Ortopedia y traumatología (página 3)

2.      Yeso abierto de uno a otro extremo, cuidando que el corte haya comprometido todos los planos del vendaje, debiendo aparecer en el fondo, la piel desnuda.

3.      Yeso abierto y además entre-abierto, sellando la abertura con una cubierta de algodón para prevenir el edema de ventana. Se completa el vendaje con venda de género o gasa.

4.      Valva de yeso, muy bien modelada y fija con venda de género.

Control radiográfico post-reducción

El control radiográfico realizado inmediatamente después de la reducción e inmovilización, por satisfactorio que haya sido, no constituye ninguna garantía de estabilidad de los extremos óseos.

·        Hay fracturas eminentemente inestables (diáfisis de radio y cúbito, diáfisis humeral, diáfisis de tibia, por ejemplo) que con facilidad se desplazan aun dentro del yeso muy bien modelado.

·        El edema post-traumático inicial, rápidamente es reabsorbido una vez inmovilizada la fractura; el yeso deja de ser continente y los fragmentos se desplazan.

·        Las masas musculares readquieren su potencia contráctil, y actúan sobre los fragmentos óseos y los desplazan.

Todo ello hace que haya obligación de hacer controles radiográficos cada diez días aproximadamente, con el objeto de comprobar fehacientemente que la primitiva buena reducción se sigue manteniendo. El control se va distanciando y luego se suspende, cuando se tenga la seguridad de que el foco de fractura ya se ha estabilizado.

Igualmente se habrán de realizar nuevos controles radiográficos después de cada cambio de yeso.

La seguridad que da la estabilidad de una fractura puede ser sólo aparente y fácilmente induce a engaño. Comprobarlo cuando el tiempo ha transcurrido y la fractura consolidó con desviaciones inaceptables, lleva a un desastre.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Es absolutamente cierto que el mejor método de tratamiento de una fractura es el ortopédico o incruento; pero no es menos cierto que existen circunstancias, de la más variada naturaleza, que obligan o aconsejan emplear el método quirúrgico.

El cirujano que emplea el método operatorio, debe estar compenetrado íntimamente de los siguientes hechos:

• Que está generando una patología nueva, que el enfermo no tenía, y que es de elevado riesgo.
• Debe poseer un perfecto conocimiento de los principios fisiopatológicos generales que rigen en el tratamiento de las fracturas.
• Debe poseer un perfecto dominio de las técnicas quirúrgicas.
• Debe actuar en un ambiente hospitalario selecto en cuanto a infraestructura, instrumental completo, de asepsia absolutamente garantizada, equipo de colaboradores de alta competencia.
• Debe saber muy bien que toda intervención quirúrgica sobre el foco de fractura, se constituye en un factor adverso al proceso de osteogénesis reparadora.
• Que el objetivo de toda intervención sobre un foco de fractura (osteosíntesis), no es otro que obtener un estado mecánico de buena reducción y estabilidad; pero que en la cicatrización del daño óseo, el actor principal y único seguirá siendo el osteoblasto.

Ignorar estos principios generales, restarles importancia o descuidarlos, puede llevar a su enfermo a un desastre; se puede perder fácilmente la función de un miembro, perder la extremidad entera o la vida del enfermo.

Desventajas de la reducción quirúrgica

1. Se somete al enfermo a un acto operatorio del cual se sabe cuándo y cómo comienza, pero nunca cuándo y cómo termina.
2. La acción quirúrgica lleva indefectiblemente a un daño grosero de partes blandas y que son parte vital en el proceso de reparación ósea; desperiostización del hueso, desinserción de masas musculares, fuentes importantes de vascularización ósea; denervación del foco de fractura, evacuación del hematoma, etc., son algunas de las acciones adversas provocadas por el cirujano.
3. Introduce cuerpos extraños (material de osteosíntesis, suturas, etc.).
4. El cirujano transforma una fractura cerrada en una expuesta; infectar una fractura en estas condiciones, constituye una tragedia cuyas consecuencias son absolutamente impredecibles.

Si todos los aspectos anteriores llevan implícito el retardo de consolidación, la infección agregada es garantía absoluta de una pseudoartrosis infectada. De todas las desgracias que pueden ocurrirle a un fracturado, ésta última, sin lugar a dudas, es la peor.

Ante una pseudoartrosis infectada, el cirujano no está en condiciones de asegurar:

a. Si la fractura consolidará o no.

b. Ni en cuánto tiempo ello va a ocurrir.

c. Si se va a salvar la extremidad.

d. Y a veces, ni siquiera, si el enfermo salvará con vida.

A pesar de esta serie formidable de peligros y obstáculos, hay fracturas en las cuales el cirujano se ve obligado a afrontar el riesgo quirúrgico.

Indicaciones absolutas de reducción quirúrgica

Corresponden a fracturas en las que existen circunstancias que impiden en forma absoluta cumplir con los objetivos del tratamiento de las fracturas:

1.      Fracturas que no se pueden reducir ortopédicamente: motivos:

a.     Desplazamiento acentuado de los fragmentos por retracción elástica invencible de las masas musculares (ejemplo: fracturas de la diáfisis femoral, rótula, olécranon).

b.     Interposición de partes blandas: músculos, tendones, etc. Ejemplo: fracturas de diáfisis del fémur, húmero, radio o cúbito.

c.     Desplazamiento persistente de fragmentos intra o yuxta-articulares, antiguas o recientes. Ejemplo: fracturas de cóndilos femorales, platillos tibiales, cabeza del radio.

d.     Desplazamientos de pequeños fragmentos. Ejemplo: fractura del troquíter, maléolo tibial.

                       Fracturas que no se pueden contener: hay fracturas que por la conformación del rasgo (espiroídeas) o por la acción contracturante de las masas musculares, etc., resultan tan inestables que con seguridad fracasan todos los intentos de reducción y contención ortopédica. Ejemplos claros son: fracturas espiroídeas de la diáfisis tibial, fractura del cúbito con luxación radio-humeral (luxo fractura de Monteggia), fracturas de la diáfisis humeral, de la diáfisis de uno de los dos huesos del antebrazo. En ellas es absolutamente legítima la indicación quirúrgica como la única solución correcta. Si las condiciones exigidas para desarrollar con seguridad este tipo de tratamiento no son las ideales, el enfermo debe ser derivado a otro servicio.

                       Fracturas expuestas: tienen una indicación quirúrgica absoluta y rápida, no en cuanto a resolver con la operación el "problema fractura"; el objetivo es otro: resolver el "problema herida", de tal modo que sea prevenida la infección, que la herida cicatrice por "primera intención" y la fractura ex-puesta sea transformada en una fractura cerrada. A partir de ese momento, el problema fractura propiamente tal, será resuelto según corresponda al criterio terapéutico propio de una fractura cerrada.

                       Fracturas complicadas de lesiones neurológicas, viscerales o vasculares: la acción quirúrgica va dirigida esencialmente a la solución de la complicación, actuando, por lo general, de inmediato en la solución del problema óseo (osteosíntesis).

La fractura de la metáfisis inferior del fémur con lesión de la arteria femoral, o de la metáfisis superior de la tibia con compromiso de la arteria tibial posterior, o de columna, con daño medular, son ejemplos de este tipo de problemas.

                       Fracturas con grave compromiso articular: requieren corrección quirúrgica, considerando que el daño óseo, de las superficies articulares, etc., obliga a una reducción perfecta y estable para conservar una buena función articular. Ejemplo: fractura con hundimiento de platillos tibiales.

El daño producido por la fractura en determinadas articulaciones puede llegar a ser de tal magnitud, que debe ser planteada la artrodesis de inmediato. La fractura con estallido del calcáneo puede ser un ejemplo.

                       Fracturas en hueso patológico: aquí la indicación quirúrgica tiene dos motivos:

 .       Resolver el problema del foco óseo patológico: curetaje, quistes óseos, osteosíntesis, resección del foco de fractura, artroplastías protésicas, sustitución ósea, etc.

a.     Obtener material de la lesión ósea para estudio histopatológico, que permita un diagnóstico correcto.

                       Pseudoartrosis: la pseudoartrosis debe ser considerada como un fenómeno fisiopatológico terminal, no modificable, que determina una grave alteración funcional. El tratamiento consiste en actuar quirúrgicamente sobre el foco pseudoartrósico y modificar la situación fisiopatológica, de modo de permitir que se generen nuevas condiciones, que garanticen la formación de un callo óseo normal.

Entre el grupo de fracturas de indiscutible resolución ortopédica y aquéllas de indicación quirúrgica obligada, queda un enorme grupo de fracturas en las cuales la decisión terapéutica o quirúrgica estará determinada por la consideración de una enorme cantidad de circunstancias de toda índole: tipo de fractura, hueso comprometido, ambiente quirúrgico, capacidad técnica, situación económica y social, tipo de trabajo, tendencia más o menos inclinada a la cirugía del médico tratante, aceptación del enfermo, etc., y que hace poco menos que imposible determinar, para ellas, normas fijas de procedimiento. Son fracturas de indicación terapéutica relativa a todas esas y muchas otras circunstancias, y que deberán ser valoradas en cada caso en particular.

La resolución quirúrgica de toda fractura, requiere de un bagaje instrumental impresionante:

·        Placas de longitud variable.

·        Tornillos de formas, tamaños, carácter del hilo, distintos para cada caso.

·        Clavos intramedulares.

·        Clavo-placas de las más diversas formas, ángulos y tamaño.

·        Prótesis totales y parciales.

·        Instrumental que haga posible el uso y colocación de los elementos de osteosíntesis: separadores, palancas, motores, brocas, cinceles, martillos, destornilladores, etc., lo que constituye un arsenal formidable pero imprescindible.

La tecnología al respecto sigue extendiendo sus exigencias hasta el infinito, pero bueno es recordar: "Los procedimientos quirúrgicos son sanos y han probado más allá de toda duda que, cuando están bien indicados y son efectuados correctamente, el tratamiento operatorio de las fracturas ha dado los mejores resultados" (O'Neill Sherman).

Bueno también es recordar que cualquier técnica quirúrgica de osteosíntesis, por perfecta que sea, por sólidos que sean los elementos usados, sólo tienen por objeto mantener una reducción estabilizada para que el proceso fisiopatológico de la osteogénesis reparadora, con el osteoblasto como unidad funcional insustituible, forme un callo óseo sólido y definitivo. Jamás la función propia del hueso, sostener la rigidez del esqueleto o permitir la carga del peso del cuerpo, podrá ser sustituida por una placa, clavos, tornillos, etc., por resistentes que ellos sean. Olvidar este principio elemental de técnica de tratamiento lleva con seguridad absoluta a un fracaso.

El material de osteosíntesis, que nunca ha sido diseñado para cumplir con esta función, terminará por sufrir una "fractura por fatiga del metal", los clavos se doblan, los tornillos se sueltan, se produce la fractura, la reintervención se impone y todo puede terminar en un desastre.

En resumen: el cirujano que emprende el tratamiento quirúrgico de una fractura no debe olvidar:

a.                  Que está empleando un procedimiento de riesgo.

b.      Que pueden haber complicaciones derivadas de la cirugía.

c.      Si no cuenta con los recursos técnicos, infraestructura adecuada, tecnología y experiencia sólida, debe considerarse inhabilitado para realizar el tratamiento y su obligación es diferir al enfermo.

TRACCIÓN CONTINUA TRANSESQUELéTICA

Corresponde al tercer método de tratamiento de las fracturas, especialmente diafisiarias de los huesos del miembro inferior.

En general se emplea como un método de tratamiento de transición, cuando ocurren circunstancias que están impidiendo una resolución definitiva, sea ella ortopédica o quirúrgica; así resulta muy poco frecuente que sea usado como método de tratamiento definitivo.

Objetivo

Es el contrarrestar con una tracción ejercida por un peso determinado, la acción contracturante de las masas musculares. De este modo se consigue un cierto grado de inmovilización de los fragmentos óseos, su alineamiento y corrección del acabalgamiento.

Indicaciones

Están constituidas por un grupo de circunstancias que impiden en el momento, la realización del tratamiento definitivo:

1. De parte del enfermo: malas condiciones generales:

·        Shock.

·        Diabetes grave descompensada.

·        Infarto del miocardio.

·        Insuficiencia cardíaca descompensada.

·        Infecciones pulmonares agudas.

·        Heridas infectadas, flictenas.

·        Fractura expuesta.

·        Extensa pérdida de piel.

·        Quemaduras.

·        Grandes edemas.

2. De parte del ambiente:

·        Infraestructura deficiente.

·        Inseguridad de la asepsia.

·        Ausencia de especialistas.

·        Situaciones especiales de catástrofes.

·        Oportunidad inadecuada: previo a fines de semana, festividades, etc.

3.De parte del médico:

·        Inexperiencia.

·        Falta de conocimientos de la especialidad.

·        Ausencia de colaboración: ayudantes, anestesista, etc.

Tan pronto estas circunstancias, que desaconsejan o impiden la realización del tratamiento definitivo, hayan dejado de actuar, se procede a realizar el tratamiento definitivo, sea ortopédico o quirúrgico según la indicación.

Sitio de la tracción

Varía según el sitio de la fractura y el objetivo que se persiga con ella:

1.Para miembro superior

Su empleo es excepcional y en la práctica se reduce al manejo de algunas racturas de la diáfisis humeral (tracción olecraneana) (Figura 9).

2. Para miembro inferior: son 3 los sitios empleados

a. Metáfisis inferior del fémur (Figura 10):

Indicación: fracturas del 1/3 superior o diáfisis femoral que el médico ha determinado tratar en forma prolongada o definitiva con tracción continua.

Inconvenientes:

·       Exige una técnica más compleja y experimentada.

·       Implica el peligro de herir con la aguja de transfixión el paquete vásculo-nervioso que corre en forma posterior al fémur, pudiendo generar:

o      Hematoma periarterial (pseudo-aneurisma).

o      Fístula arteriovenosa.

o      Inadvertencia de que la aguja no ha transfixionado el hueso y se efectúe la tracción de partes blandas o, lo que es peor, de la misma arteria si fue comprometida (trombosis y gangrena).

·       La infección de la tracción genera una osteomielitis que elimina toda posibilidad quirúrgica sobre el fémur: enclavado intramedular, prótesis, etc.

b. Tuberosidad anterior de la tibia

Indicación: debe ser considerado el sitio de elección para fracturas del fémur, a cualquier nivel.

Ventajas:

Fácil de realizar.

Sin riesgo de la lesión de elementos nobles.

Si se llegara a contaminar, no implica la imposibilidad de actuar quirúrgica-mente sobre el fémur.

Inconvenientes: que ejerce la tracción a través de las partes blandas de la rodilla: cápsula articular, ligamentos, lo cual tendría importancia si se determina mantener la tracción durante un tiempo prolongado (uno o más meses).

c.Transcalcánea

Sitio: a través del calcáneo; la aguja entra y sale a dos traveces de dedo bajo el vértice del maleolo peroneo y tibial, respectivamente.

Indicación: fracturas de la tibia.

Riesgo: infección del trayecto de la aguja, creando una osteomielitis del calcáneo que generalmente es de grave pronóstico.

Peligros de la tracción continua

• Infección ósea, en el trayecto de la aguja (osteomielitis).
• Separación de los fragmentos óseos por exceso de peso (diástasis).
• Lesión cápsulo ligamentosa de la articulación de la rodilla (laxitud cápsulo ligamentosa).
• Retardo de la consolidación (fractura de tibia).

Magnitud del peso de tracción

La fórmula de traccionar con un peso equivalente a 1/10 del peso del cuerpo, es meramente orientadora; hay varios factores que deben ser tomados en cuenta:

·        Hueso a traccionar, en relación a la potencia de las masas musculares.

·        Fortaleza de las masas musculares. No es lo mismo traccionar un fémur de un hombre musculoso, que el de una mujer.

·        Las condiciones funcionales en que se encuentran las masas musculares; el traumatismo violento, con grave contusión o desgarro de las masas musculares hacen que éstas pierdan su potencia normal.

·        Según sea el objetivo que se persigue con la tracción. Así, si sólo se desea mantener los segmentos óseos en posición, sin pretender corregir un acabalgamiento, se usará un peso menor; será mayor si con la tracción se desea corregir desplazamientos importantes.

El médico que ha instalado una tracción continua debe saber:

a. Que está usando un procedimiento que implica riesgos.

b. Debe controlar todos los días:

·        Los elementos de la tracción.

·        Posición del enfermo.

·        Estado de la herida de transfixión.

·        Orientación de la tracción.

·        Estado de las cuerdas.

·        Tolerancia del enfermo.

MéTODOS EXTRAORDINARIOS DE TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS

Con justa razón deben ser rotulados como "extraordinarios", porque sus indicaciones son excepcionales y su uso debe estar reservado exclusivamente al especialista.

No son métodos nuevos; por el contrario, su uso data de varios decenios y el entusiasmo por ellos había decaído, y nuevamente reviven, en parte porque nuevas

concepciones fisiopatológicas parecieran apoyarlos y porque nuevos procesos técnicos lo hacen ahora más factible.

Fijación externa

Consiste en la transfixión de los segmentos óseos fracturados, con pares de agujas gruesas, y que se fijan posteriormente, conseguida la reducción, a tutores metálicos rígidos por medio de sistema de tuercas compresivas (fijadores externos).

La solidez de los tutores metálicos es transmitida a los segmentos óseos, que quedan fijos y estabilizados en la posición de reducción correcta.

Indicaciones

1. Fracturas expuestas con extensas pérdidas de piel.

2.      Fracturas expuestas infectadas.

3.      Fracturas operadas, con heridas amplias, tallado de colgajos, etc., que obligan a un control visual de las lesiones.

Su tecnología es difícil, las complicaciones frecuentes y el aparataje técnico es de elevado costo, y sólo debe ser usado por indicación del especialista y bajo su control personal y directo.

Tratamiento funcional de las fracturas (según Sarmiento)

Está basado en un antiguo postulado anátomo-fisiopatológico, según el cual el foco de fractura reducido por métodos ortopédicos, tiende a estabilizarse por la acción compresiva generada por la presión del hematoma de fractura, en el compartimiento hermético del estuche músculo aponeurótico dentro del cual está el foco de fractura. El periostio, extensas inserciones musculares y aponeuróticas, membranas interóseas, contribuirían a estabilizar los fragmentos en su posición.

En estas condiciones, la inmovilización con yeso podría ser reducida en el tiempo, permitiría yesos más cortos liberando articulaciones proximales, la recuperación funcional se haría más rápida y los resultados, según el autor, serían ampliamente favorables.

Corresponde a un método de tratamiento ortopédico de indicaciones excepcionales, que requiere de un aguzado criterio para su aplicación y que debe estar reservado sólo para el especialista avezado.

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

Deben ser consideradas según sea el momento en que se producen, en relación con la fractura.

Todas ellas implican un elevado riesgo, en que están en juego valores tan altos como pérdida de función de la extremidad o de la vida, sin contar con los sufrimientos físicos, psíquicos y de tiempo a que obligan, hasta su recuperación.

Complicaciones inmediatas

a. Shock traumático

Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura; debe considerarse que fracturas como de diáfisis femoral o pelvis, son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura, que puede llegar a 1, 2 ó más litros de sangre, generando una anemia aguda y shock hipovolémico.

b. Lesiones neurológicas

Por compromiso de troncos nerviosos, sea por la contusión que provocó la fractura o directamente por los extremos óseos desplazados que comprimen, contusionan, elongan o seccionan el nervio.

Son clásicos los ejemplos:

·        Lesión del radial en fractura de la diáfisis humeral.

·        Lesión del ciático poplíteo externo en fractura del cuello del peroné.

·        Lesión de la médula espinal en fractura de columna.

c. Lesiones vasculares

Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Cualquiera que sea, el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato.

Ignorar la complicación o descuidar su evolución, genera el peligro inminente de necrosis músculo-aponeurótica (necrosis isquémica de Volkman) o gangrena del segmento distal al daño arterial.

·        Espasmo arterial traumático: sea por la contusión que provocó la fractura, por los extremos óseos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria.

·        Contusión arterial: con trombosis por ruptura de la íntima, que genera además un espasmo que agrava aún más el problema circulatorio.

·        Compresión, desgarro o sección de la pared de la arterial que determina déficit vascular distal con gangrena de la extremidad.

·        Pseudo-aneurisma (hematoma pulsátil), fístula arteriovenosa.

·        Son clásicos ejemplos de lesiones arteriales:

·        Lesión del tronco femoral por fractura de la metáfisis distal del fémur, desplazando hacia dorsal por acción de los gemelos.

·        Lesión de la arteria tibial posterior por fractura de la metáfisis superior de la tibia, desplazada hacia dorsal.

·        Lesión de la arteria humeral por fractura supra-condílea del húmero.

d. Fractura expuesta

Que lleva implícito el riesgo inminente de la infección del foco de fractura.

Complicaciones tardías

a. Enfermedad tromboembólica

En cierto tipo de enfermos:

·        Ancianos.

·        Desnutridos.

·        Con patología vascular previa.

·        Obesos.

·        Inertes en cama.

·        Con los miembros flectados.

En ciertas fracturas:

·        De los miembros inferiores.

·        Que inducen a la postración: fractura de pelvis, de cuello del fémur.

b. Retracción isquémica de Volkman

Producida generalmente por daño de la arteria humeral, sea por espasmo, contusión, desgarro, compresión por el hematoma de fractura (síndrome del compartimiento), o por presión de los fragmentos óseos sobre la arteria. En todos estos casos la isquemia suele no ser completa ni de larga duración; es insuficiente para provocar una gangrena, pero es suficiente para provocar una necrosis de las masas musculares del antebrazo, especialmente de los flexores de la mano y los dedos. El músculo necrótico es reemplazado por una cicatriz fibrosa, extensa, retráctil, irreversible y definitiva. Deja una mano en garra típica; contractura en extensión o hiperextensión de las metacarpofalángicas y contractura en flexión de las articulaciones interfalángicas.

c. Atrofia ósea aguda de Südeck

Corresponde a un estado patológico caracterizado esencialmente por una acentuada osteoporosis de los huesos, que va mucho más allá de la que normalmente acompaña al hueso inmovilizado por largo tiempo. Se presenta por lo general en el esqueleto de la muñeca, carpo y falanges; menos frecuentemente en los huesos del pie. Además, se acompaña de evidentes trastornos tróficos: la mano está aumentada de volumen por edema, brillante, congestiva, dolorosa al más mínimo movimiento; la osteoporosis es acentuada y llega a veces casi a desaparecer de los huesos del carpo.

Probablemente hay un trastorno simpático-vascular reflejo, determinado por dolor, con hiperemia del segmento lesionado, éxtasis vascular; el dolor determina la inmovilidad, se acentúa la atrofia ósea, ésta genera dolor, el enfermo se niega a intentar ningún movimiento y se genera el círculo vicioso que agrava progresivamente el problema.

El cuadro puede iniciarse aún con un traumatismo leve, o una fractura de pequeña magnitud, mal inmovilizada o abandonada a si mismo. Muy frecuente como complicación de la fractura de Colles.

d. Necrosis ósea avascular

Corresponde a una complicación probablemente más frecuente de lo que se piensa. Los signos clínicos y radiográficos son tardíos en aparecer y por ello se detectan meses y aun años después del accidente; ello explica que en la historia del enfermo fracturado no aparezca especialmente consignada como una complicación inherente a la fractura.

Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos óseos, determinando largos períodos de evolución, de meses o aun años para poder llegar a la consolidación, generando con frecuencia graves secuelas por rigideces, atrofias musculares irreversibles, etc. No son infrecuentes las pseudoartrosis que agravan aún más la evolución de la fractura.

El tejido óseo pierde su vascularización, con muerte celular y necrosis del hueso. Durante un largo tiempo, la estructura ósea permanece inalterada y nada hace sospechar todavía el desarrollo de la complicación.

La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional en los segmentos óseos, que siguen manteniendo su circulación normal; no ocurre así en los que han perdido su irrigación. En ellos la densidad cálcica del tejido óseo se mantiene, toda vez que carecen de vascularización; ello determina que la imagen radiográfica de los segmentos óseos necróticos (secuestros), relativamente hipercalcificados, se muestre con una densidad ósea aumentada en relación al resto del esqueleto vecino, osteoporosis por hiperemia reaccional. Quizás sea este el signo más precoz con que se manifiesta la complicación.

Si el diagnóstico es precoz, y el hueso necrótico, descalcificado, se protege de la carga del peso, puede sobrevenir la fase de curación, con revitalización del segmento óseo por neo-vascularización y después de meses y aun años, llegarse a una reestructuración ad-integrum del hueso afectado. El no reconocimiento de la complicación, la carga del peso, ausencia de inmovilización, llevan indefectiblemente a la destrucción del hueso avascular, reabsorción por acción osteoclástica y ausencia de consolidación de la fractura.

Resulta útil por lo tanto, en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por daño vascular de los segmentos óseos, practicar radiografías con intervalos no superiores a los 30 días; la aparición de segmentos óseos de densidad cálcica más elevada que los segmentos óseos vecinos, debe constituirse en un signo de alarma, que no debe pasar inadvertido.

La cintigrafía ósea debe ser considerada, cuando sea posible realizarla, como un método semiológico útil.

Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis ósea: cualquier fractura puede ser afectada por esta complicación, sea que los extremos óseos queden desvascularizados o fragmentos de hueso, aislados en fracturas multifragmentarias. Pero, en fracturas de segmentos óseos irrigados por vasos arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irrigados, la complicación descrita debe ser considerada como muy posible. En estas fracturas deben extremarse las medidas para obtener un diagnóstico precoz de la necrosis avascular:

·        Fractura del cuello del fémur.

·        Fractura del escafoides carpiano.

·        Fractura o luxo-fractura del semilunar.

·        Fractura del cuello del astrágalo.

·        Fractura del 1/3 distal de la tibia.

·        Luxo-fractura del cuello del húmero.

·        Fractura del cóndilo externo del húmero.

·        Incluimos la luxación traumática de la cadera.

El pronóstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los segmentos óseos, es grave; su porvenir es incierto, el retardo de consolidación o pseudoartrosis es inminente, el período de reparación es prolongado, la inmovilización también lo es, y el desarrollo de secuelas, como rigideces articulares, atrofia muscular, etc., deben ser considerados como inevitables.

El tratamiento es variable dependiendo del segmento fracturado, grado de progreso de la necrosis ósea, deterioro de los segmentos comprometidos, etc. Inmovilizaciones prolongadas, injertos óseos en el foco de fractura, resecciones de los segmentos óseos necróticos con sustituciones óseas o protésicas, etc., son algunos de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos quirúrgicos de gran envergadura, de resultados inciertos y con frecuencia con importante compromiso de la función de la extremidad.

Alteraciones de la consolidación

Son dos los estados que pueden entorpecer la evolución del proceso reparativo de una fractura: el retardo de la consolidación y la pseudoartrosis. Son dos procesos diferentes, tanto en su fisiopatología, evolución, pronóstico y tratamiento.

Retardo de la consolidación

Corresponde a un proceso de osteogénesis reparativa normal en cada una de sus diferentes etapas evolutivas, pero en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo, es más lenta que lo normal.

Existen factores que disminuyen la velocidad del proceso, pero éste prosigue su marcha hacia la consolidación en forma normal; de tal modo que si se permite su evolución natural, si no concurren circunstancias especialmente entorpecedoras del proceso fisiopatológico reparativo, la consolidación llegará a establecerse en forma definitiva y normal. Es por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de consolidación, de ninguna manera debe ser considerado como un fracaso biológico; el considerarlo así, en forma precipitada, puede llevar a adoptar conductas terapéuticas agresivas que con frecuencia desembocan en un desastre.

El que el retardo de consolidación sea un proceso fisiopatológico en marcha hacia un fin normal, como es el callo óseo, y el que la pseudoartrosis sea en cambio un proceso terminal, cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible, determina un pronóstico y un tratamiento totalmente diferentes.

Causas de retardo de consolidación

La lista de factores que pueden ser responsables de una consolidación retardada es larga; algunos de ellos son inherentes al enfermo, otros a la fractura misma y otros al manejo médico del enfermo:

·       Inmovilización inadecuada: yesos cortos: por ejemplo: antebraquio palmar para fractura del 1/3 distal del cúbito (no impide el movimiento de pronosupinación), yeso suelto, etc.

·       Inmovilización interrumpida por cambios repetidos de yesos, a menudo innecesarios.

·       Infección del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirúrgicas).

·       Importante pérdida de sustancia ósea.

·       Irrigación sanguínea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la tibia, del 1/3 inferior del cúbito, del escafoides carpiano).

·       Tracción continua excesiva y prolongada.

·       Edad avanzada.

·       Intervenciones quirúrgicas sobre el foco de fractura (desperiostización y osteosíntesis).

·       Cuerpos extraños en el foco de fractura (placas, tornillos, alambres, secuestros, etc.).

De todas estas circunstancias, sólo la inmovilización inadecuada, interrumpida, quizás sea la única que, por sí sola, es capaz de generar una pseudoartrosis; las demás, de existir, sólo lograrán alterar la velocidad del proceso osteogenético de reparación ósea (retardo de consolidación); pero si, pese a todo, se persiste en la inmovilización ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario, la consolidación se realizará en forma correcta, a pesar de que persistan algunas de las causas señaladas.

Pero si, por el contrario, en estas circunstancias, en que el foco de fractura está evolucionando con un retardo de consolidación, hay abandono de la inmovilización (retiro precoz del yeso por ejemplo) o ésta se mantiene en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente, o se interrumpe una y otra vez (cambios de yesos), etc., el proceso de reparación se detiene, el tejido osteoide de neo-formación involuciona a tejido fibroso y el proceso desembocará con seguridad en una pseudoartrosis.

Síntomas del retardo de la consolidación

·        Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento óseo.

·        Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura.

·        En fracturas de los miembros inferiores (de carga), sensación de falta de seguridad en el apoyo; el enfermo lo expresa diciendo que tiene la sensación de "ir pisando sobre algodón".

·        Radiológicamente hay: descalcificación de los extremos óseos, el canal medular (opérculo) no está cerrado, el contorno de los extremos óseos permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal) y se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura (callo óseo incipiente).

·        El tiempo de evolución no es un índice seguro para catalogar la evolución del proceso de consolidación; puede que hayan transcurrido 2, 3, 4 ó más meses (fracturas de tibia o escafoides carpiano por ejemplo), pero el proceso de consolidación existe y llegará a formar un callo óseo después de uno o varios meses si la inmovilización se mantiene.

Tratamiento

Identificado el proceso como de un retardo de consolidación, corresponde corregir la causa que esté provocando y manteniendo la complicación:

a.                  Corregir la inmovilización inadecuada: yeso corto, incontinente o quebrado, etc.

b.     Tratar la infección, si la hay.

c.     Corregir el estado nutritivo.

d.     Estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde ello sea posible.

e.     Retirar cuerpos extraños (secuestros).

f.       Pero por sobre todo, asegurar una inmovilización completa e ininterrumpida hasta que el proceso haya quedado terminado.

Pseudoartrosis

Es la falta de consolidación definitiva de una fractura. El fenómeno que aquí se produce es enteramente distinto; se trata de un proceso francamente patológico y corresponde a la formación de una cicatriz definitiva del foco de fractura, por medio de un tejido fibroso no osificado; el proceso es irreversible y definitivo. El tejido cicatricial, fibroblástico en sí mismo, es normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa; lo anormal está en que en el proceso mismo no hubo integración osteoblástica que le confiriera al tejido cicatricial fibroso, la solidez propia del tejido óseo, indispensable para cumplir con su función específica.

Causas de pseudoartrosis:

·       Falta de inmovilización perfecta e ininterrumpida.

·       Separación excesiva de los fragmentos óseos.

·       Interposición de partes blandas (masas musculares).

·       Insuficiente vascularización de los segmentos óseos comprometidos.

·       Fractura de hueso patológico.

En general son causas poco frecuentes y susceptibles de corrección.

En resumen, las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidación o una pseudoartrosis son, en general perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas; debe insistirse, sin embargo, que en la mayoría de los casos está presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura; el resto de las causas, con algunas excepciones de casos extremos, sólo agravan las condiciones clínicas adversas determinas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e ininterrumpida.

Síntomas de la pseudoartrosis

Derivan del estado fisiopatológico del proceso:

·       Foco de fractura indoloro o con poco dolor.

·       Movilidad anormal en el foco de fractura, indolora.

·       Falta de seguridad y estabilidad en la posición de apoyo.

Radiológicamente

·       Recalcificación y esclerosis de los extremos óseos.

·       Extremos óseos redondeados; generalmente uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cóncavo, simulando una articulación condílea.

·       Cierre del canal medular.

·       Ausencia de sombra de osificación en torno al foco de fractura.

·       Separación entre los extremos óseos.

·       A veces engrosamiento de los extremos óseos (pseudoartrosis hipertrófica), por calcificación de tejido fibroso cicatricial.

Tratamiento de la pseudoartrosis

Constituido el diagnóstico, el tratamiento es quirúrgico y va dirigido esencialmente a la resección de la cicatriz fibrosa, reavivar los extremos óseos, abrir el canal medular y con frecuencia se colocan injertos óseos extraídos de la cresta ilíaca (de alto poder osteogenético).

Las técnicas descritas para realizar estos objetivos son numerosas y su ejecución es labor exclusiva del especialista. El tratamiento debe ir seguido de una estricta inmovilización, durante un tiempo prolongado imposible de precisar, hasta que haya signos radiológicos seguros y definitivos de consolidación. Concretamente, la intervención no ha hecho otra cosa que transformar el foco pseudoartrósico en un estado fisiopatológico idéntico a la de la fractura primitiva, y así, empezando de nuevo todo el proceso, extremar los cuidados para proteger la formación del callo óseo. Es muy probable que si estas precauciones que ahora se están tomando para tratar la pseudoartrosis, se hubiesen tomado para tratar la fractura primitiva, la falta de consolidación no se habría producido.

Capítulo Primero. Fracturas. Fracturas del Miembro Superior

FRACTURAS DE CLAVÍCULA

DATOS ANATÓMICOS DE INTERéS

• La clavícula es un hueso largo, que presenta una doble incurvación; colocada entre el mango del esternón por una parte y el acromion por otra, funciona como una viga transversal que mantiene la separación entre el muñón del hombro y el tórax, oponiéndose así a las fuerzas contracturantes de los músculos y dorsal ancho. Cuando la clavícula se fractura, los músculos señalados, sin que la clavícula lo impida, atraen hacia el tórax al muñón del hombro; de allí el acabalgamiento de los segmentos fracturados y la propulsión anterior del hombro.
• En el cuerpo de la clavícula se insertan poderosos músculos: esternocleido mastoideos que ejercen su acción sobre el cuello y la cabeza; fascículos claviculares del deltoides y del pectoral que actúan sobre los movimientos del brazo, que actúa sobre la primera costilla (inspirador). Cuando la clavícula se fractura, los fragmentos ya libres sufren directamente la acción contracturante de los músculos señalados, determinando los desplazamientos característicos (Figura 13).

• Inmediatamente por detrás y debajo del cuerpo de la clavícula se encuentran la arteria y vena subclavias, y los troncos nerviosos del plexo braquial que descienden hacia la cavidad axilar. La relación de vecindad es muy inmediata y los fragmentos óseos fracturados pueden ser un factor de riesgo para la integridad de los elementos neurovasculares. Sin embargo, la complicación neurovascular es muy poco frecuente, debido a que el desplazamiento en los fragmentos se produce alejándose de las estructuras neurovasculares.

El vértice pleural se encuentra en un plano más posterior, pero también debe ser recordado en fracturas con acentuado desplazamiento de los fragmentos. 

CLÍNICA

Se presenta generalmente en adolescentes y adultos jóvenes; no es infrecuente en niños, en lactantes y aun en recién nacidos, a raíz de maniobras obstétricas.

Mecanismos de producción

En la mayoría de los casos corresponde a un mecanismo indirecto: el enfermo cae de lado, golpeando violentamente el muñón del hombro contra el plano duro del suelo.

La clavícula es comprimida a lo largo de su eje entre el peso del cuerpo que cae y el suelo. Las incurvaciones claviculares se exageran y, vencida su capacidad de flexión, se produce la fractura.

Más raro es el mecanismo por un golpe directo sobre el cuerpo del hueso.

En ambos casos, la fractura compromete el 1/3 medio de la clavícula.

Bastante más raras son las fracturas que comprometen el 1/3 distal, generalmente provocadas por un golpe directamente aplicado en dicho sitio; también son raras las fracturas que comprometen el 1/3 proximal, producidas por una caída directa sobre el muñón del hombro.

Son actividades deportivas, atléticas o recreativas las que provocan con frecuencia este tipo de lesiones: ciclistas, motociclistas, jinetes, patinadores, etc.

Sintomatología

El cuadro suele ser muy característico.

Generalmente es un niño, adolescente o adulto joven, con el antecedente de caída sobre el hombro en una práctica atlética, deportiva o recreativa, quedando con dolor e incapacidad funcional.

Inspección

·        Hombro descendido con respecto al sano.

·        La distancia entre el hombro y la línea medio esternal es más corta que la del lado sano.

·        El muñón se observa desplazado hacia el plano más anterior con respecto al hombro sano.

·        El extremo óseo del fragmento proximal de la fractura se muestra prominente bajo la piel. La prominencia descrita está exagerada por la acumulación del hematoma de fractura.

·        Equimosis de la fosa subclavicular que suele extenderse hasta la región pectoral.

Palpación

·        Es evidente el relieve duro, determinado por los extremos de los fragmentos de fractura.

·        Movilidad de los fragmentos (signo de la tecla).

·        Crépito óseo frecuente; si los fragmentos óseos se encuentran separados, el signo no existe.

Diagnóstico

El antecedente traumático, la inspección y la palpación permiten un diagnóstico fácil. Sin embargo, el examen radiográfico resulta imprescindible. Nos informa de:

a.                  Tipo de fractura; rasgo único o múltiple.

b.     Existencia de un tercer fragmento y su ubicación. No es infrecuente que este tercer fragmento se ubique en un plano retroclavicular y en posición vertical, amenazando o comprometiendo los vasos retroclaviculares.

c.     Ubicación de los fragmentos, grado de acabalgamiento o separación.

Pronóstico

En la inmensa mayoría de los casos es muy bueno; quizás debiera considerarse que el único peligro que amenaza a un fracturado de clavícula, es de un hombro, codo y dedos rígidos; así se puede encontrar enfermos de este tipo, convertidos en semi-inválidos por la existencia de estas rigideces.

Sin embargo, hay circunstancias que pueden transformar a una fractura de clavícula en una lesión grave:

·        El fragmento proximal desplazado puede amenazar peligrosamente a la piel distendida, perforarla y generar una fractura expuesta.

·        El fragmento distal, o un tercer fragmento desprendido (muy frecuente) desplazados hacia el plano posterior, se constituyen en un agente agresor peligroso sobre los vasos subclavios, troncos nerviosos del plexo braquial, e incluso sobre la cúpula pleural. El médico debe examinar cuidadosamente estas posibilidades.

·        Los fragmentos de fractura pueden haber quedado tan separados uno del otro, que sea imposible su reducción y así el riesgo de una pseudo-artrosis debe ser considerado.

·        Una inmovilización largamente mantenida, sobre todo en pacientes de más de 45 años, lleva implícito el riesgo de una rigidez de hombro.

·        Una falta de inmovilización, puede llevar a una pseudoartrosis.

·        Un callo exuberante, hecho frecuente en fracturas que evolucionaron sin inmovilización adecuada, puede constituirse en un agente traumático sobre vasos subclavios o troncos nerviosos del plexo braquial.

Tratamiento

Recuérdese que la fractura de la clavícula (1/3 medio) presenta cinco desviaciones:

a.                  Acabalgamiento de los fragmentos.

b.     Desviación hacia arriba del fragmento proximal (esternocleido mastoideo).

c.     Desviación hacia abajo y atrás del fragmento distal (peso del miembro y contractura de los músculos pectoral y deltoides).

d.     Desplazamiento hacia adelante del muñón del hombro (pectoral).

e.     Descenso del muñón del hombro (peso del miembro).

El tratamiento debiera ser capaz de corregir todas estas desviaciones, inmovilizar el foco de fractura y al mismo tiempo dejar libre el movimiento del hombro.

Se han descrito por lo menos cien procedimientos diferentes, y con ninguno de ellos se ha logrado cumplir con estos objetivos.

Métodos de tratamiento más en uso

1.      Vendaje "en ocho", especialmente indicado en niños o adultos jóvenes:

a.      Suele ser necesario anestesia focal.

b.     Proteger generosamente con almohadillado de algodón la cara anterior de cada hombro y que se extiende al hueco axilar.

c.     Enfermo sentado en un taburete.

d.     Cirujano ubicado detrás del enfermo, y coloca una rodilla entre sus escápulas.

e.     En esta posición, coloca vendaje en ocho, cruzándolo entre las escápulas; en cada vuelta la tracción ejercida por la venda debe llevar los hombros hacia atrás y arriba. Debe cuidarse de no comprimir los vasos axilares.

El vendaje se retira y se vuelve a colocar, conservando la tracción, cada 3 a 5 días.

                       Se rodea el contorno de cada hombro por sendos anillos de algodón, de diámetro grueso; se juntan por detrás, con venda que unen un anillo al otro. Se cambia la venda de tracción cada 3 ó 4 días.

                       Se coloca un Velpeau con un grueso cojinete de apósitos en el hueco de la axila. Mientras se coloca, las vendas que cruzan el hombro del lado afectado deben traccionar hacia arriba y atrás.

                       Yeso torácico braquial corto: especialmente indicado en adultos.

 .       Paciente sentado en un taburete.

a.     Malla tubular al tórax, hombro y brazo.

b.     Almohadillado blando en hueco axilar.

c.     Yeso que compromete tórax, hombro y brazo del lado afectado.

d.     Mientras el yeso fragua, el enfermo queda acostado de espaldas, con una almohadilla de arena entre las escápulas.

e.     El cirujano moldea el yeso, llevando el muñón del hombro hacia arriba y atrás. Es un procedimiento muy poco usado entre nosotros.

                       Si por cualquier circunstancia el enfermo debe permanecer en cama (por otras fracturas, por ejemplo), no corresponde ninguna inmovilización; basta con colocar una almohada o almohadilla de arena entre las escápulas, de modo que el hombro caiga libremente hacia atrás.

La reducción generalmente es perfecta.

Cuidados durante el tratamiento: cualquiera sea el método empleado deben cuidarse los siguientes aspectos:

o       Estado de la circulación distal (pulso, temperatura de los dedos y mano).

o       Estado de la sensibilidad: adormecimiento de los dedos, sensaciones parestésicas.

o       Movilidad de todas las articulaciones que han quedado libres: hombro, codo y dedos.

o       Cuidar que el fragmento proximal de fractura no se haya desplazado bajo la piel y amenace con comprimirla.

o       Reponer vendaje en ocho.

Plazo de inmovilización: mientras más joven sea el paciente, el plazo de inmovilización es más breve:

o       En los niños bastan 3 semanas.

o       En los adultos jóvenes, son suficientes 4 a 5 semanas.

Luego se mantiene al paciente con cabestrillo por 15 días.

Los índices de buena consolidación son clínicos y están dados por estabilidad de los segmentos óseos y ausencia de dolor. Los signos radiográficos de consolidación son mucho más tardíos.

Desde el mismo instante en que se retira la inmovilización, debe estimularse el movimiento de los dedos, codo y hombro. Es excepcional la necesidad de recurrir a la acción de un kinesiólogo.

Tratamiento quirúrgico

Es absolutamente excepcional y está indicado en circunstancias muy especiales y muy raras:

·        Fracturas expuestas.

·        Fractura con varios fragmentos dispersos y amplia separación de los extremos óseos.

·        Fracaso en obtener una reducción aceptable en casos de fractura con gran separación de los fragmentos.

·        Compromiso de los vasos subclavios: compresión o ruptura.

·        Compresión de los troncos nerviosos del plexo braquial.

·        Fractura del extremo distal con grave lesión de los ligamentos coraco-claviculares y acromio-claviculares y ascenso acentuado del extremo de la clavícula fracturada. Probablemente esta sea la indicación de cirugía más frecuente en la clavícula fracturada.

·        Fractura en hueso patológico, no tanto para resolver el problema de la fractura como para obtener una biopsia.

Los procedimientos empleados varían, tanto de acuerdo al tipo de fractura como a la preferencia del cirujano:

·        Placa de compresión.

·        Clavo intramedular (Steiman, Kirschner, Rush, etc.).

La indicación quirúrgica debe ser muy justificada y usada sólo en casos ineludibles, realizadas siempre por el especialista.

Cicatriz viciosa, queloídeas, adheridas al hueso, son algunas de las complicaciones a nivel de la piel y celular; no son infrecuentes las infecciones de la herida; debe considerarse que la más grave de todas las complicaciones, la pseudoartrosis, se genera casi exclusivamente en fracturas tratadas quirúrgicamente.

Con frecuencia el traumatólogo es solicitado para intervenir quirúrgicamente (osteosíntesis) una fractura de clavícula por razones puramente estéticas. La contraindicación debe ser terminante. La lista formidable de complicaciones señaladas son suficientes como para disuadir definitivamente al médico tratante. Al enfermo se le debe explicar las razones de esta contraindicación y lograr la renuncia a su pretensión.

FRACTURAS DEL HÚMERO

Para su estudio las dividiremos en tres regiones:

1. Fracturas del extremo superior del húmero.
2. Fracturas de la diáfisis humeral.
3. Fracturas del extremo distal (por razones anátomo funcionales se discuten junto a las fracturas de codo).

FRACTURAS DEL EXTREMO SUPERIOR DEL HÚMERO FRACTURAS DEL CUELLO ANATÓMICO FRACTURAS DE LA DIÁLISIS DEL HÚMERO FRACTURAS DEL EXTREMO SUPERIOR DEL HÚMERO

Corresponde a las fracturas de (Figura 14):

·              La cabeza humeral

·              Del troquíter

·              Del cuello del húmero

Las fracturas de la cabeza humeral aislada (epífisis proximal)

Son muy poco frecuentes y consisten en hundimientos o rasgos de fractura que habitualmente necesitan tratamiento conservador, para el manejo del dolor e inmovilización con cabestrillo y rehabilitación.

Las fracturas del troquíter

Se refiere básicamente a la fractura de la gran tuberosidad de la cabeza humeral (troquíter) que da inserción al músculo supraespinoso.

Se describen tres tipos de fracturas del troquíter:

• Fractura conminuta con gran compromiso óseo.
• Fractura sin desplazamiento del fragmento.
• Fractura con desplazamiento del fragmento.

Fractura del macizo del troquíter: Generalmente se produce por un violento golpe directo de la cabeza humeral, en una caída de lado contra el suelo.

En la mayoría de los casos compromete todo el cuerpo del troquíter, que se fragmenta en dos o más segmentos y a veces adquiere el carácter de una fractura conminuta. A pesar de ello, los fragmentos no se desplazan.

El pronóstico es bueno y la consolidación es rápida.

El brazo se mantiene sostenido por un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando desde el primer momento de ejercitar movimientos de flexión anterior y posterior del hombro, rotación y luego movimientos de abducción controlados y sin que provoquen dolor. Al cabo de 2 a 3 semanas la movilidad del hombro se empieza a recuperar y la función se hace completa entre 1 a 2 meses.

El grado de recuperación así como el plazo para conseguirla, depende de:

• Edad del enfermo; pasados los 45 años el riesgo de limitación a la abducción es progresivo.
• Grado de contusión muscular, especialmente del deltoides.
• Grado de la potencia de los músculos del hombro.
• Obesidad.
• Grado de comprensión y cooperación del paciente. En ello juega un papel trascendente la acción estimulante psicoterápica del médico.

Estos enfermos deben estar sometidos a un control muy estrecho.

En la mayoría de los casos es innecesaria la inmovilización con un vendaje tipo Velpeau. Iniciar de inmediato la actividad muscular y articular.

Fractura del vértice del troquíter sin desplazamiento: Es una típica fractura por arrancamiento. La tracción arranca la base de la zona de inserción del músculo. Con frecuencia el fragmento desprendido no se desplaza; el pronóstico es bueno y el tratamiento sólo requiere de inmovilizar el brazo en un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando de mantener la movilidad del hombro en actividad. Las medidas de rehabilitación deben ser muy controladas en enfermos de más de 45 años.

Fractura del troquíter con desplazamiento: Por la violencia de la caída, la tracción del supraespinoso es extremadamente violenta, la radiografía lo muestra sobre la cabeza humeral o bajo el acromion.

El fragmento desprendido debe ser reducido y fijado en su posición normal.

Ello requiere una intervención quirúrgica (osteosíntesis) e inmovilización en férula de abducción.

Si el fragmento del troquíter queda definitivamente desprendido de la cabeza humeral, la acción del supraespinoso queda abolida y el movimiento de abducción del brazo queda fuertemente limitado.

Sintomatología

Las distintas fracturas de este grupo presentan una sintomatología común.

Hay dolor de regular intensidad, limitación o imposibilidad al movimiento de abducción. Los movimientos de extensión anterior y posterior son posibles.

No es infrecuente la consulta tardía, sea porque el dolor es poco relevante o porque el movimiento de extensión anterior y posterior del hombro se conservan, a veces en rangos muy amplios.

El pronóstico en general es muy bueno; la movilidad del hombro se recupera. El músculo deltoides, motor principal del movimiento, se atrofia con extraordinaria rapidez y su recuperación suele ser muy lenta y difícil.

Los ejercicios de rehabilitación deben ser iniciados tan pronto haya una unión sólida del segmento óseo fracturado.

Factores adversos a la buena recuperación:

• Inadecuada rehabilitación
• Pasados los 45 a 50 años de edad la rehabilitación es progresivamente más difícil.
• Musculatura con desarrollo deficiente.
• Obesos.
• Arrancamiento óseo con desplazamiento del fragmento.
• Diagnóstico tardío.

Fracturas del cuello del húmero

También denominada por algunos autores como "fractura subcapital", estimando que no procede diferenciar aquellas propiamente subcapitales de aquéllas ocurridas a nivel del cuello anatómico. En algunos textos son tratadas en un capítulo común.

Generalidades

Son fracturas que se producen generalmente en personas mayores de 50 años.

En la mayoría de los casos, es consecuencia de un mecanismo indirecto en que el enfermo cae hacia adelante o hacia el lado, y busca apoyo con todo el miembro superior extendido y apoyado contra el suelo. El brazo se constituye en un largo brazo de palanca con apoyo fijo en la articulación del hombro.

A esa edad, generalmente hay ya un proceso de osteoporosis, el hueso cede y la fractura se produce. Al movimiento referido se agrega una torsión interna o externa del brazo, y el extremo distal de la fractura puede girar en uno u otro sentido.

Síntomas

Son muy claros e inequívocos. Sin embargo suelen no serlo tanto para los enfermos. Por ello no es infrecuente la consulta tardía.

La aparente levedad del traumatismo, el dolor tolerable y la movilidad parcialmente conservada por el encajamiento de los fragmentos, hacen que el paciente atribuya todo ello a una contusión del hombro; no es infrecuente que el médico de poca experiencia piense lo mismo. La consulta se realiza ante la persistencia de los signos y la aparición de una extensa equímosis que desciende a lo largo de la cara interna del brazo.

Dolor, impotencia funcional al movimiento de abducción del brazo y equímosis tardía en la cara interna del brazo, son los signos prominentes de las fracturas de este tipo.

Radiografía

Son necesarias radiografías en dos planos: anteroposterior y axial.

La sola proyección anteroposterior no nos informa de la verdadera posición del extremo distal de la fractura; puede corresponder a una fractura no encajada, en que el fragmento distal está por delante o por detrás del proximal. No resulta fácil ni conveniente elevar el brazo para conseguir la proyección céfalo-caudal; más apropiada es la proyección lateral o retro-esternal.

1. Fracturas por contusión: producidas por un mecanismo directo, al golpear la cara externa del hombro contra el suelo o al recibir una contusión por un impacto directo.

En ellas hay una fractura de rasgo transversal, que cruza el cuello del húmero, en general sin gran desplazamiento de los fragmentos ni deformación de los ejes; con frecuencia las superficies de fractura se encuentran firmemente encajadas.

La contusión directa contra el extremo superior del húmero, suele determinar además una fractura, a veces con uno o varios rasgos de la masa del troquíter.

Son fracturas estables, de buen pronóstico y para su tratamiento requieren inmovilización relativa del brazo en cabestrillo, Velpeau o yeso que comprometa desde el hombro hasta el codo, sin que impida su movilidad.

Como en las fracturas anteriormente descritas, debe cuidarse de mantener activos los movimientos de flexión anterior y posterior del hombro, y ya a las 2 a 3 semanas, se inician los movimientos de abducción del brazo.

Si fuese necesario una inmovilización con Velpeau, generalmente debido al dolor de la fractura, debe ser retirado antes de los 15 a 20 días e iniciar los movimientos del hombro. La recuperación se logra en el curso de 1 a 2 meses y no debe esperarse limitación del movimiento de la articulación.

2. Fracturas por aducción: se produce por caída directa, golpeando el hombro contra el suelo, quedando el brazo en posición de aducción.

El rasgo de fractura es sensiblemente horizontal, impactado contra la cabeza humeral en su mitad interna, de modo que el ángulo céfalo-diafisiario del húmero se encuentra más cerrado en 15, 20 ó más grados; el eje del brazo se ha desviado en aducción.

Es frecuente que además el segmento diafisiario gire en su eje longitudinal, en un movimiento de rotación interna.

En la mayoría de los casos no es necesaria ninguna maniobra de reducción. Desde respetarse el impacto en que se encuentran ambos fragmentos; la estabilidad queda así asegurada, el proceso de consolidación es rápido y la rehabilitación puede iniciarse con relativa rapidez.

Puede bastar la inmovilización con un yeso que descienda desde el hombro hasta el codo, sin comprometer su movilidad. El brazo se sostiene en un cabestrillo.

Se mantiene esta inmovilización por 3 a 4 semanas, con ejercicios pendulares del brazo, iniciando los movimientos de abducción después de 2 a 3 semanas.

Ninguno de los movimientos con que se inicia la recuperación deben provocar dolor.

Si en un principio se consideró necesaria la inmovilización con un Velpeau, debe ser retirada a los 15 ó 20 días, y la rehabilitación del movimiento del hombro debe ser fuertemente estimulada.

La angulación de los ejes céfalo-diafisiarios, no determinan una incapacidad importante en el movimiento de abducción del brazo, considerando que la desviación no sobrepasa en general más allá de los 20 a 30 grados. Más trascendente que esto, es el haber respetado la impactación de los fragmentos de fractura, que permitieron una consolidación rápida y una rehabilitación precoz.

Sin embargo, debieran ser consideradas dos situaciones en que esta tolerancia tiene límites:

a.                  Gran desplazamiento de los fragmentos. El extremo distal de la fractura está descoaptado en forma completa, colocándose enteramente por delante, atrás o dentro del fragmento proximal.

La reducción ortopédica suele ser muy difícil, la estabilidad de los fragmentos es precaria y con frecuencia exige un tratamiento quirúrgico.

b.      Fracturas con acentuada desviación en varo del segmento distal en pacientes de menos de 40 a 45 años.

La acentuada desviación en varo del húmero, se constituye en una fuerte limitante del movimiento de abducción del hombro.

Ello puede ser poco trascendente en el enfermo de edad avanzada; en él adquiere mucho más valor el encajamiento de los fragmentos, que garantiza una consolidación rápida, y una movilización precoz, aun cuando la abducción pueda quedar parcialmente limitada.

Esta situación no debe ser tolerada en el paciente joven, en quién la limitación del movimiento de abducción se constituye en una grave incapacidad.

Los fragmentos deben ser reducidos; las superficies de fractura deben ser desimpactadas y el húmero se lleva en un movimiento de abducción. Recuperado el eje del hueso, se inmoviliza en un yeso hombro-brazo péndulo, en una férula de abducción, según sea el grado de estabilidad de la fractura.

Se retira el yeso de abducción (toraco-braquial), en un plazo de 30 a 50 días y se continúa con el brazo suspendido de un cabestrillo.