Ortopedia y traumatología (página 11)

·        Complicada de fracturas concomitantes.

·        Luxaciones inestables, que obligan a practicar nuevas reducciones.

·        Luxaciones que obligan a reducciones quirúrgicas.

·        Sobre todo, maniobras de rehabilitación de la función del codo realizadas en forma precoz, violentas, con movimientos pasivos y forzados de flexión y extensión del codo.

A pesar de que no exista ninguna de las circunstancias señaladas, y a pesar de que el tratamiento fue llevado en forma correcta, la miositis osificante puede llegar a producirse en forma inevitable. Por ello es una buena medida de prudencia, advertir esta eventualidad al enfermo o a sus familiares, e idealmente informarlo por escrito.

Dificultad progresiva para movilizar el codo y "empastamiento" de partes blandas, deben hacer sospechar la complicación.

La imagen radiográfica muestra la sombra calcificada en torno al codo, sobre todo en su cara anterior (braquial anterior), a las 3 ó 4 semanas de reducida la luxación, y progresa en extensión e intensidad cálcica por unos 3 ó 4 meses en que termina el proceso de "maduración".

Tratamiento

Son las actitudes preventivas las que se imponen frente a esta grave complicación, considerando que muchas de las causales son propias de la luxación misma y por ello, son casi inevitables. Pero también hay causales determinadas por el procedimiento terapéutico mismo:

·       Reducción lo más precozmente posible de la luxación.

·       Manejo incruento de las maniobras de reducción.

·       Evitar movilizaciones activas, como método de recuperar la función perdida.

·       Favorecer la movilidad pasiva en forma oportuna y delicada.

Descubierto el cuadro de la miositis osificante, se deben extremar los cuidados de la recuperación funcional y el control del enfermo debe ser riguroso.

Los ejercicios activos deben continuarse hasta lograr la mejor recuperación posible. Ello puede significar 2 a 3 meses de paciente tratamiento.

Está contraindicada en este período la remoción quirúrgica del proceso osificante.

Aun cuando el mejor conocimiento de esta patología, así como de su tratamiento, han logrado disminuir en forma apreciable su incidencia, ningún enfermo puede considerarse libre de esta complicación; por ello el médico tratante actúa con inteligente prudencia, cuando informa al enfermo y a su familia, antes de la posible incidencia de la complicación y su evolución.

Transcurridos 6 a 12 meses de finalizado el tratamiento, si existen masas calcificadas u osificadas, ya constituidas, y éstas interfieren en el movimiento del codo, puede plantearse la resección quirúrgica.

La luxación del codo que presenta complicaciones como: irreductibilidad, fracturas de los extremos óseos, compromiso vascular o nervioso, miositis osificante, inestabilidad, debe ser derivado a un servicio de la especialidad

SEGUNDA SECCIÓN. PATOLOGÍA ORTOPÉDICA

LUMBAGO

Lumbago significa sólo "dolor lumbar". También se denomina lumbalgia o, mejor, "síndrome de dolor lumbar", ya que existen múltiples causas que lo producen.

El dolor lumbar se presenta habitualmente desde la segunda década de la vida hasta la senectud, con diferentes formas y diferentes causas. Esto hace que se postule una infinidad de etiologías para explicar la causa del lumbago, dando cada especialista un énfasis diferente a estas diversas causas.

Este cuadro constituye un problema social y económico para las personas, los países e instituciones de salud, ya que es una de las causas que mayor ausentismo laboral produce, afectando en especial a hombres y mujeres en plena producción laboral y económica. Entre los 18 y 45 años de edad, un 80% de la población ha presentado, al menos, una crisis de dolor lumbar, que la ha obligado a consultar al médico.

Estadísticas chilenas y de otros países, como EE.UU. e Inglaterra, muestran enormes gastos por concepto de licencias médicas, ubicándose inmediatamente detrás de patologías tan frecuentes como la gripe o enfermedades altas del tracto respiratorio. Se calcula en un billón de dólares el costo anual en EE.UU. producto del lumbago.

CLASIFICACIÓN

Los lumbagos se pueden clasificar de variadas maneras, atendiendo a algún aspecto relevante de su clínica.

Según la característica del dolor

a. Lumbago agudo

b. Lumbago crónico

a. Lumbago agudo

Es un dolor lumbar, de aparición brusca e intensa. En general, en relación a un esfuerzo importante, se acompaña de contractura muscular paravertebral y rigidez vertebral. Provoca incapacidad parcial o total, no hay compromiso neurológico y se recupera en la gran mayoría de los casos en menos de 15 días, con o sin tratamiento médico.

Puede repetirse varias veces con las mismas características, dejando lapsos sin dolor, conformando una variante denominada "lumbago agudo recidivante".

Otra forma del lumbago agudo es el hiperagudo, que se inicia bruscamente, con gran intensidad del dolor, provoca incapacidad absoluta y obliga muchas veces a hospitalizar a los enfermos en forma urgente y tratarlos con medidas muy agresivas: opiáceos, infiltraciones, anestesia peridural, analgésicos endovenosos continuos, etc.

b. Lumbago crónico

Se caracteriza por dolor en la región lumbar, que puede o no irradiarse al dorso y a los glúteos. Es de comienzo insidioso, muchas veces sin causa conocida. Se asocia a vicios posturales, exceso de peso, alteraciones de la columna, alteraciones psíquicas, laborales, familiares, patologías asociadas, infecciosas, del mesénquima, metabólicas, tumorales, etc.

En muchos de estos casos es necesario un enfoque terapéutico multidisciplinario que comprende médicos traumatólogos, reumatólogos, neurólogos, psiquiatras asistente social, terapeuta ocupacional, psicólogo, kinesiólogo, fisiatra, etc.

Según la etiología

Existen varios tipos de lumbago.

a.                  Lumbago con columna sana (lumbagos mecánicos o por sobrecarga).

b.     Lumbago con columna enferma.

c.     Lumbago de causa extrarraquídea.

d.     Lumbago secundario a una enfermedad general.

a. Lumbago con columna sana

Son la gran mayoría. Su causa casi siempre es la "sobrecarga" de estructuras sanas que, al estar sobrecargadas, responden con dolor.

La sobrecarga produce dolor en aquellas estructuras capaces de percibir esta sensación. No está probado que todas la estructuras anatómicas sean capaces de transmitir esta sobrecarga como para que el encéfalo las transforme en sensación dolorosa. Es muy importante saber que no se ha demostrado que el disco sea el sitio de producción del dolor: se sospecha que sólo la parte posterior del anillo discal podría percibir cambios que despiertan dolor, por lo tanto, las discopatías no son causa por si mismas de dolor lumbar (más bien ellas son causa de dolor en tejidos vecinos por facilitar esta sobrecarga).

La discopatía produce disminución de altura del disco al perder la capacidad para retener agua, provocando sobrecarga en las articulaciones apofisiarias, causando inflamación articular a nivel sinovial o capsular, o condicionando impacto facetario, que produce el lumbago agudo o lumbago facetario agudo.

Por el mismo mecanismo, la hiperlordosis lumbar produce compresión del ligamento amarillo, interespinoso y supraespinoso, llegando a veces a luxarse el ligamento interespinoso.

Para que el dolor se haga conciente, el estímulo que lo produce debe tener un inicio, un recorrido aferente, una interpretación central cortical y luego una ubicación periférica.

El estímulo que provoca el dolor es percibido por los receptores que se encuentran en el saco dural, en el fondo del saco radicular, en plexos venosos, en la grasa peridural, en los ligamentos longitudinal anterior, posterior, amarillo, inter y supraespinoso, periostio y articulación apofisiaria (sinovial, capsula, periostio), etc. De aquí es recogido por el nervio sinuvertebral (de Lushka) y el ramo primario posterior.

El nervio de Lushka forma parte de los nervios espinales, aparece distal al ganglio y, unido con un ramo simpático, se refleja penetrando a través del agujero de conjunción al canal raquídeo, donde da una rama superior e inferior que va a inervar el ligamento longitudinal posterior, periosteo, duramadre, plexos venosos, etc.

Otro ramo nervioso, el primario posterior, inervaría la cápsula articular y los ligamentos, amarillo e interespinoso.

En seguida, la conducción sigue a través de la médula por el sistema ascendente anterolateral, y por la vía polisináptica internuncial, que se conecta con las motoneuronas del asta anterior, lo que se relaciona con los músculos paravertebrales, lo que produciría la contractura muscular que se observa en el lumbago.

El estímulo que va por la médula llega al tálamo y de allí a la corteza. Aquí se elabora el dolor y da la característica diferente con que se presenta en cada persona, dependiendo de la repercusión que el dolor tiene en la corteza cerebral de cada uno.

La sobrecarga, como causa de dolor lumbar, se da en forma muy generalizada en el vicio postural, sobrepeso y tensión nerviosa.

Vicio postural: la hiperlordosis del vicio postural produce sobrecarga, ya que la carga que debe transmitirse por la parte anterior (cuerpos vertebrales), lo hace por la parte posterior (arcos posteriores), que no está adaptada a soportar carga, sino a dirigir y permitir el movimiento.

La carga en compresión explicaría la inflamación traumática de articulaciones y ligamentos del arco posterior y, por lo tanto, el dolor lumbar en una columna sana.

El exceso de peso actúa a nivel lumbar, igual que el vicio postural, a través de la hiperlordosis, el abdomen globuloso arrastra la columna lumbar hacia ventral, lo que determina la hiperlordosis, y sobrecarga las estructuras lumbares posteriores.

La tensión nerviosa produce una contractura muscular mantenida, que sobrecarga las estructuras óseas y blandas, produciendo dolor. Además, el músculo mismo se hace doloroso al estar contracturado en forma prolongada.

Este grupo, con dolor lumbar en columna sana, representa la gran mayoría de casos, lo que hay que reconocer para tener una conducta diagnóstica y terapéutica adecuada. En general, son pacientes jóvenes (20-40 años). La mayoría de los estudios radiográficos resultan normales, encontrando sólo hiperlordosis. De modo que no hay correlación entre la clínica y la radiografía.

b. Lumbago con columna enferma

Se observa en variadas patologías pero, comparado con el grupo anterior, son menos frecuentes.

·       Espondilolistesis y espondilolisis. El dolor se inicia en personas jóvenes, en la segunda década de la vida. Es poco frecuente.

·       Artrosis: es muy frecuente en persona de la 6º y 7º década de la vida, se presenta como artosis de las articulaciones. En ellas, el proceso inflamatorio compromete el aparato cápsulo-ligamentoso y las sinoviales, generando una verdadera peri-artritis y una sinovitis, que son extremadamente dolorosas.

·       Espondilolistesis degenerativa: habitualmente a nivel de L4-L5, en personas sobre los 60 años.

·       Artritis Reumatoidea y anquilopoyética.

·       Escoliosis: en pacientes sobre 40 años, ya que en los pacientes más jóvenes habitualmente no produce dolor.

·       Tumores: los tumores producen dolor. Hay que pensar en ellos, especialmente cuando el dolor no cede en los plazos habituales. Existen muchos tipos de tumores que producen dolor lumbar. Aquí tambien incluimos lesiones pseudotumorales.

·       Osteopatías metabólicas: gota, osteoporosis, que produce dolor por fractura y microfractura (en sacro por ejemplo).

c. Lumbago de causa extra raquídea

·        Ginecológica

·        Urológica

·        Hepatobiliar

·        Pancreática

·        Muscular (miositis)

d. Lumbago secundario a una enfermedad general

Artritis reumatoidea, gota, gripe, amigdalitis aguda, etc.

DIAGNÓSTICO

En su gran mayoría es clínico y no requiere de elementos secundarios para su diagnóstico. En pacientes de la tercera y cuarta década de la vida, el lumbago tiene claros signos y síntomas de sobrecarga, como vicio postural, exceso de peso, stress, etc., lo que justifica indicar tratamiento. Si a los 15 días no mejora, recién se hacen exámenes radiográficos para descartar otras patologías.

Si el lumbago se produce en la segunda década de la vida o de la quinta en adelante, al diagnóstico clínico hay que agregar el estudio radiográfico. Esto nos permite descartar la gran mayoría de las patologías de columna, como defectos congénitos, tumores, fracturas, osteoporosis, etc., o nos puede mostrar la patología que está provocando el dolor.

El estudio radiográfico: se inicia con la radiografía simple AP y lateral. Se pueden agregar radiografías dinámicas, oblicuas y planigrafías.

TAC (Tomografía Axial Computada): los cortes transversales nos permiten ver el interior del canal raquídeo, posibles estenosis raquídeas o foraminales, así como otras lesiones que ocupen estos espacios dentro de la columna.

Cintigrafía ósea: especialmente indicada cuando se sospecha la existencia de metástasis esquélitica.

Mielografía: consiste en inyectar un medio de contraste intra-tecal para contrastar saco dural y raíces nerviosas.

Resonancia magnética: es importante para identificar masas blandas, que ocupan lugar en el canal raquídeo o foraminal.

TRATAMIENTO

En los lumbagos mecánicos por sobrecarga, que son la mayoría, la prevención es lo más importante, evitando el sobrepeso, corrigiendo el vicio postural y el stress.

Hay otras formas de evitar el lumbago en la vida diaria, como evitar permanecer largo tiempo de pie, uso de taco alto, sentarse sin respaldo, camas muy blandas, inclinación en hiperextensión, o largo rato en flexión lumbar, levantar pesos excesivos con los brazos estirados o sin flectar las rodillas y realizar esfuerzos por sobre su capacidad física.

Tratamiento del lumbago agudo

Comprende básicamente medidas sintomáticas y etiológicas. Los primeros días el tratamiento es habitualmente sintomático.

El principal elemento es el reposo, que puede ir desde reposo relativo hasta absoluto en cama, dependiendo de la intensidad del dolor.

En la mayoría de los casos es suficiente el reposo por 72 a 96 horas. Si no mejora en ese plazo, obliga a prolongar el reposo y la pesquisa etiológica.

La causa más importante del lumbago agudo por su frecuencia es la sobrecarga, que puede presentarse en el ambiente laboral, deportivo o del hogar. Por eso el reposo es la medida terapéutica más importante y beneficiosa para su tratamiento.

·        Al reposo se agrega analgésicos y anti-inflamatorios, oral o inyectable.

·        Sedantes: son importantes por la repercusión que tiene el dolor al provocar ansiedad y fenómenos depresivos.

También son necesarios también en personas con stress mantenido.

·        Relajante muscular es fundamental, ya que el lumbago se acompaña de contractura muscular paravertebral y ésta por si misma produce mayor dolor, por lo tanto se debe cortar el círculo vicioso de dolor, contractura muscular y más dolor.

·        Calor local, es extraordinariamente beneficioso, pudiendo ser superficial (bolsa de agua caliente, cojín eléctrico, bolsa de arena caliente) o profundo (ultrasonido, ultratermia).

Cualquier forma de aplicar calor, produce analgesia, anti-inflamación y relajación muscular, que reporta así un bienestar extraordinario.

·        Infiltración local, con anestésico local solo, o anestésico más corticoides. Esto puede ser muy beneficioso en el lumbago agudo.

·        Corsé, que permite la inmovilización de la zona lumbar y, por lo tanto, la movilización más precoz del paciente.

Con esta pauta terapéutica, la gran mayoría de los lumbagos agudos mejorarán en menos de 15 días si la causa es por sobrecarga.

Un número muy inferior de casos obedece a otras causas que no mejoran en este tiempo, como fracturas, esguinces graves (deportes), enfermedades inflamatorias (discitis), infecciones tumorales y pseudo-tumorales, etc.

Tratamiento del lumbago crónico

Aquí es fundamental precisar la causa y tratarla.

Muy frecuente en estos casos es la presencia de sobrecarga, en que el exceso de peso, el vicio postural y el stress siguen siendo una de las causas más frecuentes y deben ser corregidas.

Los fenómenos depresivos aparecen con relativa frecuencia en el lumbago crónico y en el agudo recidivante.

Otras causas que deben ser estudiadas, son los tumores primarios y las metástasis; infecciones (osteomielitis (estafilococo), Mal de Pott), tumores benignos y lesiones pseudotumorales; granuloma eosinófilo, quiste óseo aneurismático, osteoma osteoide, hemangioma.

El tratamiento del lumbago crónico es básicamente igual que el agudo, a lo que se agrega la búsqueda de la causa. Se debe hacer énfasis en:

·        Examen clínico y estudio de vicios posturales.

·        Rehabilitación muscular y postural.

·        Baja de peso cuando hay obesidad.

·        Reeducación laboral. Cuando hay insatisfacción laboral se debe descubrir y tratar, de lo contrario es muy difícil la solución del dolor lumbar crónico.

·        Uso de fajas ortopédicas, sólo para el momento agudo o de las recidivas.

Muchos pacientes que padecen de dolor lumbar crónico, presentan múltiples causas que el paciente no reconoce (alteraciones psíquicas) o que el médico no es capaz de pesquisar.

Por eso, muchos de estos pacientes deben ser tratados por un equipo multidisciplinario que comprenda profesionales médicos (clínicos y psiquiatras), asistente social, asistente laboral y psicólogo.

En el lumbago, como en cualquier cuadro clínico, los hay de fácil diagnóstico y tratamiento como el lumbago agudo del deportista, y otros de difícil diagnóstico, etiologías y tratamiento como el lumbago crónico del trabajador que busca una compensación económica o está huyendo de un trabajo insatisfactorio, o de la dueña de casa con problemas familiares y con fuerte componente depresivo. En estos casos hay que saber jerarquizar los elementos del diagnóstico y del tratamiento y saber que hay algunos lumbagos que deben ser tratados por un equipo multidisciplinario en que el médico tratante es la cabeza visible del equipo.

LUMBOCIÁTICA

Es el "dolor lumbar irradiado a lo largo del trayecto del nervio ciático". Tiene la misma connotación que la cruralgia, en que el dolor se irradia a la cara anterior del muslo siguiendo el trayecto del nervio crural.

La lumbociática es un cuadro de relativa frecuencia. Puede iniciarse en forma brusca, que es lo más habitual, o insidiosa, con cuadros previos de dolor lumbar puro.

ETIOLOGÍA

Es producido por la compresión radicular, que limita o impide el deslizamiento de la raíz. Lo que provoca finalmente el dolor es el estiramiento de las raíces nerviosas, cuyo deslizamiento está impedido por la compresión. También la compresión sobre los plexos venosos perirradiculares produce edema y liberación de neurotransmisores del dolor.

Existen muchas causas que pueden comprimir e impedir el deslizamiento de las raíces, como tumores vertebrales, traumatismos, fenómenos inflamatorios, etc. Pero la gran mayoría de las veces es la hernia del núcleo pulposo (90%) que comprime la raíz en la emergencia del saco, en el trayecto del foramen o a su salida.

Generalmente la hernia se produce en forma brusca en los jóvenes o lenta e insidiosamente en enfermos de mayor edad.

ETIOPATOGENIA DE LA LESIÓN DEL DISCO INTERVERTEBRAL

El inicio brusco de la hernia se produce por ruptura de las laminillas fibrosas del anillo del disco, en su parte posterior ante una sobrecarga exagerada, por la cual hace prominencia el núcleo pulposo.

El anillo fibroso es más débil en la parte posterior, ya que es más delgado por presentar menos tejido entre las laminillas; a ello se asocia el hecho que el ligamento longitudinal posterior se hace más angosto a nivel de L4-L5 y L5-S1 donde se produce el 96% de las hernias.

En la forma de aparición insidiosa de la hernia discal se produce un trastorno del colágeno con degeneración progresiva del núcleo y del anillo, perdiendo la capacidad de retener agua por alteración de los mucopolisacáridos.

Cuando se combinan fenómenos degenerativos y sobrecarga, puede producirse protrusión del núcleo pulposo. Así, es el trauma o sobrecarga el factor desencadenante en la aparición de la hernia.

Cuando este disco vertebral está afecto a un proceso degenerativo, pierde la capacidad de retener agua, se deshidrata y disminuye de espesor. Radiográficamente la imagen es similar: clínicamente hay dolor lumbar por alteración de la dinámica de las pequeñas articulaciones, generando el sindrome facetario, pero tambien hay dolor radicular.

Cuando el anillo discal está alterado y el núcleo se desplaza hacia atrás, haciendo procidencia, sin que éste anillo se rompa, se habla de hernia protruida. Cuando el anillo se rompe y el material del núcleo sale de su espacio, se habla de hernia extruida, si este fragmento se separa se habla de hernia secuestrada, que a su vez puede migrar hacia proximal, distal, lateral o medial.

Estudio clínico

El dolor es el síntoma capital que caracteriza este síndrome. Se inicia en la región lumbar y se irradia a la región glútea, siguiendo el trayecto del ciático, sigue por la cara posterior de la nalga y muslo, por la cara externa y posterior de pierna y pie hasta terminar en la punta de los dedos.

Aumenta con el esfuerzo, la tos, el estornudo, al defecar, etc., es decir, con todas aquellas maniobras que aumentan la presión intra-raquídea (maniobra de Valsalva).

Puede haberse iniciado en forma brusca e intensa, sin una lumbalgia previa, como ocurre en jóvenes o adultos jóvenes que han realizado un esfuerzo físico intenso, brusco y en flexión de la columna (levantar un peso exagerado).

Sin embargo, en la mayoría de los casos, el síndrome se inicia con cuadros de lumbalgias que se han presentado ya en varias ocasiones con motivo de esfuerzos en que está comprometido la función de la columna vertebral. En estos casos, el dolor puede iniciarse en forma leve, se va intensificando progresivamente y en medio de una crisis de dolor lumbar intenso, se desencadena el cuadro de la ciática que identifica el síndrome.

Tampoco es raro que todo el cuadro se inicie en la forma de un compromiso neurológico atenuado: parestesia bajo la rodilla, o francamente anestesia a lo largo de la cara externa de la pierna y dorso del pie y dedos. En el 60% de los casos el comienzo es insidioso.

No es habitual que los enfermos relaten espontáneamente un déficit muscular. Más bien notan tendencia a tropezar, especialmente si hay compromiso de la raíz L5, que provoca una falta motora de los músculos flexores dorsales del pie.

Los enfermos refieren con frecuencia que el dolor cede con el reposo, especialmente decúbito lateral, con caderas y rodillas flectadas (posición fetal). En esta posición, la raíz comprometida relaja su tensión, quedando en una situación de laxitud que hace que el estímulo doloroso creado por la tensión, se atenúe o desaparezca.

Examen físico

Debe observarse con cuidado con qué facilidad o dificultad el enfermo se saca la ropa, si puede o no flectar el tronco, si puede o no sacarse los zapatos y en qué forma lo hace y cómo es su marcha (si es rígida, insegura, con el tronco inclinado hacia adelante, atrás o hacia un lado). Son datos de observación clínica de extraordinaria importancia y que reflejan el grado de conservación de la capacidad funcional o de equilibrio de todo su aparato locomotor y que se altera con rapidez en los sindromes de lumbalgia y de lumbociática.

Examen del enfermo de pie

Se inicia el examen con el paciente desnudo y de pie. Se puede encontrar desviación lateral del tronco (escoliosis antálgica), o flexión anterior, es decir una actitud asimétrica del tronco.

La columna está rígida a nivel lumbar. Esto se puede objetivar marcando dos puntos a una distancia conocida (por ejemplo 15 cm), y observando si al flectar el tronco no hay aumento de esta distancia, o si lo hay, es menor que lo normal (signo de Schober).

Con esta misma inclinación anterior del tronco se puede reproducir la irradiación del dolor en el trayecto del nervio ciático.

Palpación

Se encuentra una intensa contractura muscular, que puede ser uni o bilateral. La inclinación lateral puede despertar o aumentar el dolor lumbar. Esto junto a la contractura muscular, limita en forma importante este movimiento y cualquier otro que movilice la región lumbosacra.

Percusión

A nivel lumbosacra provoca dolor profundo, intenso, con o sin irradiación ciática.

Es llamativo que las lumbociáticas que se originan en el 4º espacio y que comprometen por lo tanto la raíz L5, dan más frecuentemente escoliosis antálgica.

El paciente en posición de pie tiene tendencia a descargar el peso sobre el lado sano y mantener el lado sintomático con la cadera y rodilla en flexión y el pie en equino (flexión plantar), con el objeto de aliviar la tracción sobre la raíz comprometida y, por lo tanto, disminuir el dolor.

Si la compresión es de S1 y ha pasado un tiempo prolongado, se aprecia menor volumen del glúteo mayor del lado afectado y, por lo tanto, hay asimetría en los pliegues e hipotrofia glútea a la palpación de ese lado.

La presión de las apófisis espinosas es dolorosa a nivel de la hernia y puede provocar irradiación dolorosa a la zona radicular que está comprometida (signo del "timbre de Delitala").

La incapacidad o dificultad de caminar en la punta del pie revela compromiso de la raíz S1. Al intentar hacerlo en el lado afectado, se observará que el talón cae bruscamente.

Lo mismo sucede al intentar caminar sobre los talones, cuando la raíz afectada es L5 hay caída brusca del antepie (Steppage).

Examen con el paciente sentado

Se pueden repetir o comprobar los signos obtenidos con el paciente de pie. La flexión máxima cervical provoca o aumenta el dolor lumbar (signo de Neri).

En esta posición, se puede provocar la hiperpresión abdominal e intrarraquídea, haciendo que el paciente tosa en forma violenta; con esto, se acentuará el dolor lumbar y a veces se reproducirá el dolor irradiado en el trayecto del nervio ciático, lo que es bastante indicador de una compresión radicular. Se consigue lo mismo al provocar una espiración forzada, ocluyendo boca y nariz. Con esto se aumenta la presión intratorácica y abdominal, lo que a su vez produce aumento de presión intrarraquídea por aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo y de los plexos venosos peridurales, los que presionan el saco dural y las raíces. Es la maniobra de Valsalva. Esto mismo lo puede relatar el paciente en la obtención de la anamnesis cuando estornuda, grita, respira profundamente o hace esfuerzo para defecar.

Examen con el paciente acostado (decúbito supino)

Se debe hacer el examen con las rodillas flectadas y una almohada bajo la cabeza.

El signo más clásico y conocido es el que se consigue con la maniobra de "Laségue", que está casi siempre presente. En la práctica médica cada vez que hay compromiso de L4 o L5 hay un Laségue positivo.

El signo se obtiene levantando la extremidad afectada con la rodilla flectada. Normalmente la extremidad puede flectarse a 90º sin dificultad y sólo presentando leve tensión isquiotibial, lo que hay que diferenciar del signo de Laségue positivo. Una vez que la cadera está flectada a 90°, se extiende la rodilla, lo que reproduce el dolor irradiado en el trayecto del ciático.

Normalmente, las raíces L5 y S1 se deslizan libremente hasta 1 cm, iniciando este deslizamiento a los 30 ó 40 grados de flexión de la cadera. Si hay atrapamiento de una raíz se producirá dolor irradiado a lo largo del nervio ciático, iniciándose éste entre los 30º y 40º. Este es el "signo de Tepe positivo", de modo que, para que este signo tenga valor en el diagnóstico de compresión radicular, debe cumplir esta característica. Dolores irradiados por sobre estos valores son de dudoso valor, más aún si se obtiene cerca de los 90º.

El signo tiene mayor valor aun si es contralateral, el que se obtiene levantando el pie del lado sano,y despertando dolor en el lado enfermo. Naturalmente, es poco frecuente de encontrar.

Existen variantes derivadas de la maniobra de Tepe: una de ellas es bajar la extremidad una vez obtenida la irradiación dolorosa hasta que el dolor cede, en ese momento se flecta dorsalmente el pie en forma forzada, con lo que reaparecen nuevamente el dolor por elongación del nervio ciático. Es la maniobra de Gowers-Bragard.

Existen otras maniobras para elongar las raíces. Aduciendo y rotando internamente la cadera se tensa la raíz S1. Aduciendo y rotando externamente la cadera se tensan las raíces L4 y L5.

Cuando existe una ciatalgia sin que aparezcan estos signos, y especialmente con Laségue negativo, hay que sospechar que puede tratarse de una ciática de causa extrarraquídea.

En decúbito prono el examen es molesto para el paciente, pero se puede corroborar lo que se pesquisó, con el paciente de pie o sentado y se encuentra dolor a la presión del trayecto del nervio ciático en más del 60% de los casos de hernia del núcleo pulposo.

El dolor se pesquisa más frecuentemente a la salida del nervio en la escotadura ciática mayor, canal isquiotrocantéreo, hueco poplíteo y cuello del peroné.

En esta posición también se debe buscar el signo de O'Connell, que se pesquisa con las rodillas en flexión de 90º, levantando el muslo para hiperextender la cadera, con lo que se logra elongar las raíces del plexo lumbar y principalmente nervio crural y raíces L3 y L4, provocando dolor intenso en caso de lumbocruralgia producido por hernia del núcleo pulposo L3-L4. Este signo se encuentra positivo en pacientes que presentan cruralgia, situación que se puede confundir con patología de la cadera.

Examen neurológico

Dos son los grandes rubros en el diagnóstico de la compresión radicular:

1.     Signos irritativos, representado por el dolor en sus diferentes formas y que ya lo hemos analizado, y

2.     Signos de déficit neurológico, que son fundamentales en el diagnóstico clínico, ya que se pueden objetivar bastante bien, mucho mejor que el dolor. Este es un síntoma y, por lo tanto, subjetivo e influenciado por múltiples factores diferentes en cada enfermo.

Los signos de déficit se pueden subdividir a su vez en: sensitivo, motor y de reflejos. Estos signos responden simplemente a inflamación, edema o compresión de la raíz afectada. Manejando la distribución metamérica de las raíces se puede y se debe hacer el diagnóstico clínico de la lumbociática.

Alteración de la sensibilidad: puede presentarse como parestesia, disestesia, hipoestesia o anestesia de la zona metamérica correspondiendo a cada raíz.

Alteración motora: puede presentarse como ausencia de fuerzas (parálisis) o disminución de fuerza (paresia) de un grupo muscular determinado.

Alteración de reflejos: puede presentarse como hiporreflexia, arreflexia o hiperreflexia.

A su vez, esquemáticamente cada raíz presenta características propias de su compromiso.

Compromiso radicular

Con estos signos, dos para cada raíz, se puede adelantar un diagnóstico presuntivo, que se puede asegurar o corroborar con otros signos de mayor complejidad.

·       Fuerza del glúteo medio. L5.

·       Fuerza de músculo glúteo mayor. S1.

·       Fuerza de músculos de pantorrilla. S1: hacer caminar al paciente en punta de pie.

·       Fuerza de los músculos peroneos. L5: hacer caminar al paciente en los talones.

·       Fuerza del cuádriceps. L4.

·       Extensión dorsal de los dedos del pie. L5.

La alteración motora se encuentra presente entre 60% y 70% de los casos de lumbociática.

Además de la sensibilidad táctil, se debe examinar la dolorosa y la térmica.

Sensibilidad dolorosa: se explora pinchando con aguja o alfiler zonas simétricas de cada extremidad inferior, que pueden estar simétrica o asimétrica y haber hipoestesia, anestesia o hiperalgesia.

Sensibilidad térmica: a los cambios de temperatura.

Cuando la hernia es masiva, sea en el 4º ó 5º espacio, puede producirse el síndrome de "cola de caballo" con compromiso sensitivo y alteración vésico-esfinteriana.

El diagnóstico de la hernia del núcleo pulposo es clínico, basado en los signos clínicos:

Estudio radiológico

Es secundario para el diagnóstico, pero ineludible para plantear el tratamiento quirúrgico y descartar o confirmar otras patologías (5%) que causan lumbociática.

Radiografía simple

La HNP no se ve con este estudio. No hay signos indirectos confiables como se ha planteado alguna vez, como para afirmar su existencia. Sirve para descartar otras patologías como espondilolisis, espondilolistesis, algunos tumores óseos, espondilitis, etc., pero en la mayoría de los casos la radiografía simple es normal.

En la radiografía lateral se puede encontrar disminución de la lordosis lumbar y disminución del espacio donde se produjo la hernia. En la proyección frontal se puede observar escoliosis antálgica. Estos hechos no tienen ninguna connotación diagnóstica.

Radiculografía

Mal llamada mielografía. Hasta la aparición del TAC era el examen más importante para confirmar el diagnóstico clínico, habitualmente previo a la cirugía.

Es un método invasivo que utiliza medio de contraste hidrosoluble, por lo tanto ya no se requiere retirarlo, como se hacía antiguamente cuando el medio de contraste usado era no soluble.

La metrizamida se combina muy bien con el L.C.R. y llena la zona lumbar del espacio intradural y las raíces, contrastándolas.

Cuando existe alguna masa extradural, produce una compresión de las raíces las "amputa" o las deforma, produciendo una zona de falta de llenamiento del saco o de las raíces mismas. Puede producirse un bloqueo completo o incompleto, acodamiento de las raíces, etc., pero no es capaz de mostrar hernias que están muy externas en el canal foraminal o fuera de él.

Tomografía axial computada

Actualmente es el examen más utilizado para el diagnóstico de la HNP y su posterior cirugía. Da la ubicación exacta de la hernia en cuanto al nivel, el lado, la dirección de migración, su tamaño, sugiere el tipo de hernia en el sentido de si es protruida o extruida.

Tiene algunas limitaciones, como es no poder demostrar la anatomía intratecal, por lo que no se puede hacer el diagnóstico diferencial con tumores, aracnoiditis o entre hernias recidivadas y agudas.

Resonancia magnética

Es el último recurso que se tiene para complementar el diagnóstico clínico de HNP y su diagnóstico diferencial con otras patología que ocupan espacio en el canal raquídeo y en la foramina. Tiene mayor capacidad de discriminación entre las masas blandas que ocupan espacio dentro y fuera del espacio dural.

Electromiografía

Su máxima utilidad está en ayudarnos a saber cuando una radiculopatía es antigua o reciente o en seguir la evolución de una raíz que se ha descomprimido. También ayuda en el diagnóstico diferencial con polineuropatía, miopatías, enfermedad de la placa motora, etc.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de compresión radicular es claramente clínico. La mayoría de las veces se debe a hernia del núcleo pulposo, pero hay que considerar que existen otras causas, con las cuales se debe hacer el diagnóstico diferencial.

En los pacientes que consultan por ciatalgia, en el 70% hay antecedentes previos de lumbalgia. En el 20% de los casos la ciatalgia fue el primer síntoma; un 10% de los casos tiene otros inicios.

Clínicamente el diagnóstico se basa en:

·        Anamnesis.

·        Examen físico.

·        Examen neurológico.

Los exámenes de laboratorio son elementos secundarios en el diagnóstico. Se utilizan cuando:

1.      La evolución no ha sido satisfactoria, pese a un buen tratamiento.

2.      Para descartar otras patología, cuya sospecha es razonable.

3.      Cuando se plantea el tratamiento quirúrgico

4.      Si hay una fuerte y razonable sospecha de que pueda haber otra causa que esté provocando la compresión radicular como: tumores óseos, tumores del sistema nervioso, alteraciones congénitas, variantes anatómicas, etc.

Diagnóstico diferencial de la HNP

Cualquier lesión que presione una raíz puede dar el mismo cuadro ciático que una HNP.

·        Lesiones traumáticas tendinosas y musculares.

·        Fracturas vertebrales, luxofractura.

·        Espondilolisis.

·        Estenosis lumbar.

·        Espondilolistesis congénita y adquirida.

·        Artritis reumatoídea, espondilitis.

·        Bursitis del trocánter mayor.

·        Tuberculosis, bruselosis.

·        Tumores intra y extradurales, tumores óseos y metástasis pelvianas.

·        Neuropatía diabética.

·        Espondiloartrosis.

·        Síndrome de Leriche (arterioesclerosis aorto-ilíaca).

·        Polineuritis múltiple.

·        Esclerosis múltiple.

·        Tabes.

·        Siringomielia.

·        Lumbociáticas de tipo psicógeno.

Todos estos cuadros, en algún momento de su evolución, pueden dar un cuadro de dolor lumbociático que, por supuesto no tiene el carácter metamérico de la HNP. Representan no más allá de un 5% de las lumbociáticas por compresión radicular no herniario.

TRATAMIENTO

La gran mayoría de las HNP son de tratamiento médico.

Lo más importante es el reposo en cama, habitualmente en posición fetal.

Al reposo se agrega analgésicos, anti-inflamatorios, calor, miorrelajantes, sedantes e infiltraciones.

Este tratamiento tiene éxito en el 90% de los casos. A aquellos que no mejoran en tres semanas, se les somete a examen radiológico y son susceptibles de tratamiento quirúrgico (hemilaminectomía, disectomía abierta, cirugía percutánea o microcirugía).

Los resultados inmediatos con el tratamiento quirúrgico son mejores que el tratamiento conservador, pero a largo plazo se igualan.

Hay hernias que de partida son de tratamiento quirúrgico; son las hernias masivas que producen síndrome de cola de caballo o aquellas que producen compromiso neurológico o dolor intratable, que no responde al tratamiento médico. Habitualmente se trata de hernias extruidas, es decir, que el núcleo ha salido del disco por ruptura de la parte posterior del anillo y se ha extruido hacia el canal o la foramina. En esta situación el tratamiento médico es absolutamente ineficaz.

El tratamiento quirúrgico de las hernias del núcleo pulposo con frecuencia se encuentra rodeado de un ámbito de desprestigio, y ello debido a los frecuentes malos resultados posteriores a la intervención. Este desprestigio es injustificado. Cuando el diagnóstico es preciso, cuando hay concordancia clínico-radiológica y la cirugía fue realizada en forma perfecta, no hay motivos para que el tratamiento sea seguido de fracasos.

Los resultados quirúrgicos han mejorado notablemente en los últimos quince años llegando a más del 90% de desaparición del dolor en el post operatorio inmediato y más del 85% de satisfacción de los pacientes operados a largo plazo. Esto se cumple en series de las que hay clara certeza de que hay compresión radicular, y por lo tanto el dolor es ciertamente del tipo radicular. Los signos físicos son de tensión ciática, lo que concuerda con la T.A.C. o la R.M. en forma perfecta, comprobándose en la cirugía una HNP, en el sitio que se había diagnosticado clínicamente.

Los pacientes que se someten a tratamiento médico y éste fracasa, se operan alrededor de la tercera semana. Si en la operación se encuentra claramente una HNP y no simplemente una prominencia discal, es casi 100% seguro el éxito del tratamiento.

Si por el contrario, no se encuentra lesión o sólo hay un pequeño abombamiento o protusión discal, las posibilidades de éxito son menores.

Hay que insistir que la correlación clínica (anamnesis, examen físico, psíquico y neurológico) radiográfica es fundamental, ya que no hay que olvidar que un 30% de T.A.C. presentan diferentes grados de protrusión discal en pacientes asintomáticos.

Causas por las que el resultado del tratamiento quirúrgico de la HNP ha sido malo:

1.      Diagnóstico errado: examen poco confiable.

2.      Cirugía realizada a destiempo: muy precoz o tardía.

3.      Complicación quirúrgica intra y post tratamiento: cirugía insuficiente, fragmentos herniados alejados y no resecados.

4.      Subvaloración del aspecto psíquico.

5.      Errores en la interpretación de los exámenes imagenalógicos.

Complicaciones de la cirugía

·        Complicación séptica: infección.

·        Pseudomeningocele.

·        Fibrosis perimedular.

·        Dolor persistente.

·        Aracnoiditis.

·        Ruptura de la duramadre.

·        Inestabilidad de la columna por daño facetario.

Todas estas complicaciones llevan en alguna medida a reintervenciones, que van teniendo una menor posibilidad de éxito.

CERVICOALGIAS Y CERVICOBRAQUIALGIAS

Corresponden a dos cuadros patológicos muy relacionados entre sí que se constituyen en frecuente motivo de consulta. Por ello, su conocimiento, diagnóstico y tratamiento debieran ser del dominio de todo médico que tenga bajo su responsabilidad la atención de salud de la población. No corresponde, en la mayoría de los casos, a una patología exclusiva del especialista neurólogo u ortopedista. El diagnóstico sintomático es fácil, no así el diagnóstico etiológico.

Son varios los factores que explican que el diagnóstico no sea siempre fácil o que el tratamiento no sea siempre exitoso.

La anatomía funcional de la columna cervical es extraordinariamente compleja y está integrada por una gran cantidad de elementos anatómicos: cápsulas, articulares, ligamentos, tendones, músculos, filetes nerviosos, etc. Todos ellos posibles generadores de dolor, sea por patología, como por causas ajenas a su estructura (esfuerzos laborales extremos, posiciones antifisiológicas en el trabajo, falta de descanso durante el sueño, etc).

La mantención de esta sintomatología dolorosa empieza a generar un estado de angustia que se transforma en un verdadero síndrome psicosomático tensional, que agrava toda la sintomatología, creándose un verdadero círculo vicioso que hace, por último, muy difícil identificar la causa primaria del síndrome y determinar la terapéutica adecuada.

Además, debe considerarse en el planteamiento diagnóstico la posibilidad de una extensa lista de patologías ajenas a la columna cervical misma, pero que proyectan toda su sintomatología sobre ella.

Así, el síndrome en estudio plantea un problema de muy difícil diagnóstico y que exige del médico un estudio muy acucioso y completo.

CAUSAS DE DOLOR CERVICAL Y DE LA CERVICO-BRAQUIALGIA

Las causas pueden agruparse en dos:

De origen cervical

Traumáticas

·        Agudas: fracturas, subluxaciones, esguinces capsulares, ligamentosos, desgarros musculares, etc.

·        Crónicas: secuela de traumatismos no diagnosticados, artrosis.

Inflamatorias

·        Infecciosas: tuberculosa, tífica, etc.

·        No infecciosa: artritis reumatoídea, enfermedad reumática generalizada, etc.

Neoplásicas: metástasis, mieloma, hemangiona, osteoma osteoide, etc.

Lesiones de partes blandas: esguinces capsulo-ligamentosos, tracciones o desgarros musculares, etc.

Psicogénica: producidas por estados tensionales agudos o mantenidos en el tiempo.

De origen en el plexo braquial

Traumáticas: en traumatismos encéfalo craneanos, tracciones violentas del miembro superior que provoca lesión de los troncos del plexo cervical y braquial por estiramiento o compresión contra la clavícula.

Adenopatías cervicales: tumorales, infecciosas (tuberculosa).

Todas las causas indicadas, aisladas o combinadas, pueden desencadenarse o agravarse por la acción de factores secundarios y que, por ello, deben ser investigados:

·        Posiciones viciosas del cuello en el trabajo, escritura, lectura, en el descanso o durante el sueño.

·        Fatiga, por trabajo excesivo mantenido sin descanso, tensionante, de gran exigencia psíquica y física, como es el caso de secretarias, procesadores de computadores, telefonistas, obreros de intenso trabajo manual, costureras, etc.

·        Estados tensionales intensos y mantenidos. Si bien es cierto que la mayoría de los casos son las afecciones artrósicas, laborales y tensionales las que están provocando y manteniendo la patología en estudio, debe considerarse con cuidado la posibilidad de que existan otras patologías agregadas, que son las que realmente están provocando la patología.

Ello obliga a extremar el estudio en cada uno de los casos señalados.

ESTUDIO CLÍNICO EN LA PATOLOGÍA DOLOROSA DE LA REGIÓN CERVICAL

Historia clínica

·        Traumatismos cráneo-encefálicos: con frecuencia el estudio clínico, neurológico y radiológico se dirige al aspecto encefálico y pasa inadvertido un posible compromiso vertebral. Este, si lo hay, queda sin diagnóstico y sin tratamiento.

·        De enfermedades infecciosas que, secundariamente, pueden comprometer la columna cervical: tuberculosis tifoídea, stafilocócicas, etc.

·        Neoplasias que puedan dar metástasis vertebrales: cáncer de mama, riñón, próstata, etc.

·        Tipo de trabajo: tiempo que lo desempeña, condiciones ambientales, posición de trabajo y otras actividades de la vida diaria.

·        Estado psíquico: situación de tensión persistente en el hogar o en el trabajo, conflictos familiares, conyugales o laborales, cambios en el carácter, disconfort en la vida familiar o laboral, etc.

Historia actual

Son dos los principales motivos de consulta y que deben ser investigados.

·        Dolor: se investiga la localización, irradiaciones, intensidad, duración, relación con el trabajo, con el cansancio físico o psíquico, la respuesta ante el descanso, el esquema de aparición o desaparición en el tiempo la existencia de crisis agudas, etc.

·        Signos de compromiso radicular: irradiaciones, pérdida de fuerzas de grupos musculares del brazo, antebrazo y manos. Zonas de parestesia, hipoestesia o anestesia, sensación de quemadura en zonas cutáneas.

·        Síntomas generales: decaimiento físico y psíquico, agotamiento precoz. Estado angustioso depresivo: cambios de carácter, irritabilidad inmotivada, aversión por el trabajo que se desempeña, sensación de frustración o de mal reconocimiento por la labor realizada, etc.

Examen físico

Inspección: de columna estática y en movimiento, rigidez, contracturas musculares.

Alteraciones de los ejes: xifosis, lordosis, escoliosis.

Palpación: zonas de dolor, contractura de grupos musculares cervicales, dorsales y lumbares, masas de tejidos blandos (ganglios, tumores, etc.).

Percusión: de apófisis espinosas.

Auscultación: crépito articular con los movimiento del cuello.

Examen neurológico: trofismo muscular del cuello, espasmos, contractura, atrofias, pérdida o exageración de la tonicidad muscular. Fuerzas musculares de brazo, antebrazo y manos. Alteraciones de la sensibilidad de la piel: hipoestesia, anestesia, hiperestesia, etc. Alteraciones de los reflejos tendinosos: bicipital, tricipital y braquio-radial.

Exámenes complementarios

·        Radiografía simple: anteroposterior, lateral y oblicuas según sean los caracteres del cuadro clínico.

·        Tomografía axial computada y resonancia magnética.

·        Cintigrafía esquelética. Cuando hay sospecha de patologia neoplásica.

Si el cuadro clínico lo aconseja puede extenderse el estudio a:

·        Mielografía.

·        Angiografía.

·        Exámenes de laboratorio clínico.

Con el estudio clínico, complementado con los exámenes de laboratorio, el médico está en condiciones; en la mayoría de los casos, de establecer un diagnóstico certero y, por lo tanto, de plantear un pronóstico y realizar un tratamiento correcto.

ARTROSIS DE COLUMNA CERVICAL

Sin duda, corresponde a la causa más frecuente que determina el síndrome de cervicoalgia o de cervicobraquialgia, motivo de la consulta del enfermo, después del dolor cervical.

Cuadro clínico

Motivo de consulta

1. Molestia sensación de disconfort referido al cuello, que se manifiesta con el trabajo, esfuerzo físico, carga de pesos, larga estadía en una posición forzada o con la cabeza inclinada, mala posición funcional al escribir, leer o dormir, etc.

Progresivamente en el transcurso del tiempo, se va agregando dolor ocasional, que se va haciendo permanente durante la jornada de trabajo y se intensifica y se extiende a toda la región posterior del cuello, se irradia a la región occipital, hacia los hombros, dolor manifiesto en masas musculares cervicales posteriores, trapecio y músculos interescápulo-vertebrales.

2. Rigidez y espasmos musculares de la región cervical, que limitan o impiden el movimiento libre de la cabeza.

3. Irradiación del dolor a los hombros, brazos, antebrazos hasta los dedos, siguiendo a veces en forma muy clara el trayecto de los troncos nerviosos (cubital, mediano, radial), o raíces (L5 a T1).

4. Parestesias, en forma de sensaciones de quemadura, hormigueo, clavadas, etc., referidas generalmente a un área neurológica determinada.

5. Falta de fuerza: es un signo muy frecuente en que pueden estar comprometidos los músculos flexores del antebrazo (biceps: C6), extensores del antebrazo (triceps: C7), o los flexores de los dedos, con pérdida parcial o total de la fuerza de prehensión. De todos los signos neurológicos, es el que se presenta con más frecuencia y es el que ocasiona la mayor parte de las consultas.

Los signos neurológicos señalados son importantes por su frecuencia y señalan, además, con bastante exactitud la raíz nerviosa comprometida.

Cuadro sinóptico del compromiso de las raíces cervicales y sus alteraciones funcionales

6. Compromiso vascular, probablemente por causa de alteración de las arterias vertebrales, producida por procesos artrósicos, estrechez del agujero vertebral, por una causa inflamatoria determinada por movilidad exagerada del cuello en una columna deteriorada, irritación de filetes del simpático, etc. Puede llegar a producirse un síndrome vertiginoso, con sensación de inestabilidad postural, que se acentúa con movimientos de la cabeza y cuello.

Aunque no es una causa frecuente de consulta, frente a un síndrome vertiginoso con las características descritas, debe ser estudiado el componente vértebro-cervical.

El estudio clínico así realizado, permite un diagnóstico razonablemente seguro respecto a la existencia del síndrome.

Exámenes complementarios permiten determinar con mayor exactitud el sitio preciso de la lesión, su extensión y su naturaleza etiopatogénica. Permiten determinar el pronóstico y sustentar un plan terapéutico.

Radiografía simple

Se solicita radiografía en tres planos: anteroposterior, lateral y oblicuas; en flexión y extensión del cuellos (radiografías dinámicas).

Nos informa de la existencia o ausencia de lesiones óseas o articulares:

·       Alteraciones de los ejes (xifosis, lordosis exageradas, escoliosis).

·       Disminución de la altura de los discos intervertebrales.

·       Existencia de osteofitos, su magnitud y ubicación.

·       Más raramente subluxaciones vertebrales (secuelas de traumatismos que no fueron diagnosticados).

·       Alteraciones congénitas de los cuerpos vertebrales, fusión total o parcial de cuerpos o apófisis transversas, etc.

·       Existencia de patologías óseas: fracturas antiguas, tumores (metástasis, hemangiomas), espondilitis tuberculosa, etc.

·       Estado de los agujeros de conjunción.

Perfeccionando la información radiográfica simple, se puede solicitar:

·       Tomografía axial computada.

·       Cintigrafía ósea, que logra detectar lesiones pequeñas: inflamatorias o tumores (osteoma osteoide).

·       Resonancia magnética, de excelente rendimiento al precisar la existencia de tumores, lesiones de partes blandas, diferenciando con mucha precisión la naturaleza de la lesión, su extensión, sus límites, compromiso de órganos vecinos: médula, meninges, vasos, troncos nerviosos, etc.

Diagnóstico

Ya realizado el estudio clínico y neurológico completos, perfeccionado con los exámenes complementarios, el médico se encuentra en posesión de una información que, en la mayoría de los casos, le permite una orientación diagnóstica correcta.

La omisión de una buena anamnesis, de un completo examen físico y neurológico, coloca al médico en un riesgo inminente de equivocar el diagnóstico. No es el desconocimiento de la patología, sino un mal manejo del proceso de estudio, la causa principal de errores en el diagnóstico. El estudio de imágenes en la patología cervical, es posterior al estudio clínico del paciente.

Tratamiento

En principio y teóricamente, el tratamiento de la patología en estudio es simple. Lo que complica el procedimiento terapéutico está en la posibilidad que el paciente no cumpla fielmente las indicaciones del médico, no mantenga la confianza en que el diagnóstico y las indicaciones son correctos o no comprenda que la génesis del proceso es compleja pero reversible.

Para que todo ello se vaya cumpliendo con éxito, es imprescindible una excelente relación médico-paciente. De parte del médico, el enfermo requiere debida atención a la expresión de los signos y síntomas de su afección, comprensión a su situación que puede ser angustiosa, un dedicado y cuidadoso examen físico y una solicitud razonable de exámenes complementarios.

Completado el estudio e identificado el diagnóstico, le cabe al médico:

·        La misión de informar a su enfermo con claridad y exactitud la verdadera naturaleza de su afección, usando un lenguaje comprensible y muchas veces recurriendo a una enseñanza básica anatómica-funcional de los elementos provocadores de su sintomatología. Ello determina una buena comprensión del enfermo respecto a la naturaleza de su afección, borra temores supuestos por el enfermo y fortalece la confianza en su médico, en quién ve una persona comprensiva y realmente interesada en su problema. Esta etapa es fundamental para conseguir éxito en el proceso terapéutico que se inicia.

Negarle al enfermo una información respecto a la verdadera causa de sus dolencias, a lo cual tiene derecho, determina fatalmente la pérdida de la confiabilidad, acentúa las dudas que el enfermo sigue manteniendo. Dejar de expresarle la comprensión por su aflictiva situación es hacer nacer en él la sospecha que su cuadro sintomatológico no ha sido valorado ni comprendido, todo lo cual, en conjunto, crea en el paciente insatisfacción, desconcierto y dudas que pueden destruir cualquier plan terapéutico, por muy bien estructurado que haya sido indicado.

·        Reposo físico y psíquico. La prescripción será exigida con mayor o menor severidad, atendiendo a la gravedad del cuadro y a las posibilidades reales de realizar el reposo. Se debe instruir al paciente sobre la actitud postural correcta en su trabajo, en el descanso, en el reposo en cama, sobre el uso de una almohada de altura adecuada según sea la modalidad de postura en el sueño y proscribir posiciones adversas (como dormir boca abajo, sin almohadas o de altura inadecuada).

En pacientes que trabajan en empresas o instituciones de altas exigencias laborales generadoras de tensiones extremas debe complementarse, sin vacilar, la posibilidad de licencia médica prolongada, tanto tiempo cuanto sea requerido para su restablecimiento. Aquí suele crearse al médico un grave problema del cual no es responsable: el perjuicio laboral para su paciente, al prescribir licencias prolongadas o repetidas. Con no poca frecuencia ello redunda en perjuicio del enfermo, que ve desmejorado el concepto que de él se tiene en la institución en que trabaja.

Con frecuencia, por este motivo, suelen rechazar la licencia que se les ofrece y de la cual son legítimamente acreedores.

El médico debe actuar con suma cautela en este aspecto de su relación con su enfermo.

·        Calor: bolsa caliente, calentadores eléctricos mantenidos por períodos durante el día.

·        Uso de collares cervicales: en caso de dolor intenso, rebelde y sobre todo en pacientes que por razones inevitables no pueden dejar de trabajar. Se suspende el uso de collar tan pronto la sintomatología vaya cediendo.

·        Medicamentos: se debe empezar por advertir al paciente que los medicamentos que se le prescriben no son la verdadera solución del problema. Con ello se desvirtúa la frecuente creencia del enfermo en el sentido que los anti-inflamatorios, analgésicos y sedantes tienen la virtud de anular la sintomatología y con ello eliminar las causas de la patología. Es frecuente que, junto a la queja que los dolores continúan, exhiban una batería de medicamentos indicados por el médico y por ellos mismos, en un plan de automedicación.

Se recomienda los anti-inflamatorios no esteroidales, sea en comprimidos o inyectables, de excelente acción, e indicados en cuadros de dolor agudo e intenso, así como analgésicos también en comprimidos o inyectables, repetidos con el fin de bloquear el dolor, que genera la puesta en marcha de un verdadero círculo vicioso que mantiene la contractura muscular y el dolor.

·        Sedantes, ansiolíticos: de acuerdo con el estado tensional que demuestre el enfermo, o de la impresión que determine en el criterio del médico, puede ser útil agregar al tratamiento descrito la prescripción de ansiolíticos, tranquilizantes y relajantes musculares.

Los resultados suelen ser gratificantes ya que el enfermo actúa con tranquilidad, duerme en forma más apacible, y el grado de tensión disminuye, todo lo cual contribuye a relajar su tensión al entrar en un estado de tranquilidad y relativo bienestar.

·        Rehabilitación: se inician los procedimientos kinesiterápicos, cuando el cuadro agudo vaya en franca regresión o haya desaparecido el dolor. Se prescribe en forma concreta, especificando taxativamente las acciones requeridas:

o      Ultratermia.

o      Ultrasonido.

o      Masoterapia suave.

o      Se prohibe en este período de reciente recuperación, toda clase de ejercicios, movimientos gimnásticos, etc. Ellos constituirán una técnica terapéutica de mantención en el futuro.

o      La evolución del tratamiento fisio y kinesiterápico, además de ser prescrito personalmente por el médico, debe ser controlado con frecuencia, para corregir alteraciones en la prescripción o variar en algún sentido la intensidad o técnica empleadas.

·        Tracción cervical: de indicación excepcional. Debe ser preventiva en casos de importante compromiso radicular, graves contracturas musculares, dolor con espasmo muscular. Deberán ser siempre manuales, muy cuidadosamente realizadas y siempre prescritas y controladas por el médico.

·        Tratamiento quirúrgico: las indicaciones quirúrgicas son extraordinariamente raras.

Cuadros intensamente dolorosos, recidivantes y rebeldes, en los cuales se identifica una causa provocadora evidente: hernia del núcleo pulposo, osteofitos que protruyen en agujeros de conjunción, artrosis exageradas, sub-luxaciones vertebrales, tumores osteolíticos (mieloma, metástasis, hemangiomas) u osteoblásticos (osteocondromas, osteoma osteoide)

ARTROSIS

DEFINICIÓN

Es una enfermedad articular crónica, cuya lesión básica se encuentra en las alteraciones degenerativas del cartílago articular.

Esta artropatía de carácter crónico, no infecciosa, y evolutiva, compromete secundariamente el resto de los tejidos que componen la articulación, apareciendo fenómenos degenerativos especialmente a nivel osteoarticular (osteofitos) y fenómenos inflamatorios sinoviales (sinovitis e hidroartrosis).

Sinónimos: osteoartritis crónica, osteoartritis degenerativa (en la literatura anglosajona), artrosis deformante, osteoartritis hipertrófica, artritis senil.

CLASIFICACIÓN

Se clasifican en artrosis primarias o primitivas y artrosis secundarias. Se denominan primarias aquéllas que no obedecen a una causa conocida y, secundarias, las que obedecen a una causa local determinante.

La artrosis puede aparecer como una forma generalizada, comprometiendo múltiples articulaciones o como una forma localizada. Esta última, habitualmente secundaria a una causa determinante.

Las formas generalizadas son la expresión de un fenómeno senil, comprometiendo grandes articulaciones que soportan peso como rodillas, caderas, columna, pero también pequeñas articulaciones como las interfalángicas distales de las manos (nódulos de Heberden), la articulación trapeciometacarpiana y otras.

ETIOPATOGENIA

La artrosis sobreviene por un desequilibrio entre la resistencia del cartílago y las sobrecargas a las cuales es sometida la articulación. El cartílago puede sufrir una alteración primaria que haga que sobrecargas normales lo continúen alterando. Puede también ocurrir que sean cargas anormales que, sobrepasando la resistencia física, lo desgasten o destruyan.

Factores generales y locales pueden favorecer la aparición de la artrosis o acelerar su proceso evolutivo:

·        Factores generales: edad, obesidad, herencia, factores climáticos, factores laborales, factores tensionales, alteraciones hormonales y metabólicas.

·        Factores locales: sobrecargas producidas por alteración de la fisiología articular normal como es el caso de desviaciones de ejes de las extremidades inferiores (genu varo, genu valgo, subluxación de cadera, etc.). Afecciones locales de la articulación como traumatismos (fracturas articulares), necrosis avasculares epifisiarias, infecciones o procesos inflamatorios articulares, etc.

Anatomía patológica

La lesión del cartílago articular puede dividirse en varias etapas:

·        Reblandecimiento del cartílago.

·        Alteraciones de la superficie del cartílago, observándose una desfibrilación del cartílago.

·        Aparición de fisuras o desgarros en la superficie articular de mayor o menor profundidad

·        Aparición de zonas de erosión o desgaste del cartílago articular con exposición del hueso subcondral, que posteriormente se extienden a toda la superficie articular.

A estos cambios propios del cartílago articular se agregan los fenómenos reactivos óseos, con aparición de osteofitos marginales en forma de engrosamientos óseos periarticulares o en forma de prominencias aguzadas como picos de loro, y la aparición de la respuesta ósea a la sobrecarga con osteoesclerosis u osteocondensación subcondral. En los estados más avanzados aparecen quistes subcondrales, llamados también geodas. A este conjunto de alteraciones osteocartilaginosas se agrega hipertrofia y engrosamiento de la sinovial y de los elementos capsulares. En los estados avanzados la formación de grandes osteofitos y alteración de ejes conforman el cuadro de la artrosis deformante.

CUADRO CLÍNICO

Es una enfermedad propia del adulto mayor y, por lo tanto, su frecuencia va aumentando en forma proporcional a la sobrevida de la población general. Sin embargo, recordemos que también puede verse en pacientes adultos-jóvenes debido a causas secundarias ignoradas por el paciente (como por ejemplo, subluxación de cadera).

Es de instalación lenta, en el curso de meses o años, pero a veces su progresión se acelera, haciéndose fuertemente sintomática en los últimos meses antes de su primera consulta. El síntoma cardinal de consulta es el dolor con las características ya señaladas y la aparición progresiva de rigidez articular. El dolor tiene el carácter de un dolor articular mecánico, el cual aumenta con la actividad y la marcha, disminuyendo con el reposo y durante el descanso nocturno.

El examen físico puede demostrar las alteraciones de las artrosis secundarias (alteraciones de ejes por ejemplo), evidencias físicas de factores condicionantes, y localmente la localización del dolor, la disminución de la movilidad articular, aumento de volumen por la hidroartrosis y las deformaciones características (nódulos de Heberden, genu varo deformante etc.).

RADIOLOGÍA

Es bastante característica, encontrándose:

·        Estrechamiento del espacio articular.

·        Osteofitos marginales.

·        Osteoesclerosis con eburnización del hueso subcondral.

·        Quistes o geodas subcondrales.

PRONÓSTICO

La artrosis debe ser considerada como una lesión crónica, irreversible y progresiva. Puede haber factores que agraven el pronóstico, como por ejemplo:

·        Edad: mientras más joven, peor es el pronóstico.

·        Ubicación y extensión de las lesiones.

·        Evolución, según la velocidad de progresión.

·        Obesidad.

·        Existencia de patologías determinantes no corregibles.

·        Actividad laboral que favorezca su progresión .