseguramiento y que HC es la curva de la oferta de servicios de salud. Inicialmente el preció es OD, la cantidad de atención en salud es OF y el gasto total de los consumidores es ODEF. El excedente de los consumidores de salud es ADE y el excedente de los productores de salud (de los médicos y los hospitales) es DEH.

Cuando el Estado paga todo el gasto de la salud, como sucede en los vinculados, la curva de la demanda se vuelve completamente inelástica y se desplaza hacia el eje vertical BC, teniendo los siguientes efectos:

• Ahora el precio aumenta de OD hasta OG.
• La cantidad de la atención en salud consumida aumenta de OF hasta OB.
• El gasto total para la atención médica aumenta de ODEF hasta OBCG.
• El excedente de los productores de salud (de los médicos y los hospitales) aumenta por el importe DECG.
• El excedente de los consumidores de salud aumenta en ODEB.

Sin embargo, el gasto del Estado, que es OBCG, es más alto que la suma del aumento en los excedentes de los productores y consumidores de servicios de salud (DECG + ODEB), la diferencia se observa en el área triangulo sombreado BCE, lo cual representa la perdida neta de bienestar. Puesto que el ingreso del Estado se tiene que financiar mediante impuestos que recaen sobre la sociedad, hay una perdida neta de bienestar para la sociedad.

Precio unitario

D1

G

Curva oferta

A C

E

D

H

Curva demanda

0 F B Cantidad de Servicios en Salud

Figura 8.6: Aseguramiento pagado por el Estado, Vinculados

Ahora se puede analizar el caso en que el Estado paga por los gastos de solo un grupo en particular como es el caso del régimen subsidiado y contributivo. Se derivará la curva de las demanda agregada de atención en salud a partir de las curvas de la demanda de aquellos amparados por el régimen subsidiado y contributivo y de quienes no estén cubiertos por estos regímenes, esto se muestra en la figura 8.7.

Suponga que D1D´1 sea la curva de la demanda del régimen contributivo y D2D´2 la del régimen subsidiado, las dos curvas de la demanda tiene diferentes pendientes e intersecciones. Se dibujo D2D´2 en forma tal, que a precios altos la cantidad demandada por el régimen subsidiado es menor que la demandada por el régimen contributivo, esto es justificable si se supone que el régimen contributivo consiste de más personas enfermas, tienen un Plan Obligatorio de Salud (P.O.S.) más amplio y continuidad permanente a diferencia del régimen subsidiado.

Primero se deriva la curva de la demanda total que se puede obtener sumando las cantidades demandadas por el régimen subsidiado y contributivo a cada precio. Por encima del precio OD1 la demanda del régimen contributivo es 0, por lo tanto, la curva de la demanda total que se obtiene por parte D2C de D2D´2, después de esto la curva de la demanda total se obtiene mediante la suma horizontal de D1D´1 y D2D´2, puesto que las curvas de la demanda que se han dibujado son líneas rectas es fácil de derivar, a partir de D´1 se mide D1´D´3 = OD´2 entonces OD´3 es la demanda total al precio 0, por consiguiente la curva de la demanda total se determina mediante D2CD´3.

Supongase que el Estado paga todos los gastos de salud del régimen subsidiado (como sucede con los vinculados), la curva de la demanda para este grupo será completamente inelástica y se encontrará en la línea vertical D´2D3 en la figura 8.7 la curva de la demanda agregada se obtiene entonces mediante la suma horizontal dos curvas de la demanda y se convierte en la línea punteada D3C´D´3.

Precio unitario

D2 D3

C C´

D1

0 D´2 D´1 D´3 Número de servicios

Figura 8.7: Derivación de la curva de la demanda agregada a partir de dos curvas de la demanda de los regímenes

Ahora se puede analizar los efectos de los regímenes subsidiado y contributivo, esto se realiza en la figura 8.8, la curva de la demanda para la población no asegurada es D1D´1, sin embargo, la curva de la demanda agregada es D2CD´3, SS es la curva de la oferta, por lo tanto OA es el precio, OK es la cantidad consumida por la población no asegurada y KL es la cantidad consumida por la población que pronto quedará amparada por uno de los regímenes, subsidiado o contributivo.

Con el régimen, la curva de la demanda agregada se desplaza hasta D3C´D´3, esto cruza la curva de la oferta SS en el punto F, observándose los siguientes cambios.

• El precio aumenta desde OA hasta OD y el consumo total de atención en salud aumenta desde OL hasta OH.
• El consumo para la población no asegurada baja desde OK hasta OG, existe una pérdida en el excedente de los consumidores de la salud para esta población, esta perdida se mide mediante el área ABED.
• El consumo para la población amparada por el aseguramiento en los regímenes aumenta desde KL hasta GH, puesto que GH es igual que D´1D´3 y esta población no paga gasto alguno, el aumento en el excedente de los consumidores de salud es el área entre las curvas de la demanda BJD´3D´1, pero puesto que D´1D´3. = EF = HG, esta área es igual a BJHG, esto es también la suma del rectángulo BJKL (gasto en salud anterior de la población amparada) y los triángulos GBK y JHL ( el valor para la población amparada de las unidades adicionales consumidas).
• El excedente de los productores de salud (médicos y hospitales) aumenta en AJFD.
• Por ultimo los gastos del Estado en los regímenes subsidiado y contributivo están determinados por EFHG.

Por lo tanto se tienen las siguientes ganancias y perdidas:

• La población no asegurada pierde – la pérdida en excedente de los consumidores de salud es ABED.
• Los productores de salud gana – la ganancia es AJFD.
• La población asegurada gana – la ganancia es BJHG.

Precio unitario

D2 D3

D1 C C´ SS

DE F

A B J

0 G K L H (D´1) D´3 Cantidad Servicios

en Salud

Figura 8.8: Costo neto de bienestar de los regímenes subsidiado y contributivo

Hasta el punto la ganancia neta es BJHG + AJFD – ABED = BJHG + BJFE, por lo consiguiente resalta una perdida neta determinada por los triángulos sombreados EBG y FJH, esto mide la perdida neta de bienestar para la sociedad por los regímenes subsidiado y contributivo.

La población que mas sufre es la no asegurada en los regímenes, hay una pérdida en el excedente de los consumidores de salud así como la carga fiscal producto de los regímenes, los productores de salud (médicos y hospitales) se benefician de los regímenes y también la población asegurada, puesto que lo más probable es que su aumento en el excedente de los consumidores de salud, BJHG, será más alto que su mayor carga fiscal.

GLOSARIO

Beneficios marginales (Marginal benefits): Beneficios añadidos que se obtienen como resultado de aplicar al proceso productivo una unidad adicional de actividad. El concepto de beneficio marginal social puede definirse como la suma del beneficio marginal privado y el beneficio marginal externo, siendo éste último asimilable al bienestar ocasionado por el efecto externo cuando tiene lugar una variación unitaria en la variable que da origen al mismo.

Economía del bienestar (Welfare Economics): Rama de la teoría económica que trata de formular proposiciones mediante las cuales se pueden priorizar, de mejor a peor, las sucesivas alternativas de actuación que se presentan a la sociedad. Estudio normativo de las condiciones económicas bajo las que puede maximizarse el bienestar económico de una comunidad.

Optimo de Pareto (Paretian optimun): Criterio de eficiencia económica utilizado en la teoría del bienestar, es la asignación determinada de los recursos entre los agentes económicos de forma que cualquier otra reasignación disminuye el bienestar social. Situación de una economía que se alcanza cuando no se puede mejorar el bienestar de una persona sin disminuir o empeorar el de otra. La optimalidad en el sentido de Pareto puede interpretarse como una propiedad de eficiencia.

9. NOCIONES DE MACROECONOMIA

9.1. MACROECONOMÍA

La macroeconomía se ocupa de la economía en su conjunto: expansiones y recesiones, producción total de bienes y/o servicios y su crecimiento, tasas de inflación y desempleo, balanza de pagos y tipos de cambios. Se ocupa del crecimiento económico a largo plazo y sus fluctuaciones a corto plazo que forman el ciclo económico.

Esta área del conocimiento centra la atención en la conducta de la economía y en sus medidas que afectan el consumo y la inversión, la moneda nacional y la balanza comercial, los determinantes de variaciones de los salarios y los precios, la política monetaria y fiscal, la cantidad de dinero, el presupuesto estatal, los tipos de interés y la deuda nacional, entre otros.

9.2. CONCEPTOS IMPORTANTES DE LA MACROECONOMIA

Producto Interno Bruto (P.I.B.): Es el valor de todos los bienes y/o servicios finales producidos en la economía en un determinado momento, es el indicador básico de la actividad económica y en este concepto se encuentra incorporada la actividad económica de la salud que en Colombia alcanza a ser el 11% aproximadamente del P.I.B.

El P.I.B. puede ser nominal o real, el primero, mide el valor de la producción de un determinado período a los precios de ese período (precios corrientes) y el segundo, mide las variaciones que experimenta la producción física de la economía entre períodos diferentes valorando los bienes y/o servicios producidos en los dos períodos a los mismos precios (precios constantes).

IDENTIDAD MACROECONÓMICA FUNDAMENTAL

Y = P.I.B = C + I + G + XN

C + I + G + XN = Y = YD + (T– TR)

= C + S + (T– TR)

Y = Producción.

C = Gasto de Consumo.

I = Gasto de Inversión.

G = Compras del Estado.

XN = Exportaciones Netas.

YD = Renta Disponible.

T = Impuestos.

TR = Transferencias Sector Privado.

S = Ahorro.

Del concepto de P.I.B. aparece el índice deflactor del P.I.B. y el Índice de precios al Consumo I.P.C.

Deflactor del P.I.B: Es el cociente entre el P.I.B. nominal de determinado año y el P.I.B. real de ese año.

Índice de precios al consumo (I.P.C.): Mide el coste de comprar una cantidad fija de bienes y/o servicios representativos de las compras de los consumidores urbanos.

Otros conceptos: Otros conceptos adicionales a tener en cuenta son:

Producto Interno Neto (P.I.N.): El capital se desgasta o sea se deprecia cuando se produce en otras palabras el P.I.N. es igual a P.I.B. menos el consumo de capital.

Producto Nacional Bruto (P.N.B.): Es el valor de los bienes y/o servicios finales producidos por factores de producción de propiedad nacional durante un determinado período o sea que existen factores de producción de propiedad extranjera.

Tasa de inflación: En los períodos de inflación suben los precios de los bienes y/o servicios que compran los consumidores incluidos los de los servicios de salud.

Tasa de crecimiento de la producción: Si es alta quiere decir que la producción de bienes y/o servicios (incluidos la salud) están aumentando, permitiendo elevar el nivel de vida lo cual conlleva a la disminución del desempleo.

Tasa de desempleo: Es un gran problema social cuando es alta por que es difícil encontrar trabajo llevando a empeorar el nivel de vida este aspecto influye en el empleo del sector salud.

Ciclo económico: La inflación, el crecimiento y el desempleo están relacionadas aquí. Es el patrón de la expansión o recuperación y la contracción o recesión de la actividad económica.

La relación entre la tasa del crecimiento y la tasa de desempleo se llama Ley de Okun y la relación entre la tasa de inflación y la tasa de desempleo se llama la curva de Phillips.

9.3. DEMANDA AGREGADA, OFERTA AGREGADA Y CURVA IS – LM

Para analizar la producción, el nivel de los precios, la inflación y el crecimiento se usan las curvas de la Demanda Agregada (DA) y la Oferta Agregada (OA) donde se encuentra incorporada la Demanda Agregada de los bienes y/o servicios de salud y su Oferta Agregada (las cuales aparecen a partir de lo explicado en el capítulo 3 y 4 del libro).

Los desplazamientos de la OA o de la DA alteran los niveles de producción afectando el crecimiento y el nivel de precios afectando la inflación.

P

DA OA

0

Y

Figura 9.1: Demanda Agregada y Oferta Agregada global

A partir de la Demanda Agregada se obtiene la curva IS y de la Oferta Agregada la curva LM, en un plano cartesiano en función de la producción (Y) y la Tasa de Interés ( r ).

r

IS LM

2

3 1

4

0 Y

Figura 9.2: Modelo IS – LM o hidráulico cerrado

La curva IS es la curva de las combinaciones del tipo de interés y del nivel de la renta con las que el mercado de bienes se encuentra en equilibrio. Esta curva tiene la pendiente negativa ella se desplaza cuando varia el gasto autónomo.

La curva LM representa las combinaciones del tipo de interés y los niveles de renta con los que el mercado de dinero se encuentra en equilibrio. La curva posee pendiente positiva ella se desplaza cuando varia la oferta monetaria (acciones, bonos y dinero).

El modelo IS-LM puede ser aplicado en economía cerrada y en abierta. Se refiere a un mercado de economía cerrada cuando son las relaciones comerciales internas limitadas solamente al país y mercado de economía abierta cuando el país se relaciona con otros países agregándole al tema económico los conceptos de la Balanza de Pagos con los Tipos de Cambios (Fijo y Flexible) y la Balanza Comercial.

9.4. POLÍTICA FISCAL Y POLÍTICA MONETARIA Y CAMBIARIA

La Política Monetaria y Cambiaria se le encomienda al Banco de La República para el logro del equilibrio externo ignorando completamente los efectos laterales sobre el nivel de empleo, afecta a la economía alterando el tipo de interés y a continuación influyendo sobre la Demanda Agregada, el aumento en la oferta monetaria reduce el tipo de interés e incrementa el gasto de inversión y la Demanda Agregada, elevando así la producción.

La Política Fiscal se le encomienda a las autoridades fiscales Ministerio de Hacienda para el logro del equilibrio interno sobre las acciones de la balanza de pagos, es más eficaz cuando menores sean las variaciones inducidas de los tipos de interés y menor sea la respuesta de la inversión a estas variaciones.

• Política Fiscal contraccionista (hay inflación) y Política Monetaria contraccionista (hay déficit) 1.
• Política Fiscal contraccionista (hay inflación) y Política Monetaria expansionista (hay superávit) 2.
• Política Fiscal expansionista (hay desempleo) y Política Monetaria expansionista (hay superávit) 3.
• Política Fiscal expansionista (hay desempleo) y Política Monetaria contraccionista (hay déficit) 4.

E.I.

r LM

IS E.E.

3 2

1

4

0 Y

Figura 9.3: Modelo IS – LM o hidráulico abierto

E.I: Estructura interna.

E.E: Estructura externa.

EJERCICIO DE APLICACIÓN

LA SEGURIDAD SOCIAL Y EL PRESUPUESTO

En Colombia, el Sistema de Seguridad Social reformado con la Ley 100 de 1993 y Ley 797 de 2003 crea dos sistemas de pensión: la primera, la Régimen de Ahorro Individual con Solidaridad a través de fondos privados de pensiones y la segunda, de Régimen Solidario de Prima Media con Prestación Definida a través del Instituto de Seguros Sociales (I.S.S.). En donde se recauda las cotizaciones de los trabajadores y de las empresas y van el primer régimen, a la cuenta individual de cada afiliado con un porcentaje de solidaridad y en el segundo régimen, se paga con un fondo común a los jubilados.

El Régimen Solidario de Prima Media con Prestación Definida es de reparto, lo que significa que los ingresos actuales derivados de las cotizaciones se utilizan para pagar las prestaciones actuales. Este tipo de régimen funciona bien cuando las cotizaciones cobradas son superiores a las prestaciones y está en crisis cuando las prestaciones que se pagan a los beneficiarios son superiores a las cotizaciones actuales. El superávit o déficit neto del Sistema de la Seguridad Social forma parte del presupuesto del gobierno nacional a través del I.S.S., en el sentido de que los recursos generales del Estado deben compensar cualquier escasez del sistema y de que los superávit del sistema pueden utilizarse para financiar los déficit presupuestarios.

La financiación de lo Sistema de Seguridad Social se ha vuelto sumamente controvertida en Colombia y en otros países, ya que las tendencias demográficas prevén la aparición de graves dificultades dentro de 20 o 30 años. Que opina usted sobre este tema?

GLOSARIO

Política fiscal con relación al sector salud (Fiscal policy health): Conjunto de decisiones o medidas adoptadas por los gobiernos para modificar el gravamen impositivo sobre los bienes de consumo, los productos o los servicios que pueden afectar a la salud o a los estilos de vida saludables.

10. NOCIONES DE ECONOMETRIA

10.1. OBJETIVO DE LA ECONOMETRIA EN LA SALUD

Literalmente la expresión econometría en salud significa medición económica de la salud. El objetivo de la econometría en salud es la de expresar las teorías económicas de la salud en términos matemáticos para verificarlas por métodos estadísticos y para medir el impacto de una variable sobre otra, así como para poder predecir los sucesos futuros o aconsejar la política económica en salud que debe seguirse cuando se desea un resultado determinado.

Los siguientes son los usos a los cuales se puede enfocar la econometría en la salud:

• Access Studies: Análisis del acceso de la población a los servicios., implica determinación y análisis de los modelos sobre los cuales las necesidades se transforman a demandas efectivas.
• Costs and cost – benefit analysis: Estudios de producción y costos en los proveedores y sistemas de salud.
• Outcomes Research: Evaluación del impacto de los servicios en el bienestar individual y global de la población, variables de salida o resultados de los modelos de servicios.
• Risk Assesment: Valoración del riesgo de enfermar, en el contexto territorial, sobre la cual se constituye la base poblacional y epidemiológica de necesidades.

10.2. METODOLOGÍA DE LA ECONOMETRIA EN LA SALUD

La metodología econométrica tradicional o clásica utiliza los siguientes lineamientos:

• Especificación: Uso de la teoría económica.
• Estimación: Uso de métodos estadísticos.
• Verificación: Interpretación económica y pruebas estadísticas.
• Predicción: Nuevos resultados teóricos, implicaciones de política, predicciones.

ESPECIFICACION

ESTIMACIÓN

VERIFICACIÓN

PREDICCION

Como ejercicio se puede plantear la siguiente información en un centro de salud, usando el método de Mínimos Cuadrados Ordinarios:

S: Número de enfermeras.

V: Número de procedimientos.

S: Fitted (ajustado).

E: Sum squard resid.

V

60 *

*

*

30 * *

0 4 8 S

Especificación:

S = B0+ B1V+ E matricialmente: B = (X1X)-1 X1Y

1 30 -1 4

1 30 6

1 40 5

B = B0 = 1 1 1 1 1 1 50 1 1 1 1 1 7

B1 30 30 40 50 60 1 60 30 30 40 50 60 7

B = B0 = 5 210 -1 29

B1 210 9500 1270

Ñ = 47500 – 44100 = 3400

B = B0 = 9500/Ñ -210/Ñ 29

B1 -210/Ñ 5/Ñ 1270

B = B0 = 2,794 -0,06176 29

B1 -0,06176 0,00147 1270

B = B0 = 2,59

B1 0,076

Estimación:

Coeficientes / Standar Error = t – student

Sum Squard resid = S2 = 2,82353

S.E. of regression = Sum. Squard resid /n– (k–1) = 2,82353/3 = 0,97014

N = 5. Número de variables.

K = 1. B0 B1.

Matriz Var.Cov.=S2(X1X)-1=0,97014 2,794 -0,06176 = 2,6296 -0,05813

-0,06176 0,00147 -0,05813 0,00138

Standar Error = Raíz de las varianzas = 2,6296 = 1,64653

0,00138 = 0,03203

Cuadro de computador (paquete eviews):

Coeficient Std. Error t-stadistic Prob.

C 2,588235 1,621653 1,596048 0,2088

V 0,076471 0,037203 2,05548 0,1321

R-squard = 0,584775

S. D. Dependent Var. = 1,30384

Adjusted R-squard = , 446367

F = 0,132967

Verificación:

F = 0,132967

Se acepta o se rechaza la hipótesis, mirando prueba F en libros.

Se finaliza con la predicción.

Los métodos más usados en la econometría de la salud son:

• Método de Mínimos Cuadrados Ordinarios.
• Método de Máxima Verosimilitud.
• Método de Mínimos Cuadrados Generalizados.
• Método de Mínimos Cuadrados Restringidos.
• Método con Variables Dicótomas.
• Método de Mínimos Cuadrados Indirectos.
• Método de Mínimos Cuadrados en Dos Etapas.

Los modelos ecuacionales más usados en la econometría de la salud son:

• Modelo Clásico de Regresión Lineal Normal:
• Modelos Semi Logaritmicos: Log – Lin y Lin – Log.
• Modelo de Regresión Polinomial.
• Modelo Lineal de Probabilidad.
• Modelos AR, MA y ARIMA.
• Modelos de Ecuaciones Simultaneas.
• Modelo Probit, Tobit y Logit.

La utilización de los métodos y modelos econométricos puede tener diferentes problemas como son:

• Problema de la estimación.
• Problema de la inferencia.
• Multicolinealidad (existencia de relación perfecta).
• Heteroscedasticidad (diferente dispersión).
• Autocorrelación (correlación entre miembros de series de observaciones ordenadas en el tiempo).

10.3. ANÁLISIS DE CAPACIDAD INSTALADA

Los estudios de capacidad instalada están de moda en la actualidad, para realizar reestructuraciones o implementar políticas al interior de las instituciones prestadoras de servicios de salud para mejorar y optimizar los recursos.

A continuación se presenta dos ejemplos de estudios de capacidad instalada:

Consulta médica externa:

Municipio de sexta categoría de 5.000 habitantes:

Día = 8 horas.

Año = 240 días.

Índice de Prestación = 4 consultas / hora / médico.

Frecuencia de Uso = 1,5 personas / año.

Probablemente se necesite solamente un médico de 6 horas para el servicio de consulta externa de este municipio.

Hospitalización:

Hospital de III Nivel de Atención E.S.E:

Auxiliares enfermería = 243.

Auxiliar noche por cada 7 camas.

Auxiliar día por cada 10 camas.

Participación del mercado: 0,57 %.

Población afiliada y beneficiaria: 403.449 personas.

Frecuencia de Uso III N.A: 0,0355355.

Índice de ocupación = 0,74.

Índice de prestación = (243/180) = 1,35 %

500 camas / año X 0,74 = 370 camas ocupadas / año.

370 / 7 = 53 (turno mañana).

53 (turno tarde).

370 /10 = 37 (noche).

37 (posturno).

243 X 0,74 = 180 auxiliares de enfermería.

180 / 12 = 15 auxiliares de enfermería por vacaciones.

Se necesitan 195 auxiliares de enfermería.

Pero existe un porcentaje de ausentismo del 7,9%, índice de compensatorios, vacaciones y permiso sindical del 20,9%.

EJERCICIOS DE APLICACIÓN

MODELO ECONOMETRICO MULTIVARIADO DUMMI

Método de análisis: Para la aplicación del instrumento de acceso se tomó una muestra representativa de hogares a nivel urbano y rural de cada municipio y para la aplicación de las encuestas de satisfacción se tomó una muestra representativa.

En el caso de hogares o personas, se tuvo en cuenta la ubicación, ya sea urbano o rural, según las necesidades de información. Para ello, se partirá de los Municipios teniendo en cuenta Corregimientos y Veredas. Fue necesario contar con Cartografía y datos complementarios, como total de personas, total de viviendas, total de hogares y sus características. Se utiliza como elemento de ubicación en el terreno, un ordenamiento sencillo y adecuado que permite delimitar claramente los segmentos a trabajar tanto en las áreas urbanas como en las rurales.

Para la identificación de las áreas de trabajo, se subdividió, la cabecera municipal en Sectores y Manzanas. En la zona rural, debido a los inconvenientes con el detalle de la cartografía, solo se consideraron Corregimientos y Veredas.

Para la definición de los Sectores del área urbana se utilizaron, en el mapa, límites que lo identificaran y se les asignó un número. En esos sectores se ubicaron los Barrios y sus Manzanas. Estas corresponden a un área delimitada por vías, calles, carreteras, avenidas, o diagonales, y a las cuales también se les asignó un número de identificación.

Antes del proceso de digitación, todos los formularios fueron sometidos a procesos de revisión y codificación, con el fin de garantizar la óptima calidad de los datos. Algunos pocos formularios fueron eliminados posteriormente, como producto de esa actividad, debido a que presentaban deficiencias en su contenido, puesto que en algún momento de la entrevista ya avanzada no se contó con la colaboración de la persona que respondía al cuestionario.

Posteriormente, la digitación fue realizada utilizando la base de datos diseñada para esa tarea. Para el análisis, los datos obtenidos en la base de datos fueron llevados a ACCES y vinculados a EXCEL 97 y finalmente en un paquete econométrico como el EVIEWS para realizar los modelos multivariados se determino la correlación entre las variable dependiente e independientes utilizando la encuesta de hogares. Se toman como variables dependientes la eficiencia, la equidad, la cobertura, la sostenibilidad en las cuales se podrá observar la determinación de algunas fallas del mercado que no permiten que el sistema funcione de la manera más adecuada.

Para los modelos multivariados, se integraron los 16 municipios que constituyeron la muestra. Para la encuesta de hogares se contabilizaron 11.205 casos, los cuales se procesaron con igual factor de ponderación.

Modelo 01: Acceso efectivo: Las variables definidas dentro de la base de datos fueron:

Modelo 02: Afiliación efectiva: Las variables definidas dentro de la base de datos fueron:

Acceso efectivo (modelo 01): En la primera iteración muestra la totalidad de los casos de la base de datos (n = 11.190 registros) de los cuales fueron incluidos finalmente para el análisis solo 965, el resto fueron tomados como missing por el sistema (NA).

La segunda iteración muestra que el reconocimiento de los beneficios y la información sobre red de servicios disponible son variables predictoras que estadísticamente se correlacionan con la variable dependiente. Las otras variables no ofrecen ningún tipo de significancia (P< 0,10) como para deducir su pronóstico en el modelo.

Una vez obtenido el modelo predictivo, es decir, aquel en que la significancia de las variables predictoras tienen un valor de P< 0,10, la curva logística multivariada tiene la siguiente expresión:

P(Y =1) = 1/ exp (–a–bX1–cX2)

Siendo:

P(Y =1), la probabilidad de acceso efectivo.

a, b, c, constantes a determinar a través de la regresión logística multivariada.

X1, reconocimiento de todos sus beneficios (X1=1, adecuada, X1=0, inadecuada).

X2, información sobre red de servicios disponible (X2=1, adecuada, X2=0, inadecuada).

P(Y =1)= 1/exp(–a +4,238218 X1+1.180036 X2)

Afiliación efectiva (modelo 02): En la primera iteración muestra la totalidad de los casos de la base de datos (n =11.200 registros) de los cuales fueron incluidos finalmente para el análisis solo 3158, el resto fueron tomados como missing por el sistema (NA).

La variable educación no fue significativa, por lo tanto fue removida dicha serie para el análisis.

La segunda iteración muestra que el sexo, el monto de los ingresos, la actividad económica y la aplicación de la encuesta SISBEN son variables predictoras que estadísticamente se correlacionan con la variable dependiente afiliación efectiva. Las otras variables no ofrecen ningún tipo de significancia (P< 0,10) como para deducir su pronóstico en el modelo.

Una vez obtenido el modelo predictivo, es decir, aquel en que la significancia de las variables predictoras tienen un valor de P< 0,10, la curva logística multivariada tiene la siguiente expresión:

P(Y =1) = 1/exp(–a–b X1–cX2–dX3–Ex4)

Siendo:

P(Y =1), la probabilidad de afiliación efectiva.

a, b, c, d, e constantes a determinar a través de la regresión logística multivariada.

X1, el sexo (X1=1, masculino, X1=0, femenino).

X2, el monto de los ingresos (X2=1, más de dos S.M.L., X2=0, menos de dos S.M.L.).

X3, la actividad económica (X3=1, agricultura, X3=0, otra actividad económica).

X4, la aplicación de la encuesta SISBEN (X4=1, aplicada, X4=0, no aplicada).

P(Y =1) = 1/exp(–a–0,204949X1+0.893320X2-0.206195X3+0.294171X4).

GLOSARIO

Análisis multivariable (Multivariate análisis): Engloba un conjunto de procedimientos analíticos aplicables al estudio de sucesos que manifiestan dos o más características diferentes. Se refiere a técnicas o métodos (tales como la regresión logística, la correlación canónica, el análisis de conglomerados o cluster, el análisis de supervivencia, la regresión de Cox, los modelos log-lineales, la regresión múltiple o el análisis discriminante) orientados a la síntesis de la información sobre grandes masas de datos y que han de ser utilizados cuando la variación que afecta a diversos parámetros ha de ser estudiada simultáneamente.

Modelo econométrico (Econometric model): Tiene por objeto cuantificar relaciones entre variables basadas en unas leyes económicas que las sustentan. Estas relaciones se establecen a partir de unos datos, tanto referidos a distintos períodos (series temporales), como a diferentes individuos, instituciones o zonas geográficas (datos de corte transversal). Los modelos más sencillos tratan de explicar el comportamiento de una variable (endógena) en función de otras explicativas (exógenas), o de valores anteriores a ella misma (endógenas desplazadas). Las etapas de aplicación de un modelo econométrico son: análisis de los datos de la variable exógena, planteamiento de un modelo inicial, estimación del modelo inicial análisis sobre la validez del modelo, volatilidad del modelo, tratamiento de problemas de errores, re -especificación del modelo, análisis de las alternativas y selección, y explotación real del modelo.

BIBLIOGRAFÍA

ARROW KENNETH. Uncertainty and Welfare Economics of Medical Care. American Economic Review, No. 53, p 941-973. 1963.

BANCO MUNDIAL, Informe sobre el Desarrollo Mundial. Washintong D.C. E.U.A. 1986.

CENDEX, Estrategias de producción y mercado para los servicios de salud. Pontificia Universidad Javeriana. 2001.

CORTES ARIEL, Gestión Local en Salud. Reflexiones sobre la Administración de Salud. Escuela Superior de Administración Pública. 1999.

———-, Cobertura, Eficiencia, Equidad y Fallas de Mercado del Sistema General de Seguridad Social en Salud en Municipios menores de 30.000 Habitantes. Pontificia Universidad Javeriana, Programa Sistemas Municipales en Salud, Ministerio de Salud. 1999.

DORNBUSH RUDIGER AND FISHER STANLEY, Macroeconomía. Sexta edición. McGraw-Hill. 1994.

FORERO CLEMENTE Y OTROS, Descentralización y Participación Ciudadana. Universidad Nacional de Colombia. 1997.

GUJARATI DAMODAR, Econometría. Tercera edición. 1997.

ENTHOVEN ALAIN, Managed Competition of Alternative Delivery Systems. Journal of Health politics, Policy and Law. Vol. 13, no. 2, Summer 1988, Baywood puol. Comp., Farmingdale, NY, USA p 305-321. 1988.

HSIAO WILLIAM, Abnormal Economics in de Health sector. Health policy, 32. P 125-139.1995.

JACOBZONE, STEPHANE- Les politiques de santé face aux proprietes inciatives et redistributives des systémes d"assurance-maladie. Economie et statistique. Economie de la protection sociale: assurance, solidarite, gestion des risques no. 291-292, 1996112, INSEE, Paris, p 49-70, 1996.

KARSTEN, SIEGFRIEND, Les soins medicaux: bien privé ou bien public? In problemes economiques No. 2442, 18 octobre 1995, ka documentation Francaise, Paris, p 1-4, 1995.

LA FORGUA G. Intorme del Banco Mundial. Washintong D.C.E.U.A. 1994.

LONDOÑO JUAN LUIS, FRENK JULIO, Pluralismo estructurado: hacia un modelo innovador para la reforma de los sistemas de salud en América Latina, Banco Interamericano de Desarrollo, Oficina Economista Jefe, Documento de trabajo no. 353. 1997.

MADDALA G, MILLER E, Microeconomía. McGraw-Hill. 1996.

MUSGROVE PHILIP, Reflexiones sobre la demanda por salud en América Latina, cuadernos de economía, año 22, no. 66, Agosto, p 293-305. 1985.

———-, Crisis económica, concentración y reforma a la seguridad social en Colombia. En el trabajo en los noventa. Facultad de Derecho Universidad Nacional de Colombia. Santafé de Bogotá. 1994.

MINISTERIO DE SALUD, Estudio de costos hospitalarios. 1998.

PULECIO JORGE Y OTROS, Economía para todos. Fescol. 1995.

RESTREPO MAURICIO, La reforma a la Seguridad Social en Salud de Colombia y la teoría de la competencia regulada. CEPAL. Bogotá. 1996.

RODRIGUEZ OSCAR, Estructura y crisis de la seguridad social en Colombia, 1946-1992. Universidad Nacional de Colombia, Santafé de Bogotá. 1993.

RUBIO CEBRIAN SANTIAGO, Glosario de Economía de la Salud. Díaz de Santos. 1995.

SPULBER, DANIEL F. Regulatión and Markets. The MIT press, Cambridge, Massachusettes, London, England. 1989.

VARIAN HAL R. Análisis Microeconómico. Tercera Edición. Universidad de Michigan. 1992.

EL AUTOR

ARIEL EMILIO CORTES MARTINEZ.

Médico Cirujano, Universidad Nacional de Colombia; Administrador Público, Escuela Superior de Administración Pública; Magíster en Ciencias Económicas, Pontificia Universidad Javeriana. Ex_investigador, Universidad Nacional de Colombia y Escuela Superior de Administración Pública. Ex_director y ex_gerente de hospitales y clínicas en los Departamentos de Caquetá, Cundinamarca, Caldas y Bogotá. Ex_consultor y ex_asesor Ministerio de Salud, Programa Sistema Municipales, Organización de Estados Iberoamericanos, Banco Mundial, Misión Harvard, Hospital Militar Central, municipios de Cundinamarca y del Cauca. Docente, Universidad Nacional de Colombia y Escuela Superior de Administración Pública. Conferencista sobre el tema Economía de la Salud. Actual Gerente Hospital Centro Oriente del Distrito Capital.

ESCUELA SUPERIOR DE

ADMINISTRACION PUBLICA

GERENCIA HOSPITALARIA

BOGOTA 2004