En general, si se actúa con suavidad, inspirando y ganándose la confianza del paciente, ni siquiera es necesaria la anestesia (focal o epidural).
1. Enfermo sentado con ambas piernas colgando en el borde de la camilla. El peso mismo de la pierna actúa alineando y reduciendo la fractura.
2. Médico sentado frente al enfermo en un nivel más bajo que la camilla.
3. Colocación de malla tubular y protección de las prominencias óseas.
4. Control visual de la correcta alineación de los ejes de la pierna: eje lateral, antero posterior y rotación.
5. Colocación de las vendas enyesadas hasta por encima del tobillo (primer tiempo). Se controla y corrige los ángulos del pie, evitando la posición en equino, en varo o valgo; se controla y corrige los ejes de la pierna: rotación, varo-valgo y ante o recurvatum.
6. Fraguado el yeso que inmoviliza el pie, se prolonga hasta un plano por debajo de la rodilla (segundo tiempo).
7. Control radiográfico de la posición de los fragmentos.
8. Se extiende la rodilla hasta dejarla en una semiflexión; entonces, se prolonga el yeso hasta un plano coincidente con el pliegue inguinal (tercer tiempo).
9. Enfermo hospitalizado:
o Pierna elevada.
o Control clínico permanente.
o Alerta ante los signos de compresión dentro del yeso.
o Iniciar de inmediato ejercicios activos de movilización de los dedos del pie, cuádriceps y cadera.
10. Alta cuando:
o Se haya comprobado que no hay edema.
o El control radiográfico demuestra una correcta y estable reducción.
o No haya molestias derivadas del yeso.
Cuidados posteriores
Primera fase
1. El enfermo puede empezar a caminar con apoyo en 2 bastones (sin apoyo del yeso) desde el día siguiente de la reducción.
2. Si no camina, debe permanecer en cama, con la pierna elevada.
3. A los 7 a 10 días, el riesgo del edema prácticamente ha desaparecido y ya no es necesario mantener la pierna elevada.
4. Controlar la práctica de los ejercicios de cuádriceps, cadera y movimiento de los dedos del pie.
5. El estado del paciente y el estado del yeso, deben ser controlado cada 7 a 10 días.
6. Así se mantiene por 3 a 5 semanas. Transcurrido este lapso se da comienzo a una segunda fase en el tratamiento.
7. Nuevo control radiográfico.
Segunda fase
Transcurridas 4 a 5 semanas:
1. Se saca el yeso. Aseo de la pierna; examen del estado de la piel.
2. Control clínico de la estabilidad del foco de fractura. No debe olvidarse que es el examen clínico y no el aspecto radiográfico del foco de fractura, el que da una más fiel información respecto al progreso de la consolidación.
3. Radiografía: de control sin yeso.
4. Colocación de nuevo yeso, siempre en tres tiempos, como fue colocado la primera vez.
o Taco de marcha.
5. Nueva radiografía de control, una vez fraguado el yeso.
6. Corrección de desviaciones de eje si las hubiera.
7. Si el grado de estabilidad clínico del foco de fractura confiere confianza en cuanto a su solidez, puede autorizarse la marcha con apoyo de bastones. Si así no ocurriera, no se autoriza la marcha hasta el próximo control.
En estas condiciones, caminando con apoyo del yeso, con ayuda de bastones, se mantiene hasta cumplir 3 meses de tratamiento.
Tercera fase
Cumplidas las 12 semanas:
1. Se retira el yeso.
2. Aseo y examen del estado trófico de la piel.
3. Control clínico del grado de solidez y estabilidad del foco de fractura.
4. Radiografía de control.
Según sea de confiable clínicamente el callo óseo, complementado por la información radiográfica, se procede:
1. Retiro definitivo del yeso.
2. Deambulación controlada con apoyo de bastones.
3. Venda elástica.
4. Rehabilitación controlada de movimientos de rodilla, tobillo, pie y ortejos.
5. Rehabilitación controlada de cuádriceps.
6. Control clínico cada 10, 15, 20 y 30 días, hasta su recuperación completa.
7. Control radiográfico a los 30 y 60 días de sacado el yeso.
Inmovilización funcional
Cumplida la primera fase (3 a 5 semanas) y según sea de confiable clínicamente el callo de fractura, y dependiendo de la experiencia técnica del médico tratante, podría iniciarse la segunda fase del tratamiento con una bota de yeso (bota de Sarmiento), con apoyo en tuberosidad anterior de la tibia, muy bien modelada en torno a la base de los platillos tibiales, con apoyo en el contorno rotuliano, dejando libre el hueco poplíteo, lo que le permite la libre flexión de la articulación de la rodilla.
En la medida que haya dudas clínicas de una consolidación retrasada o falta de tecnicismo en el manejo de este tipo de yeso, es aconsejable decidirse por continuar la segunda y tercera fase con bota larga, bien modelada y ambulatoria.
La técnica del yeso con "inmovilización funcional", reactualizada por Sarmiento, corresponde a una modalidad de tratamiento que es privativa del especialista ya avezado en el manejo de esta modalidad terapéutica.
Circunstancias especiales que complican las fracturas de la tibia
En la inmensa mayoría de los casos, la fractura de tibia no presenta hechos clínicos que compliquen la evolución y el tratamiento que hemos descrito. Sin embargo, con cierta frecuencia, la fractura se rodea de circunstancias adversas que obligan a modificar el plan terapéutico que hemos señalado:
· Fracturas expuestas recientes o antiguas ya infectadas.
· Fracturas con gran edema de la pierna, bulas, escoriaciones, quemaduras, etc.
· Fracturas inestables.
Cada una de estas circunstancias obligan a tomar decisiones terapéuticas variadas y que son particulares para cada caso en estudio. Su tratamiento es propio del especialista, en un ambiente médico-quirúrgico altamente especializado. Daremos solamente algunas pautas básicas de procedimiento.
1. Fracturas expuestas: debe guiar su procedimiento según ciertos principios básicos:
a. Evitar procedimientos que hagan expuesta una fractura cerrada (tratamiento incruento).
b. Abrir y exponer ampliamente el foco expuesto.
c. Aseo físico y quirúrgico del foco.
d. Aponer o reducir los extremos óseos; no olvidemos que no es ése precisamente el objetivo de la intervención.
e. Cierre por planos (excepto aponeurosis). Músculos afrontados, celular y piel. Es una condición indiscutible, que ninguna sutura debe quedar a tensión.
f. Inmovilización por procedimientos que el médico habrá de seleccionar según lo aconsejen las circunstancias:
1. Tracción continua transesquelética (desde el calcáneo).
2. Bota larga de yeso, con ventana frente al foco. Sólo se recomienda en fracturas expuestas de grado I.
3. Férula de yeso, muy bien ajustada, en fracturas bien reducidas y consideradas estables.
4. Fijación externa, reservada a fracturas ampliamente expuestas (grado II o III) con pérdida de sustancia, infectadas, etc.
g. Control permanente de la evolución de la herida y de la fractura.
h. Antibioterapia adecuada.
i. Cuando las circunstancias propias de la exposición hayan desaparecido, se continúa el tratamiento tal cual se hace en una fractura cerrada.
Fracturas con gran edema, bulas, erosiones o quemaduras. Instalar:
. Tracción continua transcalcánea.
a. Férula de Braun.
b. Pierna elevada.
c. Control permanente.
d. Cuando las circunstancias adversas hayan desaparecido, se perfecciona la reducción y se inmoviliza con bota larga de yeso (mesa traumatológica). Generalmente debe ser realizada con anestesia general, epidural y control radiológico.
e. Fijación externa. Reservada para especialistas que posean una buena experiencia en el procedimiento.
Fracturas inestables: las fracturas de la diáfisis tibial frecuentemente resultan difíciles de reducir y de estabilizar. Una alternativa de tratamiento ortopédico para resolver el problema lo constituye el uso del vendaje enyesado con agujas de transfixión ósea e incorporadas al vendaje enyesado:
. Anestesia general o epidural para reducir la fractura en mesa traumatológica.
a. Conseguida y mantenida la reducción, se transfixiona el segmento proximal y el distal de la tibia con uno o dos clavos de Steiman de 3 mm. La transfixión se realiza 3 a 4 cm, por lo menos, por encima y por debajo del foco de fractura.
b. Comprobada la mantención de la reducción correcta, se coloca bota larga de yeso, incluyendo los segmentos de los clavos de Steiman, que quedan incorporados al yeso.
c. Control de la reducción de la fractura.
d. Si quedan defectos en la angulación de los fragmentos, se corrigen con los cortes en cuña del yeso ya fraguado.
e. Los clavos se extraen después de un plazo de 4 a 6 semanas.
f. Se continúa con el tratamiento según la forma habitual.
Tratamiento quirúrgico
Quizás sea la fractura de tibia donde el tratamiento quirúrgico (osteosíntesis) ha sido más discutido.
La lista de complicaciones directamente producidas por la intervención es larga; sin duda que de todas ellas, la más temible por sus consecuencias es la infección. Es por eso que en casi todos los servicios traumatológicos del mundo, se preconiza como método de elección el tratamiento ortopédico ya descrito, reservando la técnica quirúrgica para casos seleccionados según indicaciones muy estrictas y precisas. Sin embargo, el largo tiempo de inmovilización (mínimo 3 meses), la atrofia muscular y las rigideces articulares que conlleva, hacen que los casos de irreductibilidad determinen que la terapéutica se oriente al tratamiento quirúrgico, permitiendo una reducción anatómica y estable, una movilización articular precoz y una deambulación con descarga más segura y precoz.
Indicaciones
· Fractura expuesta.
· Fractura irreductible.
· Fractura inestable.
· Fractura con compromiso vascular.
· Fractura en hueso patológico.
· Fractura conminuta.
El cirujano puede sentir una poderosa tentación por resolver el problema usando placas, tornillos, clavos intramedulares, etc., engañado por la aparente facilidad que pareciera ofrecer un hueso de tan fácil acceso. El error es evidente; las dificultades técnicas para reducir y estabilizar los fragmentos óseos suelen ser insuperables, constituyéndose a menudo en una intervención de gran complejidad.
Además, el precio que el enfermo puede pagar por una reducción perfecta suele ser elevado y de proyecciones insospechadas.
La lista de complicaciones que pueden presentarse es temible:
o Infección de la herida.
o Osteomielitis del foco de fractura.
o Retardo de la consolidación.
o Pseudoartrosis.
o Dehiscencia de la herida.
El cirujano que afronta la responsabilidad de una terapéutica quirúrgica en una fractura de tibia, no debe ignorar que ya es un desastre una pseudoartrosis, pero si la pseudoartrosis está infectada, el desastre puede tener consecuencias catastróficas.
Si la indicación quirúrgica (osteosíntesis) es válida, debe ser realizada bajo las siguientes condiciones:
o Cirujano traumatólogo altamente competente en cirugía ósea.
o Servicio de cirugía traumatológica de excelencia.
o Dotado de una infraestructura tecnológica de superior calidad.
o Asepsia garantizada en todas y cada una de las fases del tratamiento.
o Instrumental quirúrgico completo. Aquí no se admiten improvisaciones.
o Si todas estas condiciones son dadas, siempre es prudente pensar muchas veces antes de exponer al enfermo a un riesgo de tan alto nivel.
o El tratamiento de un fractura de la pierna implica tan elevada responsabilidad para el médico tratante, que es aconsejable sea derivada a un médico especialista.
o Si se estima que el tratamiento debe ser quirúrgico, su traslado a un Servicio de la especialidad es perentorio.
Técnicas de osteosíntesis en las fracturas de pierna
Expresión clara de cuan complejo puede llegar a ser el procedimiento quirúrgico a elegir en la osteosíntesis de la fractura, es la lista, todavía incompleta, de las más diversas técnicas actualmente en uso habitual:
· Enclavado endomedular con clavo Kuntschner.
· Enclavado endomedular con clavo Kuntschner, bloqueado.
· Placa de osteosíntesis.
· Tornillos en fracturas oblícuas o espiroídeas.
· Clavos de Enders.
Ante esta variedad de procedimientos a usar, la decisión final de su elección queda sujeta al criterio del médico tratante, que habrá de considerar muchos factores antes de tomar su decisión.
Con elevada frecuencia, una conducta razonable, inteligente y prudente de parte del médico tratante, no especialista o con escasa experiencia, es el traslado del enfermo a un servicio de la especialidad.
En la mayoría de los casos, el enfermo le quedará eternamente agradecido
LESIONES TRAUMÁTICAS DEL TOBILLO
Corresponden al grupo de lesiones traumáticas quizás más frecuentes de la vida diaria; por ello todo médico, cualquiera sea su lugar de trabajo, en algún momento, se verá obligadamente requerido a atender a un lesionado del tobillo.
Es posible que, en muchas circunstancias, la lesión deba ser atendida por un especialista; pero sin lugar a dudas, un médico con conocimientos y destreza adecuados, aunque no sea un traumatólogo, debiera conocer el tratamiento definitivo y correcto de la inmensa mayoría de estas lesiones.
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS Y FUNCIONALES
· La articulación del tobillo queda conformada por los extremos distales de la tibia y peroné, que estructuran una mortaja dentro de la cual encaja en forma muy ajustada, el cuerpo del astrágalo.
· La articulación es del tipo de las trócleas, en que las superficies armonizan en su diseño en forma perfecta. Cualquier desplazamiento lateral de una superficie sobre la otra, aunque sea mínima (sub-luxación), rompe la correspondencia entre ellas.
· La articulación queda sujeta por los ligamentos laterales: extremos peroneo-astragalinos y peroneo-calcáneo e interno, tibio astragalino o deltoídeo, extremadamente fuerte. La mortaja tibio-peronea, por su parte, queda sujeta por los ligamentos tibio-peroneos anterior y posterior, e indirectamente por la membrana inter-ósea.
· La articulación tibio-peronea tiene fundamentalmente dos movimientos:
· Flexión dorsal: en que el pie gira en torno a un eje transversal, se levanta y se acerca a la cara anterior de la tibia llegando a un ángulo de 20 a 30°.
· Flexión plantar: el pie gira hacia abajo en torno al mismo eje transversal, hasta formar un ángulo de 30 a 40°.
Otros movimientos que ejecuta el pie, no son, normalmente realizados por la articulación del tobillo:
· Rotación interna, aducción o inversión: la articulación del tobillo no posee normalmente este movimiento; el pie lo ejecuta girando en torno a un eje antero-posterior: el borde interno se eleva y el externo desciende. El pie realiza este movimiento a nivel de la articulación sub-astragalina. Anormalmente, la articulación del tobillo es arrastrada a este movimiento por desplazamiento exagerado (traumático) de la articulación sub-astragalina.
· Rotación externa, abducción o eversión: el pie gira en torno al mismo eje antero-posterior, pero en sentido inverso: el borde interno del pie desciende y el extremo se eleva.
· Pronación: resulta de un movimiento complejo: hay eversión, abducción y flexión dorsal del pie.
· Supinación: igualmente es un movimiento complejo: el antepie gira hacia medial en aducción y flexión plantar. El astrágalo es arrastrado a un verdadero movimiento de tornillo, girando en torno a un eje vertical; así le ofrece a la estrecha mortaja tibo-peronea un diámetro mayor al que ésta puede soportar y con ello provoca la diástasis de la articulación tibio-peronea y ruptura de sus ligamentos.
TIPOS DE LESIONES DEL TOBILLO
Quizás no haya lesión traumática que tenga a su haber un mayor número de clasificaciones, cada cual más compleja, que sólo han contribuido a hacer aún más confusa la comprensión del problema.
Deben distinguirse dos tipos de lesiones:
I. Lesiones de partes blandas: esguinces.
II. Lesiones esqueléticas: fracturas maleolares.
Lesiones de partes blandas
Son aquellas en las cuales el estudio radiográfico no revela lesión ósea. Sin embargo, ello no significa en modo alguno que la lesión, por este solo hecho, deje de tener gravedad. Lesiones de tipo III pueden llegar a adquirir un pronóstico peor que el de una fractura maleolar.
Corresponden a lesiones de ligamentos y cápsula articular, de magnitud variable de acuerdo con la violencia del traumatismo.
Según sea la magnitud del daño se pueden clasificar en dos grupos:
· Entorsis.
· Esguinces.
Conceptos
Entorsis: corresponde a una lesión de poca magnitud, con distensión cápsulo-ligamentosa, sin ruptura de sus fibras. El cuadro es doloroso, produce edema del tobillo y generalmente no hay equímosis en el sitio de la lesión.
Es un término poco usado entre nosotros, y en la práctica se prefiere usar el término de esguince.
Es una medida de buena prudencia clínica, ya que no resulta fácil ni seguro diferenciar entre una u otra lesión, toda vez que la sintomatología no permite siempre una diferenciación diagnóstica.
En el esguince, en cambio, hay una lesión con desgarro de magnitud variable en el aparato cápsulo-ligamentosos de la articulación del tobillo.
Dentro del concepto "esguince", se incluyen lesiones de diverso grado de gravedad; desde aquéllas en las cuales ha habido un desgarro parcial del ligamento, hasta aquéllas en las cuales hay una destrucción completa del aparato cápulo ligamentoso de la articulación. Hay ruptura de los ligamentos externos, internos y aun de parte de la membrana interósea.
Así, se pueden distinguir tres grados:
Grado I : leves, con ruptura parcial del ligamento externo o interno.
Grado II : de gravedad mediana, con ruptura del ligamento pero sin signos clínicos de subluxación de la articulación.
Grado III : muy graves. Con signos clínicos de desgarro de ligamento interno, externo y aun de los tibio-peroneos. Con seguridad hay desgarro capsular. Por ello la articulación ha sufrido lesión grave en su estabilidad; en lesiones de este tipo debe considerarse como seguro que ha habido en cierto grado una subluxación, sea externa o interna, de la articulación del tobillo, aun cuando el examen radiográfico no logre demostrar la lesión.
Mecanismos de acción
1. El tobillo es llevado con mayor o menor violencia en un movimiento de inversión o eversión forzada.
2. Los ligamentos internos o externos son progresivamente distendidos.
3. Si el desplazamiento prosigue, la resistencia del ligamento es sobrepasada, y éste se desgarra parcial o totalmente, sea en su continuidad o en algunas de sus zonas de inserción ósea (lo más frecuente); suele arrancar un pequeño segmento óseo de la zona de inserción, lo cual se detecta en la radiografía.
4. Si el movimiento lateral de inversión o eversión continúa, al desgarro de los ligamentos del tobillo sigue el de la cápsula articular y de las fibras de la membrana interósea.
5. Si la inversión o eversión es llevada a un grado máximo, el astrágalo es arrastrado a un movimiento de rotación externa o interna; al girar ofrece un mayor diámetro transversal a la ajustada mortaja tibio-peronea. Como consecuencia se abre la articulación con ruptura de los ligamentos tibio-peroneos inferiores, generándose la diástasis tibio-peronea. Desde este instante debe considerarse que necesariamente hubo un grado de desplazamiento del astrágalo, con los caracteres de una sub-luxación.
6. Si el movimiento de inversión o eversión prosigue, puede ocurrir:
a. Que el astrágalo choque contra el maleolo tibial y lo fracture (inversión del pie).
b. En su movimiento de inversión y rotación, el astrágalo arrastra al maleolo peroneo al cual se encuentra sujeto por los ligamentos; le imprime un movimiento de rotación y lo fractura, generalmente por encima de la sindesmosis (fractura supra-sindesmal).
c. Si el desplazamiento es en eversión, el ligamento deltoídeo es traccionado, y arranca el maleolo tibial, que generalmente se desplaza y gira sobre su eje.
d. Si la violencia del traumatismo es extrema, el astrágalo ya sin sujeción alguna, se desplaza hacia el plano dorsal del tobillo, mientras la tibia lo hace hacia el plano ventral. El pie se luxa hacia atrás, el maleolo posterior de la epífisis tibial inferior, en su desplazamiento anterior, choca con el astrágalo y se fractura (fractura trimaleolar) con luxación posterior del pie.
e. Con frecuencia ocurre además la luxación lateral interna o externa del tobillo.
f. Finalmente, se llega a producir la luxación completa y la exposición, con ruptura de la piel. Tenemos la luxofractura expuesta.
Cualquiera sea la lesión producida, desde la más simple (entorsis) hasta la más grave (luxofractura), en general tienen el mismo mecanismo de producción. La diferencia radica, dentro de ciertos límites, en la magnitud de la fuerza productora del traumatismo.
Signos y síntomas
Es importante en la anamnesis averiguar antecedentes que permitan deducir datos que orienten hacia el diagnóstico, así como la magnitud de los daños:
· Peso corporal.
· Carga de peso en el momento del accidente.
· Actividad que se desarrollaba en ese instante: deambulación normal, durante una carrera, o cayó con el tobillo torcido desde cierta altura, etc.
· Intensidad del dolor.
· Rapidez del aumento de volumen; su intensidad.
· Posibilidad de caminar, etc., son sólo algunos de los antecedentes orientadores en el diagnóstico exacto.
Sin embargo, no siempre hay una relación directa en la aparente intensidad del traumatismo sufrido, con la gravedad real de la lesión. Ello debe ser tenido en cuenta en el momento de formular una hipótesis de diagnóstico en la primera atención de urgencia.
Dolor: generalmente intenso; a veces llega a tal grado que provoca una lipotimia. El enfermo logra caminar con dificultad o sencillamente no lo puede hacer.
Aumento de volumen: puede ser instantáneo, progresivo y alarmante para el enfermo. Significa la existencia de un daño orgánico, sea óseo o de partes blandas; la magnitud y rapidez en producirse y progresar suele revelar la gravedad de la lesión.
Equímosis: empieza a aparecer dentro de las primeras horas y se extiende al tobillo, borde externo del pie, hasta los dedos y pierna, si el enfermo descansa con el pie elevado.
Palpación: dolorosa en toda la extensión del tobillo. Zonas especialmente sensibles en correspondencia al cuerpo de los maleolos o en zonas en torno a ellos, inducen a identificar el sitio del daño, sea óseo o ligamentoso.
Importante es identificar la existencia de dolor intenso a la presión del área de la sindesmosis tibio-peronea inferior; señala, sin lugar a dudas, lesión de la articulación y eventual compromiso de la mortaja tibio-peronea.
Movilidad anormal del astrágalo: si el daño de la mortaja tibo-peronea es importante, con diástasis articular, puede llegar a pesquisarse el desplazamiento del astrágalo en sentido lateral medial o externo (peloteo astragalino).
Se fija la pierna del paciente con una mano, y con la otra, tomando el retropie con fuerza, se busca desplazar el astrágalo en sentido lateral. Su identificación es importante, pero su realización a veces es difícil o imposible por el dolor de la zona traumatizada.
Estudio radiográfico
Es imperativo y debe realizarse a la mayor brevedad.
Deducir un diagnóstico cierto, basándose sólo en todos estos hechos clínicos, implica el riesgo de cometer errores de diagnóstico.
Por ello el estudio radiográfico, aun en lesiones aparentemente intrascendentes, es obligatorio; su omisión es inexcusable.
Se exigen dos radiografías anteroposteriores: una en posición neutra, con pie al zenit y otra, con pie en rotación interna de 20° con el objeto de mostrar la articulación tibio-peronea inferior en un plano coincidente con el de sus superficies articulares. Ello identifica la posible diástasis articular.
La segunda proyección es lateral, y muestra posibles rasgos de fractura maleolares. No es infrecuente que fisuras o aun fracturas graves, sean difícilmente identificables en un solo plano anteroposterior.
El examen radiográfico señalado puede complementarse con radiografía anteroposterior con inversión forzada del retro-pie. El examen debe realizarse con muy buena anestesia local o general y la maniobra debe ser practicada por el propio traumatólogo. De resultar positiva, muestra el desplazamiento del cuerpo del astrágalo dentro de la mortaja, y la diástasis de la articulación tibio-peronea inferior.
La confirmación radiográfica de que no existen lesiones óseas, no autoriza para considerar a la lesión como intrascendente o de poca importancia. La sola lesión de las partes blandas, puede llegar a ser de extrema gravedad.
La posibilidad, muy frecuente, de una subluxación astragalina, con diástasis de la sindesmosis, reducida en forma espontánea, debe ser cuidadosamente considerada en todos los casos. El pronóstico de este tipo de lesiones es grave y ello debe ser tomado en cuenta en la decisión terapéutica.
Tratamiento
Identificada la lesión en su verdadera magnitud, debe procederse a su tratamiento inmediato:
Primera etapa
1. Inmovilización del tobillo con bota corta de yeso, almohadillado con una delgada capa de algodón (o soft-band). Se deja la bota de yeso abierta o entre-abierta, no ambulatoria (sin taco); pie elevado.
2. Analgésicos.
3. Control cuidadoso y continuado de la evolución.
4. Extrema atención a los signos de compresión por el edema del tobillo y pie, aun cuando el yeso esté entre-abierto. Ello no es garantía segura en cuanto a prevenir el edema.
5. Anti-inflamatorios no esteroidales: la indicación es relativa, considerando que la inmovilización determinada por el yeso se constituye en el más poderoso medio para disminuir el proceso inflamatorio en evolución. Una excelente práctica, si el enfermo no es hospitalizado, es instruir al enfermo y familiares de la naturaleza de la lesión, riesgo de la compresión y cómo identificar sus signos. Deben ser instruidos sobre el modo de proceder en tal emergencia. Buena precaución es dar todas las instrucciones por escrito.
6. Analgésicos orales.
7. Instruir al enfermo sobre la posible aparición de equímosis en los días siguientes. No es infrecuente que el enfermo o sus familiares las identifiquen con una gangrena de los ortejos.
Segunda etapa
Ya desaparecidos los signos de la inflamación aguda, particularmente el edema, entre los 5 a 10 días del accidente se retira la bota de yeso, que fue provisoria, y se coloca bota corta de yeso ambulatoria, con taco de marcha. Se le mantiene por 4 a 6 semanas, dependiendo de la magnitud de los daños, inferidos éstos de acuerdo con la apreciación de los signos y síntomas iniciales.
Si el médico que realizó la primera etapa de emergencia, no es quién continúe con el tratamiento, junto con derivar al enfermo debe enviar un informe detallado de la apreciación personal de la posible magnitud de las lesiones. Ello será de utilidad para el médico tratante que recibe el caso.
El control del enfermo enyesado debe ser permanente; por lo menos cada 7 a 10 días, hasta cumplir el período de inmovilización.
Tercera etapa
Transcurrido el tiempo de inmovilización, se deben cumplir los siguientes tiempos:
· Idealmente quien retire el yeso debiera ser el médico tratante en persona. Si así no fuese, es indispensable realizar un examen cuidadoso de las condiciones en que se encuentra el segmento que estuvo enyesado.
· Instruir sobre el tratamiento de la piel, posiblemente reseca por el yeso.
· Informar claramente que el tratamiento no finaliza con el retiro del yeso. Que ahora se inicia un período de rehabilitación cuya duración es incierta; aproximadamente durará tanto tiempo como estuvo inmovilizado.
· Tranquilizar respecto a la trascendencia de signos y síntomas que habrán de aparecer, una vez retirado el yeso.
· Uso de venda elástica: enseñar al enfermo o familiares el arte de colocarla.
· Autorizar la marcha, por períodos paulatinamente progresivos.
· Controlar la evolución periódicamente, hasta su total recuperación.
Fracturas y luxofracturas del tobillo
Constituyen una de las lesiones más frecuentes en la vida civil, deportiva, laboral, etc.
Quizás más que en ninguna otra, en estas lesiones se requiere, de parte del médico que recibe a uno de estos enfermos, un conocimiento claro y preciso de la naturaleza de la lesión, de su mayor o menor gravedad, y del tratamiento que en ese momento deberá realizar.
Principios básicos que deben considerarse en el manejo de estos enfermos
· La aparente magnitud, mayor o menor del traumatismo, no siempre está en relación directa con la gravedad de los daños sufridos en la articulación del tobillo. Por ello, deducir de la magnitud del accidente la gravedad mayor o menor de las lesiones, constituye un error y es causa de muchos diagnósticos equivocados.
· De ello se deduce que en toda lesión traumática del tobillo, por simple que parezca, el estudio radiográfico completo es imperativo.
· Frente a toda lesión traumática del tobillo, la posibilidad de una subluxación externa, anterior o posterior al astrágalo debe ser cuidadosamente considerada, aunque la radiografía no lo demuestre así. El desplazamiento astragalino pudo haberse reducido en forma espontánea, pero el daño articular existe. Ello es determinante en el pronóstico y tratamiento.
· Si la radiografía muestra la existencia de fracturas maleolares, la posibilidad de que hubo una subluxación es inminente. Si la fractura del maleolo peroneo coincide con el plano de la articulación tibio-peroneo inferior (fractura sindesmal) o se encuentra por encima de ella (fractura supra-sindesmal), debe considerarse que la subluxación del astrágalo es una realidad.
· Cuanto más alta sea la fractura del peroné, en relación a la sindesmosis, más intensa debe ser considerada la lesión ligamentosa tibio-peronea: ruptura de los ligamentos peroneos externos, tibio-peroneo anterior y posterior y de la membrana interósea. Por ello, la insuficiencia de la mortaja tibio-peronea debe ser considerada como un hecho evidente.
· La configuración anátomo-funcional de la mortaja tibio-peronea en relación al astrágalo exige una correspondencia exacta. El tratamiento de una luxofractura del tobillo obliga a una reposición exacta de la relación mortaja y astrágalo.
Clasificación
Resulta extremadamente difícil establecer una clasificación de las luxo-fracturas del tobillo. Prueba de ello es que se han ido sucediendo una tras otra por lo menos 4 ó 5 clasificaciones distintas, todas ellas basadas en puntos de vista diferentes y que, en general, no han logrado aclarar el problema, pero sí han conseguido hacerlo más confuso e incomprensible.
Clasificación de Laugen-Hansen: basada en el mecanismo de acción del traumatismo, deduciendo de éste el tipo de lesión y su magnitud.
a. Fracturas por abducción.
b. Fracturas por aducción.
c. Fracturas por rotación externa con diástasis tibio-peronea inferior, en que hay pronación del pie (las más frecuentes).
d. Fracturas por rotación interna, con supinación del pie.
Clasificación de Wiles-Adams: está basada en el tipo de daños anatómicos sufridos por la articulación:
a. Desgarro de los ligamentos del tobillo, secundarios a una subluxación astra-galina momentánea, que se ha reducido en forma espontánea.
b. Desgarro de los ligamentos del tobillo, asociado a fracturas maleolares.
c. Fracturas maleolares sin desplazamiento de fragmentos.
d. Fractura del tobillo con subluxación externa o postero-externa.
e. Fractura del tobillo con subluxación interna o postero-interna.
f. Fractura del tobillo con luxación anterior de la pierna.
Clasificación de Willeneger y Weber: es, de todas, la más simple. Se basa fundamentalmente en las características de la fractura del maleolo peroneo: nivel, grado de desplazamiento, orientación de la superficie de la fractura. De estos aspectos se deduce la gravedad de la lesión articular, del compromiso de partes blandas, integridad de la articulación tibio peronea inferior, considerada como esencial en la función del tobillo.
Así, se clasifican las luxo-fracturas en tres tipos:
· Tipo A: la fractura del peroné se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis; puede ir acompañada de fractura del maleolo interno. No hay lesión ligamentosa importante. Hay indemnidad de los ligamentos tibio-peroneos inferiores, de la membrana interósea, así como del ligamento deltoídeo.
· Tipo B: corresponde a una fractura espiroídea del peroné, a nivel de la sindesmosis; puede ir acompañada de fractura por arrancamiento del maleolo tibial o ruptura del ligamento deltoídeo. Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibio-peroneo inferior, con la correspondiente subluxación del astrágalo e inestabilidad de la articulación.
· Tipo C: fractura del peroné por encima de la sindesmosis; la fractura puede encontrarse en el 1/3 inferior, en el 1/3 medio de la diáfisis o aun a nivel del cuello del peroné (fractura de Maisonneuve). Debe contemplarse esta posibilidad, sobre todo cuando se acompaña de fractura del maleolo interno; el estudio radiográfico debe abarcar todo el esqueleto de la pierna.
Las lesiones ligamentosas son extensas; hay inestabilidad de la articulación, las subluxaciones son frecuentes y hay desgarro de la membrana.
Sintomatología
· Dolor espontáneo, generalmente intenso; se exacerba con los movimientos o tentativas de caminar. Es preciso e intenso a la presión del sitio de la lesión.
· Aumento de volumen, rápido en aparecer y progresivo.
· Equímosis tardías, submaleolares y que a veces descienden a lo largo de los bordes externo o interno del pie.
· Impotencia funcional.
Importante es cómo el simple esguince, arrancamiento del vértice de un maleolo, la fractura uni o bimaleolar y aun la subluxación del tobillo, pueden presentar una sintomatología enteramente similar.
"Nunca está más expuesta la reputación de un traumatólogo, que cuando pretende hacer un diagnóstico seguro, basándose sólo en hechos clínicos" (Watson Jones).
La experiencia enseña que en ello hay una gran verdad. Por ello la radiografía es indispensable y obligatoria.
Examen radiográfico
La inseguridad del examen clínico para establecer un diagnóstico correcto obliga, en forma absoluta, a realizar un estudio radiográfico completo, aun en lesiones aparentemente simples.
Deben realizarse radiografías por lo menos en tres planos:
· Anteroposterior, con el eje del pie perpendicular al plano de la placa.
· Lateral, con el eje del pie paralelo al plano de la placa.
· Oblícua, con el eje del pie en rotación interna, en un ángulo de 25° con respecto al plano de la placa. En esta incidencia, el plano de la sindesmosis queda orientada en el mismo sentido que el haz de los rayos.
Ante la sospecha de diástasis de la sindesmosis, puede ser necesario obtener una radiografía antero-posterior y otra oblícua, con una maniobra de inversión forzada del retropie. La maniobra debe ser realizada personalmente por el traumatólogo y bajo anestesia general o local.
Si existe daño en la integridad del aparato cápsulo-ligamentoso de la mortaja, se consigue el desplazamiento en aducción del astrágalo. El no detectar el daño articular induce a un grave error diagnóstico.
Tratamiento
Deben considerarse en dos momentos distintos:
– Tratamiento de urgencia.
– Tratamiento definitivo.
Tratamiento de urgencia
Las circunstancias en que generalmente se produce el accidente, la intensidad de la sintomatología y el detectar desde el primer momento la gravedad posible de la lesión, obliga a que todo médico, no necesariamente especialista, posea un mínimo de conocimientos referidos al tema y pueda así, tomar una determinación correcta.
Medidas de urgencia
a. Enfermo acostado.
b. Analgesia inyectable, si ello fuese posible.
c. Retirar calzado.
d. Inmovilización provisoria con férula de cartón, de yeso, etc., según lo permitan las circunstancias.
e. Traslado inmediato a un centro asistencial.
Medidas de urgencia en un centro médico no especializado
a. Retiro de la inmovilización de urgencia, si ella resulta inadecuada.
b. Estudio radiológico del tobillo. Comprobación de la magnitud del problema, lo que determinará la mayor o menor urgencia en la conducta a seguir.
c. Recambio de la inmovilización, si ello fuese menester, por una férula de yeso o bota corta almohadillada, provisoria, abierta y entre-abierta; pierna elevada y traslado.
d. Analgesia inyectable, si ello fuese necesario.
e. Evacuación, con las radiografías e informe escrito, de los hallazgos clínicos y tratamientos realizados.
En la mayoría de los casos las medidas señaladas son suficientes para resolver el problema de la emergencia. La continuidad del proceso le corresponderá al especialista.
Hay, sin embargo, una situación de especial gravedad que obliga al médico de urgencia, sea o no traumatólogo, a actuar en forma inmediata.
Ocurre en la luxofractura cerrada, con desplazamiento anterior de la tibia y posterior del pie; la epífisis distal de la tibia cabalga sobre el cuello del astrágalo, distiende la piel del dorso del pie, generando una fuerte compresión de atrás adelante, que lleva en el plazo de una pocas horas a la necrosis de piel y celular.
Generalmente se trata de una fractura bi o trimaleolar; los bordes agudos y cortantes de los rasgos de fractura maleolares, al presionar a su vez la piel que los cubre, hacen inminente la exposición de la luxofractura.
La reducción de la luxofractura, aunque no sea perfecta, cumple el objeto esencial de volver los segmentos óseos a su sitio y hacer desaparecer la compresión de la piel. El término del proceso será objeto del especialista.
Tratamiento definitivo
Puede ser ortopédico o quirúrgico.
Objetivos
· Reducir los fragmentos óseos desplazados, a su sitio normal.
· Reducir la subluxación si persiste. Debe considerarse que ésta pudo haber existido y que se redujo en forma espontánea.
· Conseguir la reducción de la mortaja tibio-peronea, de modo que el astrágalo recupere su encaje perfecto.
Los objetivos señalados no siempre se pueden alcanzar con procedimientos ortopédicos. El desplazamiento de los maleolos adquiere tal característica, que obliga a la reducción quirúrgica. Sin embargo, debe considerarse que ello ocurre en forma excepcional y que el especialista debe estar seguro que si con el procedimiento ortopédico logra los objetivos señalados, éste se constituye en el método de elección.
De este modo, debe mantenerse el criterio que los tratamientos quirúrgicos deben ser empleados ante la imposibilidad o fracaso de un tratamiento incruento. Ningún tratamiento quirúrgico, por eficiente que parezca, logrará superar a un buen tratamiento ortopédico, si con él se han logrado los objetivos señalados. La tendencia actual, que induce a "operar casi todas las fracturas maleolares", constituye una evidente exageración, no carente de riesgos y complicaciones.
Fracturas o luxofracturas de tratamiento ortopédico
· Fractura uni o bimaleolares sin desplazamiento de fragmentos.
· Fracturas uni o bimaleolares desplazadas, que fueron reducidas ortopé-dicamente.
· Luxofracturas laterales que fueron reducidas en forma perfecta.
Técnica del procedimiento de reducción ortopédica
1. Paciente en decúbito dorsal, en camilla o mesa quirúrgica.
2. Anestesia del tobillo: puede usarse anestesia local e intra-articular, pero idealmente se prefiere anestesia regional (espinal o epidural) o general.
3. Se coloca la rodilla en 90° con un soporte bajo el hueco poplíteo (relaja los gemelos) y el tobillo en ángulo de 90°. En caso de luxación posterior del pie se efectúa una maniobra "como si estuviera sacando una bota", traccionando hacia distal y hacia adelante el talón, manteniendo el tobillo en 90°, lo que asegura la mantención de la reducción. Se apoya la planta del pie en el pecho del médico que efectúa la maniobra, quedando libres sus dos manos, que efectuarán la reducción de los desplazamientos laterales; el operador ejerce una compresión bimaleolar con la palma de las manos, recordando que el maleolo peroneo se encuentra más posterior que el maleolo tibial; durante esta maniobra se pueden efectuar desviaciones en varo o valgo forzado, para reducir los desplazamientos de los maleolos. Habitualmente se requiere de una maniobra en varo forzado ya que la luxación más frecuente es la posteroexterna y por lo tanto la maniobra de reducción debe ser en sentido opuesto, es decir, hacia medial o en varo. Luego se instala una bota corta de yeso acolchada manteniendo el tobillo en 90° y con compresión bimaleolar en varo o valgo, según la lesión.
4. El paciente queda hospitalizado bajo vigilancia por posible aparición de signos de compresión por yeso.
5. Radiografía de control: los parámetros radiológicos deben ser:
§ Restauración de la mortaja tibio-peroneo astragalino en el plano antero-posterior en un 100%.
§ En el plano lateral, si ha habido una fractura del maleolo posterior o tercer maleolo, se acepta una falta de reducción hasta 1/3 en la superficie articular de la tibia. Esta norma es más estricta en pacientes jóvenes.
6. Si la reducción ortopédica no ha sido satisfactoria, será de indicación quirúrgica.
Continuación del tratamiento ortopédico
7. Cambio de yeso a los 7 a 10 días, sin anestesia, repitiendo la maniobra de reducción. Se instala bota de yeso sin taco, no ambulatoria por 3 a 4 semanas, y nuevo control radiológico para asegurarse de la mantención de la reducción.
8. Luego se instala bota corta de yeso con taco por 3 a 4 semanas, con marcha progresiva, y controlando la tolerancia a la carga y el edema. Si aparece edema, debe disminuir el número de horas que el paciente está de pie y mantener el pie en alto, que debe ser obligatorio durante el descanso nocturno.
9. A las 6 a 8 semanas se retira el yeso, se efectúa control radiológico, y se inicia una terapia de rehabilitación: movilización activa con flexo-extensión del tobillo en agua caliente durante 20 minutos, 2 a 3 veces al día.
Fracturas o luxofracturas de tratamiento quirúrgico
· Fracturas uni o bimaleolares irreductibles e inestables.
· Luxofracturas uni o bimaleolares irreductibles o inestables.
· Fractura del maleolo posterior (tercer maleolo) que compromete más de 1/3 de la superficie articular, desplazado e irreductible.
· Luxofracturas expuestas.
Las indicaciones terapéuticas expresadas corresponden a normas generales.
Resulta imposible determinar indicaciones precisas para cada una de las múltiples y variadas lesiones traumáticas del tobillo por: magnitud de las lesiones, tipo de enfermo (edad, sexo, actividad), ambiente médico, experiencia o inclinación terapéutica del traumatólogo, oportunidad en que se adopta la resolución definitiva (tardía o precoz), etc. Son sólo algunas de las circunstancias que deben ser tomadas en cuenta para decidir la modalidad de tratamiento.
Debe considerarse que, en la mayoría de los casos, la determinación y realización del tratamiento debe quedar en manos del traumatólogo.
Pueden ser objeto de un tratamiento definitivo, por parte de un médico no especialista, con una adecuada versación en el manejo de estos enfermos, aquellas fracturas maleolares no desplazadas o luxofracturas reducidas y estables con maniobras sencillas.
Todos aquellos casos que requieren maniobras complejas de reducción ortopédica, o que requieren intervención quirúrgica, deben obligadamente ser referidas en forma urgente al especialista.
FRACTURAS DEL PIE
Abordaremos este capítulo refiriéndonos a:
· Fracturas del astrágalo.
· Fracturas del calcáneo.
· Fracturas del metatarso y dedos.
FRACTURAS DEL ASTRÁGALO
Las fracturas del astrágalo son poco frecuentes, pero su diagnóstico inoportuno puede agravar complicaciones que les son propias.
Estas fracturas son producidas habitualmente por traumatismos indirectos, en los cuales se produce una hiperflexión dorsal del pie que determina un choque del margen anterior de la tibia contra el cuello del astrágalo, que lo fractura.
Otro mecanismo que se debe considerar es una inversión intensa del pie, que puede provocar una luxación peritalar del astrágalo, llegando a encontrarlo luxado bajo la piel en la región dorso lateral del pie.
Las fracturas del cuello pueden presentarse:
- Sin desplazamiento de los fragmentos,
- Con separación y subluxación del cuerpo,
- Con enucleación completa del cuerpo, fuera de la mortaja maleolar.
Todas las variedades de fracturas tienen una alta incidencia de necrosis avascular del cuerpo, que determinará una grave alteración anátomo-funcional del tobillo.
Clínica
Estas lesiones son producidas habitualmente por un traumatismo violento, ejercido en el pie y tobillo, con los mecanismos ya descritos.
El tobillo y el pie se encuentran tumefactos, con equímosis difusa, dolor a la movilización del pie en pronosupinación y dorsiflexión; la deformación aumenta en caso de fracturas desplazadas o de luxación del astragalo.
El estudio radiológico del retropie en proyección lateral y antero-posterior demostrará la lesión.
Tratamiento
Es indispensable una reducción anatómica, ya sea por maniobras ortopédicas, o reducción quirúrgica abierta lo más precoz posible.
Puede realizarse una fijación con tornillos o agujas de Kirschner para asegurar la reducción. Cualquiera sea el método empleado, deberá usarse una inmovilización prolongada, alrededor de 90 días, sin apoyo, aun en las fracturas sin desplazamiento, a fin de protegerse de la aparición de la necrosis avascular del astrágalo, que a pesar de todo puede llegar a ser inevitable.
Una condensación del cuerpo del astrágalo que contrasta con los otros huesos del pie, constituye un signo indudable de la instalación de una necrosis ósea, que probablemente quedó sellada el mismo día del accidente, pero que clínica y radiológicamente aparece sólo con el correr de los meses.
Es lícito que el tratamiento de urgencia pueda ser realizado por el médico no especialista; el tratamiento definitivo es de la incumbencia del traumatólogo. El enfermo debe ser derivado de urgencia a un centro de la especialidad.
FRACTURAS DEL CALCÁNEO
Generalidades. Anatomía y fisiopatología
- El calcáneo es un hueso cuboídeo que, colocado bajo el astrágalo, apoya directamente contra el suelo. Recibe por lo tanto, en forma directa, el peso del cuerpo durante la marcha, así como también en el momento de una caída sobre el talón.
- La energía generada durante la caída sobre el talón se proyecta desde el calcáneo al astrágalo, que la recibe a través de las dos superficies de contacto que une a ambos huesos: las articulaciones sub-astragalinas (o calcáneo-astragalinas) ántero-interna y póstero-externa.
- La máxima presión de la carga recibida por el calcáneo durante la marcha o una caída sobre el talón, es soportada en una proporción elevada por la articulación póstero-externa, que está sostenida por un sustentáculo óseo denso, firme y extremadamente resistente. Es el tálamo del calcáneo y se constituye en el eje en torno al cual gira toda la compleja patología traumática del hueso. Casi todas las clasificaciones de las fracturas del calcáneo están centradas en el mayor o menor compromiso del tálamo.
- La importancia extraordinaria que adquieren las articulaciones del calcáneo con el astrágalo, cuboides y escafoides en la funcionalidad del pie, explican la gravedad de su compromiso en las fracturas del calcáneo; parte importante del pronóstico y dificultad en el tratamiento dependen de la magnitud de este compromiso. En el diagnóstico de fractura del calcáneo, debe quedar absolutamente identificada la existencia y gravedad de este compromiso.
- La correcta posición del calcáneo en su apoyo contra el suelo, orienta al eje del pie. El desplome de la arquitectura del hueso, al adoptar una posición en valgo por el aplastamiento de toda su cortical interna, lleva al pie a una posición de valguismo exagerado, causa importante de disarmonía estático-dinámica del pie, y graves secuelas posteriores.
- La tuberosidad mayor del calcáneo presta inserción al triceps sural. Por la fractura misma y por la contractura violenta del músculo, esta apófisis ósea asciende, determinando acortamiento de la distancia que separa los puntos de inserción del gemelo; éste queda relativamente largo, pierde su potencia y se constituye en una grave alteración de la marcha, la carrera o el salto. En el proceso de diagnóstico, este hecho debe quedar determinado con exactitud.
- El calcáneo es un hueso esponjoso, ricamente vascularizado; además, las fracturas que lo comprometen son impactadas. Todo ello hace que el proceso de consolidación sea siempre muy rápido. Por eso, la determinación terapéutica debe ser adoptada con rapidez, sobre todo cuando se pretende corregir desplazamientos de fragmentos.
Pasados tan sólo algunos días de la fractura, la reducción ortopédica de los fragmentos se hace progresivamente difícil o imposible.
Estudio clínico
Es una fractura relativamente frecuente.
Mecanismos de acción
En casi todos los casos se produce por una caída de altura con apoyo violento de uno de los dos talones directamente contra el suelo. La energía cinética es absorbida así en su casi totalidad por el calcáneo; el resto de la energía va siendo absorbida por los restantes huesos del eje longitudinal del esqueleto: astrágalo, tibia y platillos tibiales, fémur y su epífisis proximal, columna vertebral y por último columna cervical y su conexión a la base del cráneo (articulación atloídea-occipital).
Es importante considerar la posibilidad de fracturas en segmentos óseos que absorbieron la energía de la caída, especialmente en zonas relativamente frágiles: platillos tibiales, columna vertebral.
Será necesario examinar toda la columna vertebral en caso de una fractura de calcáneo provocada por una caída de altura. La ausencia de dolor vertebral no es excusa para justificar la ausencia de examen; el enfermo con fractura de calcáneo permanece en cama, en decúbito dorsal y en esa posición una fractura vertebral, aun con aplastamiento importante, puede ser asintomática. Ante la más mínima sospecha de lesión vertebral, se impone un estudio radiográfico completo de la columna.
Es muy raro que el calcáneo sea fracturado por una fuerza que actúe de abajo hacia arriba: explosión bajo la superficie de apoyo, sobre la cual se encontraba parado el enfermo (accidente en minas, campo de batalla, etc.), son mecanismos excepcionales.
Síntomas
- Dolor intenso en torno al talón, región tarsiana y tobillo.
- Aumento de volumen de todo el cuerpo del talón y tobillo: el diámetro lateral del talón aumenta, y suelen desaparecer los surcos perimaleolares externo e interno, así como las surcos latero-aquilianos.
- Edema prominente que llena el hueco plantar; equímosis plantar, que suele aparecer a los 2 ó 3 días de ocurrido el accidente. Si el enfermo ha permanecido desde el primer momento con la pierna elevada, la equímosis invade la región aquiliana y aun la cara posterior de la pierna.
- Dolor intenso con los intentos de movimientos de inversión o eversión del pie, por compromiso de la articulación subastragalina. Dolor intenso a la percusión del talón.
La articulación tibio tarsiana conserva su movimiento, limitado por el dolor.
En resumen: en todo enfermo que haya caído de pie, con apoyo de uno o ambos talones independientemente de la altura de la caída, con discreto dolor a la percusión del talón, con leve dificultad a la marcha, o al pisar en la punta de los pies, debe considerarse la posibilidad cierta de una fractura de calcáneo.
Se impone de inmediato radiografía de ambos calcáneos y estudio clínico de toda la columna vertebral. Ante la más mínima sospecha de lesión vertebral, el estudio radiográfico se extiende a las vértebras posiblemente lesionadas.
Estudios radiográficos
La multiplicidad de los rasgos de fractura y los diferentes planos en que se producen, explican con qué facilidad puedan pasar inadvertidos en un examen radiológico poco acucioso.
Se requieren por lo menos tres proyecciones básicas; sin embargo, no es infrecuente que sean necesarias otras proyecciones complementarias.
1. Proyección lateral: el pie apoyado plenamente por su cara externa contra la placa radiográfica; el rayo se centra verticalmente bajo el vértice del maleolo interno.
El calcáneo muestra todo su cuerpo, y la línea articular sub-astragalina y calcáneo cuboides se muestran muy nítidas.
La proyección lateral permite medir el ángulo de Böhler, que determina el grado de ascenso de la tuberosidad posterior del calcáneo y mide el compromiso de la articulación sub-astragalina en aquellas fracturas que comprometen el tálamo calcáneo.
El ángulo túbero-articular de Böhler queda dibujado por dos líneas: una es tangente al borde superior de la tuberosidad mayor; la otra une la cúpula del tálamo (cara articular del calcáneo) con el punto más prominente de la apófisis mayor. En el calcáneo normal, el ángulo posterior dibujado por ambas líneas, mide entre 25 y 40°. En la medida que el valor del ángulo sea menor, indica la magnitud del hundimiento del tálamo y ascenso de la tuberosidad. Ambos factores deben ser considerados como trascendentes en la determinación pronóstica y terapéutica de la fractura. Si el ángulo en referencia llega a medir 0° o se hace negativo, significa que el daño de la articulación sub-astragalina y el ascenso de la tuberosidad mayor son importantes. Por estas dos circunstancias, el pronóstico debe ser considerado como muy grave.
2. Proyección axial (longitudinal): el pie descansa sobre el talón en la placa radiográfica; y se provoca una dorsiflexión del pie con ayuda de una venda que tracciona desde debajo del arco metatarsiano. En esta posición se orienta el eje de los rayos en un ángulo de 45° dirigido contra la cara plantar del talón y pasando inmediatamente por detrás de ambos maleolos, tibial y peroneo.
La radiografía axial muestra así todo el cuerpo del calcáneo en su eje ántero posterior, sus caras interna y externa y la articulación calcáneo cuboídea. Se identifican de inmediato rasgos de fracturas orientados en ese eje longitudinal, separación de los fragmentos y compromiso de las articulaciones distales.
3. Proyección axial-oblícua (proyección de Anthonsen): resulta muy útil para identificar con mayor nitidez aún la articulación sub-astragalina, en toda su extensión.
El foco está colocado a 30 cm. El pie se mantiene en dorsi flexión de 30°; el pie se mantiene descansando por su borde externo sobre la placa. El rayo se orienta directamente sobre el vértice del maleolo tibial, en un ángulo de 30° hacia los dedos y 25° hacia la planta. La imagen muestra claramente toda la extensión de la línea articular sub-astragalina.
La tomografía axial computada, al dar una imagen tri-dimensional del cuerpo del calcáneo, se constituye en el procedimiento diagnóstico de más alto rendimiento. Si el estudio se realiza con las nuevas técnicas de la tomografía axial computada helicoidal, el diagnóstico exacto de esta compleja fractura es seguro.
Clasificación
Böhler estableció la clasificación de las fracturas del calcáneo; posteriormente numerosos otros autores han creado otras más, que en esencia nada nuevo aportan a la ya clásica clasificación de Böhler. Todas ellas, muy semejantes en su esencia, están basadas en dos hechos fundamentales y que señalan el pronóstico y plantean el tratamiento.
· Si hay o no compromiso de la articulación sub-astragalina (tálamo calcáneo-astragalina de Lelievre).
· Según sea mayor o menor el grado de destrucción y desplazamiento de las superficies articulares sub-astragalinas (tálamo).
1. Fracturas del calcáneo que no afectan la articulación sub-astragalina (extratalámicas de las clasificación de Palmer).
En ellas, la variedad, ubicación, orientación y complejidad del rasgo de fractura puede ser muy grande, y según estos aspectos se les ha diferenciado en cuatro grupos esenciales:
· Fractura vertical de la tuberosidad.
· Fractura horizontal de la tuberosidad.
· Fractura del sustentaculum tali.
· Fractura de la extremidad anterior del calcáneo.
Todas ellas corresponden a fracturas de buen pronóstico, de tratamiento simple y que en general, no dejan secuelas funcionales.
En resumen: los modelos de fractura según las cuatro modalidades señaladas tienen todas en común:
· No comprometen superficies articulares de apoyo.
· Los rasgos de fractura son cortos y separan fragmentos óseos de pequeño tamaño.
· Los fragmentos óseos generalmente se encuentran encajados, o el grado de separación suele ser muy pequeño. Si la reducción llega a ser necesaria, se consigue con medidas de compresión manuales.
· La consolidación es rápida y en general no dejan secuelas invalidantes.
Diferentes problema clínicos representan las fracturas del segundo grupo.
2. Fracturas de calcáneo que comprometen la integridad de la articulación sub-astragalina (fracturas talámicas o yuxta-talámicas de palmer).
De acuerdo con el grado de compromiso de las superficies articulares sub-astragalinas, del hundimiento y desplazamiento de sus fragmentos, se pueden distinguir tres tipos básicos:
· Fractura del cuerpo del calcáneo, sin desplazamiento: corresponde a la fractura provocada por compresión directamente vertical, en una caída de pie sobre el talón.
El rasgo de fractura que es oblícuo, divide al hueso en dos partes: una ántero interna, que comprende la parte interna de la articulación sub-astragalina y el sustentaculum tali, y otra un gran fragmento póstero-externo, que comprende la mayor parte del hueso y la porción externa de la articulación sub-astragalina (fractura por cizallamiento de Palmer citado por Lelievre).
Si no se produce desplazamiento de los fragmentos, el compromiso de la articulación sub-astragalina es mínimo. El riesgo de una artrosis grave es pequeño y el pronóstico es bueno.
· Fractura del cuerpo del calcáneo con desplazamiento del segmento póstero-externo: el rasgo de fractura siempre oblícuo hacia adelante y afuera, separa un fragmento póstero-externo que se desplaza hacia afuera llevando consigo una parte de la superficie articular sub-astragalina (tálamo). Este segmento póstero-externo, muy grande y que comprende a veces gran parte del cuerpo del calcáneo, suele bascular; desciende su parte anterior y se levanta su parte posterior.
El cuerpo del calcáneo se encuentra aplastado y el compromiso de la articulación sub-astragalina suele ser muy importante. La radiografía muestra el rasgo de fractura, la separación de los fragmentos, el compromiso articular y el ascenso de la parte posterior del calcáneo: ángulo tubero-articular de Böhler disminuido. Esta fractura necesita reducción de los fragmentos y hacer descender la tuberosidad posterior de modo de devolver al ángulo tubero-articular su dimensión normal. El no conseguir esta reducción implica un grave compromiso articular, artrosis futura, y disminución de la potencia contráctil del músculo gemelo.
· Fractura con aplastamiento y hundimiento de la superficie articular (tálamo) con fractura extensa del cuerpo del calcáneo: el astrágalo comprime con tal violencia al calcáneo, que provoca una fractura por compresión; aplasta la superficie articular (talámica) y la incrusta dentro del cuerpo del calcáneo (fractura por estallido); asciende la tuberosidad posterior en grado extremo (ángulo tubero-articular muy cerrado, y a veces con inversión negativa), compromiso extenso de la articulación calcáneo-cuboídea. En realidad se trata de una fractura con estallido del calcáneo y representa el grado máximo de compromiso óseo y articular.
El pronóstico es muy malo y la resolución terapéutica es quirúrgica y generalmente se resuelve con una artrodesis de las articulaciones sub-astragalina y calcáneo-cuboídea.
Pronóstico
La fractura de calcáneo puede producir distintos grados de incapacidad por: pie doloroso, pie plano valgo contracto, artrosis degenerativa, exostosis en cara interna o inferior del calcáneo, ascenso de la tuberosidad. Sin embargo, es muy posible que muchas de ellas se vayan atenuando en el curso del tiempo, van desapareciendo como causa de incapacidad y el enfermo va viendo desaparecer las molestias que en un principio fueron invalidantes. Hay especialistas de gran experiencia que consideran que después de tres años, ninguna fractura de calcáneo deja incapacidad (Gebauer). La apreciación referida es interesante de tener en cuenta, cuando se trata de determinar el plan terapéutico.
Fundamentalmente son dos los hechos determinantes en la generación de futuras secuelas incapacitantes:
a. Grado de compromiso de las articulaciones del calcáneo, especialmente la sub-astragalina.
b. Grado de ascenso de la tuberosidad del calcáneo:
1. Artrosis sub-astragalina y calcáneo-cuboídea: constituye la complicación más frecuente, más grave y más incapacitante. La magnitud del daño articular, grado de desplazamiento de los fragmentos, ausencia o imposibilidad de reducción correcta, son factores determinantes en la magnitud de la artrosis. No es infrecuente en casos con daño extremo, que la anquilosis se produzca en forma espontánea o sea necesario provocarla quirúrgicamente.
2. El ascenso de la tuberosidad posterior del calcáneo determina acercamiento de los puntos de inserción del músculo gemelo, que queda así relativamente más largo; ello determina una pérdida de la potencia contráctil; impide que el enfermo se apoye en la punta del pie, dificulta el caminar, pierde potencia en el impulso de la marcha, claudica en cada paso y la carrera es imposible.
El músculo, con el tiempo, va adaptándose a esta situación, recupera su potencia primitiva; el enfermo, por otra parte, se va educando a una nueva manera de pisar, y así se logra, al fin, una muy buena compensación funcional.
3. El desplazamiento hacia afuera del fragmento póstero-externo, no corregido, determina la deformación en valgo del calcáneo con aplanamiento de la bóveda plantar (pie plano valgo); el dolor determinado al pisar, lleva a veces a la contractura espástica de la musculatura intrínseca y extrínseca del pie, generando el pie plano-valgo contracto.
La plantilla ortopédica tiene efecto favorable en casos de deformación muy discreta; no son infrecuentes los casos en que el problema se resuelve con una artrodesis de la articulación comprometida y osteotomías correctoras del eje del pie.
4. Con frecuencia, el callo de fractura exuberante genera exostosis laterales o plantares, que dificultan la marcha por dolor al pisar, formación de bursas, callosidades plantares, etc.
Tratamiento
El principio que guía el tratamiento depende fundamentalmente de la indemnidad o compromiso de las articulaciones del calcáneo, especialmente de la sub-astragalina.
Tratamiento de las fracturas que no comprometen la articulación sub-astragalina
En general es un procedimiento simple y no provoca grave problema.
a. Reducción de los fragmentos; si ello es necesario, se consigue con reducción manual. Excepcionalmente se requiere compresión mecánica (compresor de Böhler).
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