Ortopedia y traumatología (página 8)

b.     Inmovilización con bota corta de yeso ambulatorio por 6 semanas como término medio.

c.     Protección con vendaje elástico después de sacar el yeso, para prevenir el edema.

d.     Inicio paulatino de la actividad: deambulación controlada, apoyo de bastones. El período de recuperación suele ser largo; generalmente no inferior de 3 a 4 meses.

Los procesos de osteoporosis de los huesos del pie suelen ser muy acentuados y la recuperación funcional por ello, es muy lenta. El enfermo debe ser advertido de ello.

Es excepcional que fracturas de este grupo requieran procedimientos quirúrgicos: osteosíntesis o artrodesis.

Tratamiento de las fracturas con compromiso de la articulación sub-astragalina

Son varios los factores de los cuales depende el tipo de tratamiento: grado de compromiso de la sub-astragalina, grado de desplazamiento de la tuberosidad del calcáneo, edad del paciente, tipo de actividad.

En las fracturas con compromiso de la articulación sub-astragalina, separación del fragmento póstero-externo y ascenso de la tuberosidad, no existe un criterio unánime respecto a la modalidad de tratamiento.

Como norma general la actitud varía según sea la edad del enfermo:

·        En pacientes jóvenes, en plena actividad, se propone la reducción operatoria de los fragmentos desplazados, injertos óseos y larga inmovilización.

·        En pacientes de edad avanzada, en actividad física decreciente, se aconseja reducción ortopédica si procede, reposo en cama, bota corta de yeso no ambulatoria y rehabilitación precoz.

·        En las fracturas con estallido del calcáneo, ascenso de la tuberosidad, hundimiento del tálamo, se tratan con artrodesis, cualquiera sea la edad del paciente.

  FRACTURAS DE METATARSIANOS Y DEDOS FRACTURAS DE METATARSIANOS

Son fracturas frecuentes y pueden localizarse en la base, en la diáfisis o en el cuello del metatarsiano.

Muy frecuente es la fractura de la base del 5° metatarsiano, producida por la tracción del peroneo brevis al ejercerse una inversión forzada del pie; es una complicación frecuente del esguince lateral del pie.

En general, el resto de las fracturas de los metatarsianos son producidas por traumatismos directos (caída de objetos pesados sobre el pie, atrisiones, puntapié etc.).

El examen clínico revela un pie edematoso, con equímosis plantar o dorsal, dolor en el foco de fractura e incapacidad de marcha.

Un tipo especial de fractura es la fractura por fatiga del 2° ó 3° metatarsiano; se produce por un microtraumatismo repetido, como puede ser una caminata prolongada, por lo cual también se le denomina fractura de marcha. Habitualmente se trata de un pie doloroso en el antepie y la radiografía muestra un fino rasgo de fractura en el tercio distal de la diáfisis del metatarsiano, que no es inhabitual que pase inadvertido inicialmente.

Tratamiento

La gran mayoría de las fracturas de los metatarsianos son tratadas con una bota de yeso corta, no ambulatoria inicialmente, hasta que el edema regrese y, luego de alrededor de 4 a 7 días según el caso, una bota de yeso ambulatoria con taco por 4 semanas.

Las fracturas del cuello de los metatarsianos, desplazadas, pueden requerir de reducción ortopédica o quirúrgica con fijación con Kirschner.

FRACTURAS DE LOS DEDOS DEL PIE

Las fracturas de las falanges de los dedos del pie (u ortejos) son producidas por traumatismos directos (golpe o aplastamiento), afectando con mayor frecuencia al dedo gordo y al 5° ortejo.

El dedo correspondiente se hincha y aparece equímosis. La radiografía en dos planos del antepie confirma el diagnóstico.

Es muy frecuente el esguince interfalángico especialmente del 5° ortejo, que ocurre cuando el paciente se levanta de noche a pie descalzo y sufre un golpe con desviación en valgo del dedo, al pasárselo a llevar contra algún objeto.

Tratamiento

Se inmovilizan con un vendaje adhesivo al dedo lateral que se encuentra sano, por 15 a 20 días; es necesario advertir al paciente que un edema residual en el dedo correspondiente puede persistir por algunos meses. A veces puede indicarse una bota de yeso ambulatoria, especialmente cuando el dedo afectado es el hallux.

  FRACTURAS DE COLUMNA VERTEBRAL

Las fracturas de columna vertebral presentan diferentes características, dependiendo del segmento afectado. Por esta razón, desde el punto de vista clínico, radiológico, fisiopatológico y terapéutico, estas fracturas se pueden dividir en aquéllas que afectan la región cervical, torácica, toraco-lumbar y lumbar. Cada una de ellas tiene características clínicas que las hacen diferentes entre sí.

En forma natural hay cierta tendencia a clasificar las fracturas de acuerdo al compromiso anatómico. Aun hoy día se mantiene vigente en parte esta tendencia.

Actualmente se aplica más el mecanismo de producción para clasificar las fracturas de columna. Esto es muy importante porque de ello dependerá el tratamiento, al deducir si la fractura es estable o inestable, ya que en ello está involucrada la posibilidad de lesión neurológica.

FRACTURA Y LUXOFRACTURA DE COLUMNA CERVICAL

Las lesiones de columna cervical son de gran importancia, por su gravedad y por las implicancias neurológicas que ellas conllevan. Estas lesiones neurológicas provocan graves limitaciones e invalidez en la vida de personas en plena actividad laboral.

El costo del tratamiento para las personas, instituciones y países es extraordinariamente alto.

El traumatismo raquimedular cervical es más frecuente que el dorsal y el lumbar, debido a que es el segmento más móvil de la columna y soporta en su extremo superior a la cabeza.

Un 50% de los traumatismos de la columna cervical presentan morbilidad neurológica de diferente gravedad y una mortalidad de alrededor del 10%.

Es importante tener en cuenta que de los traumatismos cervicales que no presentan daño neurológico en el momento inmediato del accidente, un 10% lo presenta con posterioridad, por lo que todos los traumatismos cervicales se deben considerar como potenciales traumatismos raquimedulares, hasta que la evolución demuestre que no hay daño medular o radicular en forma definitiva.

Los traumatismos de la columna cervical se distribuyen en 20% para C1 – C2 y en 80% para C3 – C7; dentro de este último segmento, las vértebras más frecuentemente comprometidas son C5 y C6.

Las lesiones de C1 – C2 pueden comprometer la vida del paciente y producir tetraplejia, por lo que son de extraordinaria gravedad.

Estas lesiones de tanta gravedad han llevado a estudiar e investigar los mecanismos íntimos que producen las lesiones medulares; si a esto agregamos que la incidencia en EE.UU. es de 40 casos al año por cada millón de habitantes, nos encontramos frente a un cuadro de extraordinaria importancia médica, social y económica.

Como ya se insinuó, los pacientes con mayor riesgo son jóvenes y adultos en plena capacidad laboral, ya que son los que están expuestos a riesgos de sufrir accidentes del tránsito y laborales.

La lesión medular cervical es tan grave, que presenta entre un 7 y un 15% de mortalidad general y entre un 35 y un 50% de mortalidad en las lesiones cervicales completas, según diferentes publicaciones.

LESIONES DEL SEGMENTO C3 – C7

LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 – C2

Estas lesiones comprometen el Atlas en más o menos un 5% y el Axis en más o menos un 15%; muy rara vez afecta las masas del occipital.

Si bien las lesiones de este segmento son raras, una de cuatro lesiones de C1 – C2 son potencialmente mortales, por lo que es necesario buscarlas en todo paciente con TEC o politraumatizado.

En este segmento se puede dañar principalmente las siguientes estructuras anatómicas:

• Masas condíleas del occipital (muy rara).
• Masas del Atlas.
• Arco anterior del Atlas.
• Apófisis odontoides del Axis.
• Ligamento transverso.
• Arco posterior del Atlas.

Las fracturas del segmento C1 – C2, comprometen habitualmente por separado al Atlas y al Axis.

Fracturas del Atlas

El Atlas se puede comprometer de diferentes formas:

·        Fractura aislada del arco posterior, que puede comprometer uno o ambos lados del arco. Se produce por mecanismo de compresión entre el cráneo y C2; raramente se desplaza.

·        Fractura aislada del arco anterior; es muy infrecuente.

·        Fractura transglenoídea; se debe a una compresión axial lateralizada sobre una de las masas laterales, la que se encuentra comprendida entre el cóndilo occipital y la apófisis articular respectiva del Axis.

·        Fractura de Jefferson; se produce cuando hay fractura del arco anterior y posterior del Atlas. De este modo, las masas laterales del Atlas pueden deslizarse hacia lateral sobre la superficie articular del Axis; se produce así un desplazamiento de las masas del Atlas.

Si el ligamento transverso no se rompe y ha resistido el traumatismo, la fractura es estable. Si el ligamento transverso se rompe, las masas laterales se desplazan entre 5 y 7 mm, siendo una señal radiológica de inestabilidad.

El mecanismo lesional es una sobrecarga en sentido axial sobre las masas del Atlas.

Clínicamente puede pasar inadvertido dentro de la sintomatología del TEC, embriaguez o de un politraumatizado.

Clínicamente se produce dolor suboccipital a la presión axial del cráneo y al movimiento de éste. El paciente espontáneamente pone el cuello rígido, contrayendo los músculos esterno-cleidomastoídeo y trapecios.

Puede también presentar disfagia, dolor a la palpación anterior del cuello y aumento de volumen visible prefaríngeo.

Representa más o menos el 50% de todas las fracturas del Atlas.

Tratamiento

·        Fractura aislada de arco posterior. Habitualmente inmovilización parcial con collar cervical simple por 8 a 12 semanas.

·        Fractura aislada de arco anterior. Requiere de inmovilización más estricta. Puede ser Minerva de yeso o halo-yeso por 8 semanas.

·        Fractura glenoídea. Tratamiento ortopédico, inmovilizar 3 semanas con collar Filadelfia.

·        Fractura de Jefferson. Esta es habitualmente una luxofractura, ya que hay desplazamiento de las masas laterales. De aquí que sea una fractura inestable o potencialmente inestable por lesión del ligamento transverso.

El tratamiento, depende de la edad del paciente y de las lesiones asociadas.

Si se trata de un politraumatizado que va a estar mucho tiempo en cama, se tiende a elegir el tratamiento quirúrgico.

Tratamiento ortopédico: Tracción de cráneo, reducción y 4 meses de halo-yeso; si no hay desplazamiento de las masas laterales se puede tratar con minerva o halo-yeso por 3 meses.

Cuando no se logra reducir o el traumatismo es de tan alta energía que provoca gran inestabilidad, el tratamiento de elección es el quirúrgico, practicándose artrodesis e inmovilización con minerva por 3 meses.

El abordaje puede ser anterior o posterior.

Fracturas del Odontoides

Una clasificación bien conocida de estas fracturas es la de Anderson y D'Alonzo que las divide en:

Fractura tipo I: Avulsión del extremo del odontoide, sin consecuencia clínica.

Fractura tipo II: Fractura de la base del odontoides; su tratamiento es ortopédico, Minerva o halo-yeso por 3 meses. Un 20% va a la pseudoartrosis, que debe ser solucionada quirúrgicamente.

Fractura tipo III: El rasgo de fractura compromete el cuerpo del Axis. Consolida prácticamente siempre con tratamiento ortopédico.

Es importante, para elegir el tratamiento ortopédico o quirúrgico, determinar la estabilidad de la fractura. Dos hechos se pueden pesquisar fácilmente:

·        Fractura desplazada o

·        Fractura que se desplaza en la radiografía dinámica, tomada después del séptimo día de la lesión.

Si la fractura es estable, el tratamiento de las lesiones es ortopédico; si es inestable, el tratamiento de elección es el quirúrgico.

LESIONES DEL SEGMENTO C3 – C7

Estas lesiones son las más frecuentes de la columna cervical (alrededor del 80%).

En su mayoría, estas lesiones se producen por impacto del cráneo o por un mecanismo de desaceleración o aceleración brusco (mecanismo del "latigazo").

El examen minucioso del cráneo en un politraumatizado o en un paciente con TEC, nos dará valiosos elementos de juicio para hacer diagnóstico de lesión cervical y sospechar el mecanismo productor, lo que nos permite avanzar en el tipo de fractura que sufre el paciente.

El tipo de lesión nos permite sospechar si hubo desplazamiento en una fractura que, a la radiografía, no muestra desplazamiento. Esto nos ayuda a clasificar una fractura en estable o inestable, concepto de extraordinaria importancia en la formulación del tratamiento y el pronóstico del paciente.

Estabilidad vertebral

La columna normalmente es estable, gracias a su configuración anatómica y a las estructuras blandas, que unen un cuerpo vertebral con el que sigue.

Si la columna recibe un traumatismo que va más allá de la resistencia natural de las estructuras óseas y ligamentosas, se produce fractura y lesión de partes blandas.

Hay algunos parámetros que nos indican que una lesión del segmento C3 – C7 es inestable, como daño neurológico, daño importante del complejo ligamentario, desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por más de 3,5 mm, una angulación de vértebras adyacentes de más de 11° que indica una ruptura ligamentosa posterior importante y, además, lesión del disco intervertebral.

Se considera también inestable cuando existe compromiso de la columna media: pared posterior del cuerpo vertebral, ligamento vertebral común posterior, pedículos y área posterior del anillo del disco intervertebral.

En las lesiones de la columna cervical baja, podemos encontrar diferentes formas de inestabilidad: desplazadas, desplazadas y reducidas, potencialmente desplazables, con lesión neurológica de más de 24 horas de evolución (antes puede tratarse de shock medular).

Mecanismo de la lesión

Es muy importante determinar el tipo de mecanismo que produjo la lesión cervical, ya que de éste se puede inferir el tipo de fractura o luxofractura que se produjo y de esto se deduce la estabilidad y el tratamiento a seguir.

En la columna cervical los mecanismos de lesión no son únicos; habitualmente son combinados o mixtos.

En forma didáctica podemos distinguir seis tipos principales de mecanismo lesional, que como ya dijimos, se pueden combinar:

1. Flexión compresión.
2. Flexión disrupción.
3. Hiperextensión compresiva.
4. Hiperextensión disruptiva.
5. Rotación.
6. Compresión axial.

Analicemos los diferentes mecanismos de la lesión cervical.

1.       Flexión compresión

2.       Flexión disrupción

3.       Hiperextensión compresiva

4.       Hiperextensión disruptiva

5.       Lesiones por rotación

6.       Lesiones por compresión axial 

Clínica de la lesión de columna cervical

Esta lesión se debe sospechar y buscar expresamente en pacientes politraumatizados y especialmente en aquellos con traumatismo encéfalo craneano y ebriedad, ya que pasa inadvertido en un 25 a 35% en los servicios de urgencia, en diferentes casuísticas.

En estos pacientes se debe hacer una anamnesis dirigida a saber cómo fue el accidente, para intentar determinar el mecanismo de la lesión.

El examen se hace en decúbito dorsal, en lo posible sin movilizar la cabeza del paciente.

El traslado se debe realizar con un collar Filadelfia o en una tabla de traslado especial, en que se pueda fijar la cabeza; en ambos casos se debe realizar el estudio radiográfico simple de C1 a C7; ello no impide realizar el examen físico cervical ni general.

Si no hubiera collar ni tabla de traslado, se debe inmovilizar la cabeza con una bolsa de arena a cada lado.

En la columna cervical se debe examinar la musculatura paravertebral, si está o no contracturada, equímosis en cuero cabelludo, dolor localizado o referido, limitación de la movilidad, aumento de volumen, deformidad de apófisis espinosa, desviación de la línea media y rigidez cervical.

Examen neurológico

Puede encontrarse desde tetraplejia a nada, pasando por lesión monoradicular, de plexo cervical o braquial, lesión medular parcial o completa, estática o progresiva. Se debe valorar el estado de la lesión neurológica; esto es fundamental para proponer el tratamiento a seguir.

La anamnesis, el examen físico y neurológico, permiten avanzar en un diagnóstico clínico.

El estudio imagenológico sumado al diagnóstico clínico, permitirá hacerse en la mayoría de los casos un diagnóstico preciso de la lesión osteoligamentaria y plantear la hipótesis diagnóstica con fundamento, acerca de si la lesión es estable o inestable y cuál es el tratamiento que se requiere.

El estudio de imagen se inicia con el examen radiológico simple, que comprende una proyección anteroposterior, una lateral de C1 a C7 con tracción de los brazos o la posición del nadador y una tercera proyección con boca abierta (transoral), que muestra C1 y C2 en anteroposterior. La proyección que da más información en la urgencia, es la lateral de C1 a C7.

La tomografía axial computada, la resonancia magnética y más excepcional-mente la mielografía, nos dan información sobre desplazamientos de fragmentos óseos o discales hacia el canal raquídeo, que puedan comprimir la médula.

Es fundamental determinar el porcentaje de ocupación del canal raquídeo, ya que es un elemento para decidir el tipo de tratamiento a realizar.

La resonancia magnética se emplea especialmente para pesquisar elementos blandos que hayan protruido o desplazado hacia el canal raquídeo.

Tratamiento

Para diseñar el tratamiento hay que hacer una diferencia entre aquellos casos con y sin lesión neurológica, y considerar además el grado de inestabilidad.

Tratamiento de lesión cervical sin lesión neurológica

Habitualmente el tratamiento es conservador y su primer objetivo es prevenir que se produzca lesión neurológica.

Si la lesión es inevitable y hay desplazamiento, se intentará reducción cerrada y estabilización externa, para evitar redesplazamientos, antes que se produzca la consolidación ósea y la cicatrización de partes blandas.

Esta cicatrización ósea y de partes blandas evita la inestabilidad posterior secundaria que conlleva dolor residual e insuficiencia vertebrobasilar, más deformidades vertebrales, xifosantes, artrosis y pseudoartrosis post-traumática.

Aquellos desplazamientos o listesis pueden producir mielopatía por compresión crónica de la médula.

Cuando una lesión cervical con desplazamiento vertebral o articular es irreductible ortopédicamente, o se trata de lesiones inestables que no se estabilizan externamente (por ejemplo, lesión predominantemente ligamentosa), el procedimiento a seguir es la reducción quirúrgica, o sea, estabilización interna con asas de alambre, placas y tornillos, a lo que se agrega injerto óseo; esta artrodesis transforma una lesión inestable en estable.

El abordaje de la columna cervical puede ser anterior o posterior, dependiendo del sitio de la lesión, del tipo de lesión y la experiencia del cirujano. No hay un patrón absoluto para determinar el procedimiento por el cual se debe abordar y fijar la columna.

También se debe solucionar quirúrgicamente una lesión cervical cuando, habiendo hecho tratamiento ortopédico, ésta se desplaza, no consolida o se presentan secundariamente manifestaciones neurológicas que no estaban presentes en un principio.

A veces a la fijación interna se debe agregar una inmovilización externa con collar, Minerva, halo-yeso o halo-vest, por un tiempo adecuado.

Con el tratamiento, sea cerrado o abierto, se pretende que el paciente se ponga rápidamente de pie, pueda moverse y rehabilitarse precozmente.

Especial atención se debe tener con los casos sin lesión neurológica, de la fractura por estallido o compresión axial, en que hay compromiso de la columna media con invasión del canal raquídeo, por fragmentos óseos del muro posterior y de la parte posterior del disco.

En este caso se debe practicar tracción halo-craneana hasta la reducción del cuerpo fracturado, y liberar el canal y la médula de los fragmentos; luego de un tiempo prudente de tracción, se pasa al paciente bajo tracción a un halo-yeso, que asegure la estabilidad vertebral y la consolidación del cuerpo vertebral, como la fractura de cualquier hueso.

Cuando la tracción no es capaz de reducir el muro posterior y por lo tanto no se recupera el alineamiento posterior, se debe ir a la reducción quirúrgica, que consiste en resecar el cuerpo vertebral y los trozos óseos y de disco que están dentro del canal raquídeo; se reemplaza el cuerpo vertebral con un injerto de cresta ilíaca de tres corticales. También se puede emplear injerto de banco.

Este injerto se puede o no asegurar con placa atornillada a los cuerpos superior e inferior del reemplazado.

Tratamiento de lesión cervical con lesión neurológica

Esta situación es absolutamente diferente a cuando no hay lesión medular.

Acá habría que preguntarse por qué se produce la lesión medular. Si se tiene una respuesta verdadera, nos permitiría intentar evitar las consecuencias de este grave compromiso neurológico con medidas de índole médico.

En este sentido se han enumerado varias teorías acerca del daño medular, extraídas de trabajos experimentales hechos con animales (conejos – monos), provocando daño medular con traumas de diferente magnitud de energía. Se estudia el daño y los cambios anatómicos y fisiopatológicos que se producen, con el objeto de buscar posibles terapéuticas que disminuyan el daño medular.

Este interés de investigar el trauma raquimedular se debe al incremento de éste en los últimos 30 años, por el gran aumento de los accidentes de tránsito, laborales, deportivos, etc., que dejan graves secuelas neurológicas.

En EE.UU. por ejemplo, se producen 40 casos de traumatismo raqui-medular (TRM) por cada millón de habitantes – año.

Si esto sucediera en Santiago, tendríamos 160 a 200 casos por año; con los actuales tratamientos la recuperabilidad de las lesiones medulares es insatisfactoria.

Anatomía patológica: los cambios medulares se producen después de una hora del traumatismo y pueden llegar hasta la necrosis y, por lo tanto, a la falta de conducción nerviosa y a la imposibilidad absoluta de recuperación medular.

Entre el trauma medular y la necrosis, se pasa por alteraciones microvasculares de la sustancia gris, hemorragia periependimaria, necrosis y hemorrágica central (6 horas), edema de la sustancia blanca y finalmente necrosis completa (24 horas).

Desde la perspectiva fisiopatológica se observa una secuencia de cambios que podemos resumir en lo siguiente: pérdida de conducción neuronal, alteraciones iónicas: potasio-calcio, ATP, y metabólicas: acido láctico.

Precozmente se produce una hiperconcentración de K+ en el espacio extracelular, lo que bloquea la conducción nerviosa y puede producir necrosis celular, con lo que la célula pierde gran parte de su K+.

El Ca++ por el contrario, que se encuentra mayoritariamente en el espacio extracelular (mil veces más), penetra a la célula por daño de su membrana, provocando lesión celular.

En el trauma medular se describe además disminución del ATP y acumulación de ácido láctico rápidamente después del trauma.

Las investigaciones tienden a encontrar una terapia médica que evite estos cambios, que alteran el funcionamiento de la membrana celular y la hemorragia petequial, que llevan a la isquemia, produciendo una disminución del flujo sanguíneo medular en el sitio de la lesión.

Existen varias teorías que explican esta isquemia medular, pero ninguna de ellas ha podido ser demostrada.

Sobre la base de estas teorías, se han implementado una serie de tratamientos médicos para evitar el daño medular. Se debería instalar precozmente y en forma ideal, antes de 1 hora del trauma medular.

• Corticoides no se ha demostrado, por lo menos en el hombre, un efecto significativo.
• Antioxidantes. Vitaminas C y E, Selenio, Naloxeno que neutralizan los radicales libres dañinos para la membrana celular.
• Antagonistas del Calcio, que evitan la entrada masiva del Calcio a la célula y, por lo tanto, evitan el daño celular y de la membrana. Se ha usado para esto Naloxeno.

Se han propuesto otros agentes terapéuticos, sin resultado evidente.

El tratamiento traumatológico del TRM debe ser realizado precozmente, ya que su pronóstico mejora sustancialmente en comparación con los tratados en forma tardía.

También el pronóstico es mejor cuando el daño de la médula es parcial. En pacientes con daño medular completo que llevan más de 24 horas de evolución, las posibilidades de recuperación son mínimas, cualquiera sea el tratamiento que se realice.

Las lesiones parciales de la médula tienen grandes posibilidades de recuperación, incluso a largo plazo, cuando son debidamente descomprimidas y estabilizadas.

Es fundamental para el pronóstico de los TRM, el tratamiento que se instale en las primeras horas de trauma, incluyendo lo que se haga en el lugar del accidente. Ya dijimos que aquí se debería reconocer la lesión e inmovilizar adecuadamente la cabeza del accidentado, con collar Filadelfia, tabla especial, sacos de arena etc.; esto impide que se agrave una posible lesión cervical y medular.

Si hay lesión medular con compromiso respiratorio grave, se debe intubar de inmediato al paciente por vía nasal, para evitar movilizar en hiperextensión la columna cervical.

Cuando hay un desplazamiento cervical especialmente con daño parcial y progresivo, se debe reducir rápidamente la luxofractura con tracción craneana, aumentando la tracción en forma progresiva y controlando el resultado con radiografías seriadas tomadas en el lecho del paciente; la tracción puede llegar hasta 20 kilos.

Si no se logra la reducción con la tracción, se debe ir precozmente a la cirugía para reducir y estabilizar la lesión, por vía anterior o posterior, dependiendo del daño y del mecanismo de la lesión.

Lo ideal es realizar la cirugía antes de 10 horas de transcurrido el accidente.

El objetivo de la cirugía es descomprimir la médula. El mejor medio para descomprimir es estabilizar la lesión; reduciendo los fragmentos desplazados, rara vez es necesario practicar una laminectomía, ya que esto aumenta la inestabilidad vertebral.

Cuando se trata de fracturas por flexión y compresión axial que, después de ser reducidas por tracción de cráneo, dejan fragmentos intrarraquídeos que comprimen la médula, la cirugía es urgente para retirar estos fragmentos y el abordaje se hace por vía anterior.

En estos casos la reducción no es sinónimo de descompresión.

En los casos de flexión disrupción con luxación articular que no se deja reducir ortopédicamente, se abordará quirúrgicamente por vía posterior, para reducir y fijar; y luego eventualmente puede ser necesario un abordaje anterior para liberar la médula y artrodesar la columna anterior.

Es altamente infrecuente que se protruyan elementos óseos a la médula, por vía posterior, que requieran de laminectomía para extraerlos y descomprimir la médula, por lo tanto, la laminectomía está prácticamente contraindicada en este tipo de patología; es más, en casos de compresión axial o fracturas por compresión, la laminectomía agrava el problema, aumentando la inestabilidad.

Para la indicación de descompresión anterior es fundamental el estudio radiológico (planigrafía simple, TAC o RM), que muestre presencia de fragmentos óseos o discales en el canal raquídeo, no obstante el tratamiento conservador realizado previamente.

Reducido y descomprimido el TRM, se debe estabilizar la columna cervical.

Cuando no hay daño medular, se puede lograr la estabilidad con medios externos (halo-vest, halo-yeso, minerva, collares, etc.); cuando hay daño medular, el tratamiento de elección es quirúrgico.

En las lesiones medulares incompletas, es más segura la estabilización quirúrgica, ya que ella asegura que no se reproducirá el desplazamiento, eliminando los pequeños movimientos que pueden mantener el edema, la compresión y la isquemia medular.

La cirugía, en las lesiones medulares completas, permite al paciente una rehabilitación precoz y a sus cuidadores una movilización rápida, evitando las complicaciones habituales del decúbito y la inmovilidad (complicaciones pulmonares – vasculares, escaras, neumonias, etc.).

La elección quirúrgica puede ser por vía anterior o posterior, dependiendo de la preparación y experiencia del traumatólogo, que debe elegir los montajes quirúrgicos que permitan una fijación estable y segura.

FRACTURAS DE COLUMNA TORACOLUMBAR

Es una de las fracturas más frecuentes, después de las fracturas de fémur y de Colles.

Estas fracturas se producen en accidentes de tránsito, en caídas de altura de pie o sentado (accidente del trabajo), en aplastamiento (caída de murallas en terremotos). En politraumatizados, al igual que en pacientes que quedan inconscientes en accidentes de alta energía, la posibilidad de fractura de la columna debe ser cuidadosamente investigada.

Las lesiones óseas de la columna vertebral no difieren en gran medida de las fracturas de otros huesos; tienen características parecidas y su tratamiento y evolución responde a los mismos principios.

Con el progreso industrial, magnitud del tránsito, etc., estos accidentes serán cada vez de mayor envergadura y frecuencia.

La gravedad de la lesión vertebral está dada principalmente porque en su interior, la columna vertebral encierra el tallo medular y éste se puede lesionar, ocasionando graves secuelas que pueden ser irreversibles.

Felizmente, éstas son de menor frecuencia comparadas con aquéllas que afectan sólo el aparato osteoligamentoso de la columna vertebral.

CLÍNICA

Signos y síntomas

Hay que sospechar lesión vertebral cuando el mecanismo del accidente es alguno de los ya mencionados o cuando éste no es claro y espontáneo.

Existen también fracturas de columna sin que haya un mecanismo de gran energía en pacientes osteoporóticos, en que basta una pequeña fuerza en flexión para producir un acuñamiento del cuerpo vertebral.

Dolor

Aunque puede pasar inadvertido, lo habitual es que sea muy evidente, sobre todo a la percusión de las apófisis espinosas. Como la signología y la sintomatología son poco específicas, la clínica no es determinante, por lo que el estudio radiográfico es fundamental en el diagnóstico de estas fracturas.

Contractura muscular

Está presente siempre en estas lesiones, con lo que se limita fuertemente la movilidad vertebral.

Signos neurológicos

Deben ser interpretados como signos indirectos de una fractura de la columna, que además, casi con seguridad tiene el carácter propio de una fractura inestable. Su identificación es imperiosa; su pronóstico es inquietante al revelar inequívocamente un daño raquimedular.

Signos neurológicos como paresia, hipoestesia, anestesia, alteraciones de los reflejos osteo-tendinosos, sobre todo si son asimétricos o progresivos, tienen un significado inquietante, determinan un mal pronóstico y en muchas ocasiones indican terapias quirúrgicas descompresivas de urgencia.

Otros signos importantes de pesquisar son los que traducen compromiso esfintereano, alteraciones de la sensibilidad perineal, reflejo anal y bulbocavernoso.

Resumiendo, hay que investigar:

·        Sensibilidad,

·        Motricidad,

·        Reflejos osteotendinosos, y

·        Reflejos y sensibilidad esfintereana.

 CLASIFICACIÓN

Es importante comprender la clasificación de las fracturas de la columna, porque en ella se ha usado como criterio para su definición, los mecanismos de la fractura, la magnitud del daño óseo resultante, la existencia de compromiso neurológico, señalando así los factores de los que depende el pronóstico, así como la decisión terapéutica.

Muchas han sido las clasificaciones con las cuales se ha pretendido aclarar los conceptos referidos, patogenia, anatomía patológica, clasificación de los daños óseos, etc., en un intento de entregar al traumatólogo una guía confiable de los daños vertebrales producidos y que lo orienten en la proyección pronóstica y en la determinación terapéutica.

Clasificación de Denis (1982)

Tomando referencias de estudios anteriores (Holdsworth), Denis ha creado su clasificación tomando en consideración principios ánatomo-funcionales muy claros, que explican el porqué de los mecanismos patogénicos que provocan las fracturas. Además, ha recopilado no sólo sus propios conceptos, sino que ha incorporado en su estudio conceptos de otros autores, que, como él, se han dedicado al estudio de este mismo problema.

El resultado ha sido crear una clasificación muy sólidamente fundada, expresada en forma sencilla y de fácil comprensión.

Básicamente, los mecanismos que producen una fractura de columna vertebral son: flexión, extensión, rotación, cizallamientos y compresión axial.

Es excepcional que actúen aisladamente, lo habitual es que sean varios los mecanismos que hayan actuado en forma simultánea. De allí se explica la complejidad de su anatomía patológica, así como la diversidad de sus posibles complicaciones.

Las tres columnas de Denis: para este autor, la estabilidad y funcionalidad de la columna vertebral está sustentada en la existencia de tres pilares que, unidos en una sola unidad funcional, permiten el complejo mecanismo con que funciona el "órgano columna vertebral":

1.     Columna anterior: Formada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales, fuertemente unidos unos a otros por la banda longitudinal de ligamento común vertebral anterior y por la parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral, fuertemente adherido a las caras superior e inferior de las vértebras adyacentes, así como al cuerpo del ligamento vertebral común anterior.

2.     Columna media: Formada por la parte posterior del cuerpo vertebral, unido y sólidamente fijado al ligamento vertebral longitudinal común posterior y al anillo fibroso posterior.

3.     Columna posterior: Formada por el arco óseo posterior: pedículos, láminas, apófisis transversas articulares y espinosas y, además, el complejo ligamen-tario posterior; ligamento interespinoso, amarillo, cápsulas y ligamentos articulares.

La configuración anatómica y funcional de cada uno de estos tres pilares, puede ser parcial o totalmente destruida, en forma aislada o en conjunto, por acción del traumatismo.

Basado en esto, Denis establece dos concepciones que son trascendentales para la comprensión de las fracturas de la columna vertebral.

Estabilidad de la columna fracturada

Concibe dos tipos de fracturas vertebrales de acuerdo al grado de estabilidad en que han quedado después del traumatismo.

1.     Fractura estable: Es aquélla en la cual el daño vertebral se reduce a la lesión de uno solo de los tres pilares señalados; generalmente corresponde al pilar anterior, en las fracturas por flexión-compresión. La fractura es estable, su contensión es sólida, no hay daño neurológico y su tratamiento es simple.

La situación es similar en los casos en que la lesión sólo compromete el arco posterior.

2.     Fracturas inestables: Son aquellas en las cuales existen por lo menos dos pilares comprometidos; como ocurre, por ejemplo, en las fracturas por estallido, en donde existe compromiso de la columna anterior y posterior.

Por supuesto, si son tres pilares los comprometidos, el grado de inestabilidad será mucho mayor.

Son fracturas de pronóstico extremadamente grave y generalmente complicadas por problemas neurológicos. Por su inestabilidad, obligan a la corrección de la desviación de los ejes del tallo vertebral, a la estabilización de las fracturas y a reparar los daños neurológicos.

Grado de las lesiones

De acuerdo con el grado o magnitud de las lesiones, Denis las clasifica en dos grupos:

·       Fracturas con lesiones menores.

·       Fracturas con lesiones mayores.

Fracturas con lesiones menores

Son fracturas estables, en que el segmento fracturado corresponde a apófisis transversas, que son las más frecuentes, a apófisis espinosas o de la "pars articular", que son las más raras del grupo.

En general son todas ellas poco frecuentes, provocadas por contusiones directas: puñetazo en el box, caídas de espaldas con golpe directo en la región lumbar, o por contractura violenta de la musculatura lumbar.

Fracturas de lesiones mayores

Se producen como consecuencia de traumatismos de gran energía, que llegan a fracturar las estructuras óseas de uno o varios de los pilares vertebrales.

Es tal la variedad de lesiones que pueden comprometer la estructura esquelética de la columna, que se han debido clasificar en cuatro distintos grupos. A pesar de ello, debe quedar muy en claro que este intento de ordenación no logra incluir a muchas otras, en las cuales la especial estructura de la fractura no se corresponde con ninguno de los cuatro grupos diseñados:

1. Fracturas por flexión-compresión

Tal vez sean las más frecuentes y las de menor gravedad dentro de las de este grupo.

Se producen por un mecanismo de flexión-compresión del pilar anterior de la columna. La vértebra es aplastada en su mitad anterior, adopta una forma en cuña más o menos acentuada. Las columnas media y posterior no se alteran, confiriéndole a la columna la estabilidad propia de este tipo de fractura.

En forma muy ocasional, en angulaciones extremas, puede haber ruptura ligamentosa o aun alguna fractura aislada del arco posterior; la estabilidad sigue sin alteración. No se acompañan de compromiso neurológico.

La tomografía axial computada es muy precisa al determinar el segmento del cuerpo vertebral comprometido:

·       Compresión vertebral anterior, con fractura de la cara ventral de la vértebra.

·       Aplastamiento de la cara vertebral superior, o craneal.

·       Aplastamiento de la cara vertebral inferior, o caudal.

·       Aplastamiento de ambas caras vertebrales.

·       Aplastamiento de una de las caras vertebrales laterales.

2. Fracturas por estallido (Fractura de Burst)

Representan un 30% de las fracturas de este grupo.

Se producen al soportar una carga ejercida a lo largo del eje vertical de la columna; la fractura es por aplastamiento y generalmente se mantiene el paralelismo y horizontabilidad de las caras craneal y ventral del cuerpo vertebral.

Se producen por caída libre de pie, en que la contractura muscular vertebral transforma una columna en un tallo rígido.

La fractura compromete simultáneamente el pilar o columna anterior y medio; la fractura es inestable. Así es como en la fractura con estallido del muro posterior, pueden emigrar violentamente dentro del canal raquídeo, fragmentos óseos y discales, produciendo lesiones medulares o radiculares. Ello explica que, en fracturas de este tipo, se produzcan lesiones neurológicas en el 50% de los casos.

La radiografía lateral así como la tomografía axial computada puede mostrar:

·       Fractura del muro posterior.

·       Fragmentos óseos dentro del canal raquídeo.

·       Distancia interperpendicular disminuida.

·       Fractura de cortical interna de las láminas.

·       Ocupación del canal raquídeo por cuerpos extraños. A nivel de L3, obstrucciones de hasta un 60% del lúmen del canal pueden no provocar lesión neurológica, pero a nivel T12, un 25% de ocupación ya pueden producirla.

·       A todo nivel, ocupaciones de un 75% necesariamente presentan lesión neurológica.

3. Fracturas por flexión-disrupción

Son poco frecuentes y se producen por un mecanismo de flexión sobre un eje transversal a nivel de la vértebra lumbar. Es el típico caso provocado por el antiguo cinturón de seguridad en su sujeción abdominal.

El daño óseo compromete las columnas media y posterior. Generalmente, la columna anterior resiste la flexión de la columna y se constituye en el eje de la bisagra.

La complejidad de los daños osteoligamentosos puede ser variable, distinguiéndose varias formas:

·       El rasgo de fractura compromete de lleno el cuerpo vertebral, con un rasgo horizontal generalmente ubicado en la mitad de su espesor (fractura de Chance).

·       Hay compromiso sólo de partes blandas. La disrupción se produce en un plano horizontal con lesión del disco, ligamentos intervertebrales y subluxación de las articulaciones intervertebrales.

·       La lesión compromete especialmente la columna media y posterior, con ruptura cápsulo-ligamentosa, disrupción y subluxación de las articulaciones posteriores.

Rara vez hay compromiso por compresión de la columna anterior (cuerpo vertebral).

4. Luxofracturas

Sin duda, corresponden a las lesiones de mayor gravedad entre todas las fracturas de la columna.

Son producidas en accidentes de alta energía, choque de vehículos, aplastamientos, caídas de elevada altura, etc.

Generalmente el traumatismo se ejerce violentamente de atrás adelante o vice-versa, teniendo como punto fijo la región toraco-lumbar.

En fracturas de este tipo, se comprometen las tres columnas vertebrales, combinándose mecanismos de compresión, tensión, rotación y cizallamento; por lo tanto, debe considerárselas desde el primer momento como fracturas inestables y plantear la posibilidad de tener que ser reducidas y estabilizadas.

De acuerdo con el mecanismo que la produjo, se pueden distinguir tres tipos principales:

·       Tipo A: por flexión-rotación.

·       Tipo B: por cizallamiento.

·       Tipo C: por flexión-distracción.

RADIOLOGÍA

Con frecuencia, dado el desplazamiento de los segmentos vertebrales fracturados, la radiografía muestra claramente el plano de la luxofractura. En la radiografía lateral se puede ver indemnidad del muro anterior y posterior, especialmente cuando la lesión es por cizallamiento y el plano de la luxofractura es coincidente con el disco intervertebral.

En ocasiones de grandes desplazamientos, los extremos fracturados se encuentran desplazados en cualquier sentido.

La tomografía axial computada no suele ofrecer datos importantes que tengan valor en el pronóstico o en el tratamiento.

CORRELACIÓN ENTRE LA LESIÓN DE LA COLUMNA Y EL DAÑO NEUROLÓGICO

Lesiones menores con daño neurológico

Como cualquier fractura de la columna, se debe inmovilizar y estabilizar para lograr su consolidación. Lo que la diferencia de las fracturas de otros huesos, es la posibilidad de lesión neurológica.

La fractura aislada de la apófisis trasversa se puede asociar con una lesión del plexo lumbar cuando la fractura compromete la vértebra L1 o L2; también puede comprometerse el plexo lumbo-sacro, si la fractura compromete las apófisis trasversas de L4 o L5 (Fractura de Malgaine).

Fracturas aisladas de apófisis espinosas a nivel de D12 a L2, pueden asociarse con lesión del cono medular, como consecuencia directa de la violencia del traumatismo.

Lesiones mayores con daño neurológico

Fracturas por flexión compresión: Son las más frecuentes. La asociación con lesión neurológica es excepcional ya que lo habitual es que se trate de fracturas estables.

Fracturas por estallido (Burst): Presentan un alto porcentaje de lesión neurológica, desde déficit parcial, unilateral, hasta paraplejia completa.

Fracturas por flexión disrupción (cinturón de seguridad): Cuando el meca-nismo es de gran energía, puede haber una grave lesión neurológica (paraplejia) con mínima traducción en el estudio radiográfico. En general, la lesión neuroló-gica es poco frecuente.

FRACTURAS Y ESTABILIDAD DE COLUMNA

Fracturas menores: Son todas estables.

Fracturas mayores: Cuando hay una compresión anterior mínima o moderada, con columna media y posterior indemne, se está en presencia de una columna estable, por lo tanto el tratamiento es simple; reposo y deambulación temprana. Los otros casos de lesiones mayores pueden presentar tres tipos de inestabilidad:

1.      Inestabilidad mecánica: En que la columna muestra angulación, especialmente xifosis. La inestabilidad mecánica se observa en lesiones por compresión grave (más del 50% de disminución del muro anterior) y en las del tipo de cinturón de seguridad.

Estas lesiones no producen lesión neurológica, pero puede aumentar la deformidad de columna, por lo que el tratamiento obliga a una inmovilización externa por un período suficiente para lograr la consolidación de las fracturas y su estabilización.

En algunos casos puede también ser necesario la fijación interna.

2.      Inestabilidad neurológica: Un número importante de las fracturas por estallido no presentan lesión neurológica, pero son potencialmente capaces de producirla, por lo que se consideran como neurológicamente inestables.

3.      Inestabilidad mecánica y neurológica: Se observa claramente en las luxofracturas y en las graves fracturas por estallido, con déficit neurológico. En éstas puede producirse progresión del daño neurológico por desplazamiento óseo.

El tratamiento tiende a ser quirúrgico para descomprimir el tallo medular y estabilizar la fractura, con el objeto de evitar que aparezca o se agrave el daño neurológico y, en las paraplejias definitivas, favorecer el inicio precoz de la rehabilitación.

TRATAMIENTO

Básicamente el tratamiento tiene tres niveles de acuerdo a la gravedad, estabilidad y compromiso neurológico de la lesión vertebral:

1.      Reposo:

a.     Relativo: según la intensidad del dolor; se indica en las fracturas menores.

b.     Absoluto en cama: en fracturas menores múltiples o muy dolorosas o en aquellas fracturas mayores estables. Por ejemplo, fracturas por flexión-compresión, con una disminución de altura de la parte anterior del cuerpo vertebral de 10 a 20%.

                       Reposo más inmovilización externa. Este tratamiento se realiza en fracturas mayores, estables o inestables mecánicas, que se puedan estabilizar externamente; por ejemplo, fracturas por flexión-compresión con acuñamiento cercano al 50% o en fracturas tipo cinturón de seguridad.

                       Tratamiento quirúrgico: se realiza en todas aquellas lesiones mayores que requieren descompresión y estabilización. La indicación es perentoria en fracturas por estallido con compromiso neurológico, especialmente cuando éste es parcial y progresivo.

Cuando la paraplejia es incompleta se puede esperar que haya regresión de ella. Cuando ésta es completa, el objetivo racional es lograr que la rehabilitación sea precoz y mejor realizada y no para recuperar neurológicamente al paciente.

COMPLICACIONES

Son secundarias a la lesión ósea y neurológica.

1.      Lesión de columna. Pueden quedar secuelas por deformidad angular, xifosis torácica o lumbar, que condiciona inestabilidad y dolor crónico.

2.      Lesión neurológica. Produce las secuelas más graves e invalidantes, en forma de lesiones radiculares (paresias, paraplejias), medular (paraplejia), cola de caballo (secuela vesical, esfinteriana).

FRACTURAS DE LA PELVIS CONCEPTO ANATOMO-CLÍNICO

La pelvis se encuentra constituida por:

• Dos huesos ilíacos, planos, delgados, que constituyen la pared anterior y laterales del anillo pelviano. Todos están cubiertos por grandes masas musculares, tanto por su cara interna y externa, que encuentran en ellos sólidos y firmes puntos de inserción mientras el anillo pelviano esté intacto y estable; cuando segmentos óseos quedan liberados del anillo (fracturas), son objeto de la acción contracturante de las masas musculares que en esos segmentos se insertan, provocando desplazamientos a veces de gran magnitud y de muy difícil o imposible reducción o contensión. Por otra parte, la masa muscular que tapiza las paredes endo y exopelvianas, proveen al hueso ilíaco de una riquísima vascularización; los procesos de consolidación se producen en plazos extraordinariamente breves.
• El sacro y el coxis cierran por atrás el semi-anillo formado por la disposición de ambos huesos ilíacos. Así dispuestas estas tres piezas óseas, conforman un anillo o cinturón, que posee ciertas características importantes desde el punto de vista traumatológico:
• 1. Es elástico; las articulaciones sacro ilíacas y la sínfisis pubiana, le permiten un cierto grado de flexibilidad para soportar presiones antero-posteriores o laterales. Traspasados los límites de tolerancia dados por la flexibilidad del anillo y por la resistencia ósea, el cinturón pelviano se fractura.
  2. El anillo pelviano así conformado, presenta zonas de menor resistencia a las fuerzas compresivas:

a.     Los dos agujeros obturadores delimitados por pilares óseos delgados, como son las ramas pubiana e isquiática, se constituyen en las áreas más frágiles en la constitución del anillo óseo.

b.     La sínfisis pubiana: los cuerpos pubianos se unen por un disco fibrocartilaginoso que ofrece débil resistencia a las fuerzas de distracción o presión antero posterior. Por ello son frecuentes las diástasis a este nivel.

c.     Las articulaciones sacro-ilíacas, encajadas una contra la otra y unidas por masas de ligamentos extraordinariamente fuertes, especialmente por los ligamentos sacro ilíacos posteriores, ofrecen una sólida resistencia ante las presiones laterales.

Cuando el traumatismo ejercido logra romper la estabilidad de la articulación sacro-ilíaca (disyunción), debe considerarse que la violencia ejercida sobre la pelvis ha sido extrema.

Relaciones importantes del anillo pelviano: La estructura ósea, sólida y resistente, se constituye en un continente protector de órganos y vísceras ubicados en su interior; pero la íntima relación entre el continente óseo y el contenido visceral se transforma en una amenaza inminente, cuando fragmentos óseos producidos en una fractura irrumpen dentro de la cavidad pelviana.

En esta situación se encuentran:

• La vejiga urinaria, ubicada inmediatamente detrás del pubis; la relación entre ellos es íntima, en caso de vejiga llena de orina.
• Uretra membranosa, que atraviesa ambas hojas de la aponeurosis perineal. El desplazamiento de los huesos pubianos arrastra el diafragma aponeurótico, que es fuerte y tenso; con facilidad secciona a la uretra, como si fuese una guillotina.
• Vasos arteriales y venosos, de apreciable calibre, que se deslizan directamente aplicados a la superficie ósea endo-pelviana de los huesos ilíacos: arterias y venas ilíacas, arteria obturatriz, etc. Su ruptura genera hemorragias violentas e incoercibles. La sangre extravasada se vierte libremente en el espacio pelvi-rectal, retroperitoneal y allí fácilmente se acumulan uno o más litros de sangre, constituyendo uno de los más graves problemas clínicos en este tipo de fractura.

El shock hipovolémico, anemia aguda, pseudo-abdomen agudo, son las consecuencias directas de esta situación. 

CLASIFICACIÓN

Las lesiones traumáticas que comprometen el anillo pelviano se pueden dividir en tres grupos (Figura 40).

I. Fracturas por arrancamiento, provocadas por contractura muscular violenta.

II. Fracturas o luxofracturas del anillo pelviano, debidas a aplastamiento.

III. Fracturas del sacro y coxis.

FRACTURAS EXPUESTAS

DEFINICIÓN Y CONCEPTO

Es aquélla en la cual el foco de fractura se encuentra directa o indirectamente comunicado con el exterior; de este modo, el concepto de fractura expuesta se identifica con el de herida, en la cual, uno de sus tejidos &endash;el hueso&endash; se encuentra en contacto con el exterior. Lleva por lo tanto involucrado todos los hechos anatómicos y fisiopatológicos propios de una herida: lesión de partes blandas (piel, celular, músculos, vasos, nervios y hueso), desvascularización y desvitalización con riesgo de necrosis de los tejidos, incluyendo el hueso, y por último, contaminación y riesgo de infección de piel, celular y hueso (osteomielitis) que es la complicación más temida de la fractura expuesta.

GENERALIDADES

Son varias las circunstancias que hacen que la fractura expuesta sea una de las lesiones más graves y comprometedoras de toda la traumatología:

·        Es bastante frecuente.

·        Ocurre en cualquier parte.

·        Sus circunstancias hacen que deba ser considerada como una "urgencia no derivable".

·        Obligan a un tratamiento inmediato y perfecto.

·        El éxito del tratamiento depende, en la mayoría de los casos, del proceder del médico.

·        La responsabilidad es pues irrenunciable e ineludible.

·        En orden jerárquico, casi en todas las circunstancias están en juego la vida, la extremidad, la función y la estética.

CLASIFICACIÓN

Según el tiempo transcurrido y lugar donde se produjo

·        Fracturas expuestas recientes o contaminadas.

·        Fracturas expuestas tardías o infectadas.

A medida que transcurren las horas, las posibilidades de infección van aumentando en forma rápida.

Puede considerarse como fractura expuesta reciente o contaminada, aquélla que tiene menos de 6 horas; el límite señalado puede ser mayor (hasta 12 horas) en fracturas abiertas, con herida pequeña, sin contusión grave de partes blandas y en aquéllas en que la herida fue provocada no por el agente contundente, sino por el propio hueso desplazado que rompe la piel de adentro hacia afuera, o en lugares limpios, por ejemplo, fractura expuesta en la nieve.

En fracturas expuestas con gran destrucción de partes blandas y de piel, desvascularización de colgajos, producida por agentes contundentes directos, sucios, altamente infectados, debe considerarse que el plazo de contaminación es más corto y ya están infectadas antes de las 6 horas límite.

Según el grado de lesión de partes blandas (clasificación de Gustilo)

En la actualidad es la más usada, ya que tiene una connotación de tratamiento y pronóstico.

Se las ha clasificado en tres grados:

Grado 1

La herida es pequeña, generalmente puntiforme, con escasa contusión o deterioro de las partes blandas (piel, celular, músculos, etc.). El traumatismo es de baja energía.

Grado 2

La herida es amplia y la exposición de las partes blandas profundas es evidente, pero el daño físico de ellas es moderado. El traumatismo es de mediana energía.

Grado 3

La herida es de gran tamaño en extensión y profundidad: incluye piel, celular, músculos y con gran frecuencia hay daño importante de estructuras neuro-vasculares. Los signos de contusión son acentuados, así como es evidente la desvitalización y desvascularización de las partes blandas comprometidas.

La lesión ósea suele ser de gran magnitud.

Es frecuente la existencia de cuerpos extraños en la zona expuesta.

El traumatismo es de alta energía.

Este último grupo se ha subdividido en tres subgrupos: 3a, 3b y 3c, de acuerdo con el grado creciente del daño de las partes blandas comprometidas.

El grado 3c, en que hay destrucción total de todas las estructuras orgánicas, debe ser considerado como una atrición del miembro afectado.

La consideración del grado de compromiso de partes blandas y óseas, es determinante en la apreciación diagnóstica y en la decisión terapéutica.

Se incluyen en este grado las fracturas expuestas por arma de fuego, las que presentan lesión vascular o neurológica y aquéllas que se producen en terrenos altamente contaminados (caballerizas, establos, etc.).

PROCESO DE DIAGNÓSTICO

No es tan obvio como parece. Para que el diagnóstico sea completo, debe considerarse:

·        Anamnesis: debe ser consignado cómo, dónde y cuándo ocurrió el accidente, con absoluta precisión, usando los datos ofrecidos por el mismo enfermo o sus testigos. La magnitud de los daños locales y la posibilidad inmediata de la existencia de otras lesiones (polifracturado o politraumatizado) puede ser inferida con mucha aproximación de estos hechos anamnésticos.

Datos como altura de la caída, consistencia y naturaleza del suelo, velocidad del vehículo que provocó el atropello, existencia de estado de ebriedad, tiempo exacto transcurrido, etc., son datos de enorme valor médico y médico-legal; suelen ser determinantes en el pronóstico y en el tratamiento.

·        Examen físico: debe ser completo y meticuloso, referido a:

a.     Signos vitales: pulso, presión, respiración, temperatura axilar, estado de conciencia, coloración de piel y conjuntivas, temperatura de tegumentos, etc., considerando antes que nada la posibilidad que se trate de un enfermo polifracturado o de un politraumatizado.

b.     Segmentario: cabeza, cuello, tórax, abdomen, columna y extremidades, buscando la existencia de otras lesiones óseas, viscerales, encefálicas o vasculares. Es frecuente la asociación con traumatismo encéfalo craneano.

c.     Localizado el segmento fracturado: debe señalarse magnitud de lesión de partes blandas, existencia de colgajos de piel, grado de desvitalización de piel y colgajos, existencia de ruptura de vasos importantes, magnitud de la pérdida de sangre; posición del segmento fracturado, alteraciones de la irrigación e inervación.

                       Examen radiográfico: deben obtenerse radiografías de buena calidad, en dos proyecciones, que abarquen todo el hueso fracturado, incluyendo las articulaciones proximal y distal.

Si es necesario, se debe hacer estudio radiográfico de otros segmentos, en los cuales se sospeche también otras lesiones óseas: cráneo, columna, pelvis, etc.

Otros exámenes: si las circunstancias lo permiten o la infraestructura del establecimiento es adecuada, debe extenderse el estudio inmediato a recuento sanguíneo, hematocrito, tipificación de grupo sanguíneo, valoración de niveles de gases en la sangre, etc.

Sin embargo, la imposibilidad de obtener datos de este tipo, no debe impedir el tratamiento adecuado e inmediato.

TRATAMIENTO

Corresponde a un procedimiento de suma urgencia, no derivable, y que debe realizarse tan pronto el diagnóstico esté hecho en forma completa y el estado del enfermo lo permita.

Objetivos

Son cuatro los objetivos del tratamiento de la fractura expuesta y que jerárquicamente son:

1.     Evitar o prevenir la infección.

2.     Alinear los ejes del segmento e idealmente reducirlos en forma estable.

3.     Inmovilizar los fragmentos.

4.     Cubrir el hueso con tejidos blandos. Suturar la piel se debe hacer sólo en condiciones óptimas, sin tensión.

El tratamiento de la fractura propiamente tal, en este momento, es de importancia secundaria.

En la primera atención se debe pretender que la fractura expuesta evolucione cual una fractura cerrada, libre de infección.

Si así ocurre, cualquiera sea la situación de los fragmentos: angulación, desviaciones axiales, rotación, inestabilidad, etc., el especialista podrá recurrir, en un plazo próximo, con elevadas expectativas de éxito, a cualquier procedimiento terapéutico que el caso en particular le aconseje; en cambio, si se le entrega una fractura expuesta infectada, supurando, con lesiones irreversibles de partes blandas, exposición ósea, etc., ningún procedimiento terapéutico será viable ni oportuno, y el caso terminará, con seguridad, en una complicación.

De este modo, el médico tratante, sea especialista o no, debe considerar como cumplida eficazmente su misión en esta etapa del tratamiento, si ha resuelto con éxito los cuatro objetivos señalados y en el orden jerárquico que se indicaron. Todos los procedimientos terapéuticos que deberán ser empleados en el futuro, son resorte del especialista.

Algunas fracturas expuestas pueden ser de inmediato transformadas en cerradas (grado 1), otras ocasionalmente (grado 2), pero esto debe ser valorado de acuerdo a tiempo de evolución (más de 6 horas) o pérdida extensa de piel, existencia de otras lesiones de partes blandas.

Si no se tienen las condiciones óptimas para transformar de inmediato una fractura expuesta en cerrada, se debe dejar sólo cubierto el hueso, habitualmente con músculo, para protegerlo de la necrosis y la infección y no suturar la piel a tensión, que irá irremediablemente a la necrosis.

La cubierta de piel se dejará para más adelante, una vez que se hayan hecho otros aseos de la herida y que ésta esté perfectamente limpia, sin signos de necrosis ni infección.

Esta cubierta se debe lograr lo más pronto posible.

Etapas del tratamiento (aseo quirúrgico).

1.     Enfermo en pabellón.

2.     Anestesia: general, raquídea, peridural, de plexo (Kulempkamf), según lo determinen las circunstancias.

Corresponde al cirujano, conjuntamente con el anestesista, la elección del procedimiento a seguir, dependiendo de la edad del enfermo, antecedentes patológicos, capacidad técnica, etc., todas circunstancias que deben ser valoradas con extremo cuidado en la elección del procedimiento anestésico.

3.     Aseo físico: rasurado de la piel; lavado suave con suero tibio, si no hubiera suero se puede usar agua hervida, jabón, povidona yodada, detergentes, etc. Incluye los segmentos óseos en el campo del aseo; con frecuencia están contaminados con tierra, grasa, etc.; se debe examinar la cavidad medular.

El lavado se repite una y otra vez hasta que el campo de la herida quede absolutamente limpio.

Es aconsejable durante los primeros lavados, ocluir la herida con apósitos y pinzas fija-campos, para evitar su contaminación con la suciedad de la piel, jabón, pelos, etc.

4.     Exploración de la herida: se debe examinar con cuidado toda la extensión y profundidad de la herida, buscando posibles lesiones de vasos, nervios, exposición articular, etc., que pudieron pasar inadvertidas hasta ese momento.

5.     Cambio de campo operatorio: terminado el tiempo séptico se inicia el tiempo considerado aséptico. Se cambian sábanas, instrumental, delantal, guantes, gorro, mascarilla, tal cual se usa en una intervención aséptica, yodo a la piel; campo de ropa estéril.

6.     Aseo quirúrgico: con bisturí, pinzas, tijeras, se elimina todo tejido desvitalizado; bordes de piel, músculos desgarrados. Si el tejido muscular presenta color negruzco, no sangra, no se contrae al estímulo de la presión de la pinza o con suero frío, probablemente está desvitalizado en tal grado que irá a la necrosis; se debe resecar hasta encontrar músculo viable.

Los tendones o troncos nerviosos desgarrados o seccionados se identifican; no se suturan, pero se fijan con seda o hilo metálico a las partes blandas; de este modo no se retraen (tendones) y su identificación será fácil cuando llegue el momento de su reparación definitiva. El lavado es profuso con suero fisiológico en gran cantidad, 5 a 10 litros.

7.     Tratamiento del hueso: debe caer también dentro del campo del aseo físico y quirúrgico. Los pequeños segmentos óseos se dejan en su lugar; todo segmento óseo adherido a periosteo o músculo debe ser respetado y colocado en su lugar, ya que es casi seguro que posee una suficiente vascularización. Los grandes fragmentos deben ser respetados, limpiados, sus bordes muy sucios se resecan económicamente con gubia, y se ajustan en su sitio.

La eliminación de fragmentos óseos debe ser muy cuidadosamente considerada, y se ha de limitar a fragmentos muy pequeños, muy sucios y sin conexión con las partes blandas.

Los fragmentos se reducen y estabilizan lo mejor posible, de acuerdo con la variedad de la fractura.

8.     Cierre de las partes blandas: las masas musculares se afrontan con material reabsorbible muy fino, la aponeurosis no se cierra. Si es posible, se sutura piel y celular sin tensión. Si hubiere pérdida de piel se debe dejar la herida abierta y el hueso cubierto por músculos.

Los tejidos suturados bajo tensión están destinados a la necrosis y la infección.

9.     Heridas que no se suturan: idealmente la heridas en las fracturas expuestas debieran poder cerrarse; sin embargo, hay muchas circunstancias que aconsejan dejarlas abiertas, selladas con apósitos vaselinados.

Aunque no puedan darse normas rígidas, se aconseja no suturar las heridas que presentan los siguientes caracteres:

o      Heridas amplias, muy anfractuosas, con tejidos muy mortificados (grado 2 y 3).

o      Grandes heridas y colgajos.

o      Heridas con tejidos muy dañados, muy sucias y muy difíciles de limpiar.

o      Heridas con más de 8 a 10 horas de evolución, sobre todo si los tejidos están muy dañados.

o      Cuando las condiciones del medio quirúrgico no han ofrecido suficientes garantías de asepsia.

En estas condiciones resulta más prudente esperar una cicatrización por segunda intensión o, mejor aún, lograr el cierre de la herida con injertos de piel.

Se dejan drenajes aspirativos durante las primeras 24 a 48 horas, en heridas extensas, muy profundas, en que hubo gran daño de partes blandas y mucha acción quirúrgica; se hacen aseos a repetición a las 24, 48 y 72 ó más horas.

10.  Inmovilización de la fractura: son varias las circunstancias que deben ser consideradas para la elección del método de inmovilización:

o      Magnitud de la herida.

o      Pérdida de piel (herida abierta).

o      Riesgo de infección.

o      Concomitancia con otro tipo de lesiones (torácicas, abdominales, craneanas, etc.).

o      Necesidad de traslado.

De acuerdo con ello, se emplean algunos de los siguientes métodos:

o      Tracción continua.

o      Tutores externos.

o      Yeso cerrado bajo vigilancia permanente.

o      Yeso abierto o entreabierto.

La elección del procedimiento dependerá de variadas circunstancias:

o      Infraestructura hospitalaria.

o      Existencia de recursos técnicos.

o      Gravedad de la lesión.

o      Capacidad técnica del equipo de médicos tratantes.

Se debe emplear un inteligente criterio clínico para determinar los pasos a seguir en el manejo del enfermo.

Si las circunstancias lo permiten, debe estimarse como una prudente medida evacuar al enfermo a un servicio de la especialidad.

Es frecuente que el especialista proceda a realizar nuevos aseos quirúrgicos, con el objeto de eliminar tejidos que se observan desvitalizados: reabrir focos que retienen secreciones hemáticas, masas de coágulos o focos supurados, etc. A veces la evolución del proceso obliga a repetir una y otra vez el procedimiento de aseo físico y quirúrgico, como ya se ha dicho.

Según sea la evolución, se puede esperar una cicatrización por segunda intención, o proceder a la sutura de la herida (cicatrización por tercera intención) cuando los signos de infección hayan desaparecido en forma completa. Muy frecuente es la realización de injertos para lograr, lo más rápido posible, una cubierta cutánea adecuada.

Será la evolución del proceso, y sobre todo el criterio clínico del médico tratante, el que determinará el procedimiento a seguir. En este aspecto, nadie debiera guiarse por esquemas o clasificaciones teóricas o pre-establecidas.

11.  Antibioterapia: el uso de una antibioterapia de amplio espectro debe ser instalada en el momento mismo de la operación.

El uso de antibióticos ha ido cambiando de acuerdo a la eficiencia y especificidad de ellos, algunos de los que se usan actualmente son:

o      Penicilina y derivados.

o      Cefalosporinas.

o      Aminoglicósidos.

Usados en forma independiente o combinados, logran cubrir gran parte de la gama de los gérmenes contaminantes habituales.

El enfermo tratado así en esta primera etapa de su fractura expuesta, debe ser observado en su evolución y en general trasladado a un servicio especializado, para que se continúe y termine el tratamiento definitivo.

Es bueno reflexionar sobre la posibilidad de hacer una osteosíntesis interna de entrada, en el momento de hacer el aseo quirúrgico. Antiguamente se hizo, resultando en su mayoría en fracasos, por infección y pseudoartrosis, que obligaba al retiro de las placas o clavos endomedulares.

Posteriormente se proscribió el uso de elementos de síntesis interna, más aún con el advenimiento de los fijadores externos, que salvaban estas complicaciones.