FRACTURAS DEL CUELLO ANATÓMICO
El rasgo de fractura se produce en el plano del cartílago de crecimiento (disyunción) en el niño, o en el resto que de él haya quedado en el joven o en el adulto. Por ello son extraordinariamente raras cuando ya terminó el período de crecimiento, en que la epífisis quedó soldada al resto del hueso; son más frecuentes en el niño, donde la fuerza del traumatismo es capaz de producir la disyunción epifiso-metafisiaria a nivel del cartílago aún persistente.
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Figura 15 Fractura del cuello quirúrgico (o subcapital). (a) Sin desplazamiento. (b) Desplazada. |
El desplazamiento de los fragmentos casi siempre es moderado y no necesita de ninguna maniobra reductiva.
Basta una simple inmovilización con un vendaje tipo Velpeau por espacio de 2 a 3 semanas.
Si hubiese quedado una discreta mala reducción, ésta se corrige en forma espontánea en el curso del crecimiento.
Si hay una desviación en los ejes céfalo-diafisiarios (en valgo o varo) ésta no excede los 15° a 20°; en estas circunstancias no procede ningún procedimiento de reducción. Sin embargo, si la deformación excede los 25° a 30°, se puede intentar una reducción manual seguida de una inmovilización tipo Velpeau.
La reducción quirúrgica es de indicación excepcional, en caso de desplazamientos irreductibles; generalmente están comprendidos músculos o el tendón del bíceps entre los fragmentos.
La complicación de la necrosis avascular de la epífisis humeral es excepcional.
En el adulto: es extraordinariamente rara y se produce en el plano del resto del cartílago de crecimiento.
En relación a lo que ocurre en el niño, hay dos situaciones diferentes:
a. El poder de remodelación de los segmentos fracturados ya es nulo, de modo que, de existir deformaciones importantes, éstas deben ser corregidas.
b. La capacidad de revascularización de la epífisis a través de la línea de fractura es escaso, de modo que con frecuencia en este tipo de fractura se produce la necrosis avascular de la epífisis, tal cual suele ocurrir con la fractura subcapital del cuello del fémur.
Las dos deformaciones que con frecuencia se observan son el ascenso de la diáfisis, que llega a chocar contra el acromion, y la angulación en varo del fragmento distal; no es frecuente el enclavamiento de los fragmentos de fractura.
Si los desplazamientos descritos son moderados, vale la pena respetar la posición de los fragmentos y no someterlos a nuevos desplazamientos.
Se usa un yeso colgante que corrige el ascenso del húmero y el varo. Después de 2 a 3 semanas se retira el yeso, y se mantiene el miembro sostenido por un cabestrillo.
Debe cuidarse atentamente la actividad muscular del hombro con ejercicios activos.
Las maniobras violentas tendientes a reducir los fragmentos, así como la reducción quirúrgica, llevan implícitos el riesgo inminente de una necrosis avascular de la epífisis.
La reducción operatoria queda limitada a desplazamientos extremos, con acentuado ascenso incorregible del húmero, o con gran separación de los fragmentos.
El ascenso y la deformación en varo del húmero limitan el movimiento de abducción; la extrema separación de los fragmentos, generalmente mantenida por interposición de partes blandas, llevan a la pseudoartrosis.
En estas condiciones se plantea la indicación quirúrgica.
FRACTURAS DE LA DIÁFISIS DEL HUMERO
Generalidades
En la inmensa mayoría de los casos se presentan en adultos, en plena actividad y como consecuencia de acciones violentas, directamente aplicadas sobre el brazo.
Golpes directos, caídas de lado en que el brazo se estrella contra un borde duro sobre el cual se hace palanca, accidentes automovilísticos, impacto de bala contra el hueso, son mecanismos muy frecuentes.
En general la fractura se produce por un trauma violento y por ello es dable esperar que haya lesiones secundarias, ya sea producidas por el agente traumático mismo o por el segmento óseo fracturado.
La lesión del radial y, menos frecuente, de la arteria humeral, obedecen a algunas de estas causas.
Si la fractura se ha producido por un trauma de poca intensidad al apoyarse simplemente sobre el codo, o al lanzar con fuerza una piedra, etc., debe hacer sospechar de inmediato en una fractura en hueso patológico (metástasis, mieloma, quistes, displasia fibrosa, etc.).
Variedades anatómicas
Son múltiples las formas de fracturas y ello está determinado por el mecanismo de producción.
Un golpe directo sobre el brazo provoca una fractura de rasgo único y horizontal; será oblícuo o espiroídeo, en un movimiento de rotación brusco e intenso; habrá varios fragmentos en un aplastamiento del brazo contra un plano duro (suelo) o por acción de un proyectil.
Síntomas
Como en toda fractura diafisiaria, es posible encontrar casi todos los síntomas y signos: dolor, impotencia funcional, movilidad anormal, crépito, deformación del contorno del brazo, alteración de los ejes, etc.
Con frecuencia el desplazamiento de los fragmentos es evidente, y está determinado, sea por la fuerza del impacto mismo, o por la acción de las masas musculares insertadas en los fragmentos libres. El nivel de la fractura, en relación a los puntos de inserción muscular, es determinante en el desplazamiento de los fragmentos.
Tratamiento
Hay ciertas circunstancias que rodean a estas fracturas, que hacen necesario tener presente algunas medidas de tratamiento urgente:
· Ocurren en campos deportivos, accidentes automovilísticos, caídas del caballo, de la bicicleta, de patines, en el esquí, etc.
· Son dolorosas y el brazo péndulo exacerba el dolor; la movilidad anormal y la contractura de las masas musculares acrecientan el dolor y la angustia del paciente.
Se debe proceder con rapidez:
1. Si resulta fácil, sacar la ropa y descubrir el brazo fracturado.
2. Si fuese posible, inyectar analgésico intramuscular o endovenoso. Si las condiciones aún son mejores, inyectar anestésico en el foco de fractura (novocaína, dimecaína).
3. Tracción en el eje suave y sostenido para alinear y desrotar los fragmentos.
4. Inmovilizar el brazo con férulas rígidas de cartón, tablillas de madera o yeso, desde el hombro hasta el codo, manteniendo la tracción.
5. Si ello no fuese posible, fijar el brazo al tórax e inmovilizarlo con un vendaje tipo Velpeau con vendas de género o yeso.
6. Es importante investigar la existencia de una parálisis radial y, de existir, dejar consignado el hecho.
7. Así inmovilizado, enviar a un servicio de la especialidad.
Tratamiento definitivo
La diáfisis del húmero se encuentra envuelta por masas musculares muy bien vascularizadas, que le aportan al hueso una abundante irrigación.
La masa muscular y la aponeurosis que la envuelve, se constituyen en un activo manguito compresivo, que ayuda a fijar y mantener la alineación de los fragmentos; el peso mismo del brazo actúa como una suave tracción longitudinal, y consigue deshacer las angulaciones y el acabalgamiento si los hubiera.
La reducción así conseguida se conserva, gracias al manguito muscular que le es propio al húmero.
Ello hace que la reducción sea fácil de conseguir y de mantener; en la mayoría de los casos no son necesarias complejas maniobras de reducción ni mucho menos están indicadas la intervención quirúrgica con este objetivo.
En estas condiciones, la consolidación es rápida y clínicamente el foco de fractura está bastante firme a la décima semana.
La inmovilización definitiva se consigue con un férula de yeso que desciende desde el acromion por la cara externa del brazo, rodea al codo y se dirige hacia arriba por la cara interna hasta la axila. Mientras se coloca el yeso debe mantenerse una sostenida tracción desde el codo, para conseguir la corrección de la angulación y del acabalgamiento si los hubiera.
Se fija la férula con un yeso circular, o con un vendaje elástico suavemente compresivo.
El antebrazo se sostiene en un cabestrillo (Figura 16).
Figura 16 Yeso colgante |
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Deben iniciarse movimientos del hombro, codo, mano y dedos, desde el primer día.
En circunstancias especiales, la inmovilización de yeso descrita puede ser sustituida por un manguito plástico que abarca desde el borde inferior de la axila hasta encima de la epitroclea. Sujeto con correas circulares permite ajustar la compresión en la medida que el edema vaya desapareciendo (técnica de Sarmiento).
Cualquiera sea el tipo de inmovilización elegido, se mantiene por un plazo de 6 a 8 semanas; se comprueba firmeza en el foco de fractura, ausencia de dolor y posibilidad de movilizar las articulaciones.
El control radiográfico realizado en esta oportunidad puede no demostrar signos suficientes de consolidación; el callo aún no esta osificado del todo, pero el proceso de consolidación existe y llegará a su fin en poco tiempo más.
Los signos clínicos de firmeza del foco de fractura, ausencia de dolor, mayor libertad para realizar movimientos simples, tienen una significación mayor que la imagen radiográfica.
La inmovilización puede ser retirada, el brazo queda sostenido por un cabestrillo y se continúa con la actividad de todas las articulaciones y masas musculares.
El procedimiento terapéutico descrito es suficiente para tratar en forma correcta la gran mayoría de las fracturas de la diáfisis humeral.
Se consigue la corrección de angulaciones, rotaciones y acabalgamiento de los fragmentos que en un principio pudieron ser muy notorias, y que quizás despertaron la sospecha que no pudieran ser reducidas con tan simples métodos ortopédicos.
La consolidación es rápida y los resultados funcionales en general son excelentes.
Pequeñas angulaciones (5 a 10°) o acabalgamiento (1 a 2 cm), o rotación de los fragmentos, no interfieren en los buenos resultados estéticos ni funcionales.
Compromiso del nervio radial
Es una complicación relativamente frecuente (19%). Se presenta en fracturas que comprometen la porción media de la diáfisis, dada la estrecha relación entre el nervio y la diáfisis del húmero; no son raras la lesiones del nervio en fracturas del tercio distal, con desplazamiento, angulación y acabalgamiento del segmento distal. A este nivel, el tronco nervioso va firmemente aplicado al hueso por los músculos y tabiques aponeuróticos; difícilmente puede escapar al desplazamiento óseo y queda comprimido o traccionado por ellos. La reducción manual del desplazamiento de los fragmentos no logra liberar al tronco nervioso de su aprisionamiento junto a los fragmentos fracturados, y en los intentos de reducción puede agravarse el daño ya producido.
En otro sentido, la lesión del radial por fracturas del húmero por armas de fuego o por graves fracturas expuestas, adquieren una especial gravedad, y con frecuencia la lesión es candidata a una exploración y reparación quirúrgica.
Exceptuando estas dos circunstancias, en todas las demás la lesión del nervio corresponde a una neuropraxia, de carácter benigno, de recuperación espontánea.
El diagnóstico de la lesión es fácil y los signos que la identifican son evidentes:
· Mano caída.
· El movimiento de supinación está perdido.
· También lo está el movimiento de extensión de los dedos en las articulaciones metacarpo falángicas y del pulgar.
· Disminución de la sensibilidad del dorso de la mano, lado radial.
La complicación debe ser diagnosticada de inmediato y consignada en el protocolo de ingreso. No son pocos los casos en que el médico ha sido injustamente inculpado como responsable de la complicación; resulta poco menos que imposible liberarse de la imputación, si ella no fue registrada en forma previa a la iniciación del tratamiento. Resulta aconsejable informar de inmediato de la existencia de la complicación y sus consecuencias a sus familiares directos; si las circunstancias lo permiten, debe pedirse la asesoría del neurólogo, que confirma y perfecciona el diagnóstico.
Teniendo presente que en no menos del 85% de los casos la lesión neurológica se recupera en forma espontánea en un plazo variable de 4 a 12 semanas, no está indicada la exploración quirúrgica precoz.
Si transcurrido este plazo no existieran signos clínicos ni electromiográficos de recuperación, se debe pensar en la conveniencia de una exploración quirúrgica y neurológica del tronco nervioso.
Mientras la recuperación se va produciendo, debe cuidarse que la función muscular comprometida sea por una correcta kinesiterapia, complementada con estimulación eléctrica de la función muscular.
Así mismo, debe cuidarse de la posición de la mano y dedos, evitando, con férula antebraquio-palmar, la posición viciosa de la mano. No debe descuidarse el apoyo psíquico del enfermo, que puede caer en estados de angustia y depresión frente a una recuperación más lenta de lo que esperaba.
Indicaciones quirúrgicas de las fracturas de la diáfisis humeral
Son extremadamente raras, y su indicación debe ser considerada como excepcional; son pocos los servicios de la especialidad en que todavía se mantiene como norma la osteosíntesis como tratamiento de elección en este tipo de fracturas. Son mucho más frecuentes y graves las complicaciones derivadas del acto quirúrgico, que aquéllas generadas por el tratamiento ortopédico. Retardo de consolidación, pseudoartrosis, elementos de osteosíntesis que se desprenden de los extremos óseos, compromiso del radial, secuelas cicatriciales en los músculos del brazo, infecciones, constituyen una lista de complicaciones no poco frecuentes.
Las indicaciones legítimas nacen de situaciones directa o indirectamente creadas por la fractura misma:
· Importantes desviaciones de los fragmentos, irreductibles. Casi siempre la causa está en la interposición de partes blandas.
· Signos clínicos y radiológicos evidentes, que revelen un acentuado retardo o ausencia de consolidación transcurridos 2 a 3 meses de un tratamiento correctamente realizado, deben ser objeto de una exploración, seguida de fijación quirúrgica.
· Compromiso del radial que, después de 2 a 3 meses de evolución, aún no manifieste signos de recuperación. La intervención va dirigida a resolver el problema neurológico; la fractura suele estar ya consolidada. El compromiso tardío del radial por atrapamiento del tronco nervioso por el callo óseo es excepcional.
· En el politraumatizado, el manejo de las múltiples lesiones de estos enfermos se ve grandemente entorpecido por la fractura del húmero, que difícilmente puede ser inmovilizada por métodos ortopédicos.
· Fracturas del húmero en enfermos agitados, excitados, con patología psíquica, alcohólica, etc. En ellos resulta imposible mantener la inmovilización ni la reducción por métodos ortopédicos.
· Fracturas en hueso patológico (metástasis, mieloma, quistes, etc.). La indicación quirúrgica es doble: resolver el problema de la fractura con una osteosíntesis estabilizadora, y obtener material para una biopsia que determine el diagnóstico correcto.
LESIONES TRAUMÁTICAS DEL CODO
GENERALIDADES
CONTUSIÓN SIMPLE DEL CODO
EPICONDILITIS TRAUMÁTICA
FRACTURAS DE CODO
FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMERO
FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO
FRACTURAS DE OLECRANON
GENERALIDADES
Son varias las consideraciones que obligan al médico, aún no especialista, a tener un muy buen conocimiento de la patología traumática del codo:
· Son extraordinariamente frecuentes, sobre todo en el niño.
· En no pocas ocasiones, las fracturas por ejemplo, adquieren una extrema gravedad, creando problemas terapéuticos muy difíciles de resolver.
· Quizás sea el codo, entre todas las articulaciones, la más sensible a los efectos de los traumatismos, incluso aquellos tradicionalmente considerados como intrascendentes; aun la contusión más simple lleva en sí el inminente riesgo de una rigidez incapacitante, si el tratamiento no es correcto.
· Con frecuencia, muchas de estas lesiones traumáticas, leves en apariencia, como contusiones, fisuras de la cabeza del radio, pequeños arrancamientos osteoperiósticos en la epífisis, son vistas y tratadas por médicos no especialistas. Si no hay en ellos un claro concepto, el manejo del enfermo puede ser defectuoso y la amenaza de rigidez articular es inminente.
En esta articulación hay una tendencia extraordinaria a la formación de adherencias en los repliegues capsulares, sinoviales y ligamentos. El edema peri-articular provocado por un traumatismo a veces intrascendente, se organiza con rapidez, constituyéndose en una masa fibrosa peri-articular que limitará, quizás en forma definitiva, la amplitud de los movimientos.
Los factores negativos expresados son aún peores, en la medida que concurran otras circunstancias agravantes como:
· Magnitud del traumatismo y daño articular.
· Necesidad de recurrir a procedimientos quirúrgicos.
· Empleo de elementos metálicos para conseguir la reducción o fijación de segmentos óseos fracturados.
· Edad del paciente; a mayor edad, el proceso de recuperación será progresivamente más difícil.
· Plan de recuperación funcional mal concebido o peor realizado.
Por el contrario, factores como:
· Reducción y fijación estable de los fragmentos óseos.
· Inmovilización de la articulación en forma perfecta, por el menor tiempo posible.
· Rehabilitación inteligentemente planificada, ejecutada y controlada, constituyen los principios básicos en el éxito del tratamiento.
CONTUSIÓN SIMPLE DEL CODO
Es un accidente frecuente, sobre todo en niños.
Se presenta con dolor, aumento de volumen difuso, limitación funcional. El examen radiográfico es normal.
No debe ser considerado como un accidente banal o intrascendente. Un tratamiento descuidado o imprudente, puede llevar a una limitación funcional definitiva.
Basta con inmovilizar con un yeso cerrado o en una férula durante diez días; se reinician los movimientos activos con suma prudencia, esperando una recuperación muy lenta. De ello debe ser advertido el paciente o sus padres.
Movimientos forzados de estiramiento, flexión o extensión articular sólo lograrán provocar dolor, agravación del edema peri-articular y el riesgo de rigidez es inminente.
La normalidad del movimiento se consigue en uno o dos meses.
EPICONDILITIS TRAUMÁTICA
También conocida como "codo del tenis". Es una lesión muy frecuente, dolorosa, rebelde e invalidante. Con frecuencia se constituye en un problema para el médico tratante, dada la rebeldía de la lesión, que suele mantenerse dolorosa pese a todos los tratamientos.
El enfermo debe ser advertido desde el primer momento sobre los siguientes puntos:
· Que no es una lesión grave, en el sentido que ponga en riesgo la función de la articulación.
· Que es una patología traumática, en la mayoría de los casos; es muy rebelde, aun con buenos tratamientos.
· Que obliga para su mejoría, a limitar o suspender la actividad de la articulación. Sin tratamiento o sin adecuado reposo, la lesión no mejora, y la sintomatología puede perdurar o agravarse durante muchos meses.
· No son infrecuentes las recidivas, sobre todo si el paciente reanuda actividades violentas en forma prematura.
Puede presentarse en forma insidiosa, lentamente progresiva, hasta llegar a una intensidad tal que llega a inhabilitar el movimiento del codo. Ocurre así en pacientes en los que por su trabajo (mecánicos, obreros, dueñas de casa, etc.) o por práctica intensa de deportes (tenis), realizan movimientos de prono-supinación generalmente con el codo extendido.
En ocasiones, el cuadro descrito se inicia bruscamente a raíz de esfuerzo físico violento, siempre en un movimiento de prono-supinación con codo en semi-flexión o extensión. Se trata, en realidad, de una epicondilitis traumática aguda, muy dolorosa e invalidante.
El dolor se intensifica al cargar un objeto pesado, y sobre todo al realizar movimientos forzados de prono-supinación. Se inicia en la región externa del codo y puede abarcar desde el epicóndilo e irradiarse por todo el borde externo del antebrazo, a lo largo de los músculos radiales.
Los movimientos forzados de prono-supinación, la presión de la zona descrita durante el examen médico, exacerba el dolor.
La etiopatogenia no es bien clara. Podría suponerse que hay lesión crónica, de desgarro o desinserción parcial de fibras músculo-tendinosas de los prono-supinadores y radiales a lo largo de su inserción en la extensa zona de la cara externa del codo y 1/3 superior del radio, debido a la acción violenta de prono-supinación del antebrazo contra una fuerza tenaz, o bien por la acción repetitiva del movimiento a lo largo del tiempo.
Tratamiento
· Reposo de la articulación del codo, bloqueando el movimiento de prono-supinación. Con frecuencia, frente a dolor muy intenso y rebelde, se llega a la inmoviliza-ción con yeso por 30 a 40 días.
· Ultrasonido o ultratermia.
· Inyecciones locales de corticoides.
· Antiinflamatorios.
· El tratamiento quirúrgico ha sido preconizado; su indicación es excepcional, ante casos muy rebeldes a todos los demás tratamientos. Se limita a desinsertar los cuerpos musculares prono-supinadores en toda su extensión; se suturan en un nivel más bajo, eliminando con ello la tensión a que los músculos se encontraban sometidos en su inserción normal
FRACTURAS DE CODO
Son aquellas que comprometen algunos o todos los extremos epifisiarios que constituyen la articulación. Así comprenden:
I. Fracturas del extremo distal del húmero.
II. Fracturas del extremo proximal del radio.
III. Fracturas del extremo proximal del cúbito.
Todas ellas son muy frecuentes, especialmente en niños, y deben ser consideradas como de pronóstico reservado, cualquiera sea la magnitud del daño óseo.
Aunque es evidente que la gravedad de la lesión está en directa relación con la magnitud del daño óseo, no es menos cierto que fracturas pequeñas, fisuras, arrancamientos de pequeños fragmentos condíleos, de apófisis coronoides, por ejemplo, que por su pequeña magnitud pudieran ser consideradas como intrascendentes, suelen traer complicaciones y secuelas inesperadas. Ello obliga, en todos estos casos, a mantener una conducta muy prudente al emitir juicios pronósticos respecto al tiempo de evolución, así como el grado de recuperación funcional de la articulación.
No es excepcional que pequeñas fisuras de la cabeza del radio, arrancamientos mínimos de la apófisis coronoides, o de los cóndilos externos o medial, descuidados en su tratamiento, terminen en un desastre como puede ser una rigidez del codo, una miositis osificante, etc.
FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMERO
Considerando la ubicación anatómica del rasgo de fractura, se las divide en tres grupos principales:
1. Fracturas supra-condíleas
2. Fracturas del cóndilo externo
3. Fracturas del cóndilo interno
Magnitud del traumatismo, tipo de caída, posición del codo al caer sobre un plano duro, etc., son factores que determinan una gran variedad en la orientación, número y extensión de los rasgos de fractura y que en la práctica hacen muy difícil un intento de clasificación completa y exacta.
Fracturas supra-condíleas
Se pueden distinguir dos tipos principales:
a. Fracturas supra-condíleas de rasgo transversal.
b. Fracturas supra-condíleas con rasgo en T o en Y (intra-articulares).
Fracturas supra-condíleas de rasgo transversal
Se constituyen en una de las lesiones traumáticas del codo más frecuentes en el niño y en el adolescente.
Deben ser consideradas como de extrema gravedad dada la complejidad de su tratamiento, riesgo de complicaciones (vasculares y nerviosas) y secuelas como alteraciones en el desarrollo de la epífisis o en la funcionalidad de la articulación.
El niño cae de bruces apoyando la mano en el suelo; la metáfisis inferior del húmero no resiste la fuerza del impacto y se fractura.
Dolor, aumento de volumen, deformación del codo e impotencia funcional, constituyen el cuadro clínico.
Se impone, como primera medida, el examen radiográfico de ambos codos en posición antero-posterior, lateral y oblícuas.
Así se encuentran fracturas supra-condíleas de dos tipos (Figura 17):
· Fracturas por extensión.
· Fracturas por flexión.
Figura 17 Fracturas supra-condíleas del húmero. (a) y (b) Fracturas por extensión. (c) y (d) Fracturas por flexión. |
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Fracturas por extensión
Sin duda, las fracturas por extensión son las de mayor frecuencia (90%).
En ellas, el rasgo de fractura es oblícuo; se dirige desde la cara anterior del hueso hacia atrás y arriba; el fragmento distal, epifisiario, es traccionado hacia arriba y atrás por acción del tríceps.
El extremo proximal, aguzado y cortante se desplaza hacia adelante y abajo. La posición de este fragmento se constituye en un elemento altamente peligroso para la integridad de la arteria humeral, nervios mediano, cubital o radial.
Ello obliga a un estudio inmediato que descarte el compromiso vascular o nervioso; si se comprueba lesión de estos elementos, la reducción de los fragmentos no admite espera y debe ser realizada de inmediato.
Fracturas por flexión
Son mucho más raras; en ellas el rasgo de fractura oblícuo se dirige desde la cara anterior del hueso hacia abajo y atrás; el fragmento proximal se desplaza hacia atrás y abajo, mientras el fragmento distal lo hace hacia arriba y adelante.
La reducción de ambos tipos de fracturas debe ser perfecta. Desviaciones en angulación anterior, posterior o laterales del fragmento distal, necesariamente determinarán alteraciones funcionales: limitación en la flexión y extensión del codo, o limitación anatómica con deformaciones en valgo o varo del eje braquio-antebraquial.
Tratamiento
En la inmensa mayoría de los casos se consigue con medios manuales:
1. Anestesia general.
2. Tracción longitudinal del miembro.
3. Presión manual de atrás hacia adelante o sobre el fragmento distal (epifisi-sario), y de adelante hacia atrás en el fragmento proximal.
4. Manteniendo con firmeza la tracción longitudinal para impedir el cabalgamiento, se lleva el codo a una posición de flexión de 45° aproximadamente.
5. Se corrige el desplazamiento lateral, si lo hay, con compresión manual, manteniendo firmemente la flexión del codo.
6. Fijación del foco de fractura con dos alambres de Kirschner a percutáneos.
7. Control radiográfico.
8. Conseguida la corrección perfecta y comprobada la indemnidad del sistema vascular y nervioso, la fractura se fija con una férula posterior braquio palmar que envuelva los 4/5 del perímetro del miembro.
9. Comprobación permanente del estado de la circulación e inervación del antebrazo, mano y dedos.
10. Control radiográfico.
11. El niño debe quedar hospitalizado, para un control permanente, durante por lo menos 48 horas.
Los ejercicios de los dedos y hombro deben empezarse desde el día siguiente.
Complicaciones
La fractura en estudio debe ser considerada como un accidente grave.
La amenazan complicaciones que se generan en dos momentos diferentes:
1. Complicaciones inmediatas
En general no pueden ser evitadas y se refieren a lesión de la arterial braquial, sea por contusión, espasmo irreversible, ruptura de la íntima y trombosis, o sección de la arteria. La consecuencia se traduce en una contractura isquémica de Volkmann.
El fragmento proximal, en su desplazamiento anterior, puede dañar de inmediato el tronco del mediano, cubital o radial.
Lesiones vasculares, seguidas de la contractura isquémica de Volkmann pueden ser también producidas por colocar el codo en una flexión forzada, por aplicación de yeso apretado, por edema post-reducción y que no fue detectado a tiempo. Por último, lleva también a la necrosis isquémica, el hematoma de fractura dentro del espacio aponeurótico de los músculos del brazo y antebrazo (síndrome del comportamiento).
La comprobación de cualquiera de estas complicaciones, especialmente de origen vascular, obligan a una corrección inmediata de la causa generadora de la complicación. La gravedad de la lesión vascular o nerviosa que se está generando, la velocidad de su progresión y la irreversibilidad del daño producido, explican lo obligatorio del control permanente del proceso de evolución y la urgencia del tratamiento corrector de la complicación.
Si después de haber conseguido una reducción perfecta de los fragmentos, o de haber abierto o retirado el yeso, los signos de isquemia persisten (ausencia de pulso radial distal, mano fría, pálida, dolorosa), se debe ir de inmediato a la exploración quirúrgica. Puede encontrarse un hematoma a tensión intra-aponeurótico, una contusión, espasmo, compresión, trombosis o ruptura del tronco arterial. El daño vascular debe ser reparado de inmediato.
Es aconsejable el concurso de un cirujano vascular que posea no sólo una técnica adecuada, sino que una instrumentación especializada.
2. Complicaciones tardías
Consolidaciones viciosas, con desviaciones del eje, sea en varo o valgo (cúbito varo o valgo).
Defecto similar es posible, en caso de grave daño de la placa epifisiaria del húmero.
Rigidez de los movimientos de flexo-extensión o prono-supinación por mal manejo de los procedimientos de recuperación. Rigidez cicatricial o miositis osificante, son complicaciones tardías frecuentes.
Pronóstico
En general los resultados finales son excelentes, siempre que cumplan las condiciones de un buen manejo del paciente:
· Diagnóstico correcto y precoz.
· Reducción perfecta y estable de los fragmentos.
· Proceso de rehabilitación llevado con mucho cuidado, control permanente del médico tratante.
· Proscribir terminantemente toda maniobra pasiva para conseguir la flexión o extensión del codo; proscribir masajes y maniobras tendientes a "romper adherencias".
· Esperar con tranquilidad y confianza que la recuperación de la movilidad completa se habrá de conseguir, sólo con ejercicios activos, cuidadosos y controlados.
Casos especiales
Excepcionalmente, la fractura en estudio adquiere caracteres clínicos que la apartan del esquema descrito:
· Fracturas irreductibles.
· Fracturas inestables.
· Fracturas con compromiso vascular o nervioso irreversible con maniobras manuales.
· Fracturas expuestas.
Todas ellas requieren tratamientos quirúrgicos adecuados al tipo de la lesión.
· Tracción continua desde el olécranon.
· Reducción y estabilización quirúrgica.
· Reparación del daño neurovascular.
Fractura supra-condílea mal consolidada
La fractura consolida con el eje longitudinal del antebrazo en varo o en valgo.
Si la deformación se comprueba antes de transcurridas 2 a 3 semanas de evolución, cabe la posibilidad de una corrección forzada, ortopédica.
En cambio, si la fractura ha pasado el mes de evolución, la reducción ortopédica será imposible. Deberá practicarse la corrección quirúrgica. Los especialistas prefieren, en tal caso, proceder a la osteotomía correctora, una vez conseguida la consolidación perfecta y que el proceso fisiopatológico post-traumático haya cesado. Generalmente se realiza pasados 6 a 12 meses de ocurrido el accidente.
Fracturas supra-condíleas en la edad adulta
Son muy poco frecuentes; generalmente corresponden a traumatismos del codo, muy violentos y van acompañados de verdaderos estallidos de la epífisis.
En los casos excepcionales en que la fractura supracondílea sea transversal, sin compromiso del resto de la epífisis, el tratamiento es similar a la fractura de este tipo ocurrida en el niño o adolescente.
Fracturas supra-condíleas con rasgo intra-articular (intercondíleas)
Son propias del adulto y se producen por caída violenta contra el suelo. La epífisis superior del cúbito, con su superficie articular en forma de cuña, golpea directamente contra la polea humeral, entre los dos cóndilos; la línea de fractura que allí se produce los separa en más o menos grado y genera el rasgo en forma de Y o en T, según sea el grado de oblicuidad del rasgo que compromete la zona metafiso-diafisiaria.
Debe ser considerada como una fractura extremadamente grave, y aunque la reducción de los fragmentos sea satisfactoria, los resultados funcionales generalmente son deficientes.
Las circunstancias que generan esta situación son:
· Destrucción y fragmentación de las superficies articulares.
· Desplazamientos laterales y anterior de los fragmentos epifisiarios del húmero.
· Difícil o imposible reducción perfecta de los fragmentos.
· Inestabilidad de ellos, aun conseguida la reducción.
· Generalmente el proceso termina con una reducción quirúrgica extremadamente difícil y cruenta, sobre las partes blandas peri-articulares (cápsulas, ligamentos, inserciones tendinosas).
· Empleo casi obligado de placas, tornillos, etc.
· Adherencias extensas, firmes, fijas a los extremos óseos.
· Riesgo inminente de generar una miositis osificante.
· Rigidez del codo.
La lista de factores negativos es formidable y justifica que el pronóstico, desde la partida, sea muy malo en lo que a función del codo se refiere. El paciente debe ser advertido de ello desde el primer momento.
Tratamiento
Son dos los procedimientos posibles a usar:
1. Tratamiento ortopédico
Consiste en la reducción de los fragmentos con tracción manual del miembro, seguida de compresión bimanual de ambos cóndilos que se encontraban separados. La reducción puede llegar a ser perfecta.
Se discute cuál debe ser el ángulo en que debe inmovilizarse el codo. Hay autores que prefieren una inmovilización con el codo en extensión de 110° aproximadamente. La inmovilización funcional del codo es en 90°.
El control radiográfico es obligatorio inmediatamente conseguida la reducción y luego después de colocado el yeso.
Se repiten controles radiográficos después de la primera semana. No se debe confiar en la estabilidad aparente de los fragmentos óseos; puede haber desplazamientos entre ellos pasadas varias semanas.
2. Tratamiento quirúrgico
Trata de conseguir la reducción y estabilidad de los fragmentos con elementos de osteosíntesis: placas, tornillos, alambres de Kirschner, etc.
Constituye una operación difícil, agresiva y destructora de partes blandas; no garantiza la estabilidad de los fragmentos y propende a una acentuada rigidez por fibrosis cicatrizal y rigidez posterior. Debe quedar reservada para aquellos casos, extremadamente complejos, en los cuales las maniobras manuales no han dado resultados en lo referente al buen grado de reducción o estabilidad de los fragmentos.
Resulta trascendente para el éxito del tratamiento, cualquiera haya sido el método empleado, un tratamiento de rehabilitación cuidadosamente planificado, realizado en forma perfecta y muy bien controlado por el médico tratante.
En este tratamiento quedan formalmente excluidos procedimientos como flexiones o extensiones activas y forzadas cargas de pesos, masajes articulares, etc.
La recuperación requiere cuidado, comprensión del enfermo respecto al procedimiento propuesto, perseverancia, confianza y control permanente del médico tratante.
Fracturas del cóndilo externo
También es una lesión frecuente en la niñez y la adolescencia; muy rara en el adulto.
El rasgo de fractura, oblícuo desde el borde externo de la epífisis humeral, se dirige hacia abajo y adentro, terminando en la superficie articulares de la tróclea; separa así todo el cóndilo externo del húmero, incluyendo por lo tanto, todo el epicóndilo, la parte adyacente de la tróclea y parte situada inmediatamente por encima del epicóndilo. Allí se insertan el ligamento lateral externo del codo y los músculos extensores del antebrazo y mano.
De allí se explican los desplazamientos que puede sufrir el cóndilo fracturado.
El fragmento desplazado generalmente es de gran tamaño y compromete una parte importante de la mitad externa de la paleta humeral. A veces la radiografía no muestra en su verdadera magnitud el segmento fracturado, ya que éste, en gran parte, está todavía constituido por cartílago.
La tomografía axial computada se constituye en un elemento diagnóstico de alta precisión.
El desplazamiento que puede llegar a experimentar el fragmento condíleo dependerá de la magnitud del traumatismo sufrido.
Si la aponeurosis del músculo adyacente, el periosteo y el ligamento lateral mantiene, aunque sea parcialmente, su integridad, el desplazamiento lateral y rotatorio puede ser moderado; su reducción manual puede ser fácil y estable. Diferente es el caso en que la magnitud del traumatismo es intensa; hay un desgarro de la aponeurosis muscular, del periosteo y del ligamento lateral. El segmento óseo no sólo es separado de su lecho de fractura, sino que además experimenta movimiento de rotación que lo desplaza fuera de la articulación. Queda en una posición invertida: la superficie de fractura mira hacia el plano lateral y la superficie articular mira al interior de la articulación. Con frecuencia, además gira en sentido vertical en 180°; así, la cara anterior queda mirando hacia el plano dorsal de la articulación.
El fragmento es intra-articular y su extracción, reducción y fijación exigen un tratamiento quirúrgico.
Debe considerarse además que la fractura compromete gravemente la estructura articular.
Este hecho, unido a los anteriores, explica la gravedad extrema de la fractura, especialmente en lo referente al compromiso funcional del codo.
Tratamiento
Es posible conseguir una reducción satisfactoria y estable, con la compresión del fragmento contra la epífisis humeral, ejercida entre las dos manos del operador. El procedimiento falla si han transcurrido varios días o hay interposición de partes blandas.
Si se logra la reducción, ésta generalmente es estable; se controla con radiografía y se inmoviliza con una férula de yeso por 3 a 4 semanas.
Si el fragmento óseo se muestra rotado e invertido o las tentativas de reducción manual han fracasado, se debe proceder de inmediato a la reducción y fijación quirúrgica.
El procedimiento quirúrgico es exitoso, aun transcurridos varios meses, como es el caso de fracturas no diagnosticadas o desplazadas después de un tratamiento deficiente.
La recuperación funcional debe ser cuidadosa, vigilada en forma permanente por el médico tratante.
Están formalmente prohibidas las maniobras pasivas, violentas, destinas a conseguir la extensión y flexión forzada de la articulación.
Fracturas del cóndilo interno
Probablemente corresponde a una de las fracturas más frecuentes del codo, especialmente antes de los 18 años, edad en que el núcleo epitroclear termina por fusionarse al resto de la epífisis. Los traumatismos directos o por tracción violenta de los músculos flexores comunes del antebrazo y mano, con relativa facilidad desprenden el macizo condilar interno en su totalidad o sólo una parte de él (Figura 18).
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Figura 18 Fractura de la paleta humeral. Por impacto del cúbito en la epifisis inferior del húmero, gran separación de un fragmento óseo (epitróclea). |
Así, de acuerdo con la magnitud del segmento comprometido y del grado de su desplazamiento, se les puede dividir en cuatro grados:
1. Arrancamiento del vértice de la epitróclea con un muy pequeño desplazamiento; el segmento óseo no ha rotado sobre sus ejes.
El sistema capsular y ligamentoso se mantiene intacto y la articulación del codo conserva su estabilidad.
2. Si el traumatismo ha sido más violento y el movimiento forzado de valgo del antebrazo es exagerado, el fragmento epitroclear es arrancado de la epífisis, y por la tracción violenta es arrastrado hacia abajo; el ligamento lateral interno y la cápsula articular se desgarran, y es esta lesión de partes blandas la que le confiere especial gravedad al accidente. Se genera una sinovitis traumática, el proceso inflamatorio compromete la cápsula y sus ligamentos y ocasiona aumento de volumen, hemorragia y dolor. Son éstos los factores que se confabulan para limitar el movimiento, retrasan la recuperación; así el proceso cicatricial consecutivo implica el riesgo de la rigidez del codo. No es raro, además, que se genere una miositis y periostitis osificante peri-articular.
El tratamiento de estos dos tipos de lesiones descritas es similar.
En la mayoría de los casos, el grado de desplazamiento es pequeño; la cicatriz lo fija a la epífisis y el codo adquiere solidez.
La articulación se inmoviliza con una férula braquio-palmar en ángulo de 90°, el antebrazo en pronación y la muñeca en flexión dorsal de unos 30° por espacio de 3 semanas.
El verdadero problema terapéutico radica en la rehabilitación de los movimientos del codo.
Se debe prescribir movimientos activos, prudentes, repetidos en varias sesiones diarias; ningún movimiento debe llegar a producir dolor.
El enfermo debe ser claramente instruido sobre las características de la recuperación en cuanto a la perseverancia en los ejercicios y en la duración del tratamiento.
Debe haber un control muy frecuente de parte del médico.
Quedan formalmente proscritos los movimientos pasivos, masajes, carga de pesos colgantes, etc.
3. Si la magnitud del traumatismo es aún mayor, el arrancamiento de la epitróclea puede ser extenso; la articulación queda ampliamente desgarrada y abierta. Con frecuencia el segmento epitroclear queda incluido dentro de la articulación, atrapado entre las superficies articulares de los restos de la tróclea y el cúbito.
4. En un grado máximo de violencia del traumatismo, todo el aparato capsular del codo queda desgarrado y la articulación es llevada a un desplazamiento en valgo extremo y prácticamente tenemos una verdadera subluxación del codo.
En lesiones de este tipo debe investigarse el compromiso del nervio cubital, frecuentemente comprimido o traccionado por los fragmentos desplazados.
El tratamiento de las lesiones de estos dos últimos grados, con frecuencia exige una intervención quirúrgica.
Las maniobras manuales difícilmente logran extraer el fragmento epitroclear de su posición intra articular y reducido a su posición correcta. La fuerza y magnitud de las maniobras realizadas con ese objeto, con frecuencia consiguen dañar aún más las partes blandas desgarradas, acrecientan la hemorragia y el daño del cubital.
Generalmente se opta por la reducción quirúrgica que permite reponer el fragmento óseo en su sitio, fijarlo y al mismo tiempo reparar los daños en la cápsula y ligamentos desgarrados.
Se identifica el nervio cubital y se le repone en su sitio correcto; con frecuencia se prefiere la trasposición anterior del nervio para alejarlo de la zona cruenta dejada por la fractura.
Se inmoviliza el codo con yeso braquio-palmar por 2 a 3 semanas; se cambia la inmovilización a férula abierta y se inicia la rehabilitación prudente, progresiva, con movilidad activa, que no debe provocar dolor. El control del médico debe ser permanente.
La recuperación puede demorar meses y debe contemplarse la posibilidad de que no se logre la total recuperación de los movimientos. Ello debe ser advertido al enfermo o sus familiares desde el primer momento.
FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO
Es otra de las fracturas frecuente del codo y que afecta especialmente a los adultos.
En los niños, cuando ello ocurre, se traduce en un desplazamiento de la epífisis a nivel del cartílago de crecimiento.
Debe abandonarse la idea, muy frecuente, sobre todo en los no especialistas, que esta fractura es intrascendente y transcurre sin consecuencia. Ello es un error.
Debe considerarse con extremo cuidado toda fractura de la cabeza del radio, aunque no sea sino una pequeña fisura o arrancamiento marginal. El descuido o mal manejo de lesiones aún tan pequeñas, que puedan pasar fácilmente inadvertidas a un examen radiográfico poco acucioso, les ha costado a muchos pacientes la pérdida de los movimientos del codo.
El mecanismo de producción casi siempre es el mismo: caída al suelo, apoyando la mano extendida con el codo rígido. La fuerza violenta es transmitida a lo largo del radio, cuya cabeza choca contra el cóndilo externo de la epífisis humeral.
Hay que considerar que la lesión ósea, en general, no sólo afecta a la cabeza del radio; es frecuente que el impacto comprometa la indemnidad del cóndilo externo del húmero; no es infrecuente encontrarse con fracturas del cartílago o hundimientos de la superficie ósea a ese nivel, inadvertidas en el examen radiográfico.
Dado que la magnitud del daño óseo es a veces muy pequeño, con facilidad induce a error. Debe exigirse radiografías de excelente calidad en posiciones antero-posterior, lateral y oblícuas, con el codo en posiciones indiferente, pronación y supinación.
Clínicamente el diagnóstico es fácil. Unido al antecedente de la caída, hay dolor, especialmente con los movimientos de pronación y supinación, y dolor preciso a la presión de la cabeza del radio.
En estas circunstancias el examen radiográfico es obligatorio.
Si se considera la magnitud del daño óseo, pueden ser clasificadas en tres tipos clínicos diferentes:
1. Fractura por fisura de la cabeza radial, pero sin desplazamiento del segmento fracturado. La fisura es a veces tan fina que puede pasar inadvertida.
2. Fractura marginal con desplazamiento del fragmento.
3. Fractura conminuta; toda la cabeza radial se encuentra comprometida, a veces con los caracteres de un verdadero estallido.
Tratamiento
Fisura sin desplazamiento
La fractura es estable, el fragmento se mantiene en su sitio.
Dependiendo de las características psicológicas del enfermo puede adoptarse u optarse por dos conductas:
· En la primera de ellas, se inmoviliza el miembro superior con un cabestrillo, con el codo flectado en 90º, por 2 a 3 semanas, permitiendo el movimiento de dedos, manos y hombro. El codo queda limitado en sus movimientos. Pasados 10 días aproximadamente, se le permite sacar el brazo del cabestrillo 3 a 4 veces al día y se le permite realizar ejercicios activos de flexión, extensión y pronosupinación.
· En enfermos rebeldes, desobedientes, de los cuales se sospecha que no cumplirán las indicaciones, es preferible inmovilizar con yeso braquio-palmar por 15 a 20 días. Se retira el yeso y se inmoviliza con un cabestrillo.
En ambas técnicas, debe haber un frecuente control del médico: por lo menos 1 a 2 veces a la semana.
La recuperación completa dura 1 a 2 meses; mientras transcurre este plazo, se va autorizando mayor amplitud en los movimientos y el control clínico debe ser estricto y frecuente.
No debe extrañarse que transcurridos varios meses, no se haya logrado todavía una recuperación completa de todos los movimientos.
El paciente debe ser instruido al respecto.
Quedan formalmente prohibidos movimientos pasivos, extensiones y flexiones forzadas; así como masajes o carga de pesos.
Fractura marginal con desplazamiento del fragmento
Aquí hay un fragmento de tamaño variable, desprendido en más o menos grado. Corresponde a una fractura netamente intra-articular y en ello radica, en parte, el pronóstico futuro en cuanto a la conservación del movimiento de la articulación.
La conducta terapéutica va a depender del tamaño del segmento fracturado y del grado de desplazamiento que haya experimentado.
Así, si el fragmento es pequeño, de menos de 1/3 de la masa de la cabeza radial, está enclavado y levemente deprimido, no procede ningún tratamiento activo. Se actúa tal cual se hace con las fracturas de primer grado: inmovilización en cabestrillo o con férula de yeso por 3 semanas, iniciándose en forma precoz la rehabilitación de los movimientos articulares. Ante la sospecha de tratarse de enfermos rebeldes, inquietos, que no logran comprender las instrucciones, en los cuales se sospecha que no van a obedecer las instrucciones referentes a que la rehabilitación necesariamente debe ser lenta, prudente y cuidadosa, es mejor inmovilizar con un yeso braquio-palmar por 2 a 3 semanas, y a partir de ese momento se inicia una rehabilitación con codo libre.
Están proscritos los ejercicios pasivos, violentos y agresivos; masajes articulares, carga de pesos, etc.
Fractura conminuta
Si el tamaño del fragmento fracturado alcanza más de 1/3 de la superficie articular y si se encuentra desplazado, rotado o descendido, las maniobras de reducción ortopédica no lograrán conseguir una reducción ni una estabilización adecuadas. La función del codo quedará limitada.
Es preferible en estos casos resecar la cúpula radial. El ligamento anular no queda comprometido por la resección, no hay ascenso del radio, y los movimientos de flexión y prono-supinación se recuperan en forma completa.
Se inmoviliza 2 a 3 semanas con férula de yeso, y se permiten los movimientos activos tan pronto el proceso de cicatrización de la herida haya finalizado.
Debe haber un permanente control de los progresos de rehabilitación.
Quedan proscritos los procedimientos kinésicos, masajes, movimientos pasivos, pesos colgantes, etc.
La recuperación completa logra obtenerse en 2 a 3 meses.
FRACTURAS DE OLECRANON
Son dos los mecanismos que generan esta fractura y, con mucha frecuencia, actúan en forma conjunta:
1. Contusión directa por caída con apoyo violento del codo contra el suelo.
2. Por tracción violenta del músculo tríceps.
Por una u otra razón, el olécranon se fractura en su base y la contractura del tríceps se encarga de separarlo de la epífisis cubital. No es infrecuente que si la contusión ha sido violenta, además el olécranon sufre una fractura múltiple, que complica el pronóstico y el tratamiento.
Es importante considerar que entre los objetivos que deben ser conseguidos están:
a. Conservar el movimiento de flexión del codo.
b. Conservar el movimiento de extensión, en forma activa y en contra la gravedad.
Ello sólo se consigue si hay una sólida fijeza en la unión de la fractura. Por ello es que uniones fibrosas en pseudoartrosis, permiten el movimiento de flexión, pero el de extensión queda limitado a veces en grado extremo.
Son dos los procedimientos terapéuticos.
Tratamiento ortopédico
Está indicado en situaciones de excepción. Requiere:
· Que el olécranon fracturado esté íntegro.
· Que no haya sido separado de su lecho de fractura. Una separación de más de 5 mm necesariamente va a permitir una fijeza por tejido fibroso, que puede ser un impedimento para los movimientos activos de extensión, sobre todo si exigen cierto esfuerzo.
Si concurren estas circunstancias, puede proponerse el tratamiento ortopédico; el enfermo debe ser instruido en los siguientes puntos:
· Que el plazo de inmovilización será necesariamente largo: 2 meses.
· Que en estas condiciones el plazo de recuperación funcional, para llegar a obtener una movilidad satisfactoria, puede ser muy largo, y no son excepcionales los casos en que pueda llegar a los 10 ó 12 meses, antes de haber conseguido una movilización completa.
Por estos motivos, el tratamiento puramente ortopédico es de indicación excepcional.
Tratamiento quirúrgico
Con el procedimiento quirúrgico, se consigue la reducción y firme estabilidad del segmento olecraneano.
Los métodos descritos son muchos, empleándose material firme reabsorbible, alambres, tornillos, placas, etc. La técnica de osteosíntesis más empleada es el "obenque". Consiste en pasar 2 Kircshner paralelos a través del foco de fractura desde el vértice del cúbito, hacia la diáfisis, a lo cual se agrega un cerclaje en (8); queda una fuerte compresión inter-fragmentaria en el foco de fractura.
Debe considerarse que la articulación del codo es extremadamente sensible a los traumatismos, a las maniobras quirúrgicas y a los cuerpos extraños, especialmente metálicos (clavos, placas, tornillos, etc.); desarrolla rápidamente intensos procesos inflamatorios sinoviales, capsulares y ligamentosos que en el desarrollo de la cicatrización van creando graves retracciones de partes blandas, causa de rigideces futuras de muy difícil corrección.
Posteriormente a la osteosíntesis, el codo se inmoviliza con un yeso en 90°, por espacio de 20 a 30 días. Se inicia un tratamiento de recuperación funcional que debe ser lento, progresivo, muy prudente, estrechamente vigilado por el médico.
Cualquier imprudencia o descuido en el manejo de esta etapa del tratamiento, tendrá un resultado seguro: rigidez del codo.
El enfermo debe ser cuidadosamente advertido que la recuperación será necesariamente lenta.
Quedan estrictamente prohibidos masajes, movimientos pasivos, carga de pesos, etc.
FRACTURAS DEL ANTEBRAZO
Las fracturas del antebrazo son aquéllas que comprometen la diáfisis del radio y del cúbito.
El antebrazo prolonga la extremidad superior hacia la mano y permite específicamente el movimiento de pronosupinación; el radio y el cúbito se encuentran unidos por la membrana interósea de tal modo, que para permitir una función completa de este segmento se necesita una integridad anatómica perfecta de ambos componentes óseos (radio y cúbito) y de las articulaciones radiocubital proximal y distal. Debemos considerar que, cada vez que ocurre la fractura de un hueso del antebrazo, puede existir la fractura del otro o una luxación de las articulaciones radiolunar, ya sea proximal o distal. Las fracturas aisladas de cúbito o radio son más bien infrecuentes.
El mecanismo de producción de estas fracturas es generalmente indirecto, por caída apoyándose con la palma de la mano, fuerza que aumenta la inflexión de las curvaturas normales de las diáfisis radial y cubital produciéndose la fractura, que con mayor frecuencia está localizada en el tercio medio y distal del antebrazo. El mecanismo directo puede producir una fractura de sólo uno de los dos huesos del antebrazo, siendo éste mecanismo más frecuente en el adulto, por maniobras de defensa personal.
Las fracturas de antebrazo en el adulto son habitualmente desplazadas y no es infrecuente que sean expuestas especialmente hacia el tercio distal de las diáfisis (Figura 19). El desplazamiento consiste en el acabalgamiento de los segmentos del radio y cúbito por la acción de los músculos del antebrazo en el eje longitudinal, rotación de los segmentos producida por la acción supinadora o pronadora de los músculos del antebrazo, y angulación de los segmentos en el foco de fractura. Si la fractura se encuentra por sobre la inserción distal del pronador redondo, el fragmento proximal del radio gira en supinación por la acción del bíceps y supinador corto, mientras que el fragmento distal gira en pronación por acción del pronador redondo y pronador cuadrado. Si la fractura es distal a la inserción del pronador redondo, el fragmento proximal queda en posición neutra, mientras que el fragmento distal gira en pronación por acción del pronador cuadrado.
Figura 19. (a) Fractura de antebrazo. (b) Osteosíntesis con placas.
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CLÍNICA
Presenta los signos clásicos de las fracturas: dolor, impotencia funcional, deformación, movilidad anormal, aumento de volumen, equimosis y crépito óseo, que obligan al paciente a consultar a la brevedad.
El examen radiológico en dos planos debe incluir la articulación del codo y de la muñeca.
Existen dos variedades de fracturas del antebrazo que explican dicha necesidad:
a. Fractura de Monteggia: consiste en la fractura de la diáfisis cubital asociada a una luxación de la cabeza del radio.
b. Fractura de Galeazzi: consiste en la fractura de la diáfisis radial con luxación del cúbito a nivel de la articulación radiocubital inferior.
TRATAMIENTO
En los niños el tratamiento de elección es ortopédico, realizando la reducción seguida de una inmovilización con yeso braquiopalmar. La reducción se realiza habitualmente con anestesia general, codo en flexión, tracción longitudinal con tracción, corrigiendo así el acabalgamiento y la angulación, y luego llevando la mano en supinación que corrige la rotación en pronación del segmento distal. La inmovilización se mantiene por 4 a 6 semanas según la edad del niño y la evolución de la consolidación ósea.
En las fracturas en tallo verde del tercio distal del antebrazo, que habitualmente sólo se desplazan hacia dorsal, basta con la corrección de esta angulación seguida de yeso braquiopalmar.
En el adulto el tratamiento de elección es quirúrgico. El tratamiento ortopédico queda reservado a aquellas fracturas sin desplazamiento, seguidas de inmovilización por 6 a 8 semanas. Las fracturas del antebrazo pueden reducirse pero son difíciles de contener y no es raro que, lograda una reducción anatómica, ésta se desplace aun dentro del yeso. Por otra parte, la inmovilización prolongada puede llevar a rigideces irreversibles del codo. El retardo de consolidación y la pseudoartrosis son también más frecuentes en los tratamientos ortopédicos que en los quirúrgicos en el adulto. El tratamiento quirúrgico consiste en abordar los focos de fractura, realizar una reducción anatómica y fijar los segmentos óseos fracturados mediante placas de osteosíntesis atornilladas. Pueden usarse también clavos de Rush pero dan una menor estabilidad y mayor porcentaje de pseudoartrosis.
Complicaciones de las fracturas del antebrazo
La más frecuente es la limitación de la pronosupinación si no se ha logrado una reducción anatómica.
· La fractura expuesta.
· Síndrome compartamental.
· Retardo de consolidación y pseudoartrosis.
· Callos viciosos y sinostosis radiocubital postraumática que limitan gravemente la pronosupinación.
FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO
GENERALIDADES
El extremo inferior del radio puede sufrir, por una caída con violento apoyo en el talón de la mano contra el suelo, una variada gama de fracturas, desde la más simple, como una fisura de la apófisis estiloides, hasta el estallido de la epífisis distal con destrucción de todo el complejo articular radio-carpiano y radio-cubital.
Debería considerarse que todo médico, cualquiera sea su orientación profesional, debería estar en condiciones de conocer las generalidades de este tipo de fracturas, establecer un diagnóstico correcto, precisar el grado de gravedad y saber resolver en forma adecuada, por lo menos, la situación de emergencia a que obligan estas fracturas y poder derivar al enfermo en condiciones satisfactorias al especialista. Puede ser frecuente que se presente la situación en la cual el médico no especialista se vea en la obligación de afrontar el tratamiento definitivo de muchas de ellas; con un conocimiento básico de las técnicas traumatológicas, en la mayoría de los casos, ello es perfectamente posible.
ANATOMÍA
El extremo distal del radio está formado por hueso esponjoso, cubierto por una delgada cortical, de muy poca resistencia, sobre todo a nivel de la zona metáfiso epifisiaria.
Radiológicamente en el plano antero posterior, la superficie articular tiene un ángulo de 25º, y en el plano lateral, es de 10º con respecto a las líneas horizontales respectivas. El vértice de la apófisis estiloides del radio se encuentra aproximadamente a 7 mm sobre el nivel del vértice de la apófisis estiloides del cúbito.
La articulación radio-cubital inferior, de tipo trocoide, presenta superficies cilíndricas, de eje vertical plano y cóncavo-convexo en el sentido antero-posterior, tiene una función trascendente en el movimiento de prono-supinación del antebrazo; el radio gira en torno al eje del cúbito, que permanece inmóvil.
FRACTURA DE COLLES
Probablemente sea una de las más frecuentes, constituyendo no menos de 10% de todas las fracturas que consultan en la práctica diaria.
Definición
Es una fractura de rasgo transversal de la epífisis inferior del radio y que presenta notoriamente tres desviaciones que son típicas:
· Enclavamiento de la epífisis en la metáfisis (fractura encajada).
· Desviación dorsal de la epífisis, que le da al eje lateral la silueta de un dorso de tenedor.
· Desviación radial de la epífisis, que le da al eje antero-posterior de antebrazo y mano, la desviación en bayoneta.
Siempre es una fractura de rasgo intra articular, al comprometer la articulación radio-cubital, y ocasionalmente también lo es porque a veces compromete en mayor o menor grado la articulación radio-carpiana.
A partir de este esquema semiológico, puede haber variaciones en cuanto a magnitud de los desplazamientos descritos, así como de la mayor o menor conminución de los fragmentos: desde la fractura de un rasgo simple y único, hasta el estallido de la epífisis, pero en todas ellas, permanece estable el esquema semiológico ya descrito.
Sexo y edad
Es mucho más frecuente en mujeres que han pasado los 45 a 50 años.
Etiopatogenia
El mecanismo es siempre el mismo: caída de bruces o de espaldas, con apoyo violento de la mano extendida; concretamente, del talón de la mano contra el suelo.
La caída sobre el talón de la mano genera una fuerza axial que se transmite desde los huesos del carpo contra la epífisis radial; el peso del cuerpo genera además un movimiento de flexión dorsal violento a nivel de la región carpiana, cuando ésta choca contra el suelo.
Mientras el primer mecanismo provoca la fractura y el encajamiento de la epífisis en la metáfisis, el segundo provoca la desviación dorsal típica de la fractura.
En el paciente de edad avanzada, todo este mecanismo se desencadena por un traumatismo generalmente de baja energía, de modo que con frecuencia la lesión ósea no va acompañada con graves lesiones de partes blandas; por el contrario, en el enfermo joven, la fractura se produce en traumatismos de gran violencia (caída de altura, por ejemplo); en ellas se observa grave daño de los segmentos óseos (fracturas conminutas), además de extensas lesiones cápsulo-ligamentosas, con acentuados desplazamientos de los segmentos óseos.
Sintomatología
El cuadro clínico es muy típico y casi patognomónico:
· Enfermo generalmente de más de 40 años.
· Antecedente de caída de bruces apoyando la mano extendida contra el suelo.
· Dolor intenso.
· Deformación característica (Figura 20):
a. En la proyección lateral, ascenso de la región epifisiaria, carpiana y mano, deformación dorsal que da la imagen "en dorso de tenedor".
b. En la proyección antero-posterior, desviación radial de región epifisiaria, carpo y mano, clásicamente descrita como desviación "en bayoneta". El eje longitudinal y medial del antebrazo no coincide con el eje central de la mano (III metacarpiano) y dedo medio, cae sobre el eje del IV metacarpiano y anular.
c. Prominencia anormal del extremo distal del cúbito por acortamiento relativo de la longitud del radio, por el impacto de la epífisis radial en la metáfisis.
La apófisis estiloides del radio se encuentra en el mismo nivel que la apófisis estiloides del cúbito.
d. Equímosis palmar.
e. Aumento de volumen de la muñeca y mano.
f. Impotencia funcional por dolor.
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Figura 20 Radiografía de muñeca. Muestra las típicas desviaciones de epífisis distal del radio, propias de una fractura de Colles. La epífisis está impactada en la metáfisis, desviada hacia dorsal (dorso de tenedor) y radializada (deformación "en bayoneta"). |
Radiografía
Tomada en dos planos; antero-posterior y lateral, confirma las desviaciones de los segmentos óseos. Además muestra:
a. La magnitud del encajamiento epifisiario en la metáfisis.
b. El grado de desviación dorsal de la epífisis.
c. Caracteres anatómicos de la fractura: si hay un solo rasgo horizontal, si es multifragmentaria o con estallido de la epífisis, grado de compromiso, desplazamiento de fragmentos óseos libres, existencia de otras lesiones articulares o esqueléticas: luxación de semilunar, fractura de escafoides, etc.
Tratamiento
Idealmente se debiera conseguir que la reducción de los fragmentos óseos restituyera la forma, longitud y ejes de una normalidad absoluta; sin embargo ello en general suele ser extremadamente difícil, y con mucha frecuencia persiste la deformación del eje lateral (dorso de tenedor), o encajamiento. Aun cuando ello sea así, la función articular de la muñeca, mano y dedos es casi normal; sin embargo, el enfermo no queda conforme porque la persistencia de tales deformaciones determina una alteración estética indisimulable.
El que se presente en enfermos ancianos, con una actividad naturalmente reducida, ha hecho que con demasiada frecuencia tales defectos en la reducción sean desestimados por el médico. Sin embargo, ello no debe ser tolerado cuando se trata de enfermos jóvenes donde la alteración funcional llegará a ser limitante en el futuro, y el aspecto antiestético difícilmente llegará a ser aceptado.
Cuales sean las circunstancias, edad y sexo, es deseable conseguir, junto a una buena función, una correcta reducción.
Procedimiento ortopédico
Anestesia: pueden ser usados tres tipos de anestesia:
a. Anestesia focal: por inyección estrictamente aséptica de dimecaína o novocaína, directamente en el foco de fractura radial y a nivel de la apófisis estiloides cubital.
Indicaciones:
· Fracturas recientes (menos de 12 horas).
· Enfermos tranquilos y confiados.
· Enfermos instruidos sobre lo que se les va a hacer.
· Con plena aceptación del paciente.
Contra-indicaciones:
· Fracturas de más de 12 a 24 horas.
· Enfermos pusilánimes.
· Con miedo invencible, aterrorizados o desconfiados.
· Oposición del enfermo.
b. Anestesia troncular (De Kulempkamf): es una excelente anestesia, pero conlleva cierto grado de riesgo (punción pleural, shock) y exige el dominio de la técnica.
Contra-indicaciones:
· Ancianos.
· Hipertensos.
· Enfermos pusilánimes, desconfiados o aterrorizados.
c. Anestesia general: incuestionablemente es la anestesia de elección, sin embargo debe tenerse en cuenta que lleva implícito el riesgo propio de una anestesia general, en enfermos de edad avanzada, de pasado patológico (cardíaco, pulmonar) desconocido, que no se encuentran en ayunas ni psicológicamente preparados.
Por estas mismas circunstancias debe considerarse cuidadosamente la idoneidad de quien asume la responsabilidad del acto anestésico.
Precauciones:
· Enfermo hospitalizado.
· Reducción en pabellón.
· Máquina de anestesia.
· Enfermo en ayunas.
· Examen cardíaco.
· Anestesista idóneo.
Si estas mínimas condiciones no pueden ser cumplidas, es preferible diferir la reducción o trasladar al enfermo.
Debe tenerse presente las tres principales desviaciones de los fragmentos, porque las maniobras a realizar para la reducción, deben ir corrigiendo sucesivamente una tras otra, cada una de ellas y en el siguiente orden:
1. Desenclavar los fragmentos.
2. Reducir la desviación dorsal (dorso de tenedor).
3. Reducir la desviación radial (en bayoneta).
La reducción es fácil y su técnica es simple.
Técnica de la reducción
1. Enfermo en decúbito dorsal.
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