Ortopedia y traumatología (página 16)

Papel del clínico y rendimiento del método

El rendimiento del clínico, en cuanto a definir el diagnóstico, en general, es pobre. Muchas veces no tiene otro alcance que señalar la sospecha de una lesión ósea, sin que nada le permita aseverarla. Pero su actuación adquiere toda su importancia si consideramos que es él, precisamente, el consultado por el enfermo; de este modo, del grado de conocimiento del tema, de su experiencia, de su sentido clínico, de su «astucia clínica» podríamos decirlo, dependerá que el paciente sea encaminado hacia un diagnóstico correcto, o se pierda definitivamente con uno equivocado. Así, del clínico depende, en definitiva, que la lesión sea o no diagnosticada.

De él se espera y ello es exigible, una anamnesis completa y un examen físico correcto. Edad, tiempo de evolución del proceso, existencia de dolor, rapidez de crecimiento, signos inflamatorios y antecedentes, son para él un aporte valioso. Se agrega a ello el examen físico: presencia de masa de aspecto tumoral, tamaño, consistencia, ubicación, entre otros, perfeccionan su impresión.

Ya en posesión de los datos referidos, necesariamente el clínico no puede menos que haber adquirido una adecuada impresión diagnóstica, que debe ser confirmada. De allí nace que deba cumplir con una nueva exigencia que es de su exclusiva responsabilidad: exigir buenas radiografías.

De este modo, le corresponde una labor diagnóstica y terapéutica, que se puede dividir en tres etapas sucesivas:

Primera etapa

Ante un paciente que acuse en cualquier segmento esquelético uno o varios de los siguientes signos:

·        Dolor persistente referido a un segmento esquelético.

·        Tumefacción o tumoración.

·        Limitación funcional.

El médico clínico tiene la obligación de exigir buenas radiografías del segmento óseo comprometido. Si ellas demuestran una lesión ósea de aspecto tumoral, el radiólogo debe hacer dos cosas:

·        Una descripción objetiva, empleando un lenguaje exacto, con el objeto de expresar en la mejor forma posible el aspecto de la lesión.

·        Dar una opinión fundamentada de la naturaleza probable de la lesión.

Segunda etapa: obtener una biopsia suficiente en cantidad y calidad

El clínico posee una información concreta respecto a la existencia de la lesión, sus caracteres macroscópicos como: ubicación, tamaño, carácter osteolítico y osteoblástico y compromiso de la cortical, entre otros. Posee, además, la impresión que al radiólogo le merece el aspecto de la lesión. Ahora, le corresponde dar un segundo paso en el proceso de diagnóstico, que consiste en obtener una biopsia en cantidad y calidad suficiente, con el fin de proporcionar al patólogo material adecuado para el diagnóstico definitivo. Es obligación del clínico, no sólo detectar la lesión y obtener la biopsia, sino también enviar la biopsia en condiciones correctas y, además, saber seleccionar al patólogo como versado y con experiencia en el tema de los tumores óseos.

Tercer etapa: tratamiento

Ya en conocimiento de la existencia segura del tumor, de su naturaleza biológica, etc., al clínico le corresponde por último, adecuar el tratamiento correcto.

Papel del radiólogo y valor general del método

Dentro de este capítulo consideraremos como labor diagnóstica del radiólogo, todos aquellos procedimientos basados en la imagen del proceso patológico: la tomografía axial computada, la cintigrafía, ecotomografía y la resonancia nuclear magnética, son procedimientos que en cierto modo entran en el quehacer del radiólogo y que complementan el procedimiento principal: la radiografía.

El método radiológico proporciona imágenes macroscópicas de la lesión con valiosos detalles de su situación en el hueso, de su tamaño, de los caracteres de sus bordes que representan la interacción del tumor sobre el hueso y vice-versa; de la densidad de la estructura lesional; de la reacción de la cortical del hueso comprometido, etc.

Esta imagen obtenida por radiografía simple, radiografías computadas, resonancia nuclear magnética y, accesoriamente por angiografías, scanner radionucleares, tienen un alto valor descriptivo y son potencialmente diagnósticos. Pero esta capacidad está limitada y, actualmente, ningún radiólogo piensa que en tumores de los huesos haya diagnósticos radiológicos seguros en todos los casos en discusión, salvo contadas excepciones.

El fundamento de esta afirmación consiste en que, el diagnóstico certero de un tumor óseo es microscópico, por estudio de su histopatología. Pero el patólogo no puede privarse de conocer las informaciones macroscópicas que dan las imágenes, las cuales, en muchos casos, pueden hacer que el patólogo cambie el diagnóstico. Así lo demuestra H.L. Jaffe en su obra fundamental (1958), y la experiencia del Registro Nacional de Tumores Oseos de Chile (1959).

Completan las exigencias requeridas por el esfuerzo diagnóstico la información del clínico, que circunscribe el campo diagnóstico con datos referidos a edad del paciente, duración de las molestias, su carácter, hueso comprometido, etc.

En resumen, el diagnóstico de las lesiones tumorales del esqueleto es histopatológico, más la información completa del cuadro radiológico y clínico. Es un estudio tridimensional, en el sentido que el radiólogo con la mejor descripción de las imágenes y el clínico con la más completa acumulación de datos, son capaces de intercambiar opiniones con el patólogo, buscando la definición diagnóstica exacta. Esto no se consigue por el sólo intercambio de informes escritos: el mejor rendimiento es el que se obtiene con la reunión personalizada, viva, interesada, ágil e inteligente de los tres especialistas, dispuestos a que haya una comprensión personal y recíproca de los distintos puntos de vista que cada cual posee del problema en estudio.

La mayor responsabilidad en el diagnóstico correcto de los tumores esqueléticos recae en el patólogo, debidamente informado por el cirujano y el radiólogo. Si bien es cierto que ni aun el más afinado trabajo «triangular» podrá evitar todos los errores, no es menos cierto que el patólogo solitario, carente de la información propia del clínico y del radiólogo caerá en ellos con más frecuencia. En cuanto al radiólogo, su método de examen aislado, sin informe del clínico, no puede hacer diagnósticos certeros, sino en una baja proporción.

Estudio radiológico

Sobre la conducta del radiólogo y el valor del método, deben hacerse algunas precisiones.

En primer lugar, debe dejarse establecido que en radiología no existen signos patognomónicos, excepción hecha de la imagen radiológica de un embarazo en evolución. Esta afirmación es aún más categórica cuando se trata de la patología tumoral o pseudotumoral del esqueleto. De modo que el radiólogo, por vasta que sea su experiencia y versación en el tema, no está en modo alguno autorizado a emitir un diagnóstico categórico de una determinada lesión ósea por característica que ella sea. Por ello es que resulta objetable e injusto que el clínico exija del radiólogo un pronunciamiento diagnóstico definitivo, que éste no puede ni debe dar. No debe verse en ello ignorancia, falta de experiencia o de versación en el tema. La información del radiólogo debe ser juzgada en función del verdadero valor y rendimiento del método.

La radiología adquiere su máximo valor cuando cumple con dos objetivos, que sí son legítimamente exigibles al radiólogo.

Primer objetivo: descriptivo

Al radiólogo le corresponde hacer una correcta descripción de la lesión ósea, que debe ser objetiva y completa y que cumple, esencialmente, los siguientes datos semiológicos (Figuras 15 y 16):

Hueso comprometido

Pareciera ser que fuese una información obvia; sin embargo, no siempre es así.No es infrecuente que el clínico, después de haber realizado el estudio que le compete, pueda no estar seguro que la lesión sea propiamente del hueso. Un aumento del volumen fijo a los planos profundos, aun de consistencia aumentada, puede legítimamente hacer pensar que se trata de una lesión propia del hueso. El examen radiográfico indica que ello no es así y que la lesión es de partes blandas. La miositis osificante, el condroma o condrosarcoma de partes blandas son buenos ejemplos de ello.

Por el contrario, en lesiones que sugieren una lesión de partes blandas, el examen radiográfico las indentifica como propias del hueso, hecho no sospechado por el clínico.

Región del hueso afectado

Corresponde a una información de fundamental importancia. Así, es posible reconocer, para cada grupo tumoral o pseudotumoral una acentuada predilección a aparecer siempre en un determinado sitio que le es propio a esa familia tumoral. Esta «obediencia» topográfica se cumple sin excepción, en la mayoría de los casos.

Este hecho es tan específico que marca, junto con la edad, los dos antecedentes más importantes y de mayor seguridad en el planteamiento diagnóstico de una lesión ósea en estudio.

Lesiones óseas de ubicación epifisiaria:

Tumor de células gigantes. Condroblastoma epifisiario.

Lesiones óseas de ubicación metafisiaria:Osteosarcoma.

Osteocondroma. Condroma. Fibroma condromixoides. Quiste óseo simple. Quiste óseo aneurismático. Defecto fibroso metafisiario.

Lesiones óseas de ubicación diáfiso-metafisiarias:

Sarcoma de Ewing. Linfoma primitivo del hueso. Fibrosarcoma. Histiocitoma fibroso maligno. Sarcoma osteogénico yuxtacortical.

Lesiones óseas de ubicación diafisiaria:

Metástasis. Mieloma.

Situación de la lesión dentro del hueso

Central, excéntrica; cortical, subcortical,supracortical.

También se constituye en un dato semiológico importante. Por ejemplo: de ubicación central (metástasis, mieloma, condroma, condroblastoma epifisiario); de ubicación excéntrica (tumor de células gigantes, defecto fibroso metafisiario, fibromas); de ubicación cortical (osteoma osteoide); de ubicación supracortical (osteocondroma, sarcoma osteogénico paraosal o yuxtacortical, sarcoma osteogénico periostal).

Tamaño de la lesión

Es un dato importante para considerar la magnitud de la posible exéresis de la lesión.

En caso de los sarcomas óseos permite inferir con bastante acierto una relación entre tamaño y posibilidad cierta de la existencia de metástasis.

La experiencia ha demostrado que sarcomas (osteosarcoma, por ejemplo) de más de 3 a 4 cm. de diámetro, necesariamente se encuentran complicados de diseminación metastásica.

Caracter (osteolítico, osteoblástico o mixto).

Al respecto, deben precisarse ciertos hechos. No corresponden a conceptos sinónimos los términos de «osteolítico» u «osteoblástico» usados por el radiólogo o el patólogo (Figura 17).

El radiólogo usa el término «osteolítico» para señalar un segmento óseo que muestra ausencia de tejido calcificado u osificado, que se identifica como un defecto en el tejido que conforma el hueso. Corresponde a una información descriptiva macroscópica de la imagen radiográfica.

En cambio, en la información del patólogo, va señalada la existencia o no de tejido óseo en cualquiera fase de su evolución osteoblástica, esté ella en etapa de calcificación u osificación o no haya llegado todavía a ella.

Así por ejemplo, en una lesión que radiográficamente es señalada como osteolítica por el radiólogo, el patólogo encuentra un activo proceso osteoblástico en etapa aún no calcificada (osteoide) y así en su informe la identifica como una lesión osteoblástica.

Ello explica la aparente contradicción en la apreciación descriptiva de ambos especialistas.

Límites (constituye un dato semiológico del más alto valor).

Es propio de una lesión benigna, el que el límite que separa la lesión ósea del tejido que lo circunda sea neto, preciso, que permita delimitar claramente donde termina lo patológico y donde empieza lo normal. Más relevante es aún este signo, cuando la lesión está circunscrita por un margen osteoesclerótico, en que la delimitación es aún mucho más precisa.

La indefinición del límite entre ambas áreas se interpreta como que la lesión es infiltrante y, en general, es propia de una patología maligna.

Sin embargo, hay que señalar que ni uno ni otro de ambos signos tienen un valor absoluto. Hay lesiones biológicamente benignas, que son infiltrantes (tumor de células gigantes, por ejemplo) y al revés, otras, bien delimitadas, son malignas.

Algunos sarcomas osteogénicos, fibrosarcomas o condrosarcomas, son buenos ejemplos de lo expresado.

Aspecto de la cortical (puede estar intacta, adelgazada o destruida, como se aprecia en la figura 18).

Es importante comprobar que está adelgazada. Significa que en ella se está desarrollando un proceso biológicamente activo. En general, se trata de una actividad tumoral (fibromas, condromas) poco agresiva. Si la cortical está rota, hay que distinguir si el proceso se debe a una acción osteolítica propia de la lesión (tumor de células gigantes, sarcomas, etc.), o bien es el resultado de una fractura por disminución de la resistencia ósea (condroma de la falange).

Con frecuencia se encuentra que el hueso toma un aspecto como «insuflado». Ello no significa que la lesión tenga la propiedad de insuflar el hueso; significa que hay acción osteolítica subcortical, que es compensada progresivamente por una acción osteoblástica periostal. Tal como el caso de condromas, fibromas, quistes óseos. Ello, casi siempre, corresponde a lesiones benignas.

Reacción periostal

Puede presentarse bajo diferentes formas radiográficas:

·       Espículas finas de hueso debidamente calcificado: signo del cepillo. Si llega a comprometer todo el perímetro del hueso, da la imagen de «sol radiante». Es muy propio en el osteosarcoma.

·       Delgadas láminas calcificadas paralelas a la superficie perióstica en la zona tumoral. Es el signo de las «telas de cebolla» y muy propia del sarcoma de Ewing o del histiocitoma fibroso maligno.

·       Signo o Triángulo de Codman: se observa en los límites extremos del tumor y corresponde al levantamiento del periósteo, por el tumor subyacente; calcifica y muestra una típica imagen triangular sobre la superficie ósea a nivel de los límites extremos del tumor. Es muy propio del osteosarcoma (Figura 19).

Ninguno de los signos descritos tienen un valor patognomónico; no corresponden sino que al estímulo del periósteo provocado por un agente biológicamente muy activo. También se observan en las osteomielitis. Pero de todos modos, constituyen signos inquietantes.

Compromiso de partes blandas

Significa la ruptura de la cortical y la progresión e infiltración de la masa tumoral fuera del hueso. Corresponde a un signo funesto, pues revela una lesión agresiva, generalmente maligna, y sobre todo revela que hay ya masa tumoral infiltrando partes blandas, lo cual tiene un significado pronóstico malo, limitando o impidiendo la posibilidad de resecciones óseas con conservación del miembro.

La existencia de calcificaciones en medio de este tejido peritumoral revela que el proceso es osteoblástico o condroblástico, propio del sarcoma respectivo.

Contenido

Puede ocurrir que dentro de la lesión haya tejidos que radiológicamente presentan diferentes aspectos:

·       Vacío de contenido de partes blandas (quiste óseo simple).

·       Contenido de tejidos blandos (tumor de células gigantes).

·       Corpúsculo o masas de tejidos parcialmente calcificadas (condromas, condroblastoma epifisiario).

·       Fino trabéculo calcificado, que le dan a la imagen un aspecto que los radiólogos describen como en «pompas de jabón» multicarneral, o en «panal de abejas».

Es propio de quistes óseos simples o aneurismáticos, defecto fibroso metafisiario, etc.

Ya cumplido con este primer objetivo descriptivo, le corresponde al radiólogo cumplir con un segundo objetivo:

Segundo objetivo

Expresar definitivamente su impresión sobre los siguientes puntos:

·        Caracteres radiológicos sugerentes de benignidad o malignidad.

·        Grado de agresividad local.

·        Aparente velocidad de crecimiento de la lesión, sobre todo si hay posibilidad de radiografía previa.

Por último, forman parte del examen radiológico inicial dos iniciativas propias del radiólogo:

·        Examen radiográfico de tórax, buscando posibles imágenes que sugieran procesos tumorales primitivos (cáncer del pulmón) o secundarios (metástasis).

·        Examen radiográfico de otros segmentos esqueléticos, propio de patología poliostóticas: mieloma, displasia fibrosa del hueso, osteocondromatosis o condromatosis.

Con estos antecedentes, el radiólogo se encuentra en condiciones de informar, a modo de sugerencia, pero con un razonable margen de seguridad, si la lesión es ósea, si es tumoral, pseudotumoral y, sobre todo, si presenta caracteres propios de una lesión benigna o maligna.

Caracteres radiológicos sugerentes de un tumor benigno

·        Lesión bien delimitada.

·        No es infiltrante.

·        Respeta la cortical.

·        En general, respeta la forma del hueso.

·        No hay reacción perióstica o ella es muy discreta.

·        Crecimiento lento.

Caracteres radiológicos sugerentes de un tumor maligno

·        Lesión mal delimitada.

·        Infiltrante.

·        Rompe cortical.

·        Invade e infiltra las partes blandas peri-lesionales.

·        Deforma el segmento óseo.

·        Reacción periostal, generalmente intensa.

·        Lesión con carácter osteolítico u osteoblástico o ambos a la vez.

·        Crecimiento rápido.

Los caracteres descritos tienen un alto valor de probabilidad de corresponde a una lesión benigna o maligna, según sea el caso. Se estima que un radiólogo con una razonable experiencia en el tema, acierta con su impresión diagnóstica en un 80% de los casos en estudio.

Otros procedimientos radiográficos especiales

Nuevos exámenes por imagen complementan la información entregada por la radiografía.

Todos ellos son inespecíficos, pero enriquecen el conocimiento dado por la radiología con nuevos datos que la radiografía simple no es capaz de dar. Así, por ejemplo, la tomografía axial computada, informa de la existencia de lesiones que, por su pequeño tamaño, no logran dar imagen radiográfica. Además, es capaz de precisar con extraordinaria exactitud, la posición y la extensión al dar una imagen tridimensional de la lesión. La cintigrafía ósea o pulmonar, en el caso de patología poliostótica (mieloma, displasia fibrosa, metástasis óseas), nos da una información exacta de la extensión del compromiso esquelético. La resonancia nuclear magnética, por otro lado, además de informar sobre ubicación, señala el posible compromiso de partes blandas (periósteo, músculos, etc.) y extensión dentro del mismo hueso comprometido.

Informaciones como las expresadas no sólo perfeccionan el diagnóstico dado por la radiografía; adquieren todo su valor cuando se considera la posibilidad de emplear técnicas terapéuticas que se sustentan en la identificación exacta de la lesión, de su verdadera magnitud y extensión en las partes blandas y dentro del hueso comprometido. Pero el examen de más elevado rendimiento sigue siendo la radiografía técnicamente perfecta e interpretada por un radiólogo de experiencia en el tema, sagaz y bien informado de los antecedentes clínicos del caso en estudio.

Constituye un error de procedimiento iniciar el estudio de una lesión ósea por los exámenes antes citados; ellos sólo poseen un valor muy útil, pero siempre complementarios a la radiografía.

Cintigrafía ósea

Con la adquisición de radiofármacos captados por el tejido óseo, se crea una nueva capacidad diagnóstica de valor extraordinario. Después de una amplia búsqueda, se llega actualmente al uso del tecnesio 99 m, marcado con polifosfato y luego el tecnesio 99 m, marcado con difosfonato.

Con una notoria afinidad por el tejido óseo, marca con un exceso de captación todos aquellos procesos biológicamente activos, en que existe una adecuada vascularización. Pero, precisamente es este mismo hecho, el que marca su inespecificidad. Así, cualquiera sea el proceso óseo en que haya hiperactividad biológica, sea ella normal o patológica con hipervascularización, será marcado como positivo por el radiofármaco.

Puntos de crecimiento metafisiarios en niños y adolescentes, focos de fractura, osteomielitis y tumores benignos o malignos, entre otros, son buenos ejemplos para ilustrar este hecho.

Concretamente, en el estudio de los tumores óseos, tienen importancia en la investigación de dos hechos:

·        Detectar focos esqueléticos o viscerales (pulmonares) biológicamente hiperactivos.

·        Como su capacidad de detección es muy fina e inquisitiva, logra revelar focos hiperactivos más pequeños que los que la radiografía es capaz de detectar.

La información positiva de otros focos esqueléticos o pulmonares radioactivos es inespecífica, pero si se la relaciona con el cuadro clínico en estudio, la sugerencia que se trate de la existencia de metástasis o de mieloma es muy fuerte.

En tumores de partes blandas, la cintigrafía ofrece una gran utilidad. Casi todos los tumores, sean benignos o malignos, son intensos captadores. En opinión de algunos, para definir la relación de un tumor de partes blandas con un hueso adyacente, la cintigrafía es superior en rendimiento a la imagen obtenida por la tomografía axial computada.

Tomografía axial computada

Corresponde a un procedimiento relativamente nuevo y que está brindando informaciones útiles.

Proporciona una completa información sobre la extensión intra ósea y extra-ósea de la lesión. Dentro del hueso, el tumor tiene una imagen densa por reemplazo de la médula ósea, cuyos valores de atenuación de -40 a -80 H quedan reemplazados por valores altos. También la tomografía axial computada informa con seguridad la erosión o destrucción completa de la cortical y, con menor seguridad, la extensión del tumor hacia las partes blandas.

Otras informaciones útiles para el diagnóstico de tumores óseos son la densidad de la imagen, la mineralización, el enriquecimiento del contraste, que indica el grado de vascularización, así como la existencia de niveles líquidos, como suele ocurrir en quistes óseos aneurismáticos o tumores muy vascularizados.

Resonancia nuclear magnética

Es un procedimiento altamente complejo, de sofisticada técnica, que ofrece información extraordinariamente completa, por lo cual ha resultado ser de importancia notable para el examen del hueso comprometido, así como de las partes blandas, cuyas distintas calidades o clases pueden ser reconocidas por el cambio de las secuencias de pulso determinados por tejidos musculares, conjuntivo, adiposo, nervios, vasos, tejido linfático, etc.

La resonancia magnética tiene, así, una delimitación sobresaliente tanto del tumor intra y extra, como de la masa inflamatoria perilesional. Las calcificaciones, el tejido fibroso y el hueso compacto, no son registrados por la resonancia magnética, pero la tomografía axial computada la sustituye con éxito. Tampoco las imágenes pulmonares en busca de metástasis pequeñas tienen la adecuada alta resolución con la resonancia nuclear magnética y, nuevamente, la tomografía axial computada la complementa con éxito.

Estos dos nuevos procedimientos semiológicos, sea por su precisión y confiabilidad, resultan fundamentales cuando se propone planificar un tratamiento de resección de masa tumoral, con sustitución ósea (injerto o prótesis), con conservación del miembro.

Angiografía

Ha fallado a la esperanza inicial de que podría reconocer con la alta seguridad lesiones malignas y benignas. La angiografía puede ser útil para determinar el compromiso de vasos mayores por el crecimiento del tumor en partes blandas, sobre todo si hay proyectos de cirugía ortopédica o conservadora de la extremidad.

Muy útil es el aporte al diagnóstico ofrecido por los procedimientos señalados, pero debe ser aceptado como un hecho irrebatible que la radiografía simple, técnicamente correcta, interpretada por un radiólogo conocedor del tema, en posesión de la información adecuada del clínico, continúa siendo el método del más alto rendimiento diagnóstico. Los otros procedimientos por imágenes descritos, con frecuencia sólo agregan datos útiles, pero siempre complementarios al examen radiológico simple, con el cual siempre deberá iniciarse el estudio de la lesión esquelética.

Sin intentar negarle al clínico su autoridad para solicitar estos nuevos exámenes, siempre hemos sugerido la conveniencia de consultar previamente con el radiólogo sobre la utilidad real de ellos, en el sentido de aportar nuevos datos verdaderamente útiles o importantes. Consideramos como buena y prudente medida establecer esta consulta. Es muy probable que puedan ser muchos los exámenes, todos ellos costosos y complejos, que de este modo pudieran ser evitados sin desmedro de la perfección diagnóstica del caso en estudio.

Ahora, con la información clínica y radiográfica completa, el clínico ha enriquecido en forma importante el conocimiento de la lesión en estudio. Pero aún no ha logrado poseer la información segura referente al diagnóstico que lo autoriza para plantear un pronóstico y un tratamiento.

Le corresponde, en este momento, dar un nuevo paso en la labor diagnóstica: obtener una biopsia en cantidad y calidad suficiente y ponerla a disposición de un patólogo experimentado en el tema.

Características mas frecuentes de los tumores óseos y lesiones pseudotumorales habituales

Tumores óseos

Lesiones pseudotumorales

Papel del patólogo y valor general del método

Es necesario dejar establecidos dos hechos, inherentes al quehacer del patólogo en el proceso de diagnóstico.

Es importante que el patólogo esté verdaderamente interesado en los problemas de patología ósea que, aunque puedan resultar de interpretación difícil, estudiados con interés, dedicación y reflexión, no ofrecen mayores dificultades que otros exámenes de la especialidad.

En casi todas partes el estudio del esqueleto ha sido postergado, desdeñado o temido. Cuadros de patología ósea de gran frecuencia e importancia han sido pasmosamente menospreciados. Basta citar que fenómenos tan comunes como la pseudoartrosis, la formación normal del callo de consolidación, la identificación de tumores o lesiones que los simulan, suelen ser desconocidos para los patólogos y su estudio sistematizado se remonta a no más de 30 ó 40 años.

En segundo lugar, se da por supuesto que el patólogo es un especialista versado en patología ósea. Se le exige que sus conocimientos se encuentren actualizados en forma permanente y que, en virtud de ello, su experiencia le permita abordar con razonable seguridad sus planteamientos diagnósticos.

Es una deseable cualidad que un patólogo, sobre todo si su quehacer se relaciona con la patología ósea, sepa reconocer, cuando su conocimiento del tema no le permita emitir un juicio seguro, que está dispuesto a solicitar la cooperación de otros especialistas con mayor experiencia.

Estas dos situaciones son una realidad frecuente en nuestro medio y en ello se sustenta la advertencia al clínico de seleccionar con cuidado el especialista al cual se le entrega la responsabilidad del diagnóstico de una lesión ósea.

Es frecuente que el patólogo no conozca por adelantado la impresión clínica del caso, así como tampoco los datos anamnésticos o relacionados con los hallazgos de los exámenes. También es frecuente que desconozca las imágenes radiográficas correspondientes. La experiencia nos ha demostrado cuan perniciosa puede llegar a ser esta conducta. Antecedentes como edad, tiempo de evolución, velocidad de crecimiento de la lesión, hueso del cual se obtuvo la muestra, existencia de un traumatismo, tratamientos previos con corticoides o radiaciones ionizantes y descripción del aspecto macroscópico de la lesión encontrada en el acto quirúrgico, entre otros, pueden ser trascendentes para la interpretación histopatológica. Negarle al patólogo estos antecedentes, así como la información radiológica, es exponerlo a cometer graves errores de interpretación. Consideramos como legítima la actitud del patólogo al negarse a dar una información definitiva, si el clínico o el radiólogo le niegan los datos correspondientes.

El patólogo posee, para el estudio del caso, solamente el material que el cirujano le envía. Por ello es menester recalcar la importancia que adquieren las condiciones que deben cumplirse en la obtención de la muestra:

Biopsia quirúrgica

·        Debe comprometer la zona lesionada. En tumores pequeños, es posible que la muestra se obtenga en un sitio alejado de la lesión.

·        Debe ser de un tamaño adecuado. Muchos tumores poseen aspectos distintos en diversos sitios de la misma lesión y una muestra pequeña puede no incluir tejido representativo. De todos es conocida la ocasional escasez de osteoide o trabéculas óseas en algunos osteosarcomas; la presencia de células gigantes obliga al patólogo a extender su estudio en forma minuciosa a un gran campo histológico, pues este elemento celular también se encuentra en lesiones de muy diversa naturaleza, tales como granuloma reparativo, quiste óseo aneurismático, condroblastoma, etc. y sólo el examen de una zona amplia de la lesión logra a veces determinar el diagnóstico correcto. Estos son solamente algunos ejemplos que ilustran este aspecto del problema.

·        La muestra remitida debe ser todo lo generosa en cantidad que sea posible, y debe ser elegida en las áreas mejor conservadas del tumor, en zonas «vivas», donde el tejido tumoral muestra su mejor expresión. Deben ser evitadas zonas hemorrágicas, áreas involutivas de tipo hialino o francamente necróticas, así como focos de aspecto quístico, etc. El cirujano poco experto está inclinado a interpretar estas zonas de aspecto macroscópico tan anormales, como zonas características; de ellas se suele tomar la muestra que resulta no ser representativa de la lesión.

La experiencia nos ha demostrado como muy útil la práctica de obtener una muestra que comprenda en un solo block, tejido sano y tejido tumoral conjuntamente con el área que se extiende entre ellos. El patólogo posee así un amplio campo de estudio: tejido normal, tejido de transición y tejido tumoral.

·        Con frecuencia, al patólogo se le crea un problema cuando debe examinar muestras de tejidos disgregados, destruidos, producto de la técnica usada en su obtención. Ciertos tumores, al ser extirpados con cucharilla, pierden su ordenación como tejido, dificultándose o haciéndose poco posible su identificación. Tal ocurre a veces con lesiones, como el quiste óseo simple o aneurismático, tumor de células gigantes, etc., pues los pequeños fragmentos pueden no ser representativos y confundirse con otras lesiones.

·        Un frecuente motivo de fracaso en el diagnóstico lo constituye la biopsia recibida con inadecuada fijación. La experiencia del Registro es rica en ejemplos, al seguir recibiendo muestras conservadas en agua, suero fisiológico, éter o bencina. No es infrecuente que sean enviadas muestras envueltas en algodón o papel. ignorándose el hecho que la desecación altera definitivamente toda la estructura histológica, haciendo inútil el estudio del tejido.

De la misma manera, resulta improcedente el envío de muestras en envases desproporcionadamente pequeños (frascos de penicilina, por ejemplo). En ellos apenas puede caber a presión el material biópsico y no queda así espacio para el líquido fijador. En estas condiciones el material llega en estado de descomposición. Como igualmente desaconsejable resulta el envío de muestras en envases de papel plástico, celofán o papeles encerados.

También se incurre en el descuido de enviar la muestra en envases mal tapados, en los cuales se pierde el líquido fijador. Es frecuente recibir biopsias sin nombre, o con un solo apellido; a veces la letra es ilegible y en no pocas ocasiones el nombre registrado en la solicitud de estudio no coincide con el nombre consignado en la radiografía o en la historia adjunta.

En resumen, un sinnúmero de detalles amenazan con hacer fracasar el trabajo diagnóstico. Es una buena norma de procedimiento el que sea el propio cirujano o su colaborador directo y responsable quien se preocupe de esta etapa del manejo del caso. Estimamos como poco recomendable delegar estos procedimientos a personal subalterno, que no siempre posee convicción de lo trascendente de estos detalles.

En resumen, la biopsia que se envía al patólogo debe cumplir con una serie de requisitos; el que ellos se cumplan es de responsabilidad exclusiva del cirujano y todo aconseja que, en lo posible, no delegue esta función. El patólogo está en su derecho al rechazar biopsias que, al no cumplir con estas condiciones, lo exponen a graves errores de identificación o de diagnóstico.

Concretamente, la biopsia debe cumplir con las siguientes exigencias:

·        Debe ser obtenida de la lesión en estudio.

·        Debe incluir, idealmente, en un solo todo, tejido sano, tejido patológico y el tejido que los intermedia.

·        Debe ser tomada de una zona «viva», claramente tumoral.

·        Debe ser de tamaño adecuado.

·        Deben rechazarse zonas necróticas, quísticas o hemorrágicas.

·        En lo posible, debe obtenerse en forma de un trozo íntegro. Evítese obtener muestras desintegradas.

·        Debe ser fijada en solución de formalina de 10%, enviada en frascos sellados y debidamente rotulados.

·        Debe cuidarse que la cantidad de formalina sea correspondiente al tamaño de la biopsia.

·        Debe ser enviada a un patólogo con reconocida versación en el tema.

·        Debe ser enviada acompañada con una adecuada historia clínica y el material radiográfico correspondiente.

Biopsia contemporánea

Tiene a nuestro juicio, factores de riesgo en cuanto a errores de interpretación que hacen extremadamente peligrosa cualquier determinación terapéutica basada en su información.

Si a pesar de todo, el cirujano insiste en obtener un diagnóstico mediante la biopsia contemporánea, debe considerar que la obligación de proveer al patólogo de toda la información clínica y radiológica es aún más estricta. Negarle esta información, o entregarle datos insuficientes, es colocarlo en el riesgo inminente de dar un diagnóstico equivocado.

El procedimiento a que es sometido el material en estudio, aún con el perfeccionamiento de las técnicas más modernas, suele alterar la estructura del tejido, haciendo peligroso afirmar, en tales condiciones, un diagnóstico concluyente, al cual sigue de inmediato una actitud terapéutica irreversible como puede ser una amputación.

En nuestra experiencia y en nuestro medio quirúrgico, creemos que deben ser pocos los especialistas que se atreverían a tomar una determinación terapéutica drástica y agresiva, irreversible, sobre la base de información que lleva involucrados tantos factores de riesgo diagnóstico.

Biopsias por punción

Es un procedimiento de diagnóstico que recién está saliendo de la etapa de discusión entre los especialistas, en cuanto se refiere a su verdadero rendimiento.

Tiene especial indicación en lesiones ubicadas en sitios de difícil acceso quirúrgico. Adquiere todo su valor en lesiones vertebrales, de pelvis y sacro. Los extremos superiores del húmero y fémur caen dentro de sus indicaciones más empleadas.

Por otro lado, buenos resultados se obtienen también en tumores extensos, de fácil acceso, de consistencia homogénea, como focos metastásicos o mielomatosos, en los cuales la biopsia quirúrgica puede representar problemas de cicatrización o impedimento para la realización de procedimientos radioterapéuticos ulteriores.

La experiencia del Registro no ha sido siempre satisfactoria, muy probablemente por una inadecuada experiencia en la técnica de la obtención de las muestras.

Los resultados son altamente positivos si el procedimiento se realiza bajo condiciones estrictas desde el punto de vista técnico:

·        Buena experiencia del médico.

·        Instrumental especial para la obtención de la muestra.

·        Control radioscópico bajo pantalla (tomografía axial computada).

Es un error pensar que el procedimiento se reduce a puncionar una lesión ósea, sin tomar en cuenta las estrictas condiciones expresadas.

Tenemos la convicción que el perfeccionamiento técnico, buenos controles radioscópicos y radiográficos y la mayor experiencia del médico determinarán la ampliación de su uso.

Así, el procedimiento se llegará a constituir en una utilísima ayuda en el diagnóstico.

Ventajas de la biopsia por punción:

·        Anestesia local, excepto en focos vertebrales o intrapélvicos.

·        Tecnología sencilla.

·        Procedimiento en general ambulatorio.

·        Permite repetirlo si ello fuese necesario.

Desventajas de la biopsia por punción:

·        No siempre permite un exacto control del sitio adecuado del cual se obtiene la muestra. Especialmente ello ocurre en focos pequeños o profundos.

·        Muestra escasa.

·        Tejido disgregado.

·        No permite control visual de los caracteres macroscópicos del tumor en estudio.

·        Requiere de un instrumental específico y buen apoyo radiográfico.

·        Exige un patólogo con elevada experiencia en el tema y en la técnica.

Resulta del todo aconsejable insistir en su práctica, ya que es la única manera de perfeccionar la técnica, aminorar los riesgos y permitir a los patólogos mejorar sus rendimientos en el diagnóstico.

Otros procedimientos de estudio histopatológico

Algunos centros de anatomía patológica están actualmente en condiciones de ofrecer al médico tratante una mayor variedad de procedimientos de diagnóstico.

Tienen capacidad para investigar determinados y más específicos detalles morfológicos del tejido en estudio y deben ser considerados como complementarios al procedimiento básico con que se debe iniciar todo el procedimiento diagnóstico histopatológico, cual es la microscopía de luz.

Histoquímicos

Consisten en poner en evidencia ciertas sustancias presentes en las células que constituyen la neoplasia o que son formadas por ellas, tales como glicógeno, proteoglicanos, grupos aldehídicos, entre otros, mediante el uso de reactivos químicos.

Inmunohistoquímicos

(Inmunocitoquímicos): demuestran la existencia de estructuras celulares más finas, propias de la membrana o del citoesqueleto, y que son específicas para cada estirpe celular. Se basan en la reacción antígeno-anticuerpo. Los depósitos se ubican en sitios exclusivos y poseen una notable especificidad: prosustancias, proestructuras, uniones intercelulares, etc. Cuando esta reacción se evidencia mediante el agregado de sustancias fluorescentes, se habla de inmufluorescencia.

Citometría de flujo

Se basa en la mayor cantidad de ácido desoxirribonucleico (ADN) que poseen las células neoplásicas por ser éstas frecuentemente poliploides. Un sistema óptico lee la mayor o menor fluorescencia emitida por el ADN previamente marcado y un sistema computacional transforma la información en un histograma que muestra el número de células medidas y la distribución según la cantidad de ADN. Con esta información se podría medir el grado de malignidad de un tumor y, as,í predecir su conducta biológica.

Microscopía electrónica

Esta metodología requiere de una infraestructura relativamente compleja y no está todavía al alcance de todos. Es capaz de mostrar estructuras sub ópticas y lograr aumentos útiles muy notables.

Estas técnicas no son excluyentes. Su uso inteligente puede ayudar en forma decisiva en el logro del diagnóstico final. Ya que sobre el patólogo recae esta responsabilidad, parece adecuado que sea él quién decida las herramientas a usar con ese fin. A veces el cirujano pide que se efectúe una cierta técnica, sin saber previamente si será o no útil; con frecuencia la técnica solicitada no es la adecuada para resolver el eventual problema.

En general estas metodologías especiales tienen poca aplicación en el diagnóstico de tumores óseos. Por otra parte, en el diagnóstico de los «tumores de células redondas» del hueso es frecuente usar varias de ellas.

Considerando el valor complementario que ellos poseen en el diagnóstico final, la extrema especificidad de su estudio que sólo investiga hechos muy puntuales, su gran complejidad y costo de cada procedimiento, es legítimo considerar que el clínico los debiera solicitar sólo cuando, por su acabado conocimiento y experiencia en el tema, considere razonable y bien fundamentada la realización del examen solicitado.

Ninguno de ellos debe ser considerado como examen de rutina y, sin desconocer la autoridad del médico que decide solicitarlo, estimamos que es de buen criterio clínico, consultar con el patólogo la procedencia de la solicitud respectiva, poniendo en su conocimiento la naturaleza del caso y el aspecto específico que se desea estudiar.

Empleando con buen criterio el procedimiento señalado, es posible que sean muchos los exámenes que se puedan evitar con la consiguiente economía de tiempo, trabajo y dinero, sin menoscabo de la excelencia diagnóstica.

Con todos los procedimiento descritos, el patólogo ha establecido la naturaleza de la lesión, su tipo histológico, la benignidad o malignidad.

En determinados casos, su información requiere extenderse a informar sobre la extensión de la lesión, grado de infiltración de las partes blandas vecinas o si en los límites de la resección de la masa tumoral existe tejido tumoral. Estos son datos fundamentales que pueden influir en forma determinante en la decisión terapéutica, sobre todo si se contempla la posibilidad de realizar resecciones tumorales en block, seguidas de reemplazos con injertos óseos o prótesis.

Cuando resulta ser procedente, le cabe la tarea de informar sobre la respuesta al tratamiento radio o quimioterapéutico, cuando el cirujano obtiene nuevas biopsias de control de efectividad en la terapia realizada.

Resumen del procedimiento diagnóstico

La labor diagnóstica (que empezó con el clínico en su primer contacto con el enfermo, siguió con el radiólogo y terminó con el patólogo), ha dado como resultado un diagnóstico con un razonable índice de seguridad. Así, el diagnóstico debiera resultar a los médicos como mucho más sencillo y asequible de lo que habitualmente se cree.

Dominando algunos conocimientos básicos de patología general de este tipo de lesiones, conociendo algunos principios elementales de semiología, con una observación más inquisitiva, provista de un cierto grado de «astucia» clínica, el médico aún no especialista debiera estar en condiciones de plantear un diagnóstico con un buen margen de exactitud, suficiente como para cumplir con el objetivo propio de su labor.

El resto del proceso, probablemente la obtención de la biopsia y, desde luego la interpretación histológica, quedan en manos del especialista.

Hasta este momento la responsabilidad del médico general es indisimulable e inexcusable, porque los conocimientos requeridos y suficientes para llegar a esta etapa deben ser considerados como propios y obligatorios para todo médico, aún cuando no sea un especialista en este tipo de patología. La labor del clínico, en la mayoría de los casos, es conocida como de bajo rendimiento diagnóstico, pero su trascendencia se realza si consideramos que es él, justamente, quién recibe la primera consulta del enfermo. Ello lo coloca en una situación de elevada responsabilidad, ya que de su conocimiento del tema, de su investigación acuciosa, dependerá que el enfermo sea puesto en la senda correcta que determinará con un diagnóstico exacto. Si el clínico no logra captar la realidad de su enfermo, éste perderá definitivamente la única oportunidad de poder llegar al diagnóstico y, por consiguiente, al tratamiento.

El radiólogo, por su parte, le permite al clínico un avance trascendente ya que le confirma la existencia de la lesión y le ofrece una descripción completa y lo orienta respecto a los caracteres biológicos (benignidad o malignidad de la lesión). Con esta base objetiva, el clínico puede sentirse, recién ahora, autorizado a dar el siguiente paso: obtener la biopsia.

Finalmente, el patólogo, asumiendo la máxima responsabilidad en este trabajo conjunto, informa al clínico sobre la naturaleza de la lesión, su carácter biológico y su exacta identificación.

Al clínico, ahora, le corresponde dar el último paso en el manejo de su enfermo, cual es, disponer el procedimiento terapéutico adecuado.

Si se analiza el procedimiento diagnóstico, se repara enseguida en que, cada una de las tres opiniones, no han sido emitidas en forma independiente. El clínico ha consignado su opinión después de haber valorado sus propios hallazgos, en función de la radiología y posteriormente de la biopsia. A su vez, el radiólogo ha hecho lo propio en relación a la valorización del clínico y del patólogo, y por último éste, se ha formado un criterio en conexión con las opiniones del clínico y el radiólogo. De este modo, y como resultado de este esfuerzo mancomunado, solidario y simultáneo, ha surgido el diagnóstico final.

La prescindencia de cualquiera de estas tres opiniones, rompe el esquema de trabajo diagnóstico. Este se entorpece, surgen dificultades de interpretación, confusión y la posibilidad de error se hace manifiesta.

PRONÓSTICO

Como principio básico, debe estimarse que el pronóstico de cualquier neoplasia ósea es malo desde el primer momento en que se diagnostica, y las razones son muy evidentes:

• El tumor no desaparece en forma espontánea.
• La tendencia general es hacia un crecimiento inexorable.
• En relación a su capacidad de crecer, las complicaciones propias o debidas a su ubicación, van en progresivo aumento.
• Resulta incierta la identificación del carácter biológico del tumor. No existe ningún parámetro clínico ni radiológico que autorice su identificación.
• En aquellos casos en los cuales todo podría asegurar que se trata de una lesión benigna, la posibilidad que se transforme en un sarcoma debe ser considerada.
• Para su tratamiento integral, deben ser usados recursos agresivos: cirugía, radioterapia, hormonoterapia, quimioterapia, solos o combinados.

A todo ello, debe agregarse una larga serie de factores que pueden agravar en forma extraordinaria este pronóstico basal, que ya de por sí es malo.

Circunstancias que agravan el pronóstico de los tumores óseos

·        Carácter biológico: de agresividad (tumor de células gigantes, condroblastoma benigno) o de malignidad.

·        Tamaño: que haga difícil, riesgoso o impracticable su exéresis.

·        Ubicación: tumores ubicados en regiones de difícil o peligroso acceso, por benignos que ellos sean, se constituyen en casos clínicos de difícil resolución. Osteocondromas intrapelvianos o de las vértebras, tumores de células gigantes de los huesos ilíacos, son buenos ejemplos.

·        Compromiso de órganos vecinos: como troncos nerviosos, vasos sanguíneos, pleura, etc.

·        Ruptura de los límites del hueso: con infiltración e invasión de partes blandas vecinas (músculos, pleura, etc.) que hacen impracticable su exéresis.

·        Existencia de metástasis.

Así, el listado de hechos agravantes es formidable. El que en casi todos los casos existan uno, varios o muchos de ellos, obliga a un estudio muy minucioso y completo del cuadro clínico, considerando todos los factores expresados, antes de definir un pronóstico, de proponer y practicar un tratamiento.

W.F. Enneking ha propuesto una clasificación de los tumores óseos tomando como punto de vista los factores determinantes del pronóstico y que se identifican exactamente con aquellos que ya hemos considerado.

Divide a los tumores óseos en dos estados:

·        Estado 1-2-3: que corresponden a aquéllos histológicamente considerados como benignos y les asigna la identificación de: Go.

·        Estado I-II-III: corresponden a aquéllos considerados histológicamente como malignos: G1-G2-G3.

Desarrollo de la clasificación

Resumen de la clasificación

Como cualquier clínico lo deberá comprender, la Clasificación de Enneking no tiene otro valor que el de orientar en los tres factores aludidos: carácter biológico, sitio dentro del hueso o de su compartimento y existencia o no de metástasis. Deja fuera un sinnúmero de otros factores, igualmente importantes, que también deben ser adicionados y considerados ante la decisión pronóstica y terapéutica.

Es tal la complejidad de circunstancias y situaciones implícitas en el caso particular que plantea cualquier tumor óseo, que es vano intentar encasillar la problemática en una clasificación que intenta contemplarlos todos. El problema sólo se resuelve con el estudio del paciente por parte de un médico que actúe con inteligencia, realismo y buen criterio clínico.

TRATAMIENTO

Ya en posesión de un diagnóstico seguro, al clínico, le cabe la última acción como médico, cual es, adecuar a su enfermo el tratamiento correcto.

En el momento actual, posee once procedimientos para el tratamiento de los tumores óseos.

• Biopsia y control.
• Curetaje seguido o no de relleno con injerto óseo.
• Extirpación del tumor.
• Resección simple.
• Resección total del segmento comprometido (epifisectomía o diafisectomía).
• Amputación o desarticulación.
• Radiación ionizante.
• Quimioterapia.
• Radioterapia.
• Neurocirugía.
• Cirugía paliativa.

Factores determinantes en la elección del procedimiento terapéutico

No siempre resulta fácil para el médico tratante determinar la modalidad terapéutica, si consideramos la enorme cantidad de factores que deben tomarse en cuenta y que influyen en la determinación:

·        Naturaleza del tumor.

·        Extensión.

·        Compromiso de partes blandas.

·        Tamaño.

·        Ubicación.

·        Riesgo quirúrgico.

·        Expectativas de vida.

·        Estado general.

·        Edad.

·        Disposición anímica del paciente o sus familiares para aceptar terapéuticas agresivas o mutilantes.

·        Situación económica.

·        Perspectivas laborales.

Estas son sólo algunas de las consideraciones que el médico deberá, obligadamente, tomar en cuenta antes de decidirse por un tratamiento determinado.

Indicaciones generales en el tratamiento de los tumores óseos

Sólo biopsia y control

Corresponde a una situación excepcional, reservada para lesiones pequeñas y probablemente benignas, como por ejemplo, pequeños osteomas, fibromas que generalmente son erradicados junto con el material destinado a la biopsia. Pudiera ocurrir que el mismo procedimiento tuviera que seguirse obligadamente en grandes tumores, cuya extirpación sea imposible por su ubicación (tumores intrapélvicos, vertebrales, cráneofaciales) o por su gran tamaño, que los hace inextirpables.

Curetaje

Tumores benignos, pequeños, que no han destruido la estructura arquitectónica ni mecánica del hueso, como por ejemplo, condromas, fibromas, fibroma condromixoide, pequeños tumores de células gigantes intraóseos.

Extirpación del tumor

Tumores exostósicos (osteocondromas), bien delimitados. Basta con la sección a nivel del pedículo o base de inserción que lo une al cuerpo del hueso.

Resección simple

Se elimina el foco tumoral con un amplio margen de tejido óseo sano, como por ejemplo, osteoma osteoide, pequeños fibromas.

Diafisectomía o epifisectomía

Corresponde a la extirpación amplia de todo el segmento óseo que contiene el tumor. La enorme masa ósea sustraída, se sustituye con auto-injerto (Op. de Juvara), con injerto óseo de banco o con prótesis. Las indicaciones son las siguientes:

·        Tumores óseos benignos, de gran magnitud, con amplia destrucción del hueso, con cortical indemne y sin compromiso de partes blandas, como por ejemplo, tumor de células gigantes, condroblastomas epifisiarios, condromas diafisiarios.

·        Sarcomas de baja malignidad, intraóseos, con cortical intacta, muy bien delimitados, sin crompromiso de partes blandas, como por ejemplo, condrosarcoma epifisiario central, algunas formas de fibrosarcomas de baja malignidad, osteosarcomas yuxtacorticales, «adamantinoma» de los huesos largos.

Debe considerarse que los casos de sarcomas que reúnan estas condiciones y que garanticen el éxito de este tipo de intervenciones, son muy raros, por lo que las indicaciones son excepcionales; por lo tanto las expectativas de éxito deben ser formuladas con extrema cautela y prudencia.

El cirujano enfrentado a situaciones con estos caracteres, debe proponer terapéuticas de este tipo en forma muy cuidadosa, con espíritu realista y después de un estudio del caso extraordinariamente exhaustivo.

Por salvar la articulación propone el curetaje del tumor seguido de un relleno óseo; por salvar el miembro realiza una epifisectomía, seguida de injerto óseo o de una prótesis articulada.

El espíritu con que procede es loable, pero el procedimiento usado, con frecuencia, es incorrecto.

No es infrecuente que estos tratamientos conservadores, aún en casos seleccionados, terminen con recidivas del tumor o con diseminación metastásica.

Así, lo que pudo haberse resuelto perdiendo la articulación, termina con una desarticulación; lo que pudo haberse resuelto con una amputación, termina con recidivas y metástasis.

Quizás nada de todo esto hubiese ocurrido si, desde el principio, se hubiese escogido la amputación del miembro.

Por estas consideraciones, la epifisectomía o diafisectomía debieran ser pleanteadas como la única y última tentativa de salvar el miembro. De contemplarse la posibilidad razonable de usar otro procedimiento, la resección ósea debe ser diferida o rechazada. Los riesgos de fracaso son elevados: infección, rechazo de los injertos o prótesis y recidivas. Por ello, el cirujano debe tener el convencimiento que, si por cualquiera de estas razones el curetaje o las resecciones fracasan, no queda otro recurso que la amputación o desarticulación.

Debe considerarse que en la diseminación metastásica que sigue a veces a estos procedimientos, la acción quirúrgica, que es formidable, pueda haber tenido una importante influencia.