Historia de los paradigmas en salud

Resumen

Los paradigmas son modelos de explicación integral de los procesos de salud y enfermedad. Establecen lo que es normal o legítimo como conocimiento e intervención, mientras sean coherentes con el paradigma vigente. Los paradigmas expresan y se explican en determinado contexto histórico, de los cuales son importantes los procesos: económico, político y cultural.

Algunos suelen considerar a los paradigmas de salud como un asunto "histórico", perteneciente al pasado o a algo sólo "teórico", pero no perciben que actualmente estamos inmersos en un paradigma, es más, hemos sido formados en él y asumimos que es obvio, natural y verdadero.

A través de la historia se han ido constituyendo diversos paradigmas, con diferentes concepciones de la salud, agentes y medios de intervención.

Los principales paradigmas a través del tiempo han sido: el mágico religioso, el miasmático, la medicina social, la atención primaria de la salud, la medicina comunitaria, el moderno o científico y el de campos de la salud.

En sociedades con diferentes niveles de desarrollo y diversos grupos culturales, estarían vigentes algunos paradigmas de diferentes épocas históricas, pero actualmente el dominante en el mundo es el llamado: la Medicina Científica o Moderna.

Introducción

Al revisar los hechos de la Medicina retrospectivamente, por ejemplo: las concepciones y prácticas sobre la epilepsia, la esquizofrenia, la peste bubónica, la gestación, la vida y la muerte, no podemos dejar de sorprendernos con cierta conmiseración por los conocimientos que se tenían en tiempos antiguos y sus formas de tratar a los enfermos,[1] mucho de lo cual nos suele parecer obviamente equivocado, absurdo o incipiente.

La historia de la Medicina "oficial" actual pone énfasis y se estructura con base a rasgos o elementos identificados a través del tiempo que pueden ser coherentes con la Medicina Científica Moderna, a los cuales llama precursores y aportes, así como describe un desarrollo de la ciencia a partir de personajes, siendo los más destacado: Hipócrates, Galeno, Avicena, Paracelso, Vesalio, Harvey, Pasteur, Koch, Lister, Bernard, Pavlov, entre muchos otros, y así se llega a: Fleming, Watson y Crick, Christiaan Barnard y Richard J. Roberts[2]todos unidos por el mismo paradigma. Esta es una historia contada como una evolución larga y progresiva, de sumas y saltos, pero dentro de un solo camino: la racionalidad y objetividad de la ciencia.[3]

Ahora nos parece obvio y hasta fácil saber que por las venas y arterias circula sangre y no aire, que la peste se explica por el contagio de una bacteria y no por olores extraños del ambiente, que un esquizofrénico se puede aliviar con un tratamiento de clorhidrato de trifluoperazina y no es necesario las duchas heladas o invocar a los dioses para que lo liberen de sus demonios.

El conocimiento del presente es entendido como superior al del pasado, como resultado de un largo proceso de evolución de la ignorancia a la ciencia. Posesionados en la ciencia actual, se reordena los hechos del pasado y éstos se describen como antecedentes incipientes o escalones de la nueva ciencia.[4]

Simultáneamente nos desconsuela sospechar que dentro de algunos siglos nuestras formas de explicar y tratar las enfermedades, podrían parecer tremendamente ingenuas, equivocadas o poco científicas, con base a los "nuevos conocimientos" del tiempo futuro.

Afirmamos que las formas de comprender y actuar en salud, como en todos los campos sociales y del conocimiento, tienen historia, se mueven o cambian, movilizadas por procesos profundos en contextos más amplios y en el mismo campo. Estos procesos pueden son: el económico, el cultural y el político, de allí la necesidad de considerarlos para comprender el origen, vigencia y declive de un paradigma.

El presente trabajo se propone definir: qué son los paradigmas, describir, didáctica y abreviadamente los principales paradigmas en salud a través de la historia, así como analizar su presencia en algunos países donde coexistirían diferentes paradigmas. Debemos mencionar que han existido otros modelos, pero que han tenido una acogida muy limitada en la sociedad o se han quedado en espacios intelectuales y académicos.

Nos hemos propuesto en cada paradigma identificar los siguientes elementos:

• Contexto económico, social, político y cultural.

• Elementos descriptivos del paradigma.

• Implicancias para la investigación, las políticas y la intervención.

• Estado actual.

Concepto

Un paradigma es un modelo, una teoría, un enfoque o una concepción que proporciona una explicación integral a los procesos de salud y enfermedad, en este caso. Los paradigmas establecen lo que es normal o legítimo como conocimiento e intervención, mientras sean coherentes con el paradigma vigente.[5]

Luego, es característico de los paradigmas: su condición de vigencia dominante o hegemónica, de aceptación casi absoluta en la comunidad o sociedad respectiva, así como en sus portadores y practicantes; pues con este paradigma son educadas las nuevas generaciones y la misma sociedad está organizada con sus principios, de allí también el carácter de oficial y coercitivo de su presencia. Discrepar o incluso pensar y hacer algo diferente al paradigma dominante se constituye en riesgosa herejía o potencialmente en crisis, revolución y cambio del paradigma.

Los paradigmas expresan y se explican en determinado contexto histórico, destacan a ciertos actores sociales y a ciertos procedimientos como legítimos y válidos. Son portados no sólo por sus instrumentadores formales sino por sectores sociales, a manera de un elemento cultural. Un nuevo paradigma puede incluir elementos de otros y no ser totalmente diferente.

De manera esquemática podemos identificar en cada paradigma en salud los siguientes elementos: el concepto de salud-enfermedad, los agentes de curación y los medios de diagnóstico y de curación.

Paradigmas en salud

• 1. MÁGICO RELIGIOSO

Surgido en épocas antiguas de todas las sociedades, donde el ser humano vivía en grupos pequeños y errantes, gobernados de manera comunitaria y líderes carismáticos. Su economía era de subsistencia y autoconsumo basada en la recolección, la caza y la pesca, con desarrollo rudimentario de herramientas y técnicas. La vida dependía profundamente del curso de la naturaleza, los hombres se percibían como débiles o inferiores ante los fenómenos naturales pues no lograban explicarlos eficazmente.

Posteriormente se descubre la agricultura y esta lleva a la constitución de las ciudades, al aumento de la productividad y de la población así como a la aparición de los primeros Estados.

Las explicaciones de la salud y enfermedad eran sobrenaturales, míticas y religiosas; entre ellas destaca: el castigo o gracia de los dioses, la posesión del cuerpo por espíritus malignos o de los muertos, una prueba a la templanza humana o por algún designio superior desconocido. En Grecia, los dioses de la salud eran Apolo, Higia y Esculapio, en Egipto era Imhotep y en la India Dhanu-Antari era la encarnación médica de Dios. La salud, el bienestar y el pensamiento se percibían como un estado de equilibrio entre: el hombre y lo divino, el hombre y la naturaleza, el calor y el frio, el cosmos y la tierra, la alimentación y el cuerpo, la moral y la conducta, los humores y las energías, entre otros elementos.

Debemos reconocer que, adicional y supeditadas a esta práctica mágica y religiosa predominante de la salud, existían algunas dolencias o situaciones de salud explicadas por mecanismos naturales y empíricos o de evidente causa como la traumática directa, por ejemplo; frente a las cuales se usaban procedimientos empíricos para tratarlas, entre ellas: infusiones de hierbas para lavar heridas o calmar el dolor, colocación de emplastos, trepanación de cráneos para retirar los fragmentos de hueso, reposición de dislocaciones y fracturas con tablillas.

Otras explicaciones naturalistas incipientes fueron las concepciones hipocráticas (en "De los aires, las aguas y los lugares") sobre los humores y la influencia del clima en la vida y la salud. Precisamente esta fue la forma antigua en que se originó el paradigma de la Medicina Científica Moderna.

Regresando al paradigma mágico religioso diremos que es característico de todos los sistemas de salud de la antigüedad y se llaman "Medicinas Tradicionales" a sus expresiones actuales, entre ellos son muy reconocidos los siguientes sistemas: la Medicina china, el Ayurveda de la India, la Medicina Pránica, la Medicina Andina de América latina, entre muchos otros.

Los agentes de sanación eran los sacerdotes como intermediarios entre los dioses y los seres humanos, o eran los curanderos, los chamanes, las parteras, los hierberos, los adivinadores, los brujos y otros especialistas elegidos por los dioses y con capacidad para reconocer la causa de la enfermedad y/o tratarlas, luego, el ser sanador era un don divino y su práctica era un servicio.

En otras culturas los sanadores eran elegidos por alguna cualidad y formados en escuelas donde aprendían de los maestros, también había un mecanismo de herencia de padres a hijos o a allegados que convivían con los maestros. Los sanadores tenían jerarquía y especialidades que iban desde los más mágico/religiosos hasta los más empíricos o naturistas. Con la experiencia y las virtudes podían mejorar su desempeño, así como su ejercicio era respetado y protegido por la sociedad y los gobernantes.

Los procedimientos de diagnóstico eran variados: examen físico directo, interrogatorio al enfermo y a los familiares, lectura de hojas, del canto de los pájaros, del clima, de los sueños, de las entrañas de animales, del humo, etc. Su uso dependía de la experiencia del sanador.

Los medios de curación dependían del diagnóstico realizado. Podían ser mediante el uso de recursos materiales que incluían una dieta especial, el uso de hierbas por su carácter de cálidas o frías o por sus efectos biológicos, además usaban diversos minerales y órganos de animales.

Los procedimientos mágicos consistían, por ejemplo, en sesiones donde un brujo convoca a los espíritus malignos para exigirles abandonen el cuerpo de paciente, llamar a los espíritus de los muertos en un cementerio o del paciente, en el casos del "susto" o pérdida del ánima.

Los procedimientos religiosos incluían rituales de reconciliación o satisfacción de los dioses, a veces mediante sacrificios de animales o humanos, todo lo cual debía ser orientado por los sacerdotes. Los templos o lugares sagrados eran centros de curación de los enfermos. Se trataba con conjuros, danzas, ritos mágicos, talismanes o buscaban hacer inhabitable el cuerpo al demonio con apaleamientos, ayuno, vómitos y otros procedimientos.

Si no curaba cierta dolencia, se podía recurrir a otro sacerdote o sanador con más experiencia o poderes, lo cual podía implicar mayores esfuerzos o un curso tortuoso para el paciente. Otra opción también era invocar a otros dioses y hacer mayores sacrificios para obtener su gracia. Si aun así, no curaba un enfermo se interpretaba como un misterio o el designio divino indescifrable.

Dentro de este paradigma, las sociedades y gobernantes hacían grandes esfuerzos individuales y colectivos para guardar el respeto y equilibrio con las fuerzas divinas o en general superiores, como las naturales. Había fechas establecidas para ciertos rituales importantes que a veces incluían sacrificios de animales e incluso humanos.

Actualmente muchos sectores de la población popular de cultura tradicional e incluso entre los mismos profesionales de la salud con formación científica en países como el Perú, recurren a la religión (cristiana generalmente) con: oraciones, misas, actos de sacrificio, penitencias, peregrinaciones, procesiones, bendiciones, etc. para curar sus males o tener éxito en los tratamientos médicos. Asumen la curación como la voluntad de su dios y al profesional de la salud como un intermediario de dicha voluntad.

Se puede observar por doquier en las instituciones de salud, capillas o altares e imágenes donde las personas realizan oraciones para la salud de sus familiares. Hemos encontrado en los consultorios de hospitales, afiches donde se observa a jesucristo entre los cirujanos guiando la mano del profesional; esto además refuerza la imagen del médico como próximo a lo divino. Tenemos referencias directas que esto mismo se puede encontrar en los hospitales de España, donde un esposo de religión islámica realizaba rituales con agua para pedir por la salud de su esposa en el trabajo de parto.

También se puede observar actualmente diversos rituales tradicionales no religiosos para proteger la salud, el bienestar, curar enfermedades o simplemente para mantener el equilibrio con la naturaleza y los seres superiores, por ejemplo: el pago a la tierra, el llamado del alma, el Kayka, el ojeado, etc., en poblaciones andinas.[6]

Las políticas de salud y la intervención de los profesionales de formación científica y oficial, en poblaciones de cultura tradicional, suelen encontrar resistencias para asumir sus diagnósticos e indicaciones, lo cual algunos lo interpretan como ignorancia y terquedad.[7]

Además podemos afirmar que una expresión actual de las primeras concepciones naturalistas de Hipócrates es la Medicina Homeopática.[8]

• 2. MIASMÁTICO

En la edad media o feudal, la economía estaba sustentada principalmente en la agricultura, desarrollada en grandes propiedades, con tecnología básica para la irrigación, la rotación de suelos y el cultivo con algunas herramientas de hierro, dirigida a la sustentación directa y menos a la comercialización. El poder político era clasista y estaba en manos de una escala piramidal de familias feudales y sus vasallos, quienes pagaban tributos o trabajaban para un señor.

Continuaba predominando el pensamiento mágico y mítico pero se hace profundamente más religioso, dada la extensión y poder del cristianismo católico y sus prácticas extremas de control del espíritu y de los Estados. Se pensaba que el ser humano poseía un cuerpo mortal y un alma eterna que provenía de dios. El cuerpo era sólo el receptáculo del alma y fuente de tentaciones y vicios, por lo tanto no tenía mucho sentido preocuparse por el gozo del mismo o la prolongación de la vida terrena, cuando lo importante era la salvación del alma.

Estaba prohibida la exploración del cuerpo y por ello no se llegaba a superar las descripciones anatómicas de la antigüedad como las de Galeno (siglo II). Las epidemias de peste que arrasaban a gran parte de la población, eran interpretadas como castigos de dios por los pecados de la humanidad, y recurrían a oraciones, el uso de reliquias sagradas, las peregrinaciones a lugares santos, incluso surgieron movimientos de cristianos extremistas como los flageladores que se practicaban así mismos el sufrimiento o lo imponían a los pobladores, a veces hasta provocar la muerte, para expiar el pecado y obtener la compasión de dios.

La Medicina de esta época combinaba lo religioso con el empirismo naturalista. Desde Hipócrates y Galeno se heredaron diversos procedimientos que se hicieron más abundantes y eficaces, pero con escaso conocimiento de los componentes anatómico y la fisiología, debido a las prohibiciones religiosas. Las ideas hipocráticas sobre la influencia del ambiente evolucionaron y dieron origen al concepto de miasma.

Los miasmas eran definidos como efluvios que se desprendían de los pantanos, de la materia en descomposición o del agua estancada, entre otras fuentes. Creían que eran responsables de la corrupción del aire y que éste viajaba por el espacio produciendo las pestes.

Otros atribuían el origen de los mortales miasmas a fenómenos naturales como los terremotos, los rayos, los meteoritos y las erupciones volcánicas, que liberaban vapores insalubres desde las profundidades de la tierra. Asumían que emanaciones malolientes se desprendían del cuerpo de los enfermos e ingresaban por vía aérea al cuerpo de las personas próximos a ellos, pero no era la concepción infecciosa de la enfermedad, que implica un microorganismo, que se tendría tiempo después. La concepción miasmática básica asocia el ambiente físico a la salud.

Las pestilencias eran comunes en la vida medieval, las viviendas insalubres no tenían un sistema de eliminación de sus desechos ni alcantarillado y la higiene personal no era una práctica extendida. Los mataderos de los carniceros, los pantanos, las viviendas de los pobres, los almacenes y otros lugares, eran muy impopulares en tiempos de epidemias. Los cuerpos en descomposición de los muertos, así como sus pertenencias y vestimentas eran temidos en especial, por lo que se los incineraba a veces de manera violenta o se los enterraba de manera compulsiva.

Al igual que las normas para mejorar la higiene y el saneamiento, se ordenaron restricciones del movimiento de la gente y de las mercancías, el aislamiento de los apestados, su expulsión de las ciudades o su retirada a hospitales periféricos ("casas de apestados"), enterramientos improvisados ("foso de pestosos") de las víctimas en cementerios extramuros y la quema de sus vestimentas. Se prendían fogatas en las calles cercanas a los muertos o enfermos para de alguna manera bloquear a los miasmas.

Como se conceptuaba que el aire maloliente era nocivo, para contrarrestarlo se utilizaban perfumes, aromas agradables, la quema de especias e inciensos en los interiores, otros colgaban en las puertas de las viviendas o al cuello, cebollas y ajos, por sus olores intensos. Tras la introducción de las hierbas procedentes de las indias exóticas del Nuevo Mundo, se pensó que el consumo de tabaco era efectivo.

La intervención era principalmente sobre el ambiente y el agente de intervención principal tenía un carácter de "policía sanitaria" por el uso del poder represivo de los gobiernos locales, que buscaba controlar algunas conductas sociales como la mendicidad, la vagancia, la entrada de extranjeros y la prostitución, así como también para el control de los apestados y las personas en riesgo. La medicina de base empírica era incipiente y paliativa, los hospitales fueron inicialmente centros de consuelo caritativo de la iglesia.

Actualmente en los sectores populares se puede encontrar que interpretan algunas enfermedades o brotes de resfríos comunes como causados por los cambios en el clima, así, cuando inesperadamente amanece nublado u ocurre un sismo, la gente sostiene que "habrá enfermedad". Durante la epidemia del cólera en el Perú en 1991, algunos sectores de la población tenían la concepción de que el cólera era producido por una especie de nube invisible que se movilizaba por los aires de la ciudad y que se introducía al cuerpo de las personas débiles.

Algunas variantes actuales de este paradigma atribuyen al clima de las regiones como el determinante de la conducta, la moral y la salud de las poblaciones, así, habría personas perezosas, melancólicas, alegres, sensuales o con tendencia a ciertas enfermedades en función del clima.[9] En la ciudad de Arequipa Perú, por ejemplo, se llama "nevada arequipeña" al carácter hosco que pueden tener temporalmente sus habitantes cuando los tres volcanes de la ciudad se cubren de nieve.

• 3. MEDICINA SOCIAL

En el siglo XIX la economía capitalista se revoluciona con la aparición de la máquina haciéndose más productiva e industrial. Se extiende por Europa con sobreexplotación de los trabajadores, las mujeres y los niños, con jornadas de trabajo de 16 horas y sin respeto a la dignidad humana y la seguridad laboral. Las nuevas industrias atraen a la población rural y ésta se concentra en las cercanías de las fábricas en improvisadas ciudades, las cuales crecían de manera desordenada, con hacinamiento y sin servicios de saneamiento básico. Los desechos domésticos y humanos se arrojan a la vía pública o a los ríos cercanos.

La vida social y política era clasista, donde los propietarios de las crecientes industrias imponían las condiciones laborales, guiadas por el pensamiento liberal de Adam Smith (1723 – 1790): la libertad como el principal valor y el lucro como la mayor motivación de la conducta humana y ordenador social.

La iglesia cristiana católica, muy poderosa cultural, política y económicamente, persistía en sus concepciones antiguas sobre el origen divino del mundo, de la vida y del hombre. Instituyen el Oficio de la Inquisición para acosar, entre otros, a los revolucionarios científicos de pensamiento moderno como Charles Darwin. La iglesia reclama templanza y paciencia al pueblo, desarrolla mayor control de la educación evangelizadora de la infancia y de nivel superior, con un enfoque escolástico.

El concepto infeccioso de algunas enfermedades y de la ciencia moderna aún era incipiente y aislado, pero sólido. Los conceptos hipocráticos y galénicos eran aún dominantes en la medicina formal, pero rivalizaban con las prácticas tradicionales mágicas, muy extendidas en los sectores populares.

El paradigma de Medicina Social, surgido en la segunda mitad del siglo XIX en Europa, en sectores intelectuales de crítica al sistema económico y social, que se indignan por la abusiva explotación del obrero en las fábricas y por la indolencia del Estado ante la insalubridad de las ciudades.

Destaca la participación y aportes de los alemanes Salomón Neumann (1819 – 1908) y Rudolf Virchow (1821-1902), quienes definen la salud como un derecho. Plantean que las condiciones de vida y de trabajo de la población, la pobreza, el hambre y la miseria, que actúan sobre las condiciones biológicas y físicas, son las responsables de la salud y la enfermedad. Afirmaban que las condiciones atmosféricas y cósmicas no causaban epidemias por sí mismas, sino que eran debidas a la situación social en que la gente vivía.

En consecuencia, las estrategias de la Medicina Social se dirigían al nivel político y al Estado, para realizar reformas laborales y en las condiciones materiales de vida de la población; pero incluían también: la atención médica para el indigente, el derecho al trabajo, la higiene y la seguridad laboral, así como cambios en la conducta de las personas a través de la educación sanitaria.

Virchow sintetiza las relaciones de la medicina con los problemas sociales en la frase: "La medicina es una ciencia social, y la política no es más que medicina en gran escala". Atribuía la epidemia de fiebre tifoidea de 1987 a un conjunto de factores sociales y económicos y en consecuencia esperaba poco de cualquier tratamiento exclusivamente médico como sostenían los bacteriólogos. Proponía, en cambio, reformas sociales radicales, que en general comprendían: "democracia completa y sin restricciones", educación, libertad y prosperidad.[10]

Su movimiento se extendió por toda Europa y se expresó no sólo en manifiestos, sino también en investigaciones, en luchas reivindicativas y políticas del proletariado que logran reducir la jornada de trabajo, mejorar las condiciones laborales para las gestantes, la prohibición del trabajo infantil y la inversión estatal en saneamiento básico. Otro impacto fue la creación de la Seguridad Social en Alemania, en la época del Canciller Otto von Bismarck, con la Ley del Seguro de Enfermedad, en 1883, el primero en la historia mundial.

Quizá también este fue el origen más definido de la Salud Pública como ciencia que enfrenta la salud como un asunto de colectividades y que requiere una intervención de políticas de Estado.

De este paradigma se desprendía la necesidad de investigar la distribución de las enfermedades y la mortalidad por estrato social, donde se observaba la estratificación de las clases sociales del perfil epidemiológico. A esto contribuyeron los estudios de John Snow (Inglaterra 1813 – 1858), padre de la epidemiología moderna, al demostrar en 1854 que el cólera era causado por el consumo de aguas contaminadas con materias fecales, la clausura de esta fuente de agua disminuyó los casos de la enfermedad. Snow introdujo un método de estudio lógico y racional que asociaba los hechos y evidencias con los casos, que sustentaba la intervención.

Este enfoque actualmente es portado por muchos gremios profesionales de salud y los movimientos de la sociedad civil en salud que propugnan una mayor participación del Estado en salud y no dejar que el mercado sea el regulador. Denuncian la mercantilización de la salud y el predominio de los fines de lucro en la orientación de la investigación y el desarrollo de la Medicina. Proponen un sistema único de salud donde se enfrente las inequidades y la mercantilización, se establezca la descentralización política y el rol rector del Estado.

Atención primaria de la salud

En los 70s se vivía un clima mundial de entusiasmo por el desarrollo de la ciencia y la tecnológica que había comenzado luego de la Segunda Guerra Mundial, pero que no alcanzaban a superar las desigualdades sociales y la pobreza en el mundo. Políticamente el mundo estaba bipolarizado en todos los campos por lo que se llamó "la guerra fría", que enfrentaba el modelo de desarrollo capitalista, encabezado por Estados Unidos, con el modelo socialista floreciente, encabezado por la URSS. Estas tensiones implicaron un extraordinario desarrollo tecnológico bélico y las estrategias de ambos lados para ampliar sus áreas de influencia geopolítica.

Paralelamente se fortalece el llamado movimiento de los países no alineados en diversas conferencias y declaraciones con una agenda diferente a los dos bloques de la guerra fría. Los gobiernos básicamente seguían el modelo de Estado benefactor en diferentes niveles. Los no alineados levantaban la autodeterminación, la oposición al apartheid, la no-adhesión a pactos multilaterales militares, la lucha contra los colonialismos así como a la carrera armamentista y las guerras. Sustentaban la defensa de los fines originales y la autoridad de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) deteriorada por las dos potencias mundiales. Avanzan en acuerdos para la cooperación económica internacional en condiciones de igualdad.

En este contexto de entusiasmo por la concertación internacional no alineada, pacífica y por la justicia, diversos procesos sanitarios y experiencias de organizaciones públicas y privadas sin fines de lucro, así como antecedentes aislados[11]confluyen en la convocatoria por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo Internacional de Ayuda a la Infancia de las Naciones Unidas (UNICEF) a la Conferencia de Alma Ata (URSS) en 1978, a la cual asistieron 134 países y 67 organizaciones internacionales. Sus conclusiones se expresan en la llamada "Declaración de Alma-Ata" y el lema/meta: "Salud para Todos en el año 2000" y define a la Atención Primaria de la Salud (APS), como la estrategia para alcanzarla.

Los fundamentos teóricos de este paradigma fueron el concepto de "Historia Natural de la Enfermedad" (triada ecológica: huésped, medio ambiente y agente) y los "Niveles de prevención". La Conferencia define la salud como el "estado de total bienestar físico, social y mental, y no simplemente la falta de enfermedades o malestares", se la define como un derecho humano fundamental y meta social más importante a nivel mundial, cuya realización requiere de la participación de los gobiernos, de otros sectores sociales y económicos, así como de la población.

La enfermedad se explicaba por el desequilibrio en uno o más de los componentes de la tríada ecológica por falla de las acciones de prevención. La enfermedad tenía una etapa prepatogénica donde interactuaban dichos factores. Al perderse el equilibrio, provocando la aparición de los primeros síntomas y signos, los cuales se podían detectan precozmente y evitar que la enfermedad evolucione y, cuando la enfermedad se encontraba en etapa avanzada, la intervención podía dirigirse a curar al paciente, evitando las secuelas o la muerte. Por lo tanto la atención de salud tenía una estructura por niveles, donde en hospital se reservaba para los casos de atención especializada.

Cuadro 1: Historia Natural de la Enfermedad y Niveles de Prevención

De este modelo se desprendía un sistema de atención por niveles de complejidad, donde la prioridad era la prevención primaria, pues se esperaba que aquí se evitara la enfermedad, se atienda la mayor cantidad de casos y que sólo los que lo ameritaban, fueran derivados a los hospitales de apoyo, luego a los hospitales generales y finalmente, llegaran a los hospitales especializados los casos realmente necesitados de este nivel de atención (sistema de referencia y contra referencia). La lógica de la APS incluía la atención hospitalaria y a la más alta especialización y tecnología.

El primer nivel de atención, a cargo de los Puestos y Centros de Salud, de acción sobre la comunidad y la familia, las medidas eran principalmente de prevención y promoción de la salud. Las profesionales pertinentes eran principalmente los no médicos, como las enfermeras, asistentas sociales, educadores, antropólogos, médicos generales o de familia, entre otros, así como implicaba un decidido trabajo coordinado con la población y sus agentes como son los promotores de salud, las parteras y los curanderos tradicionales.

La APS implicaba una revolución en los sistemas económicos y políticos de los países, así como un nuevo orden mundial. Los medidas sobre las condiciones sanitarias de la población, incluían intervenciones decididas de los gobiernos para la dotación de servicios de agua, disposición de excretas y residuos sólidos, mejoramiento de las viviendas, la formación profesional, entre otros cambios.

La Declaración de Alma-Ata tenía los siguientes principios básicos:

• Distribución equitativa de los recursos: todos los grupos de la sociedad tienen los mismos derechos a la salud, lo que incluye el acceso económico y geográfico a los servicios.

• Participación comunitaria: alentar y dar oportunidad a las personas de involucrarse de manera activa en las decisiones sobre su propia salud y sobre los servicios de salud para su comunidad.

• Tecnología apropiada: los cuidados primarios de la salud deben estar basados en métodos asequibles, ética y culturalmente aceptables para los individuos y la comunidad, y ser apropiados para las condiciones en las que van a ser aplicados.

• Cooperación entre los diferentes sectores: colaborar y seguir estrategias comunes con otros sectores cuyas políticas están relacionadas con la salud, como la agricultura, la educación y la vivienda.

• Énfasis en la prevención sin excluir los cuidados curativos: incorporar la promoción y la educación sanitaria sobre cómo controlar y prevenir los problemas de salud más habituales.

Este paradigma tuvo rápidamente acogida formal en los gobiernos de los países no alineados que lo asumieron como estrategia oficial de sus sistemas de salud, los organismos no gubernamentales de desarrollo con compromiso popular y sectores intelectuales y profesionales de ideología social.

Pero inmediatamente después de dicha conferencia empezó un proceso para deformarla, reducirla y quitarle su carácter revolucionario. El Banco Mundial, el Fondo Monetario Internacional, la Organización Mundial de Comercio e incluso la UNICEF, dentro de su plan de ajustes económicos por la crisis del sistema capitalista, sostienen que los principios de Alma Ata eran idealistas e impulsan la llamada "Atención Primaria de Salud Selectiva" dirigida a lograr algunos indicadores estadísticos de salud (lactancia materna, suplementos alimentarios, alfabetización de mujeres, planificación, terapia de las diarreas mediante la rehidratación oral, inmunizaciones), todo lo cual no implicaba mejorar la realidad social que afectaba a la salud.

El lema "Salud para todos en el año 2000" fue víctima de simplificaciones conceptuales. Se asumió el concepto de primario como sólo el primer nivel de atención por lo que se dijo que la APS era una estrategia para la atención en los servicios periféricos y la comunidad, pero la atención hospitalaria y especializada siguió igual.

Los gobiernos no cambiaron sus políticas y el sistema de salud, pero crearon un departamento de APS para aislarla. Especialmente los médicos y profesionales de salud boicotearon los intentos de formar y trabajar con un enfoque de APS, porque ellos resultaban desplazados por otros personajes como las enfermeras y la comunidad. La atención médica reparativa y centrada en la enfermedad se mantuvo privilegiada.

Tampoco se comprendió que la salud es una realidad social y no sólo biológica o médica, que requiere una acción multisectorial. Regresó la concepción paternalista de los profesionales hacia la población y la participación comunitaria se redujo a ser usuarios de los servicios o colaboradores de los programas del sector.

Con motivo de haberse llegado al año 2000 y que en muy pocos países se alcanzó la meta de "Salud para todos", es que desde muchos sectores e instituciones se hicieron balances acerca de esta famosa estrategia. Se afirmó que las condiciones que dieron origen a la meta de "Salud para todos" y a la estrategia de la APS subsisten actualmente y se han profundizado como las grandes inequidades y la injusticia que afecta a vastos sectores poblacionales.

Otros han levantado la APS con un sentido más ideológico y convocan a persistir en su desarrollo. También algunos sectores públicos la han tomado en sus políticas pero realmente con grandes sesgos y deformaciones y ninguna consecuencia en sus principios, repitiendo la reducción de la APS a la atención en al primer nivel de atención.[12]

Medicina comunitaria

En los años 60 y 70 y especialmente en Latinoamérica, se vivía una crisis económica y social acrecentada por el fracaso de los gobiernos de países dependientes que implementaron modelos de desarrollo dictados por Estados Unidos y sus organizaciones internacionales. Las políticas económicas no lograban mejorar los niveles de vida de la población y se profundizaban los reclamos sociales por el acceso a los servicios como la salud y la educación, así como se consolidaban los movimientos antiimperialistas y diversas estrategias autónomas de sobrevivencia en la población.

Políticamente, la guerra fría se agudizaba. Al interior de los países, los movimientos sociales se polarizaban entre las fuerzas conservadoras de antiguos poderes y quienes luchaban por el cambio social, de creciente influencia.

Los antecedentes del paradigma de Medicina Comunitaria se pueden encontrar en las experiencias de los años 50 y 60, como la de los "médicos descalzos" en China y otros países[13]así como diversas experiencias de ONGs en el mundo, que buscaban empoderar a la población, capacitar a promotores de salud, organizar servicios de salud y botiquines, entre otras acciones, con gran acogida y buenos resultados en la prevención y atención básica de salud en lugares a donde no llegaban los servicios gubernamentales.

Los fundamentos de este paradigma fueron:

• La ética solidaria de sectores intelectuales, profesionales y políticos, con los más pobres y necesitados.

• Los conceptos de comunidad e identidad, que asumen la existencia de grupos poblacionales ubicados en un determinado espacio, con problemas y objetivos comunes, así como estatus sociales definidos y roles comunes.

• La prioridad de la acción por las poblaciones o comunidades rurales y de la participación comunitaria.

• El rol de liderazgo de los profesionales de salud, especialmente de los médicos, que se acercaban a la comunidad para darle atención, educación y hacerla protagonista de cambios en su conducta sanitaria.

Esta forma de Medicina, surgió en crítica al modelo dominante de tipo intrahospitalario, "intramural", asistencialista y reparativo; pues amplios sectores de la población no accedían a los servicios de salud por razones de pobreza o desconfianza cultural. Este paradigma no portaba una nueva concepción de la salud, diferente o cuestionador del biomédico dominante, sino que pretendía superar las limitaciones de dicho modelo, con acciones particulares y estrategias de acercamiento a los más necesitados, sin necesariamente llegar al nivel de las políticas gubernamentales.

La Medicina Comunitaria, desde la perspectiva gubernamental, fue una estrategia de ampliación de cobertura sanitaria por acción de los profesionales y de la comunidad, más allí de las posibilidades de los hospitales y de la forma de trabajo del sistema de salud oficial. Carlos Vidal Layseca la define como "conjunto de acciones intra y extrahospitalarias de medicina integrada que realiza un equipo de salud con la participación activa de la comunidad".[14] Pero en la práctica los gobiernos no dedicaron recursos ni incentivos para la construcción de establecimientos de salud, provisión de equipamiento y medicamentos ni incentivos para el trabajo de profesionales en dichas zonas.

La Medicina Comunitaria fue planteada en el nivel académico, como una expresión del llamado "apostolado" de la Medicina, e incluso con un sentido ideológico, de opción por los pobres, que los convocaba a buscar a las familias y a la comunidad, en sus mismos lugares de residencia, para desarrollar acciones principalmente educativas, de saneamiento básico y de atención básica de salud.[15] Había una actitud paternalista y asistencial, que se nutría incluso de sentimientos cristianos de amor a los más necesitados.[16]

Pero el trabajo comunitario de las ONGs, tuvo como estrategia central a la educación, la que se fundamentó en el enfoque llamado de "Educación Popular", que destaca la importancia del proceso de transformación de la persona y de las comunidades a través de la "toma de conciencia" de su realidad y su conversión a protagonistas de su futuro. No se preocupa a priori de los contenidos a ser comunicados ni de los efectos en términos de comportamiento, cuanto de la interacción entre las personas y su realidad, del desarrollo de sus capacidades y de su consciencia. Es un modelo pedagógico desarrollado por Paulo Freire, quien la llama: "educación liberadora" o "transformadora", de clara orientación social, política y cultural.[17]

Se incentivó la investigación y la publicación de las experiencias, conocimientos y percepciones de la población, así como textos de capacitación a la población para el autocuidado y la atención.[18] Se revaloró el conocimiento popular y por esa ruta se encontró un gran bagaje en la Medicina Tradicional y sus agentes: curanderos, parteras, hierberos, hueseros, brujos, sorteadores y otros.

Este paradigma tuvo resistencia para ser asumido masivamente por los profesionales de salud y se restringió a algunos profesionales con grandes motivaciones morales o ideológicas y a las ONGs de orientación "concientizadora" que trabajaron a veces con altos financiamientos extranjeros.

Actualmente este paradigma no existe. Las políticas de salud han logrado extender la cobertura de los servicios de salud a casi todos los rincones de los países, incluso mediante programas de equipos multidisciplinarios itinerantes que llegan a las poblaciones más alejadas. Los profesionales y el personal de salud, trabaja o elije trabajar en zonas alejadas, no por motivaciones éticas o ideológicas, sino porque son recompensados en sus remuneraciones o en puntaje para su currículo. Además, se extinguió el ideal del cambio social y la existencia de comunidades se ha reducido por el crecimiento de la moral individualista y de las urbes.

Moderno o científico

Se constituyó desde el siglo XIX paralelamente al pensamiento moderno y al sistema económico liberal, con todos sus valores y expresiones sociales. Este paradigma es actualmente el dominante en el mundo, llamado también por sus críticos como: biologista, biomédico dominante o hegemónico.