Una aproximación neuropsicológica de la Demencia Vascular (página 2)

Por estas razones se propone realizar revisión bibliográfica actualizada, donde se valoren los elementos esenciales desde el punto de vista neuropsicológico, para llegar a un diagnóstico certero de esta enfermedad.

Este estudio es de vital importancia, constituirá el marco teórico fundamental de futuras investigaciones sobre las Demencias Vasculares, por el déficit bibliográfico existente sobre esta temática en el municipio de Guisa, el cual, gracias a esta revisión, contará con un material actualizado, con los aspectos esenciales y necesarios sobre el tema investigado, que facilitará su diagnóstico certero. La importancia de este trabajo radica además, en que proporcionará recursos valiosos para la elaboración de Programas o Estrategias de Intervención que permitan la prevención, lo cual constituye un reto a nivel nacional, provincial y municipal, los senescentes aumentan, fenómeno social que constituye el principal factor de riesgo primario de la Demencia.

Lo novedoso de este trabajo radica en que, durante toda la revisión bibliográfica, se realiza una crítica a los diferentes marcos teóricos referenciales, mediante una valoración de definiciones atribuidas a importantes autores de la bibliografía nacional e internacional. Además, en el país no aparece registrado en los principales centros de información de salud, una aproximación teórico-práctica con estas características, este trabajo está dirigido fundamentalmente a psicólogos.

DESARROLLO

Envejecimiento y Enfermedades Cerebrovasculares

1.1 Envejecimiento normal o patológico:

A partir de la Asamblea Mundial acerca del Envejecimiento (Viena 1982) se denomina anciano a toda persona mayor de 60 años de edad. El Sistema de Salud Cubano considera como personas de la tercera edad también a los mayores de 60 años, sin embargo este proceso se establece desde mucho antes. (4)(9)

El proceso de envejecimiento no es idéntico para todas las personas que lo transitan, surgen diferencias según los factores genéticos, el sector social al que pertenecen, su nivel educativo, su grado de autonomía, su género, las cargas de trabajo que hayan soportado en el transcurso de su vida o el estilo cultural intrínseco al contexto ecológico y social donde vivieron. De ahí la naturaleza del concepto social de envejecimiento diferencial (10) el cual se caracteriza por un incremento en la variabilidad de las funciones cognitivas. Envejecer no constituye un proceso simple o unitario como plantean muchos autores, sino un conjunto de procesos vinculados entre sí, aunque no por fuerza sincrónicos. Se produce en los diferentes niveles del organismo (biológico, psicológico y social), en los correspondientes subsistemas o estructuras del mismo y en la personalidad: desde el sistema inmunológico y biológico de supervivencia hasta el sistema comportamental adaptativo ante las nuevas situaciones. El envejecer va junto a la edad cronológica pero no en relación directa y mecánica con esta. (11)En el proceso normal de envejecimiento se producen alteraciones cognitivas y morfopatológicas tales como:

• El proceso perceptivo en el anciano se ve afectado por la alteración de los órganos sensoriales, lo que produce una respuesta perceptiva motriz más lenta, ante las tareas difíciles, fatigosas y mantenidas suele sentirse cansado, agotado o incapacitado.

• La memoria sufre una declinación significativa en aspectos como: la evocación y el reconocimiento.

• La inteligencia fluida que depende de la capacidad de evolucionar y de adaptarse rápida y eficazmente a las situaciones nuevas, disminuye, mientras que la inteligencia cristalizada ligada a la acumulación de experiencias, aumenta. (11)

• Los trastornos de la marcha son un problema frecuente, así como las alteraciones del equilibrio que causan riesgo de caídas y lesiones asociadas a estas. (Más del 15% de las personas mayores de 65 años padecen estos trastornos y entre el 20-30% de los ancianos que viven independientemente, sufren caídas). (12)

• La dificultad para mantener y conciliar el sueño afecta a un 50% de las personas mayores de 65 años de edad, la cual puede llegar a interferir notablemente en la capacidad para realizar con normalidad las funciones diarias habituales al producir insomnio nocturno y somnolencia diurna. (13)(14)(15)

• El envejecimiento afecta a todas las funciones del sistema nervioso, aunque no todas declinan de forma simultánea, macroscópicamente se puede observar que en líneas generales, el envejecimiento se acompaña de una pérdida de sustancia cerebral y una dilatación ventricular. (16)(17)

Si bien estas alteraciones, propias del proceso de envejecimiento normal, son similares a las del proceso de envejecimiento patológico o a las de la Demencia, es necesario resaltar que estas últimas son cuantitativa y cualitativamente mayores. La delimitación entre la senescencia y la Demencia, factible en los estadios avanzados, se hace difícil en los primeros estadios de deterioro intelectual ligero, por lo que se requiere de una exhaustiva exploración neuropsicológica. Determinar cuando una perturbación mnésica expresa el momento evolutivo de un proceso de envejecimiento o el inicio de un síndrome demencial, es uno de los desafíos que debe afrontar el profesional dedicado al abordaje clínico de estas patologías, ya que la persona de edad avanzada puede pasar lentamente de la normalidad a la anormalidad sin que se den cambios bruscos. Esta es la razón por la cual, frecuentemente, se vincula la Demencia con la patología del envejecimiento, cuando Demencia no implica envejecimiento ni envejecimiento debe necesariamente connotar Demencia, simplemente se trata de una coincidencia en el tiempo en que ambas situaciones: la Demencia y el envejecimiento, adquieren su máxima expresión.

La senescencia no es una enfermedad y mucho menos el envejecimiento cerebral, el deterioro cognitivo presenta una distribución de carácter dimensional que se incrementa a lo largo de los años, sin que exista un punto de corte o marcador biológico entre el envejecimiento cerebral "normal" del individuo sano, del envejecimiento "patológico" que caracteriza a los dementes.

1.2. Enfermedades Cerebrovasculares (ECV):

El incremento de la expectativa de vida en la población ha llevado a un aumento de las enfermedades que aparecen en edades avanzadas. Investigar aquellas que causan incapacidad física y se asocian con el deterioro intelectual, al afectar directamente la calidad de vida del paciente, es de vital importancia. La ECV es una de las causas importantes de morbilidad en la ancianidad, que lleva a la incapacidad física y a un significativo deterioro cognitivo, que puede afectar a un 10-35% de los pacientes en los primeros seis meses de evolución del infarto cerebral, por lo que constituye uno de los problemas de salud más acentuados en el mundo contemporáneo. En Cuba la tasa de incidencia del infarto cerebral se aproxima a 9,5/100 000 habitantes, a su vez es la principal causa de invalidez entre las afecciones neurológicas (18) y constituye la tercera causa de muerte. (3)

Los principales tipos de ECV son:

• ECV Isquémica.

• Ataques transitorios de Isquemia. (ATI)

• Infarto Isquémico Trombólico.

• Infarto Embólico.

• Infartos Lacunares.

• Hemorragia Intracerebral.

• Hemorragia subaracnoidea.

• Hematoma subdural crónico.( (10)

1.2.1- Factores de riesgo de la ECV:

Como se puede apreciar el principal factor de riesgo de las ECV es la edad, la población mayor de 60 años es el grupo social que más aumenta en nuestro país, por lo que prevenir los factores de riesgo que conducen a la ECV constituye uno de los retos fundamentales de la salud pública cubana. En sentido general los factores de riesgo se pueden agrupar en dos grupos: los primarios no previsibles que se refieren a la edad y a la genética individual y familiar y los secundarios, previsibles y controlables a la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la hipercolesterolemia, el alcoholismo, el tabaquismo, la obesidad y las enfermedades cardiovasculares que incluyen las isquemias, arritmias, así como las valvulopatías.

Este último grupo requiere de la acción directa de los médicos en atención primaria, el control sistemático de las personas en riesgo así como la promoción de estilos de vida favorables para prevenirlo, como la recreación sana, dieta balanceada, realización de ejercicios físicos, es fundamental para evitar la incidencia de enfermedades vasculares y poder manejar las ECV.

1.2.2-Repercusión neuropsicológica de las ECV:

El anciano que sufre una ECV, si logra sobrevivir, va a padecer un conjunto de secuelas neuropsicológicas que muchas veces lo llevan a la invalidez. Es significativo señalar el deterioro cognitivo que presenta el enfermo, el cual va estar determinado por el territorio vascular afectado, que puede o no conducir a una Demencia, estudios realizados han demostrado que hasta un 30% de los pacientes con infarto cerebral desarrollan Demencia en los tres meses siguientes al ictus, lo que supone un riesgo nueve veces mayor que el que presentan los controles sin ictus. (19)

El Deterioro Cognitivo Vascular (DCV), terminología que agrupa a todos los tipos y grados de deterioro cognitivo, desde los cambios intelectuales más incipientes hasta el desarrollo de Demencia, ocasionados por patología vascular isquémica (20), es la principal secuela neuropsicológica de la ECV. El DCV según el territorio vascular afectado puede ser:

• Cortical: Entre las manifestaciones clínicas pueden encontrarse combinaciones de trastornos en el área del lenguaje, praxis, funciones visuoespaciales o visuoconstructivas, cálculo y también déficit de memoria, especialmente aquellos procesos relacionados con el registro, almacenamiento o aprendizaje de nueva información. También puede dar lugar a síndromes depresivos, alucinaciones e ideas delirantes.

• Subcortical: Las características que definen el patrón de deterioro cognitivo subcortical son las alteraciones de las funciones ejecutivas, los trastornos de la atención y capacidad de concentración, la pérdida de iniciativa y falta de motivación y los cambios de carácter y personalidad, a lo que se suman trastornos afectivos, apatía o abulia. El trastorno de memoria puede ser prominente, pero a diferencia de las formas corticales, los déficits pueden mejorar. También existen trastornos del control motor como alteración de la marcha, que se hace lenta y a pequeños pasos con riesgo de caídas, rigidez paratónica, marcada lentitud de movimiento, temblor y síndrome pseudobulbar. Los signos focales como hemiparesia, Babinski, rigidez, exaltación de reflejos peribucales, liberación de reflejos primitivos, son prácticamente una constante en la exploración.

• Secundario a la patología de la sustancia blanca: Sus manifestaciones clínicas son: enlentecimiento de las tareas mentales, disminución de la velocidad del procesamiento de la información, trastornos de la atención y bajo rendimiento en los tests que valoran funciones frontales. Sin embargo la memoria, el pensamiento abstracto, las capacidades visuoconstructivas y el lenguaje están conservados. (19)(20)(21)

Las ECV traen consecuencias neuropsicológicas negativas, las secuelas que provocan discapacitan al paciente tanto mental como físicamente de forma leve, moderada o profunda. Esta afectación en ocasiones pasa inadvertida y en otras conlleva al enfermo a padecer una de las patologías de mayor impacto social: la Demencia Vascular. Por estas razones la ECV se debe analizar como un todo, valorar el medio en que se desarrolla, las influencias medio-ambientales, determinar su génesis y crear programas que permitan una rápida y precisa atención médica.

Un acercamiento a las Demencias

Como quedó evidenciado en el epígrafe anterior, una de las principales secuelas de la ECV es la Demencia Vascular, que constituye la plaga silenciosa del siglo XXI. Los infartos cerebrales no solo coexisten con cambios degenerativos, sino que determinan la intensidad de los síntomas clínicos de las Demencias. (22)

A partir de este epígrafe se hará una panorámica general de esta enfermedad y luego nos detendremos en la Demencia Vascular, patología que representa del 16-20% de las demencias (23) y constituye consecuencia directa de las ECV. (Ver Gráfico 5)

2.1- Abordaje histórico y conceptualización de las demencias:

El término Demencia viene del latín y significa "fuera de mente", fue introducido por Pinel en 1706, la definió como la debilidad peculiar del raciocinio y de los actos volitivos. Esquirol en 1838 separa el concepto de los estados congénitos de retardo mental y en su descripción, basada ya en nociones patológicas y psicológicas, la caracteriza como una modificación y desaparición de la capacidad de memorización con disminución del volumen de ideas y presencia de trastornos del lenguaje, el sueño y la actividad motora. Madsley refina el concepto y lo describe como el estado en el cual el paciente tiene la memoria deteriorada, los sentimientos aplacados y la inteligencia debilitada o extinta. En 1907 se da un paso trascendental en el estudio de las enfermedades del sistema nervioso central, cuando dos neuropatólogos alemanes: Alois Alzheimer y Frans Nissl, describen los hallazgos anatomopatológicos en el cuerpo de una paciente de 51 años aquejada con una Demencia y logran correlacionarlos con los síntomas clínicos, lo que marca un hito en la investigación de la actividad nerviosa superior. (10)

A prácticamente 300 años de la introducción de la primera definición, no se ha logrado todavía un concepto universalmente acabado y aceptado para esta entidad. Valiosos autores, dedicados al estudio de esta patología han llegado a definiciones bastante precisas y completas. En 1998 Román Alberca Serrano, define la Demencia como un "síndrome con diferentes causas etiológicas que comprende desde procesos degenerativos primarios del sistema nervioso central hasta trastornos vasculares, tóxicos, traumatismos craneales, tumores y en ocasiones múltiples factores". (20)

Como se puede observar, se queda preso en las causas etiológicas, que también pueden ser causas de otros síndromes neuropatológicos. No valora aspectos importantes como la condición de los procesos cognitivos, adaptación o no al medio, estado de la conciencia.

El médico cubano Juan Carlos Rocabruno Mederos, en su concepto recoge aspectos importantes como el carácter crónico y progresivo de las Demencias, la incapacidad e inadaptación social, la probabilidad de ser reversible, pero también excluye el estado de los procesos cognitivos, no aborda el papel que estos desempeñan en la personalidad del demente. (10)

En el consenso español sobre la Demencia se definió esta como un "síndrome adquirido de naturaleza orgánica, que provoca un deterioro permanente de la memoria y de otras funciones intelectuales y frecuentemente acompañados de otros trastornos psiquiátricos. Sin alteración del nivel de conciencia, afectando el funcionamiento social del enfermo". (24)

En esta conceptualización sobre la Demencia se utilizan términos muy generalizadores como deterioro permanente de la memoria y de otras funciones intelectuales, si bien es cierto que los trastornos mnésicos es una de las primeras pistas que conduce a la Demencia, si el DCV es secundario a patología de la sustancia blanca, la memoria puede estar conservada en los estadios iniciales. (25)

El Doctor en Ciencias Médicas Juan de I. Llibre Rodríguez, presidente de la Sección Cubana de Enfermedad de Alzheimer se refiere a la Demencia como "una pérdida progresiva de las funciones mentales superiores (memoria, orientación, razonamiento, juicio), producida por diversos tipos de lesiones orgánicas del cerebro, con suficiente gravedad para que afecte el normal desenvolvimiento del paciente". Este autor tampoco valora el estado de la conciencia (26)

Realizando una valoración de estos conceptos, apoyándonos fundamentalmente en esta última definición, pues se cree es bastante abarcadora, y valorando los criterios diagnósticos del CIE-10(27) se define a la Demencia como un síndrome adquirido causado por diversos tipos de lesiones orgánicas del cerebro, que trae como consecuencia una pérdida progresiva y crónica de las funciones mentales superiores, manteniéndose preservado el nivel de conciencia. Este deterioro cognitivo debe ser lo suficientemente severo como para afectar el normal comportamiento social, familiar y laboral del paciente así como ser sostenido por la evidencia histórica y documentado por una evaluación neuropsicológica exhaustiva. A continuación se hará énfasis en algunos aspectos de la definición anterior:

• Es un síndrome adquirido: Hace alusión a un conjunto de signos y síntomas propios de la Demencia de carácter adquirido, de esta forma se realiza una diferenciación con el deterioro cognitivo de naturaleza congénita.

• Carácter orgánico: Es uno de los aspectos que permite diferenciar el envejecimiento "normal" del "patológico".

• Pérdida progresiva y crónica de las funciones mentales superiores: también nos permite determinar cuando estamos en presencia de un deterioro cognitivo patológico. Además su cronicidad facilita realizar un diagnóstico diferencial con el Olvido Benigno, de carácter unimodal, además hace factible la diferenciación entre las Demencias y otras patologías como la Depresión y las Pseudodemencias.

• La preservación del nivel de conciencia: El diagnóstico de Demencia requiere de un paciente vigil, las alteraciones de la conciencia invalidan dicho diagnóstico.

• El deterioro cognitivo debe ser suficiente para comprometer la habitual relación del paciente con su medio social, familiar y laboral: Este también es un punto crucial en el diagnóstico certero de Demencia; otras patologías, e incluso el proceso normal de envejecimiento, provocan un declinar de las funciones cognitivas pero sin afectar totalmente el funcionamiento social.

• El examen neuropsicológico sobre el que se sostiene el diagnóstico de Demencia debe ser exhaustivo, efectuado con instrumentos neuropsicológicos reconocidos y validados, apoyado en la historia personal del paciente: De esta forma se reafirma la impresión diagnóstica y se evita el diagnóstico de síndromes demenciales sobre la base de instrumentos insuficientes y las "etiquetas diagnósticas".

2.2- Factores de riesgo de las demencias:

Los factores de riesgo de las Demencias se dividen en dos grupos: primarios, que abarca la edad como principal factor y los factores genéticos. El sexo también influye en la prevalencia de un tipo u otro de Demencia y secundarios que son: la hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad, hábito de fumar, hipercolesterolemia, tabaquismo, enfermedades cardiovasculares como las cardiopatía isquémica, valvulopatías. (28) Existen también aspectos socioambientales que tienen una relación directa con las Demencias como el bajo nivel educativo, lugar de residencia, el grado de relaciones sociales tanto en su cantidad como en su nivel de satisfacción.

2.3- Cuadro Clínico de las demencias:

La expresión clínica de la Demencia en un paciente está determinada por el equilibrio entre su reserva cognitiva (depende de factores genéticos: tamaño cerebral, inteligencia innata, enfermedades hereditarias y/o factores ambientales: nutrición, educación, ocupación, actividades recreativas, enfermedades adquiridas) y la agresividad del proceso patológico subyacente. (29) También influye determinantemente la condición física y el estilo de vida del paciente antes de enfermar. La aparición de la Demencia puede ser:

• Aguda: Se instala en horas o en días, se debe buscar la presencia de factores que pueden actuar en ese período como la intoxicación aguda o por medicamentos.

• Subaguda: La instalación de Demencia lleva varias semanas o meses, se impone pensar en dos posibilidades: hematoma subdural crónico y la hidrocefalia de presión normal o síndrome de Hakin-Adams.

• Crónica: Se ha instalado en años, debe pensarse en enfermedades degenerativas que pueden ser de predominio subcortical.

Independientemente del tiempo de aparición de la Demencia pueden presentarse trastornos mnésicos como: alomnesia, amnesia, paramnesia, también se afecta la toma de decisión, la iniciativa y motivación y la capacidad para ejecutar tareas cotidianas. Son propios de la Demencia síntomas como: la afasia: generalmente se inicia como un trastorno en la denominación, manifestando olvido de palabras, en especial de nombres propios y de objetos. Inicialmente se olvidan las palabras poco usuales pero en el transcurso de la evolución afecta también las usuales. Aparecen luego trastornos en la comprensión, expresión incoherente, trastornos en la repetición, hipoespontaneidad verbal, y finalmente mutismo, ecolalia y/o palilalia e incluso puede llegar a la alalia. La apraxia inicialmente se expresa como una dificultad en habilidades construccionales gráficas, sobre todo para las representaciones o dibujos tridimensionales (apraxia constructiva), seguida de dificultad para ejecutar planes de acción motora secuencial y en casos más avanzados, la realización de gestos relativamente simples como decir "adiós" con la mano o indicar gestualmente el uso de un objeto. La agnosia se manifiesta como una dificultad por cualquier modalidad sensorial, a pesar de un buen funcionamiento de los sistemas sensoriales. Generalmente se inicia como una dificultad para el reconocimiento del espacio o de los lugares, pero en estados más avanzados puede afectar el de las personas u objetos comunes. Los trastornos en la función ejecutiva se manifiestan como una dificultad para planear, iniciar, corregir y terminar la realización de una actividad completa, generalmente se acompaña de dificultad en el razonamiento abstracto y categorial.

La Demencia también puede acompañarse de síntomas no cognitivos como: cambios de personalidad, trastornos del comportamiento, ideas delirantes, anorexia, caquexia, tic, alucinaciones, agresividad, períodos de excitación psicomotora, insomnio o somnolencia, ansiedad, depresión, catatonia, apatía, hipotimia, oposición y otros síntomas, los cuales dependen del tipo de Demencia que está determinado por el territorio vascular afectado.(26)(30)

Clínicamente el diagnóstico de una Demencia incipiente puede ser difícil debido a la similitud entre el deterioro cognitivo, la senescencia y la Demencia, por lo que se requiere de una evaluación neuropsicológica minuciosa y detallada.

2.4- Síndromes demenciales:

El cuadro clínico de la Demencia va a determinar la clasificación de los síndromes demenciales, este se realiza a través del análisis descriptivo de los trastornos neuropsicológicos y neuropsiquiátricos predominantes. Varios autores han planteado criterios para identificar un síndrome demencial; unos se quedan preso en la naturaleza orgánica, otros lo minimizan a trastornos de la memoria. Luego de un estudio minucioso del cuadro clínico de la Demencia, y como resultado de una integración de informaciones parcializadas, encontradas durante la revisión bibliográfica, sobre esta temática, se define que los criterios diagnósticos básicos para identificar un síndrome demencial son:

• 1. Presencia de trastornos de la memoria junto a alteraciones de otras funciones cognitivas superiores como pensamiento, lenguaje.(afasia, apraxia, agnosia)(30)

• 2. Estas alteraciones deben ser lo suficientemente severas como para interferir en el comportamiento habitual del sujeto. (26)

• 3. Conservación del nivel de conciencia. (31)

• 4. Cambios comportamentales y de personalidad. (31)

Además de estos criterios, se considera que la presencia de lesión orgánica asociada a estas alteraciones y cambios, es un aspecto importante porque otros síndromes no demenciales pueden tener algunos o todos los criterios diagnósticos mencionados sin lesión orgánica asociada. Permite además realizar un diagnóstico diferencial con el DCV que no necesariamente conduce a Demencia y el Olvido Benigno. También facilita la diferenciación de la Demencia con otras patologías como la Depresión y las Pseudodemencias.

Luego de identificado la presencia de un síndrome demencial, a través de los criterios anteriores se debe realizar un diagnóstico diferencial entre los síndromes demenciales mediante las siguientes etapas:

• 1. Valorar el estado de los procesos cognitivos antes del inicio de la enfermedad.

• 2. Seleccionar los instrumentos más adaptados a las características y trastornos específicos del paciente.

• 3. Realizar un perfil neuropsicológico con las funciones cognitivas preservadas y alteradas.

• 4. Establecer hipótesis respecto a la posible localización neuroanatómica de las lesiones cerebrales.

• 5. Intentar realizar un diagnóstico etiológico mediante la integración de todos los datos clínicos obtenidos. (32)

Para la realización de este diagnóstico existen tres categorías fundamentales: clínico geriátrico, el neurológico y el psicogeriátrico. El primer escalón tiene como finalidad descartar la enfermedad agregada, trastorno que se puede transformar en factor predisponente al proceso demencial. Su tratamiento precoz puede evitar o prolongar su aparición. El segundo forma parte de la evaluación clínica o biomédica exhaustiva, apoyado por las técnicas recientes de obtención de imágenes, los estudios neuroendocrinos y de metabolismo o función. El tercero se efectúa a través de una historia clínica psicogeriátrica completa, un examen psicogeriátrico de las diferentes funciones psicológicas, estudio comparado de personalidad y la investigación del entorno familiar, comunitario e institucional del anciano. (29)

La clasificación del síndrome demencial nos va permitir: realizar una aproximación diagnóstica etiológica precoz, lo que propicia un tratamiento etiológico y/o sustitutivo adecuado, aplicar los programas de estimulación y rehabilitación neuropsicológica, orientarnos en el pronóstico de la enfermedad y facilitar el asesoramiento a los cuidadores y familiares respecto al manejo del paciente. Una vez clasificado el síndrome, es decir, diagnosticada la Demencia propiamente dicha, se debe intentar realizar un diagnóstico etiológico. Este segundo nivel de diagnóstico es de vital importancia, ya que el conocer la etiología nos permitirá establecer un pronóstico y estimar y planificar la asistencia que precisará el enfermo en el transcurso de la evolución de la enfermedad, insistiendo en el concepto de Demencia reversible o tratable en las que una actitud terapéutica puede ser beneficiosa para el paciente. Un aspecto importante a considerar es que, aunque la mayoría de las Demencias presentan un curso crónico, progresivo e irreversible, hasta un 20% de las mismas son potencialmente tratables y entre un 5-10% reversible. (33) Por lo que es importante clasificar el síndrome de manera prematura y diferenciar los casos puros de los mixtos y los puramente vasculares, ya que el componente vascular es el único que en la actualidad es susceptible a intervenciones profilácticas y terapéuticas adicionales al tratamiento meramente sintomático. (22)

2.5- Tipología de las Demencias:

La tipología de las Demencias es variada: está determinada por los criterios utilizados para diagnosticar el síndrome demencial. Para este trabajo se asume la clasificación según el Grupo de Neurología de la Conducta y Demencias de la Sociedad Española ya que es una de las más claras por su simplicidad, el grupo las divide en cuatro bloques básicos:

• Demencias Degenerativas.

• Demencias Secundarias.

• Secundarias de origen vascular.

• Secundarias de origen no vascular.

• Demencias Mixtas.

• Demencias Combinadas. (34)

La Demencia Vascular (DV)

3.1- Conceptualización y factores de riesgo:

La DV es la Demencia de mayor incidencia después de la Enfermedad de Alzheimer, constituyendo el diagnóstico alternativo más común. Hasta finales de la década de 1960 se consideraba que la Demencia Cerebrovascular estaba causada por una progresiva hipovascularización del cerebro causada por arterioesclerosis de las arterias cerebrales, fue entonces cuando varios autores, Tomlinson y cols. demostraron que este tipo de Demencia era el resultado de múltiples accidentes isquémicos cerebrales grandes o pequeños, esta observación fue compartida por Hachinski y cols. , en 1970, quienes propusieron el nombre de "Demencia Multiinfarto".

En la actualidad la evidencia de que otras causas vasculares (por ejemplo: hipoxia, hemorragias, embolias cardiacas) además de una suma de infartos cerebrales pueden producir un deterioro cognitivo, han hecho abandonar el concepto unitario de Demencia Multiinfarto por el más global de DV. (32) La DV se define asumiendo el concepto de Demencia aportado en el epígrafe 2.1, agregando que la pérdida progresiva y crónica de las funciones mentales superiores, está causada básicamente por infartos cerebrales múltiples o únicos en sitios específicos del cerebro, disminución del flujo sanguíneo cerebral o rotura de vasos sanguíneos.

Entre los antecedentes del paciente con DV se recogen enfermedades vasculares como: hipertensión arterial, diabetes mellitus e infartos del miocardio. (35)(36)

También constituyen factores de riesgo de la DV el hábito de fumar, el alcoholismo, el sedentarismo y otros estilos de vida inadecuados que favorecen la aparición de ictus y por consiguiente de DV. Las ECV y la edad constituyen los principales factores de riesgo de esta patología. Aunque es relativo, el sexo constituye un factor predisponente, esta enfermedad se evidencia más en hombres que en mujeres. Estudios realizados plantean que el nivel educativo influye en la aparición o no de la Demencia. (Los pacientes con DV tienen un bajo nivel educacional)(10)(20)

3.2- Cuadro Clínico de la DV:

Desde el punto de vista clínico la DV tiene rasgos que permiten orientar el diagnóstico. El comienzo suele ser brusco, tiene un curso fluctuante y escalonado, a menudo se presenta con signos y síntomas neurológicos focales (el 85% de los casos presentan antecedentes de ictus). El primer síntoma que se percibe es generalmente, la pérdida de memoria reciente, después se pierden más habilidades a medida que ocurren nuevas lesiones cerebrales, la incontinencia y urgencia urinaria se hacen cada vez más palpables sin poder ser explicados por la presencia de alguna enfermedad urológica. Hay además, alteraciones precoces de la marcha con inestabilidad y caídas, parálisis pseudobulbar, alteraciones de la personalidad, alternancia del carácter (labilidad emocional) y en algunos casos conmoción. El electroencefalograma, en fases iniciales de la enfermedad, muestra posibles casos focales, a través de la neuroimagen estática se perciben hallazgos patológicos en el 85% de los casos (infartos) y en la funcional se presentan focos de hipoperfunsión no bien definidos o hipoperfunsión en regiones frontales y ganglios basales. Tienen afectaciones en el lenguaje (fundamentalmente disartria), en la atención selectiva y en la motivación, mientras que la orientación y el aprendizaje verbal en fases precoces están menos afectadas. En el curso de la DV pueden producirse mejorías de la función cognitiva, aunque a largo plazo la evolución es deteriorante. (6)(20)(32)

3.3- Tipología de la DV:

La DV se caracteriza por la enorme variabilidad de su tipología en función de la localización, volumen, lateralidad, número de lesiones cerebrales isquémicas, hipóxicas o hemorrágicas y hallazgos neuropatológicos. Por esta razón existen diferentes clasificaciones de la DV, partiendo de numerosos criterios diagnósticos, como la de Román Alberca Serrano que las clasifica en Corticales, Subcorticales, Enfermedad de Binswanger y Demencia talámica. (20)

Más tarde los también españoles J.M Martínez Lage y A. Rables Bayón las dividen en: Demencia Multiinfarto, Demencia por infarto estratégico, la Demencia por patología de pequeño vaso, Demencia por hipoperfunción y Demencia hemorrágica. La tipología de la DV según la CIE-10 abarca la DV de inicio agudo, Demencia Multiinfarto, la Demencia Subcortical, DV mixta, cortical y subcortical, otra DV y DV sin especificación. (28)

Para este trabajo se tomará como referencia la clasificación realizada por C. Pelegrín Valero y cols. ya que las clasifican en función del patrón neuropsicológico, los vasos arteriales y los factores etiológicos implicados. Se cree es una tipología bastante completa que recoge indicadores importantes, a diferencia de las expuestas anteriormente ya que unas son muy generalizadoras, otras muy específicas quedándose limitadas a un solo indicador, sin valorar otros criterios diagnósticos básicos para un diagnóstico de certeza de la DV. Esta tipología recoge siete tipos de DV y son:

• 1. Demencia Multiinfarto: Por afectación de los vasos cerebrales gruesos que irrigan la corteza cerebral dando lugar a un patrón neuropsicológico cortical y signos neurológicos focales.

• 2. Demencia por infartos estratégicos: Corresponde a los síndromes con Demencia causados por pequeños infartos ubicados de forma peculiar que afectan, en función de la localización, a diversos procesos cognitivos.

• 3. Demencias Subcorticales: Secundarias a lesiones de pequeños vasos, dan lugar a las dos entidades anatomopatológicas que se caracterizan por el solapamiento etiológico, clínico y fisiopatológico que son:

• Estados lacunares que hacen referencia al trastorno producido por pequeños infartos subcorticales, que dan lugar a cavidades irregulares (lagunas) casi exclusivamente secundarias a la obstrucción arterioloesclerótica de los vasos penetrantes basales y medulares largos.

• Enfermedad de Binswanger o Encefalopatía Subcortical Arterioesclerótica da lugar a un cuadro clínico de Demencia con un patrón neuropsicológico subcortical, secundario a extensa desmielinización isquémica de la sustancia blanca producidos por la arterioloesclerosis de los vasos penetrantes medulares largos.

• 4. DV Mixta: Con afectación de vasos cerebrales grandes y pequeños con una clínica que sugiere una disfunción cortical y subcortical.

• 5. Demencia por Hipoperfunción Cerebral: Son producidas por trastornos hemodinámicos generales, suele presentarse con un patrón neuropsicológico subcortical.

• 6. Demencia Hemorrágica: Secundarias a hematoma subdural crónico, hemorragia subaracnoidea y hematomas cerebrales.

• 7. Demencia Secundaria a otras enfermedades vasculares cerebrales poco frecuentes: pueden agruparse en dos grandes grupos clínicos:

• DV Aguda: Que incluiría la "Demencia por un infarto estratégico" y la Demencia lacunar por infarto en la rodilla inferior de la cápsula interna.

• DV Subaguda: Que es típicamente subcortical: la enfermedad de Binswanger, el CADASIL (Microangiopatía Autosómica Dominante Sistémica): la cual es una forma hereditaria de DV. ( (19)(30)(32)

Para lograr un diagnóstico efectivo de la DV y los diferentes subtipos, es necesario realizar un diagnóstico diferencial con la Enfermedad de Alzheimer, para la cual existen criterios básicos. (Ver Anexo 1)

3.4- Psicología de la DV:

3.4.1-Deterioro Cognitivo Vascular (DCV):

En este epígrafe se utilizará el concepto de DCV abordado en el epígrafe 1.2.2. El progreso del DCV, causado por ECV conduce a una Demencia de tipo vascular, la cual va a depender del tipo de lesión y de la cantidad de tejido infartado. (Los sujetos con un volumen de tejido cerebral infartado superior a 100 ml indefectiblemente van a padecer DV).

La función cognitiva que primero se deteriora suele ser la memoria, debido a la mayor vulnerabilidad de las estructuras del lóbulo temporal medial a los procesos degenerativos. (36)

El DCV puede afectar funciones cognitivas localizadas o dispersas: Las funciones cognitivas localizadas abarca los déficits que pueden ocurrir en el área del lenguaje (afasia). Las afasias pueden identificarse como motoras (el paciente tiene dificultad en expresarse, construir frases, denominar objetos, pero comprende bien lo que se le dice aunque no lo puede repetir) o sensitivas (el enfermo tiene un flujo verbal normal o incluso aumentado pero su conversación está cargada de parafasias o palabras totalmente inventadas, lo que dificulta su comprensión y el enfermo tampoco comprende lo que se le dice ni es capaz de repetirlo). En el paciente afásico se buscará una lesión en el hemisferio izquierdo en la región frontal posterior o en la frontera temporoparietal. Los déficits también pueden ocurrir en las funciones de control, coordinación y elaboración de la conducta motora (apraxia). La apraxia ideomotriz ocurre en el paciente que es capaz de diseñar un acto motor pero no de ejecutarlo correctamente. En la apraxia ideatoria el paciente ni siquiera es capaz de diseñar la respuesta. La apraxia del vestir, hace referencia específica al acto motor que está distorsionado. Y la apraxia cinética de la extremidad, a alteraciones de la velocidad o ritmo de ejecución del acto motor o a la fluidez con que se concatenan los distintos componentes del movimiento. En el paciente apráxico se buscará lesión en el lóbulo parietal. Las lesiones de los ganglios basales no producen apraxia. También hay déficit en el reconocimiento e interpretación de los estímulos recibidos del entorno (agnosia). Las heminegligencias corporales o espaciales, acontecen en pacientes con infarto más o menos extensas en la región parietal, habitualmente derecha. El paciente ignora el lado izquierdo de su cuerpo o el lado izquierdo del espacio, tiene una agnosia de ese hemicuerpo, hemiespacio o ambos.

Las funciones cognitivas dispersas abarcan las lesiones que se asientan sobre la corteza prefrontal dorsolateral, producirán un síndrome predominantemente desejecutivo con trastornos de la atención y capacidad de concentración, distraibilidad fácil, dificultad para mantener una tarea mental concreta, alteración del pensamiento abstracto (interpretación de proverbios, semejanzas) y dificultad para variar y reorientar una actividad mental determinada hacia otro objeto (perseverancia). Presentará una reducción de su producción verbal así como un trastorno de la estrategia de búsqueda en la memoria con el consiguiente déficit en la evocación que mejorará con la administración de ayudas o pistas. (20)(37)

3.4.2- Sintomatología psicológica de la DV:

Además del deterioro orgánico y el DCV provocado por este, en la DV aparece el provocado por la pobreza de vivencias, la disminución o ausencia de estímulos y la escasez de medios a consecuencia de cómo vive y asume la enfermedad la familia y entorno social.

Una vez diagnosticada la DV durante la primera fase de la enfermedad, el paciente es capaz de entender lo que está sucediendo dada la parcialidad e irregularidad de las capacidades afectadas. La aparición de un síndrome depresivo ante la objetivación del proceso deteriorante es frecuente, el cual incrementa la minusvalía, exacerba el deterioro cognitivo y un mayor déficit de las actividades cotidianas. Al avanzar la Demencia, la conciencia de enfermedad se va delimitando y la reacción personal ante el cuadro de deterioro cognitivo, comportamental y funcional se desvanece por lo que la presencia de depresión es menor cuanto mayor es la gravedad de la DV. En la fase final, ausentes las mínimas capacidades intelectuales, sin posibilidad de comunicación, secundarias al mínimo contacto que estos pacientes tienen con la realidad, con grave afectación de las funciones, sin autonomía, libertad, ni apenas conocimiento del entorno humano y físico, la condición psicológica y aún ontológica del ser humano se quiebran, la conciencia respecto a sí mismos y a su entorno disminuye, existe alteración de las emociones y comportamientos. El demente es un ser que vive exclusivamente por los cuidados de quienes lo rodean y en él que están ausentes en gran medida los atributos de persona. (20)

Actualmente se está prestando mucho interés a las alteraciones neuropsiquiátricas en la DV. El cual viene determinado, en primer lugar, por la elevada prevalencia de dichos síntomas, ya que el 80% de los pacientes con Demencia presentan algún síntoma conductual a lo largo de su evolución y en segundo lugar por la constatación de su influencia en la génesis de la sobrecarga de los cuidadores y/o familiares. Los síntomas neuropsiquiátricos aparecen a lo largo de toda la evolución de la enfermedad. En las fases moderadas predominan los síntomas psicóticos, la agitación y la ansiedad. En los estadios graves se incrementa la actividad motora anómala, pero disminuye la depresión, la inhibición y la irritabilidad. (38)

Evaluación, Tratamiento y Rehabilitación de la DV

4.1 Evaluación neuropsicológica de la DV:

Para lograr, luego del diagnóstico, aplicar los tratamientos oportunos y orientar a la familia sobre los cuidados del paciente, se propone un procedimiento de evaluación en "cascada" con tres etapas fundamentales:

• 1. La historia clínica de las dificultades del paciente que hacen sugerir DV.

• 2. Una exploración neuropsicológica cualitativa que nos delimite el perfil clínico del paciente y nos oriente sobre un determinado tipo de DV.

• 3. Los datos neurológicos y neurorradiológicos que excluya otras posibles alternativas etiológicas.(32)

4.1.1 La Historia Clínica ha de ser detallada a través de un interrogatorio exhaustivo, realizada al paciente y a una persona digna de crédito, la entrevista a esta persona(familiar o cuidador) permite valorar hechos como el olvido de nombres de objetos y personas, una mala administración económica, problemas relacionados con las actividades laborales, desorientación temporal, al perderse en lugares conocidos o la incapacidad de adquirir nuevas habilidades, todo ello, signos precoces de Demencia. También es necesario evaluar la existencia de clínica psiquiátrica tal como depresión, ansiedad, ilusiones o alucinaciones, dado que pueden ser síntomas de una Pseudodemencia y conllevar a un diagnóstico impreciso. La anamnesis es el aspecto más importante en el estudio de la DV. Permitirá disponer de una hipótesis sobre el tipo de DV y su posible etiología. Las claves para la entrevista se deben centrar en el interrogatorio de la historia de las quejas cognitivas y poner énfasis en su forma de instalación, su evolución y su naturaleza particular de disfunción. Una mala anamnesis o una anamnesis insuficiente conducen al fracaso diagnóstico con una elevada probabilidad. Por esta razón, en todo caso de Demencia de difícil clasificación y diagnóstico se debe, en primer lugar, revisar y reconstruir la anamnesis. (30) De manera general la historia clínica debe recoger:

• Datos sociodemográficos y sanitarios del paciente.

• Datos complementarios de salud.

• Demostración del deterioro cognitivo y forma de aparición de los déficits.

• Confirmación de un informador del deterioro cognitivo.

• Establecer la ausencia de contexto patológico asociado al déficit cognitivo que puede simular una Demencia.

• Detección del declive funcional.

• Determinar si existen trastornos conductuales y emocionales.

4.1.2-La exploración neuropsicológica constituye el núcleo de la evaluación clínica de la DV, por lo que las funciones cognitivas se han de examinar de modo sistemático y periódico. En las DV las manifestaciones neuropsicológicas pasan a ocupar el primer plano del cuadro clínico y la exploración detallada de las mismas mediante la utilización de tests neuropsicológicos estandarizados, es imprescindible, no obstante la delimitación neuropsicológica de la DV presenta una serie de dificultades que se clasifican en dos grandes grupos:

• 1. Relacionados con la población en estudio:

• La heterogeneidad de los procesos de envejecimiento cerebral.

• Las diferencias individuales de reserva cognitiva.

• La frecuente coexistencia de enfermedades crónicas que afectan la función cognitiva, en especial la depresión.

• La presencia de otros factores de confusión que reducen la validez de los resultados como: edad avanzada, baja o alta escolaridad, déficits físicos y sensoriales, escasa cooperación, fatiga, escasa familiaridad de los ancianos con este tipo de evaluación, etc.

• 2. Relacionados con la metodología de la Neuropsicología en el campo de las Demencias:

• Comparación cuantitativa de un individuo con una "lesión cerebral" con un grupo normativo de individuos con "cerebros intactos", no es científicamente lícita, ya que el cerebro lesionado se reorganiza funcionalmente.

• La adecuación de los instrumentos seleccionados por el examinador para explorar un caso concreto.

• La inespecificidad de los tests neuropsicológicos, ya que raramente un test es específico de una función mental independiente.

• La ausencia de relación unívoca de un rasgo clínico con una topografía lesional, es decir, manifestaciones clínicas idénticas no tienen porque ser producidas necesariamente por un mismo mecanismo.

• La validez ecológica de los instrumentos de valoración cognitiva.

• En los casos de deterioro cognitivo leve no existen criterios operativos claros para considerar el rendimiento en una función como patológico. (32)

Sin embargo actualmente se dispone de numerosos instrumentos de evaluación, con diferentes grados de precisión, desde los que evalúan de forma global el deterioro cognitivo y facilitan su detección sistemática, hasta los que de forma más específica, permitan diagnósticos de enfermedades demenciantes concretas.(Ver Anexos 2, 3 y 4) El examen neuropsicológico permite descubrir no solo las alteraciones de los procesos psíquicos superiores y su intensidad, sino revelar las alteraciones neurodinámicas de la corteza cerebral y las bases fisiopatológicas de las alteraciones, así como el establecimiento de un perfil evolutivo para definir las que presentan inicialmente y las asociadas a trastornos más graves. (39) Luego de una evaluación neuropsicológica exhaustiva se debe realizar una exploración neurológica y general. Los datos obtenidos en este examen no apoyan ni descartan el diagnóstico de Demencia, pero permiten conocer si hay o no localidad neurológica, alteración del tono muscular o de la marcha o alguna circunstancia general responsable.

4.1.3-La sistematización de los estudios complementarios se establece con el objetivo de la detección de entidades nosológicas de diversas etiologías que junto al resumen de la historia clínica y la exploración neuropsicológica permitirá un diagnóstico de certeza de la DV. El estudio complementario comprende:

• La exploración física general y neurológica del enfermo.

• La analítica de rutina (hemograma y bioquímica, hormonas tiroideas, niveles de vitamina B12 y folato, serología luética, serología para el VIH, electrocardiograma y radiografía del tórax).

• Punción lumbar (es importante si la historia sugiere un proceso infeccioso).

• Electroencefalograma.

• Pruebas de imagen (la práctica de una Tomografía Axial Computarizada (TAC) cerebral es recomendable con el objetivo de identificar causas potencialmente tratables como: tumores, infartos, hemorragias, hidrocefalia, patología desmielinizante).

• Resonancia magnética.

• Biopsia cerebral (únicamente está justificada ante la sospecha de enfermedad con un posible tratamiento). (29)

La focalidad neurológica se considera prácticamente un criterio indispensable para el diagnóstico de DV. La selección de la actividad diagnóstica debe realizarse cuidadosamente, en dependencia del cuadro clínico que presenta el paciente. No se deben realizar exploraciones paraclínicas innecesarias. Es un error convertir el uso de las exploraciones complementarias en el sustitutivo del seguimiento clínico del enfermo, de una terapia curativa que en muchos casos no existe o de otras necesidades de atención (asistencia domiciliaria, institucionalización del enfermo) que no pueden ser cubiertas. (30) Una historia detallada y un examen físico y mental minucioso del paciente elevan, actualmente, la precisión del diagnóstico clínico a un 80-90%. (25)

4.2 Tratamiento y Rehabilitación de la DV:

La investigación clínica y farmacológica no ha encontrado todavía el tratamiento eficaz que cure o detenga la causa orgánica que produce el deterioro cognitivo, por lo que los términos paliativos, sustitutivos y sintomáticos son los que se manejan al proponer una estrategia terapéutica que posibilite el tratamiento de la DV. El tratamiento debe centrarse sobre los factores de riesgo vasculares tradicionalmente reconocidos: hipertensión arterial, diabetes mellitus, cardiopatías. Una vez iniciado el DCV, su progresión solo puede atribuirse a la aparición de nuevos infartos, por lo que la prevención del ictus lo será también del DCV y por consiguiente de la DV. Es importante, además, toda una serie de medidas higiénico-dietéticas en relación con el estilo de vida, abandono del tabaco, práctica de ejercicios físicos y reducción del consumo de alcohol.

El tratamiento sintomático basado en psicofármacos, requiere un control diario de su uso, dosis y administración. El control de síntomas como la ansiedad mantenida, la depresión, trastornos del sueño, síntomas psicóticos, produce mejoras en el cuadro, aunque el proceso demencial continúe su curso. (antidepresivos, neurolépticos). Debe tenerse en cuenta además el tratamiento médico de los factores de riesgo (antihipertensivos, hipolipemiantes) así como el uso de antiagregantes, anticoagulantes e incluso medidas quirúrgicas. Actualmente se están investigando a través de ensayos clínicos la utilidad de ciertos medicamentos como: codergocrina, nicergolina, pentoxifilina, trifusal, nimodipino y otros. (19) Ante el tratamiento farmacológico es necesario valorar el uso de estos, las DV son sensibles a las reacciones secundarias y adversas de las drogas, por lo que hay que proceder de acuerdo con la respuesta individual de cada paciente para evitar descompensaciones y complicaciones riesgosas.

En el tratamiento del paciente con DV que no utiliza medicamentos hay que diferenciar claramente entre la terapéutica y el manejo del mismo. Mayor importancia tiene en la actualidad el manejo del enfermo. Se han de realizar acciones destinadas a paliar y solventar los problemas que originan la evolución de la enfermedad. Los cuidadores del paciente demente deben tener pleno conocimiento de estas para que puedan comprender a su enfermo, proporcionarle bienestar físico, social y mental y retardar las complicaciones de la enfermedad. (Ver Anexo 5-B)

El tratamiento de la DV también requiere de psicoterapia al paciente, la cual difiere según el grado de gravedad de la enfermedad (leve, moderada o grave), psicoterapia a familiares y/o cuidadores o entrevistas pautadas con la finalidad de informar y apoyar afectivamente al entorno en conflicto y un entrenamiento, formación y supervisión permanente, el cuidador debe tener conocimiento del nivel de autonomía actual del enfermo y ser orientado en cuanto a cuidados que precisa y precisará así como a la asistencia que puede solicitar desde las ayudas hasta el internamiento. La actitud ante el enfermo demente no debe ser contemplativa ya que un buen control y seguimiento del enfermo mejora la calidad de vida del paciente y de su familia. (6)(10)(32)

En cuanto a la rehabilitación total de la DV es preciso plantear que esta es, en la mayoría de los casos, irreversible, porque irreversible es la neuropatología o causa orgánica que la provoca, aunque algunas son tratables. Existen terapéuticas dirigidas a mejorar los síntomas de la conducta y de rehabilitación para la función cognitiva (intelectual) de estos pacientes. Estas alteraciones terapéuticas se basan fundamentalmente en un conjunto de conductas a seguir por el cuidador para el manejo y cuidado del paciente así como, modos de afrontamiento adecuados para reducir la carga del familiar y/o cuidador (Ver Anexos 5-B y 5-C) Algunas de las acciones que recoge la rehabilitación para la función cognitiva son: Entrenamiento de la memoria (adivinanzas, refranes, completar frases, reconocer personas), Técnicas de orientación de la realidad (repetir diariamente los datos correctos sobre lugares, fechas, dónde están las cosas), Ergoterapia (actividades manuales, juego con pinturas, con barro o costura, con supervisión continua del familiar y/o cuidador). (6)

4.2.1 Alteraciones psicológicas de los cuidadores. Papel del psicólogo:

La poca probabilidad de rehabilitación total del demente y el curso progresivo de la enfermedad, trae consigo que el cuidador sufra una afectación en el orden psicológico y social que ha sido denominada carga, la cual repercute tanto en la calidad del cuidado que ofrece como en su propia calidad de vida. (8) (40) Los familiares y/o cuidadores de la persona con DV serán testigos de la paulatina desorganización de sus funciones intelectuales y de su comportamiento. Sobre ellos gravitará el efecto más dramático de las consecuencias de esta enfermedad, tanto por su cuidado constante y prolongado como por la repercusión afectiva y moral que ocasiona su atención.

La pérdida progresiva de las capacidades para su atención personal, conduce a una ausencia completa de autonomía. La necesidad de atender cada uno de los actos básicos de la vida cotidiana, la asunción de que todos los trastornos del comportamiento han de ser absorbidos por el medio humano con comprensión y paciencia, la incomodidad de una asistencia continuada de día y de noche y la falta de comunicación, son los elementos más relevantes de la carga que han de soportar los familiares. Además deben sostener la mayor parte de los gastos que genera su atención, no solo las derivadas de los cuidados personales sino también económicos. El recuerdo de su vida, el afecto, el reconocimiento sensible de quien fue, es un ejercicio doloroso para la familia ante el brutal desmoronamiento de la persona con DV avanzada. Las implicaciones éticas del cuidado en esta fase son indudables. Esta situación provoca un estado de tensión y angustia en el familiar y/o cuidador en el cual prevalecen síntomas como la depresión, ansiedad, labilidad emocional. (20)

El psicólogo realiza psicoterapias individuales y/o grupales con el fin de reducir estos síntomas, para disminuir la carga que frecuentemente conlleva a elevados niveles de estrés. En estas, puede brindar información acerca de las DV, sus principales manifestaciones, su tratamiento y pronóstico, desarrollar habilidades para el manejo de los hábitos de vida y conductas del enfermo, enseñarle a combatir el estrés, reducir la carga y mejorar el estado psicoafectivo, lo cual redunda en una atención satisfactoria al paciente.

En el país hay un Centro Iberoamericano para la Tercera Edad (CITED) que desarrolla desde 1998 un programa de adiestramiento a personas que atienden a enfermos con Demencia. Un equipo multidisciplinario compuesto por: médico geriatra, psicólogo, trabajador social, fisioterapeuta y defectólogo, dirigen la escuela de cuidadores, programa psicoeducativo dirigido a familiares del paciente o no, que asume la responsabilidad temporal o permanente de cuidar a un enfermo que padece Demencia, a través del cual reciben las armas necesarias para comprender y cuidar óptimamente y con la menor carga posible al mismo. (40)

La experiencia del CITED ha sido favorable, por lo que es de vital importancia llevarlo a la práctica en todo el territorio nacional ya que contribuye a una mejor comunicación cuidador-demente, pues el primero adquiere habilidades para propiciarle un mejor cuidado al segundo. Se logra además reducir la carga de los cuidadores, mejorar su estado psicoafectivo y su capacidad de enfrentamiento a la difícil situación de cuidar un demente.

En el municipio de Guisa, no se ha realizado hasta la actualidad, ningún Programa o Estrategia de Intervención dirigido a los familiares y/o cuidadores de pacientes dementes. El poco conocimiento sobre la Demencia Vascular que presentan los profesionales que allí laboran así como la ausencia de local disponible para esta actividad en dicho municipio, conllevan a que en el mismo no se le de ningún tratamiento psicológico a estas personas.

Conclusiones

• La Neuropsicología como ciencia, desde el punto teórico-práctico y científico, tiene avances significativos en el campo de las Demencias y específicamente de la Enfermedad de Alzheimer, no así de la DV, sobre la cual en el estudio realizado, no se encontró ningún trabajo, desde el punto de vista neuropsicológico, específico sobre esta patología. Las investigaciones realizadas se basan fundamentalmente en la etiología, neuropatología, neuroimagen, es decir, en aspectos neurológicos y anatomopatológicos, en los que se encuentran dispersos algunos elementos neuropsicológicos.

• En los estudios realizados sobre las Demencias se ha prestado especial atención al deterioro cognitivo provocado por estas. La prevalencia constante de síntomas neuropsiquiátricos durante toda la evolución de la enfermedad en estos pacientes, así como su influencia directa sobre el bienestar físico-mental del familiar y/o cuidador, ha propiciado que actualmente se le esté prestando mayor interés a los mismos.

• Actualmente la evaluación neuropsicológica exhaustiva al paciente constituye el núcleo de la evaluación clínica de la DV, pero esta por sí sola no es suficiente, a ella deben sumarse los estudios complementarios para llegar a un diagnóstico de certeza.

• La DV trae consigo un DCV marcado por el déficit progresivo de las funciones cognitivas que afecta la configuración personológica y el habitual comportamiento familiar y social del paciente.

• El familiar y/o cuidador de un enfermo de DV requiere también de tratamiento psicológico. Este sufre una afectación en el orden psicológico y social que repercute en su calidad de vida, pues puede provocarle depresión, ansiedad y estrés, por lo que pueden ser útiles las intervenciones de Terapia Grupal (intervenciones más adecuadas para el trabajo con el cuidador) en el sentido de aliviar la carga, mejorando su estado psicoafectivo.

Recomendaciones

A la consulta de Psiquiatría del municipio de Guisa, provincia de Granma:

• Brindarle mayor atención a la Demencia como enfermedad psiquiátrica, ya que entre un 5-10% de las Demencias son tratables y reversibles.

• Dispensarizar los tipos de Demencia que existen en el municipio así como la cantidad de pacientes correspondientes.

• Crear programas de promoción y/o prevención de los factores de riesgo secundarios a las Demencias, fundamentalmente la hipertensión arterial, factor de mayor prevalencia en el municipio.

• Crear programas de educación a los familiares y/o cuidadores de los pacientes dementes.

• Capacitar a los médicos de familia y demás profesionales que intervendrán en el tratamiento de los pacientes dementes.

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