Ortopedia y traumatología (página 5)

2.     Miembro superior con hombro abducido y codo en flexión de 90º.

3.     Tracción axial, suave, sostenida, desde el dedo pulgar, índice y medio (para desviar la mano en sentido cubital).

4.     Contra-tracción a nivel del 1/3 inferior del brazo, sostenido por un ayudante que mantiene la tracción, o con un vendaje ancho, fijo a un anillo sostenido en el muro.

5.     Desenclavada la epífisis, se reconoce porque se recuperó el desnivel normal entre la apófisis estiloides del radio en relación a la del cúbito (desciende 7 a 8 mm).

6.     Hiperflexión sostenida y fuerte compresión aplicada en el dorso de la epífisis (no en el carpo) hacia palmar. Desaparece el dorso de tenedor. Por fuerte que sea aplicada la presión flexora, no hay peligro de hiper-reducir el fragmento (desviación palmar).

7.     Compresión hacia cubital, fuerte y sostenida de la epífisis radial. En este momento es fácil comprobar cómo las desviaciones características han ido desapareciendo una tras otra, y mientras más precoz haya sido el procedimiento, más fácil y perfecta será la reducción.

8.     Comprobación radiográfica de la reducción. Si ella es insuficiente se repite la maniobra.

9.     Yeso no almohadillado braquio palmar, muy bien modelado, con mano ligeramente cubitalizada y en flexión palmar.

10. Yeso cerrado o abierto. Si se decide dejar yeso cerrado deberá controlarse antes de 12 horas, investigando signos de compresión. Ante cualquier duda de que este control pueda no realizarse, es preferible abrir el yeso, colocar un vendaje suave y mano elevada. De todos modos, insista en la necesidad de control al día siguiente.

11. Exprese con claridad a un familiar responsable y ojalá por escrito, la recomendación de control inmediato, a cualquier hora del día o de la noche a una posta u hospital, si aparecen signos de compresión, que usted debe enseñar a reconocer al paciente o a sus familiares.

12. A los tres días, nuevo control clínico y radiológico. Si la desviación se reproduce, repetir todo el procedimiento de nuevo.

13. Prosiga el control cada 5 a 7 días.

14. Cambiar yeso a las 3 a 4 semanas, ahora con mano en posición funcional, y pudiendo ahora quedar bajo el codo (yeso antebraquio palmar).

15. Plazo de yeso: 4-6 semanas.

Tratamiento de la función de los dedos

Quizás sea la parte más trascendente del tratamiento. No es raro ver muñecas deformadas por la fractura de Colles, que nunca fueron tratadas, pero con función perfecta; también se ven resultados estéticos perfectos con reducciones exactas, pero con muñeca y dedos rígidos y sin capacidad funcional.

El tratamiento funcional se inicia al día siguiente de la reducción:

1.     Instruir cuidadosamente a los familiares y al enfermo de lo que se espera de ellos.

2.     Movilizar todos y cada uno de los dedos: uno por uno, todos los días y varias veces al día.

3.     Invitarlo a que realice labores que impliquen movimientos de los dedos (tejer, bordar, pelar papas, etc.) y ello todos los días y varias veces.

4.     Planificar un horario de tarea de rehabilitación: por ejemplo, 10 a 15 minutos cada hora y exigir que ello se cumpla.

5.     Instruya sobre la necesidad de movilizar el hombro hasta la abducción máxima.

6.     Vigile a su enfermo, al principio ojalá todos los días, o por lo menos 1 a 2 veces por semana. Así tendrá ocasión de corregir técnicas defectuosas y estimular psicológicamente al enfermo, que suele caer en la depresión o derrotismo.

7.     Una vez retirado el yeso, advierta que el tratamiento no ha terminado; más bien, recién empieza la rehabilitación propiamente tal. Exija mayor cooperación aún.

8.     Adelántese al deseo del enfermo y tome una radiografía de control.

9.     No olvide: es cierto que más vale una mano deformada pero funcional que una mano muy bien reducida pero rígida e inservible, pero aún mejor, es conseguir una reducción perfecta con movilidad normal.

Fracturas que no se reducen

Es poco frecuente que enfrentemos casos en los cuales resulte razonable y prudente no realizar ninguna maniobra correctora.

Enfermos de edad muy avanzada con:

a. Fuerte carga de patología cardíaca o pulmonar.

b. Fracturas muy encajadas, con pocas desviaciones y ya de varios días.

c. Con estallido de la epífisis.

Por el contrario, en enfermos jóvenes o relativamente jóvenes, no deben ser toleradas desviaciones antiestéticas o que amenacen con alteraciones funcionales futuras. La indicación de reducción lo más perfecta posible es imperiosa, y aun, tras conseguirlo, resulta lícita la reducción quirúrgica si ello fuese necesario.

Osteosíntesis percutánea

Corresponde a una variación de la técnica clásica descrita, y tiene su indicación precisa en fracturas muy inestables, conminutas, o en aquéllas en las cuales se han producido nuevos desplazamientos, dentro del yeso, de los fragmentos que habían quedado satisfactoriamente reducidos.

Se trata de una técnica de tratamiento de indicación excepcional, reservada para el especialista entrenado y que debe ser cuidadosamente considerada antes de emplearla. No debe olvidarse que se trata casi siempre de enfermos de edad avanzada, con exigencias laborales y estéticas limitadas y en los cuales la amenaza cierta de riesgos anestésicos es evidente.

Probablemente sea razonable su empleo en enfermos jóvenes, con elevadas exigencias funcionales y estéticas, manejadas en servicios altamente especializados que garanticen una cuota mínima de riesgos.

Reducción cruenta y osteosíntesis

Han revivido las indicaciones, al contarse con instrumental muy fino (tornillos o placas de pequeños fragmentos).

Sus indicaciones son excepcionales:

a.                  Fracturas muy inestables o irreductibles.

b.     Fractura del extremo distal del radio, complicada de luxación radiocubital inferior (luxo-fractura de Galeazzi).

c.     Fracturas con gran fragmento intraarticular, generalmente acompañada de luxación del carpo.

d.     Fractura de la estiloides radial, desplazada e irreductible.

Las indicaciones señaladas son perentorias en enfermos jóvenes, en plena actividad funcional, con exigencias estéticas razonables. En personas de edad avanzada, donde las exigencias funcionales y estéticas son moderadas, las indicaciones señaladas son muy relativas, y deberán ser objeto de cuidadosas consideraciones.

Complicaciones

·        Inmediata: edema compresivo dentro del yeso.

·        Precoz: rigidez secundaria a edema, inadecuada técnica de rehabilitación.

·        Tardía: distrofia simpático-vascular refleja (enfermedad de Sudeck).

·        Síndrome del túnel carpiano: por lesión traumática del nervio mediano en su trayecto por el túnel del carpo.

·        Artrosis radio-cubital inferior.

FRACTURAS DEL ESCAFOIDES CARPIANO

GENERALIDADES

Después de la fractura de Colles, es la lesión traumática del carpo más conocida; sin embargo, con frecuencia no es diagnosticada oportunamente y el especialista debe enfrentarse por ello con algunas de sus secuelas, la mayoría muy invalidantes y que obligan a tratamientos muy complejos, de alto riesgo, y de muy larga evolución, como son el retardo en la consolidación, la pseudoartrosis, necrosis avascular del escafoides y la secuela inevitable, aunque tardía, de la artrosis radio-carpiana.

ANATOMÍA

El escafoides carpiano forma parte de la primera fila del carpo; se articula con el radio, semilunar, trapecio y trapezoide, constituyéndose así en clave en las articulaciones radio-carpiana, carpo-metacarpiana para el pulgar e intrínsecas del carpo. En los movimientos de abducción, rotación y oposición del pulgar, el primer metacarpiano transmite su movimiento al trapecio que se desliza sobre el escafoides.

Como casi todos los huesos del carpo, presenta una irrigación deficiente; casi las 4/5 partes de la superficie del escafoides está cubierta por cartílago articular, de modo que la vascularización penetra en el hueso a través de dos pequeñas áreas libres, una dorsal y otra palmar; en los 2/3 de los casos los vasos arteriales discurren por dentro del hueso, de un extremo al otro, dejando al polo proximal con régimen vascular precario, constituyéndose en vasos terminales.

Este sistema vascular del escafoides ayuda a explicar su conducta biológica frente a la fractura: consolidación lenta, gran tendencia a la pseudoartrosis y a la necrosis avascular, sobre todo del polo proximal.

MECANISMOS DE PRODUCCIÓN

Caída contra el suelo, apoyando la mano en flexión dorsal forzada; a veces suele bastar un movimiento violento que lleva la mano en dorsi-flexión violenta para provocar la fractura, sin necesidad de caída contra el suelo. No es raro observar que el antecedente traumático tenga una magnitud muy discreta; ello es la causa que hace que el enfermo y aun el médico ni siquiera sospechen la existencia de la fractura, rotulando el cuadro como un simple esguince de la muñeca.

CUADRO CLÍNICO

Casi siempre se trata de un adulto joven, que relata una caída apoyando la mano contra el plano del suelo; prácticamente es el mismo mecanismo que en el anciano lleva a la fractura de Colles. No es raro que la mano apoye en flexión palmar forzada o haya sido violentada en un fuerte movimiento de dorsi-flexión sin antecedente de una caída.

Los síntomas y signos son muy claros:

·        Dolor espontáneo en la mitad radial de la muñeca; se provoca dolor más intenso a la presión a nivel del fondo de la tabaquera anatómica.

·        Discreta limitación funcional a los movimientos de flexo-extensión de la muñeca.

·        Dolor discreto y pérdida de la capacidad de prehensión del pulgar contra el índice.

·        Dolor discreto a la presión axial del pulgar extendido, contra el carpo.

Todos los signos descritos pueden ser engañosamente discretos, poco relevantes y pueden pasar fácilmente inadvertidos, tanto para el enfermo como para el médico.

Conclusión

Todo enfermo que acuse cualquiera de los antecedentes traumáticos señalados y que presente, aunque sea en forma vaga y discreta tan sólo algunos de los síntomas descritos, debe ser objeto de un cuidadoso examen clínico y en él debe plantearse de inmediato la posibilidad diagnóstica de una fractura de escafoides; el examen radiológico correcto es imperativo y la sospecha diagnóstica se debe mantener hasta que, fehacientemente, la radiografía demuestre lo contrario.

ESTUDIO RADIOGRÁFICO

Un diagnóstico correcto y confiable debe cumplir con ciertas condiciones:

Técnicamente perfectas (Figura 21). Deben ser rechazadas radiografías mal reveladas, manchadas, que no incluyan la articulación de la muñeca, todo el carpo y el metacarpo; deben estar bien centradas.

2. Deben ser tomadas por lo menos en 3 proyecciones:

a.                  Proyección dorso palmar: el escafoides se proyecta en un ángulo agudo sobre la placa, de modo que el rasgo de fractura, generalmente muy fino, reducido a una fisura, puede pasar fácilmente inadvertido.

b.      Proyección lateral: el escafoides se proyecta siempre en posición oblícua y aparece oculto por la sobre-proyección de los otros huesos del carpo. La fractura puede pasar fácilmente inadvertida, incluso en casos en que el rasgo sea evidente en otras posiciones.

c.      Proyección oblícua: la mano formando un ángulo de 45º con respecto a la placa, en dorsi-flexión con el pulgar en oposición respecto al índice. En esta especial proyección, el escafoides se ubica en un plano que es paralelo a la placa y se desproyecta con respecto a los demás huesos del carpo.

Interpretación radiográfica

La imagen debe ser cuidadosamente estudiada: con luz fuerte y frecuentemente es necesario el uso de una lupa.

RASGOS DE FRACTURA

Es importante considerar por lo menos tres situaciones anatomopatológicas en la fractura del escafoides; cada una de ellas presenta pronóstico y tratamiento diferentes.

1.      Fractura aislada del escafoides: el rasgo de fractura puede comprometer:

a.      El 1/3 medio del cuerpo del hueso.

b.     El rasgo de fractura compromete al 1/3 distal.

c.     La fractura compromete un sector marginal del tubérculo escafoídeo.

d.     La fractura compromete el 1/3 proximal del escafoides.

Considerando sólo este aspecto particular, el pronóstico va mejorando en la medida que el rasgo de fractura tiene una posición más distal; así, es de pronóstico más grave la fractura que compromete el 1/3 proximal, y de mejor pronóstico en cambio, son aquéllas que comprometen el 1/3 distal. En la medida que el rasgo de fractura sea más distal, el compromiso vascular del hueso va siendo progresivamente menor. El mayor número de pseudoartrosis o necrosis aséptica, se observa en fracturas que comprometen el 1/3 proximal o el 1/3 medio.

                       Fractura desplazada: ya sea con separación, angulación o rotación de los fragmentos. El tratamiento correcto obliga a obtener una reducción perfecta, sea por método ortopédico o quirúrgico. Es en este grupo donde se observa con mayor frecuencia el retardo de consolidación, la pseudoartrosis y la necrosis avascular.

                       Fractura asociada con luxaciones de los otros huesos del carpo: donde el tratamiento de la fractura del escafoides se constituye en una etapa dentro del complejo manejo de la lesión carpiana.

PRONÓSTICO

En el mejor de los casos, la fractura del escafoides debe ser considerada como de grave pronóstico, aun cuando en el 90% de los casos llega a consolidar en forma completa.

• Es imposible predecir el plazo de consolidación. El enfermo debe ser informado de inmediato de este hecho, estimándose que en las condiciones más favorables la inmovilización no será inferior a 2 meses. Si existen condiciones adversas (fracturas desplazadas, que comprometen el 1/3 proximal, etc.), debe ser advertido que el plazo puede ser aún mucho más largo. Informe de esta situación en forma muy clara y aún mejor, por escrito.
• Es imposible predecir si la fractura va a consolidar o no. Ello es evidente en fracturas desplazadas, con separación de fragmentos o ubicadas en el 1/3 proximal.
• La inmovilización deberá ser mantenida en forma ininterrumpida, hasta que haya signos clínicos de consolidación.
• Dependiendo de la edad y del plazo de inmovilización, debe ser considerada la existencia de secuelas: atrofia ósea de huesos del carpo, rigidez articular de muñeca y pulgar, etc.

Factores que agravan aún más el pronóstico

• Fracturas del 1/3 proximal.
• Fracturas con fragmentos desplazados.
• En personas de edad avanzada.
• Fracturas diagnosticadas en forma tardía.
• Fracturas que requieren tratamiento quirúrgico.

TRATAMIENTO

Fracturas aisladas sin separación de fragmentos

En un elevado porcentaje de casos (90-95%), las fracturas de escafoides están dentro de este grupo, y prácticamente todas ellas, si son tratadas en forma correcta, consolidan en un plazo de 2 a 3 meses de inmovilización.

a.                  Si la primera consulta es inmediata al accidente, pudiera ocurrir que hubiese edema de muñeca y pulgar. Coloque una férula o yeso abierto, antebraquio palmar, con pulgar incluido. Retire esta inmovilización a los 4 a 7 días, cuando el edema haya cedido.

b.     Coloque yeso definitivo, antebraquio palmar, con pulgar incluido en el yeso hasta la base de la uña, y en posición de oposición al índice.

c.     Yeso muy bien modelado, con cuidadosa protección de relieves óseos: apófisis estiloides del radio, cúbito y pliegue entre pulgar e índice.

d.     En la palma de la mano, el borde distal del yeso debe llegar hasta el pliegue palmar distal. Compruebe que el movimiento de los dedos, y especialmente de las articulaciones metacarpo-falángicas, sea amplio y fácil.

e.     Control del enfermo por lo menos cada 10 días:

1.     Estado del yeso.

2.     Cambiar yesos sueltos, deteriorados.

3.     Vigilar y controlar ejercicios de los dedos.

4.     Psicológicamente mejorar el ánimo del paciente.

Tiempo de inmovilización: no menos de 60 días. Transcurrido este tiempo, procede retirar el yeso y efectuar un control radiográfico.

Si el paciente muestra buena capacidad de movimiento de muñeca y pulgar, oposición entre pulgar e índice potente y sin dolor, el yeso puede ser retirado, sobre todo si hay una tranquilizadora evolución del rasgo de fractura. Se protege la muñeca de los ejercicios violentos, deportivos, etc., y deberá seguir el control clínico cada 10 días, control radiográfico a los 15 ó 20 días.

Debe reinstalarse un nuevo yeso si concurren las siguientes circunstancias:

a.                  Evidente falta de progreso radiológico en la consolidación: amplia brecha entre las superficies óseas, quiste en la zona de fractura, esclerosis de los bordes, sospecha de necrosis del fragmento proximal, son signos inquietantes.

b.     Dolor persistente en la muñeca, limitación de los movimientos de oposición del pulgar, por dolor, sobre todo si son progresivos en los controles posteriores.

Se reinstala un nuevo yeso por 1 a 2 meses más. Los controles clínicos deben ser mantenidos. Se retira el yeso definitivamente a los 3 ó 4 meses.

Si la sintomatología clínica es tranquilizadora, los movimientos son normales, la oposición del pulgar es indolora, se deja sin yeso y se continúa el control clínico; nueva radiografía dentro de los próximos 30 días.

Si persistieran signos clínicos adversos, debe contemplarse la posibilidad de una intervención sobre el escafoides; probablemente se está gestando una pseudoar-trosis y el cuadro radiológico confirmará tal suposición. Sin embargo, es factible seguir adoptando una conducta conservadora, y reanudar por uno o dos meses más la inmovilización, sobre todo si no hay signos evidentes de pseudoartrosis o necrosis ósea. No es infrecuente que la consolidación se retarde y se constituya al cabo de 4, 6 ó más meses de inmovilización ininterrumpida. La experiencia demuestra que se debe ser extremadamente cauteloso antes de tomar una decisión quirúrgica.

Fracturas con fragmentos desplazados

Constituyen un porcentaje bajo del total de las fracturas del escafoides (5% a 8%).

En general, se siguen las mismas etapas terapéuticas señaladas, considerando que los plazos sucesivos son aún más dilatados.

El tratamiento se inicia con la reducción manual del desplazamiento; generalmente la inmovilización con mano en discreta radialización logra reducir y contener los fragmentos óseos.

Si ello no se consigue, y la posición anormal de los fragmentos es considerada como intolerable (separación extrema, rotación, etc.), debe contemplarse de inmediato la reducción quirúrgica.

El enfermo debe ser advertido que la evolución de la fractura obligará a una inmovilización y que está dentro de lo posible la generación de una pseudoartrosis o de una necrosis ósea.

Fractura de escafoides asociada con luxación de otros huesos del carpo

La conducta terapéutica se realiza primordialmente sobre la lesión carpiana; conjuntamente con ella se resuelve la fractura del escafoides siguiendo para ella las modalidades señaladas anteriormente. Debe considerarse que la lesión del carpo constituye un grave riesgo en la correcta evolución de la fractura del escafoides y debe atenderse la posibilidad casi cierta de un retardo de la consolidación, de una pseudoartrosis o de una necrosis aséptica del fragmento del escafoides.

Consideración de dos circunstancias especiales

1.     Fractura de rasgo inaparente: no es excepcional el que una fractura de escafoides posea un rasgo de fractura tan fino y de ubicación oblícua en alguno de los planos, que ni aun la radiografía técnicamente perfecta logre pesquisarla.

El antecedente traumático es claro y evidente, hay dolor en la zona radial del carpo, la oposición fuerte del pulgar es dolorosa, de modo que se justifica la sospecha de fractura, pero el estudio radiográfico es negativo.

La actitud del médico debe ser la siguiente:

a.     No debe desechar su sospecha clínica.

b.     Inmovilizar con un yeso antebraquio palmar con pulgar incluido, tal cual si se tratara realmente de una fractura de escafoides, por espacio de dos semanas.

c.     Retirar el yeso y volver a tomar nuevas radiografías.

d.     Si en ellas no hay signos de fractura, se continúa el tratamiento, con reposo relativo, calor local, etc., como se trata una contusión simple de muñeca.

e.     Si hubo fractura, el proceso reparativo normal con osteoporosis, deja en evidencia el fino rasgo, que ahora no puede pasar inadvertido.

f.       Se reinstala el yeso y se continúa el tratamiento habitual.

                      Pseudoartrosis del escafoides: se configura el diagnóstico cuando concurren varias circunstancias:

 .        Dolor persistente en región carpiana.

a.     Oposición fuerte del pulgar, dolorosa y poco potente.

b.     Radiografía que muestra ausencia de formación de callo óseo, amplia separación de las superficies de fractura.

c.     Formación de quistes en relación a la hendidura de fractura.

Sin embargo, debe ser considerada la posibilidad de una pseudoartrosis asintomática o con discreto dolor y muy relativa impotencia funcional, sobre todo en personas de edad avanzada o con actividad muy moderada. En tales casos, se debe actuar con suma prudencia en la elección del método terapéutico; probablemente sea suficiente una inmovilización con yeso frente al recrudecimiento del dolor, o sólo una terapéutica antiinflamatoria (ultratermia, calor local, etc.).

El problema es diferente con el adulto joven, con evidente dolor persistente y progresivo, falta de fuerzas para la prehensión y limitación en los movimientos. Aquí se plantea de lleno la indicación quirúrgica.

De todos modos, cada caso debe ser examinado con mucha detención, y la decisión debe ser tomada sólo después de haber agotado los procedimientos ortopédicos, traspasando todos los plazos de espera razonables y con una confirmación radiográfica incuestionable.

El objetivo del tratamiento quirúrgico habitual es: eliminar el tejido fibroso interpuesto entre los fragmentos óseos, y colocar un injerto óseo libre o pediculado a un fascículo muscular, que mantenga la reducción y la contensión de ambos fragmentos. Se mantiene una rigurosa inmovilización con yeso antebraquio palmar con pulgar incluido, hasta que haya manifestaciones clínicas y radiológicas indiscutibles de consolidación; este plazo es largo, y puede extenderse a 3, 4, 5 ó más meses.

Artroplastía con sustitución protésica de escafoides (Swanson): de indicación excepcional, debe ser planteada cuando se presenta una fragmentación total del escafoides, necrosis avascular de un gran fragmento, fracaso de la osteosíntesis en una pseudo artrosis constituida y todo ello, en un enfermo adulto joven, con sintomatología y limitación funcional evidentes.

Debe considerarse con cuidado la realización de esta sustitución, ya que los resultados son altamente inciertos y el fracaso por aflojamiento de la prótesis es muy frecuente.

En nuestro medio la experiencia ha sido sistemáticamente mala; quizás frente a situaciones clínicas como las señaladas, debiera preferirse la artrodesis de la muñeca.

LESIONES TRAUMÁTICAS DE LA MANO

Nos referiremos en este capítulo a las lesiones traumáticas del metacarpo y dedos.

Estas estructuras están frecuentemente comprometidas por traumatismos que producen esguinces, luxaciones, fracturas o luxofracturas debido a accidentes laborales, domésticos deportivos y otros.

FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS

Son frecuentes las fracturas ya sean de rasgo transversal, espiroideo u oblícuo; la fijación anatómica normal de los metacarpianos al carpo y entre sí por los músculos y fascias impide los desplazamientos importantes de ellos y además crean una inmovilización espontánea de los fragmentos fracturados; son muy raros los retardos de consolidación y pseudoartrosis.

Clínica

Las fracturas de los metacarpianos se producen habitualmente por traumatismos indirectos al ejercerse una fuerza en el eje axial o al dar un golpe de puño, quedando con dolor difuso de la mano y localizado en el foco de fractura (one finger pain); la mano habitualmente se edematiza rápidamente (mano en empanada) y aparecen equímosis tardías en la palma y dorso. Los desplazamientos más importantes a considerar en las fracturas de los metacarpianos son la angulación y el acortamiento; la angulación habitualmente dorsal puede ser fácilmente corregida con tracción del dedo correspondiente y presión digital a nivel del foco de fractura. El acortamiento que habitualmente es mínimo puede ser muy bien tolerado dejando una función normal; en este caso debe advertirse al paciente que en la estética de su mano puede desaparecer el nudillo del dedo correspondiente, al hacerse menos prominente la cabeza del metacarpiano cuando las articulaciones metacar-pofalángicas se flectan (mano empuñada).

Tratamiento

Habitualmente el tratamiento es ortopédico, con una inmovilización con yeso antebraquial más férula digital, para inmovilizar la articulación metacarpofalángica del dedo correspondiente, por un período de 3 semanas; debe indicarse al paciente tener su mano en alto para disminuir el edema y movilizar los dedos no lesionados. Al retirar el yeso debe insistirse en los ejercicios con flexión y extensión completa de todos los dedos. Es necesario recalcar la precoz aparición de rigideces en los dedos, por lo cual no debe prolongarse la inmovilización más allá de lo necesario e insistir en la kinesiterapia y fisioterapia (aplicación de calor superficial, por ejemplo, mano en agua caliente).

En lesiones cerradas, el tratamiento quirúrgico es excepcional y estaría indicado en aquellas fracturas con desplazamientos importantes difíciles de reducir en maniobras ortopédicas.

Fracturas espiroídeas u oblícuas

Se ha recomendado el uso de tornillos, o el uso de agujas de Kirschner que fijan los segmentos fracturados pasados en ángulo recto al eje de los metacarpianos, y fijados al metacarpiano lateral sano, especialmente en las fracturas diafisiarias del primero, segundo y quinto metacarpiano.

Especial mención requieren la fractura del 5° metacarpiano, y la luxofractura de Bennett.

Fractura del 5° metacarpiano

El mecanismo más frecuente es el golpe de puño fallido, en el cual en vez de golpear con la mano empuñada a través del 2° y 3° metacarpiano, se hace con el 5°, produciéndose una fractura a nivel del cuello y desplazándose la cabeza del 5° meta-carpiano hacia palmar. Su tratamiento requiere de una reducción orto-pédica (con anestesia local) de la siguiente manera: mano en pronación, se hiperflecta el meñique de tal modo que la base de la falange proximal quede por debajo de la cabeza del metacarpiano, y se ejerce una fuerza axial hacia dorsal a través de la falange que empuja la cabeza del 5° metacarpiano, lográndose la reducción e inmovilizando en esa posición forzada por un período de una semana; después se cambia a una inmovilización en posición funcional por dos semanas.

Luxofractura de Bennett

Corresponde a la fractura de la base del primer metacarpiano, comprometiendo la articulación trapeciometacarpiano con un fragmento triangular que queda en su lugar anatómico, mientras el resto del metacarpiano se desplaza hacia radial y proximal por la tracción muscular del abductor corto. Su tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico; el tratamiento ortopédico consiste en tracción del pulgar y compresión a nivel de la base del primer metacarpiano, mientras se coloca un yeso antebraquial que incluya el pulgar abducido; es una fractura inestable y puede necesitar una reducción más estable, para lo cual se puede complementar con una tracción mantenida. Otro método es fijar la fractura por vía percutánea en el momento de la reducción, seguido de inmovilización. La otra elección es reducir la fractura quirúrgicamente y fijarla con algún elemento de osteosíntesis, de los cuales se usan los alambres de Kirschner o los tornillos A.O. de pequeño fragmento. El tratamiento quirúrgico es de exclusiva responsabilidad del médico traumatólogo (Figura 22).

ESGUINCES, LUXACIONES Y FRACTURAS DE LOS DEDOS

Son muy frecuentes y especialmente en deportes que usan las manos (volleybol, basketbol, etc).

Esguinces de los dedos

Comprometen frecuentemente las articulaciones interfalángicas proximales de los dedos; los ligamentos colaterales de las articulaciones interfalángicas se encuentran tensos cuando dichas articulaciones se encuentran en extensión, y como se trata de articulaciones trocleares que no permiten movimientos laterales, ellos son exigidos cuando se aplican fuerzas laterales o en hiperextensión; el dedo se edematiza, hay aumento de volumen a nivel de la articulación y puede aparecer equímosis tardía; estos esguinces pueden frecuentemente acompañarse de pequeños arrancamientos óseos en las inserciones laterales de los ligamentos o en la cara palmar de la articulación, por lo cual el estudio radiológico es imperioso.

Tratamiento

Los dedos deben ser inmovilizados en semiflexión con una férula digital; ésta puede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial. El período de inmovilización es de aproximadamente 2 a 3 semanas; una vez pasado el dolor debe iniciarse una movilización activa, ya que el riesgo de rigidez es esperable. La articulación puede permanecer con aumento de volumen por 2 a 3 meses, por lo que puede ser necesario complementar el tratamiento con fisioterapia (calor local, en cualquiera de sus formas).

El esguince de la articulación metacarpofalángica del pulgar es también muy frecuente. Debe ser inmovilizado con un yeso antebraquial incluyendo el pulgar. La ruptura completa del ligamento colateral lunar de esta articulación puede dejar una subluxación metacarpofalángica con inestabilidad de dicha articulación, que requiere de tratamiento quirúrgico.

Luxaciones de los dedos

Las más frecuentes ocurren a nivel de las articulaciones interfalángicas. La falange distal se desplaza hacia dorsal. Son fáciles de reducir ejerciendo tracción y flexión de la falange, aun sin anestesia; deben ser inmovilizadas por aproximadamente 10 días con una férula digital en semiflexión.

La luxación metacarpofalángica del pulgar puede ocurrir al sufrir una fuerza que desplaza el pulgar hacia dorsal (por ejemplo, pelotazo). Su reducción se realiza con la maniobra ya enunciada para las luxaciones interfalángicas y debe ser inmovilizada con yeso antebraquial, con pulgar incluido, por 3 semanas.

Fracturas de los dedos

Las fracturas diafisiarias de las falanges proximales y medias deben ser inmovilizadas con férula digital en semiflexión, por 3 semanas.

Las fracturas condíleas de las articulaciones interfalángicas proximales o distales deben tener una reducción anatómica, sino, provocan rigidez y desviaciones en los dedos, incapacitantes y antiestéticas; si es necesario deben ser reducidas quirúrgicamente y fijadas con tornillos de pequeño fragmento o Kirschner.

Las fracturas de las falanges distales consolidan sin problemas y su inmovilización solo se justifica para disminuir el dolor.

El Mallet finger consiste en la avulsión del tendón extensor de su inserción en el dorso de la base de la falange distal; se produce por una fuerza que flecta bruscamente la falange distal quedando el dedo en flexión a ese nivel e imposibilidad de extenderla. Puede ocurrir con arrancamiento óseo o con ruptura sólo del tendón. El tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico; el tratamiento ortopédico consiste en mantener la falange distal en hiperextensión para acercar los extremos avulsionados, manteniendo la interfalángica proximal en flexión, mediante una férula digital o yeso digital fenestrado por 3 a 4 semanas; debe controlarse semanalmente para asegurar la correcta posición de inmovilización.

El resultado del tratamiento ortopédico es absolutamente incierto. Después de 1 a 2 meses de tratamiento correctamente realizado, al retirar la inmovilización, la falange distal vuelve a adoptar la misma posición primitiva, en flexión. El enfermo debe ser advertido de esta eventualidad.

Con frecuencia el enfermo consulta en forma tardía, 1 ó 2 semanas después del accidente. En estas circunstancias no hay ningún tratamiento que dé buenos resultados, y así se le debe informar al paciente.

El tratamiento quirúrgico destinado a reimplantar el tendón en su sitio de inserción en la falange distal, es de indicación excepcional y sus resultados son altamente inciertos.

Cuando existe un arrancamiento óseo, el éxito del tratamiento ortopédico es mayor que en la avulsión simple del tendón extensor.

El hematoma subungueal post-traumático es intensamente doloroso y debe ser evacuado, ya que esto alivia el dolor de inmediato; se drena traspasando una aguja estéril en condiciones asépticas a través de la uña, maniobra que se facilita calentando al rojo la punta de la aguja en un mechero o encendedor; el hematoma que se drena consiste a veces sólo de algunas gotas de sangre, pero esto basta para producir el alivio del dolor; se deja con una curación simple de protección.

La onicectomía es improcedente.

Fracturas del Miembro Inferior. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FÉMUR

Son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor. De acuerdo con el nivel de la fractura, se clasifican en:

1. Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur: son aquéllas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento. Son de ocurrencia excepcional.
2. Fracturas del cuello del fémur: aquéllas ubicadas entre un plano inmediatamente por debajo del límite del cartílago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocantereano.
3. Fracturas pertrocantereanas: son aquéllas que cruzan oblícuamente el macizo troncantereano, desde el trocánter mayor al menor.
4. Fracturas subtrocantéreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter menor.

FRACTURAS DEL CUELLO DEL FéMUR

Varias son las circunstancias que obligan a que esta fractura deba ser conocida en todos sus aspectos, por todo médico que tenga la responsabilidad de la salud de una comunidad:

a.                  Probablemente sea una de las fracturas más frecuentes; en un servicio de la especialidad del área metropolitana fácilmente hay 6 a 8 fracturados de cadera en evolución.

b.      Ocurren en cualquier comunidad social, especialmente donde haya personas de más de 60 años.

c.      El reconocimiento precoz y la adopción inmediata de medidas terapéuticas básicas, son trascendentes en el futuro del paciente.

Con elevada frecuencia, del proceder del médico en estos primeros días después del accidente, depende el futuro y aun la vida del enfermo.

Clasificación

Han sido varios los puntos de vista que han determinado tantas clasificaciones.

1. Clasificación anatómica: está determinada por el nivel de la línea de fractura. Así se las clasifica en:

a.                  Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartílago de crecimiento; generalmente tiene una orientación algo oblícua, de modo que compromete un pequeño segmento del cuello del fémur. Son las más frecuentes.

b.      Fractura transcervical (o medio cervical): el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral.

c.      Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la cara interna del macizo trocantereano (Figuras 23 y 24).

Significado anátomo-clínico de esta clasificación: los distintos niveles de cada uno de estos tres tipos de fractura, van determinando un progresivo daño en la vascularización del cuello y la cabeza femoral. Así, en la medida que el rasgo de fractura va siendo más proximal (más cerca de la cabeza), mayor va siendo el número de arteriolas cervicales lesionadas; cuando el rasgo de fractura está ubicado en el plano sub-capital, puede tenerse la seguridad que la totalidad de los vasos nutricios de la cabeza femoral están comprometidos; la avascularidad de la epífisis es completa y la necrosis avascular es inevitable. La vascularización epifisiaria aportada por la arteriola del ligamento redondo es irrelevante.

2. Clasificación de Pauwels: tiene relación con la orientación u oblicuidad del rasgo de fractura, referida a la horizontal.

a.                 Fracturas por abducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo inferior a 30 grados.

b.     Fracturas por adducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo superior a 50 grados.

En el primer caso, el rasgo de fractura tiende a ser horizontal; en el segundo caso, tiende a ser vertical. Las fracturas por abducción son raras; no así las por adducción. La terminología "por abducción o adducción" no tiene relación con el mecanismo de producción de la fractura, como lo creyó erróneamente Pauwels, y se mantiene por razones históricas.

Importancia de la clasificación de Pauwels: la fractura por abducción, al presentar el plano de fractura casi horizontal, determina que los fragmentos se encuentren, con frecuencia, encajados; la contractura de los músculos pelvitrocantéreos ayudan al encajamiento de los fragmentos y hacen que la fractura sea estable. Por el contrario, en la fractura por adducción, en que el plano de fractura es casi vertical, las superficies óseas pueden deslizarse una sobre la otra por acción de los músculos pelvitrocantéreos; a su vez, la acción del músculo psoas-ilíaco, que se inserta en el trocánter menor, le imprime al fémur un desplazamiento en rotación externa. El ascenso, la rotación externa, la falta de enclavamiento de las superficies óseas, determina que la fractura sea de difícil reducción e inestable; ello determina que la indicación terapéutica sea quirúrgica.

3. Según estado de reducción y grado de estabilidad: reuniendo en uno solo los dos factores considerados (nivel de la fractura y orientación del rasgo), se las ha clasificado en dos grupos:

c.                  Fracturas reducidas y estables.

d.     Fracturas desplazadas e inestables.

4. Según el nivel en relación a la inserción capsular:

e.                  Fracturas intracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por dentro del plano de inserción distal de la cápsula en el perímetro cérvico trocantereano. Concretamente, vienen a corresponder a las fracturas subcapitales y mediocervicales.

f.       Fracturas extracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por fuera del plano de inserción de la cápsula; corresponden a las fracturas basi-cervicales y pertrocantéreas.

5. Clasificación de Garden

En resumen, todas las clasificaciones se basan en tres hechos verdaderamente importantes:

a. Nivel del rasgo de fractura. b. Oblicuidad del rasgo. c. Mayor o menor grado de impactación de los fragmentos.

El primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso vascular del cuello y cabeza femoral.

El segundo aspecto, lo tiene en cuanto al grado mayor o menor de estabilidad de un segmento sobre el otro.

El tercer aspecto dice relación con la mayor o menor posibilidad de reducción estable y correcta de los fragmentos de fractura.

De la combinación de estos hechos se deduce el criterio terapéutico, sea ortopédico o quirúrgico: enclavijamiento del cuello o sustitución protésica.

Sintomatología

Los hechos clínicos que rodean a esta lesión son muy característicos, casi patognomónicos.

Los hechos que configuran el cuadro clínico son siempre los mismos:

7.       Paciente de edad avanzada: 50 años o más.

8.       Con mucho mayor frecuencia del sexo femenino.

9.       En general, traumatismo de escasa magnitud, en franca desproporción con la gravedad del daño óseo.

Es frecuente que no se compruebe un traumatismo directo sobre la cadera (caída); corresponde a casos en que el paciente se desploma porque se fracturó mientras caminaba o cuando sostenía todo el peso del cuerpo en un solo pie. En estos casos debe seguir la sospecha de una fractura en hueso patológico.

10.   Dolor de intensidad variable, dependiendo del grado de la lesión ósea, magnitud del desplazamiento, etc. Se manifiesta en la zona del pliegue inguinocrural, irradiado a la cara interna del muslo y aún hasta la rodilla.

La poca intensidad del dolor, su irradiación al muslo, unido a la escasa magnitud del traumatismo, son causas frecuentes de error diagnóstico, quedando la fractura inadvertida.

11.   Impotencia funcional, en la mayoría de los casos es absoluta; pero en fracturas sub-capitales, no desplazadas y encajadas, es posible la estadía de pie y aun la deambulación, aunque con ayuda de terceras personas o de bastón.

12.   Miembro inferior más corto, por el ascenso del segmento femoral, determinado por la contractura muscular de los pelvi-troncantéreos.

13.   Rotación externa, por acción del músculo psoas-ilíaco.

Las dos deformaciones señaladas pueden ser de mínima cuantía, difíciles de detectar en fracturas sub-capitales o medio-cervicales, reducidas y encajadas; también ello se suele constituir en causal de errores de diagnóstico.

14.   Ligera abducción del muslo.

15.   Imposibilidad para elevar el talón de la cama. Es un signo siempre presente, y de gran valor diagnóstico frente a un cuadro clínico en que los otros signos sean poco relevantes.

Merece destacarse el hecho que, a pesar de ser ésta una fractura en un segmento óseo importante, no hay:

§         Aumento de volumen del muslo.

§         Ni equímosis en las partes blandas vecinas.

Ello se explica porque la fractura del cuello del fémur casi en todos los casos es intra-articular, generando una hemorragia en la cavidad articular que aísla el hematoma del medio circundante.

Ello permite diferenciarla de inmediato de la fractura pertrocantérea, extra-articular, que presenta gran equímosis en las partes declives de la raíz del muslo, y aumento de volumen por la acción inflamatoria de la hemoglobina libre en las partes blandas.

Diagnóstico

Se basa en los hechos clínicos de la anamnesis y del examen físico:

r.        Enferma(o) de edad avanzada.

s.       Traumatismo generalmente de poca magnitud y desproporcionado a las consecuencias clínicas.

t.        Miembro inferior:

1.     Más corto.

2.     Rotado al externo.

3.     Abducido.

4.     Impotencia funcional.

5.     No levanta el talón del plano de la cama.

6.     Dolor en base del muslo irradiado a la cara interna.

La existencia de este cuadro sintomatológico con todos o tan sólo algunos de estos síntomas y signos, debe bastar para plantear de inmediato la posibilidad de una fractura del cuello del fémur.

El diagnóstico debe ser mantenido, hasta que un muy buen estudio radiográfico demuestre lo contrario.

Estudio radiográfico

Corresponde a un examen imprescindible y de realización urgente. En la mayoría de los casos no hace sino confirmar la sospecha diagnóstica, agregando información referente al sitio exacto del rasgo de fractura, su orientación, existencia y magnitud del desplazamiento de los fragmentos. Informa además de otros hechos anexos importantes en el pronóstico y tratamiento: existencia y magnitud de procesos artrósicos, de una lesión osteolítica (fractura en hueso patológico), osteoporosis, etc.

Técnica del examen: debe solicitarse:

u.       Radiografía de pelvis con rotación interna de la cadera sana, lo que permite valorar la longitud real del cuello femoral.

v.        Radiografía de la cadera fracturada, en lo posible con rotación interna.

w.      Radiografía de cadera fracturada en proyección axial, que nos informa del grado de rotación de los fragmentos. La proyección axial no siempre es posible por dolor, y con frecuencia no se solicita.

Puede resultar muy difícil el diagnóstico diferencial entre la imagen radiográfica de una fractura del cuello del fémur con la de una fractura en hueso patológico (mieloma o metástasis); las lesiones óseas propias de las fracturas son prácticamente indistinguibles con las de un foco tumoral osteolítico. La interpretación radiológica debe ser muy cuidadosa y prudente. Resulta aconsejable, frente a la más mínima duda en la interpretación del cuadro, el envío de una biopsia ósea del foco de fractura.

Pronóstico

La fractura del cuello del fémur debe ser considerada como de extrema gravedad, cualquiera sean sus características anatomopatológicas, condición del paciente, etc. Las razones son obvias:

24.   La mayoría de los casos es de indicación quirúrgica.

25.   Se trata de una intervención de gran envergadura.

26.   Si la intervención escogida es una osteosíntesis o si el tratamiento es ortopédico, implica un muy largo período de reposo en cama, con toda la gama de riesgos que ello implica.

27.   Todo lo anterior se agrava en un paciente senil, con serio deterioro orgánico.

28.   La fractura lleva implícito un elevado riesgo de pseudoartrosis o necrosis aséptica de la cabeza femoral.

29.   La intervención quirúrgica lleva envuelto el peligro de complicaciones, muchas de las cuales, por sí solas, tienen riesgo de muerte:

0.       Complicaciones intraoperatorias:

a.    Shock operatorio.

b.    Accidente anestésico.

c.    Paro cardíaco.

1.    Complicaciones post-operatorias (en orden cronológico):

 .      Asfixia post-operatoria (minutos).

a.    Shock post-operatorio (horas).

b.    Neumonía (1° – 2° día).

c.    Infección de la herida (3° – 5° día).

d.    Infección urinaria (4° – 7° día).

e.    Escaras (6° – 10° día)

f.      Enfermedad tromboembólica (7° – 15° día).

g.    Demencia arterioesclerótica (10° – 30° día).

2.    Secuelas:

 .      a. Pseudoartrosis.

a.    b. Necrosis aséptica de la cabeza femoral.

b.    c. Acortamiento del miembro.

c.    d. Artrosis degenerativa de cadera.

El riesgo vital que implica esta lista de posibles complicaciones, se acrecienta en la medida que el paciente sea portador de patologías previas.

Tratamiento

El médico puede plantear el tratamiento según dos procedimientos distintos:

30.   Quirúrgico.

31.   Ortopédico.

El avance en las técnicas del cuidado y tratamiento de pre, intra y post-operatorio de los enfermos quirúrgicos, unido al objetivo esencial del tratamiento de estos enfermos &endash;su posible levantada y deambulación precoz&endash; ha determinado que la indicación terapéutica en casi todos los enfermos sea quirúrgica; las indicaciones de tratamiento ortopédico son excepcionales.

Tratamiento quirúrgico: históricamente los objetivos perseguidos por el tratamiento quirúrgico han sido siempre los mismos:

a. Rápida rehabilitación. b. Abandono de lecho. c. Deambulación precoz.

Hasta hace 30 años atrás, el traumatólogo no tenía otro procedimiento técnico que el enclavijamiento del cuello femoral, previa reducción de la fractura.

Se consigue así la inmovilización y contensión de los fragmentos; pero el objetivo ideal no estaba cumplido, toda vez que obligaba al paciente a una larga estadía en cama, hasta que la osteogénesis reparadora formara el callo óseo; plazo largo, que se extiende a 2 ó 3 meses durante los cuales el enfermo debe permanecer semi postrado en su cama. El panorama terapéutico cambió con el advenimiento de la sustitución protésica que permite, casi en forma ideal, cumplir los objetivos perseguidos: rehabilitar y sobre todo levantar y hacer deambular muy precozmente al enfermo recién operado.

Procedimientos quirúrgicos

I. Enclavijamiento del cuello femoral (osteosíntesis). II. Prótesis de sustitución. III. Extirpar la cabeza femoral (operación de Gidlerston).

Enclavijamiento del cuello femoral

El campo de sus indicaciones se va estrechando cada vez más, frente a la sustitución protésica que ofrece la extraordinaria ventaja de rehabilitación, levantada y deambulación precoz.

Sin embargo, siguen persistiendo indicaciones muy precisas de osteosíntesis de la fractura, considerando que es preferible preservar el cuello y cabeza femoral si ello es posible, antes que sustituirla por la mejor de las prótesis.

Indicaciones

0.   Fracturas recientes transcervicales y básicocervicales en enfermos jóvenes (menores de 50 años) y en buenas condiciones generales. La indicación resulta inobjetable si la fractura está reducida, encajada y estable.

1.     Fracturas aún desplazadas, de rasgo oblícuo o vertical, en enfermos jóvenes y en buenas condiciones generales.

Corresponde a una indicación muy discutible que debe ser cuidadosamente considerada.

Aun en las mejores condiciones técnicas, los riesgos de necrosis avascular son elevados. La reducción de la fractura suele ser extremadamente difícil, y debe ser perfecta; reducciones deficientes, aun cuando la osteosíntesis sea estable, con seguridad llevarán a la falta de consolidación y a la necrosis de los fragmentos óseos.

Contraindicaciones de la osteosíntesis

2.                  Enfermos muy ancianos.

3.     Enfermos en muy mal estado general.

4.     Fracturas subcapitales, desplazadas, de muy difícil o imposible reducción.

Prótesis de sustitución

Dos de las técnicas empleadas en la sustitución protésica de la cadera:

I. Prótesis parcial: es aquélla en la cual la sustitución se limita al reemplazo del vástago femoral (cabeza y cuello), dejando intacto el componente cotiloídeo.

Indicaciones:

5.                  Fracturas sub-capitales, desplazadas, en enfermos muy ancianos, en acentuado mal estado general o con pocas expectativas de vida.

6.     Fracturas transcervicales o basicervicales, en enfermos de edad avanzada, con pocas expectativas de vida.

II. Prótesis total: implica el reemplazo simultáneo del componente protésico femoral y el cotiloídeo.

Indicaciones:

7.                  Fracturas subcapitales en pacientes relativamente jóvenes, en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida

8.     Fracturas en que hay marcados signos clínicos y radiológicos de artrosis degenerativa.

9.     Fracturas en hueso patológico, que comprometen el cuello femoral, y ello especialmente en enfermos relativamente jóvenes, en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida.

10. Pseudoartrosis del cuello femoral.

11. Fracaso quirúrgico en fracturas del cuello del fémur, intervenidas con osteosíntesis, por fractura o migración de los elementos metálicos usados.

12. Necrosis aséptica de la cabeza femoral.

La mejoría de la técnica, mayor expedición quirúrgica, disminución del tiempo operatorio, cada vez mejor control pre, intra y post-operatorio en enfermos de alto riesgo, determinan que los índices de morbilidad y mortalidad vayan progresivamente descendiendo. De este modo, la indicación de prótesis total va abarcando la casi totalidad de fracturas del cuello de fémur, sin las limitantes impuestas por edad o condiciones del estado general.

A pesar de todo ello, la determinación de la modalidad técnica seguirá siendo un problema de consideración personal del médico tratante, de acuerdo con la persona de su enfermo.

Extirpar la cabeza femoral Indicaciones

32.   Enfermos muy ancianos y con avanzado deterioro orgánico.

33.   En situaciones tales que hagan imposible la colocación de una prótesis o un enclavijamiento (inadecuada infraestructura, alejamiento geográfico, falta de especialista, etc.), con enfermo agobiado por dolor e imposible de trasladar.

34.   Pseudoartrosis muy invalidante por dolor, y sin posibilidades de colocar una prótesis.

35.   Fracaso de un enclavijamiento del cuello femoral o de una prótesis (infección, desprendimiento de los segmentos protésicos, etc.).

El procedimiento deja abierta la posibilidad de realizar, posteriormente, una sustitución protésica, cuando las circunstancias lo permitan o lo aconsejen.

Contraindicaciones de cualquier procedimiento quirúrgico

Puede ocurrir que el cirujano se enfrente a casos en que haya contraindicación formal de emplear cualesquiera de los tres procedimientos quirúrgicos señalados:

0.                 Pacientes con tal estado de compromiso del estado general, que resulta evidente el riesgo de muerte con el acto operatorio.

1.     Existencia de lesiones infectadas: escaras de decúbito, quemaduras, osteo-mielitis, etc.

2.     Enfermos con un claro estado de demencia (agresivos, depresivos, seniles, negativismo, arterioes-cleróticos, etc.).

3.     Enfermos que ya se encontraban postrados en cama o silla de ruedas (hemipléjicos, parapléjicos, parkinsonianos, etc.).

4.     Tenaz negativa de los familiares a permitir la operación, a pesar de haber recibido una clara, completa y honesta explicación de parte del médico tratante.

El cirujano debe ser extremadamente cauteloso en plantear cualquiera de las contraindicaciones expresadas, sobre todo aquella sustentada en un notorio mal estado general del enfermo.

Los progresos en las técnicas en los cuidados pre, intra y post-operatorios, están logrando recuperaciones insospechadas; estimamos como muy útil el someter a estos enfermos a la consideración de médicos expertos en evaluación de riesgo quirúrgico (UTI), antes de negarle la posibilidad quirúrgica, sobre todo considerando que con ello se les niega la única posibilidad de sobrevida. La responsabilidad del médico tratante, ante esta situación, es inconmesurable, y merece una profunda consideración.

A pesar de todo lo expresado, existe una situación que elimina cualquiera de las contraindicaciones señaladas: es la existencia de dolor intratable. Frente a este hecho, el médico debe plantear la indicación quirúrgica, aun cuando exista la convicción de un riesgo elevado de muerte quirúrgica. No es infrecuente que sea la propia familia que, conciente del peligro, solicite la intervención. El médico está en su derecho al acceder a ello, acentuando al extremo las medidas de cuidados médicos para salvar la vida de su enfermo. La experiencia ha demostrado que con mucha frecuencia, pese a lo esperado, el enfermo logra sobrevivir y volver a una vida aceptablemente normal.

Tratamiento del enfermo post-operado o del que no se opera

Objetivos: prevenir y tratar cada una de las complicaciones nacidas de la operación, del post-operatorio y de la postración.

5.       Muy buen cuidado de enfermería.

6.       Es ideal contratar a una buena auxiliar de enfermería, experta en cuidados de enfermos de este tipo, con dedicación exclusiva.

7.       No resulta recomendable, por ineficaz, el procedimiento de usar a un miembro de la familia para el cuidado del enfermo.

8.       Instruir a un miembro responsable de la familia, sobre los objetivos y técnicas indicadas por el médico.

9.       Extender este instructivo a la auxiliar que cuidará al enfermo; se sentirá muy halagada de compartir la responsabilidad con el médico.

10.   Prevenir escaras.

11.   Diaria evacuación intestinal.

12.   Abundantes líquidos.

13.   Ejercicios diarios de función muscular y respiratoria.

14.   Escrupuloso aseo de esponja, fricciones alternadas de vaselina y alcohol.

15.   Pieza aireada, bien calefaccionada. Buen grado de humedad ambiental.

16.   Muy buen ambiente afectivo para con el enfermo. No permita que se le agobie con problemas económicos, familiares, etc.

17.   Control médico semanal y ello por razones médicas, psico-afectivas y de control de cumplimiento de sus instrucciones.

18.   Mantener muy bien informada a la familia de la evolución de la enfermedad del paciente.

FRACTURAS TROCANTEREANAS DEL FéMUR

Son tan frecuentes como las fracturas del cuello del fémur, y ocurren igualmente en personas por sobre los 50-60 años de edad, con mayor prevalencia en el sexo femenino.

CLASIFICACIÓN

Se pueden clasificar de acuerdo a la ubicación del rasgo de fractura en:

·        Fracturas intertrocantereanas.

·        Fracturas pertrocantereanas.

·        Fracturas subtrocantereanas.

También se pueden clasificar de acuerdo a su estabilidad en:

·        Estables.

·        Inestables.

Las fracturas inestables se desplazan por la acción de la musculatura, disminuyendo el ángulo cervicodiafisiario, quedando la cadera en coxa vara, con ascenso del fémur y en rotación externa; es frecuente que se produzca un desprendimiento del trócanter menor por acción del músculo iliopsoas, conformándose una fractura multifragmentaria altamente inestable.

Otra clasificación que se utiliza actualmente es la clasificación de Tronzo, que las divide en 5 tipos:

Tipo 1: Fractura trocantereana incompleta.

Tipo 2: Fractura trocantereana sin conminución, con fractura de ambos trocanteres.

Tipo 3: Fractura conminuta, con desprendimiento del trócanter menor; la punta inferior del cuello se encuentra dentro de la cavidad medular de la diáfisis femoral.

Tipo 4: Fractura conminuta, con la punta inferior del cuello fuera de la diáfisis femoral o sea hacia medial.

Tipo 5: Fractura trocantereana con oblicuidad invertida del rasgo de fractura.

CUADRO CLÍNICO

Se trata de pacientes de avanzada edad, más frecuente en mujeres que, por un traumatismo menor (caída sobre la cadera, o tropiezo), quedan con dolor referido a la cadera o al muslo, e incapacidad de marcha.

Con el examen físico segmentario se comprueba acortamiento y rotación externa de la extremidad. Aparición de equímosis tardía (a las horas o al día siguiente) en la cara externa o interna del muslo; aumento de volumen producido por la extravasación del hematoma de fractura, que se infiltra hacia las partes blandas.

Estos hechos clínicos permiten en muchas ocasiones hacer el diagnóstico de fractura trocantereana y no de fractura de cuello de fémur, ya que el acortamiento, la rotación externa y la aparición de equímosis son propias de las fracturas extracapsulares. El dolor es intenso al intentar movilizar la cadera y existe imposibilidad de levantar el talón del plano de la cama. Debemos recordar que estos signos pueden estar disminuidos o ausentes en fracturas incompletas o no desplazadas.

Estudio radiológico: es de obligación absoluta. Se solicitan: radiografías de pelvis, de la cadera comprometida en posición A-P, y si el dolor de la fractura lo permite, se puede extender a la radiografía axial (posición Lauenstein). Sin embargo no debe forzarse la indicación a exigir esta proyección lateral ya que, generalmente, el dolor lo impide; además, la forzada posición que esta proyección exige, puede provocar el desplazamiento de los segmentos óseos.

La radiografía permite definir el diagnóstico, tipo de fractura y eventualmente puede detectar la existencia de una fractura en un hueso patológico.

TRATAMIENTO

La fractura trocantereana ocurre en hueso esponjoso que, a pesar de la edad del paciente, tiene una gran potencialidad osteogenética, por lo cual (exceptuando las subtrocantereanas) habitualmente consolidan en un plazo de 2 a 3 meses, siendo raras las pseudoartrosis. Sin embargo, la consolidación ocurre en coxa vara, produciendo incapacidad de la marcha, con cojera, a veces dolor persistente y acortamiento de la extremidad. A estos hechos se agrega el tiempo prolongado de inmovilidad, que en los pacientes de edad genera una alta morbimortalidad, por la aparición de complicaciones generales (infecciones respiratorias, urinarias, escaras, sepsis, tromboembolismo, deterioro mental, etc.).

Estas fracturas, por ser extracapsulares, no alteran la vascularización de la cabeza del fémur, y por lo tanto no se complican de necrosis avascular.

De acuerdo a lo anteriormente señalado, el tratamiento debe estar dirigido a conseguir la consolidación de la fractura en buena posición y sin deformidad, y al mismo tiempo permitir una movilización en cama lo más precoz posible e idealmente una deambulación también lo más precoz posible.

En general puede plantearse tratamiento ortopédico o quirúrgico.

Tratamiento ortopédico: consiste en una tracción transesquelética transtibial en férula de Brown que se mantiene por 6 a 8 semanas, con cuidados de enfermería y control médico riguroso para prevenir complicaciones. En caso de fracturas no desplazadas se puede instalar una bota de yeso desrotativa. Requiere de prolongada hospitalización y no siempre es posible conseguir los objetivos deseados, quedando los pacientes con acortamiento y deformidad de su cadera. A pesar de los cuidados, pueden aparecen complicaciones que amenazan con llevar a la muerte del enfermo.

Con frecuencia el tratamiento ortopédico es la forma habitual en el manejo inicial, en espera de una evaluación prequirúrgica. Se prefiere una tracción de partes blandas, considerando que el tiempo que se habrá de mantener será necesariamente breve. Con ello se aliviará el dolor, se corrige el alineamiento de los fragmentos, se controla y se corrigen factores fisiológicos que puedan ser deficitarios, mientras se resuelve el tratamiento definitivo.

Tratamiento quirúrgico: es el tratamiento de elección para estas fracturas. Permite una adecuada estabilización de los fragmentos y una movilización inmediata en el post-operatorio.

Deberá efectuarse una evaluación médica prequirúrgica, para determinar la magnitud de los riesgos y someterlo a la cirugía, idealmente dentro de las primeras 72 horas de ocurrida la fractura, con el objeto de prevenir las complicaciones generales que suelen ser precoces.

Métodos de osteosíntesis: Sólo mencionaremos los más utilizados en nuestra práctica quirúrgica: Clavo de Neufeld, Clavo-placa de Mc Laughlin, Clavo-placa AO, Clavos de Enders, siendo en la actualidad el Clavo-placa DHS (Dynamic Hip Screw) el más usado.

Esta cirugía consiste en: incisión por vía lateral, separando los planos musculares; se reduce la fractura mediante tracción y desrotación en la mesa traumatológica; control radiológico con el intensificador de imágenes; se fija la fractura con el clavo-placa: un segmento, el clavo, va introducido dentro del cuello femoral mientras el segmento placa se fija a la diáfisis femoral.

En los pacientes muy deteriorados hay especial indicación en el uso de los Clavos de Enders. Consisten en varillas, que introducidas desde el cóndilo femoral interno, a través del canal femoral, se anclan en la cabeza del fémur, después de haber atravesado el cuello femoral. La ventaja del procedimiento es que se realiza por una pequeña incisión, poco sangrante; la instalación de los clavos es rápida y expedita.

Cualquiera sea el método de osteosíntesis escogido, lo más importante en el post-operatorio será la movilización inmediata del paciente, tan pronto se recupere de la anestesia, insistiendo en:

a.                  Posición semisentado (30- 40°).

b.      Ejercicios respiratorios (que deben iniciarse en el pre-operatorio).

c.      Ejercicios pasivos y activos asistidos de la extremidad operada, incluyendo cadera, rodilla, tobillo y dedos de los pies; es probable que las primeras 48 horas el paciente se queje de dolor al movilizar su cadera, pero debe insistirse en la movilización de tobillos y dedos de los pies, con el objeto de evitar flebotrombosis. Idealmente estos ejercicios deben realizarse durante 10 mi-nutos cada hora.

d.      Al 3º ó 4º día deberá sentarse en el borde de la cama.

e.      Si es posible, a la semana debiera sentarse en un sillón de altura adecuada y con apoyo de brazos, sin pisar con la extremidad operada y asistido por un auxiliar.

f.        El apoyo de la extremidad sólo podrá ser autorizado por el cirujano tratante y dependerá de las condiciones del paciente, del tipo de fractura, de los hallazgos quirúrgicos, del material de osteosíntesis empleado, de la estabilización lograda y del estado de consolidación.

En fracturas estables, de rasgo único, con una adecuada osteosíntesis, en un paciente lúcido, cooperador, puede autorizarse la deambulación con descarga (uso de un andador de apoyo) y asistido por el médico, el kinesiólogo, o un auxiliar entrenado al lado del paciente, ya desde la primera semana post-operatoria. Si no se cumplen estrictamente estas condiciones, la carga de la extremidad debe ser diferida hasta que la fractura esté consolidada o en avanzado estado de consolidación; ello no ocurrirá antes de las 6 a 8 semanas. La fractura consolidará definitivamente en 2 a 3 meses. El riesgo de una refractura o de desplazamiento de los fragmentos puede ser inminente frente a la carga, a una caída y aun sólo por la acción de la contractura muscular, debido a la osteoporosis, con todas las implicancias que ello determina por la necesidad de una reintervención quirúrgica.

FRACTURAS SUBTROCANTEREANAS

Se diferencian desde el punto de vista clínico de las fracturas trocantereanas, en que son producidas por traumatismos mayores. Se ven en pacientes más jóvenes y su consolidación tiende a ser mas lenta. En ellos son más frecuentes el retardo de consolidación y la pseudoartrosis.

La inmensa mayoría se resuelve con una osteosíntesis

FRACTURAS DE LA DIÁFISIS FEMORAL

Hechos anatomicos importantes

• La diáfisis femoral se extiende desde un plano horizontal a 3 cm por debajo del trocánter menor, hasta la zona esponjosa supra condílea.
• Se encuentra envuelta por potentes masas musculares que toman inserción amplia a lo largo de todo el cuerpo del hueso. Ello le confiere una excelente vascularización que favorece la rápida formación del callo óseo. Pero la acción potente de los músculos que en ella se insertan, son los responsables, en gran parte, de los grandes desplazamientos que con frecuencia se encuentran, así como de la difícil reducción e inestabilidad de los fragmentos óseos.
• Muy cercanos al cuerpo del hueso se encuentran los vasos femorales; los segmentos óseos desplazados con facilidad pueden comprimir, desgarrar o seccionar la arteria o vena femorales. Particularmente peligrosas son, a este respecto, las fracturas del 1/3 inferior de la diáfisis (o supracondíleas).
• La rica irrigación de la diáfisis femoral, así como la de las grandes masas musculares al ser desgarradas por los segmentos fracturados, pueden generar una hemorragia cuantiosa (1 ó 2 litros), generando una brusca hipovolemia, transformando así al fracturado en un accidentado grave, con los caracteres propios de un politraumatizado.