Ortopedia y traumatología (página 18)

Ya endurecido el yeso, se le coloca taco de marcha, si ello es necesario.

Bota corta de yeso (Figura 1-d)

Abarca desde la base de macizos de los platillos tibiales, tuberosidad anterior de la tibia y por detrás a unos tres a cuatro veces de dedo bajo el pliegue de flexión de la rodilla. Por debajo incluye todo el pie hasta la base de los ortejos y se prolonga por plantar hasta bajo los dedos, que tienen así una plataforma donde apoyarse (Figura 1-d).

El modelado debe ser cuidadoso a nivel de los platillos tibiales, surcos pre, retro e inframaleolares y arco plantar del pie.

Almohadillado en torno a la base de los platillos tibiales, tobillo y talón.

Técnica

El enfermo se dispone en decúbito dorsal, rodilla semiflectada. Un ayudante sostiene el pie en posición correcta. Apenas colocado el yeso, el médico inicia el modelado y vigila la posición correcta del pie cuidando que no quede en talo o equino, ni en varo o valgo. Se requiere rapidez y destreza.

Fraguado el yeso, se coloca taco de marcha si es que el tratamiento lo requiere.

La deambulación se inicia 24 a 48 horas después.

Yeso braquio-palmar (Figura 1-b)

Junto a la bota corta y al yeso antebraquio-palmar, quizás sean los modelos de inmovilización más frecuentes, de modo que su técnica debe ser conocida por todos los médicos, cualquiera sea su especialidad.

Comprende, por arriba, el plano del borde inferior de la axila y termina por abajo inmediatamente por encima de la articulación metacarpo-falángica y a nivel del pliegue de flexión palmar. La muñeca queda inmovilizada en ligera flexión dorsal y en rotación neutra. El codo en flexión de unos 100°. Pronosupinación neutra (Figura 1-b).

Quedan protegidas con cojinetes de algodón, moltopren, o «soft band» las partes prominentes: olécranon, epicóndilo y epitróclea, apófisis estiloides del radio y cúbito.

Se modela con rapidez en torno al codo las prominencias óseas y con mucho cuidado la apófisis estiloides del radio y, sobre todo, la epífisis inferior del cúbito.

El límite inferior, por dorsal, llega inmediatamente por detrás de las prominencias de los «nudillos» de la cabeza de los metacarpianos con la mano empuñada; por palmar, hasta el pliegue de flexión de las articulaciones metacarpo-falángicas. Así, los dedos pueden flectarse en su máxima amplitud a nivel de las articulaciones metacarpo-falángicas.

Yeso antebraquio-palmar (Figura 1-a)

Quizás sea la inmovilización más frecuentemente empleada en la práctica diaria.

Comprende por arriba 2 a 3 cm. por debajo del pliegue anterior de flexión del codo y distalmente termina por encima de las articulaciones metacarpo-falángicas y a nivel del pliegue de flexión palmar (Figura 1-a).

Deben ser protegidas las prominencias óseas de la apófisis estiloidal del cúbito y radio.

El modelado debe ser cuidadoso en torno a estas prominencias óseas y hueco palmar.

Las vendas que se pasan por el espacio interdigital entre pulgar e índice deben ser muy bien modeladas, dejando amplia abertura para el paso del pulgar, de modo que le permita un amplio margen de movilidad.

La mano queda en discreta extensión.

Corset de yeso

Requiere una buena experiencia en el manejo del yeso, rapidez, seguridad y correcta técnica.

Generalmente su confección debe ser confiada al especialista o a un médico general bien entrenado.

Con frecuencia su empleo está indicado en enfermos que, por su especial patología han permanecido en cama durante un tiempo prolongado. Ello obliga a tomar precauciones especiales, considerando la posibilidad cierta que su capacidad para mantenerse de pie esté disminuida (hay atrofia muscular y pérdida de la capacidad de equilibrio). En estas condiciones, puede no tolerar la posición erecta, ni el peso del yeso, ni el calor que desprende el vendaje. La consecuencia lógica y frecuente es la lipotimia y caída al suelo. Si además, como parte del procedimiento, se le suspende con una jáquima sub-mentoniana, al riesgo de la caída se suma la luxación cervical con muerte instantánea.

Así, el enfermo debe ser entrenado desde varios días antes en tolerar la posición sentada, de pie y luego caminar. Sólo cuando su tolerancia sea óptima y segura, se procede a la colocación del corset.

Posición del paciente

De pie sobre una tarima sólida y estable, piernas ligeramente separadas. Mediante una jáquima o cinta de Glisson, sub-mentoniana, se ejerce suave tracción cefálica. Se fijan los muslos aplicados a una barra transversal, que forma parte del aparato para colocar este tipo de yeso. El enfermo colabora sosteniéndose de las barras verticales del sistema. Así se encuentra en posición correcta: erguido, con una discreta hiperextensión dorso-lumbar y estable.

Tórax y abdomen son revestidos de una malla de algodón y las prominencias óseas son protegidas: crestas ilíacas, sacro, línea de apófisis espinosa, escápulas.

El corset se extiende por arriba desde el mango del esternón, desciende hacia atrás por debajo de las axilas y termina a nivel del vértice de los omóplatos.

Distalmente llega por delante, a nivel de la sínfisis pubiana, asciende a lo largo de los pliegues inguinales y termina por atrás a nivel de la zona lumbosacra.

En estas condiciones, el corset ofrece tres puntos de apoyo al tórax y su columna: por delante el mango del esternón y el pubis y por detrás la región lumbar. Yesos cortos por arriba (mango del esternón) o por abajo (por encima del pubis) rompen la estabilidad del yeso (Figura 2-d, e, f).

Distalmente, el corset debe terminar a nivel del pubis y pliegues inguinales, de modo que el enfermo no pueda sentarse con su muslos flectados en 90°. Si la flexión de los muslos logra llegar a ese ángulo, es porque el yeso quedó corto en su límite inferior.

Con el auxilio de un ayudante se coloca el vendaje circular, con rapidez y seguridad.

Modelado cuidadoso de la lordosis lumbar, crestas ilíacas, apoyo pubiano y esternal.

Se recortan los excesos de vendaje y se terminan los bordes que deben quedar protegidos de asperezas.

El enfermo queda en reposo en posición decúbito dorsal, con una pequeña almohadilla bajo la lordosis lumbar.

Limpie de inmediato la piel de los depósitos de yeso. Pasadas 24 horas, puede abrir una ventana abdominal. El enfermo debe quedar bajo estricta y permanente vigilancia.

No es infrecuente que el esfuerzo físico de soportar la colocación del yeso, el calor, etc., provoque vómitos. El enfermo abandonado, puede ahogarse por aspiración de sus propios vómitos. Casos fatales han sido descritos.

Yeso pelvipédico

Requiere una excelente técnica y, por lo general, debe ser colocado por el especialista o un médico con buen entrenamiento en el manejo del yeso.

El paciente es colocado en la mesa traumatológica, sostenido a nivel de sacro por el soporta pelvis. Los pies están fijos a los pedales de la mesa.

El enfermo queda así, prácticamente suspendido en el aire y sujeto por tres puntos de poyo.

La piel está protegida por una malla de algodón, con almohadillado cuidadoso de todas las prominencias óseas: rebordes costales, crestas ilíacas, espinas ilíacas posteriores y anteriores, sacro y coxis, trocánter mayor, cóndilos femorales, relieve rotuliano y cabeza del peroné, maleolos tibial y peroneo, talón.

Las almohadillas se dejan con un vendaje circular de papel elástico o soft-band.

El yeso pelvipédico se extiende por arriba a lo largo de una línea que circunscribe el tórax, desde por debajo de las axilas y cubre la cara anterior del tórax. Por debajo llega inmediatamente por encima de los maleolos peroneo y tibial o incluye el pie.

Una vez seco el yeso, después de 24 a 36 horas, se corta una escotadura sobre la pared anterior del tórax y abdomen; o bien se abre una ventana circular sobre la pared anterior del abdomen.

El vendaje se inicia con varias vueltas circulares de yeso desde el límite superior (torácico) hasta el tobillo. Se refuerza el yeso con férulas enyesadas, largas que circundan la articulación de la cadera. Se termina con nuevas vendas circulares desde el límite superior hasta el inferior. Se debe proceder con rapidez, seguridad y destreza.

El modelado debe ser muy ajustado, dibujando las prominencias óseas: crestas ilíacas, espina ilíaca anterosuperior, trocánter, depresión supracondilar del fémur, relieve rotuliano (Figura 2-a, b, c).

Con un cuchillo de yeso, muy bien afilado, se corta el exceso de vendaje que rebasa los límites superior e inferior. El corte debe ser muy cuidoso y neto en su paso por la región crural y perineal. Se corta una escotadura en región sacro coxígea.

Se regularizan todos los bordes; se limpia la piel del enfermo y, con cuidado extremo, con ayuda de 3 ó 4 auxiliares, se pasa a una camilla tensa y plana. El momento es crítico; si la superficie no es dura y horizontal, se corre el riesgo que el yeso, aún no suficientemente sólido, se quiebre a nivel del pliegue inguinal.

El enfermo se lleva a su cama pasadas 6 a 12 horas.

Debe cuidarse que ésta sea tensa, con tablas bajo el colchón y plana.

Se han descrito muertes por asfixia, en enfermos que han vomitado después de colocado el yeso. Sobre todo, el riesgo es inminente cuando ha habido una anestesia general como parte del procedimiento terapéutico.

CONTROL Y CUIDADO DEL ENFERMO ENYESADO

Cualquiera haya sido la causa que motivó la colocación del yeso, es obligación del médico vigilar la evolución del proceso. La obligación se hace imperiosa cuando el yeso ha sido colocado como tratamiento de una fractura, luxación, o como complemento de una intervención quirúrgica.

Aspectos que deben ser vigilados:

·        Buena circulación del miembro enyesado.

·        Correcto grado de sensibilidad.

·        Ausencia de edema.

·        Dolor tenaz, inexplicable, persistente, especialmente si es referido a un sector fijo del miembro enyesado; más aún si se corresponde a un zona de prominencia ósea.

·        Buena movilidad de los dedos.

·        Ausencia de molestia o dolor en relación a los bordes proximal o distal del yeso.

Este control es obligatorio dentro de las primeras 24 horas de colocado el yeso.

Si no hubiesen manifestaciones adversas que corregir, el control debe seguir realizándose cada 7 a 10 días.

El efecto psicológico de esta preocupación del médico por su enfermo, forma una parte importantísima del tratamiento.

RETIRO DEL YESO

Muchos prestigios médicos han quedado seriamente dañados, porque el procedimiento de retirar el yeso fue malo. Técnica deficiente, irritabilidad del médico ante la queja, casi siempre justificada del paciente, maniobras violentas, manejo a veces brutal de la cizalla que traumatiza la piel, de por sí ya muy delicada, son las causas más frecuentes de las quejas de los enfermos.

Proceda con calma, tranquilidad y paciencia. Atender debidamente la queja del enfermo siempre es una sabia medida; generalmente el enfermo tiene razón al quejarse.

Busque una línea de corte sobre partes blandas, avance con la cizalla con pru-dencia, poco a poco.

El uso de sierras oscilantes han solucionado gran parte de los problemas que eran difíciles en yesos muy gruesos.

Explique al enfermo el mecanismo de acción de la sierra oscilante. El enfermo, con razón, cree que se trata de una sierra circular y su temor a ser herido es justificado. No la emplee en niños o pacientes aterrorizados.

Una vez realizado el corte de toda la pared de yeso, entreábralo con un separador de yeso y pinzas de Wolf. Ahora busque una segunda línea de corte y abra los ángulos a nivel de tobillo o codo.

Lave la piel, aconseje el uso de un ungüento lubricante.

En casos de emergencia, en que sea imperiosa la abertura de un yeso sin poseer el instrumental adecuado, proceda de la siguiente manera:

·        Labre un surco superficial a lo largo de todo el yeso.

·        Haga escurrir por él jugo de limón o vinagre. El yeso se deshace con el ácido.

·        Proceda al corte del yeso con un instrumento cortante, cuidadosamente manejado. El yeso transformado en una papilla se deja cortar con facilidad.

·        Entreabra el yeso, compruebe que el yeso ha sido cortado en todo su espesor y en toda su longitud; incluya en el corte la malla de algodón, vendas, etc. Asegúrese que en el fondo del corte la piel está libre.

Luego proceda según lo aconsejen las circunstancias. 

COMPLICACIONES DEL YESO

Como en cualquier otro método terapéutico empleado en medicina, las complicaciones derivadas de su uso no pueden ni deben ser atribuidas directamente al método en sí. En la inmensa mayoría de los casos, son debidas a un mal uso del procedimiento, a un descuido en su administración o a dosis inadecuadas, entre otros.

Cuando se trata del empleo del yeso, este hecho es mucho más relevante. Las complicaciones ocurridas en un enfermo enyesado no son debidas al yeso mismo: lo son porque hubo un empleo defectuoso o descuidado. El yeso es inocente de la complicación y puede llegar a constituirse en un desastre inocultable. La responsabilidad médica está, casi siempre, indisculpablemente comprometida.

Complicaciones locales

·        Síndrome de compresión.

·        Escara de decúbito.

·        Edema de ventana.

Síndrome de compresión

Sin discusión, es la más grave de todas las complicaciones del enyesado. Puede manifestarse sólo como una simple compresión, propia de un «yeso apretado»; pero descuidada, no advertida, o no tratada puede llegar a la gangrena de los dedos de la mano o del pie.

Las causas de compresión de un miembro enyesado son:

§       Yeso colocado apretado por una mala técnica. Es una causal excepcional.

§       Yeso colocado en un miembro que ha sufrido una lesión reciente. El edema post-traumático sorprende al miembro dentro de un yeso inextensible, y se produce la compresión.

§       Yeso post-operatorio inmediato y, por la misma razón, edema post-quirúrgico.

§       Una o varias vueltas de yeso, por error de técnica, fueron colocadas más apretadas que las otras.

§       Compresión por infección tardía en una herida traumática o quirúrgica, dentro de un yeso. El cuadro de compresión puede ser tardío pero muy rápido en su desarrollo y adquirir gran magnitud, cuando la vigilancia ya fue abandonada.

Todo enfermo sometido a un vendaje enyesado por cualquier causa, obliga a un control permanente. En un principio a las 12 ó 24 horas. Luego, si no hay signos de compresión o de otra complicación, se continúa el control una o dos veces por semana hasta el fin del tratamiento. Si existe, por cualquier causa, riesgo de edema, el control debe ser riguroso; quizás a veces vale la pena hospitalizar al enfermo para detectar desde el principio los signos de compresión (fractura de Colles, antebrazo, supracondílea, pierna, tobillo, etc.).

Los signos son:

§       Dedos levemente cianóticos.

§       Discreto edema que borra los pliegues digitales.

§       Sensación de «dedos dormidos».

§       Hipoestesia.

§       Palidez discreta.

§       Dedos fríos.

Basta cualquiera de los signos descritos para realizar un control permanente cada 15 a 30 minutos. Es un error grave enviar a este enfermo a su casa, o dejar el control para el día siguiente. Si los signos no ceden, la obligación de proceder de inmediato es imperativa.

Dedos color morado, fríos, insensibles, edematosos, no son signos de compresión, son signos de gangrena. El desastre ya está producido, el cuadro es irreversible y el diagnóstico debió haberse hecho antes.

La conducta a seguir es la siguiente:

§       Abrir el yeso de un extremo al otro.

§       Entreabrir el yeso cortado.

§       Verificar con la vista y con el pulpejo del dedo (la vista engaña) que todas las vueltas del yeso fueron seccionadas.

§       Colocar algodón en la abertura del yeso, para evitar el edema de ventana.

§       Elevar el miembro enyesado.

Terminado el procedimiento el enfermo debiera sentir alivio inmediato.

La sensación de compresión se recupera rápidamente, el color normal de la piel y desaparece la sensación de «adormecimientos» de los dedos. Pero el tratamiento no ha terminado.

El enfermo debe seguir siendo controlado cada 15 minutos por una a dos horas más. Si los signos de compresión desaparecen, el problema ha quedado resuelto.

Si a pesar de todo lo realizado, los signos de compresión persisten, o peor, se agravan, pueden estar ocurriendo dos cosas:

§       Los vasos venosos o arteriales están comprometidos por compresión, trombosis, espasmo, etc.

§       Se está desarrollando un «síndrome de compartimento».

En uno u otro caso, el problema debe ser resuelto por el especialista en forma urgentísima y, generalmente, con un procedimiento quirúrgico.

Escaras de decúbito

Se pueden producir por:

·        La compresión de una superficie o pliegue duro y cortante del yeso contra la piel.

Un repliegue del yeso, una venda que formó un relieve acordonado, los dedos del ayudante que sujetan el yeso sin el apoyo de toda la palma de la mano, o el yeso a nivel del talón que es sostenido con fuerza y compresión, son buenos ejemplos para explicar el mecanismo de esta complicación.

·        Defectuoso modelado del yeso sobre y en torno a las prominencias óseas. La superficie profunda del yeso no moldeado, comprime la piel contra la prominencia ósea subyacente. Además permite el roce del yeso contra la piel. La escara es inevitable.

·        El yeso fraguó comprimido contra una prominencia ósea. Es el caso de la compresión que, por ejemplo se ejerce inadecuadamente a nivel de los maleolos tibial y peroneal en la reducción de una diástasis de la mortaja del tobillo. Otro caso frecuente se produce cuando el yeso, aún blando (en una bota corta por ejemplo), se deposita sobre la superficie dura de la mesa de enyesado. El yeso se comprime contra la superficie del talón.

·        El movimiento de flexión (a nivel de articulación de la rodilla) o de extensión dorsal (a nivel del tobillo) cuando el yeso está en proceso de fragüe, determina la formación de un pliegue duro y cortante, que comprime las partes blandas a nivel del hueco poplíteo en el primer ejemplo, o de la cara anterior de la articulación del tobillo, en el segundo ejemplo.

·        Falta de protección con un adecuado acolchado, sobre las prominencias óseas, especialmente cuando se trata de enfermos enflaquecidos, delgados, ancianos, etc.

Las consecuencias pueden llegar a constituirse en desastres. Desde una superficial ampolla hasta la escara que compromete piel, celular, tendones y hueso.

Síntomas

·       El enfermo se queja que, en una determinada zona, tiene sensación de compresión. Generalmente corresponde a sitios de prominencias óseas: maleolos, codo, talón, dorso del tobillo, espinas ilíacas, sacro, etc.

·       Si no se le atiende en su queja (cosa muy frecuente) el síntoma cambia de aspecto. Ahora hay sensación de «ardor» como quemadura, persistente cuando trata de mover el miembro dentro del yeso, al caminar, etc. Después el enfermo se queja de dolor quemante.

Es muy frecuente que el médico desestime estas quejas. En no pocas ocasiones las interpreta como «quejumbres» de un enfermo «odioso» o como pretextos creados por el enfermo que pretende que le retiren el yeso. Generalmente ello es falso.

Posteriormente las molestias referidas desaparecen y el médico se afirma en su mala sospecha.

Posteriormente el yeso aumenta la temperatura sobre la zona del dolor, aparece una mancha amarilla o café (secreción y hemorragia) y por último fluye pus por debajo del borde del yeso.

El desastre está producido.

El médico debe atender de inmediato cualquier queja del enfermo, procediendo a abrir una pequeña ventana en la zona referida del dolor.

Puede no encontrar nada, la piel está intacta, quizás un poco enrojecida. No rete al enfermo, felicítese por haber llegado a tiempo como para evitar el desastre. Puede encontrar una ampolla, una pequeña erosión o una escara. Amplíe la ventana, realice una curación con gasa vaselinada (o tul-gras); cubra con apósito suavemente compresivo para evitar el edema de ventana y, en la mayoría de los casos, el problema queda resuelto satisfactoriamente.

Edema de ventana

Se produce en los siguientes casos:

·        Yesos antebraquio-palmar o botas que quedaron cortas en su extremo distal. El yeso cubrió hasta la mitad del dorso del pie o de la mano. El segmento distal, libre de yeso, se edematiza. Con frecuencia ha sido el propio enfermo quien va recortando el borde libre del yeso, creyendo aliviar la situación.

Es un error, ya que el edema se acrecienta mientras más aumenta la superficie descubierta.

·        Si se abre una ventana en la continuidad del yeso, y no se protege con un vendaje compresivo, el edema es inevitable. También es un error ampliar la ventana, ya que el edema crece inexorablemente llenando la ventana ahora más grande.

El cuadro se complica cuando, por la compresión ejercida sobre la piel por el reborde de la ventana, se produce una erosión o una úlcera. Estas se infectan y se agrega el edema de la infección.

Conducta a seguir: deje al enfermo en reposo con el miembro elevado y vendaje compresivo (venda elástica) sobre la superficie del edema.

Cuando éste se haya reducido, cierre la ventana protegiendo la piel con un apósito blando, o prolongue el yeso hasta cubrir el dorso de la mano o del pie.

LESIONES TRAUMÁTICAS DE LOS TENDONES

Los tendones pueden sufrir rupturas espontáneas o secundarias a un traumatismo que puede ser indirecto al ejercer sobre él una tracción violenta o una injuria directa a través de una herida.

Se analizarán las siguientes lesiones:

·        Lesiones tendinosas de la mano.

·        Ruptura del tendón de Aquiles.

·        Ruptura del tendón largo del bíceps.

·        Ruptura del tendón del cuádriceps.

·        Ruptura del tendón rotuliano. 

LESIONES TENDINOSAS DE LA MANO

Estas pueden ocurrir a nivel de los tendones extensores o flexores.

Lesiones de los tendones extensores

Ocurren habitualmente por heridas en el dorso de la mano o dedos y, en estos casos, el tratamiento de la herida como tal será primordial. Los tendones extensores al seccionarse no sufren grandes retracciones ni importantes adherencias, lo que hace que el pronóstico funcional después de una reparación quirúrgica sea bueno.

El diagnóstico se comprueba por la incapacidad de extender la articulación correspondiente.

Tratamiento

Es quirúrgico y consiste en realizar una sutura terminoterminal. La sutura primaria (inmediata) está indicada en caso de heridas cortantes limpias que permitan la sutura terminoterminal con cierre de la herida, seguido de una inmovilización de tres semanas con la muñeca en extensión y leve flexión de los dedos. En caso contrario, debe tratarse la herida y luego realizar la reparación tendinosa, en forma diferida.

La ruptura del extensor pollicis longus puede ocurrir en forma espontánea (en artritis reumatoide o secundaria a una fractura de Colles) y su reparación debe hacerse precozmente ya que este tendón se retrae rápidamente y su reparación puede ser difícil si la cirugía se realiza tardíamente. Puede ser necesario efectuar una transposición del extensor propio del índice para su reparación.

Lesiones de los tendones flexores

Tienen un pronóstico mucho peor, ya que aun en las mejores condiciones de tratamiento, sus resultados funcionales pueden ser malos.

La palma de la mano en relación a los tendones flexores se ha dividido en 5 áreas de las cuales la más conflictiva es el área «3» llamada «tierra de nadie» comprendida entre el pliegue palmar distal y el pliegue de las interfalángicas proximales; los tendones flexores superficial y profundo corren allí por un estrecho túnel donde fácilmente se adhieren en caso de lesiones o suturas, dejando el dedo rígido.

Los tendones flexores se lesionan por graves laceraciones de la mano o dedos, o por heridas cortantes (accidentes domésticos por heridas de cuchillo o vidrio, intentos de suicidio con profundas heridas cortantes en la muñeca, etc.). Clínica-mente, hay una imposibilidad de flectar el dedo o articulación correspondiente. Se deberá, además, examinar la condición neurológica sensitiva (sección concomitante de los colaterales nerviosos ), y vascular.

Recordar que las heridas por vidrio habitualmente son profundas, acompañándose de sangramiento importante y lesión tendinosa y neurológica.

Tratamiento

Es quirúrgico y lo fundamental es hacer el diagnóstico y tratar la herida .Se puede realizar la reparación primaria del tendón flexor cuando se reúnan las siguientes condiciones:

·       Ambiente quirúrgico con pabellón adecuado, instrumental específico, tiempo necesario para esta reparación que puede tomar horas.

·       Cirujano con experiencia en cirugía de mano.

·       Anestesia adecuada.

·       Uso de manguito de isquemia controlado.

·       Herida cortante limpia.

En estas condiciones se puede realizar la sutura primaria en:

·       Secciones tendinosas a nivel de la muñeca hasta el pliegue palmar distal. En ésta área se pueden reparar los tendones flexores superficial y profundo; a nivel del túnel del carpo pueden repararse solamente los tendones del flexor profundo para evitar adherencias y dejar libres los tendones del flexor superficial o resecarlos, obteniéndose una buena función de los dedos.

·       Sección del tendón profundo, distal a la interfalángica proximal puede realizarse una sutura término-terminal y si ello no es posible, puede realizarse una tenodesis de la interfalángica distal o una artrodesis .

·       Cuando la sección de ambos tendones, superficial y profundo, ha ocurrido en el área de la «tierra de nadie» el tratamiento de elección es diferido, usando injerto de tendón. Algunos cirujanos realizan la sutura primaria microquirúrgica seguida de movilización precoz, pero ésta técnica queda reservada a centros donde se realice este procedimiento en forma muy específica y habitual. 

RUPTURA DEL TENDÓN DE AQUILES

Se produce en forma espontánea en pacientes alrededor de los 40 años o más, realizando algún deporte o al subir un escalón. Típicamente el paciente siente «que alguien le lanzó una piedra al talón», quedando con incapacidad funcional y dolor moderado. Al examen, se palpa una depresión a nivel del tendón y un aumento de volumen difuso moderado y no puede pararse en la punta del pie. La ruptura se produce en el tendón mismo o en la unión musculotendinosa (en este caso aparece equimosis). La ruptura puede producirse por un proceso degenerativo previo o una tendinitis crónica latente. El clínico puede pensar que la ruptura es parcial debido a la persistencia de flexión plantar que puede estar dada también por persistencia del tendón plantar delgado.

Tratamiento

Puede ser ortopédico o quirúrgico. El tratamiento ortopédico está indicado en personas mayores, sin exigencias físicas o deportivas. Consiste en bota larga de yeso con tobillo en equino y rodilla en flexión por tres semanas, y luego tres semanas bota corta de yeso para continuar con rehabilitación hasta lograr una movilidad normal del tobillo. El tratamiento quirúrgico se prefiere en pacientes más jóvenes, con actividad deportiva. Consiste en una sutura con material firme terminoterminal, procurando cerrar la vaina sinovial que envuelve el tendón. En el postoperatorio debe continuar con una inmovilización similar al del tratamiento ortopédico. El tratamiento quirúrgico da mayor seguridad y tiene menor posibilidad de una nueva ruptura.

RUPTURA DEL TENDÓN LARGO DEL BÍCEPS

Se produce en forma espontánea, en pacientes mayores, habitualmente con una historia de tendinitis previa o de hombro doloroso. El paciente advierte una masa redondeada en la cara anterior del brazo, producida por la retracción del vientre muscular de la porción larga del biceps, indolora o poco dolorosa y con conservación de la función. El tratamiento, habitualmente, es conservador ya que no produce alteraciones funcionales. En algunos pacientes la deformación estética puede ser indicación de cirugía, pero la masa muscular disminuye espontáneamente con el tiempo y la rehabilitación asegura una función adecuada.

RUPTURA DEL TENDÓN DEL CUÁDRICEPS Y DEL TENDÓN ROTULIANO

La ruptura de estos tendones ocurre al producirse una fuerte concentración del cuádriceps con la rodilla en flexión. Se ve en pacientes mayores o con patología basal (por ejemplo, artritis reumatoide, lupus). El paciente presenta dolor e incapacidad en extender su rodilla. Se palpa una depresión por sobre la rótula en la ruptura del tendón del cuádriceps o por debajo de la rótula en la ruptura del tendón rotuliano. El tratamiento es quirúrgico reforzando la sutura con fascia e inmovilización por cuatro a seis semanas con rodillera de yeso seguido de una adecuada rehabilitación

• Profesor Fernán Díaz Bastidas, Profesor Titular de Radiología y Profesor Martín Etchart Kaempffer, Profesor de Histopatología, por su colaboración en el capítulo de Tumores Oseos y Lesiones Pseudo-tumorales.
• Srta. Gigliola Mialani Petit, por la elaboración de los dibujos.
• Sra. Wanda Grawosky Soto, por el trabajo fotográfico.
• Srta. Patricia Sanhueza Abarzúa y Sra. Ema Catalán Riveros, por su esforzada labor de secretaría.

 La elaboración de este libro se realizó con el apoyo de Vicerrectoría Académica de la Pontificia Universidad Católica de Chile, a través del Fondo de Desarrollo de la Docencia.

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Autor:

Dr. Juan Fortune Haverbeck

Dr. Jaime Paulos Arenas

Dr. Carlos Liendo Palma

Enviado por:

Duran Sarmiento, Maria J.

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA