Grado de discapacidad de los pacientes de los pabellones de crónicos (página 2)

La rehabilitación psiquiátrica, trata también de la relación entre persona y ambiente, aunque por lo general es el ambiente social y no el físico el que resulta importante. Con esto se tiene una complicación más, dado que el ambiente social, por lo general, es menos estable que el físico.

La influencia del ambiente tiene implicaciones importantes con respecto al modo como se evalúa a la persona. Es importante evitar la falacia de suponer que una persona se comportará de la misma manera en todos los ambientes. Pero incluso ahora, no se ha logrado captar del todo lo que significa la evaluación psiquiátrica. El punto fundamental es que hay una amplia gama de conductas humanas que varían mucho de una situación a otra, y la correlación entre como se comporta la gente en dos situaciones diferentes es tan baja, que rara vez se pueden hacer buenas predicciones sobre la conducta que se seguirá en una, partiendo de la seguida en otra.

También es preciso evaluar en que grado interactuará cada ambiente con dichas capacidades y tendencias potenciales. Entre los diversos aspectos del entorno que se necesita considerar, está si permite liberar las capacidades y habilidades de la persona en cuestión; si evita la exacerbación opresora de posibles disfunciones, proporcionando la "protección" que se necesite; y si otorga el apoyo suficiente como para que las funciones de la persona sean las optimas (Bennet, 1978). Sólo cuando el temperamento personal y las influencias ambientales se toman en cuenta, es posible formular planes de rehabilitación razonables.

1.2. ANTECEDENTES.

Desde los inicios de la humanidad las personas con algún tipo de discapacidad, han sufrido por el hecho de ser vistos como una carga para la sociedad. Con las enfermedades mentales esto se agrava, debido a la forma en que se les ha estigmatizado, pues se le ha tenido como una enfermedad diabólica a veces, y como castigo divino otras, representando una carga para la familia y la sociedad. Tomaremos a manera de ejemplo, el desarrollo de la rehabilitación psiquiátrica en Inglaterra.

Los antecedentes de la rehabilitación en psiquiatría, al igual que en otros campos de la medicina, presentan tres fases. Se ha comentado que en la primera fase poco se hizo por las incapacidades, y que tal ineficiencia se justifica afirmando que es poco lo que se puede hacer (Clarke, 1962). A lo largo de la historia, no solo los incapacitados por algún trastorno psiquiátrico, sino los que tienen alguna anomalía física "respecto de lo cual poco se puede hacer o está solo remotamente relacionada con las necesidades sociales mas generales, han sido sometidos generalmente a una serie de crueles maltratos" (Strauss, 1966).

Los abusos en el pasado de pacientes con trastornos psiquiátricos son bien conocidos. En lo que menos se piensa es que tal abuso sucedió en nuestra propia época, y que causo el exterminio de grandes multitudes de personas con trastornos psiquiátricos en Alemania (Dörner et al, 1980). El rechazo y el abuso generales, aunque predominaban en la Europa del siglo XIX, se redujeron posteriormente en Gran Bretaña, debido al auge del movimiento evangelista y el fabianismo.

La preocupación moral y social de esos movimientos, probablemente dio origen al inicio de la segunda fase histórica en el enfoque de las incapacidades. En esta fase, la persona incapacitada fue protegida, se aceptó su vulnerabilidad y se le otorgó privilegios. Las organizaciones caritativas y voluntarias proporcionaban servicios, a menudo por motivos religiosos, con el deseo de ayudar a seres desdichados como son los huérfanos, los ciegos y los deformes. Algunas de esas actividades estaban claramente dirigidas a combatir la indigencia, tanto de gente con enfermedades mentales, como de otros grupos incapacitados.

La distinción entre "pobreza e incapacidad era confusa, salvo que a los pobres sin defectos físicos rara vez se les consideraba como merecedores de ciertos derechos" (Strauss, 1966).

Con mucha frecuencia, la protección era proporcionada en alguna institución. Así, Dorothea Dix, una maestra de escuela de Nueva Inglaterra, de recio carácter, quedó tan horrorizada cuando vio las condiciones en que se encontraban en asilos, cárceles y manicomios los que sufrían trastornos mentales, que decidió entregarse de por vida a lograr que recibieran atención y trato humano en sanatorios construidos especialmente para los dementes.

Hubo organizaciones de carácter reformista que colocaron los cimientos de las obras de rehabilitación posteriores. La abolición de las restricciones físicas de Connolly, coincidió con un periodo de trato moral cuyo objeto era "someter a los pacientes a tratamientos hasta donde su condición lo permitiera, como si gozaran aun del ejercicio sano de sus facultades mentales… y hacer que sus condiciones fueran lo más confortables posible" (Bockoven, 1963).

Ejemplo peculiar de este enfoque caritativo fue la creación, en 1879, del Mental After Care Association (Asociación para la Atención Psiquiatrica), del reverendo Henry Hawkin, capellán del asilo de Middlesex, con Colney Hatch. Estaba convencido de que era necesario "facilitar la reintegración a la vida social de la pobre mujer convaleciente y carente de amigos que ha salido de un hospital", facilitándoles un cambio de ambiente y de aire, y ayudándoles a que consiguieran un empleo adecuado (Hawkins, 1871).

De otra manera, el único recurso para tales mujeres era el Poor Law Relief, (Auxilio de la Ley de los Pobres), lo que significaba generalmente ser reinternadas en los asilos. El liberalismo tipo laissez-faire de la Poor Law, con su insistencia en la auto-ayuda y el auto-desenvolvimiento, provoco el desaprovechamiento de los hospitales psiquiátricos.

La razón de que se internara a las personas no era la posibilidad de restablecerse, sino las molestias que causaban, y allí se iban acumulando los pacientes crónicos. Su número aumentó aun más a medida que crecía la población y la gente emigraba del campo a los centros urbanos. Hubo que agrandar los manicomios y las condiciones en ellos empeoraron, de manera que en 1894 Weir Mitchell exclamaba: "¡A fe mía, pienso que la vida de manicomio es mortal para el loco!" (Mitchell, 1894).

Junto con el abandono venia la reforma y a veces, uno y otra resultaban íntimamente relacionados. Así, Eva Charlotte Reid, en 1914, escribía: "El trabajo puede causar un gran deterioro o ser un recurso valioso de terapia para el tratamiento de los trastornos mentales, según se aplique científicamente o no". Reconocía que en las instituciones "donde gran parte de los quehaceres son ejecutados por los pacientes y cada uno ha de cumplir con cierta cantidad de tarea, la tendencia es volver afanosos a los eficientes y diligentes, y dejar en la completa vagancia a los que necesitan ser instruidos, vigilados y manejados con tacto" (Reid, 1914).

Entretanto, ocurrían otros cambios que llevarían con el tiempo a una mayor atención a los incapacitados. Los Webbs, en su Minority Report a la Royal Comission sobre la Ley de los Pobres, de 1909, afirmaban que era responsabilidad del Estado proporcionar "una mínima vida civilizada en la nación a todos, sin importar sexo ni clase social". Esta manera de pensar, desde luego conduciría con el tiempo a la abolición de la Ley de los Pobres y a una distinción mas clara entre pobreza e incapacidad (Webbs et al, 1909).

Esta situación persiste hasta 1950, aunque los postulados siguieron válidos durante algunas décadas más.

A consecuencia de la definición de la OMS de discapacidad (restricción o falta de habilidad para desarrollar una determinada actividad, producida por el deterioro de alguna enfermedad o accidente), se deben tener en cuenta los siguientes aspectos para determinarla: hhabilidad instrumental, habilidad cognitiva- motivación, autoestima y ocasión para hacerlo. Por tal motivo, se creó la escala WHO/DAS que es útil para evaluar el deterioro en los campos antes citados y así establecer el grado de discapacidad y el área específica afectada de cada paciente.

Por tal razón, en la Era Moderna los estudios que se han hecho sobre discapacidad se enmarcan en la valoración del déficit en alguna o en varias áreas que deben ser tenidas en cuenta a la hora de valorar la severidad de la pérdida de desempeño social, las áreas son 5, a saber:

• Autocuidados (higiene personal, manejo de su entorno, hábitos de vida).

• Autonomía (manejo del dinero, autonomía en el manejo de transportes, utilización del ocio y tiempo libre, dependencia económica y desempeño laboral).

• Autocontrol (situaciones de estrés, competencia personal).

• Relaciones Interpersonales (red social, manejo de situaciones sociales, déficit en habilidades sociales).

• Ocio y tiempo libre (aislamiento, incapacidad de manejar el ocio, incapacidad de disfrutar, falta de motivación e interés).

En España en el año 1999 se encontró que aproximadamente el 10% de la poblaron tenia algún grado de deficiencias psíquicas y que la probabilidad de tener una discapacidad aumenta con la edad, lo cual puede deberse al hecho de que haber vivido más años supone haber estado más tiempo expuesto a riesgos que pueden haberse concretado en una discapacidad (63).

En Uruguay en la Encuesta Nacional de Discapacidad (INE-CNHD) (64) del año 2004 se encontró que:

• La prevalencia de la discapacidad alcanza al 7.6%

• El mayor porcentaje (36.6%) refiere a las dificultades motrices siguiéndole en orden de importancia le siguen la visión (ceguera o baja visión) 25%, discapacidad.

• La quinta parte de la población con discapacidad de 14 años o más participa en el mercado de trabajo. Su tasa de actividad es muy baja en relación a la población sin discapacidad (19.6% contra 62.4%).

En el estudio Nacional de Salud Mental Colombia 2003 se encontró que la discapacidad asociada con la enfermedad mental es superior a la observada para las enfermedades crónicas (65).

En México, de acuerdo con autoridades del Ministerio de Salud, al menos 15 millones de personas padecen de alguna enfermedad mental, representando esto alrededor del 15% de la población (66).

En el Estudio sobre Prevalencia y Caracterización de la Discapacidad en la República de Panamá (67) se encontró:

• Una tasa de Prevalencia de la Discapacidad es de 11.3% y que las enfermedades mentales ocupaban el primer lugar en discapacidad 38%.

• A medida que aumenta el nivel de instrucción disminuye el porcentaje de personas con discapacidad que alcanzan dicha educación.

• Se demostró que son factores de riesgo para adquirir una discapacidad el vivir en área urbana para la discapacidad psiquiátrica e intelectual.

Situación en Nicaragua

En el año 2003 se realizo la Encuesta Nicaragüense para Personas con Discapacidad 2003 (ENDIS 2003) con la participación de la Universidad Centroamérica (UCA), el Instituto Nacional de Estadísticas y censos (INEC) y el Ministerio de Salud (MINSA), con la ayuda financiera de la comunidad internacional. Tal estudio no discriminó entre discapacidad por enfermedad y discapacidad por salud mental. Dentro de los temas investigados estaban:

Tipo y gravedad de la discapacidad:

• La persona puede tener limitaciones de diferentes tipos, a nivel del funcionamiento de su cuerpo o en su actividad y participación familiar, escolar, laboral social.

• Causas.

• Gravedad: escasa, media, grande, muy grande, total.

En esta encuesta se obtuvieron los siguientes resultados:

Prevalencia:

10,25% a nivel nacional (461.000 personas con discapacidad).

10,48% a nivel urbano (278.000 personas con discapacidad).

10,07% a nivel rural (184.000 personas con discapacidad).

Sexo:

• Hombres 9,13%

• Mujeres 11,31%

Gravedad:

• De las personas con discapacidad, 68% padecían una gravedad alta o completa.

• Entre 22% y 30% de las personas con discapacidad, tienen problemas de autocuidado.

• 1 de cada 2 personas con discapacidad tiene problemas para realizar tareas domésticas y participar en la sociedad, relacionarse con los demás o realizar actividades en su centro de trabajo o estudio (68).

Características generales:

• De las personas con discapacidades, 45% no tienen instrucción.

• La asistencia escolar de personas discapacitadas de 6 a 29 años es de 46%.

• La tasa de actividad es de 37% (realizan alguna actividad laboral).

• 34% de las personas con discapacidades perciben algún ingreso; 25% en concepto de trabajo y 6% en concepto de pensión.

En el Hospital Docente de Atención Psicosocial de Managua, en el 2007 se realizó un diagnostico sobre el grado de discapacidad de los pacientes de las salas de agudos, el cual reporta la predominancia del grupo etáreo comprendido entre los 30 a los 39 años (55.8 %), siendo la mayoría de los pacientes provenientes del área urbana.

En dicho estudio se demostró que para las cuatro áreas del funcionamiento evaluadas según la escala WHO/DAS se encontró 4 de cada 5 pacientes con algún tipo de discapacidad (Porras, G. 2007).

No existe un estudio similar al de Porras, aunque el mismo tiene la limitante de haber sido dirigido únicamente a los usuarios de los pabellones de agudos con edades entre los 18 y los 60 años y con la presencia de familiares que completaran datos relativos al caso.

1.3. JUSTIFICACION.

El presente estudio monográfico surge de la necesidad de elaborar en nuestra Unidad docente asistencial, un adecuado plan de rehabilitación dirigido a los pacientes institucionalizados. En un primer momento se identificó las causas socioculturales que dificultaban la realización del mismo (Noguera Navas, 2007), para proceder luego a elaborar el diagnostico de la situación actual en los pacientes crónicos, ya que el de los pacientes de las salas de agudos ya ha sido levantado (Porras, G. 2007).

En la consulta diaria, se hizo evidente que existe un porcentaje importante de pacientes en las Salas de agudos que terminan por cronificarse en el centro, es decir que reingresan una y otra vez a nuestra Unidad, condición que empeora en la medida que los familiares concluyen que no son sino una carga, ya que no son de ninguna utilidad en la economía familiar (Tomado de la experiencia personal en el Hospital José Dolores Fletes Valle. Noguera-Navas, 2007).

Porras en el 2007 concluyó que el 80% de los usuarios de las salas de agudos entrevistados presentaban ya algún tipo de discapacidad, misma que probablemente empeorará con la cronificación. He ahí la importancia de completar el estudio de Porras 2007 con el diagnostico de las salas de crónicos.

Una vez realizado el diagnostico, se podrá proceder a la tercera fase del Plan Maestro emprendido en el 2007 por la Dirección General y la Sub Dirección Docente, consistente en la elaboración de un Protocolo para el Programa de Rehabilitación Psiquiátrica para los Usuarios del Hospital Docente de Atención Psico Social.

1.4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

En muy pocas instituciones de salud mental de Latinoamérica se cuenta con un adecuado programa de rehabilitación para la correcta reinserción del paciente dentro de la sociedad, según sus capacidades individuales, para fortalecer el rol de la familia como instrumento de recuperación y evitar o disminuir el hospitalismo y la cronificación de los pacientes (7).

El Hospital Docente de Atención Psico Social "Dr. José Dolores Fletes Valle", es una Unidad única en su clase en la República de Nicaragua, y no cuenta con un Programa de Rehabilitación psiquiátrica, lo cual me motivó a la realización de este estudio mediante el planteamiento de la siguiente interrogante:

"¿Cuál es el grado de discapacidad de los pacientes de los pabellones de larga estancia del Hospital Docente de Atención Psico Social "Dr. José Dolores Fletes Valle" medido en el período Octubre Noviembre del año 2008?"

1.5. OBJETIVOS

A. OBJETIVO GENERAL:

Establecer el Grado de Discapacidad que presentan los Pacientes de los Pabellones de Crónicos ingresados en el Hospital Docente de Atención Psicosocial "Dr. José Dolores Fletes Valle", medido en el período Octubre a Noviembre del año 2008.

B. OBJETIVOS ESPECIFICOS:

• 1. Caracterizar socio-demográficamente a la Población en estudio.

• 2. Valorar el grado de discapacidad que presentan los pacientes de los pabellones de crónicos ingresados en el Hospital Docente de Atención Psicosocial "Dr. José Dolores Fletes Valle", medido en el período Octubre a Noviembre del año 2008.

• 3. Verificar la aplicación de algún tipo de terapia de rehabilitación a los pacientes de los pabellones de crónicos.

1.6. MARCO TEORICO.

Parece que del hospital psiquiátrico ya nada más se pueda decir, que todo esté ya dicho, que cada uno sepa ya todo lo que al respecto se pueda decir. Una convicción tan difusa, hace así que no se pueda hablar del manicomio sin ser escuchado con un cierto fastidio, como si se quisiese introducir en el discurso una figura retórica, un pleonasmo o incluso una hipérbole […]. (1).

[Pero] no es posible hablar de Rehabilitación en psiquiatría sin tener en cuenta el hospital psiquiátrico, que no es ni pleonasmo ni hipérbole sino espacio vigente de reproducción de la enfermedad y de la psiquiatría. (1).

[…] No solo, pero el hospital psiquiátrico es también el lugar donde más lúcida y real ha sido la construcción de sus alternativas, y la invención de la práctica rehabilitadora. (Benedetto Sarraceno, 1995) (1).

[El orden manicomial] tiene simplemente la función de ordenar el desorden del loco pero también del "mísero", del prisionero). Tal orden se legitima y se auto-reproduce; la psiquiatría es [también] este orden, esta legitimación y esta auto-reproducción. La institución manicomial no es más que el espacio, el tiempo, el conjunto de normas y de ritos que contienen naturalmente ese orden.

La función ordenante tiene en sí la complejidad y la ambigüedad del orden del amo ["padrone"] a la vez que del padre. […] y es crucial incluir ese aspecto de protección, es decir de servicio, que coexiste con la vocación del amo que regula la vida de los esclavos.

Esa dualidad caracteriza la psiquiatría y el manicomio no es más que la expresión física de la dualidad paterna y patronal de una supuesta ciencia que es en el fondo ideología. […] He ahí porqué la ruptura de la segregación manicomial iniciada en Gorizia en 1964 por Franco Basaglia no significa tanto una humanización del espacio inhumano cuanto la interrupción de la connivencia entre técnicos e ideología […].

Luego la verdadera duplicidad no está dentro de la pareja "padre / amo" sino entre esta y la pareja hermano / ciudadano". […]; la función protectora y dominante de la relación paterna es substituida por la función solidaria y de cooperación en la construcción de la ciudadanía que caracteriza las relaciones de fraternidad y complicidad, para compartir la vida ciudadana [civitas]. (Benedeto Saraceno, 1995) (1)2.

Las instituciones asilares han sido durante un largo periodo histórico (y siguen siendo en muchos países) el elemento clave de la estructura de atención a personas con problemas de salud mental, precisamente aquel que le daba identidad ante la población, prestaba atención a un volumen importante de personas y constituía la base para la formación y el ejercicio profesional de un número también considerable de profesionales (1,3-7).

Por eso es importante, a la hora de analizar lo sucedido con los Hospitales Psiquiátricos en nuestro país, situarlos en el marco de un análisis más general que intente delimitar histórica y conceptualmente el papel de las instituciones asilares en la evolución de la atención a la salud mental y, en concreto, en los procesos de cambio o reforma hacia sistemas de atención comunitaria. Y para ello, resulta imprescindible la relectura crítica de algunos textos "clásicos", dentro de la abundante y a menudo "olvidada" literatura generada sobre el tema en los últimos cuarenta años (1, 3,6).

En conjunto, básicamente, creemos útil contemplar dos aspectos o perspectivas complementarias: la del papel negativo del Hospital Psiquiátrico como mecanismo básico para la gestión social de la enfermedad mental durante un amplio periodo histórico (con sus consecuencias individuales, profesionales y sociales, que no siempre desaparecen con él) y, por contraposición, el papel positivo que, en determinados contextos, jugaron algunas experiencias de desinstitucionalización en el desarrollo de planteamientos y prácticas comunitarias. Para comprender esto se debe citar a los clásicos, ya mencionados en los párrafos previos.

El Hospital psiquiátrico y la gestión social de la enfermedad mental.

Lo que está en tela de juicio no es tanto el que la medicina mental cumpla mal su mandato terapéutico, como el hecho de que lo que cumpla sea otro mandato distinto al médico. En efecto, existe una contradicción flagrante entre las incertidumbres del saber médico que los psiquiatras, por lo general reconocen, y el dogmatismo del funcionamiento de la psiquiatría. Ello se debe a que mediante sus refinamientos nosográficos –por ejemplo- aplica sobre ciertas categorías de la población unos esquemas sociales, groseros pero eficaces, de exclusión. (2).

[…] Disponiendo absolutamente del enfermo, la psiquiatría podría, tal como Goffman había previsto, "descubrir un crimen que sea adaptado al castigo" y reconstruir la naturaleza del recluso para adaptarla a este crimen. De hecho, "esta ciencia cuyo resultado paradójico ha sido la invención de un enfermo adecuado a los parámetros inventados para curarle" (Basaglia), no consigue, más que secundariamente, rehabilitar a los sujetos que se le confían, pero si consigue perfectamente neutralizarlos, justificando, mediante racionalizaciones científicas, la necesidad de esta vigilancia, consecuencia de una exclusión social en cuyo instrumento dicha ciencia se convierte. (Robert Castel, 1971) (2)

Rehabilitación en Hospital Psiquiátrico.

Revisemos previamente algunos elementos relativos a la rehabilitación.

"Institución total": hábitos y rutinas centradas en el ritmo de la institución.

Aislamiento y marginación con disminución de los soportes sociales.

Re-socialización secundaria.

El tiempo juega en contra.

Institución:

Tiene que ser terapéutica en todos los niveles.

Todas sus actividades deben estar "justificadas" en términos de rehabilitación.

Objetivos de la rehabilitación para pacientes de larga estancia:

Usos normativos de convivencia más básicos.

Estimular toma de decisiones.

Estimular modos de comunicación.

Potenciar la autoestima.

Algunas características:

Evaluación muy accesible y amplia.

Mayor flexibilidad e intensidad de los programas.

Mejor accesibilidad.

Condiciones fundamentales.

Programación de las actividades que responda a las necesidades y posibilidades

Replanteamiento de los papeles de personal sanitario y de ingresados.

Establecer pequeños grupos y tutorías.

Trabajar con las familias como soporte.

Disponibilidad de la institución al cambio.

Tener claro el papel de la rehabilitación y su finalidad.

Disponibilidad del personal asistencial.

Y establecer con el exterior las condiciones para la continuidad asistencial.

Objetivo de la Rehabilitación Psico-social.

Ayudar a las personas que sufren enfermedades mentales graves y crónicas para que desarrollen las habilidades emocionales, sociales e intelectuales necesarias para poder vivir, aprender y trabajar en el contexto comunitario, con el menor apoyo posible por parte de los profesionales de distintas áreas (Anthony).

Plantear unos objetivos progresivos y priorizados.

Es un proceso.

La autonomía es la finalidad en el grado máximo que se pueda.

Interviene sobre el individuo y sobre su entorno.

Intenta disminuir los déficit pero también potenciar las capacidades.

Tienen en cuenta la opinión del paciente y de su entorno.

Pero no se debe separar rehabilitación de tratamiento (Liberman, 2006).

Objetivos asistenciales de los diferentes recursos implicados.

El conjunto de las actividades asistenciales, han de dirigirse de forma individualizada hacia la mejoría de la calidad de vida del sujeto, en su proyecto vital y en su contexto comunitario. La atención al enfermo mental grave ha de ser interdisciplinario y ha de contemplar al enfermo, a su entorno inmediato y al medio social para cumplir sus objetivos de integración social. No es la deficiencia lo que primero y lo que principalmente limita la participación de las personas en la sociedad, sino la manera en que la sociedad está organizada.

El objetivo principal de todos los programas de rehabilitación tiene que ser la igualdad de oportunidades para todas las personas en desventaja (OMS, 2001).

Enfermedad mental crónica.

Cronicidad: concepto asociado a tiempo, a determinadas enfermedades y a deterioro progresivo, capacidades funcionales necesarias para la vida diaria. La enfermedad mental crónica se caracteriza, en general, por un curso largo con recidivas periódicas y a veces deterioro progresivo. La enfermedad mental crónica cursa con un deterioro que se evidencia través de diversas discapacidades, y éstas se refieren fundamentalmente a la pérdida de habilidades para el desempeño adecuado de los roles sociales (7).

Expresión de la cronicidad.

El paciente hospitalizado de largo recorrido.

Pacientes crónicos externalizados.

Pacientes crónicos de servicios ambulatorios.

Pacientes crónicos adultos jóvenes.

La cronicidad tiene mucho que ver con problemas de adaptación social, y por ello los recursos psicológicos individuales y las habilidades son tan importantes como su estado clínico (Liberman, 1988). La rehabilitación es necesaria, en diferente medida, en todos los pacientes que sufren enfermedades mentales graves (Rossler, 2006).

Patología: lesión o anormalidad causada por los agentes etiológicos.

Deterioro: efecto producido por la patología.

Discapacidad: falta de habilidades para desarrollar una actividad producidas por el deterioro.

Minusvalía: desventaja para el desempeño de un "rol" normal, ya sea por las discapacidades o por la falta de ambientes favorables.

La rehabilitación no es una técnica, es una estrategia en el lugar de encuentro del individuo, su red interpersonal y el contexto social (Barbato, 2006). El blanco es la discapacidad funcional, no la cronicidad. También debe considerar los factores de riesgo psico-sociales. El objetivo último es la reinserción social.

La rehabilitación psico-social ha supuesto un cambio en el pronóstico de la enfermedad mental y en la mejoría de la calidad de vida del enfermo mental. Ha supuesto el reconocimiento de la necesidad de equipos inter-disciplinares. Ha supuesto la necesidad de una intervención en ámbitos variados y en estrategias individualizadas. Ha supuesto la necesidad de un compromiso social en la atención al enfermo mental.

Estrategias de intervención. (Rossler, 2006).

En el individuo: desarrollar capacidades que posibiliten su interacción con un ambiente estresante. En el ambiente (ecológica) desarrollar recursos ambientales que reduzcan los factores estresantes.

Rehabilitación Psico-social.

A. Habilidades.

B Familia.

C. Comunidad.

Reinserción social.

A. Recursos socio-sanitarios.

B. Recursos residenciales.

C. Itinerarios laborales

Los profesionales hemos de disponer correctamente algunas de las cosas que están a nuestro alcance, para facilitarles la tarea de recuperarse de la enfermedad (Anthony, 1993).

Evaluación.

Es individualizada.

No es diagnóstica.

Es cambiante y abierta.

Ha de incorporar el entorno.

Ha de estar centrada en las discapacidades, pero no sólo.

Ha de incluir la perspectiva del usuario.

Objetivos evaluación.

Valorar las capacidades y los déficit para poder planificar (PIR) las intervenciones rehabilitadoras necesarias y su temporalización.

Áreas a evaluar.

• Datos clínico-biográficos: inicio, ingresos, medicación, conductas problema, etc.

• Consumo de drogas.

• Medio familiar: red familiar, dinámica familia, actitud ante la enfermedad y ante el enfermo, posibilidad colaboración, capacidad económica, etc.

• Actitud ante la enfermedad y la medicación: conciencia de enfermedad y posibilidades, manejo medicación, etc.

• Factores de riesgo: los precipitantes.

• Factores protectores: los protectores.

• Pródromos: lo precedente a las crisis y actuación.

• Autonomía: higiene, vestido, sueño, manejo de dinero.

• Prerrequisitos: cognición, psico-motricidad, etc.

• Habilidades sociales: conversación, pedir ayuda, resolver problemas y tomar decisiones, realizar contactos, etc.

• Red social: amigos, entidades, vínculos.

• Nivel socio-cultural.

• Historia laboral.

• Tipo vínculo personal sanitario: contacto, actitud, colaboración, etc.

Escalas.

• Actividades de la vida diaria: Barthel, BELS.

• Escala global de funcionamiento básico: HoNOS.

• Nivel Conversacional: Cuevas.

• Ajuste y adaptación social: GAF.

• Carga familiar: SBAS.

• Calidad de Vida: WHOQOL.

• Cognición: Minimental, GEOPT.

• Pacientes de larga estancia: REHAB.

• Discapacidad: WHO/DAS.

PIR.

Plan de objetivos rehabilitadores que orienten las intervenciones a realizar.

Centrado en la persona evaluada.

Ha de incorporar las propuestas del enfermo y ser consensuado; también con la familia si es presente.

Sistematizado pero flexible, secuencial y de complejidad creciente.

Funcional y evaluable.

Factibilidad dentro del contexto del paciente, de su entorno y de la oferta asistencial existente.

Proyecto creativo, vivo, optimista e ilusorio.

Objetivos del PIR.

Generales: amplios, genéricos, apuntan a la finalidad.

Específicos: concretos, remiten a los generales, evaluables, a partir de ellos se elaboran propuestas de intervención.

Criterios de prioridad.

Urgencia para conseguir el objetivo.

Motivación.

Facilidad para conseguirlo.

Concurrencia con otros objetivos.

Revalorar cada tres meses:

Reconsiderar la adecuación de los objetivos propuestos.

Especificar las dificultades.

Plantear nuevos objetivos.

Consensuarlos con el paciente y con la familia.

Técnicas.

Nociones introductorias.

Elementos para empezar a interesarse.

Elementos para empezar a trabajar.

Elementos que despierten su imaginación y especialmente su voluntad de probar, para luego ir reflexionando y perfeccionando, es decir, formándose.

Técnicas aplicadas.

Psico-educación.

Entrenamiento en habilidades.

Específico duales.

Relajación.

Técnicas de afrontamiento ansiedad.

Técnicas de mejora auto-estima.

Técnicas de rehabilitación cognitiva.

Psicoterapias individuales de apoyo.

Psicoterapias grupales.

Técnicas psico-educativas.

Proporcionar información actualizada sobre enfermedad, medicación, efectos secundarios, etc.

Actuación ante recaídas.

Promover conciencia de enfermedad.

Disminuir incumplimiento.

Promover autonomía ante enfermedad.

Mejorar la relación con personal sanitario.

Reuniones grupales.

La discapacidad es un problema que afecta a la sociedad en general, no solo a la persona que lo padece. No se debe confundir con minusvalía que es la desventaja con la que cuenta un individuo para el desempeño de un rol normal, ya sea por las discapacidades, ya por la falta de ambientes promovidos socialmente (OMS, Génova, 1985).

Para que una persona pueda desempeñar un rol en una situación determinada de manera normal son necesarias 4 cosas:

• Habilidad instrumental (saber hacerlo).

• Habilidad cognitiva – motivación (querer hacerlo).

• Autoestima (creer que se puede hacer).

• Ocasión para hacerlo (poder hacerlo).

Shepherd, Wing y Morris describen tres niveles de discapacidad del enfermo mental (69):

• Discapacidad primaria, referida al defecto producido por los síntomas de la enfermedad.

• Discapacidad secundaria o hándicaps asociados a la experiencia de enfermedad o más claramente, "reacciones personales adversas" a la enfermedad.

• Discapacidad terciaria: derivada de la respuesta social a la enfermedad y la discapacidad.

El paciente crónico experimenta una pérdida progresiva de capacidad de desempeño de roles o discapacidad por 2 motivos:

– Debido a sus deterioros de la enfermedad en si, y

– Debido a las minusvalías sociales a las que es sometido por sus discapacidades

Ejemplificando esto con la que es la enfermedad mental paradigmática por excelencia, la esquizofrenia; en esta se da el deterioro debido a los síntomas positivos (alucinaciones, agitación psicomotora, etc.) y negativos (apatía, perdida de la capacidad de relacionarse con los demás, alogia, etc.) junto con el estigma social, miedo a la agresividad, incomprensión de la enfermedad por parte de familia y sociedad.

Muchas veces, la discapacidad no proviene de la falta de destreza o habilidad instrumental, sino de una falta real de motivación, autoestima o capacidad de afrontamiento del estrés, que les lleva a la inactividad para afrontar situaciones sociales habitualmente generadoras de tensión.

Es sabido que actualmente los índices de trastornos en la salud mental han aumentado considerablemente, en especial en las grandes capitales en donde las exigencias laborales y económicas provocan altos grados de estrés en la población (69).

Es importante tener presente que no todas las enfermedades de la salud mental redundan en una discapacidad. En general, muchos de los trastornos mentales o psicológicos – la depresión, los trastornos de angustia y de pánico, las neurosis, entre otros- se mejoran mediante los tratamientos psiquiátricos y farmacológicos.

Mitos y creencias acerca de las enfermedades

Los prejuicios existentes en torno a las personas con discapacidad psiquiátrica constituyen uno de los principales obstáculos para su integración social y a la vez, causa de discapacidad. Por ello, la eliminación de mitos y creencias es fundamental para mejorar sus opciones de normalización e inserción.

Si bien es cierto que la mayoría de las creencias que la sociedad mantiene sobre estas personas proviene de situaciones reales que se daban en los escenarios antiguos de esta discapacidad, también es cierto que gracias a los nuevos paradigmas, parte importante de las características negativas de las personas con discapacidad psíquica se han superado.

Entre estas creencias que hoy se han logrado superar o eliminar, se encuentran:

• Que son incapaces.

• Que son agresivas.

• Que son desequilibradas.

• Que son hiperactivas.

• Que tienen que estar encerradas.

• Que están medicadas.

• Que son pasivas.

• Que no pueden trabajar.

• Que su vida emocional y sexual están limitadas.

En resumen, las salas de crónicos alojan usuarios que no están supuestos a abandonar la Unidad a no ser que fallezcan, ya que los hemos institucionalizado. El promedio de estancia varía desde un par de años hasta casi medio siglo en el Hospital. Las causas del internamiento incluyen abandono social, orden del juez, imposibilidad de ser reinsertados y en algunos casos falta de beligerancia de la institución.

Todo lo anterior confluye en la cronificación del paciente, por lo cual la labor de rehabilitación psico-social reviste una prioridad de primer orden. Sin embargo, como se mencionó previamente, a pesar de haber esfuerzos aislados la mayoría fracasan por la falta de organización y dirección. Para fines de este estudio, se tomará como labor en rehabilitación la presencia de toda nota que haga alusión a la discapacidad que se está trabajando y la técnica empleada para tal fin. La nota puede ser elaborada por cualquier integrante del equipo técnico, ya sea Psiquiatría, Psicología, Trabajo Social, Rehabilitación o bien Enfermería.

La discapacidad en América Latina.

Es un tema complejo, de enorme repercusión social y económica, pero del que se carece de datos fehacientes. Los estudios estadísticos son escasos, están desactualizados y son poco precisos; por ello, el trabajo en políticas o programas relacionados con la discapacidad se basa en datos estimados y, en ocasiones, bastante alejados de la realidad de los países. En el cuadro siguiente se observa rangos entre 6.8% hasta 31%, Nicaragua aparece con 12.12% (70)

La discapacidad en América Latina

Fuente: Banco Interamericano de Desarrollo. Informe. Chile: BID, 2001.

CAPITULO II:

Diseño

2.1. DISEÑO METODOLOGICO.

2.1.1. TIPO DE ESTUDIO:

• Descriptivo.

• Transversal.

• Prolectivo.

2.1.2. AREA DE ESTUDIO: Rehabilitación en Psiquiatría.

2.1.3. LUGAR DE REALIZACION DE LA INVESTIGACION:

Salas de Larga Estancia del Hospital Docente de Atención Psico Social "Dr. José Dolores Fletes Valle".

2.1.4. UBICACIÓN:

Kilómetro 5 de Carretera Sur, en la ciudad de Managua, capital de la Republica de Nicaragua.

2.1.5. INSTITUCION:

Ministerio de Salud de la Republica de Nicaragua.

2.1.6. PERÍODO:

Octubre de 2008 a Noviembre de 2008.

2.1.7. UNIVERSO:

Todos los pacientes ingresados en las Salas de Larga Estancia del Hospital Psico Social durante el periodo del estudio.

2.1.8. MUESTRA:

La muestra seleccionada fue no probabilística por conveniencia.

• CRITERIOS DE INCLUSION:

• Pacientes ingresados en las Salas de Larga Estancia del Hospital Psico Social.

• CRITERIOS DE EXCLUSION:

• Pacientes que no se encontraran físicamente en nuestra Unidad al momento del estudio (permisos, traslados a otras Unidades, etc).

2.2. TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS.

Para obtener la información se procedió a realizar los siguientes pasos:

• 1. Aplicación del instrumento de recolección de la información (Escala WHO/DAS).

• 2. Revisión de Expedientes Clínicos de los pacientes en estudio.

• 3. Entrevistas a familiares y a los propios pacientes si su estado mental lo permitía.

2.2.1. PLAN DE TABULACION Y ANALISIS.

Para procesar los datos se procedió a:

• 1. Elaboración de base de datos en el programa epidemiológico EPI-INFO 2002.

• 2. Limpieza y procesamiento de datos; se aplicó frecuencias y porcentajes.

• 3. Elaboración de cuadros y gráficos según factores y variables.

• 4. El informe final se grabó en Word y los gráficos y cuadros en Power Point y Excel.

A todos los pacientes que se ingresados a los pabellones de larga estancia y que cumplieran con los criterios establecidos para el estudio, se les llenó el formato de discapacidad WHO-DAS.

DESCRIPCIÓN DEL FORMATO UTILIZADO PARA LA ENCUESTA

En el presente trabajo se utilizo la Escala de discapacidad de la Organización Mundial de la Salud, (71) que es una herramienta sencilla diseñada para la valoración de las limitaciones en los enfermos psiquiátricos graves. Sirve para evaluar el nivel de dependencia y/o deterioro que ha provocado una enfermedad en el paciente en el contexto en donde se desarrolla.

Se enmarca dentro de la iniciativa de la OMS de desarrollar una Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM)2 sí como instrumentos para la cuantificación de las mismas. La escala es hetero administrada y consta de 7 acápites:

El primero explora la valoración temporal, que puede ser el momento actual, el último mes, el último año u otro periodo de tiempo decidido por el entrevistador. Para nuestro estudio a todos los pacientes se les evaluó el último año.

Los cuatro siguientes valoran cuatro áreas específicas de funcionamiento.

• 1. Cuidado personal: se refiera a la evaluación del mantenimiento de la higiene personal, forma de vestirse (con o sin ayuda), forma de alimentarse, es decir, actividades personales diarias.

• 2. Funcionamiento ocupacional: evalúa el funcionamiento esperado en tanto en actividades remuneradas, como labores hogareñas, acordes con el nivel socioeconómico del paciente, su escolaridad y origen.

• 3. Funcionamiento familiar: este acápite evalúa si el paciente tiene un nivel de interacción esperado con sus cónyuges, hijos, y otros familiares, siempre en el contexto en el que vive.

• 4. Funcionamiento en el contexto social general: valora si el paciente realiza actividades como miembro se su comunidad, es decir, fuera de su núcleo familiar. Por ejemplo si participa en actividades recreativas, culturales, deportivas, etc.

Se evalúan mediante una escala de 6 puntos, que va desde 0 (ninguna discapacidad) hasta 5 (discapacidad máxima) y se establecen criterios precisos para cada uno de los puntos. En el siguiente apartado se valora la duración de la discapacidad.

Por último, se consideran las capacidades específicas de los pacientes que puedan tener relevancia para el cuidado del paciente. En nuestro caso solo se encontró fuerza física.

Se obtiene una puntuación de discapacidad total y cuatro independientes, una por cada una de las discapacidades concretas estudiadas. O existen puntos de corte propuestos. A mayor puntuación, mayor grado de discapacidad.

2.2.2 Operacionalización de las variables

CAPITULO III.

Resultados

La Tabla No. 1 nos muestra que el grupo etáreo predominante fue el de los mayores de 50 años, alcanzando el 45% de la muestra. Un poco más atrás se ubicó el grupo con edades entre los 35 y los 49 años con un 33% del total y finalmente aquellos con edades oscilando entre los 15 y los 34 años de edad (22 %).

En lo relativo al sexo, como podemos ver en la Tabla No. 2 hubo un predominio de los hombres con 32 casos (53 %) sobre el grupo de las mujeres, que sumaron 28 casos (47 %).

Acerca del nivel escolar alcanzado, la Tabla No. 3 nos indica que la gran mayoría de los entrevistados son analfabetas, con un 53% (32 casos) del total. Un poco más atrás encontramos a los que no terminaron la primaria (28 %) y finalmente 5 pacientes que no terminaron la secundaria (8 %). De los que lograron concluir algún nivel de educación establecido encontramos 1 caso (2 %) que terminó la primaria, 4 bachilleres (7 %) y un técnico medio para el restante 2 % de la serie.

La Tabla No. 4 evidencia que la práctica totalidad de los casos (58 pacientes para un 97 %l) tienen un estado civil catalogado como de solteros, siendo los dos casos restantes uno casado (1.5 %) y uno divorciado (1.5 %).

Hablando del sitio de procedencia, la Tabla No. 5 nos dice que el 75 % de los pacientes (45 casos) provienen del área urbana mientras el restante 25 % (15 casos) lo hace del área rural.

En el apartado de la religión, el 40 % de los encuestados (24 casos) profesa la fe católica, seguidos de un 5 % (3 casos) que se decantan por la evangélica, un 2 % que prefiere otra religión y un 5 % que se declara agnósticos. Es importante anotar que en el 47 % de los casos se desconoce la preferencia religiosa de los pacientes. Ver Tabla No. 6.

Llegando al tema de la evidencia de algún tipo de intervención orientada a la Rehabilitación Psiquiátrica, la Tabla No. 7 indica que a nivel global se encontró dicha presencia en el 68 % de los expedientes (41 casos), desglosándose éstas en 24 notas para el pabellón de varones (cobertura del 75 %) y 17 notas para el pabellón de mujeres (cobertura del 61%).

Siempre en la Tabla No. 7, observamos que la autoría de las Notas de Rehabilitación para el Pabellón de Varones fue de la siguiente manera: Psicología con una cobertura del 50 % de los casos, Trabajo Social con el 59 % y el Departamento de Rehabilitación con un 25 % de presencia en los expedientes clínicos.

En lo que al Pabellón de Mujeres concierne, la cobertura de Psicología fue del 29 % (8 casos), la de Trabajo Social del 50 % (14 casos) y finalmente la del Departamento de Rehabilitación de un 3,6 % (1 caso).

Como se mencionó al inicio, el período cubierto para la aplicación de la escala fue el del último año para el 100 % de los casos. De igual forma, se determinó la duración de la discapacidad como de un año o más para la totalidad de los encuestados.

Como hallazgo casual se determinó que el 75 % de los encuestados (45 casos) no recibían visita de ningún tipo, ni de amigos ni familiares. El restante 25 % (15 casos) reciben algún tipo de visita aunque sea de manera muy esporádica.

En la tabla No. 8 podemos observar que el 97 % de los varones y el 100 % de las mujeres presentaron algún grado de afectación en el área de Auto cuido Personal, siendo las discapacidades intermedias (73,3 %) las mas prevalentes.

En lo referente al área Educacional y Ocupacional, la Tabla No. 9 arroja resultados idénticos con 100 % de las mujeres afectadas y 97 % de los varones, con las discapacidades intermedias como las predominantes.

Las Tablas No. 10 y 11 reflejan resultados idénticos en porcentaje de hombres y mujeres afectados y en el grado de discapacidad predominante.

CAPITULO IV:

Discusión

No es sorprendente que la mayoría de los pacientes sean mayores de 50 años, ya que como se mencionó al inicio hay una marcada tendencia en nuestro Hospital a cronificar a los pacientes de las Salas de Agudos, e inveterar a los ingresados en las Salas de crónicos. De igual forma, debemos considerar que los pacientes de las salas de larga estancia son llamados "Institucionalizados", es decir, residen permanentemente en la Unidad, y no están supuestos a abandonarla, a no ser que fallezcan.

Tampoco sorprende el hecho de que los hombres predominen en número sobre las mujeres, ya que resultados similares se han obtenido en este tipo de estudios (Porras, G., 2008). Esto quizás se podría explicar por la naturaleza de las enfermedades mentales que afectan a cada género, o por la idiosincrasia del nicaragüense que tiende a proteger más a la mujer y dejar desvalido al hombre (Noguera Navas, experiencia personal en hospital Psicosocial, 2007 – 2008).

Esta protección relativa hacia las mujeres, no obstante, debe ser entendida desde el punto de vista riesgo – utilidad, ya que es más probable que las mujeres con discapacidad mental desarrollen actividades domésticas de toda índole mientras que los varones por su mismo vigor físico son más temidos por la familia, ya que en momentos de descompensación suelen ser más agresivos. Es llamativo que a pesar de todos los avances que se han dado en los últimos tiempos en el campo de la salud mental y os problemas de género, éste tipo de situaciones aún se presenten.

En concordancia con lo encontrado por otros investigadores, el nivel escolar es preocupantemente bajo entre los pacientes con algún tipo de discapacidad mental. Quizás por lo deteriorante de las enfermedades mentales o por el abandono mismo y discriminación a que son generalmente sometidos.

Por lo anterior, no es extraño que la práctica totalidad de los encuestados (58 casos) sean solteros, ya porque nunca iniciaron una relación por su discapacidad, o bien porque la perdieron al momento o durante la aparición de la misma. Un ejemplo más de las consecuencias insospechadas de la discapacidad mental.

Como es bien sabido, el Hospital Docente de Atención Psicosocial es una Unidad única en su clase en nuestro país, por lo cual su acceso podría verse limitado para los usuarios procedentes del área rural. Eso podría explicar el por qué el 75 % de los encuestados provienen del área urbana.

Aunque no es parte de los objetivos de éste estudio, se determinó que un buen porcentaje de los pacientes (75 %) han sido abandonados a su suerte por la familia en el hospital y otra parte considerable han sido remitidos de Instituciones benéficas o asilos (Noguera Navas, experiencia personal en hospital Psicosocial, 2007–2008).

Lo anterior resulta en que desconozcamos de los pacientes incluso la religión que profesan (47 % de los casos). Más preocupante aún es el hecho de que los mismos pacientes no sean capaces de brindarnos dicho dato, lo cual es un reflejo de su grado de discapacidad.

En contraste con lo obtenido por Noguera Navas en su estudio de 2007, la presencia de evidencia escrita de algún tipo de intervención en rehabilitación, disminuyó del 84 % al 68 %. Es aún más alarmante aun, el hecho de que la cobertura del departamento de Rehabilitación descendió del 18 % al 15 % (9 casos) para la misma población. Cabe mencionar que el 89 % de dichas intervenciones (8 casos), el Departamento de Rehabilitación las realizó en la Sala de varones, y solo un caso en la Sala de mujeres.

A pesar de lo similar de los resultados, hay una percepción subjetiva de que las necesidades de intervención en rehabilitación son mayores para la Sala de Mujeres que para la Sala de Varones.

Para las cuatro áreas del funcionamiento evaluadas, los resultados similares en cuanto a porcentaje de afectados y grado de discapacidad predominante vienen a confirmar lo sólido del estudio, ya que la uniformidad de lo obtenido es un reflejo fiel del estado actual de los encuestados. Tales resultados concuerdan con los obtenidos en el diagnostico levantado en las Salas de Agudos de la misma Institución en el año 2007, en el cual se encontró que 4 de cada 5 pacientes presentaban algún grado de discapacidad (Porras, G., 2007).

El llamado de alerta es claro: si no intervenimos a tiempo para evitar la cronificación del paciente, éste avanzará lenta e inexorablemente hacia el deterioro en todas las Áreas del Funcionamiento.

No se intentó relacionar las variables socio demográficas con el tipo o grado de discapacidad ya que en estudios previos no se obtuvo resultados significativos al hacerlo, pues la información es muy dispersa (Porras, G., 2007).

Se han cumplido todos los objetivos del estudio, siendo el principal el diagnóstico de la situación actual para proceder a la elaboración del Protocolo de Rehabilitación en Salud Mental de nuestra Unidad.

CAPITULO V:

Conclusiones

• La mayor parte de los pacientes ingresados en las Salas de larga estancia del hospital Psicosocial son varones, mayores de 50 años y solteros.

• El analfabetismo es predominante es más de la mitad de los casos, así como la procedencia del área urbana.

• La religión predominante es la católica, aunque en casi la mitad de los casos se desconoce la fe profesada por los pacientes.

• La presencia de intervenciones de rehabilitación en salud mental ha disminuido en relación a la obtenida en un estudio anterior.

• La totalidad de los pacientes presentan al menos algún tipo de discapacidad en las diferentes Áreas del funcionamiento.

• La presencia del Departamento de Rehabilitación es prácticamente exclusiva para el Pabellón de Varones.

• No existe evidencia de la participación del Personal Médico en las actividades de Rehabilitación.

CAPITULO VI:

Recomendaciones

• 1. Continuar con el desarrollo del Plan Maestro para la elaboración del Protocolo de Rehabilitación en Salud Mental del Hospital Docente de Atención Psicosocial.

• 2. Garantizar la equidad de atención de parte del Departamento de Rehabilitación a todos los pacientes, sin distingo de sexo ni del tipo o nivel de discapacidad que presente.

• 3. Promover la participación del personal médico en las actividades de rehabilitación.

CAPITULO VII.

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Partes: 1, 2, 3