Ortopedia y traumatología (página 17)

El enfermo debe ser informado con absoluta claridad de la concurrencia de estas posibilidades.

Los éxitos alcanzados con las técnicas quirúrgicas conservadoras, en casos como los señalados y que cumplían con las exigencias indicadas, unidos al perfeccionamiento de la quimio y radioterapia, han incentivado a los cirujanos oncólogos a extender ahora el campo de la cirugía conservadora, a tumores altamente malignos, aun con ruptura de cortical y compromiso de partes blandas.

Así es como procedimientos terapéuticos que buscan eliminar el sarcoma óseo con conservación de la extremidad, son informados profusamente en la bibliografía moderna de todos los centros oncológicos del mundo.

Las experiencias relatadas, apuntan decididamente al tratamiento quirúrgico conservador del osteosarcoma.

Epifisectomía o diafisectomías seguidas de sustituciones protésicas, con amplias resecciones de partes blandas peritumorales, apoyadas con radioterapia pre y postoperatoria, adicionado con programas variados con mutiplicidad de drogas quimioterapéuticas, deben ser juzgados con suma cautela.

Las interpretaciones de sus resultados son confusas, ya que la identificación exacta del tipo de tumor no siempre es clara, sobre todo en los osteosarcomas, fibrosarcomas o condrosarcomas, de los cuales se identifican muchas variedades diferentes. Los resultados son inciertos, el tiempo de observación de la sobrevida es todavía corto, la calidad de vida que sobrellevan estos enfermos después del tratamiento merece serios reparos.

La comprobación fehaciente de aparición de metástasis postoperatorias, de recidivas locales pese a todos los tratamientos protectores (radio y quimioterapia) y que suelen crear condiciones de vida intolerables, hacen que la decisión de ofrecer al enfermo este tipo de tratamiento deba ser cuidadosamente considerada. En todos los casos, el enfermo debe ser informado con absoluta honestidad sobre las ventajas y desventajas de estos procedimientos conservadores. Es muy probable que ante las perspectivas que se le planteen, más prefiera perder un miembro que arriesgar la vida.

La experiencia respecto a los resultados obtenidos con este tipo de tratamientos conservadores, especialmente del osteosarcoma y que el Registro Nacional guarda en su archivo, no son en modo alguno alentadores.

Es posible que en el futuro, con mejores técnicas, mejor elección de los casos, identificación mucho más estricta de aquellos tumores señalados fehacientemente como sensibles a la quimioterapia, logren en el futuro exhibir resultados más promisorios.

Es un hecho incontrovertible que, por lo menos, entre nosotros, en la oncología ósea nacional, esta modalidad de tratamiento inicia recién sus primeros pasos y tardarán muchos años antes que la experiencia acumulada ofrezca soluciones confiables.

Amputación o desarticulación

Corresponde, sin lugar a dudas, al procedimiento más dramático a que puede recurrir el médico. Sus indicaciones son:

·        Sarcomas óseos de las extremidades, ubicados desde el tercio medio del húmero o fémur hacia distal.

·        Como indicación relativa están aquellos sarcomas óseos de las extremidades, considerados como fuera de todo control, muy dolorosos, ulcerados, infectados, necróticos, hemorrágicos o recidivados. La indicación se mantiene, aun en enfermos con metástasis diseminadas y tiene el carácter de una amputación o desarticulación de «aseo quirúrgico».

La exéresis del miembro con el sarcoma, elimina el dolor, la hemorragia, la infección, etc.; el enfermo se alimenta, duerme, mejora su estado general a veces en forma impresionante. La quimioterapia frena las metástasis, impide la instalación de otras nuevas y la vida del enfermo se prolonga por plazos insospechados.

Las contraindicaciones son las siguientes:

·        Enfermos terminales por caquexia avanzada.

·        Sarcomas de los huesos que se ubican en el muñón del hombro (escápula y tercio superior del húmero) o en la cadera (hueso ilíaco y tercio superior del fémur). Por amplia que sea la exéresis (desarticulación inter-escápulo torácica o hemipelvectomía), la recidiva local es la regla. Las partes blandas peritumorales, por lo general, extensamente comprometidas, no logran ser extirpadas en su totalidad y suelen quedar incluidas en los tejidos que forman el muñón de la desarticulación; de allí que, en casos como éstos, la recidiva deba ser considerada casi como inevitable. Esta es la situación en que se encuentran la mayoría de los sarcomas óseos: osteosarcomas, sarcoma de Ewing, fibrosarcomas, linfomas primitivos del hueso, histiocitoma fibroso maligno, etc.

Se podría discutir la indicación en casos excepcionales de condrosarcomas, fibrosarcomas pequeños, intraóseos, con cortical intacta y sin compromiso de partes blandas. Constituyen casos excepcionales.

Radiaciones ionizantes

En forma de radioterapia, cobaltoterapia, etc., el tratamiento de los sarcomas óseos con radiaciones, tiene un objetivo muy claro: inhibir o disminuir la velocidad del crecimiento del tumor, sea provocando una fibrosis intersticial, disminuyendo el caudal de su irrigación, bloqueando los procesos carioquinéticos de las células tumorales, creando una fibrosis peritumoral, etc., pero ninguna de estas acciones serán capaces de esterilizar el tejido neoplásico, al extremo de hacer desaparecer el tumor del hueso comprometido. Se consigue frenar su crecimiento, a veces disminuye su tamaño, el dolor puede llegar a desaparecer, pero el sarcoma persiste; su crecimiento volverá a reanudarse y su capacidad de generar nuevas metástasis se mantiene. Sus indicaciones son:

·        Sarcomas inextirpables quirúrgicamente (pelvis, columna, extremo superior del húmero o fémur, escápula, esternón, etc.).

Sus contraindicaciones son:

·        Enfermos terminales por caquexia avanzada.

·        Sarcomas ulcerados, infectados o sangrantes.

Debe advertirse que hay dos sarcomas óseos en los cuales las radiaciones tienen un efecto probablemente útil; son el sarcoma de Ewing y el linfoma primitivo del hueso.

La experiencia clínica pareciera demostrar que, en estos dos tipos de sarcomas, las radiaciones usadas a dosis terapéuticas, tendrían una acción, por lo menos tan efectiva en la erradicación del tumor como lo tendría la cirugía (amputación). El estudio crítico dado por una mayor experiencia, por controles más dilatados en el tiempo, mejoría de las técnicas radiantes, más perfecto control de calidad en el manejo, conservación y tecnología usadas en los aparatos radiantes y tumores detectados más precozmente, entre otros, permitirán en el futuro comprobar cuán efectivo resulta el tratamiento con radiaciones en estos dos tipos de sarcomas óseos.

Los enfermos susceptibles de ser tratados con radiaciones ionizantes, debieran ser claramente informados de las limitantes impuestas por el tratamiento propuesto.

·        Grado de posibilidad que el tratamiento sea inefectivo.

·        De las posibles alteraciones tróficas de las partes blandas por el efecto de la radiación y que pueden llegar a ser de magnitud impredecible.

·        De las alteraciones, que pueden ser graves, en el ritmo de crecimiento del hueso irradiado, y ello, tratándose de niños.

·        De las alteraciones en la estructura del hueso irradiado, tanto como órgano y como tejido.

·        De la posibilidad de un nuevo sarcoma (ósteo y fibrosarcoma) inducido por la irradiación.

Todas y cada una de estas posibilidades deben ser cuidadosamente consideradas.

Muchas de las objeciones expresadas son inevitables; pero técnicas cuidadosas, planificación inteligente del programa de irradiación y severos controles de calidad en cada una de las etapas del proceso, son premisas indispensables en la planificación terapéutica.

Si todo ello fuese rigurosamente cumplido, sin duda que la mayoría de los graves inconvenientes observados llegarían a desaparecer.

En resumen, las radiaciones ionizantes en el tratamiento de los sarcomas óseos no tienen un objetivo curativo. Su expresión más útil está en aquellos casos que se encuentran fuera de control quirúrgico y en ellos, su objetivo es paliativo. Por las condiciones señaladas, los sarcomas óseos deben ser considerados como resistentes a las radiaciones, usadas dentro de las dosis terapéuticas correctas.

Debe, sin embargo, ser considerada la situación, discutida aún, correspondiente al sarcoma de Ewing y del linfoma primitivo del hueso.

En todos los otros casos, el uso de las radiaciones debe ser planteado en sarcomas inoperables y con objetivos precisos: inhibir el crecimiento del tumor, disminuir su tamaño y hacer desaparecer el dolor.

Es en este terreno terapéutico donde su utilidad adquiere su máximo rendimiento.

Quimioterapia

Puede decirse que su uso en el tratamiento de los sarcomas óseos, está recién dejando el campo de experimentación. Su real alcance, indicaciones, riesgos, complicaciones, aún deben ser considerados con suma reserva y su empleo debe ser objeto de un profundo estudio crítico.

Los Objetivos de la quimioterapia son:

·        Impedir o inhibir el asentamiento o crecimiento de las micro metástasis, que en los sarcomas óseos se instalan en forma muy precoz en el parénquima pulmonar.

·        Mantener detenida la evolución de las macrometástasis, es decir, aquéllas ya detectadas en la radiografía, en la cintigrafía o en la tomografía axial computada.

La quimioterapia actual, cualquiera que la droga usada o el programa que se emplee, no tiene acción terapéutica sobre la macrometástasis ni sobre la masa tumoral en si misma, en cuanto a esterilizar el tejido neoplásico. Como en la radioterapia, puede esperarse que la lesión detenga su crecimiento, deje de progresar y, quizás, dentro de ciertos límites reduzca su tamaño y sea envuelto por una cápsula fibrosa limitante. Sin embargo, el tejido tumoral seguirá persistiendo y reanudará su crecimiento, tan pronto la quimioterapia sea discontinuada o suspendida.

Tampoco son raros los casos en que ello ocurra en pleno tratamiento. A pesar de ello, la quimioterapia se ha constituido en un aporte valioso y obligado en el tratamiento de los sarcomas óseos, especialmente en aquellos sensibles a las drogas empleadas. Con su uso, las sobrevidas conseguidas sobrepasan los meses y aun los años. Probablemente, inhiben el asentamiento de los émbolos metastásicos (micrometástasis) y detienen el desarrollo de las metástasis ya constituidas (macrometástasis). Los enfermos permanecen sin metástasis o si las presentan, éstas dejan de crecer. Sin embargo, los plazos de observación de estos enfermos deben ser considerados como insuficientes. La progresión o aparición comprobada de metástasis pulmonares después de haber dado por terminados tratamientos muy bien realizados por tiempos suficientemente largos, dejan abierta una formidable inquietud referente a la eficacia definitiva de su acción.

Las drogas en uso pueden clasificarse en cuatro grupos diferentes:

Agentes alguilantes:

·       Mostaza nitrogenada.

·       Thiotepa.

·       Ciclofosfamida (Endoxan).

·       Clorambucil (Leukeran).

Antimetabolitos:

·       Ametopterina (Methotrexate).

·       6-Mercaptopurina (Purinetol).

·       5-Fluoracilo.

Antibióticos:

·       Actinomicina D.

·       Bleomicina.

·       Adriamicina.

Miscelanea:

·       Triazenos.

·       Vincristina (oncovin).

·       Vinblastina.

·       Nitroso ureas.

·       Complejo del platino.

Complejos del platino:

La acción inhibidora de algunos complejos del platino sobre el desarrollo de microorganismos y de algunos sarcomas experimentales, han llevado al uso de sus derivados a la experimentación clínica en el tratamiento de ciertas formas de cáncer. Su acción radica en la inhibición de la síntesis de DNA, del RNA y de las proteínas.

La droga usada en la clínica humana es el Cis-diclor-diamino platino II (Cis-platino). Debe considerarse que su uso todavía se mantiene dentro de los límites de la experimentación clínica y sus resultados son promisorios. La lista de las complicaciones derivadas de su uso es formidable: alteraciones digestivas, hematopoyéticas, auditivas, visuales y, sobre todo renales, que son gravísimas.

Todo aconseja ser extremadamente prudentes en su uso y, por supuesto, bajo control del oncólogo experimentado.

Las investigaciones bioquímicas continúan y nuevas drogas van siendo agregadas a las mencionadas. Se calcula que por lo menos cincuenta nuevas fórmulas están en proceso de investigación en los laboratorios o en etapa de investigación clínica.

Complicaciones a menudo gravísimas: hematológicas, neurológicas, nefrológicas, entre otras, obligan a adoptar una conducta muy cuidadosa en sus indicaciones y en su empleo clínico.

Hormonoterapia

Tiene indicaciones muy precisas y limitadas casi exclusivamente al tratamiento de lesiones metastásicas de cánceres hormonodependientes: metástasis de cáncer de próstata y de mama.

Su objetivo es exclusivamente paliativo del dolor, y en ese terreno su empleo es útil.

Procedimientos neuroquirúrgicos

Las indicaciones son aún más restringidas y van dirigidas exclusivamente a tratamiento del dolor intolerable. Las cordotomías medulares y lobotomía están entre estos métodos y su uso es limitadísimo.

Tratamientos quirúrgicos paliativos

En determinados casos, el enfermo, sus familiares y el propio médico tratante, se encuentran ante situaciones que, por su gravedad, pueden resultar intolerables.

Sarcomas de las extremidades, de tamaño a veces gigantesco, ulcerados, sangrantes, infectados, extremadamente dolorosos y huesos que se han fracturado por acción del tumor, obligan a tomar medidas quirúrgicas extremas.

El cirujano ortopedista puede ayudar a solucionar en parte el problema, con procedimientos como:

·        Enclavijamiento intramedular de una fractura diafisiaria (fémur por ejemplo), por metástasis o mielomas.

·        Artroplastía de cadera en una fractura del cuello del fémur por una metástasis o un mieloma.

·        Amputación o desarticulación.

Todo ello, aun en enfermos que exhiban una diseminación metastásica. Las condiciones generales del enfermo mejoran. La quimioterapia o la radioterapia solas o asociadas, si el caso lo permite, pueden lograr obtener sobrevida insospechada.

CONCLUSIONES

• Todo médico debe poseer en forma obligatoria conocimientos generales de la clínica, radiología y terapéutica de los tumores óseos.
• Todo aumento de volumen, dolor y claudicación persistente referido a un segmento esquelético, obliga a pensar en un tumor óseo.
• Ello, a su vez, obliga a exigir un correcto estudio radiológico.
• El informe de existencia de una lesión ósea, obliga a poner de inmediato el caso en manos de un especialista.
• El diagnóstico resulta de una labor conjunto del clínico, radiólogo y anatomopatológo.
• El tratamiento debe ser estudiado y realizado por un equipo multidisciplinario.

ESQUEMA TERAPéUTICO PARA UN SARCOMA ÓSEO

Primer objetivo: extirpar el tumor

Por métodos quirúrgicos:

·        Amputación.

·        Desarticulación.

·        Resección en block seguida de sustitución ósea.

Ventajas: Extirpación del tumor.

Desventajas:

Tumores inextirpables

·       Cráneo.

·       Columna vertebral.

·       Costillas-esternón.

·       Pelvis.

·       Extremo proximal del húmero y fémur.

Mutilante

Por métodos radiantes (radiocobaltoterapia, entre otras.)

Ventajas: conservador, con posibles limitaciones funcionales o anatómicas.

Desventajas:

·        Radiorresistencia dentro de dosis terapéuticas. Excepciones: en sarcoma de Ewing y en linfoma primitivo.

·        Erradicación insegura.

·        Compromiso de partes blandas: piel, músculos, etc.

·        Frenación del crecimiento del hueso irradiado (tumores epifisiarios o metafisiarios).

·        Sarcoma inducido por la irradiación.

Segundo objetivo: control de las metástasis

Quimioterapia:

·        Inhibe o retarda el desarrollo de micrometástasis.

·        Retarda el crecimiento de macrometástasis.

·        Probablemente inhibe el asentamiento de nuevas micrometástasis.

Desventajas:

·        Complicaciones hematológicas, neurológicas, digestivas y nefrológicas, entre otras.

·        Costo elevado.

·        Ineficaz en cuanto a esterilizar la masa tumoral o las macrometástasis.

La acción definitivamente eficaz en la esterilización de las micrometástasis se encuentra todavía en etapa de observación clínica.

Resultados:

La quimioterapia ha significado tal modificación en la evolución de los sarcomas óseos, que obligadamente, si queremos examinar con espíritu crítico los resultados de los tratamientos empleados, debemos estudiarlos antes del uso de la quimioterapia, y después de ella.

Antes de la quimioterapia:

Después de la quimioterapia, seguida según protocolo estricto:

En los casos registrados en los últimos años y que han sido tratados siguiendo un protocolo pre-establecido, y controlados en forma estricta, se han modificado los resultados en forma sustancial.

En el osteosarcoma, los enfermos amputados, sin metástasis detectables y que han terminado o se mantienen con un tratamiento quimioterapéutico muy bien controlado, muestran un 50% de sobrevida a los 5 años. De ellos, pese al tratamiento quimioterápico, la mitad (25% del total) presentó diseminación después de la amputación y se mantienen estables, con sus metástasis, mantenidos con la quimioterapia. El otro grupo de los que sobreviven (25% del total) no presentaron metástasis al cabo de los 5 años de control.

En un control actual realizado sobre 18 casos de sarcomas de Ewing, tratados correctamente, en los últimos 5 años tenemos:

En resumen, de los 18 casos tratados, 4 de ellos sobreviven ya 5 años. La experiencia, en este tipo de tumor, de tan elevada letalidad, demuestra que si hay una sobrevida sin metástasis a los 2 años de terminado el tratamiento, las posibilidades de haber superado la enfermedad son muy altas.

Sin embargo, la aparición de metástasis en los sarcomas osteogénicos amputados; de recidivas en el foco tumoral de los sarcomas de Ewing irradiados, todo ello en medio de tratamientos quimioterápicos muy bien llevados, abre una tremenda incógnita sobre la real eficacia definitiva de estos tratamientos en cuanto a salvar la vida de los enfermos.

Estimamos como correcta y adecuada la actitud que aconseja mesura y prudencia en el juicio crítico de estos procedimientos. Las observación de un número mayor de casos y por tiempos más prolongados de control, nos permitirán autorizar juicios más valederos y confiables

LESIONES PSEUDO-TUMORALES DEL HUESO

Corresponde a un capítulo que, de ser estudiado en su totalidad, se extendería a un campo mucho más grande y complicado que el propio de las neoplasias óseas.

La experiencia del Registro Nacional de Tumores es bien clara en ese sentido:

Comprende este capítulo de la patología ósea, lesiones de la más variada naturaleza:

Sólo para citar las más frecuentes. Siguen lesiones necróticas del hueso, artropatías neurogénicas, quistes óseos sinoviales, hidatidosis ósea, enfermedad de Paget, osteosis hiperparotíde y osteopetrosis, entre otras.

Todas ellas tienen de común que, desde el punto de vista clínico, radiológico y aún histopatológico, se presentan con caracteres muy similares a los propios de las neoplasias del hueso, y por ello, se constituyen en un grave problema de diagnóstico diferencial.Un error de parte de cualquiera de los tres integrantes del equipo médico que estudia estos problemas, lleva con seguridad a una interpretación falsa del proceso en estudio, a veces sobredimensionado o atenuado en su significación; de allí a proponer y realizar terapias incorrectas, no hay sino un sólo paso.

Lesiones como osteomielitis y sarcoma de Ewing, miositis osificante y osteosarcoma, quiste óseo aneurismático y tumor de células gigantes, granuloma eosinófilo y sarcomas óseos, son sólo algunos ejemplos de patologías que la experiencia ha demostrado como creadoras de difíciles problemas de diagnóstico diferencial y en ellas la posibilidad de errores es inminente.

Creemos que es de interés tener, por lo menos, un conocimiento básico de este tipo de lesiones, de su cuadro clínico, de sus características radiológicas, de su verdadero significado pronóstico, así como de una correcta orientación terapéutica.

CUADRO CLÍNICO

Prácticamente todas las lesiones que conforman este grupo, se manifiestan clínicamente por signos enteramente similares al de los tumores óseos:

·        Dolor.

·        Aumento de volumen.

·        Claudicación.

·        Deformación del segmento óseo.

·        Fracturas «espontáneas».

No son infrecuentes los hallazgos en un estudio radiológico realizado por una causa accidental.

La magnitud, prevalencia y velocidad de progresión, de cada uno de ellos, va a depender fundamentalmente del tipo de lesión.

Así, lesiones como el quiste óseo simple y displasia fibrosa, son de evolución insidiosa, lenta y asintomática y su primera manifestación clínica puede ser la fractura o una deformación o angulación del segmento comprometido. En cambio, el aumento de volumen, a veces rápido en progresar, puede ser la característica de un quiste óseo aneurismático; dolor y aumento de volumen, puede ser la causa de consulta de la histocitosis «X».

Todo ello hace que el clínico, enfrentado al paciente con esta variada gama de síntomas y signos, se encuentra en una situación que no se diferencia en nada de la que presenta un paciente con una genuina lesión neoplásica. De allí que su conducta dirigida hacia el diagnóstico debe ser también exactamente la misma.

ESTUDIO RADIOLÓGICO

La variedad de imágenes radiológicas es enorme; desde las más simples y tranquilizadoras (defecto fibroso metafisiario por ejemplo) hasta las más extremadamente inquietantes (granuloma eosinófilo, osteomielitis aguda, miositis osificante, etc.).

La mayoría de ellas son francamente osteolíticas (quiste óseo simple) o agresivas (quiste óseo aneurismático); fibroquísticas (displasia fibrosa, disostosis hiperparatiroídea) y osteolíticas con gran reacción perióstica (granuloma eosinófilo).

No son raros los casos en que la imagen radiológica es extremadamente ambigua, de modo que el radiólogo, por más vasta que sea su experiencia, se encuentra en la imposibilidad de proponer un diagnóstico, limitándose a sugerir hipótesis.

Diferenciar una osteomielitis aguda en un niño, o una periostosis de un sarcoma de Ewing, constituye a veces un problema diagnóstico que sólo la biopsia puede resolver. Lo propio ocurre con la miositis osificante o el granuloma eosinófilo y el sarcoma osteogénico.

Con gran frecuencia el cuadro radiológico suele ser inquietante y de ello deriva a impresiones diagnósticas y pronósticas desproporcionadas 

CUADRO HISTOPATOLÓGICO

Como ocurre con la patología neoplásica, es el patólogo quién asume la responsabilidad del diagnóstico correcto y suele hacerlo con exactitud. Sin embargo, es indesmentible que hay lesiones no tumorales que significan un desafío importante y es en estas lesiones donde el patólogo afronta el riesgo de equivocar el diagnóstico y ello es doblemente peligroso si, a su vez, el clínico o el radiólogo omiten informarle de hechos clínicos y radiográficos que le habrían sido de gran utilidad en el momento de definir el diagnóstico.

La ostemielitis aguda, la miositis osificante, las fibrosis óseas post-radiación, etc., son solamente algunos ejemplos de casos en los cuales la negación de datos al patólogo lo exponen al inminente riesgo de equivocar el diagnóstico.

PROCESO DE DIAGNÓSTICO

Considerando los hechos de la realidad clínica y radiológica, su rendimiento diagnóstico legítimamente insuficiente, al igual que en el problema de los tumores óseos, el procedimiento diagnóstico sigue una línea de trabajo idéntica.

·        Estudio clínico.

·        Estudio radiológico, cintigráfico, tomográfico computado.

·        Biopsia.

Sólo entonces el médico debe encontrarse autorizado a plantear un diagnóstico, un pronóstico y una terapia consecuente.

HISTIOCITOSIS

En las patologías derivadas del Histiocito hay que distinguir dos grupos:

·        Aquellas en las cuales la célula histocitaria tiene gran tendencia a cargarse o fagocitar pigmentos o colesterol, etc. Son las llamadas «histiocitosis fágicas».

Ejemplo fibromas xantomatosos (o fibroxantomas), sinovitis villonodular pigmentadas, xantelasmas, etc.

·        Aquéllas en que la célula histocitaria posee una gran tendencia la formación fibrilar. Son las «histiocitosis blásticas» (o fibroblásticas).

Ejemplo: fibromas, fibrosarcomas, histiocitoma benigno, defecto fibroso metafisiario, histiocitoma maligno (fibroxantosarcoma), linfoma óseo (o sarcoma de células reticulares) en sus tres formas:

o       Forma linfocitaria (linfosarcoma).

o       Forma mixta: linfocítica-hitiocitaria.

o       Forma histocítica, incluyendo muchos tipos muy diferenciados.

A este mismo grupo de lesiones, pertenecen patologías de otros sistemas:

o       Vesícula fresca (colesterolosis vesicular).

o       Fibroma de la piel (f. de Chivatte).

o       Histiocitoma maligno de las vísceras.

o       Histiocitoma fibroso de partes blandas.

o       Sinovitis villonodular.

o       Xantelasmas.

Todos estos cuadros patológicos descritos tienen origen en una célula muy indiferenciada: el histiocito.

La clasificación de las lesiones de origen histiocitario es extremadamente confusa y se encuentra en plena revisión.

DEFECTO FIBROSO METAFISIARIO (fibroma no osificante o histiocitoma benigno)

Es una lesión extremadamente frecuente en niños y adolescentes.

Se ubica de preferencia en las metáfisis de los huesos de las extremidades inferiores (metáfisis inferior del fémur y superior de la tibia).

Asintomático, se le descubre generalmente en virtud de un examen radiográfico realizado por otra causa.

El hecho de no encontrarlo en enfermos ya adultos, hizo sospechar que tenía gran tendencia a la desaparición espontánea. La experiencia actual ha demostrado que ello, efectivamente, es así.

Radiológicamente se muestra una imagen casi patognomónica. Es una lesión osteolítica, muy delimitada, abollonada, excéntrica y subcortical. Respeta, distiende y adelgaza la cortical. Suele estar cruzada por delgadas trabéculas óseas que le dan un aspecto multicameral.

En general no tiene indicación quirúrgica, excepto cuando concurren cuatro circunstancias:

·        Crecimiento evidente en controles repetidos (puede corresponder a un fibroma genuino).

·        Dolor puntual (por compromiso perióstico).

·        Tamaño tal que haga posible el riesgo de una fractura.

·        Temor obsesivo de parte de los familiares.

La evolución espontánea va dirigida a su desaparición del proceso.

MIOSITIS OSIFICANTE (OSIFICACIÓN HETEROTÓPICA)

Se identifica como un proceso no tumoral, de causa desconocida, con frecuencia relacionado con un traumatismo (70%).

El haber encontrado lesiones de este tipo sin ningún antecedente traumático, asociado a patologías secundarias (paraplejia, infecciones de tejidos profundos, inyección de sustancias medicamentosas, etc.) o con extensión difusa y progresiva, ha determinado que se le haya clasificado.

Miositis osificante progresiva

Miositis osificante localizada

·        Miositis osificiante postraumática.

·        Miositis osificante sin antecedentes traumáticos:

o       Asociada a patologías sistémicas (paraplejia).

o       Idiopática (tumor pseudomaligno de partes blandas).

 MIOSITIS OSIFICANTE POSTRAUMÁTICA

El término, aunque impropio, ha sido aceptado universalmente. No siempre es postraumática. No siempre es osificante, y no es de carácter inflamatorio.

En un 70 a 80% hay antecedentes traumáticos, a veces muy evidentes (contusión directa sobre masas musculares). En otras ocasiones el traumatismo no ha sido evidente ni directo (desgarros musculares, a veces inadvertidos; miositis osificiante de los adductores del muslo en los jinetes).

Un aumento de volumen en el seno de las partes blandas relacionadas casi siempre con masas musculares (muslo, glúteos, pantorrillas, etc.), es la causa principal de consulta. Se agrega discreto dolor con la actividad, claudicación.

El antecedente traumático no es siempre evidente, sea porque no existió en forma directa, porque fue leve (inadvertido) o el enfermo no lo relaciona y no lo declara. La masa de partes blandas empieza a hacerse evidente a los 15 a 20 días del traumatismo. Su crecimiento es rápido, se hace consistente; regularmente bien delimitada, se la ubica en los planos profundos (muscular), sensible a la presión. No es raro que haya aumento de la temperatura local.

Radiográfica

En un principio (20 a 30 días) sólo se observa un aumento de sombra de partes blandas vecina al hueso subyacente o suspendida en medio de la masa muscular. Posteriormente, empieza a mostrar tenues zonas de calcificaciones. Los controles posteriores muestran progresión de las calcificaciones.

La masa descrita suele ubicarse en una íntima vecindad con el hueso subyacente. Un examen radiográfico en planos inadecuados la hace parecer como propia del hueso.

La imagen es altamente inquietante y la confusión con un osteosarcoma es inminente.

Extender el examen a proyecciones tangenciales en otros planos, o a tomografías convencionales o axiales computadas es un procedimiento obligado.

Aun cuando la impresión clínica esté fuertemente orientada al diagnóstico correcto, los caracteres de la masa, densa, dolorosa, adherida al hueso, de crecimiento rápido, unida al cuadro radiográfico tan inquietante, obliga muchas veces a continuar el estudio con una biopsia.

El patólogo, junto con recibir un material que abarque una extensa zona de la masa tumoral; debe ser informado claramente de los hechos clínicos y del documento radiográfico.

La miositis osificante quizás sea el cuadro patológico donde resulta más trascendente el estudio conjunto del caso por parte de los tres especialistas: clínico, radiólogo y patólogo.

El aspecto macroscópico de la lesión es inquietante, al simular un genuino sarcoma osteogénico. Histológicamente en su inicio, se encuentra abundante proliferación de tejido mensenquimático, fibroblastos muy indiferenciados con mitosis abundantes, metaplasia histiocitaria con formación de osteblastos inmaduros, en activa multiplicación, con abundantes mitosis que produce osteoide.

En este momento, el cuadro casi es indistinguible de un sarcoma muy indiferenciado, y si hay osteoide, con el de un osteosarcoma.

El patólogo se encuentra en el inminente peligro de diagnosticar el caso como un osteosarcoma; sobre todo si se le ha negado información clínico-radiológica.

Por el contrario, advertido de los antecedentes, extiende su estudio a muchos otros campos de la lesión y detecta el «fenómeno de zona». En él se advierte una paulatina «maduración» histológica del proceso hacia la periferia de la masa «tumoral», mientras que en el centro persiste el cuadro histológico con caracteres de inmadurez, que sugieren aspectos sarcomatosos.

El «fenómeno de zona» con variaciones en el estado de «maduración» de los tejidos, corresponde a un elemento de juicio trascendental en el diagnóstico entre la miositis osificante y el osteosarcoma.

El «fenómeno de zona» no se da en el osteosarcoma, que muestra uniformidad en el aspecto histológico en toda su extensión.

Biopsias mezquinas, tomadas en el centro de la masa «tumoral», falta de información clínico-radiológica, son las causales que explican los errores de diagnóstico por parte del patólogo y que terminan con resultados desastrosos (amputaciones).

Más que nunca, en cuadros de esta naturaleza, el patólogo está en su derecho al negarse a dar información diagnóstica, si se le niegan antecedentes de la clínica o la radiología.

El cuadro no requiere de ningún tratamiento especial. Debe ser observado en el tiempo. La extirpación de la lesión sólo está justificada si compromete estructuras vecinas (neurovasculares), lo cual es excepcional.

Los intentos de extirpar la masa cuando, aun no se encuentra en plena fase de «maduración», lleva indefectiblemente a la reproducción del proceso.

DISPLASIA FIBROSA

Lesión del hueso correspondiente a una mala estructura del tejido óseo como órgano y como tejido.

El hueso se observa deformado, la estructura ósea está reemplazada por amplias zonas fibro-quísticas, con áreas de aspecto cartilaginoso, con masas fibroblásticas densas. Numerosas formaciones quísticas, de tamaño variado, completan el aspecto macroscópico.

Histológicamente hay gran proporción de tejido fibroso, de estructura irregular, con áreas de osteoide mal distribuido y mal conformado.

Su etiología es desconocida y debiera ser identificada como una enfermedad cromosómica.

Puede afectar a un solo hueso (forma monostótica) o a muchos (forma poliostótica) y cuando ello ocurre así, suele haber una clara tendencia a que las lesiones se ubiquen en huesos de la misma mitad del esqueleto.

Con frecuencia se acompaña de pubertad precoz (especialmente en mujeres) y manchas de la piel de color café con leche. La coexistencia de estos tres signos constituye el Síndrome de Allbright.

La mayoría de los enfermos está entre la primera y tercera década.

Evoluciona en forma asintomática: la progresión de las lesiones puede provocar tumefacción y deformación del segmento esquelético comprometido y no son raros los casos en que la lesión es descubierta como un hallazgo.

Las lesiones cráneo-faciales, por ejemplo, que son frecuentes, inician la sintomatología por deformaciones de la calota o de los rasgos de la cara, y por signos neurológicos (pares craneanos) comprometidos en su salida a través de los agujeros de la base del cráneo.

Deformaciones también muy notorias se observan a nivel del muslo y pierna por lesiones del 1/3 superior del fémur (muy frecuentes) o de la tibia, que se incurvan al no poder soportar el peso del cuerpo.

Radiográficamente el aspecto en general es muy característico.

Aparecen como zona de menor densidad ósea, de aspecto quístico de tamaño diferente, desde muy pequeñas hasta aquéllas que pueden comprometer un gran segmento óseo. Rodeando o infiltrando las lesiones quísticas, existen áreas de tejido óseo densamente fibrosado (lesiones fibroquísticas). Algunas lesiones se presentan con un aspecto que recuerda un vidrio esmerilado (lesiones finamente osteolíticas). En cambio, las lesiones de los huesos craneo-faciales, muestran zonas densamente calcificadas.

Las lesiones descritas pueden variar bastante su aspecto, dependiendo del hueso comprometido, edad del paciente, magnitud de las deformaciones, etc.

La progresión de las lesiones, suele detenerse con el término del período de crecimiento.

Histológicamente

Se caracteriza por un tejido óseo, mal estructurado, con un fuerte componente de tejido fibroblástico. Se distribuye en forma desordenada y anárquica, dibujando haces o masas informes, sin estructuración funcional. Hay escaso tejido osteoide, con células osteoblásticas deformadas y atróficas. No es raro encontrar masas de tejido condroídeo y mixomatoso. El aspecto histológico tan abigarrado, suele crear serias dificultades en el diagnóstico histológico.

El tratamiento, en general, debe ser conservador.

El curetaje y relleno con injertos óseos puede estar indicado en casos de lesiones limitadas. El curetaje debe ser exhaustivo, para evitar la recidiva que, en general, suele ser explosiva.

La reacción de todo el segmento (costilla) con o sin sustitución ósea, puede estar indicada en lesiones muy extensas.

La radioterapia está formalmente contraindicada.

En ocasiones, las deformidades en angulaciones acentuadas pueden obligar a practicar osteotomías correctoras. Debe considerarse que la consolidación de la osteotomía (o de fracturas «espontáneas») en focos displásicos, aunque posible, es de muy larga evolución, lo cual obliga a plazos de inmovilización muy prolongados. La pseudoartrosis es una complicación frecuente.

No se debe olvidar que la progresión de las lesiones tiene tendencia a detenerse con el fin del crecimiento. Ello obliga a ser muy prudente en el manejo de las lesiones en pacientes ya adultos.

La transformación maligna en casos no tratados, aunque excepcionalmente rara, debe ser considerada. La mayoría de los casos descritos tienen el antecedente de haber sido irradiados con anterioridad.

QUISTE ÓSEO ANEURISMATICO

Corresponde a una patología ósea, muy frecuente en niños y jóvenes (máxima incidencia entre los 15 a 25 años). Se caracteriza por una lesión osteolítica, bien delimitada, de preferencia ubicada en la metáfisis de los huesos largos con gran tendencia a insuflar el segmento óseo comprometido.

Edad: el 75 a 80% de estos quistes aparece en pacientes menores de 20 años.

Los signos de consulta son: aumento de volumen (hueso insuflado), el dolor es atenuado o ausente, no son raros los casos en que el cuadro se inicia con una fractura «espontánea».

Radiológicamente

El aspecto suele ser muy característico: hay una zona osteolítica, metafisiaria, bien delimitada, que adelgaza la cortical, con frecuencia está cruzada por trabéculas óseas, delgadas, que le dan un aspecto multicameral o «en pompas de jabón». No hay reacción periostal.

Cuando el hueso comprometido es delgado (peroné), el quiste compromete todo el espesor del hueso, insuflándolo y dándole el aspecto de una ampolla.

La ubicaciones en huesos planos muestran gran agresividad y el aspecto insuflante es llamativo.

El diagnóstico diferencial radiológico con el quiste óseo simple es prácticamente imposible. Circunstancias como invasión del cartílago de crecimiento, invasión de la epífisis (excepcional) o focos similares en huesos vecinos, pueden sugerir con más fuerza la idea que se trate de un quiste óseo aneurismático.

La cavidad quística está llena de sangre y, generalmente, tiene en su interior una masa densa, aislada, de material hemático parcialmente coagulado infiltrando un tejido fibroreticular. Sangra en abundancia en el acto operatorio.

El diagnóstico diferencial histológico crea a veces un difícil problema.

No resulta fácil diferenciarlo con el genuino tumor de células gigantes, con el cual se le identificó durante mucho tiempo (tumor de células gigantes hemangiomatoso).

Además, es frecuente que áreas de un quiste óseo aneurismático se encuentren formando parte del cuerpo de un legítimo tumor óseo (tumor de células gigantes, osteosarcoma, condroblastoma o fibromas condromixoides. Si la biopsia obtenida lo es del área quística y no del tejido tumoral, se explica el error de diagnóstico.

Tratamiento

Es quirúrgico: el curetaje debe ser exhaustivo y la cavidad debe ser rellenada con injertos óseos.

Las recidivas son frecuentes.

El tratamiento debe ser realizado por el especialista, en un servicio de ortopedia que cuente con una excelente infraestructura. 

QUISTE ÓSEO SIMPLE

Es una patología muy frecuente en niños y adolescentes, caracterizada por una lesión osteolítica bien delimitada, ubicada preferentemente en la metáfisis de los huesos largos.

Edad: Se presenta entre los 5 y 20 años.

Son ubicaciones preferidas por la lesión: metáfisis superior del húmero y fémur. De evolución generalmente asintomática, a veces precedida de dolor vago, impreciso y ocasional. Se inicia en la mayoría de los casos, con una fractura «espontánea» producida por un traumatismo mínimo.

La radiología es característica, aunque no patognomónica: existe un área osteolítica con ensanchamiento de la metáfisis (hueso insuflado), cortical adelgazada (lesión biológicamente activa). Ocasionalmente al área osteolítica se ve cruzada por delgadas trabéculas óseas (imagen en burbujas o multicameral o policistoidea).

No hay reacción perióstica.

El diagnóstico diferencial debe establecerse principalmente con el quiste óseo aneurismático. La experiencia ha demostrado que es casi imposible establecer radiológicamente la diferenciación diagnóstica entre ambas lesiones.

Focos de displasia fibrosa, fibromas diáfiso-metafisiarios, son lesiones que pueden confundirse con el quiste óseo simple.

El ocasional alejamiento del quiste que emigra hacia la diáfisis dificulta el diagnóstico.

Tratamiento

Quirúrgico:

·        Curetaje seguido de injertos óseos.

·        Osteotomía del quiste y curetaje (op. de Imhauser).

·        Punción del quiste e inyección intraquística de corticoides.

La tendencia a la recidiva aumenta mientras más joven es el niño (menor de 10 años). Es impredecible y no se ha confirmado con seguridad la causa que determine la reproducción del quiste.

Este hecho crea un estado de incertidumbre con respecto al pronóstico y de ello deben ser informados los familiares directos del enfermo.

El tratamiento debe ser realizado por un cirujano especialista en patología ósea

QUINTA SECCIÓN. MISCELÁNEA

CUERPOS EXTRAÑOS

La patología derivada de cuerpos extraños incluidos en el organismo, merece algunas consideraciones de importancia.

 GENERALIDADES

·        Son muy frecuentes y, en general, en todos los casos el paciente exige una solución inmediata.

·        En muchos casos carecen realmente de importancia como generadores de patología; pero en determinadas circunstancias pueden adquirir extrema gravedad y requieren de una determinación terapéutica rápida.

·        Todo médico debe tener muy claro el problema integral que implica la existencia de un cuerpo extraño incluido.

·        El diagnóstico puede ser extremadamente difícil y la determinación terapéutica, a menudo, se constituye en un problema muy complejo, difícil y plagado de riesgos.

·        Quizás sea ésta una de las áreas de clínica quirúrgica donde se precise más de un buen criterio para actuar con inteligencia.

Estudiaremos sólo los casos de cuerpos extraños incluidos accidentalmente en el paciente. No consideraremos el caso de cuerpos extraños introducidos en cavidades naturales (tráquea, bronquios, recto, y conducto auditivo, entre otros).

Es útil determinar la naturaleza del cuerpo extraño. De ello derivan consideraciones diagnósticas, pronósticas y terapéuticas, considerando principalmente su naturaleza física y tolerancia orgánica.

Metálicos: en general son bien tolerados por un lapso variable, dependiendo de la naturaleza del metal.

·        Bien tolerados por períodos largos de meses o aún años: agujas de acero.

·        Regularmente tolerados: fierro (alfileres, esquirlas de herramientas o piezas industriales).

·        Mal tolerados: plomo (balas, perdigones), cobre (alambres).

Todos ellos son radiopacos, de modo que su identificación es fácil.

Vegetales: astillas de madera, espinas, trozos de ropa (algodón), son mal tolerados y son radiolúcidos. Es posible, en determinadas circunstancias y con procedimientos radiológicos especiales, detectarlos con la radiografía, la Tomografía Axial Computada y, muy especialmente, con la Resonancia Nuclear Magnética.

Vidrios: bien tolerados y difícilmente detectables a la radiología. Son radiopacos los vidrios teñidos de rojo (sales de oro), cristales finos o vidrios pintados (sales de plomo).

Animales: trozos de hueso, espinas de pescado, catgut. Son mal tolerados y en general no pesquisables por la radiología.

SINTOMATOLOGÍA

• Antecedentes: en la mayoría de los casos existe el antecedente de una herida punzante, sea con un objeto frágil o quebradizo (vidrio, astillas, espina), metálico (aguja), proyectil (bala), etc. Sin embargo, al respecto pueden crearse dos situaciones inductoras de error diagnóstico.
• • Suele ocurrir que el enfermo no tenga conciencia de haber sufrido una herida punzante, y por lo tanto puede inducir a descartar la existencia de un cuerpo extraño incluido. Tal ocurre con heridas producidas por objetos muy aguzados (agujas, esquirlas de vidrio, astillas muy finas de madera, etc.), en accidentes banales o acompañado de otras circunstancias (atropellos, volcaduras, riñas, etc.), estado de ebriedad, inconciencia, etc. Por lo tanto la falta de un claro antecedente no debe hacer excluir la existencia de un cuerpo extraño.
  • El enfermo cree erróneamente haberse clavado con un cuerpo extraño y asegura que quedó incluido.

Ambas circunstancias son de muy frecuente concurrencia y ello debe ser advertido por el médico.

·        Dolor: variable según sea el tamaño, naturaleza, ubicación, relación con troncos o filetes nerviosos, agregando a ello la susceptibilidad del enfermo, exacerbada por el temor de tener el cuerpo extraño incluido.

·        Signos inflamatorios: variables en intensidad, según sea el tiempo transcurrido y la naturaleza del cuerpo extraño (bien o mal tolerados).

·        Signos de irritación neurológica: por compromiso de troncos nerviosos cercanos o lesiones directamente.

·        Signos de irritación vascular: principalmente por compromiso arterial: espasmo vascular, alteración del pulso, y palidez por vasoconstricción refleja.

·        Palpación: en general los cuerpos extraños son difícilmente palpables, sea por su tamaño muy pequeño o situación muy profunda.

RADIOLOGÍA

Tiene un valor categórico sólo en caso de cuerpos extraños metálicos, segmentos óseos densamente calcificados y, en general, cuando ellos son radiopacos.

Técnicas radiológicas muy delicadas, con rayos de poca penetración (radiografías «blandas») examinadas con luz fuerte, pueden a veces, identificar cuerpos extraños de poca densidad radiológica (astillas de madera, vidrios, sondas compresas).

La Tomografía Axial Computada y la Resonancia Nuclear Magnética poseen un elevado rendimiento diagnóstico.

Diagnóstico: suele ser fácil si concurren antecedentes fidedignos y hechos irrefutables, como es el caso de objetos metálicos, por ejemplo.

Pero como suele ocurrir con frecuencia, la falta de antecedentes, mala valoración de los hechos por parte del enfermo y, radiografías negativas, pueden llegar a crear muy serios problemas de diagnóstico.

TRATAMIENTO

En la mayoría de los casos no implican en sí mismo ningún problemas de urgencia ni peligro para el enfermo. El verdadero problema, que puede ser grave y de resolución urgente, lo constituyen las posibles complicaciones provocadas por el cuerpo extraño: heridas vasculares, fracturas por bala, heridas penetrantes o perforantes. Si no concurren estas circunstancias agravantes, no constituyen riesgo inminente y, no significan una gravedad inmediata ni implican necesidad de extracción urgente.

El conocimiento de estos hechos es ignorado por el enfermo y sus familiares que, en general, exigen una resolución inmediata; el médico debiera informar con calma y veracidad de la significación del accidente, para que se le permita actuar sin precipitaciones. Con no poca frecuencia los intentos de extracción inmediata de un cuerpo extraño, constituye una injuria tisular quirúrgica (iatrogénica), mucho peor que la provocada por el cuerpo extraño y de ello puede resultar el estallido incontrolable de una infección que quizás no se hubiese producido a no mediar la acción traumática del cirujano.

Indicaciones relativas de extracción del cuerpo extraño

Considerando que no existen complicaciones colaterales, las indicaciones relativas son:

·        Dolor persistente, irreductible e intolerable (por compromiso neurológico, por ejemplo).

·        Cuerpo extraño de material no tolerado como madera, espinas vegetales o de pescado, por ejemplo.

·        Neurosis de angustia irreductible del paciente o familiares.

·        Exigencia médico-legal, siempre que ello no implique riesgo de incapacidad, complicaciones o vida del paciente.

Indicaciones imperiosas de extracción de un cuerpo extraño

Hay circunstancias que implican indicación obligada y, a veces, de urgencia. Ello depende de la ubicación del cuerpo extraño, su naturaleza o circunstancias particulares del paciente.

Ubicaciones determinadas:

·        Oculares: como partículas metálicas, piedrecillas, vidrio. El cuerpo extraño intraocular obliga a la extracción urgente, obviamente realizada por especialista (partículas metálicas por ejemplo).

·        Intratorácicas, intra-abdominales, intracraneanas: según sean las circunstancias clínicas que configuran el caso. Generalmente, la indicación deriva no tanto de la existencia del cuerpo extraño en si mismo, como de las complicaciones producidas: perforaciones de vísceras,hemorragias, etc. La situación deberá ser cuidadosamente evaluada en cada caso en particular.

·        Intra-articulares (balas).

·        Vecindad estrecha con grandes vasos o nervios.

·        Que alteren funciones fisiológicas: dedos, manos, pies.

·        Exigencia imperiosa del enfermo o familiares.

En la extirpación del cuerpo extraño por alguna de las circunstancias señaladas, debe cumplirse con la siguientes normas:

o      Informar al enfermo y a todos los familiares responsables que se trata de una operación importante, independientemente del tamaño del cuerpo extraño, de su ubicación y de la aparente facilidad de su extracción.

o      No prometa jamás su extracción como un hecho cierto y seguro. Ello expone al cirujano a un descrédito irremediable si no logra extraerlo y, lo que es peor, lo lleva a extremar el acto quirúrgico a límites peligrosos en su afán de cumplir con lo que prometió en forma irreflexiva. El cirujano debe prometer una acción quirúrgica razonable y debe recibir el asentimiento del enfermo y suspender la intervención cuando lo considere prudente.

o      Segura ubicación del cuerpo extraño si es radiopaco. Radiografía en dos planos, tomografías convencionales y, tomografía axial computada, son elementos valiosos de juicio.

o      Enfermo hospitalizado. Jamás opere enfermos en forma ambulatoria, desde el momento en que no siempre está en condiciones de anticipar la verdadera magnitud a la cual puede llegar la intervención.

o      Anestesia general.

o      Campo exangüe con manguito de compresión cuando proceda.

o      Pabellón quirúrgico. El cirujano tiene el derecho a negarse a intervenir a enfermos de este tipo, si no cuenta con un pabellón correctamente dotado. Realizar estas intervenciones en boxes de cirugía menor, estrechos, mal iluminados, y con defectos de asepsia, es la causa de desastres seguros.

o      Excelente iluminación.

o      Muy buen equipo quirúrgico: por lo menos dos ayudantes, uno de ellos mantiene una adecuada separación y otro garantiza una buena aspiración; no use compresas para absorber hemorragias del campo operatorio.

o      Tiempo para operar: no acepte plazos estrechos que le niegan la tranquilidad necesaria como para actuar con la calma que requiere. Es preferible diferir la operación si no dispone del tiempo requerido.

o      No use jamás aparatos de radioscopía. Está prohibido el uso de aparatos de radioscopía portátiles, incluso aquéllos de bajo amperaje con amplificador de imagen. Si el caso lo requiere en forma ineludible, exija radiografías intraoperatorias.

o      Opere con calma y tranquilidad, no pierda el control si no logra ubicar el cuerpo extraño con rapidez y facilidad. Es preferible suspender la intervención que seguir actuando bajo presión o en forma descontrolada. En esas circunstancias cualquier desastre es posible.

o      Si después de intentos razonables y bien realizados, la intervención se prolonga de tal modo que está constituyendo un riesgo para su enfermo, si está ya entrando en un campo quirúrgico peligroso y si, por fin, está cansado o exasperado, prefiera abandonar el intento de extraer el cuerpo extraño. Es preferible suspender la intervención y, si el caso lo requiere, repetir el intento en otra ocasión reestudiando el caso o usando una nueva vía de abordaje.

o      Si el cuerpo extraño extraído es un proyectil, guárdelo personalmente en un sobre cerrado y rotulado con el nombre del enfermo, fecha de operación, nombres del cirujano y equipo. Entréguelo a la dirección del hospital. Puede tener un valor médico-legal insospechado.

VENDAJES ENYESADOS

El conocimiento de hechos básicos en el manejo de los vendajes enyesados, forma parte ineludible de los procedimientos terapéuticos que cualquier médico debe dominar. Son innumerables las circunstancias en las cuales el uso de un método de inmovilización resulta imperioso y obligado y el médico no puede eludir la responsabilidad del tratamiento urgente de ese paciente, pretextando su calidad de «no especialista».

Se debe tener clara conciencia que un vendaje enyesado en una circunstancia de emergencia, no sólo se constituye en el mejor tratamiento del dolor de una fractura, sino que, además, puede prevenir desplazamientos de fragmentos óseos, exposición del foco, y compromiso vascular o nervioso por acción de fragmentos movibles, entre otros.

También sigue subsistiendo como parte esencial en el tratamiento definitivo de muchas fracturas, que por su simplicidad pueden y deben ser atendidas por un médico no especialista.

TéCNICAS PARA LA PREPARACIÓN DEL VENDAJE ENYESADO

·        Lechada de yeso: corresponde a una técnica ya abandonada en casi todos los centros médicos. Como bien pudieran presentarse circunstancias o lugares que hacen obligatorio su uso, se describe: se mezcla yeso ortopédico en polvo y agua tibia en partes iguales. En la lechada resultante, se mojan completamente vendas de linón ortopédico. La malla del vendaje aprisiona la lechada de yeso. Con esta venda, así empapada en yeso, se coloca el vendaje y, se confecciona la férula, según sea la circunstancia. El uso de agua más caliente o la adición de alumbre o sal común, acelera el proceso del fraguado.

·        Vendas de yeso confeccionadas en el servicio: también es un procedimiento ya en extinción por razones económicas, de comodidad y, dificultad en su confección.

Se hace pasar vendas de linón ortopédico, del ancho escogido, por una masa de yeso en polvo. En la malla del tejido del linón queda aprisionada una buena porción de polvo de yeso y con ella se confecciona la venda. Esta debe quedar guardada en depósitos herméticos, para evitar que el yeso, sustancia fuertemente higroscópica, absorba agua del medio ambiente, y pierda su capacidad de fragüe.

·        Vendas enyesadas de confección industrial: prácticamente de uso universal, ofrecen garantía de calidad, tiempo de fragüe exacto, facilidad en su almacenamiento y manejo.

El yeso de uso ortopédico, químicamente corresponde a un sulfato de calcio hidratado: CaSO4 . 2 H2O.

Por procedimientos industriales se calienta a 120-130°, con lo cual pierde una molécula de agua. Este hecho le hace perder la dureza propia de la piedra caliza, y la hace susceptible de ser pulverizada.

Cuando recupera la molécula de agua perdida, sea porque se le adiciona agua o porque la absorbe de la atmósfera (higroscopía), recupera la dureza primitiva.

El vendaje enyesado adquiere así la solidez necesaria para hacer resistente la inmovilización. Se consigue así un vendaje rígido, sólido, liviano, poroso, y económicamente dentro de límites razonables.

Recientemente han aparecido sustitutos del yeso, en forma de resinas epóxicas; al contacto con el agua adquieren dureza y rigidez.

Su precio es elevado y no posee la plasticidad del yeso. Por lo tanto, no permite un modelaje perfecto como la técnica lo exige. Ello explica que su uso siga siendo muy restringido.

Tipos de vendajes de yeso

En la práctica son usados tres tipos de vendajes de yeso.

·        Vendaje de yeso almohadillado.

·        Vendaje de yeso no almohadillado.

·        Valvas o férulas enyesadas.

En determinadas circunstancias, suelen usarse inmovilizaciones de yesos de modelos muy especiales, para cumplir objetivos muy precisos.

Así son los yesos articulados a nivel de rodilla o codo que, junto con inmovilizar un segmento esquelético, permiten el uso de la articulación.

Otros se extienden exclusivamente al segmento óseo fracturado, dejando libre o semi-libre las articulaciones proximales o distales. Así, se conforman, por ejemplo, las inmovilizaciones de yeso tipo Sarmiento. Todos estos procedimientos son de uso restringido y propios del especialista.

Vendaje de yeso almohadillado: en la práctica diaria se encuentran ya abandonados, pero siguen persistiendo ciertas circunstancias que pueden requerir de un yeso de este tipo. Las indicaciones para su uso son las siguientes:

·        Inmovilizaciones de urgencia, en miembros fracturados, donde existe el riesgo de edema post-traumático en enfermos que deben ser trasladados, quedando fuera del control médico.

·        Yesos colocados en forma inmediata a intervenciones ortopédicas, en enfermos con daño neurológico en que el trofismo de las partes blandas esté gravemente comprometido. Ejemplo: poliomielíticos, hemipléjicos, etc.

Se envuelve el miembro con un vendaje de delgadas láminas de algodón prensado, de un espesor de 1 a 2 cm. Se refuerza con almohadillado más grueso sobre aquellas zonas que corresponden a prominencias óseas: codos, muñecas, crestas ilíacas, trocánteres, maleolos peroneo y tibial. Se termina el almohadillado con vendaje final de papel elástico.

Sobre esta capa así almohadillada, se coloca el vendaje de yeso.

Su objetivo es de conseguir una inmovilización, siempre provisoria, ya que no garantiza la correcta inmovilización de los fragmentos. Su uso es limitado.

Vendaje de yeso no almohadillado: es la modalidad usada prácticamente en todos los casos en los que se requiera una inmovilización rígida, sólida, que logre fijar los fragmentos óseos, impida los desplazamientos, angulaciones, etc.

Como el procedimiento lleva a colocar el vendaje de yeso directamente sobre la piel, sólo cubierta de una malla de tejido de algodón o «soft band», previamente deben ser protegidas todas aquellas zonas de piel bajo las cuales existan prominencias óseas.

La técnica es la siguiente: se cubre todo el segmento que será enyesado con una malla tubular de tejido de algodón, que se prolonga más allá del límite que habrá de comprender el yeso propiamente tal.

·        Protección de la superficie de la piel: se protegen las prominencias óseas con cojinetes de algodón prensado o de soft band. (5 mm de espesor).

·        Colocación del vendaje enyesado: estando el enfermo en posición correcta para ser enyesado, se va envolviendo el segmento con la venda. No se le imprime presión alguna; basta el propio peso de la venda para adecuarle la presión debida. Obtenido el espesor adecuado se practica un suave masaje sobre el yeso para que la impregnación de la papilla sea uniforme y comprenda todas las vueltas del vendaje. En este momento se inicia el proceso más trascendente del enyesado.

·        Fraguado y modelado: a los 5 a 8 minutos el yeso empieza a adquirir, poco a poco resistencia y dureza. Inmediatamente terminado el enyesado y aún blando y maleable, se inicia el modelado. Con este procedimiento se debe conseguir reproducir con el yeso la forma, contornos y depresiones que le son propias al órgano enyesado.

Se modelan las prominencias maleolares, el relieve de la rótula, las espinas ilíacas, los surcos laterales al tendón de Aquiles, etc., de modo que idealmente pueden ser perceptibles en la superficie del yeso la anatomía de la superficie del segmento enyesado. Se vigila cuidadosamente la posición de las articulaciones incluidas en el yeso. Especialmente importantes son: angulación del codo, pronosupinación del antebrazo, posición de la muñeca; posición de flexión, abducción y rotación de cadera en yeso pelvipédico; angulación de rodilla; inversión o eversión del tobillo; posición de equino, varo o valgo del pie, entre otros.

El modelado y corrección de posiciones articulares son acciones simultáneas, que deben ser realizadas con rapidez y seguridad, mientras transcurren los 5 a 10 minutos que demora el yeso en terminar su proceso de fragüe. Transcurrido este plazo, el yeso pierde su maleabilidad y no tolera cambios de posición. El pretender hacerlo ya fraguado, se consigue a costa de quebrarlo en su estructura. De suceder eso, la fractura del yeso marca un surco prominente hacia el interior, dejando una arista dura, sólida y cortante contra la superficie de la piel. La escara de decúbito será la complicación segura y obligada.

Se deja cuidadosamente el miembro enyesado sobre una superficie blanda; se recorta con cuchillo de yeso muy bien afilado el vendaje que excede los límites superior e inferior y se regularizan los bordes, dando por terminado el proceso.

VARIEDADES DE VENDAJES ENYESADOS

Tóraco-braquial (figura 1-c)

Incluye todo el miembro superior enfermo, desde el hombro hasta la mano; además comprende el tronco y abdomen, apoyándose ampliamente en las crestas ilíacas. El miembro superior queda en una posición standard. Brazo en abducción de 70°, anteversión de 30 a 40°, rotación intermedia. Con estos ángulos, la mano queda por delante del mentón y separado de él por unos 25 a 35 cm (Figura 1-c).

Sitios que deben ser almohadillados:

·        crestas ilíacas,

·        codo,

·        muñeca.

·        región acromio-clavicular.

En el límite abdominal se deja un corte en curva sobre la pared del abdomen; si el límite se deja recto, debe abrirse una ventana que permita la libre expansión de la pared abdominal. Esta ventana se abre 24 a 48 horas después, cuando el yeso haya adquirido dureza.

Bota larga (Figura 1-f)

Incluye todo el miembro inferior, que abarca por arriba desde el pliegue inguinal, región troncantereana y, por detrás a nivel del pliegue glúteo. Termina en su extremo distal incluyendo todo el pie; su límite inferior, en la cara dorsal del pie, llega hasta la raíz de los dedos y por cara plantar hasta 1 a 2 cm más allá de la punta de los dedos (Figura 1-f).

Rodilla en discreta flexión, muy bien modelado por sobre los cóndilos femorales, en torno a la rótula, bajo los macizos de los platillos tibiales, tuberosidad anterior de la tibia, maleolos peroneo y tibial, marcando cuidadosamente los surcos pre, retro e inframaleolares. Igual cuidado debe tenerse en el moldeado del arco plantar.

Técnica

El enfermo colocado en la mesa traumatológica, queda con todo el miembro inferior en el aire, sostenido en el soporta-pelvis y por un ayudante a nivel del pie.

En ciertos casos, se sostiene la angulación de la rodilla, pasando un vendaje impregnado en vaselina sólida que mantiene a modo de hamaca el hueco poplíteo. El vendaje se retira apenas el yeso inicia el fragüe.

Zonas que deben ser almohadilladas:

Trocánter mayor, rodilla (rótula), tobillos (maléolos) y talón.

Las vendas circulares se ponen con rapidez, y el modelaje debe iniciarse de inmediato.

Es una técnica que requiere destreza y práctica. Hay que cuidar simultáneamente el ángulo de la rodilla, modelado de los cóndilos femorales, rótula, tuberosidad de la tibia, maleolos, talón y cuidar de la posición correcta del pie, y todo ello antes que el yeso inicie el fragüe.