Ortopedia y traumatología (página 10)

Si se aplican sobre un determinado enfermo ambos índices, se puede predecir con un 95% de exactitud el pronóstico final.

La apreciación es tanto más exacta si el enfermo tiene menos de 60 años de edad, no presenta patologías agregadas previas al accidente, etc. La apreciación se distorsiona, en cambio, en enfermos seniles con patologías previas (diabetes, renales, crónicos, desnutridos, etc.

ÍNDICE DE GRAVEDAD: MARQUE UN CUADRADO POR SISTEMA LESIONADO

INDICE DE GRAVEDAD (Suma de cuadrados de las tres lesiones más importantes en tres sistemas diferentes):

Capítulo Segundo. Luxaciones

Conceptos Generales

DEFINICIÓN Y CONCEPTO

Es la lesión traumática de una articulación, en la cual hay una descoaptación total y estable de las superficies articulares.

Todo ello la diferencia de la descoaptación normal que presentan las superficies articulares de la articulación temporo-maxilar, por ejemplo, en el movimiento de abrir y cerrar la boca, en que el desplazamiento de las superficies articulares entre si no es traumática ni estable. También, la definición permite diferenciar la luxación de la sub-luxación, en que la descoaptación, siendo traumática, no es completa. La sub-luxación tibio-astragalina en la fractura trimaleolar del tobillo, es un muy buen ejemplo de ello.

Precisar estos principios anatomopatológicos es importante cuando se consideren la sintomatología, el pronóstico y el tratamiento.

ETIOPATOGENIA

Siempre hay una fuerza física, generalmente violenta, que es soportada por los extremos óseos que conforman la articulación, y que tienden a provocar el desplazamiento de una superficie articular sobre la otra. Vencida por la resistencia normal de los medios de contensión de la articulación, representados por la cápsula articular, ligamentos y masas musculares, éstos ceden a la fuerza distractora, se desgarran y los extremos óseos se desplazan uno sobre el otro; las superficies articulares se descoaptan, ocupan una posición anormal y la luxación queda constituida.

De todo ello se deduce que, en toda luxación, necesariamente hay un extenso desgarro de la cápsula articular, ligamentos, sinovial, músculos, elementos vasculares y nerviosos, etc. Ello es determinante de la génesis de los problemas

consecutivos a toda luxación; la dificultades en la reducción, la inestabilidad de luxaciones ya reducidas, atrofias musculares, rigidez articular, calcificaciones heterotópicas (miositis osificante), lesiones neurológicas, etc., tienen su origen en los procesos anatomopatológicos descritos.

Debe tenerse en cuenta que la violencia física que actúa sobre una articulación, aparentemente puede ser muy discreta; en estos casos, los movimientos de torsión de los ejes, las angulaciones de los segmentos, actúan a modo de largos brazos de palanca, multiplicando la potencia de la fuerza que se proyecta sobre los extremos óseos que conforman la articulación, provocando su desplazamiento.

Circunstancias que favorecen la luxación

Hay circunstancias que favorecen una luxación:

·        Precaria contensión entre una y otra superficie articular. La articulación escápulo-humeral es un buen ejemplo de ello: mientras la superficie glenoidea del omóplato es pequeña, la de la cabeza humeral es desproporcionadamente grande; la descoaptación, en estas condiciones, es fácil.

·        Laxitud cápsulo-ligamentosa: es evidente la facilidad con que una articulación se luxa, cuando la cápsula y sus ligamentos son laxos, permitiendo un amplio rango de movilidad. La articulación del hombro es un buen ejemplo de ello. No así la articulación coxo femoral, que tiene una ajustada coaptación de las superficies articulares, con una cápsula y ligamentos fuertes y firmemente continentes.

·        Grado de potencia muscular: si consideramos que la musculatura que sirve a una determinada articulación se constituye en su más importante medio de sujeción, se comprende que todas aquellas circunstancias que alteren o disminuyan la potencia de esa musculatura se constituirán en factores que favorecen la luxación: mal desarrollo muscular (mujeres, obesos, ancianos), agotamiento físico, descontrol muscular, como puede ocurrir durante el sueño profundo, en el estado de ebriedad, anestesia, etc., son otros tantos factores propicios a favorecer una luxación.

·        Violencia ejercida sobre la articulación: generalmente es un traumatismo que se proyecta indirectamente sobre la articulación, ejerciendo una tracción, angulación, rotación, etc., solas o combinadas, y multiplicando la potencia de las fuerzas por acción de fuertes brazos de palanca, representados por los segmentos de los miembros traumatizados.

SÍNTOMAS

• Dolor: se inicia como muy intenso, con sensación de desgarro profundo, fatigante, con tendencia a la lipotimia. Luego el dolor tiende a disminuir de intensidad, pero se exacerba violentamente al menor intento de movilizar la articulación. Frente a este hecho, se genera un espasmo muscular intenso e invencible, que hace imposible todo intento de reducción.
• Impotencia funcional: que en general es absoluta.
• Deformidad: por aumento de volumen, edema (codo), pérdida de los ejes (hombro y cadera).

RADIOGRAFÍA

Salvo circunstancias especiales, la radiografía es esencial en el tratamiento de una luxación; no tanto para hacer el diagnóstico, que ya es evidente al examen clínico, como para identificar lesiones óseas, secundarias a la luxación.

Ejemplos pertinentes son:

·        Fractura del troquíter en luxación del hombro.

·        Fractura del reborde cotiloídeo en luxación posterior de cadera.

·        Fractura de epitróclea en luxación de codo.

PRONÓSTICO

Toda luxación, cualquiera que sea la articulación comprometida, debe ser considerada como de pronóstico grave.

Varias son las circunstancias que deben ser consideradas:

·        Rigidez articular: constituye una amenaza inminente determinada por la fibrosis cicatricial de los daños sufridos por la ruptura de partes blandas, organización de hematomas intra y extraarticulares. El peligro es enorme en articulaciones trocleares (dedos, codo), en articulación de hombro y rodilla.

·        Miositis osificante: especialmente frecuente, intensa, irreversible y a veces inevitable cuando se trata de la luxación de codo.

·        Lesiones neurológicas: sea por contusión, tracción o compresión de troncos nerviosos vecinos a los segmentos óseos desplazados. Son típicas:

o       Lesión del circunflejo en luxación de hombro.

o       Lesión del ciático en luxación posterior de cadera.

o       Lesión de cubital en luxación de codo.

·        Lesiones vasculares: determinadas por rupturas de vasos nutricios de epífisis óseas luxadas, desgarros conjuntamente con la cápsula articular. Ejemplo claro lo constituye la necrosis ósea de la cabeza femoral, que con frecuencia sigue a la luxación de la articulación.

Factores que agravan aún más el mal pronóstico

Deben ser considerados varios agravantes del pronóstico de la luxación, que de por si ya es grave:

·        Ciertas articulaciones, por su especial estructura anatómica, presentan factores generadores de complicaciones:

·        Codo: rigidez y miositis osificante.

·        Hombro: rigidez y tendencia a la recidiva.

·        Dedos: tendencia a la rigidez.

·        Cadera: necrosis avascular de la cabeza femoral.

·        Columna: compresión y sección medular con tetra o paraplejia irreversible.

·        Violencia del traumatismo.

·        Edad: a mayor edad la instalación de complicaciones es inminente.

·        Demora en reducir la luxación: en la medida que haya demora de uno o más días, la posibilidad de reducción se va alejando, hasta hacerse finalmente irreductible; los daños vasculares y neurológicos llegan a ser irreversibles; los procesos de cicatrización, que conllevan fibrosis y retracción articular, determinan una rigidez definitiva y, por último, la contractura muscular hace progresivamente difícil o imposible la reducción.

TRATAMIENTO

La reducción de cualquier luxación constituye un problema de urgencia.

Deben plantearse las siguientes etapas:

1.      Diagnóstico correcto.

2.      Inmediato reconocimiento clínico, identificando complicaciones neurológicas, vasculares, óseas, etc.

3.      Estudio radiográfico. Sólo en forma excepcional es permitida la reducción de una luxación sin estudio radiográfico previo.

4.      Traslado a un centro médico.

5.      Anestesia general o local (excepcional: dedos).

6.      Maniobras de reducción suave e inteligentemente realizadas.

7.      Inmovilización adecuada.

8.      Rehabilitación funcional.

RESUMEN

• Toda luxación corresponde a un cuadro traumatológico de urgencia, generalmente no derivable.
• El diagnóstico debe ser inmediato, así como el reconocimiento de sus complicaciones.
• La reducción debe ser realizada con carácter de urgencia.

LUXACIÓN ESCAPULO-HUMERAL

DATOS DE LA ANATOMÍA DEL HOMBRO

Hay en la anatomía de la articulación del hombro, hechos importantes que ayudan a explicar la patogenia, sintomatología, complicaciones y tratamiento de esta luxación.

A modo de recuerdo señalamos algunos hechos básicos, pero sería aconsejable un estudio más acabado del problema.

·        Es una articulación de gran movilidad.

·        Hay una gran laxitud cápsulo-ligamentosa, que permite la gran movilidad articular.

·        Desproporción entre el tamaño de las superficies articulares correspondientes. La glenoides es muy pequeña y la cabeza humeral muy grande. Ello determina la fácil desestabilización de la articulación.

·        La cara anterior de la cápsula articular (muy laxa) está reforzada por tres ligamentos gleno-humerales, que dejan entre ellos un sector capsular sin refuerzo ligamentoso (foramen oval de Weibrecht); por allí escapa la cabeza humeral.

·        El nervio circunflejo (motor del músculo deltoides) circunscribe estrechamente el cuello del húmero; es muy corto y su distancia al origen del plexo es muy pequeña. Por ello su capacidad de elongación es mínima. Tiene una pequeña zona de sensibilidad cutánea en la cara postero externa del 1/3 superior del hombro y brazo.

·        La cavidad glenoídea presta inserción al rodete de ampliación, en el cual a su vez busca sujeción la cápsula articular. Es tan sólida esta unión que, con mucha frecuencia, se desprende la inserción del rodete en el hueso, quedando intacta la unión entre cápsula y rodete.

Los detalles anatómicos referidos ayudan a explicar por qué la luxación del hombro corresponde al 50% de todas las luxaciones.

MECANISMO DE PRODUCCIÓN

Son dos los mecanismos que provocan la luxación:

·        Mecanismo directo: es excepcionalmente raro y se produce por un traumatismo aplicado directamente en la cara posterior de la articulación, impulsando a la cabeza del húmero contra la cara anterior de la cápsula articular, con tal violencia que provoca su desgarro y luego descoaptación de la articulación.

·        Mecanismo indirecto: sin lugar a dudas es el mecanismo más frecuente. Se produce la luxación estando el brazo en abducción y sobre todo en rotación externa; en este momento la cabeza humeral se encuentra en un íntimo contacto con la cara antero inferior de la cápsula articular.

Si, en esta posición, se aplica una fuerza axial contra la articulación, la cabeza humeral presiona la cápsula, la desgarra y sale fuera de la cavidad articular. Las masas musculares tóraco-humerales (pectoral y subescapular principalmente) se contraen con fuerza, fijan y estabilizan la posición anormal.

ANATOMÍA PATOLOGÍA

La cabeza humeral, al irrumpir con violencia contra la pared antero-inferior de la cápsula articular y provocar su desgarro, determina lesiones extensas de sinovial, manguito capsular, ligamentos, rodete glenoídeo, vasos, nervios, músculos y sus inserciones. Los desgarros son extensos, y la hemorragia profusa. Todo ello va a un proceso de cicatrización, fibrosis, retracción y rigidez. Debe tenerse en cuenta la sucesión de estos procesos anatomopatológicos para explicarse y poder prevenir sus consecuencias.

Aproximadamente un 25% de las luxaciones se asocian con fracturas del troquíter; la violencia y magnitud del desplazamiento, lesiona por tracción o contusión ramas del plexo braquial, especialmente del nervio circunflejo (25% de los casos).

Más raros son el compromiso de la arteria o vena axilar o sus ramas circunflejas.

Ubicación de la cabeza humeral luxada

En el 95% de los casos la luxación es anterior, pudiendo ocupar tres posiciones.

·        Luxación sub-glenoidea: rara, y con frecuencia se transforma espontáneamente en pre-glenoídea o sub-coracoídea, por contractura muscular.

·        Luxación sub-coracoídea: la cabeza está colocada en un plano más superior, inmediatamente bajo la apófisis coracoídea y es la más frecuente de todas las posiciones anteriores posibles.

·        Luxación sub-clavicular: la cabeza está en un plano aún más elevado, directamente bajo la clavícula y por dentro de la apófisis coracoides. La contractura muscular suele encajar fuertemente a la cabeza en el espacio coracosto-clavicular. También es una posición muy rara.

SÍNTOMAS Y DIAGNÓSTICO

En general el diagnóstico es simple; al antecedente de la caída, la posición del brazo, enfermo con mucho dolor en el hombro, sujetándose el antebrazo con el codo flectado, revela lo que ha ocurrido.

Cuadro clínico

·        Enfermo joven.

·        Con el antecedentes de una caída con el brazo en abducción y rotado al externo.

·        Brazo fijo en abducción ligera.

·        Aplanamiento del contorno del hombro; "hombro en charretera", producido por la prominencia del acromion; en ausencia de la cabeza humeral bajo del deltoides, éste cae vertical hacia abajo.

·        Desaparece el hueco delto-pectoral; ahora allí se ve y se palpa la prominencia de la cabeza humeral.

·        La región sub-acromial está vacía; y allí puede introducir sus dedos bajo el acromion: "golpe de hacha" sub-acromial.

·        Miembro inferior en ligera rotación interna; palma de la mano mira ligeramente hacia adentro y atrás.

·        El brazo aparece algo más largo, especialmente en la luxación infra-glenoídea.

La signología no varía sustancialmente en las tres variedades de luxaciones anteriores; es posible ubicar la cabeza humeral en los sitios axilar, sub-coracoidea o sub-clavicular en las variedades respectivas.

El diagnóstico de luxación de hombro no basta; debe investigarse de inmediato el posible compromiso neurológico o vascular.

Diagnóstico del compromiso del nervio circunflejo

Es la complicación neurológica más frecuente y debe ser investigada antes y después de la maniobra de reducción, dejando constancia escrita de su existencia.

·        Del compromiso motor: el deltoides está paralizado; pero no es fácil comprobarlo por imposibilidad de mover el hombro; la flacidez del músculo paralizado no es un signo seguro.

·        Del compromiso de la sensibilidad: el circunflejo, nervio esencialmente motor (del deltoides) presenta una zona de sensibilidad cutánea a lo largo de la cara postero-externa de la región deltoidea y mitad superior del brazo.

La pérdida parcial o total de la sensibilidad de esta zona cutánea, indica que el compromiso neurológico del cincunflejo es seguro.

El hallazgo debe ser consignado por escrito e informado a los familiares del enfermo. Si fuese posible, debe pedirse la interconsulta a un neurólogo.

La comprobación de la complicación neurológica tiene una importancia trascendental en el pronóstico y en el tratamiento. Ante el daño del nervio circunflejo, la luxación en sí misma deja de tener un valor preeminente y el tratamiento deberá ser dirigido con gran dedicación al problema del músculo denervado.

Ignorar la existencia de esta complicación y no abordarla en forma correcta, determinará la pérdida irreparable de la función útil del hombro (movimiento de abducción).

Examen radiográfico

Idealmente debiera tenerse una buena radiografía del hombro, previa a la maniobra de reducción; sin embargo, ésta no debiera ser pospuesta si no es posible obtener una radiografía inmediata.

Objetivos

·        Investigar si hay fractura del troquíter y sus caracteres.

·        Confirmar el diagnóstico exacto.

 TRATAMIENTO

Las maniobras por las cuales se reduce la luxación debieran ser tan suaves que, en general, no debiera ser necesaria una anestesia general para conseguirla.

Así, pudiera intentarse esta reducción sin anestesia, en casos excepcionales:

·        Luxación de menos de dos horas.

·        Enfermo joven.

·        Enfermo tranquilo y confiado.

·        Cirujano con una buena experiencia traumatológica.

Sin embargo, son tales las ventajas que la anestesia general le ofrece tanto al enfermo como al cirujano, que es excepcional que se intente la reducción sin ella. En luxaciones que tengan ya más de dos a tres horas, en enfermos de edad avanzada con muy probable osteoporosis que hace fácil una fractura del cuello del húmero, con mucho dolor, excitados, temerosos, etc., o cuando se carece de la debida experiencia, resulta desaconsejable el intento de reducir sin anestesia.

Son tres los métodos más usados para conseguir la reducción.

Método hipocrático

Se consigue la reducción practicando una suave tracción del miembro, colocando la cabeza humeral en rotación externa suave; usando el talón del propio operador como punto de apoyo al húmero, se aduce el brazo logrando desplazar la cabeza hacia afuera, colocándola a nivel de la glenoides; con un suave movimiento de rotación interna, la cabeza es colocada frente al desgarro capsular; la tensión muscular y el movimiento de rotación introducen la cabeza dentro de la cavidad articular:

Técnica

1.     Enfermo tendido de espaldas.

2.     El operador coge con sus dos manos la muñeca del enfermo.

3.     Se coloca el talón del pie descalzo (hombro derecho-pie derecho; hombro izquierdo-pie izquierdo), junto a la axila, entre la pared del tórax y el 1/3 superior del húmero, sin presionar con el talón en el fondo de la axila.

4.     Tracción suave, firme, sostenida.

5.     Suave y lenta rotación externa, que desencaja la cabeza humeral.

6.     Cuidadosa aducción del brazo, presionando contra la del punto de apoyo del talón; así se consigue desplazar la cabeza hacia afuera y colocarla frente a la glenoides.

Es el momento más peligroso de la maniobra. El talón desnudo, actuando como dinamómetro, va indicando el grado de la presión ejercida. Una fuerza excesiva, en un hueso osteoporótico, puede provocar fácilmente la fractura del cuello del húmero.

7.     Manteniendo la tracción y la aducción del brazo, mediante una suave rotación interna se reduce la luxación.

Maniobra de Kocher

Pretende movilizar la cabeza del húmero haciéndola seguir una trayectoria inversa a la que describió al luxarse; si se pone atención en el desplazamiento de la cabeza en cada una de las distintas etapas de la maniobra de reducción, se verá que con la tracción, rotación externa, aducción del brazo y por último, con la rotación interna, se ha hecho seguir a la cabeza humeral, en sentido inverso, el mismo camino que siguió al luxarse.

Las maniobras deben ser extremadamente suaves, sostenidas, sin violencia alguna, a tal extremo que es la maniobra más adecuada para reducir la luxación sin recurrir a la anestesia general.

Técnica

1.     Enfermo acostado, codo flectado en 90º.

2.     Hombro en el borde mismo o un poco por fuera del borde de la camilla.

3.     Tracción sostenida, manteniendo el brazo en ligera abducción.

4.     Manteniendo la tracción, hacer rotación externa del brazo, en forma muy suave, firme y sostenida, hasta llegar a los 80° (casi al plano de la camilla).

Es el momento más peligroso de la maniobra. Si la cabeza del húmero no está libre, si hay fuerte contractura muscular, si hay dolor y si la maniobra es descontrolada y violenta, la fractura del cuello del húmero es inminente.

5.     Siempre manteniendo la tracción y la rotación externa, llevar el codo hacia adentro (aducción del brazo) y adelante, de modo de colocarlo en un punto cerca de la línea media, sobre el hemitórax; con esto se desplaza la cabeza humeral hacia afuera y la enfrenta a la glenoides y la deja frente a la brecha capsular.

6.     Rotar el brazo hacia adentro (circunducción) y colocar la mano del enfermo sobre el hombro del lado opuesto.

Generalmente es en este momento cuando la cabeza se introduce en la cavidad articular, a través de la brecha articular.

De inmediato, el operador siente un pequeño impacto de la cabeza al entrar en su cavidad; los relieves normales del hombro se recuperan; desaparece la cabeza en el surco deltopectoral, y ahora es posible palparla bajo el acromion. Los movimientos del hombro son normales.

Desconfíe al detectar un chasquido fuerte y violento en el momento de la reducción: puede no ser sino que la manifestación del desplazamiento de la cabeza de una posición a otra: subglenoídea y subclavicular a subcoracoídea y vice versa.

Técnica de Stimson

Muy poco usada entre nosotros. Consiste en:

1.     Colocar al enfermo en decúbito ventral.

2.     Brazo colgando, soportando un peso entre 5 a 10 kg, y ello mantenido durante 10 a 15 minutos.

3.     Suaves movimientos de rotación interna y externa, logrando conseguir la reducción.

Es un procedimiento fácil, que no implica desarrollo de una técnica complicada, ni trae consigo ningún riesgo; ello lo hace apto para ser realizado en casos de mucha emergencia o cuando el operador carezca de expedición con las técnicas anteriormente mencionadas.

Procedimiento post-reducción

La reducción de la luxación no determina el fin del tratamiento; quedan por cumplir los siguientes procedimientos:

·       Comprobación de indemnidad del nervio circunflejo, y que no haya compromiso vascular (pulso radial, temperatura y color de los tegumentos de la mano, ausencia de dolor muscular por isquemia).

·       Radiografía del hombro para comprobar que no ha habido una fractura (troquíter) y que la luxación está reducida.

·       Inmovilización del hombro, de modo que impida los movimientos de abducción y rotación externa.

El vendaje Velpeau es una buena inmovilización, que se debe mantener por 10 a 15 días, para iniciar ejercicios activos del hombro y codo, controlados por el médico por lo menos una vez por semana y realizados todos los días y varias veces al día.

No se autoriza la práctica de actividades deportivas, atléticas, de esfuerzo físico, antes de los dos a tres meses.

Los plazos señalados son más largos y la estrictez en el cumplimiento de las indicaciones es mayor en enfermos pasados los 40 a 45 años de edad.

 COMPLICACIONES

Lesión del nervio circunflejo

Quizás sea la más frecuente de todas las complicaciones; por estudios electromiográficos se ha llegado a determinar que en no menos de 30% de los casos es posible detectar algún daño del nervio.

La lesión está provocada por elongación del nervio que circunscribe muy estrechamente el cuello del húmero, y siendo relativamente corto, su margen de capacidad para soportar tracción es muy limitada.

La lesión generalmente es transitoria, dependiendo de la magnitud del daño, pero el período de recuperación es lo suficientemente dilatado como para permitir una atrofia progresiva del músculo deltoides, que es, entre todos, el más sensible a la inactividad.

El diagnóstico debe ser realizado de inmediato, y en lo posible con confirmación electromiográfica.

Informe de inmediato &endash;por escrito&endash; de la complicación, al enfermo o a sus familiares.

Tratamiento

·        Inmovilización en yeso tóraco-braquial con miembro en abducción de 90° (horizontal).

·        Se retira la parte dorsal del segmento braquial y antebraquial del yeso.

·        Se invita al enfermo a realizar esfuerzo muscular con el deltoides. Control periódico.

·        Fisioterapia: masaje muscular, estimulación eléctrica, con el objeto de evitar la atrofia por desuso.

·        Se retira el yeso sólo cuando haya habido suficiente recuperación del deltoides, de tal modo que sea capaz de sostener el brazo elevado sobre la horizontal.

Fractura del troquíter

Pasados los 40 a 45 años, es posible la fractura por arrancamiento del troquíter.

En relación a la posición en que éste queda, se distinguen tres tipos:

·        El troquíter ha seguido a la cabeza en su desplazamiento y se mantiene en su sitio en forma estable.

·        El troquíter se desprende de la cabeza y no la sigue en su desplazamiento; hay un espacio que separa ambas superficies de fractura.

·        El troquíter está retraído por acción muscular y ahora se ubica bajo el acromion.

Tratamiento

·        Fracturas del tipo I: reducida la luxación, se controla la posición del troquíter; si no hay desplazamiento, se inmoviliza con un Velpeau por espacio de tres a cuatro semanas.

Quedan prohibidas las actividades atléticas o deportivas por espacio de tres a cuatro meses.

·        Fracturas de tipo II: si después de la reducción de la luxación persiste el desplazamiento axial del troquíter, se inmoviliza el hombro en abducción mediante un yeso toracobraquial.

·        Fracturas tipo III: el troquíter no se ubica en su posición anatómica y requerirá de una reducción quirúrgica y fijación. Esta indicación es válida especialmente en pacientes jóvenes.

La comprobación del médico tratante de la existencia de cualquiera de las complicaciones descrita, aconseja imperativamente el traslado de inmediato a un servicio de la especialidad.

La resolución de las complicaciones es de la exclusiva responsabilidad del especialista.

LUXACIÓN TRAUMÁTICA DE LA CADERA

Para comprender correctamente la clínica referente al tema, deben ser recordados los siguientes hechos anatómicos:

• La cadera constituye una gran articulación, dotada de una amplia y extensa gama de movimientos.
• La cabeza femoral está introducida enteramente en el interior del cótilo, "a presión". El contacto es tan hermético, que se genera dentro de la cavidad articulación un verdadero vacío entre las superficies articulares.
• La cavidad cotiloídea, sumada al rodete de ampliación, es muy profunda y aloja en su totalidad a la cabeza femoral.
• El ligamento redondo es un fuerte elemento de sujeción de la articulación.
• Los ligamentos anteriores, muy poderosos, refuerzan la cápsula por delante. Por atrás la cápsula es laxa y sin refuerzos ligamentosos.
• Si la cadera está flectada a 90°, la cabeza femoral está apoyando en una amplia extensión, directamente sobre la cápsula.
• Si además el muslo así flectado, se encuentra en posición de aducción (cruzado sobre el otro), prácticamente toda la cabeza del fémur apoya sobre la cápsula posterior, sin apoyo acetabular.
• El tronco del nervio ciático desciende directamente tras la cara posterior de la articulación; allí puede ser contundido directamente por la cabeza femoral en su desplazamiento posterior.
• Los vasos arteriales, nutricios del cuello y cabeza del fémur, discurren en el espesor de la cápsula articular; el desgarro de ella en la luxación de la articulación, compromete en tal grado la vascularización de la cabeza que puede determinar su necrosis por avascularidad.

ETIOPATOGENIA

Siempre es el resultado de un traumatismo muy violento; están siempre presentes la velocidad, instantaneidad, con una gran energía; el traumatismo suele ser muy complejo y en él puede haberse producido otras lesiones concomitantes que es necesario tener presentes y buscarlas en todos los casos. No es rara la concomitancia con fractura de pelvis, fractura de fémur, de costilla, contusión abdominal, traumatismo craneano, etc., lo cual no debe pasar inadvertido.

Son dos los mecanismos productores de esta luxación:

·        Mientras el enfermo se encuentra sentado y generalmente con un muslo cruzado sobre el otro, recibe un impacto directo y violento, de adelante atrás contra la rodilla; la fuerza se trasmite a lo largo del muslo (fémur) y propulsa la cabeza femoral axialmente hacia atrás; la cabeza femoral se proyecta contra el reborde cotiloídeo y especialmente contra la cápsula y abandona la cavidad articular, quedando alojada tras ella (luxación posterior o retro cotiloídea).

Así ocurre en el choque frontal en un accidente automovilístico por ejemplo, en que el acompañante del chofer, teniendo los muslos flectados choca con sus rodillas contra el tablero de los instrumentos; la luxación es aún más fácil si, como ocurre con frecuencia, lleva un muslo cruzado sobre el otro y va desprevenido (musculatura relajada).

·        En el otro mecanismo, el enfermo se encuentra agachado, con sus caderas flectadas; en estas condiciones recibe el peso de un violento impacto sobre el dorso al ser aplastado por ejemplo en el derrumbe de la galería de una mina, techo de una casa, murallas que se desploman, etc.

En ambos casos el mecanismo es similar: el fémur es proyectado en su eje axial contra la pared posterior de la articulación, constituida, en esta posición, por la cápsula articular posterior y una fracción de la ceja cotiloídea.

Otros mecanismos ya muy raros, los constituyen la abducción exagerada con rotación externa máxima, o la aducción exagerada con rotación interna.

VARIEDADES

Hay dos modalidades (Figura 44):

·        Luxación posterior: sin duda que en la inmensa mayoría son posteriores con respecto al cótilo, pudiendo la cabeza quedar alojada por debajo del nivel del cótilo (posición isquiática), a nivel de él (posición retrocotiloídea), o por encima del cótilo (posición ilíaca), la más frecuente.

En general las dos primeras posiciones son transitorias, cambiando a la posición ilíaca, por la contractura de los músculos pelvitroncantéreos.

·        Luxación anterior: extraordinariamente rara, producida por un mecanismo de rotación externa y abducción forzadas y máximas. La cabeza femoral queda ubicada por delante del cótilo, sea en un nivel inferior a él (posición pubiana) o al mismo nivel (posición abturatriz).

SÍNTOMAS Y DIAGNÓSTICO

·        Luxación posterior: los signos son característicos y el diagnóstico es, en general, fácil:

a.     Hombre adulto joven.

b.     Traumatismo violento, en que han actuado fuerzas axiales directas o indirectas a lo largo del fémur, contra la cadera flectada.

c.     Dolor en la raíz del muslo.

d.     Impotencia funcional total.

e.     Posición viciosa del muslo, que es muy típica:

1.     Muslo aducido.

2.     Rotado al interno.

3.     Miembro más corto.

f.       La cabeza femoral a veces se puede palpar bajo los músculos glúteos.

g.     El macizo troncantereano está más elevado en el lado supuestamente luxado (línea de Rose-Nelaton), lo cual es muy difícil de detectar dadas las circunstancias.

                       Luxación anterior: da una sintomatología inversa, considerando que la cabeza femoral luxada se encuentra en un plano anterior al cótilo.

 .       Antecedente traumático violento con muslo abducido y rotado al externo.

a.     Se ve y se palpa la cabeza femoral en la arcada inguino-crural o en la región obturatriz.

b.     Miembro inferior más largo.

c.     Miembro inferior abducido y rotado al externo.

Cuadro radiográfico

Frente a la sospecha o evidencia clínica de una luxación de cadera, idealmente debiera tomarse una radiografía antes de la reducción, no tanto para hacer el diagnóstico, que casi siempre es evidente al examen clínico, como para verificar si hay o no, fractura del reborde cotiloídeo.

Condiciones que debe cumplir el examen radiográfico y normas de interpretación: se puede cometer errores groseros en el diagnóstico, sea porque la técnica radiográfica ha sido inadecuada, como por mala interpretación de hechos evidentes.

·        Radiografía de pelvis, muy bien centrada.

·        Radiografía de la cadera supuestamente luxada, en posición antero posterior y lateral.

En la inmensa mayoría de los casos la imagen radiográfica muestra claramente cómo la cabeza femoral está fuera del cótilo y así el diagnóstico es evidente. Pero no son excepcionales los casos en que la cabeza desplazada hacia atrás se ubica justamente detrás del cótilo, con tal precisión, que la radiografía frontal puede inducir fácilmente a engaño al mostrarla coincidiendo exactamente sobre la imagen del cótilo.

El examen de ciertos hechos de semiología radiológica permite hacer el diagnóstico correcto.

·        Una línea vertical bajada desde el borde externo del cótilo, debe dejar por dentro toda la cabeza femoral.

·        El arco cérvico-obturatriz (arco de Shenton) debe ser continuo; cualquier desnivel entre ambas secciones (cervical y obturatriz) indica la posibilidad cierta de que la cabeza está luxada.

Sin embargo, aun cuando el arco de Shenton se muestre perfectamente nivelado, la cabeza puede estar luxada.

·        Observe la imagen del trocánter menor. En la cadera de un adulto, por extrema que sea la rotación interna, el trocánter menor no desaparece del todo en el borde interno del cuello femoral.

Si en estas circunstancias, el trocánter menor ha desaparecido, no hay dudas: la cadera está luxada.

·        Compare el diámetro de la cabeza femoral lado sano con la del lado supuestamente luxado. La cabeza femoral luxada aparece más pequeña, al estar más próxima a la placa radiográfica.

TRATAMIENTO

Como en todas las luxaciones, la tentativa de reducción debe ser inmediata; en la medida que van transcurriendo las horas, las dificultades en la reducción se van haciendo mayores. La contractura muscular, que va siendo muy poderosa, se constituye en un obstáculo formidable para conseguir la reducción; transcurridos algunos días, la reducción ortopédica puede llegar a ser imposible.

Si las circunstancias son tales que no disponga de un estudio radiográfico, tiene dos posibilidades:

·        Evacuación inmediata del enfermo a un centro hospitalario idóneo.

·        Proceda a la reducción aun sin la confirmación radiográfica.

El procedimiento de reducción suele ser difícil de realizar pero de todos modos debe ser intentado:

1.      Anestesia general profunda con relajación muscular.

2.      Enfermo acostado en el suelo, sobre una colchoneta o frazadas dobladas.

3.      Un ayudante se carga con todo su peso, apoyándose sobre las espinas ilíacas, aplastando la pelvis contra el suelo.

4.      El médico flecta la cadera luxada de modo que el muslo quede vertical; la rodilla flectada (90°) y el pie entre las rodillas del operador.

5.      El médico coge con sus dos manos la cara posterior de la pierna, bajo el hueco poplíteo y con fuerza, sostenidamente y sin violencia, tracciona hacia el zenit.

6.      La cabeza femoral, que está detrás del cótilo, asciende, se enfrenta al cótilo y bruscamente se introduce en su interior.

7.      Compruebe que la reducción conseguida sea estable; empuje el muslo contra la cadera, en forma suave; si la articulación se luxa, significa que o no se redujo o es inestable. Repita la maniobra; compruebe que la luxación está reducida; si en esta circunstancia la articulación se vuelve a luxar, significa que es inestable, muy probablemente por fractura de la ceja cotiloídea posterior. Vuelva a reducir y obligadamente debe fijar la articulación con yeso pelpipédico con el miembro abducido o bien, debe emplear una tracción continua, transesquelética (6 a 8 kg de peso). Si la luxación es estable, puede quedar sin yeso ni tracción.

Cómo sigue el tratamiento

·        Reposo absoluto en cama por no menos de 30 días.

·        Cadera inmóvil por dos a tres semanas; luego movilización activa.

·        Puede colocar bota corta en rotación interna moderada.

·        Hay autores que prefieren colocar un yeso pelvipédico por 30 días.

·        En ningún caso se permite la carga del peso en esa cadera antes de los 60 días.

·        La inmovilización con yeso pelvipédico es obligatoria por 60 días mínimo, si hay fractura del reborde cotiloídeo. En este caso la deambulación no está permitida hasta que haya signos radiográficos evidentes de consolidación de la fractura.

·        Si el fragmento cotiloídeo fracturado es muy grande o si está desplazado, debe ser reducido quirúrgicamente. En este caso el enfermo debe ser inmovilizado con yeso pelvipédico (luxación inestable) y enviado urgentemente a un servicio de traumatología.

·        Controle radiográficamente la reducción de la luxación y examine cuidadosamente la imagen para eliminar malas interpretaciones. Exija buenas radiografías en proyección anteroposterior, lateral y axial (Lauenstein), si ello es factible.

COMPLICACIONES DE LA LUXACIÓN DE CADERA

Fractura del reborde posterior del cótilo

Esta fractura es la causa de que la luxación sea inestable. El enfermo debe ser trasladado, con yeso pelvipédico, a un servicio de traumatología.

Compromiso del nervio ciático

Es una complicación poco frecuente y está provocada por la contusión del nervio por la cabeza femoral desplazada hacia atrás. No es infrecuente que el daño neurológico comprometa sólo o predominantemente a la rama del ciático poplíteo externo (Figura 45).

La recuperación suele ser muy larga y el enfermo debe ser protegido de la atrofia muscular y mala posiciones del pie por la parálisis de los músculos comprometidos (peroneos y tibial anterior). Resulta útil el uso de una férula de yeso, almohadillada para prevenir posiciones viciosas del pie y dedos.

Necrosis parcial o total de la cabeza femoral

Quizás sea la complicación más frecuente y más grave. Ocurre como consecuencia de una lesión de los vasos nutricios de la cabeza femoral, que llegan a ella a través de la cápsula articular. Junto con el desgarro ocurrido en el momento de la luxación, hay desgarro de los vasos nutricios; si el daño vascular es suficientemente importante, se corre el riesgo inevitable de una necrosis parcial o total de la cabeza femoral.

Está comprobado que mientras más demore la reducción de la luxación, son mayores las posibilidades de una lesión vascular irreparable; es una de las razones que hace obligatoria la reducción precoz de la luxación.

La magnitud del daño de partes blandas peri-articulares (cápsula, ligamentos, etc.), la falta de una adecuada inmovilización prolongada post-reducción, intervenciones quirúrgicas para practicar osteosíntesis de fractura cotiloídea, son otros tantos factores de riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral.

Sin embargo, la complicación puede presentarse, sin que haya habido ninguno de los factores agravantes mencionados.

Síntomas y diagnóstico de la necrosis avascular de la cabeza femoral

La precocidad con que se manifiestan los síntomas y signos, depende de la magnitud del daño vascular y de la extensión de la necrosis; y estos signos pueden aparecer meses y aun años después de la reducción de la luxación.

Ello aconseja ser muy cauteloso al informar el alta de estos enfermos (accidente del trabajo, por ejemplo); en estas circunstancias es prudente dejar expresa constancia en el informe de alta, de la posibilidad que esta gravísima complicación pueda manifestarse clínica y radiográficamente hasta 2 a 3 años después del accidente.

Síntomas

Dolor articular progresivo, claudicación, limitación de los movimientos, especialmente los de rotación interna y externa y de abducción de la cadera.

Radiográficamente

·       Disminución de la amplitud del espacio articular.

·       Borramiento de la nitidez del contorno de la cabeza femoral.

·       Alteraciones progresivas de la trama ósea de la cabeza femoral: zonas hipercalcificadas, áreas más densas, zonas osteolíticas, aspectos microquísticos, osteolisis progresiva del cuadrante superior.

·       Aplanamiento, desmoronamiento y finalmente destrucción total de la cabeza femoral.

·       Cintigrafía ósea, tomografía axial computada.

La situación es progresiva e irreversible.

El enfermo debe ser informado de inmediato de su situación y enviado al especialista. Generalmente el cuadro se resuelve quirúrgicamente: operación de Camera, osteotomías de centraje, artrodesis o artroplastías.

Miositis osificante

Corresponde a la calcificación y aun osificación de hematomas no reabsorbidos en el contorno de la articulación luxada y reducida.

Se minimiza el riesgo de esta complicación, con la reducción precoz, la inmovilización correcta durante un plazo adecuado (1 a 2 meses).

Luxación inveterada

Después de un plazo de una semana, y a veces menos, la articulación se va haciendo irreductible.

Causas

·        Cicatrización con fibrosis de la cápsula articular desgarrada.

·        Retracción capsular.

·        Relleno de la cavidad cotiloídea con un hematoma en organización.

·        Retracción invencible de los potentes músculos pelpi-trocantéreos, que fijan férreamente al extremo del fémur en su posición luxada.

·        Adherencia de la cabeza, restos de cápsula, envuelto todo ello por el hematoma de las masas musculares, conformando en su conjunto una sola masa fibrosa, densa, calcificada, adherida a los planos óseos y musculares vecinos.

Los intentos de reducir ortopédicamente la luxación en estas condiciones van seguidos del fracaso, corriendo el riesgo de provocar la fractura del cuello del fémur.

El enfermo debe ser enviado al especialista. Debe saberse que la intervención quirúrgica destinada a resolver esta situación constituye una operación formidable, llena de riesgos y que debe ser realizada sólo por especialistas extremadamente competentes.

SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA DE LA CADERA NORMAL

Cualquiera sea la naturaleza de la patología de la cadera que necesita de un examen iconográfico, éste debe cumplir determinados requisitos técnicos que deben ser

conocidos del médico tratante y exigidos al médico radiólogo. No son infrecuentes los errores de interpretación diagnóstica, sólo por el hecho que determinados detalles técnicos no fueron cumplidos o fueron mal interpretados.

Debe exigirse:

·        Radiografía de pelvis.

·        Radiografía de la cadera en estudio, en posición normal (pie al zenit); es decir, sin rotación interna ni externa.

·        De excelente calidad técnica.

·        Bien enfocada en la zona de estudio.

·        Bien nivelada.

·        Sin gases ni contenido intestinal.

Mientras más finos sean los detalles que usted desee buscar y conocer, más estrictas deben ser las exigencias impuestas al examen.

·        Se solicitan proyecciones o posiciones especiales, si el estudio lo aconseja (Proyección de Lauenstein). Es una buena medida clínica consultar con el radiólogo sobre la conveniencia de estudios complementarios y la técnica a seguir.

En una radiografía de pelvis normal, correctamente tomada, los detalles semio-lógicos posibles de obtener son:

·        Línea bicrestal horizontal.

·        La prolongación de la línea vertical que une las apófisis espinosas, debe coincidir con la sífisis pubiana.

·        La línea vertical perpendicular a la línea bicrestal, bajada desde la apófisis espinosa de la quinta lumbar, debe caer en la sínfisis pubiana.

·        El ancho de ambas alas ilíacas debe ser igual.

·        Ambos agujeros obturadores deben ser iguales y simétricos

Detalles semiológicos de la cadera normal

·        Ambas articulaciones deben ser iguales en posición, tamaño, densidad ósea, etc. Compare cuidadosamente todos los elementos constitutivos de la imagen de ambas caderas.

·        La vertical bajada desde el reborde externo de la ceja cotiloídea, debe dejar por dentro toda la cabeza femoral.

·        En la radiografía de la cadera tomada en posición normal, con el pie al zenit, el trocanter menor se asoma en una pequeña proporción en el borde interno de la región metafisiaria del extremo superior del fémur (cálcar).

·        El arco de Shenton dibuja una línea perfectamente curva e ininterrumpida.

·        El cuello femoral se ve en toda su extensión, pero orientado en forma oblícua a la placa. Si se requiere examinarlo en toda su longitud, se solicita la radiografía con cadera rotada al interno. El trocanter menor en esta proyección, apenas sobresale del reborde interno de la metáfisis (cálcar)

LUXACIÓN DE CODO

Corresponde a la luxación más frecuente después de la del hombro, y ello es especialmente cierto en los niños.

Anatómicamente es una articulación muy estable, no sólo por la configuración de sus superficies articulares que encajan muy estrechamente una con otra, sino que además se encuentran muy firmemente contenidas por una fuerte cápsula articular y poderosos ligamentos laterales; la articulación está cubierta en su cara anterior por el músculo braquial anterior, el nervio mediano y la arteria braquial, y por detrás y adentro por el nervio cubital. Cuando los segmentos proximales del cúbito y radio se luxan, es inevitable el desgarro completo de cápsula y ligamentos articulares, así como también de la masa del músculo braquial anterior. Todo ello acompañado de una hemorragia intensa que inunda todo el campo articular.

La cicatriz que ello lleva implícito, el hematoma profuso y el desgarro muscular, son circunstancias que explican las dos graves complicaciones que con mayor frecuencia se presentan en el futuro de estos enfermos: la rigidez articular y la miositis osificante. Aunque el compromiso arterial y neurológico sea poco frecuente, cuando ellos se producen, pueden llevar a resultados catastróficos.

Con frecuencia existe además fracturas de la apófisis coronoides, la cabeza del radio, el cóndilo humeral o el olecranón. Ellas no sólo implican un nuevo elemento de mal pronóstico, sino que además pueden constituirse en un importante impedimento en las maniobras de reducción.

El desplazamiento del cúbito y radio, generalmente juntos, puede ser lateral interno, externo o anterior, pero en la inmensa mayoría de los casos por razones de la anatomía articular y el mecanismo de producción del accidente, es el desplazamiento posterior el más frecuente.

MECANISMO DE LUXACIÓN

Ocurre en una caída de bruces con fuerte apoyo de la mano contra el suelo; el codo flectado soporta un muy fuerte impacto del peso del cuerpo que con violencia se precipita al suelo.

Una caída de espaldas, con el codo extendido, puede igualmente hacer saltar los extremos del cúbito y radio, hacia el plano posterior. Generalmente la magnitud del traumatismo es intensa; por ello debe considerarse de inmediato la posibilidad, muy frecuente, de fracturas adicionales.

SINTOMATOLOGÍA

Con el antecedente de una violenta caída de bruces o de espaldas, apoyando la mano contra el suelo, el enfermo llega con:

·        Dolor intenso en torno al codo.

·        Impotencia funcional absoluta para mover la articulación.

·        Aumento de volumen global del codo.

·        Deformación del eje lateral de la articulación: desplazamiento posterior del macizo olecraneano, que se encuentra muy prominente en la cara posterior de la articulación; el vértice del olecranón se desplaza por encima de la línea que une el epicóndilo y la epitróclea.

·        Deformación del eje anterior del brazo-antebrazo que se desplaza hacia afuera o hacia adentro de la línea axial, según sea el tipo de desplazamiento lateral de cúbito sobre el húmero.

·        Se debe investigar, antes de iniciar ninguna maniobra reductiva, si hay signos de compromiso arterial o neurológico.

ESTUDIO RADIOLÓGICO

Es imperioso. Salvo situaciones excepcionales, no debiera intentarse la reducción sin una radiografía que determine si hay o no fracturas de cabeza de radio, de la epitróclea o epicóndilo, y si la hay, cuál es la situación en que el fragmento desprendido se encuentra.

La posición de los fragmentos comprueba la existencia de la luxación.

REDUCCIÓN

1.      Anestesia general.

La anestesia local, infiltrando todo el macizo de la articulación con Novocaína, Dimecaína, etc., sólo procede en casos excepcionales, en luxaciones muy recientes, enfermos tranquilos y fuertemente sedados.

También en ocasiones excepcionales, procedería el uso de hipnóticos endovenosos (Dormonid).

2.      Tracción suave pero mantenida en el eje del miembro superior; generalmente se requiere de una contra-tracción.

3.      Manteniendo la tracción, se flecta con suavidad el antebrazo; en ese momento, cuando la reducción se ha conseguido, se siente y palpa un claro chasquido en el momento en que el olecranón se encaja en la cara articular del húmero.

Se comprueba si la reducción es estable. Si no se logra reducir la luxación o si ésta es inestable, las posibilidades son:

o       Desprendimiento de la epitróclea que se desplaza y se introduce entre las superficies articulares.

o       Fracturas de la cabeza del radio, del olecranón o de la epitróclea que se ha desplazado introduciéndose en el interior de la cavidad articular.

En toda circunstancia, aun con reducción estable, la radiografía post-reducción es obligatoria.

Comprobación de que hay indemnidad de la función motora y sensitiva de antebrazo y mano; control de buena función arterial.

Inmovilización

·        Férula de yeso posterior que incluye brazo, hasta la muñeca.

·        Codo flexionado tanto cuanto lo permita el edema del codo, hasta los 90°.

·        Vendaje de la férula con suave venda elástica.

·        Colgar el miembro superior con collar sujeto al cuello.

La inmovilización se mantiene por un plazo de 10 a 15 días, mientras se mantiene la inmovilización, el enfermo debe ser controlado por lo menos cada 7 días; se vigila el que realice movilización activa de hombro, muñeca y dedos.

Retirado el yeso se inicia un período extraordinariamente delicado en el tratamiento.

1.     Se indica movilizaciones activas, lentamente progresivas en el curso de los días. Se repiten los movimientos de flexión y extensión, 4 a 6 veces al día, por 10 minutos cada vez, seguidas de aplicaciones de calor local.

2.     El enfermo debe ser controlado estrechamente; ojalá todos los días o 2 veces a la semana.

Hay que considerar que cualquier error en esta etapa del tratamiento amenaza con un desastre.

3.     Prohibidos en forma imperiosa los movimientos pasivos, masajes, sesiones de extensión o flexión forzada del codo, etc. Ello lleva indefectiblemente a la miositis osificante y a la rigidez definitiva de la articulación.

El control clínico debe mantenerse hasta el total restablecimiento de la movilidad articular.

Control radiográfico a las dos semanas de iniciada la movilización; se repite a los 30 y 45 días para descartar la iniciación de la miositis osificante.

COMPLICACIONES DE LA LUXACIÓN DE CODO

Fracturas asociadas

Se presentan en un tercio de los casos, especialmente en los niños.

Se constituye en una lesión grave:

·        Es una lesión traumática extremadamente intensa, con evidente destrucción de partes blandas peri-articulares.

·        Obliga a mantener la inmovilización del codo por un período más largo, lo que significa elevar el riesgo de rigidez.

·        En la medida que la lesión ósea sea más importante, el daño articular será peor; el tratamiento se complica hasta llegar al extremo de tener que solucionar el problema en forma quirúrgica.

En el niño se debe ser muy cauteloso antes de tomar una determinación terapéutica.

En casi todos los casos la fractura no constituye un impedimento para terminar el tratamiento como si se tratara de una luxación simple. La excepción radica en grandes desprendimientos de la epitróclea, con desplazamiento intra-articular o separados de su sitio. La indicación será quirúrgica sólo cuando el proceso inflamatorio haya desaparecido; no hay urgencia en la intervención.

En el adulto las lesiones óseas crean problemas complejos, por la magnitud de las lesiones de partes blandas, de la hemorragia y del prolongado tiempo de inmovilización.

Sin embargo, la mayoría de las fracturas asociadas a la luxación no requieren de un tratamiento quirúrgico y así, la norma terapéutica debiera ser similar a la empleada en la luxación simple.

Se prolongará el tiempo de inmovilización en 1 a 2 semanas, y se extremarán los cuidados en el período de rehabilitación funcional.

Serán de indicación quirúrgica aquéllas fracturas con gran desprendimiento y desplazamiento de la epitróclea, con gran destrucción de cabeza del radio, que obliga a la resección de la cúpula radial, o fracturas con gran desplazamiento de olecranón.

Ninguna de las circunstancias indicadas obligan a una intervención precoz. El procedimiento debe diferirse hasta que los fenómenos inflamatorios lleguen a su término.

El procedimiento quirúrgico es exclusivo del especialista.

Miositis osificante

Corresponde a un proceso metaplásico que compromete las partes blandas destruidas en torno al codo, especialmente desgarros musculares, ligamento-capsulares, y a la hemorragia consiguiente.

El proceso cicatricial no se constituye en tejido fibroso, como debiera; hay depósito de sales de calcio y, por un determinismo celular poco conocido, en el tejido mesenquemático se induce una derivación de la célula histiocitaria a una forma osteoblástica. De allí que la masa cicatricial no sólo calcifica, sino que llega a la osificación.

En la mayoría de los casos se produce en:

·        Luxaciones con gran destrozo de partes blandas.