Inserción del profesor de Educación Física en el sistema público de salud (página 2)

El Informe sobre la salud en el mundo 2002: Reducir los riesgos y promover una vida sana (O.M.S., 2002), daba cuenta de la magnitud de este fenómeno con cifras inquietantes: en el año 2000, el 76% de todas las muertes en el continente americano se debieron a enfermedades no transmisibles, y en el 2001 representaron el 60% del total mundial de defunciones y casi la mitad (47%) de la carga de morbilidad, previendo para el 2020 que alcancen al 73% y al 60%, respectivamente.

Habida cuenta de estos porcentajes y de su crecimiento previsto, la prevención de estas enfermedades entraña un ingente desafío para la Salud Pública mundial, sobre la que reside el mayor potencial de influir en la distribución de los factores de riesgo en la población, mediante cambios generales del estilo de vida, principalmente de los hábitos alimentarios y la actividad física. Tan sólo comiendo de manera saludable, manteniendo un peso normal y haciendo actividad física durante toda la vida, podrían evitarse hasta un 80% de los casos de cardiopatía coronaria, cerca del 90% de las diabetes de tipo 2, y alrededor de un tercio de los cánceres (O.M.S., 55ª Asamblea Mundial de la Salud, A55/16, 2002, Art. 11).

"Ésta es una manera económica y sostenible de luchar contra dichas enfermedades." (O.M.S. Doc. EB109/14, 2001, Art. 17), puesto que, considerando exclusivamente a la actividad física, "por cada dólar invertido en actividad física, corresponde una disminución de 3,8 dólares en gastos médicos" (Manifiesto Mundial FIEP, 2000 : 10), además de otros múltiples beneficios.

Por ello, la O.M.S. exhorta a la práctica de actividad física, asintiendo que "constituirá la mejor estrategia" para combatir y contener la temible amenaza mundial de las enfermedades no transmisibles, junto con una sana alimentación y el control de tabaco (O.M.S. Consejo Ejecutivo EB113/44 Add.1, 2003 :17).

Como se aprecia, al encontrarse en la base causal de las patologías más extendidas factores determinantes relacionados, en gran medida, con el comportamiento y los estilos de vida, la situación de salud se convierte en un hecho susceptible de ser modificado a través de la interacción dinámica del modo, condiciones y estilos de vida, con las acciones de salud que la sociedad y el Estado desarrollen como respuesta (Martínez Navarro, 1998), mediante una acción concertada de Salud Pública (O.M.S., Res.WHA 55.23, 2002 y Res.WHA 57.17, 2004).

Tal es así que desde el principal organismo especializado en materia de salud, la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) y sus oficinas regionales, se insta a elaborar políticas públicas que intenten transformar positivamente dicha situación, ya que existen grandes posibilidades de mejorar la Salud Pública si se aplican medidas preventivas y de promoción que reduzcan los factores de riesgo de enfermedades crónicas, en particular medidas relacionadas con la dieta y con la actividad física (O.M.S. Resoluciones WHA53.17, A53/VR/8, Inc.1, 2000; WHA55.23 A55/VR/9, Inc. 1, 2002; WHA57.17 Inc.2 y 3, 2004; Documentos A55/16, 2002, Inc.24 y 25; EB113.R7, 2004, Art.2 y 3.).

En consecuencia, la O.M.S. en su Asamblea Nº 57 celebrada en Ginebra, Suiza, en mayo de 2004, aprueba la Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud, reconociendo en el artículo 5 que "la alimentación poco saludable y la inactividad física son las principales causas de las enfermedades no transmisibles más importantes… y contribuyen sustancialmente a la carga mundial de morbilidad, mortalidad y discapacidad" (O.M.S. Res. WHA57.17, 2004).

Estas enfermedades encabezan las estadísticas de morbi-mortalidad no sólo de un vasto número de países, incluido la Argentina, sino también de la Provincia de Mendoza. Es así que el Plan de Salud provincial del año 2002 señala como primera causa de muerte a las enfermedades cardio-cerebro-vasculares, seguida por los tumores y las causas externas –accidentes de tránsito, traumatismos accidentales, lesiones autoinflingidas, agresiones, etc-, y reconoce, asimismo, que "están ampliamente influidas por estilos de vida, como el alcohol, tabaquismo, alimentación y ejercicio físico" (Plan de Salud, 2002 : 94).

Por esta razón, la aplicación de la Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario, Actividad física y Salud podría suscitar uno de los mayores cambios positivos sostenidos en la salud de los individuos, logrando mejoras que serían difícilmente alcanzables si se adoptaran otras medidas posibles.

La meta general de esta estrategia es promover y proteger la salud mediante actividades a nivel comunitario, nacional e internacional que, en conjunto, den lugar a una reducción del número de defunciones y enfermedades asociadas a una pobre alimentación y a la falta de actividad física (O.M.S. Res. WHA57.17, 2004, Art..17).

Si bien la Organización Mundial de la Salud lidera su elaboración y aplicación, los gobiernos tienen una función esencial de conducción y rectoría en la iniciación y desarrollo de la estrategia, y deben velar por que ésta se aplique, como también vigilar sus repercusiones a largo plazo (O.M.S. Res. WHA57.17, 2004, Art.42), función decisiva para lograr cambios duraderos en la Salud Pública. Pero se precisa además, de políticas nacionales multisectoriales para impulsar la actividad física, cuyas acciones contemplen, entre otras, la iniciativa de los Ministerios de Salud de formar alianzas con organismos clave a fin de desarrollar con ellos programas encaminados a fomentar la actividad física; promover ambientes e infraestructuras que la faciliten; revisar la legislación y las políticas públicas pertinentes que influyan en su realización; desarrollar estrategias para modificar las pautas sociales y aumentar los conocimientos de la comunidad sobre el tema, aceptando la urgente necesidad de integrar la actividad física a la vida diaria (O.M.S. Res. WHA57.17, 2004, Art.48).

Esto es una tarea pendiente en las políticas de salud nacional y provincial, pues aún con la intencionalidad manifiesta de producir cambios que promuevan mejores oportunidades de vida sana para la población en su conjunto, no hemos encontrado en ellas, planes y/o programas que comprendan metas y acciones específicas semejantes a las esbozadas en la estrategia, a pesar de la recomendación del organismo cardinal que orienta a los países en materia de salud.

En las Bases del Plan Federal de Salud, implementadas por la Nación para los años 2004-2007, se propone como objetivo modificar los más importantes factores determinantes de la salud, mediante el compromiso de toda la comunidad, con acciones que mejoren su calidad de vida y promuevan condiciones y hábitos saludables, a la vez que orientar el modelo de atención hacia la promoción y prevención. Pero estas líneas de acción son globales y no establecen un nivel de concreción y especificidad que de lugar a la actividad física como potencial estrategia. (http://www.cippec.org/espanol/salud/archivos/Plan%20Federal%20de%20Salud.pdf)

Mendoza, no es excepción de lo planteado. Dentro de sus prioridades en la política de salud, están las de profundizar la Atención Primaria y acentuar acciones de promoción y protección de la salud, pero la actividad física tampoco aparece como estrategia, tan sólo se reconocen sus efectos benéficos, sus implicancias y la necesidad de realizarla (Plan de Salud Provincia de Mendoza, 2002).

Cabe destacar que, tanto a nivel local como nacional e internacional, existe cierta indefinición respecto a quién es el agente directo encargado de orientar lo que a actividad física se refiere, lo que nos hace pensar que la posibilidad de inserción del Profesor de Educación Física en el ámbito de la salud es "fortuita".

Aún así, queda abierta esta posibilidad si, efectivamente, se concreta el trabajo en equipos de salud con profesionales de las más variadas disciplinas, sin cuyo particular aporte es quimérico pensar en mejorar la salud y calidad de vida de las personas. El Profesor de Educación Física, sin duda, ha de ser uno de ellos.

Si bien su presencia en el sistema sanitario no está claramente definida, como se expresó anteriormente, si lo está el campo de su dominio: la actividad física y su estrecho vínculo con la salud.

La Federación Internacional de Educación Física, en su Manifiesto Mundial FIEP 2000, confirma el "papel decisivo de la práctica regular de actividad física en la prevención y control de diversas dolencias…" (físicas y mentales) "y en la promoción de la salud y calidad de vida en todos los grupos" (FIEP, 2000 : 11), a la vez de "ejercer un papel de enriquecimiento de la vida social y del desarrollo de las habilidades de interacción social" (FIEP, 2000 : 10), y consolida a la actividad física como medio específico de la Educación Física disciplina cuyo "agente principal" es el Profesor de Educación Física (FIEP, 2000 : 18)

Lo expuesto nos anima a contemplar a este profesional entre los de mayor influencia y responsabilidad en la salud y calidad de vida de las personas. Por sus conocimientos, fundados en disciplinas biomédicas, psicopedagógicas y deportivas, decimos también, que es el de mayor competencia para planificar, desarrollar y supervisar adecuadas actividades físicas para la salud, más aún si su formación se orienta a este campo.

Tal como aduce Ramón F. Alonso López, "… es el especialista del ejercicio físico… Nadie como él podrá determinar si un ejercicio es beneficioso o no para una persona… porque simplemente ha estudiado con mayor profundidad, como ningún otro profesional, el proceso y efecto del ejercicio físico en el organismo humano. Por lo que no utilizarlo donde quiera que exista este elemento -ejercicio físico- dentro de un sistema es un gran error" (el subrayado es original del artículo) (Alonso López, 2000 : 3).

Ya lo enunciaba Platón "… es una equivocación no tomar en consideración al Profesor de Educación Física por encima del estado del cuerpo (condición atlética). Es el más apropiado para conducir al hombre físicamente…" (Hegedüs, J. 1992 : 17).

En aquellos tiempos, y por años, el Profesor de Educación Física fue considerado "…el médico de los sanos y ayudante del médico en sus intervenciones" (Diem, 1966 : 185). Estaba en paridad de prestigio e instrucción con este facultativo y en una labor mancomunada, perseguían igual finalidad: "controlar la salud" (Hegedüs, J. 1992 : 16).

Hoy, el objetivo que nos convoca sigue siendo el mismo: la salud, pero en el camino por alcanzarlo, el Profesor de Educación Física parece haber quedado al margen, al no ser considerado parte de los equipos de salud de Atención Primaria, eje central de las políticas sanitarias. Esto es así en tanto que en ellas, literalmente no se hace mención de su figura.

No obstante, en la práctica cotidiana, la presencia del Profesor de Educación Física en equipos de salud, aunque mínima, es real, por lo que su inclusión en este ámbito, va más allá de una expresión de deseo de este equipo investigador. Es una necesidad consentida que, en lo global y no sólo en lo particular y privado, debiera respetarse, en virtud de la trascendencia que la actividad física ha tenido como medio para prevenir y curar muchas de las patologías del mundo moderno, y alentar el bienestar general de las personas. Quién mejor, entonces, para proponerla y guiarla que su especialista: el Profesor de Educación Física.

Lo expresado nos conduce al planteo de los siguientes interrogantes:

• ¿En qué programas y/o efectores de salud de la Provincia de Mendoza está inserto laboralmente el Profesor de Educación Física?
• ¿Qué factores favorecen su inserción y cuáles la dificultan?
• ¿En qué ámbitos se visualiza como importante su participación desde la perspectiva de los funcionarios del sector de la salud pública provincial?

A partir de estas preguntas, se proponen los siguientes objetivos de investigación:

• Identificar en qué programas y efectores de salud del sector público, de la Provincia de Mendoza, está presente el Profesor de Educación Física.
• Determinar los factores que han contribuido a su inserción en el área de salud.
• Determinar aquellos que se constituyen en obstáculos para su inclusión en el sector sanitario.
• Identificar las valoraciones que poseen los funcionarios de las diferentes áreas y niveles de actuación en la gestión de salud (política, institucional y clínica), sobre la contribución de los profesionales de la Educación Física a la salud.

El equipo de investigación se encamina hacia el siguiente supuesto:

Si bien entre los decisores de políticas sanitarias predomina una concepción de salud amplia, ligada a la calidad de vida, lo que posibilita la intervención del Profesor de Educación Física en el sistema sanitario, esto no se refleja en la realidad cotidiana de los servicios de salud de la Provincia de Mendoza. Dichos servicios, en general, se restringen a lo biomédico y los directivos no priorizan recursos ni espacios adecuados para la actividad física. Asimismo, la formación tradicional de los profesionales de la salud y carencias de formación y capacitación del Profesor de Educación Física, se conjugan para limitar la presencia de este último en el área de Salud.

Existirían, sin embargo, experiencias muy positivas de intervención del Profesor de Educación Física que se sostienen en decisiones institucionales aisladas, en la aceptación de las actividades por parte de los destinatarios, en la valoración del rol de potenciador grupal del Profesor de Educación Física por otros profesionales de la salud, y en un alto grado de compromiso individual por parte de referentes de nuestra disciplina

• Objetivo de transferencia:
• • Consolidar el rol del Profesor de Educación Física en la salud, para su desempeño en el sistema sanitario, evidenciando sus posibilidades futuras de inserción.

Esta investigación permitirá identificar las áreas de salud dependientes del Estado provincial en las que trabajan Profesores de Educación Física; conocer con qué profesionales se relacionan a diario, como así también las razones o circunstancias que motivaron su inserción o la obstaculizaron y las valoraciones sobre su rol en los equipos de salud.

Siendo ampliamente reconocidos los beneficios que derivan de la actividad física, es significativo que, tanto en documentos internacionales ya citados como en los planes de salud nacional y provincial, no se mencione expresamente al Profesor de Educación Física como responsable de su orientación, situación que se reitera en cuanto a su inclusión concreta en el ámbito de la salud, aunque en menor medida.

En el devenir diario, la actividad física se prescribe como práctica necesaria e importante para el bienestar bio-psico-social, pero en pocas oportunidades se sugiere consultar al Profesor de Educación Física, siendo que la planificación de la mejor y más adecuada actividad física entraña un análisis exhaustivo de la situación de salud de la persona, bajo una mirada integral e interdisciplinar en la que no se podría excluir a este profesional.

Ignorar la presencia del Profesor de Educación Física en equipos de salud, sea por desconocimiento de su función, por intereses creados o por voluntades abstrusas, afianza la concepción biomédica que prevalece en la atención de la salud y excluye la posibilidad de aportes de un profesional con este perfil particular.

Desentenderse de esta realidad impide realizar modificaciones en ella, y esto es un asunto que precisa de concreciones, de acción, del análisis de costos, de la evaluación de intervenciones, de la propuesta de alternativas para ofrecerle a las personas una mayor oferta en el área de salud, y por supuesto, de la creencia cierta en la efectividad de la actividad física, junto con la confianza en el Profesor de Educación Física como su mejor guía y asesor.

Dadas estas circunstancias, se considera de suma necesidad tomar contacto con funcionarios del Ministerio de Salud de la Provincia de Mendoza, como así también con Directores de Hospitales y Centros de salud, posibles decisores en lo que a políticas, programas y proyectos concernientes a esta área se refiere.

Sus discursos permitirán obtener datos sobre impedimentos estructurales del sistema, hegemonía de algunos integrantes de los equipos de salud, incongruencias entre el discurso oral de los decisores y sus acciones, desinformación sobre incumbencias y competencias profesionales del Profesor de Educación Física, en particular de aquel cuya formación se orienta a la salud, y la detección de otros aspectos que dificulten su inserción en equipos interdisciplinarios para la promoción, prevención y rehabilitación de la salud.

Hablar de salud, de calidad de vida, de evitar muertes, de prevenir enfermedades crónicas con consecuencias trágicas para las personas y para la economía de la provincia, no es ni debe ser propiedad de un solo sector, por lo que unir esfuerzos y conocimientos de distintas disciplinas implica tanto una tarea de potenciación mutua, como la congruencia de un sistema que permita delegar funciones y responsabilizarse en conjunto, pero cada cual desde su área específica de dominio. Respetar esto último, teniendo en cuenta lo que cada uno puede aportar, evitaría la superposición de tareas, acrecentaría el rendimiento de los recursos y los resultados y, fundamentalmente, en acuerdo del rol a desempeñar, apartaría los recelos que sobre el campo profesional puedan surgir.

Finalmente, con nuestra investigación esperamos resignificar el rol profesional, del Licenciado en Educación Física con orientación en salud, desde el valor que adquiere la actividad física para la salud en la actualidad para mejorar las condiciones de vida y hábitos de la población de Mendoza.

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO REFERENCIAL

2.1 – SALUD: UN CONCEPTO CON HISTORIA

2.1.1 – RESEÑA DE SU EVOLUCIÓN A TRAVÉS DEL TIEMPO

El siglo XX, dio forma a un nuevo paradigma de salud en el que los factores asociados a los hábitos de vida y medio ambiente fueron decisivamente influyentes.

El reconocimiento de factores psico-socio-culturales interactuando con los biológicos y físico-químicos que, durante mucho tiempo, fueron los únicos considerados relevantes en el ámbito de la ciencia, forjaron nuevas concepciones en materia de salud.

Una de ellas refiere a su propia definición, que pasó de ser sólo la ausencia de enfermedad a un completo estado de bienestar físico, mental y social.

La historia revela que en la antigüedad se consideraba a la salud como ausencia de enfermedad, sumada a connotaciones de carácter mágico-religioso que hacían pensar en la enfermedad como producto del castigo divino o la consecuencia del pecado. La medicina moderna, por su parte, básicamente asociaba la salud con el buen funcionamiento del cuerpo, centrándose así en el plano biológico o físico. Con los años, el concepto de salud fue adoptando distintos significados surgidos, probablemente, de las interpretaciones derivadas del bagaje cultural de cada individuo y de cada comunidad.

No fue sino hasta el año 1948 que se oficializó un concepto de salud por lo positivo, cuando la Organización Mundial de la Salud incorpora los aspectos sociales y psicológicos a los meramente físicos, estableciendo en el Preámbulo de su Constitución que "La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades" (O.M.S., Conferencia Sanitaria Internacional, 1946; Revista Panamericana de la Salud, 1998 : 283).

Esta definición, de innegable validez conceptual, significa más que un objetivo, un horizonte en pos del cual adquieren sentido todos los esfuerzos que se hagan para mejorar nuestro bienestar general. A pesar de haber sido varias veces objetada por plantear una condición estática e inalcanzable para la mayoría de las personas y no explicitar su relación con el ambiente, constituye un valor deseado que permite mejorar la salud y condiciones de vida de la población, a medida que se avanza en el intento de satisfacer sus necesidades.

La Organización Panamericana de la Salud, considerando al ambiente en todos sus aspectos (físico, químico, biológico y social), define a la salud como el "estado de adaptación diferencial de los individuos al medio ambiente en que se encuentran" (Meinardi, E y Revel Chion, A. 2004 : 331).

De un modo más amplio, teniendo en cuenta el ambiente y la diversidad de factores socio-culturales que enmarcan condiciones y estilos de vida individuales y colectivos, Bocalandro señala que podría definirse a la salud como el "grado máximo de desarrollo y de bienestar que pueda alcanzar cada persona en determinado contexto histórico y geográfico" (Bocalandro, N. Frid, D y Socolovsky, L., 2004 : 90).

Como puede apreciarse, la salud no es una condición estática sino que se modifica según la época y las transformaciones del medio físico y social. Forma parte de un proceso dinámico, continuo y evolutivo, determinado históricamente por una multiplicidad de factores. Esta interpretación holística, pone de manifiesto la estrecha relación existente entre las condiciones sociales, económicas, ambientales, los estilos, modos y condiciones de vida y la salud, sintetizándose en uno de los actuales conceptos que rescatamos:

"La salud es el logro del elevado nivel de bienestar físico, mental y social y de capacidad de funcionamiento, así como del reducido nivel de enfermedad que permitan los cambiantes y modificables factores políticos, sociales, económicos y medioambientales en los que vive inmersa la persona y la colectividad". (Devis Devis, J., et al., 2000 : 16)

Al decir de Barderi, " La salud debe ser considerada tanto un derecho individual como una responsabilidad social, y es fundamental valorarla cuando se la posee en plenitud y no cuando se padece alguna enfermedad" (Barderi, M. et al., 1998 : 316). Es además, "… un derecho humano básico e indispensable para el desarrollo social y económico." (Declaración de Jakarta. Ministerio de Salud de la Nación, 1999 : 21)

Dentro del contexto de promoción, la salud ha sido contemplada como un medio para llegar a un fin, un recurso para llevar una vida individual y socialmente productiva.

Como se señala en la Carta de Ottawa, emitida en la Primera Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud en 1986, "la salud se percibe, pues, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana" (Carta de Ottawa. Ministerio de Salud de la Nación, 1999 : 18).

Desde esta perspectiva, la O.P.S., junto con el Ministerio de Salud del Canadá, exponen que "la salud tiene que ver con la calidad de vida física, mental y social de las personas, tal como la determinan en particular las dimensiones psicológicas, sociales, culturales y del ámbito de las políticas…, debe mejorarse por medio de estilos de vida sensibles y de un uso equitativo de los recursos públicos y privados, que permita a las personas usar su propia iniciativa en forma individual y colectiva para mantener y mejorar su propio bienestar, al margen de cómo se defina" (Health Canada, 2000 : 69)

Como se advierte en este Documento, la salud está estrechamente ligada a la calidad de vida de las personas y ambas, a su vez, están relacionadas con los diferentes estilos de vida que adoptan.

2.1.2 – CALIDAD DE VIDA

Nos referimos a la calidad de vida sucintamente, entendiéndola como "… una medida compuesta de bienestar físico, mental y social, de felicidad, satisfacción y recompensa, tal como la percibe cada individuo y cada grupo" (Grau, 1998, citado por Echeverri y Jaramillo en Malagón Londoño, Galán Morera y Pontón Laverde, 2001 : 307)

Para la O.M.S., "la calidad de vida se define como la percepción del individuo sobre su posición en la vida dentro del contexto cultural y el sistema de valores en el que vive y con respecto a sus metas, expectativas, normas y preocupaciones. Es un concepto extenso y complejo que engloba la salud física, el estado psicológico, el nivel de independencia, las relaciones sociales, las creencias personales y la relación con las características sobresalientes del entorno" (Glosario O.M.S, 1998 : 28).

En síntesis, la calidad de vida se refiere a una evaluación subjetiva, fuertemente arraigada en un contexto social, cultural y ambiental. Significa la calidad de la existencia de los seres humanos, y en ella la salud juega un papel preponderante como "recurso para lograr una calidad de vida aceptable" (Health Canada, 2000 : 70), siendo el producto de la interacción de diversos factores lo que la determina.

Por ello se habla de salud como un fenómeno complejo, dependiente de la intervención de factores que se categorizan bajo los epígrafes "biología humana", "medio ambiente", "organización de la asistencia sanitaria" y "estilos de vida" (Evans, R.; Barer, M. y Marmor, T., 1996).

De todos ellos, los factores relacionados con los estilos de vida ostentan la mayor importancia sobre nuestra salud y bienestar, situación que queda claramente evidenciada en el modelo epidemiológico para el análisis de la política de salud de Wolman, citado por Mazzáfero y Cols. (1994 : 503), y en el gráfico que refleja la influencia de estos factores en la mortalidad y en el gasto mundial, de González García (2004 : 79) (Ver anexo pág. 118)

Por eso, se insiste en los estilos de vida como factor clave para modificar los patrones de morbi-mortalidad y contribuir a la salud individual y de la población en su conjunto (Martínez Navarro, 1998).

Al respecto, el Ministro de Salud de la República Argentina, Dr. Ginés González García, es categórico: "Para mejorar la salud hay que cambiar las conductas de las personas…sus estilos de vida" (2004 : 19).

2.1.3 – ESTILOS DE VIDA

En sentido restringido, el concepto "estilos de vida", según Pedersen, "se aplica a los aspectos relacionados con el comportamiento individual, especialmente a aquellos patrones de conducta sostenidos durante un plazo relativamente largo" (Pedersen, D, 1994 : 501). Bajo esta denominación, pueden incluirse una serie de actividades, hábitos o rutinas que las personas llevan a cabo diariamente, y que pueden tanto contribuir a su salud como dañarla.

Esta perspectiva o enfoque individualista de los estilos de vida, afirma que "el individuo tiene el poder – y de hecho la responsabilidad moral– de mantener su propia salud mediante la observancia de sencillas y prudentes reglas de comportamiento, relacionadas con el sueño, el ejercicio, la dieta y el peso, el alcohol y el hábito de fumar…" (Knowles, 1977, citado por Pedersen, 1994 : 504).

Según Evans, el estilo de vida puede implicar un elección individual pero también una respuesta a un entorno que promociona o desanima ciertas conductas (Evans, R. et al., 1996).

Como los comportamientos individuales se dan en el marco de un contexto socio-político y económico, donde las fuerzas sociales y culturales los condicionan, en gran medida, Pedersen afirma que "las propuestas de cambio o modificación de comportamientos inadecuados o nocivos para la salud no pueden abordarse desde un plano individual, puesto que estos comportamientos no ocurren al azar en la población, ni aparecen en el vacío, ni representan una opción o elección personal" (Pedersen, 1994 : 504).

Según este autor, al estar determinados y modelados por el contexto al cual pertenecen, es necesario considerar a los estilos de vida desde una perspectiva más integral, como parte de una dimensión colectiva y social que integra tres aspectos: el material, el social y el ideológico.

En el aspecto material, los estilos de vida se caracterizan por manifestaciones de la cultura material (vivienda, alimentación, tecnologías, etc).

En el aspecto social, se manifiestan en las distintas formas y estructuras organizativas (familia, redes sociales, instituciones, asociaciones, etc).

Y en el aspecto ideológico, se establecen en el conjunto de ideas, valores y creencias y en las respuestas que se den frente a los distintos sucesos de la vida. (Pedersen, 1994).

Para la O.M.S., los estilos de vida se definen como la "forma de vida que se basa en patrones de comportamiento identificables, determinados por la interacción entre las características personales, las interacciones sociales y las condiciones de vida socioeconómicas y ambientales" (Glosario O.M.S., 1998 : 27). Su efecto en la salud de los individuos es tal que se constituyen en los responsables del 43% de las veces que enfermamos o morimos (Plan de Salud de la Provincia de Mendoza, 2002).

Su trascendencia encuentra precedentes en el Informe Oficial del Gobierno Federal de Canadá, denominado "Una nueva perspectiva sobre la salud de los canadienses", más conocido como "Informe Lalonde". Este informe, promulgado en el año 1974, sostuvo que los cambios en el estilo de vida y en los entornos sociales y físicos mejorarían la salud, aún más que la inversión en los servicios de atención de la misma. En él se señala que "en lugar de gastar tanto en los aspectos asistenciales debe dirigirse la atención hacia los factores que inciden en la aparición de las enfermedades crónicas. En suma: debe ponerse más énfasis en la promoción de la salud, y por ello en los aspectos sociales, tomando en consideración el medio ambiente, los estilos de vida y la estructura sanitaria" (Martínez Navarro, 1998 : 21)

El informe canadiense, dio así impulso a la concientización sobre los riesgos que acarrean ciertos comportamientos y hábitos nocivos, como por ejemplo, el consumo de alcohol, de tabaco, la malnutrición y la inadecuada actividad física, dando paso a un período de análisis detallado de los factores de riesgo.

2.1.4 – FACTORES DE RIESGO

Al hablar de factores de riesgo se combinan dos conceptos fundamentales: en primer lugar, la consideración de un hipotético agente causal de enfermedad, y en segundo lugar, un factor de predicción de la aparición de dicha enfermedad. Este análisis, deriva en la interpretación de un factor de riesgo como "elemento mensurable que participa en la cadena etiológica de la enfermedad y que, además, es un predictor significativo e independiente del riesgo futuro de presentar dicha enfermedad" (Martínez Navarro, Antó, Castellanos, Gili, Marset, V.Navarro, 1998 : 538)

La O.M.S. define a éstos como aquellas "condiciones sociales, económicas o biológicas, conductas o ambiente, que causan un incremento en la susceptibilidad para una enfermedad específica, una salud deficiente o lesiones". (Glosario O.M.S., 1998 : 29)

Existen factores de riesgo biológicos prevenibles comunes a algunas patologías (enfermedades cardio-vasculares, cáncer, neumopatía obstructiva crónica y diabetes de tipo 2, por ejemplo) entre los que se destacan la hipertensión, la hipercolesterolemia y el sobrepeso, e importantes factores de riesgo conductuales relacionados con ellos, como la alimentación poco sana, la inactividad física y el consumo de tabaco (O.M.S. EB113/36, 2003).

Estos factores de riesgo se asocian con la etiología de las enfermedades no transmisibles (ENT), para cuya evaluación y vigilancia resulta útil la clasificación hecha por la O.M.S., en el marco del Proyecto CARMEN (Conjunto de Acciones para la Reducción Multifactorial de las Enfermedades No Transmisibles), de la O.P.S.:

Factores de riesgo en los individuos:

• factores de riesgo generales: la edad, el sexo, el nivel educativo y los genes.
• factores de riesgo conductuales: el tabaquismo, la dieta inadecuada y el sedentarismo.
• factores de riesgo intermedios: tales como la hipercolesterolemia, la diabetes, la hipertensión arterial, y la obesidad.

Factores de riesgo en las comunidades (factores contextuales)

• Las condiciones sociales y económicas, tales como la pobreza, el empleo, y la composición familiar.
• El ambiente, tales como el clima y la contaminación.
• La cultura, tales como las prácticas, las normas y los valores sociales.
• La urbanización, la cual influye en la vivienda y en el acceso a los bienes y servicios.

Para la acción preventiva de CARMEN, el tabaquismo, la dieta inadecuada y el sedentarismo son considerados factores de riesgo claves, por lo que "las acciones preventivas deberían centrarse en el control integrado de éstos y de otros factores de riesgo importantes" (O.M.S. EB113/36, 2003 : 1).

Si bien existen factores de riesgo que no pueden ser controlados ni alterados directamente por el individuo, como por ejemplo la herencia y la edad, un gran número de ellos, entre los que contamos a los biológicos y conductuales ya nombrados, sí pueden modificarse voluntariamente.

Lopategui Corsino (2001), señala que el 84% de todos los factores que pueden conducir a la enfermedad o la muerte pueden ser controlados por nosotros mismos. El único factor inalterable (al menos así considerado hasta la revelación del genoma humano), es el factor genético, siendo nuestro estilo de vida el factor principal que determina nuestra salud y bienestar.

Al respecto, Geofreg Rose asevera que "los factores genéticos dominan la susceptibilidad individual a la enfermedad, pero el ambiente y el estilo de vida, dominan la incidencia y la prevalencia" (citado por Dumoy, 1999 : 7)

Ya lo anticipaba el Informe Lalonde, cuya valoración facilitó que en la década del setenta fundamentalmente, los conceptos acerca de la salud se ampliaran del enfoque médico (fisiológico) al enfoque de comportamiento (conducta y estilo de vida), lo que condujo, a su vez, al desarrollo de intervenciones vinculadas a la prevención de enfermedades y la promoción de la salud.

2.1.5 – PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

Si bien, desde el punto de vista de la acción en salud se marca una diferencia conceptual entre prevención y promoción, ambos términos no son excluyentes sino complementarios.

La prevención incluye las "medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de los factores de riesgo, sino también a detener su avance y mitigar sus consecuencias una vez establecidas" (Carta de Ottawa, Ginebra, 1986); está asociada con un problema de salud efectivo o potencial, más ligada a estrategias para reducir factores de riesgo de enfermedades específicas, o bien reforzar factores individuales que disminuyan la susceptibilidad a la enfermedad.

La prevención, habitualmente, aparece como término complementario de la promoción de la salud, aunque contemple una actividad distinta. Su acción, normalmente, emana del sector sanitario y considera a las personas y poblaciones como expuestos a factores de riesgo identificables que suelen estar asociados a distintos comportamientos de riesgo.

Dentro de este contexto, se han establecido tres niveles:

• Prevención primaria: realizada sobre la población sana tanto para fomentar un mejor estado de salud como para evitar enfermedades.
• Prevención secundaria: cuyo objetivo es evitar la progresión de una enfermedad iniciada, mediante el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno.
• Prevención terciaria: destinada a atenuar el grado de complicaciones, secuelas o discapacidades que puedan tener las personas ya enfermas, a través de acciones de rehabilitación física, psíquica y/o social.

La promoción de la salud, en cambio, es más dinámica y ambiciosa que la prevención y se define como el "proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud para mejorarla" (Carta de Ottawa, Ginebra, 1986). Abarca tanto las acciones orientadas a fortalecer las habilidades y capacidades de las personas como aquellas dirigidas a modificar las condiciones sociales, económicas y ambientales con el fin de atenuar su impacto en la salud individual y poblacional. Sintéticamente, es un proceso que permite ejercer control sobre los factores determinantes de la salud y de ese modo mejorarla, fortaleciendo las aptitudes de los individuos para tomar medidas.

La promoción es concebida desde un nuevo enfoque centrado en la salud y en el reconocimiento explícito de sus relaciones con el desarrollo personal, socioeconómico, la cultura, el ambiente y la participación comunitaria y social. En definitiva, se vincula con la valoración de todos los medios que conducen a una vida mejor, interviniendo en este quehacer tanto el sector salud como otros sectores de la sociedad.

Desde su aparición como concepto en la Primera Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud, celebrada en Ottawa, Canadá, en 1986, y como conjunto de estrategias prácticas, se constituye en una guía esencial para abordar los principales retos de la salud mundial, tanto en las naciones desarrolladas como en desarrollo, debiendo ser un componente fundamental de los sistemas de salud que procuren alcanzar equidad y una mejor salud para todos. (Quinta Conferencia Mundial de Promoción de la Salud, 2000)

Sin embargo, en los sistemas actuales, se esta prestando poca o nula atención a la prevención y promoción de la salud. Los países, en su mayoría, carecen de políticas, recursos humanos y económicos, o capacidad institucional para promover la salud eficazmente y de manera sostenible, y contrarrestar los riesgos y sus consecuencias.

Al mismo tiempo, "la escasez de datos que demuestren la eficacia de la promoción de la salud contribuye a que se le asignen pocos recursos, lo que lleva a una insuficiente financiación de las intervenciones y resta eficacia a esa labor". (O.M.S., Promoción de la salud y modos de vida sanos, 2004 :14)

2.2 – SALUD PÚBLICA

Al igual que el concepto de salud, el concepto de Salud Pública ha ido evolucionando según el momento histórico. De una medicina definida como "ciencia y arte de prevenir y curar las enfermedades", se pasó a la medicina preventiva y social, entendida por S.N. Morris como la "ciencia que estudia las relaciones existentes entre la salud y la enfermedad del ser humano, y sus condiciones sociales, patrones culturales y formas de organización social" (Mazzáfero, 1994 : 7), llegando a la Salud Pública, definida por Winslow como "…la ciencia y el arte de impedir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia mediante el esfuerzo organizado de la comunidad, para: a) el saneamiento del medio; b) el control de las infecciones transmisibles; c) la educación de los individuos en higiene personal; d) la organización de los servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico precoz y el tratamiento preventivo de las enfermedades; e) el desarrollo de un mecanismo social que asegure a cada uno un nivel de vida adecuado para la conservación de la salud, organizando estos beneficios de tal modo que cada ciudadano se encuentre en condiciones de gozar de su derecho natural a la salud y a la longevidad" (Sonis, A.,1990 : 3).

Otros autores hacen referencia a la Salud Pública bajo "…una denominación que define tanto el estado de bienestar de la comunidad como el estado de aquellas estructuras, instalaciones y formas de acción que la comunidad aplica para conservar la salud colectiva" (Freeman y Holmes, en Sonis, A, 1990 : 3).

Abraam Sonis, haciendo una recopilación de definiciones, manifiesta que "Salud Pública es una condición o grado de bienestar físico, mental y social de la comunidad; una ciencia y un arte cuyo objetivo es promover y procurar el más alto nivel de ese bienestar; una actividad multiprofesional especializada en la aplicación de ese arte y esa ciencia; una programática racional destinada a convertir en hechos los objetivos trazados según un orden de prioridades y bajo el principio de una sana justicia distributiva; un conjunto de estructuras y condiciones físicas, administrativas, legales y financieras que aseguren la efectividad y continuidad de las acciones; una evaluación permanente de los resultados y los métodos empleados, con una apertura para la investigación de todos los fenómenos que afecta a la vida del hombre y de la comunidad para asegurarle el goce pleno de sus derechos a la salud y el bienestar físico, social y económico" ( Sonis, A., 1990 : 3)

Navarro López, básicamente, dice que "Salud Pública es la actividad encaminada a mejorar la salud de la población" (Navarro López, V, en Martínez Navarro y cols., 1998 : 49). Para este autor, el concepto de Salud Pública ha ido ampliándose al ir redefiniéndose la salud y el sujeto de intervención del sistema sanitario, pasando históricamente de atender a aquella porción de la población que acude al sistema, a toda la población, consulte o no, esté sana o enferma.

2.3 – SISTEMA SANITARIO

2.3.1 – Breve referencia del Sistema Sanitario en Argentina y en Mendoza

En términos generales, el sistema sanitario se define como "aquel que abarca todas las organizaciones, las instituciones y los recursos dedicados a generar actividades cuyo principal objetivo sea el de mejorar la salud" (O.M.S., EB113/11 Art.4, Sistemas de salud, 2003).

Para que un sistema de salud funcione adecuadamente, debe "…ser capaz de responder a las necesidades sanitarias de las poblaciones, dispensando los servicios o aplicando las medidas preventivas y de promoción de la salud que se requieran para hacer frente a los problemas sanitarios más acuciantes". (O.M.S., EB113/11 Art.7, 2003)

Sin embargo, vemos que el "…modelo de atención de la salud ha privilegiado desde hace décadas el desarrollo de las actividades centradas en la especialización y el uso de la alta tecnología en detrimento de los programas de promoción y prevención… La organización sanitaria en la mayoría de los estados provinciales está basada en la atención de la enfermedad en los grandes centros hospitalarios" (Ministerio de Salud, Políticas Sanitarias, 2000 : 3).

Actualmente, organismos internacionales como la O.M.S., han procurado instaurar una estrategia común que aborde los problemas de salud que ponen en riesgo a altos porcentajes de la población mundial, pues estrategias anteriores basadas en la atención de la enfermedad y en la alta especialización y tecnificación, no han dado los resultados esperados, tanto en estadísticas de morbi-mortalidad como en relación a los costes de salud generados por ellas.

Es por ello que desde hace tiempo, comenzó a hablarse del concepto de Atención Primaria de la Salud (APS), como una alternativa orientada a prevenir la enfermedad antes de que esta logre instaurarse en el organismo.

En la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Salud, celebrada en Alma-Ata, Kasajistán, en 1978, se definió a la APS como "la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar"…" (O.M.S., Conferencia de Alma-Ata, 1978).

La Atención Primaria de la Salud es una estrategia que concibe integralmente los problemas de salud-enfermedad de las personas y del conjunto social, a través de la integración de la asistencia, la prevención de enfermedades, la promoción de la salud y la rehabilitación. Constituye la función central y el núcleo principal del Sistema de Salud, representando el primer contacto de los individuos, la familia y la comunidad con éste, siendo el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.

Si bien en Argentina, "se está priorizando el… nuevo paradigma basado en una concepción integral de la salud dirigido a la promoción de estilos de vida saludables y a comportamientos de autocuidado, en un espacio próximo a las personas y las familias" (OCDE Madrid, 1998: 45), el intento de instaurar la estrategia de APS como tal, fracasó en la mayoría de las jurisdicciones, pues se organizó como "programas" del primer nivel de atención. No obstante, tanto la política nacional como la de las provincias y los municipios, mantienen su definición como estrategia básica para la atención y el desarrollo de la salud (O.P.S., La salud en las Américas, 1998).

En este intento de innovación, es que se reconoce un incipiente movimiento cultural, político, social, económico e intersectorial que favorece la adopción de una legislación orientada a desarrollar políticas públicas saludables tendientes a cambios de vida en la población.

En nuestro país, el sistema de salud es un modelo heterogéneo. Las múltiples formas en que se fue desarrollando dieron como resultado un modelo mixto, imposible de encuadrar en las características de algunas de las propuestas que han tenido expresión en otras sociedades. Pero aunque el panorama pueda resultar confuso, podemos afirmar que en el país se consiguieron respuestas sociales organizadas y que éstas resultaron más adecuadas que las desarrolladas por países ricos. Dentro de este sistema mixto, se pueden distinguir modelos de atención que se aproximan o alejan a los tipos ideales de organización, provisión y financiamiento de la salud, pero todos ellos se orientan a un fin general común que es brindar atención de la salud (Ginés González, G. y Tobar, F., 2004).

Se identifican en este sistema tres modelos de atención, definidos fundamentalmente por el origen de los recursos, la población objetivo y los servicios que brindan. Éstos son el modelo público, el de la seguridad social u obras sociales y el privado, prepago y de asociación voluntaria (sin embargo solo se hará referencia a los dos primeros por su relación con este trabajo de investigación).

2.3.1.1 – El modelo público de atención

Este modelo de gestión "aporta a este cuadro general su división en jurisdicciones: nacional, provincial y municipal, niveles entre los cuales no existe el grado necesario de coordinación" (Ginés Gonzales, G y Tobar, F., 2004 : 294), donde la Nación ejerce funciones de coordinación, regulación y asistencia técnica y financiera, y las provincias y municipios, a su vez, brindan servicios directos de asistencia a la población.

El modelo público es además, el que "posee la mayor capacidad instalada del país… Presta servicios a la totalidad de la población que los demanda sin exclusión y cubre financieramente a la población no asegurada. El porcentaje de población no cubierta con obra social o plan médico varía ampliamente según jurisdicciones desde valores del 19% al 54% estimándose que más de un tercio de la población total carece de los beneficios del seguro siendo en consecuencia usuaria de los establecimientos públicos" (Ministerio de Salud: Políticas sanitarias, 2000 : 4).

En el marco provincial, posee un mecanismo de dirección y enlace administrativo del sistema, en el que se distinguen tres estratos jerárquicos: uno central correspondiente al Ministerio de Salud, con características esencialmente normativas, de planificación, dirección y control; otro intermedio de adaptación de normas y manejo de programas y servicios (Resolución Nº497/97, 1997 : 37), en el que encontramos entre otras diversas conducciones, la Dirección de Asistencia Sanitaria "…colocando bajo una misma unidad de mando toda la oferta de servicios sanitarios de gestión estatal de la Provincia de Mendoza…, a partir de una red provincial única y coordinada de todos los niveles de atención… Bajo esa dependencia se agrupan Hospitales, Centros de Salud y Postas Sanitarias…" Decreto Nº1448 (2002 : 1), siendo estos últimos el estrato local que posee contacto directo con el usuario. (Ver organigrama del Ministerio de Salud en Anexos pág. 120)

Tras la imposibilidad de gestionar todos los recursos físicos, humanos, tecnológicos y programas asignados, en función de las necesidades de la población, dicha dirección descentraliza los establecimientos asistenciales en una Red de Asistencia Sanitaria organizada en tres Hospitales de Referencia Provincial; dos Hospitales Provinciales de Salud Mental y cinco Regiones Sanitarias (Decreto Nº1448, 2002 : 2); de éstas últimas dependen las Áreas Sanitarias Departamentales, compuestas a su vez por los centros asistenciales ubicados en el territorio de cada Departamento (Decreto Nº789, 2004 : 1). Esto permite, en definitiva, "lograr una adecuada coordinación y ejecución local de las acciones" (Ley Nº6366, 1996). (Ver organigrama de la Red Provincial de Asistencia Sanitaria en pág. 121)

En cuanto a la organización de los servicios de salud, se proponen "distintos niveles de atención… El primer nivel de atención de la salud en el marco de la Atención Primaria puede resolver un 80 por ciento de los problemas de salud de la población abordándolos en forma interdisciplinaria, dentro de la perspectiva familiar y social… " y en niveles superiores "podrán abocarse a… la atención de pacientes que requieran prestaciones de un mayor nivel de complejidad" (Gob. de la Ciudad de Buenos Aires, Atención primaria, 2005).

Como primer nivel de atención aparece el Centro de Salud, definido como "…la estructura funcional y física en la que se desarrollan las actividades propias de la APS" (Martín Zurro, A. y Cano Pérez, J. F., 2000 : 35). Una de las intenciones previstas para este efector en las políticas que promueven la descentralización, es lograr un proceso que permita aumentar su capacidad resolutiva en lo asistencial, poniendo especial énfasis en las tareas de prevención, promoción y educación para la salud (Decreto Nº1190, 1996).

Sin embargo, actualmente, estas acciones de promoción y protección de la salud se implementan a través de distintos programas (Cardiovascular; Atención del adulto mayor, de Prevención y tratamiento a personas diabéticas, etc.), en coordinación con la Dirección de Programas Preventivos, dependiente del Ministerio de Salud (Resolución Nº2517, 2002). Es de destacar que en dichos programas, si bien se contempla la importancia del ejercicio físico en la salud, cada programa está dirigido por un médico, acompañado por profesionales de la nutrición y/o educación para la salud, pero no por Profesores de Educación Física.

Algunas funciones de los Centros de Salud en el marco de la APS, son:

a) Promoción y prevención: Estas acciones están dirigidas en su totalidad a las personas, y no al medio ambiente, por no ser responsabilidad de los servicios sanitarios; además dichas actividades "tienen características distintas en razón de cuál sea la naturaleza del problema, su extensión o amplitud y el ámbito geográfico que se considere" (Martín Zurro, A. y Cano Pérez, J. F., 2000 : 36).

b) Asistenciales, curativas y de rehabilitación: Forman el núcleo básico en el que se asientan las restantes funciones y actividades del centro. Su programación debiera responder a las necesidades y demandas de la población atendida.

c) De educación para la salud: Han de estar dirigidas a potenciar la autorresponsabilización de las personas y comunidad, en el cuidado de la salud y no a la mera transmisión de conocimientos e información. Para lograr una intervención positiva y eficaz, es indispensable que el equipo de salud establezca un contacto personal y de confianza con el paciente.

d) Participación comunitaria: se basa en una atención de los problemas de salud colectivos y no sólo de los individuales, mediante la utilización de las técnicas propias de la salud pública y medicina comunitaria (Resolución Nº497/97, 1997). En este sentido el Centro de Salud es un ámbito institucional clave, desde donde deben promoverse estas acciones, pero es prioritario no limitarse a seguir patrones preestablecidos (Ej.: los consejos de salud); deben explorarse variados instrumentos y herramientas más operativas, que concuerden o se aproximen más al perfil de los usuarios.

e) El área de recepción y administración: Ámbito de gran importancia, que no siempre es tenido en cuenta, pero no debe restársele valor pues es el primer contacto del usuario con el equipo, y si el mismo resulta desfavorable costará reconvertirlo. Por ello se aconseja un trato personalizado, amable y hasta programado, sobre todo en relación a agilidad, canalización de reclamos y ofrecimiento de información.

F) Coordinación funcional: En este aspecto, el Centro de Salud debiera ser el eje que canalice el flujo de la demanda de servicios hacia otras partes del sistema; en particular si la necesidad implica un mayor nivel de complejidad asistencial (Martín Zurro, A. y Cano Pérez, J. F., 2000).

El Hospital Público, siguiente nivel de intervención, es en nuestro país el eje del sistema sanitario, y ha pasado por múltiples procesos a lo largo de su historia, tanto de esplendor y riqueza, como de crisis, desprestigio y déficit económico-asistencial, lo que llevó al Estado a decretar su descentralización, confiriéndole la capacidad de autogestión y flexibilidad administrativa a los Directores desde 1991.

El Ministerio de Salud de la Nación, al transferirlos a las provincias y a los municipios, les permite cumplir funciones de contratación de personal, de planificación de la salud y de evaluación. Como consecuencia, esto comprendió mejoras en términos de estadísticas, análisis de información, banco de datos, etc. (M. Zurro y J. F. Cano Pérez, 2000)

Su ámbito de cobertura, se determina según distintas especificaciones, las que en líneas generales están determinadas por la capacidad de los servicios para las actividades asignadas; las posibilidades de acceso de la población a los servicios y la existencia de ciertos servicios que un mismo establecimiento puede ofrecer por el grado de especialización o tipo de ésta, indistintamente del área de influencia planificada y/o de la demanda espontánea. Así por ejemplo en Mendoza el Hospital Humberto Notti, nucléa toda las derivaciones por demanda de salud infanto-juvenil, no sólo de nuestra provincia, sino también de San Luis y San Juan.

Al hablar de las funciones de estos efectores, se tendrá en cuenta los siguientes niveles de la APS, y así puede decirse que:

a) En el segundo nivel de atención: cumplirán fundamentalmente "actividades dirigidas a la restauración de la salud, atendiendo daños poco frecuentes y de mediana complejidad; los servicios que otorga son proporcionados a pacientes derivados del primer nivel y a los que se presentan espontáneamente con urgencias médico-quirúrgicas" (Resolución Nº497, 1997 : 24).

b) En el tercer nivel de atención: "… actividades de restauración y rehabilitación de la salud a usuarios que presentan padecimientos de alta complejidad diagnóstica y de tratamientos que han sido referidos por otros niveles de atención" (Resolución Nº497, 1997 : 24).

En estos establecimientos también se deberán desarrollar actividades de docencia e investigación, tanto como acciones de promoción y prevención de la salud en el área de la red de servicios que pueda integrar, además de las asistenciales ya enunciadas.

De todas maneras el aparato público ha sufrido un gran deterioro, y el hospital no es la excepción. Este deterioro "tiene diversos orígenes: el uso inarmónico de los recursos, la sobrecarga para algunas instituciones, la falta de inversión y la adecuación gerencial a los tiempos que corren" (Kats, Ignacio, 1998 : 101). Kats señala que la crisis que sobrelleva dicho efector, no se debería solamente a la grave situación económica del país en general, sino también a la irracionalidad, producto de la coexistencia de una actividad médica cada día más compleja y mal ensamblada con áreas institucionales y administrativas fosilizadas y obsoletas.

Para él, el "síndrome del hospital en peligro", tal cual lo define, incluye síntomas que son: la falta de insumos, la falta de limpieza, el presupuesto insuficiente, carencia de un sistema administrativo-contable adecuado, la falta de recursos humanos por ausentismo, el desapego a la función y el multiempleo, "verdaderos ñoquis: médicos… que registran su entrada y se van" (1998 : 104), y por último carencia de equipamiento médico, además de que el existente posee déficit de mantenimiento.

El autor propone hacer frente a estas cuestiones a partir de contratación de expertos en redactar contratos, convenio y acuerdos, modernización de la capacidad de gestión, que los cargos no sean cubiertos por la identidad política sino por funcionarios experimentados y con conocimientos científico-tecnológicos, y por último invertir en informática como herramienta de control, para crear registros varios, evaluar aspectos administrativos, conocer el universo a cubrir y sistematizar las conductas profesionales.

2.3.1.2 – La seguridad social u Obras Sociales

"Las obras sociales son esquemas de protección social y sanitaria que surgen como producto y consecuencia del esfuerzo y organización de los trabajadores" (Ginés Gonzales, G y Tobar, F., 2004 : 268). Las mismas estuvieron organizadas como un sistema de seguro social obligatorio (para luego permitirse la libre asociación). Incluyen además de las prestaciones de los servicios de salud, otros beneficios sociales y se financian con el aporte de los trabajadores y empleadores.

Durante las décadas del 50 y 60 orientaron su demanda de atención hacia el sector privado de prestadores, dejando de lado la alternativa de desarrollo de sus propios establecimientos y el uso de los hospitales públicos. Pero para fines de los 90, a causa de la crisis financiera que deben enfrentar se debilitan gradualmente. Es en éste momento que el hospital público se convierte en un acreedor de la seguridad social y hace que a las obras sociales las señalen en reiteradas oportunidades como "responsables de una buena parte de las crisis hospitalarias" (Katz, Ignacio, 1998 : 98)

Podría hablarse de un parasitismo, pues el hospital público cubre a las obras sociales a través de subsidios disimulados en el hecho de prestar servicios, por demanda espontánea de servicios en consultorios externos e internaciones, a personas que ya cuentan con cobertura. Así, la transferencia de recursos del sector público a la seguridad social es constante y de valores indeterminados. Sin embargo se estimó que si las obras sociales pagaran dichos servicios, ingresarían a estas instituciones públicas, más de 70 millones de dólares anuales (Kats, Ignacio, 1998)

Para evitar estos abusos, el Estado realizó algunos intentos de integración de las obras sociales al aparato estatal, y hasta de regulación de las mismas para aumentar la equidad en los distintos estratos poblacionales, pero sin obtener mayores logros hasta la actualidad. En este aspecto, la intención del Ministerio de Salud de la Nación es "mejorar el desempeño y la operación del Sistema de Salud y avanzar hacia la integración mediante una mayor interacción entre los diferentes subsistemas participantes" (OCDE Madrid, 1998: 45).

Una consideración especial en relación a la capacidad de gestión y la modificación radical en el perfil de atención, merecen: OSEP (Obra Social de Empleados Públicos) de nuestra provincia, así como también DAMSU, que desde hace unos años vienen implementando programas preventivos con marcado éxito, en una manifiesta política preventiva, con ánimo de reducir los costos en materia de medicina curativa e inversión en medicamentos.

2.3.2 – El Recurso humano del sistema sanitario. El equipo de salud

El pilar organizativo en el que se basa el desarrollo de los contenidos sanitarios de la APS, es el trabajo en equipos interdisciplinarios, definiéndose al equipo de salud, como "la estructura organizativa y funcional constituida por el conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios que desarrollan en forma continuada y compartida las funciones y actividades de la Atención Primaria de la Salud en el seno de una comunidad determinada" (Martín Zurro, A. y Cano Pérez, J. F., 2000 : 6)

Esta definición busca responsabilidades de acuerdo con la capacidad técnica de los profesionales que lo integran, no en una línea jerárquica vertical; de esta manera pretende lograr que el médico y el personal del equipo de atención primaria entren desde un principio en contacto con la familia, y dentro del proceso de atención sigan su historia y cambios en el nivel de salud, para estar en condiciones de establecer las medidas promocionales, educativas y curativas que ésta requiera; así ejercerán la medicina familiar, contando con todo el apoyo institucional (Resolución Nº497/97, 1997).

Cabe mencionar que desde el área de recursos humanos del Ministerio de Salud, se tiene como prioridad "la formación de equipos interdisciplinarios orientados al primer nivel de atención" (Martín Zurro, A y Cano Pérez J. F., 2000 : 10); y es labor del mismo, desarrollar estudios acerca de las distintas profesiones del sector en cuanto a oferta y demanda por especialidad y por región, que ayude a satisfacer las necesidades cuali y cuantitativas del país, respecto a la APS. (Informe sobre la Salud en el Mundo 2000. Mejorar el desempeño de los sistemas de salud. OMS)

Según algunas normativas vigentes, estos equipos son integrados por profesionales de diversas disciplinas y áreas de la salud, pero también por disciplinas asociadas. Dentro del él, cada uno cumple un papel definido para la atención individual, familiar y comunitaria, con la finalidad de atender integralmente al ser humano y su medio ambiente (Resolución Nº497/97, 1997). Por ejemplo, en el primer nivel de atención, en su conformación básica se puede encontrar médicos generalistas, clínicos, pediatras, tocoginecólogos, enfermeros, trabajadores sociales, psicólogos y obstétricas. Y en muchos casos, dependiendo de las necesidades, incorporan nutricionistas, fonoaudiólogos, psicopedagogos, sociólogos y odontólogos (Gob de la Ciudad de Buenos Aires, Atención primaria, 2005).

Al respecto, al analizar el papel de los decisores en salud, los funcionarios del sistema sanitario aparecen como actores clave en el proceso de fomentar y proteger la salud, a través del trabajo en equipos interdisciplinarios. Esta propuesta, que se presenta muy significativa, facilita la apertura a otros profesionales no médicos y abre paso a nuevas potencialidades en salud, propiciando una mayor receptividad de los hospitales y los centros asistenciales a las necesidades de salud de los usuarios. (Martín Zurro, A. y Cano Pérez, J. F., 2000)

Sin embargo, en los últimos años, se evidencia una debilidad de la Salud Pública, de la cual Irigoyen hace la siguiente referencia: "existe una actitud conformista en los profesionales sanitarios, la cual se encuentra muy generalizada…" y luego enfatiza, "el conformismo crea unos estados mentales compartidos que dificultan cambios e innovaciones en la Salud Pública" (Irigoyen J., 1996).

En lo que se refiere a la toma de decisiones dentro del sistema, puede destacarse entre las atribuciones generales que se le confieren al Ministerio en el Art.12 de la Resolución Nº 652 (1997 : 6), que "El ejercicio de los cargos de dirección… implica, la facultad de tomar decisiones exigidas para el cumplimiento de las funciones…" y en el subsiguiente artículo especifican que dichas atribuciones "podrán ser delegadas en los niveles inferiores respectivos" (Resolución Nº652, 1997 : 6), lo cual permite a cada director de un efector de salud tomar decisiones en el área de su competencia con bases en lo normado.

Como puede apreciarse, los directivos cumplen un papel político de decisión muy importante en el área de la salud, para llevar a cabo los objetivos de la administración sanitaria, como así también las demandas de médicos, otros profesionales y las del propio usuario. Esta perspectiva sitúa a los directivos en un singular espacio de decisión para llevar a cabo programas asistenciales multidisciplinares.

2.3.3 – El Profesor de Educación Física en el equipo de salud

El Profesor de Educación Física es un educador y promotor de la salud del pueblo; puede ser considerado uno de los profesionales con mayor responsabilidad en la calidad de vida de las personas, es por ello que debería garantizarse y darle a todos la posibilidad de acceder a la Educación Física (UNESCO, 1978).

Bien lo expresa Alonso López (2000) cuando dice "la relación de este profesional con otras ciencias no implica de ninguna forma su sustitución; ya que es el especialista del ejercicio físico en la sociedad", por tanto "es capaz de compartir con el médico el tratamiento de una enfermedad, siempre que éste recomiende y por tanto autorice en su tratamiento el ejercicio físico" (Alonso López, 2000 : 1)

Un buen fundamento para su inclusión en este equipo, es el económico, pues destaca e incluso asombra, el bajo costo de invertir en acciones de promoción y prevención, particularmente las que derivan de implementar la actividad física como estrategia, habiéndose constatado que "por cada dólar invertido en actividad física, corresponde una disminución de 3,8 dólares en gastos médicos" (Manifiesto Mundial 2000 : 10).

2.3.3.1 – Antecedentes de su inserción

A continuación se referencian algunas experiencias donde este profesional es reconocido como parte importante de los equipos de salud.

• El Comité Ejecutivo del Consejo Argentino de Rehabilitación Cardiaca, dependiente de la Sociedad Argentina de Cardiología, en su documento sobre las bases y normativas para la práctica de rehabilitación cardiaca, pone en sus recursos humanos como necesarios a Profesores de Educación Física con formación en el tema.
• El IOMA (una de las obras sociales más grandes del país) ubica en los recursos humanos en su subprograma de discapacidad a Profesores de Educación Física, por lo que todo centro de rehabilitación debe contar con uno.
• El CENEXA (Centro de Endocrinología Experimental Aplicada) dependiente de la Facultad de Medicina de la U.N.L.P., cuenta con Profesores en Educación Física para la actividad física en su programa sobre diabetes.
• Los centros de traumatología del deporte de todo el país están incorporando Profesores en Educación Física a sus plantillas.
• Hospitales públicos, (HIGA San Martín de La Plata, Hospital San Juan de Dios de La Plata, Hospital Alejandro Korn de La Plata, Red de rehabilitación de segundo nivel de la municipalidad de Rosario, sólo por mencionar algunos ejemplos) cuentan con Profesores de Educación Física (http://www.ucalp.edu.ar/index2.htll)
• Los Hospitales públicos de Mendoza, entre los que se cuentan el Hospital Néstor Lencinas, el Hospital Carlos Pereyra, el Hospital Humberto Notti y el Hospital Lagomaggiore, cuentan con Profesores de Educación Física para tareas prioritariamente asistenciales, en algunos programas.

Si bien hay antecedentes de inclusión del Profesor de Educación Física en equipos de salud, tal como lo referenciáramos, el medio en que se desenvuelven los profesionales de la salud y el mismo sistema sanitario, sostienen y recrean un ambiente de difícil acceso para este profesional y para otras disciplinas y ciencias.

2.3.3.1– Desempeño actual del Profesor de Educación Física

Ante la falta de especificidad en datos bibliográficos y/o científicos sobre el rol específico de este profesional en el ámbito de la salud, los investigadores se remitieron a fundamentar el mismo desde variados contextos, a fin de sentar un inicio en la discusión sobre las incumbencias profesionales dado el importante rol que cumple la actividad física en la salud, y como máxime expresión de ella, en el bienestar y la calidad de vida de los seres humanos.

Atento a ello, cabría aclarar que de ninguna manera se excluyen otros tratamientos. Todo lo contrario, el objetivo es hacer notar que será el complemento y no la exclusión lo que dará al sujeto, blanco de acciones en el ámbito de la promoción o prevención, la posibilidad de evitar enfermar o mejorar su estado actual de salud a través de esta alternativa.

Un aspecto a considerar inicialmente es que el Profesor de Educación Física, ante todo, es docente. Algunos se preguntarán cuál es la razón que motiva dicha aclaración. Es sabida la relevancia que adquirió el concepto de hábitos de vida y conductas saludables en los últimos años. Pues bien, la manera más eficiente para modificar conductas y/o hábitos es a través de la educación o reeducación de los mismos, entonces, quién mejor que un educador para cumplir este rol.

Si nos circunscribimos a los roles actuales que tiene el Profesor de Educación Física en la sociedad mendocina, podemos distinguir una variada rama y, en toda ella, este profesional, debe estar muy atento a aspectos que atañen a la salud. Veamos entonces algunos:

En la escuela: aquí las estrategias para lograr aprendizajes implican una planificación que respete al niño o adolescente en su desarrollo, ya que de lo contrario podrían producirse variados inconvenientes en su salud. Por otro lado, en las evaluaciones iniciales del ciclo escolar, y también durante el transcurso de éste, al realizar actividad física, los niños, salvo inclemencias climáticas, se encuentran con ropa muy holgada lo que permite descubrir problemas posturales, motrices y conductuales desde muy temprana edad. Así, el Profesor de Educación Física se constituye en un primer puente hacia la APS, por su papel protector en ella, al comunicar a la familia este hallazgo y solicitarle que al niño se lo evalúe con prontitud por un equipo de profesionales.

Otro momento clave para el rol del docente, en relación a la salud, es cuando debe cobrar nueva forma al programar actividades diferenciadas tendientes a no agravar el cuadro inicial y prevenir una deformidad mayor. El ajuste de la actividad favorecerá también la no discriminación del niño de la clase de Educación Física, ya que muchas patologías por indicación médica, suelen ser causa de exclusión. Ésta decisión no siempre es una buena opción si tenemos en cuenta los niveles de sedentarismo actuales en la niñez favorecidos por la computadora, los video juegos y el televisor.

En gimnasios, natatorios, clubes, etc.: muchas personas, de variadas edades, concurren voluntariamente o son derivadas por médicos y/o kinesiólogos a estos ámbitos de práctica por un sin fin de problemas de salud, tanto en fases de prevención primaria, como secundaria y terciaria.

Ocurren casos en que por el escaso tiempo que poseen los médicos para las consultas y la altísima especialización de los mismos, la derivación es realizada en función de la patología por la cual el paciente visita al profesional. Pero esto no siempre refleja el estado general de salud del futuro usuario del gimnasio.

Ante esta circunstancia y al hecho comprobado de que "el ejercicio físico tiene una influencia general en todos los sistemas del organismo; y es por eso que el mismo tiene un efecto, influencia o potencialidad multiterapéutico; además de producir una acción profiláctica en aquellos sistemas que no poseen enfermedades…" (Alonso López, R., 2002 : 4), el Profesor de Educación Física requiere de una mayor cantidad de información, atendiendo a que la misma sea global o integral y le permita una toma de decisiones altamente ajustada a las características de salud del individuo. Para ello, registra datos básicos a través de cuestionarios, anamnesis y fichas personales: al ingreso del individuo; al evaluar las capacidades físicas iniciales; al observar posturas estáticas y durante la ejecución de movimientos, al conversar más extensamente con el sujeto por el contexto de la misma práctica; e incluso al interiorizarse sobre las preferencias de ejercicios y experiencias anteriores en la actividad física.

Dicha información es fundamental porque, como expresa Alonso López (2002) el tratamiento por ejercicios físicos, tiene que ser un plan o programa de carácter integral, donde los ejercicios que se seleccionen y la dosificación de la carga a administrar deben estar acordes a las posibilidades funcionales del paciente y tienen que abarcar o atender todos los problemas que esa persona presenta con su salud. Es más, no existe al menos en el tratamiento por ejercicios físicos, un tratamiento particularizado a un sistema específico. "Para la aplicación… deberá de establecer una estrategia de tratamiento, donde el tratamiento base, es decir, el de mayor porciento de ejercicios deberá estar dirigido hacia aquella incidencia o enfermedad de mayor peligrosidad". (Alonso López, R., 2002 : 3)