Historia de los paradigmas en salud (página 2)

Conceptúa que la sociedad se moviliza por la motivación del egoísmo y el lucro personal. La gente interactúa en el mercado, como un espacio donde se intercambian bienes y servicios, lo cual regula la sociedad de manera casi perfecta a manera de una "mano invisible" que obvia al Estado. De esta concepción se derivan las condiciones del éxito en el mercado como son: la iniciativa privada, el riesgo, la calidad y competitividad, la gerencia e innovación, etc.

La sociedad está dividida en clases, donde unos son los exitosos o capitalistas y otros, con menos aptitudes, deben resignarse a trabajar en condición de dependientes. Los niveles jurídico y político son controlados por las clases con poder económico. El Estado, que representaría los intereses sociales comunes, es postergado a un rol de facilitador del mercado y para resolver las "fallas o imperfecciones del mercado" subsidiando o interviniendo con servicios en aquellos asuntos no rentables para el mercado.

Este paradigma es la expresión de la ciencia moderna en la salud, cuyos fundamentos son la racionalidad, la objetividad y la verificación empírica. Se dirige principalmente a la enfermedad y menos a la salud. La enfermedad la explica e interviene como un proceso principalmente biológico. Epistemológicamente identifica una etiología para cada enfermedad (infecciosa, degenerativa, inmunológica, metabólica, genética, etc.), a partir de la cual explica el origen y curso de los síntomas y signos en un cuerpo con ciertas condiciones de edad, sexo, nutrición e inmunidad.

En las últimas tres décadas este paradigma ha llegado a su cumbre con los esfuerzos y la confianza depositada en la investigación genética. Se afirma que en el ADN estaría la respuesta a la prevención de las enfermedades y a diversas expectativas de bienestar, no sólo físico (color de los ojos y piel, talla, sexo, longevidad, etc.) sino también psicológico y social (adicciones, actitud para aprender, actitud pacífica, opciones políticas e ideológicas, fidelidad, entre otros).

En este paradigma los actores más importantes son los profesionales de salud, que se certifican con estudios universitarios y de especializaciones sucesivas. Siguen el modelo de educación propuesto por Abraham Flexner en 1910: énfasis en las ciencias básicas (Anatomía, Fisiología, Bioquímica, Farmacología, Histoembrología, Bacteriología y Patología), seguido por otro periodo clínico en hospitales con gran dedicación de los docentes, sistema de acreditación, privilegia la educación en laboratorios y los profesores deben realizar la investigación,

Los medios de curación exigen cada vez mayor sofisticación tecnológica para el diagnóstico y el tratamiento a través de fármacos y tecnología quirúrgica en general, todo lo cual se organiza en los hospitales de diferentes niveles de complejidad. Se desarrolla dentro de un sistema de mercado, llegando a generarse una industria de la salud de crecientes costos. Destaca la poderosa industria de laboratorios y patentes.

El sistema liberal ha evolucionado a la globalización dirigida por los países más poderosos y es presentada como un fenómeno natural, necesario y positivo. La globalización no sólo es un proceso económico y comercial, sino también cultural. Promueve la homogenización del pensamiento y la ciencia es el espacio de mayores ventajas por la legitimidad que sugiere. Es así que actualmente existen grandes centros que dictan la agenda de investigación, las preguntas, la metodología válida, el lenguaje, etc. A través de las inversiones en investigación dirigen lo que es pertinente conocer. Existe un movimiento por uniformizar y centralizar la producción científica.

La Universidad aparece como el gran legitimador del pensamiento dominante, pues "socializa" un modelo de ciencia, de profesión y de intelectual, así como de validación del conocimiento que no permitiría la emancipación mental. Cuando no funciona esta normatización del pensamiento, se utiliza la segunda estrategia que consiste en el "control social" a través de las exigencias para el modelo de investigación, las condiciones para publicar en alguna revista internacional, en las formas de los eventos nacionales o internacionales, en los cursos de postgrado, en los prototipos de investigadores que se promueven en los premios que se otorgan.

Actualmente este paradigma ha acrecentado su dominio, a pesar del breve esfuerzo por impulsar la atención primaria de la salud y de los incipientes reclamos por extender el paradigma de medicina social. Esto debido a que el mundo se mueve por el pensamiento neoliberal y el proceso de globalización.

Campos de la salud

En 1974, el entonces Ministro de Salud de Canadá, Marc Lalonde presentó el llamado modelo de Campos de Salud, basado en los trabajos de Hubert Laframboise. Este modelo se ha extendido y enriquecido rápidamente en el mundo con aportes a veces con diferente sentido. Es presentado como superior a las anteriores modelos y de alto fundamento científico.

Este enfoque es una variante desarrollada del moderno dominante, no cuestiona sus fundamentos conceptuales e ideológicos. Ha surgido en el contexto de sociedades altamente desarrolladas con gran uso de la tecnología y donde el bienestar material se ha ido derivando en situaciones de exceso como el sedentarismo, la glotonería y la búsqueda de mayores placeres materiales. Son sociedades que defienden al extremo la libertad y la individualidad, que es estimulada por una economía altamente consumista.

Propone cuatro campos que explicarían los procesos de salud y enfermedad:

• Los estilos de vida: se refiere a las pautas de vida personal asociadas a aspectos socioculturales, psicología, adaptabilidad, valores y elecciones de conducta personal, formadas en un grupo social (familia, amistades, publicidad y valores sociales). El modelo responsabiliza principalmente a la conducta del individuo de su situación de salud y plantea que es el más sensible para modificar.

• La organización de los servicios de salud: son las acciones de atención, las políticas de salud, el acceso, el financiamiento, la calidad y equipamiento de los servicios, así como la calificación de los profesionales de salud. Se afirma que influye poco en la situación de salud en los países desarrollados, pero el que mayor financiamiento recibe.

• La biología humana: que hace referencia a la herencia, la inmunidad, la maduración y envejecimiento, así como a los aparatos y sistemas internos del organismo humano. En la investigación genética es donde se tiene confianza para poder intervenir en la salud.

• El medio ambiente: se refiere a la contaminación del aire, suelo y agua por mecanismos: físicos, químicos, biológicos, psicosociales y culturales.

Dentro de estos campos, el más atractivo e importante son los "estilos de vida" pues implican que la sociedad moderna de hiperconsumo provoca algunas conductas inadecuadas que favorecen el crecimiento de los casos de diversas patologías crónicas y degenerativas como la obesidad, la hipertensión arterial, el infarto cardiaco, el estrés, la depresión, las adicciones, el cáncer, entre muchas otras.

Este paradigma levanta como principal actor a las personas individuales. Supone intervenir sobre sus estilos de vida mediante la educación y la persuasión; pero ha estimulado una "industria de la prevención" con tecnologías para seguir viviendo con los mismos estilos de vida inadecuados pero evitando sus riesgos.

Además, propone que la legislación impacte sobre el medio ambiente, que la reorganización de los servicios de salud mejore su calidad y que la investigación científica ayude a intervenir sobre la biología humana.

Actualmente tiene creciente vigencia y desarrollo en los ámbitos de los organismos internacionales, los investigadores y profesionales de la salud. También es presentado a nivel académico como el modelo más completo y moderno. Pero, por otro lado, mantiene tensiones con la realidad en países menos desarrollados, donde no es efectivo el explicar la salud con el enfoque de los estilos de vida (individuales) pero si desde el concepto de "determinantes sociales de la salud" o simplemente de los "determinantes de la salud", que a veces son presentados como un tema aislado del concepto de paradigmas.

Originalmente el concepto de "determinantes" está asociado dialécticamente al de "condicionantes", que se usan dentro del modelo social histórico estructural que explica la realidad como una totalidad a partir principalmente de la estructura económica, la cual determina ciertas relaciones sociales y éstas, las reglas jurídicas y políticas. Los condicionantes son el proceso inverso: de lo particular a la totalidad y de la cultura a la estructura económica; por lo tanto, la realidad resultante se explicaría por las tensiones de estas dos fuerzas.

Los críticos y reformadores de este paradigma han pretendido dar mayor importancia al medio ambiente, especialmente al ambiente social, el cual explicaría incluso los estilos de vida individuales pues es la sociedad la que formaría la voluntad y la personalidad, que es bombardeada por el comercio, los valores del individualismo y el hedonismo. Otros han tratado de integrar los cuatro campos para explicar la salud, llamándolos: "determinantes de la salud", que realmente no es la propuesta original de Lalonde.

En la práctica se sigue considerando que son los estilos de vida lo más decisivo en la salud y merecedora de una mayor atención.

Vigencia de los paradigmas

Los paradigmas mantendrían vigencia en la medida que subsistan los contextos sociales, culturales o ideológicos que los constituyó. Algunos tuvieron una vigencia larga y global, otros se asentaron principalmente en instituciones públicas y organismos internacionales, otros en sectores críticos a las políticas oficiales y dominantes, como también hubo paradigmas que supervivieron en ámbitos académicos o en sectores sociales populares.

Además, los paradigmas residen en sectores sociales que los portan como un elemento de su identidad cultural, luego, mientras sobrevivan dichos sectores sociales, el paradigma tendrá algún grado de vigencia.

Los nuevos sistemas económicos, sociales y culturales se gestan en algunos ámbitos limitados de una sociedad, hasta que las tensiones alcanzan un nivel mayor y desatan una revolución y con ésta, la instalación de un nuevo paradigma como el oficial y vigente. Algo semejante ocurre en sociedades con excesivo centralismo y Estados débiles. En estos casos es posible que en solo país convivan formaciones sociales diferentes, que son el asiento de diferentes paradigmas en diversos campos.

Existen actualmente en los países latinoamericanos diversos movimientos de la sociedad civil, que critican la ineficacia de la medicina oficial y moderna que encarece la salud, la coloca como una mercancía más y que reduce la vida y la salud al componente biológico. Sostienen que el modelo neoliberal está en crisis y ha fracasado en resolver las brechas sociales, la inequidad y que afecta el medio ambiente.

Plantean la salud como un derecho fundamental, proponen que el Estado debe garantizar la salud. No rechaza los aportes de la Medicina científica pero sí el hecho de ser conducida por los intereses mercantiles de los centros de poder económico internacional. Reconocen el valor de la calidad y competitividad en los servicios de salud, pero también revaloran los saberes tradicionales a través de estrategias de interculturalidad.

Estos nuevos elementos paradigmáticos de la salud, se asumen como componente imprescindibles del desarrollo humano, producto de las mejoras en las condiciones de vida de la población que implique acceso al trabajo, a los servicios básicos y a la democracia.

CUADRO RESUMEN Y COMPARATIVO

DE LOS PARADIGMAS EN SALUD

Autor:

Alejandro Vela Quico

Médico cirujano, licenciado en Antropología, doctor en Medicina, magíster en Salud Pública, magíster en Filosofía, profesor principal de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de San Agustín UNSA y profesor de postgrado de la Universidad Católica Santa María UCSM, Arequipa Perú.

Arequipa, Perú, agosto 2011

[1] EFERENCIAS Y NOTAS “Hacia mediados del siglo XVIII, Pomme cuidó y curó a una histérica haciéndola tomar ‘baños de diez a doce horas por día, durante diez meses completos’. Al término de esta cura contra el desecamiento del sistema nervioso y el calor que lo alimentaba, Pomme vio ‘porciones membranosas, parecidas a fragmentos de pergamino empapado… desprenderse con ligeros dolores y salir diariamente con la orina, desollarse a la vez el uréter del lado derecho y salir entero por la misma vía’. Lo mismo ocurrió ‘con los intestinos que, en otro momento, se despojaron de su túnica interna, la que vimos salir por el recto. El esófago, la tráquea y la lengua se habían desollado a su vez; y la enferma había arrojado diferentes piezas, ya por el vómito, ya por la expectoración’ ( El Nacimiento de la Clínica, una Arqueología de la Mirada Médica”, Michel Foucault, Siglo XXI, México 2001).

[2] Premio Nobel de Medicina 2011.

[3] Un ejemplo de esta forma de narrar la historia lo pueden observar en: Historia de la Medicina, de Brian Inglis, Ediciones Grijalbo, Barcelona – México 1968.

[4] Jon Arrizabalaga en “Nuevas tendencias en la historia de la enfermedad: a propósito del constructivismo social”, llama presentismo a la actitud de algunos historiadores que utilizan el modelo de la ciencia actual para estudiar los hechos pasados y otros incluso pretenden revisar los diagnósticos de enfermedades pasadas con los parámetros vigentes en el presente.

[5] KUHN s. Thomas, La Estructura de las Revoluciones Científicas, Fondo de Cultura Económica, México 2002.

[6] Son estados patológicos de origen tradicional andino. El susto consiste en la pérdida del alma en alguna persona debido a experiencias intensas inesperadas, el kayka consiste en el ingreso del alma de los muertos al cuerpo de un niño o de una persona débil y, el ojeado consiste en que la energía negativa de una persona es transmitida a un niño.

[7] En una investigación (Aspectos culturales en la atención médica en pacientes del pueblo de Miguel Grau, Arequipa, 2005) encontramos que los procesos culturales que entran en CONFLICTO con la Medicina científica fueron: la etiología de la enfermedad, la evolución que tendría la enfermedad, los riesgos reales de complicación, la frecuencia del tratamiento farmacológico y la finalidad de la medicación. Existe una barrera en el lenguaje técnico que suelen usar los médicos. Los aspectos que se MODIFICAN más fácilmente se refieren a la necesidad de tener hábitos de higiene, de hacer nuevos controles de seguimiento a la enfermedad y los signos de alarma de agravamiento. Los aspectos que se mantienen ESTABLES fueron: el reconocimiento social y confianza hacia el médico y el temor a que las enfermedades se pueden agravar.

[8] La homeopatía, fue desarrollada por Samuel Hahnemann (1755–1843), se basa en la teoría hipocrática de los humores, la unidad y equilibrio del individuo con la naturaleza, la llamada "fuerza vital" que regenera los daños de la enfermedad, el principio de que lo semejante se cura con lo semejante y la dilución extrema de sustancias que pueden ser tóxicas en dosis mayores.

[9] “El color blanco salpicado de carmín en las mejillas; el pelo rubicundo, ojos azules, facciones hermosas, solidez en el pensamiento y un corazón lleno de una fiereza generosa, son los caracteres del europeo en su perfección y cultura. Un color cobrizo o amarillento, pelo negro y largo, ojos negros, facciones delicadas, aire melancólico, imaginación pronta y fuerte, corazón sensible y tímido, he aquí el retrato general del americano. Un pelo enrizado que no se levanta del casco, facciones salvajes, color negro, espíritu pesado y un corazón bárbaro han trocado en triste herencia a la mayor parte de los africanos. .. En un país situado en el centro de la zona ardiente, pero reducido su clima a un temple benigno por la superabundancia de humedad de la atmósfera, deben los que viven en él tener un cuerpo débil… De aquí que la pereza sea un vicio inherente a los moradores de estos climas… el estudio de la Medicina debería empezar por el del clima… El calor y la humedad combinados hacen endebles los cuerpos y los exponen a todos los males que nacen de esta constitución en los diversos tiempos de la vida.” Hipólito Unanue, Observaciones sobre el Clima de Lima y sus influencias en los seres organizados, en especial el hombre, Lima 1806. Publicación facsimilar en Obras Científicas y Literarias de Hipólito Unanue, 1914., T. I. (pp. 66 – 85).

[10] ¿Qué es la Medicina Social? Un análisis genético del concepto, George Rosen, publicado en “Historia de la Salud Pública”, Lecturas seleccionadas, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima Perú, 1994.

[11] Manuel Núñez Butrón, médico peruano que entre 1933 y 1948 desarrollo en las comunidades andinas quechuas un programa al cual llamó Rijcharismo (despierta) de prevención y promoción de la salud, con agentes captados de la misma población, incentivó la higiene frente a diversas parasitosis, además creo escuela para aprender a leer y oficios, combatió el consumo de alcohol y los pleitos. Símbolos de su labor eran el peine, el jabón, el cuaderno y el lápiz. Predicaba cinco mandamientos: no ser mentirosos, no ser ladrones, no ser ociosos, no ser pendencieros y no ser sucios. Editó la revista Runa Soncco, "primer periódico de los indios y sólo para los indios", adaptado a la mentalidad y a las necesidades del indígena. En 1978 la Organización Mundial de la Salud lo declaró "Pionero de la atención primaria en el mundo”.

[12] En el Perú se viene impulsando la Municipalización de la salud, donde establece la transferencia de la “Gestión de la Atención Primaria de Salud a las Municipalidades Provinciales y Distritales” define la Atención Primaria de Salud como la “asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías apropiados…” y la gestión de la Atención Primaria de Salud: “ es el desarrollo de los procesos de planeamiento, programación, monitoreo, supervisión, evaluación, de la atención integral de la salud que se realiza en el ámbito municipal, que involucra las intervenciones sanitarias que realizan los establecimientos de salud que están ubicados en el primer nivel de atención de salud, en aspectos de protección y recuperación de la salud de la población…”

[13] Los escasos médicos y otros profesionales existentes en estos países, organizaban equipos multidisciplinarios itinerantes que ofrecían servicios de salud en las comunidades más necesitadas, pobres y alejadas de los hospitales, capacitaban a pobladores o campesinos en procedimientos básicos de diagnóstico, prescripción de medicamentos, saneamiento básico, higiene, nutrición y otros campos de la prevención de las enfermedades prevalentes.

[14] VIDAL Layseca Carlos, Apuntes de una Vida dedicada a la Gente, Educación, Medicina Comunitaria, Cooperación Técnica Internacional, Salud Pública, SINCO Editores, Lima 2004.

[15] Tenemos el testimonio de algunos colegas que al iniciar las asignaturas llamadas “Medicina Comunitaria” en los años 70, el docente les decía. “ojalá que de este grupo de 100 alumnos, cuando se gradúen de médicos, al menos dos vayan a trabajar y a vivir con el pueblo”.

[16] Julia Palao, en la dedicatoria de su libro (“Médico en África, un sueño realizado”) refiere: “A mis maestras del colegio de los Sagrados Corazones de Arequipa, que sembraron la semilla del servicio y me hicieron ver las primeras fotos del África y los niños africanos. A mis profesores de la Facultad de Medicina en general y, en forma particular, a los de Parasitología que me iniciaron en la educación para la salud y el trabajo en comunidad.” Ella estudió Medicina en la década de los años 60.

[17] FREIRE, Paulo: Pedagogía del Oprimido, Editorial Perú Andino, Lima 1990.

[18] Algunos de los libros más característicos son el de David Werner: “Donde no hay Doctor” y de Murray Dickson: “Donde no hay Dentista”.