Introducción de las familias en programas de Salud Mental Post-Desastre Natural (página 2)

2.3.6 Ley 12-06 Sobre Salud Mental de la Republica Dominicana.(2006) sostiene que La salud mental se define dentro de la perspectiva integral de la salud que dispone el Artículo 89 de la Ley General de Salud, como la condición biopsicosocial que le permite a la persona emprender iniciativas y aprovechar oportunidades para preservar la vida y mejorar su calidad; desarrollar y acrecentar sus capacidades; establecer relaciones afectivas interpersonales y convivir en un contexto social organizado.

El Sistema de Salud Mental, como subsistema del Sistema Nacional de Salud, estará conformado por todos los establecimientos asistenciales y hospitalarios públicos y privados radicados en el país y que abarque los diferentes niveles de atención definidos por el Reglamento de Estructura, Organización y Funcionamiento de las Redes Públicas de Provisión de Servicios de Atención a las Personas; y por los sistemas de rehabilitación que actualmente funcionan en la comunidad o que se implementen en un futuro.

2.3.7 Según Ramírez Miguel (2010) define los desastres no son más que la materialización de unas condiciones de riesgo existentes, las cuales no sólo dependen de la posibilidad que se presenten eventos o fenómenos intensos, sino también de unas condiciones de vulnerabilidad, que son los factores que favorecen o facilitan que se desencadene el desastre ante la ocurrencia de los eventos adversos.

La vulnerabilidad en sus diferentes modalidades no es otra cosa que un déficit desarrollo y una cuenta ambiental negativa hacia la cual se deben dirigir los esfuerzos de la planificación del desarrollo, con el fin de reducir o evitar las consecuencias sociales, económicas y ambientales.

La vulnerabilidad de los asentamientos humanos está íntimamente ligada a los procesos sociales que allí se desarrollan y usualmente tiene que ver con la fragilidad, la susceptibilidad o la falta de resiliencia de la comunidad ante amenazas de diferente índole. En resumen, la degradación del medio ambiente, el empobrecimiento y la ocurrencia de desastres están íntimamente ligados. Los desastres son eventos ambientales cuya materialización es el resultado de la construcción social del riesgo, mediante el aumento en unos casos de la vulnerabilidad y en otros casos de las amenazas o de ambas circunstancias simultáneamente.

2.3.8 Según Fundamento para la Mitigación de Desastres en Establecimiento Hospitalarios (OPS 2004) Un desastre puede definirse como un evento o suceso que ocurre en la mayoría de los casos en forma repentina e inesperada, causando alteraciones intensas sobre los elementos sometidos, representadas por la pérdida de vida y salud de la población, la destrucción o pérdida de los bienes de una colectividad y daños severos sobre el medio ambiente. Esta situación significa la desorganización los patrones normales de vida, lo que genera adversidad, desamparo y sufrimiento en las personas, efectos sobre la estructura socioeconómica de una región o un país y la modificación del medio ambiente, lo que a su vez determina la necesidad de asistencia humanitaria y de intervención inmediata.

Los desastres pueden ser originados por la manifestación de un fenómeno natural,

Provocados por el hombre o como consecuencia de una falla de carácter técnico en sistemas industriales. Algunos desastres de origen natural corresponden a amenazas que no pueden ser neutralizadas, debido a que difícilmente su mecanismo de origen puede ser intervenido, aunque en algunos casos puede controlarse parcialmente. Sismos, erupciones volcánicas, tsunamis (maremotos) y huracanes son ejemplos de amenazas que aun no pueden ser reducidas en la práctica, mientras que inundaciones, sequias y deslizamientos pueden llegar a controlarse o atenuarse con medidas adecuadas a cada una de ellas.

2.3.9. Para Samiento, (2000). De la Organización Panamericana de la Salud, (OPS) La categoría "desastre" hace referencia a aquellas situaciones de anormalidad grave (esto es, trascendental y superlativa) que afectan la vida, salud, bienes y hábitat de poblaciones humanas (y en ciertos casos, poblaciones animales y vegetales) más allá de los umbrales de resistencia y de auto reparación de los sistemas implicados. El concepto no se circunscribe al evento negativo de magnitud e impacto más allá de lo ordinario; cobra su verdadera dimensión al incluir el sujeto pasivo del evento y al hacer referencia a sus debilidades intrínsecas, a su propensión o "sensibilidad" a la amenaza que se materializará en un evento mayor negativo (la vulnerabilidad); y sobre todo, a su capacidad de enfrentar el evento (resiliencia), reparar lo dañado y reconstruirse (autopoiesis).

Desde la anterior perspectiva, el desastre es una situación colectiva de signo negativo, al que se llega por la conjunción infortunada de fuerzas sobrehumanas (de origen natural o antrópico) y condiciones de vulnerabilidad, que conlleva un detrimento a una colectividad. Es importante destacar que se trata de situaciones más allá de la órbita individual, que no obstante, se construyen con una pluralidad de calamidades personales. Desde el punto de vista sistémico, para que haya desastre, es necesario que la perturbación generadora del mismo tenga la capacidad de trastrocar el funcionamiento del sistema en su totalidad o en alguna de sus provincias o subsistemas, de modo tal que deje sin efecto temporalmente, la cohesión de los elementos que lo componen.

2.3.9.1 Organización Panamericana De La Salud, Los Desastres Naturales y La Protección De La Salud (2000) señala que El término "desastre" suele aplicarse al fenómeno natural (por ejemplo, un huracán o un terremoto) combinado con sus efectos nocivos (por ejemplo, la pérdida de vidas o la destrucción de edificios). "Peligro" o "amenaza" se refiere al fenómeno natural y "vulnerabilidad", a la susceptibilidad de una población o un sistema a los efectos del peligro (por ejemplo, un hospital, los sistemas de abastecimiento de agua y de alcantarillado u otros aspectos de la infraestructura).

La probabilidad de que un determinado sistema o población resulten afectados por los peligros se conoce como "riesgo". Por tanto, el riesgo depende de la vulnerabilidad y del peligro y la relación se expresa de la forma siguiente:

Riesgo = Vulnerabilidad ´ Peligro Aunque todos los desastres son únicos en el sentido de que afectan a zonas con grados distintos de vulnerabilidad y en condiciones económicas, sanitarias y sociales peculiares, también existen similitudes entre ellos.

La identificación de esos rasgos comunes puede usarse para mejorar la gestión de la asistencia humanitaria en salud.

2.3.9.2 Eric k. Noji (2000) Naturaleza de los Desastres y sus efectos en la Salud y será esto cosa repentina y no esperada. El Señor de los ejércitos la visitará, a esta muchedumbre, en medio de truenos y terremotos y gran estruendo de torbellinos y tempestades, y de llamas de un fuego devorador.

Isaías 29:6

Los desastres naturales – terremotos, ciclones tropicales, inundaciones y erupciones volcánicas – han cegado aproximadamente 3 millones de vidas en el mundo durante los últimos 20 años; han afectado adversamente, por lo menos, a 800 millones de personas adicionales, y han ocasionado pérdidas por más de 50.000 millones de dólares en daños a la propiedad. Un desastre de grandes proporciones ocurre casi diariamente en el mundo y uno natural, que requiere apoyo internacional para las poblaciones afectadas, se presenta semanalmente.

Infortunadamente, las amenazas fundadas en los desastres probablemente serán peores en el futuro. El incremento de la densidad de las poblaciones en terrenos anegadizos, en áreas costeras vulnerables y cerca de fallas geológicas; el desarrollo y el transporte de miles de materiales tóxicos y peligrosos, y la rápida industrialización de los países en vías de desarrollo, sugieren la probabilidad de futuros desastres catastróficos con el potencial de millones de damnificados De hecho, nuestro planeta estará expuesto a muchos riesgos naturales durante la próxima década:

• 1 millón de tormentas

• 100.000 inundaciones

• Decenas de miles de deslizamientos de tierra, terremotos, incendios forestales y

Tornados de cientos a miles de ciclones tropicales, huracanes, maremotos, sequías y erupciones volcánicas.

Existen muchas definiciones de desastre. Desde el punto de vista de los prestadores de salud, un desastre se debe definir con base en sus consecuencias sobre la salud y los servicios de salud. Una definición pragmática es la siguiente:

Un desastre es el resultado de una ruptura ecológica importante de la relación entre los humanos y su medio ambiente, un evento serio y súbito (o lento, como una sequía) de tal magnitud que la comunidad golpeada necesita esfuerzos extraordinarios para hacerle frente, a menudo con ayuda externa o apoyo internacional.

Desde la perspectiva de la salud pública, los desastres se definen por su efecto sobre las personas; de otra forma, los desastres serían simplemente fenómenos geológicos o meteorológicos interesantes. Lo que para una comunidad puede ser un desastre, no lo es necesariamente para otra comunidad diferente.

Los desastres se pueden subdividir en dos amplias categorías: aquéllos causados

Por fuerzas naturales y los causados o generados por los humanos. Los primeros surgen de las fuerzas de la naturaleza, tales como terremotos, erupciones volcánicas, huracanes, inundaciones, incendios, tornados y temperaturas extremas.

2.3.9.3 La Reducción de Riesgos de Desastres un Desafío para el Desarrollo, El Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo PNUD (2005) Los desastres naturales se encuentran íntimamente ligados a los procesos de desarrollo humano. Provocados por fenómenos naturales, los desastres hacen peligrar las ventajas que ofrece el desarrollo. A su vez, las decisiones que toman los individuos, comunidades y naciones en materia de desarrollo pueden implicar una distribución desigual del riesgo de desastre.

En las comunidades y países afectados, las pérdidas asociadas a desastres hacen extremadamente difícil cumplir con los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). Los desastres conllevan la destrucción de infraestructuras, el deterioro de los medios de vida, el daño a los ecosistemas y al patrimonio arquitectónico, así como un sinfín de heridos, enfermos y muertos. Pero las pérdidas por desastres interactúan con otras fuentes de tensión tales como las crisis financieras, los conflictos políticos o sociales, las enfermedades (especialmente el VIH/SIDA), y el deterioro del medio ambiente, pudiendo incluso agravarlas.

La relación entre desarrollo y riesgo de desastre es claramente visible con un simple repaso de la información que contiene el presente informe. En torno al 75% de la población mundial vive en zonas que, al menos una vez entre 1980 y 2000, han sido afectadas por terremotos, ciclones tropicales, inundaciones o sequías. Los desastres provocados por estos fenómenos naturales han ocasionado más de 184 muertos diarios en distintas partes del mundo. La pérdida de vidas humanas, que presenta cifras desiguales alrededor del planeta, es sólo la punta del iceberg, ya que además es preciso considerar la pérdida en calidad de vida, medios de supervivencia y desarrollo económico.

Si bien sólo el 11% de las personas expuestas a amenazas naturales viven en países con un bajo índice de desarrollo humano, estos representan más del 53% del total de los muertos. Es evidente que el grado de desarrollo y el riesgo de desastre están íntimamente relacionados.

2.4. ANÁLISIS COMPARATIVOS DE LOS CONCEPTOS.

2.4.1. Analizando el concepto de los desastres naturales, la visión que tienen cada uno de los autores que son tomado como referencia en la construcción conceptual de esta tesis, se puede inferir que los desastres naturales cada vez más tienen tendencia a ser más grandes y frecuentes pudiendo impactar a una gran parte de la población mundial, son un desafío para el desarrollo humano, retrasándolo, en aquellas comunidades, países o regiones donde impactan, sobre todo en los países más pobres los cuales representan mayor grado de vulnerabilidad.

Los fenómenos naturales generadores de desastres, dejan como consecuencias innumerables afectación a las vidas, causando defunciones, heridos, damnificados, desaparecidos, impacto adverso a la salud mental de las personas, con énfasis en los grupos más vulnerables, madres solteras, niños, ancianos. Las personas tienden a perder sus bienes, viviendas, plantaciones, economía, debiendo vivir hasta el periodo de reconstrucción de la solidaridad humanitaria, la cual en algunas ocasiones tarda anos para su recuperación.

Los servicios ofertados a las comunidades, se ven afectado enormemente, pudiendo verse comprometido servicios vitales tales como: agua potable, hospitales, infraestructura de comunicación, electricidad, bancos comerciales. El medio ambiente es impactado negativamente. Dependiendo del grado de complejidad de estos acontecimientos adversos y la capacidad para responder que tengan las comunidades impactada los desastres de origen naturales ofrecerían un desafío mayor para los gestores de emergencias y desastres, puesto que estos exceder la capacidad de respuesta de las comunidades.

2.5. Salud Mental

2.5.1. La Salud Mental desde una perspectiva del manejo de Emergencias y Desastres es un concepto relativamente nuevo, aun cuando existen esfuerzos por entender el impacto negativo que estos pueden tener sobre las victimas que han sobrevivido al trauma generado por un evento adverso.

Además del bienestar físico que se prevé tengan los individuos debe existir el bienestar mental de los individuos las familias y las comunidades, la cual puede ser interrumpida por la ocurrencia de un fenómeno natural generador de desastres que rompa los mecanismos de afrontamientos de las personas, diezmando la salud mental de las personas impactadas.

2.6. Programas de Salud Mental

Para la Organización Mundial de la Salud (2013) La Salud Mental se define como un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades mientras que Gerrity T. Ellen, Flinn W. Brian (2000) definen la Salud Mental como la consecuencias de la exposición a desastres naturales o tecnológicos en la salud mental no han sido totalmente abordadas por quienes trabajan en el campo de la preparación o la provisión de servicios en desastres.

2.6.1 Según MhGAP Programa de Acción para Superar las Brechas en Salud Mental (2008) Mejora y ampliación de la atención de los trastornos mentales, neurológicos y por abuso de sustancias

Los trastornos mentales, neurológicos y por abuso de sustancias (MNS) son prevalentes en todas las regiones del mundo y son importantes factores que contribuyen a la morbilidad y a la mortalidad prematura. El 14% de la carga mundial de morbilidad, medida en años de vida ajustado en función de la discapacidad (AVAD), puede atribuirse a los trastornos MNS. El estigma y las violaciones de los derechos humanos de las personas que padecen estos trastornos agravan el problema.

Los recursos que se han proporcionado para afrontar la enorme carga de los trastornos mentales, neurológicos y por abuso de sustancias son insuficientes, se han distribuido desigualmente y se han utilizado de modo ineficaz, lo que ha supuesto una disparidad en materia de tratamiento superior al 75% en muchos países con ingresos bajos y medios-bajos.

2.6.2 Según la Evaluación de Daños y Necesidades en Salud para Situaciones de Desastre (2004) Organización Panamericana de la Salud

Los desastres plantean grandes retos al sector salud porque a la vez que generan daños en las personas e instalaciones del sector, obligan a incrementar o intensificar la oferta de servicios para atender y asistir a los afectados. La prioridad es siempre la preservación de la mayor cantidad de vidas humanas, para lo cual se precisa un arduo trabajo de coordinación intra e intersectorial. La evaluación de los daños en el sector salud es una medida de fundamental importancia para la toma adecuada de decisiones, que implica no sólo la salud de la población de los damnificados y de los afectados, sino también las condiciones sanitarias que existen como consecuencia del evento en sí, además de la evaluación de los establecimientos que ofrecen servicios de salud.

El proceso de evaluación de las necesidades en salud se realiza en la zona del desastre con el fin de determinar el tipo y la extensión de los efectos sobre la salud de las poblaciones afectadas, los daños y las áreas que requieren ser intervenidas con mayor urgencia. La evaluación de los daños no es un proceso fijo y estático, por el contrario, es dinámico y cambia con la situación que se genera día a día, por lo cual debe llevarse a cabo periódicamente mediante instrumentos que permitan confirmar cuáles son las necesidades de los sectores más afectados y determinar específicamente los aspectos cuantitativos y cualitativos de la asistencia sanitaria.

Éstos se deben determinar, aun cuando no se haya completado todo el proceso de evaluación. La información que se recopila en las ocho primeras horas permite responder a las necesidades más urgentes para tratar de aliviar el sufrimiento humano. Es de fundamental importancia contar con los datos en las 48 a 72 horas siguientes al desastre, para cuantificar los costos de los daños y la necesidad de recursos para su rehabilitación o reconstrucción. Ante una situación de emergencia o desastre, al igual que otros sectores del Estado, el sector salud debe asumir sus responsabilidades generales y específicas inherentes a su función.

Dentro de las responsabilidades generales se encuentran básicamente: Realización de un diagnóstico adecuado y técnico de las vulnerabilidades y los recursos propios del sector. El análisis de la vulnerabilidad debe estar referido a la comunidad y a los establecimientos de salud en lo concerniente a capacidades, recursos, estado de las instalaciones y posibles daños directos e indirectos. Articulación y coordinación intra y extra sectorial para una acción conjunta ordenada y con economía de pasos administrativos. Es necesaria esta coordinación directa del sector con aquéllos que tienen elementos necesarios para la preparación del sector salud, así como para la respuesta.

2.6.3. Jorge Rodríguez Mônica Zaccarelli Davoli Ricardo Pérez (2009)

El duelo El manejo del duelo tiene una especial importancia en situaciones de desastres y emergencias, en las cuales frecuentemente se experimentan grandes pérdidas. Toda persona que sufre algún tipo de pérdida tiene un proceso natural de cambios emocionales, llamado proceso de duelo, que usualmente termina con la recuperación del equilibrio psíquico. Aparte de las pérdidas por sí mismas (familiares, amigos, objetos, propiedades, costumbres), el duelo en los desastres abarca también las consecuencias de las pérdidas como soledad, desamparo, necesidad de adoptar nuevas formas de vida y de cambiar responsabilidades.

Algunas manifestaciones del duelo son: Tristeza, Ansiedad ("nervios") En algunos casos, puede existir negación ante la magnitud de la pérdida; la víctima no acepta la situación, como si no hubiera ocurrido. Agresividad o ira al advertir las consecuencias de las pérdidas; generalmente, se traduce en culpar o maltratar a otros sin justificación. Sensación de desprotección, con miedo al futuro y a que la situación se repita, lo cual igualmente se va aliviando. Con el tiempo, que de una manera aproximada se ha fijado en 3 a 12 meses, la persona acepta la realidad y se dispone a continuar la vida, se van atenuando los síntomas hasta lograr un equilibrio emocional y se establecen alternativas adaptativas de solución a su condición.

Se puede pensar en un duelo patológico cuando: los síntomas perduran excesivamente (más de 12 semanas); tienen tendencia a empeorar o provocan exagerado sufrimiento de manera permanente, o Qué hacer Cómo hacerlo Elaborar los duelos (cont.) Apoyar la identificación del cadáver y la sepultura individual. Apoyar y ayudar a elaborar rituales de aceptación. Por ejemplo, poner una cruz en el lugar presumible de la muerte, hacer novenario, etc. Reiniciar las actividades sociales, como prácticas religiosas, deportivas, recreación familiar.

Existe riesgo de complicaciones, como suicidio o consumo exagerado de alcohol. El duelo patológico debe ser tratado como con un trastorno depresivo. Evaluación de la salud mental por médicos de atención primaria en salud Los pasos para la evaluación de una posible patología psíquica en los sobrevivientes de los desastres son: realizar una entrevista abierta de tipo individual; analizar los antecedentes de la persona (en especial, los aspectos psicosociales), comparando la situación antes y después del desastre; entrevistarse con familiares o amigos, y realizar un examen mental mínimo.

2.7. TIPO DE PROGRAMA DE SALUD MENTAL

2.7.1 Programa de Apoyo Psicosocial

Según El Marco de Referencia del Apoyo Psicosocial de (2005 – 2007) de la Federación Internacional define el apoyo psicosocial como "un proceso de facilitación de la resiliencia entre los individuos, las familias y las comunidades" [permitiendo que las familias se repongan del impacto de las crisis y ayudándoles a lidiar con tales eventos en el futuro]. Respetando la independencia, la dignidad y los mecanismos de enfrentamiento de los individuos y las comunidades, el apoyo psicosocial promueve la restauración de la cohesión y la infraestructura social". En otras palabras, el apoyo psicosocial ayuda a las personas a recuperarse tras una situación crítica que ha modificado sus vidas.

Las Sociedades Nacionales de la cruz Roja y la Media Luna Roja implementan intervenciones de apoyo psicosocial basadas en la comunidad, centradas en fortalecer los vínculos sociales de las personas afectadas en las comunidades, por medio de la mejora del bienestar psicosocial de los individuos y de las comunidades como entidades completas. Este abordaje se basa en la idea de que si las personas se ven empoderadas para cuidarse a sí mismos y entre sí El Grupo de Trabajo Psicosocial sugiere que el bienestar psicosocial de los individuos y las comunidades se define de mejor manera respecto a tres ámbitos centrales: El término psicosocial se refiere a la relación dinámica entre la dimensión psicológica y social de una persona, donde una influye en la otra. La dimensión psicológica incluye procesos internos, emocionales y de pensamientos, sentimientos y reacciones.

La dimensión psicológica incluye los procesos internos, emocionales y de pensamiento, los sentimientos y las reacciones. La dimensión social incluye las relaciones, la familia y las redes comunitarias, los valores sociales y las prácticas Culturales. El apoyo psicosocial se refiere a las acciones que abordan las necesidades psicológicas y sociales de las personas, las familias y las comunidades.

El apoyo psicosocial forma parte de las intervenciones de urgencia de la Federación Internacional. Ayuda a las personas y a las comunidades a sanar el daño psicológico y a reconstruir las estructuras sociales después de atravesar una emergencia o un acontecimiento grave. Este tipo de apoyo permite que las personas actúen como sobrevivientes activos, más que como víctimas pasivas.

La prestación de apoyo psicosocial temprana y adecuada entraña los siguientes beneficios: impide que la angustia y el sufrimiento degeneren en algo más grave  ayuda a las personas a asumir mejor la situación y a reconciliarse con la vida cotidiana ayuda a los beneficiarios a retomar su vida con normalidad atiende a necesidades definidas por la propia comunidad

2.7.2 Intervención En Crisis:

Según " Gordon, Ctuistopher: intervención en crisis. Ideas Generales. In Hyman, Steven E.: Manual de Urgencias Psiquiátricas. Salvat. Barcelona, 1990. pp. 39-46.

La intervención en crisis. Es un modelo de atención para la persona sornetida a una situación o evento vital que no puede resolver con los métodos habituales y patrones de conducta hasta ahora ha desarrollado, provocándole una pérdida de su bienestar psicológico y social.

Para Gordon (1990) "La intervención en crisis no es-un sustituto de la evaluación psiquiátrica detallada, ni debe considerarse un enfoque asistencial "rápido". La 'intervención efectiva en crisis constituye el rápido, establecimiento de relación con la persona en situación de estrés, determinar la naturaleza del problema presentado y estipular un tratamiento razonable y práctico.

2.7.3 La primera ayuda psicológica Organización Mundial de la Salud, (2012)

Según Esfera (2011) y IASC (2007), la primera ayuda psicológica (PAP) describe una respuesta humana, de apoyo a otro ser humano que está sufriendo y que puede necesitar ayuda. La PAP trata los siguientes temas: brindar ayuda y apoyo prácticos, de manera no invasiva; » evaluar las necesidades y preocupaciones; ayudar a las personas a atender sus necesidades básicas (por ejemplo, comida y agua, información); escuchar a las personas, pero no presionarlas para que hablen; reconfortar a las personas y ayudarlas a sentirse calmas; ayudar a las personas para acceder a información, servicios y apoyos sociales; y proteger a las personas de ulteriores peligros. Es importante también entender lo que no es pap: No es algo que solo pueden hacer los profesionales.

No es asesoramiento profesional.

No es "debriefing psicológico" puesto que la PAP no entra necesariamente en la

Discusión de los detalles del acontecimiento que ha causado la angustia.

No es pedir a alguien que analice lo que le ha sucedido o que ordene los acontecimientos. » Aunque la PAP supone estar disponible para escuchar las historias de las personas, no se trata de presionarles para que cuenten sus sentimientos y reacciones ante la situación. La PAP es una alternativa al "debriefing psicológico" que se ha probado no efectivo. Por el contrario, la PAP incluye factores que parecen ser de gran ayuda para la recuperación de las personas a largo plazo (según varios estudios y el consenso de muchas entidades de ayuda humanitaria 2). Estos factores pueden ser: sentirse seguro, conectado con otros, en calma y con esperanza; tener acceso a apoyo social, físico y emocional; y sentirse capaz de ayudarse a sí mismos como individuos y comunidades

2.7.4 Grupos De Ayuda Mutua

Los Grupos de Ayuda Mutua (GAM) están formados por personas que se ayudan mutuamente para lograr un fin común relacionado con .1a salud mental de sus miembros que se encuentran afectados por una situación o patología, padecida por ellos o por un allegado, por lo que están necesitados de apoyo, confianza orientación,. Motivo que los hace integrarse a dichos grupos. Se basan más en la experiencia el interés de los y las participantes que en el saber de los expertos que los asesoran. Es un método con un enfoque integral y que conlleva una intervención no solo en él y la paciente, sino en su medio y que se desarrolla en forma ambulatoria, en su propia comunidad.

2.7.5 Clínica de pacientes de larga Evolución

Según " Gordon, Ctuistopher: intervención en crisis. Ideas Generales. In Hyman, Steven E.: Manual de Urgencias Psiquiátricas. Salvat. Barcelona, 1990. pp. 39-46.

Este programa consiste en el registro, evaluación, tratamiento y seguimiento en la comunidad de los y las pacientes con enfermedades de larga evolución, corno la esquizofrenia, los Trastornos del Estado de Amino, la Epilepsia, el A1zaheirner y el Parkinson, entre otras.

Objetivos:

1.- Registrar a los y las pacientes con enfermedades de larga evolución

2.- Abrir un expediente clínico a cada paciente.

3.- Evaluar regularmente la evoluci6n.clInica.

4.- Verificar que él o la paciente sigue las indicaciones terapéuticas.

5.- Integrar los y las pacientes; familiares, amigos y amigas en up -.GAM.

2.8. Características de programa de salud mental

Ayudar a la persona con alteraciones emocionales graves, Como duelo, desastres, Violación.

Prevenir posibles marcas psicológicas duraderas derivadas de la experiencia.

Ayudar a la persona a sacar algún provecho positivo de la resolución de la crisis.

Característica de programa de salud mental

La Salud Mental Salud Mental se relaciona con el raciocinio, las emociones y el comportamiento frente a diferentes situaciones de la vida cotidiana. La Dirección de Salud Mental del Ministerio de Salud refiere que la salud mental es la capacidad de adaptarse a los cambios, enfrentar crisis, establecer relaciones significativas con otros miembros de la comunidad y encontrar sentido a la vida.

Expertos coinciden que, al igual que otras formas de salud, la salud mental es sumamente importante en todas las etapas de la vida. Su déficit podría contribuir a desarrollar enfermedades somáticas y afectivas como la depresión, la ansiedad.

Contar con una buena salud mental implica cuatro aspectos esenciales: Desarrollar conocimientos, habilidades y relaciones afectivas estables tendientes a la satisfacción personal y con los demás. Establecer buen relacionamiento familiar, escolar, laboral, recreativas, con los semejantes. Armonizar ideales y valores éticos, para hacer frente a las demandas de la vida. Generar proyectos de vida, disfrutando del presente, teniendo en cuenta el futuro Características de las personas con buena salud mental  viven satisfechas de sí mismas    Tienen amor propio.    Miran a su pasado positivamente.    

Derivan satisfacción del diario vivir    Pueden aceptar sus defectos e impedimentos.    Manifiestan un constante deseo de superación.     Pueden soportar las desilusiones y contratiempos sin afectarse demasiado.  Se sienten satisfechas con relación a los demás.     Se sienten parte del grupo al cual pertenece.      Pueden dar cariño y tener consideración a los demás.     Tienen sentido de responsabilidad para con los demás.    Establecen relaciones personales satisfechas y duraderas.   

Respetan la manera de ser, sentir y pensar de los demás.     No se imponen, ni dejan que los demás se les impongan.   Pueden hacer frente a las exigencias de la vida      Hacen planes con anticipación y no temen el futuro.   Tratan de resolver sus problemas según se presentan.     Aceptan gustosas nuevas experiencias y nuevas ideas.    Aprovechan sus habilidades naturales para crear soluciones a las dificultades. 

  Tienen criterios propios y hacen sus propias decisiones.   Tienen aspiraciones que pueden realizarse: se fijan metas.  Consejos para mantener nuestra salud mental Planificar el tiempo para las actividades. Establecer la importancia de los amigos/as. Realizar actividades físicas. Instaurar el respeto a sí mismo y a los demás. Disfrutar de la vida. Desarrollar habilidades personales.

2.8.1. Aplicación De Los Programas De Salud Mental

2.8.1.1 Según Guía práctica de salud mental en situaciones de desastres (2006) los programas de Salud Mental se Aplican En situaciones de desastres y emergencias en los complejas se produce un deterioro del tejido social, una pérdida de la estructura de la vida familiar y un incremento de los signos de sufrimiento psicológico, como la aflicción y el miedo, que pueden aumentar la morbilidad psiquiátrica y otros problemas sociales. Según sea la magnitud del evento y demás factores, se estima que entre la tercera parte y la mitad de la población expuesta sufre alguna manifestación psicológica; aunque no todas pueden calificarse como patológicas, la mayoría deben entenderse como reacciones normales ante situaciones de gran significación o impacto. Después de una emergencia o desastre, los problemas de salud mental en los sobrevivientes requieren atención durante un periodo prolongado en el que tienen que enfrentar la tarea de reconstruir sus vidas.

2.8.2 Desastres Naturales

2.8.2.1 Según Manuel Ramírez (2010) curso de Seguridad Escolar OFDA. Los desastres naturales no son más que la materialización de unas condiciones de riesgo existentes, las cuales no sólo dependen de la posibilidad que se presenten eventos o fenómenos intensos, sino también de unas condiciones de vulnerabilidad, que son los factores que favorecen o facilitan que se desencadene el desastre ante la ocurrencia de los eventos adversos. La vulnerabilidad en sus diferentes modalidades no es otra cosa que un déficit de desarrollo y una cuenta ambiental negativa hacia la cual se deben dirigir los esfuerzos de la planificación del desarrollo, con el fin de reducir o evitar las consecuencias sociales, económicas y ambientales.

La vulnerabilidad de los asentamientos humanos está íntimamente ligada a los procesos sociales que allí se desarrollan y usualmente tiene que ver con la fragilidad, la susceptibilidad o la falta de resiliencia de la comunidad ante amenazas de diferente índole. En resumen, la degradación del medio ambiente, el empobrecimiento y la ocurrencia de desastres están íntimamente ligados. Los desastres son eventos ambientales cuya materialización es el resultado de la construcción social del riesgo, mediante el aumento en unos casos de la vulnerabilidad y en otros casos de las amenazas o de ambas circunstancias simultáneamente.

2.8.2.2 Para el Programa De Preparación A Desastres (Dipecho (2007) EN La Red (Red de Estudios Sociales sobre Desastres) se han definido los desastres naturales como "problemas no resueltos del desarrollo". La capacidad para resolver esos problemas depende de la capacidad para transformar las relaciones entre las comunidades humanas y los ecosistemas de los cuales forman parte o con los cuales sostiene cualquier tipo de interacción. Para lograrlo, se necesita transformar la sociedad, lo cual parte de la capacidad para reflexionar sobre la manera como se desempeña el papel o los distintos papeles en la sociedad.

2.8.3 Clasificación De Los Desastres Naturales

2.8.3.1 según USAID, del Pueblo de Estado Unidos (2006) Manual de Evaluación de Danos y Análisis de Necesidad EDAN la Clasificación de los eventos adversos Según la amenaza Por sucesos naturales: terremotos, erupciones volcánicas, tormentas tropicales, huracanes.

Por acciones humanas: de carácter tecnológico o industrial (fallas en los sistemas, accidentes, derrames, explosiones, incendios), conflictos armados, terrorismo (al igual que consecuencias derivadas como desplazados y refugiados). Esta agrupación tiene serias dificultades al intentar aplicarla en toda su extensión, ya que en muchas situaciones se encuentra una interacción entre los fenómenos naturales y la acción del hombre. Esto hace necesario que se reconozca una tercera categoría:

Por interacción entre los sucesos naturales y las acciones humanas: o deslizamientos (erosión, fallas en la canalización de aguas, asentamientos en zonas inestables), o inundaciones (deforestación de las riberas, sedimentos acumulados y arrojo de materiales), o epidemias de origen hídrico (deficientes condiciones sanitarias), o otras enfermedades infecto-contagiosas (de persona a persona) enfermedades transmitidas por vectores, complicaciones o sobre infecciones en traumas y heridas.

Según la forma de aparición De comienzo súbito: terremotos, inundaciones de alta pendiente, tormentas tropicales, erupciones volcánicas, algunos tipos de deslizamientos, explosiones, incendios.

De comienzo lento: sequías, hambrunas, degradación ambiental, desertificación, deforestación, inundaciones de planicie, algunos tipos de deslizamientos. 2. Descripción, causas y efectos Existen múltiples amenazas como tornados, avalanchas, tormentas de nieve, granizo, truenos y rayos.

Aquí se centrará la atención en las amenazas que generan un riesgo potencialmente alto: terremotos, tsunamis, erupciones volcánicas, deslizamientos, tormentas tropicales, huracanes, inundaciones y sequías. Basada en el Manual An overview of disaster management – Disaster Management Training Programme del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, la descripción está enriquecida con las experiencias de los países de la región americana, afectada permanentemente por eventos de diferente tipo e intensidad.

2.8.3.2.-Trastorno de estrés postraumático 

Según los autores Juan José Miguel-Tobal y Héctor González-Ordi (2004) Sociedad Española para el Estudio de la Ansiedad y el Estrés

El trastorno de estrés postraumático se origina tras haber sufrido u observado un acontecimiento altamente traumático (atentado, violación, asalto, secuestro, accidente, etc.), en el que está en juego la vida de las personas. Las imágenes de la situación traumática vuelven a reexperimentarse una y otra vez (flashback), en contra de la propia voluntad, a pesar del paso del tiempo, imaginándolo con todo lujo de detalles, acompañado de intensas reacciones de ansiedad (preocupación, miedo intenso, falta de control, alta activación fisiológica, evitación de situaciones relacionadas, etc.) Todo ello genera un fuerte estrés, agotamiento, emociones intensas, y pensamientos irracionales que aumentan la intensidad de ese estrés, del agotamiento, de las emociones intensas,…

El estrés postraumático se caracteriza porque se concede mucha importancia a estas imágenes y a la ansiedad que provocan. Se desarrollan muchos pensamientos relacionados con el acontecimiento traumático y con sus consecuencias. Se concede mucha importancia también a estos pensamientos, que generan más ansiedad, más estrés, más inseguridad. El mundo se percibe como altamente peligroso. Se suele perder la sensación de control sobre la seguridad propia.  Se recuerdan muchos detalles de la situación, o las sensaciones vividas en los momentos del suceso, con gran viveza, con gran intensidad, y con una alta frecuencia. Esas sensaciones visuales, auditivas, táctiles quedan profundamente grabadas en la memoria y  poseen una alta relevancia entre cualquier otro recuerdo.

Las imágenes y las sensaciones pueden volverse intrusivas (acuden una y otra vez a la mente, produciendo malestar), especialmente si se pretende evitarlas. Cuando queremos evitar un pensamiento aumenta la frecuencia de ese pensamiento no deseado y se vuelve más estresante.

Tras el trauma (atentado, violación, asalto, secuestro, accidente, etc.) el pensamiento, el diálogo interno del individuo, no sólo provoca más ansiedad, sino que tiende a generar sentimientos de culpa, por aquello que se hizo, por lo que no se hizo, porque no se estuvo a las circunstancias, por haberse salvado, por… toda una serie de motivos poco realistas, bastante irracionales, y de excesiva autoexigencia. Se va tejiendo así una red cada vez más elaborada en la que están relacionados todos estos elementos que cambian en la misma dirección: provocar más estrés.

Bajo el estrés agudo inicial que se produce tras el trauma (en el primer mes), así como bajo el estrés postraumático posterior (después de transcurrido el primer mes), también son frecuentes los sentimientos de indefensión e impotencia, las reacciones de ira, los sentimientos de hostilidad, de rabia, y las imágenes de agresión contra el agente que ha generado el daño, o se considera que lo ha generado.

Este estado de estrés se caracteriza por un intenso estado emocional en el que predominan la ansiedad, la culpa, la ira, la rabia, la hostilidad, a veces la vergüenza, y con mucha frecuencia la tristeza e incluso la depresión (el trastorno de estrés postraumático tiene una alta comorbilidad con el trastorno depresivo, entre un 60-80% de personas presentan ambos desórdenes). Dicho estado emocional produce un fuerte malestar psicológico, alta activación fisiológica y problemas de conducta a la hora de readaptarse a las distintas facetas de la vida cotidiana.

Sin embargo, es frecuente que las personas que están experimentando estrés agudo, y después estrés postraumático, no puedan y no quieran expresar sus emociones. Algunas, tienen también dificultades para experimentar estas emociones, que dicen deberían estar experimentando como las personas de su alrededor.

2.8.4 Efectos De Los Desastres Naturales

2.8.4.1. Según Calderón, Jorge (2010) en la publicación Los Desastres; Reacciones Psicológicas y Psicosociales, los desastres es un término relativo que significa calamidad gran infortunio se deriva del latín DES (negativo, desafortunado) y ASTRE astro estrella): desgracia derivada de los atroces o a los dioses más allá del control del hombre. Los desastres y las emergencias de cualquier índole "son acontecimientos que rompen la vida cotidiana de las personas"… (Mata y Rojas, 1993, pág. 55). Estas situaciones provocan en las personas estados de alteración en su organismo y en sus emociones que, de no ser controlados, pueden desencadenar problemas físicos y/o mentales. A este estado de alteración se le denomina estrés.

El estrés no es una enfermedad pero debe ser atendido de manera pronta y adecuada cuando se llega a presentar. Así se podrá, no sólo prevenir alguna complicación, sino también encausar su potencial en favor de la persona o el grupo.

2.8.4.2. Según Apoyo Psicosocial en Emergencia y Desastres (2010) OPS, El impacto psicosocial de cualquier emergencia o desastres depende de los factores siguientes: La naturaleza de los eventos inesperados (terremotos), los ocasionados por el hombre, desplazamiento y los de afectación colectiva como los conflictos armados, los que implica una situación de estrés prolongada, desplazamiento forzado y los de afectación colectiva general producen mayor impacto en la población.

El entorno y las circunstancias: los desastres no escogen a la victimas no afectan al azar, la característica de la personalidad y la vulnerabilidad de los sobrevivientes se valora en primer lugar en la personalidad de los individuos de los sobrevivientes, existen unas características de los grupos vulnerables, niñez: Aun no han construido las defensas suficientes para enfrentar las adversidades y dependen de la ayuda y el apoyo externo. Los más pequeños no tienen la capacidad de comprender plenamente lo que ocurre.

Las mujeres suelen estar sometidas a condiciones sociales más adversas en relación con los hombres y a mayores riesgos de salud. En situaciones de crisis asumen mayor responsabilidad en el cuidado y mantenimiento de la estabilidad familiar. En situaciones de crisis asumen mayor responsabilidad en el cuidado y mantenimiento de la estabilidad familiar. Ancianos con frecuencia viven situaciones de privación y desesperanza padecen afecciones físicas o emocionales que ocasionan sentimiento de minusvalía disminuyendo su capacidad de adaptación.

Otros grupos de riesgos Personas con enfermedades mentales o física previa que ocasionan mayor vulnerabilidad del individuo.

Apoyo comunitario(2003) Reacciones psicológicas comunes Las personas afectadas por estrés agudo, con frecuencia, experimentan ansiedad, temor, nerviosismo o pánico, especialmente cuando se enfrentan a situaciones que les recuerden el evento, miedo a perder el control o no ser capaz de afrontar la situación, temor de que la situación ocurra nuevamente. Pueden estar siempre vigilantes y explorar el entorno para identificar situaciones de peligro o ver amenazas en cosas que antes hubieran parecido inofensivas.

El estrés agudo también puede traducirse en una actitud sobreprotectora hacia los niños o hacia el ser querido, existiendo preocupación si éstos llegan ligeramente tarde o no han llamado a la hora en que dijeron que iban a llamar. También es común ponerse nervioso, asustarse fácilmente con los ruidos fuertes y realizar movimientos repentinos.

Muchos experimentan trastornos del sueño y tienen sueños vívidos o pesadillas. Al principio, siendo otra vez; sentir la experiencia traumática y tener percepciones como gusto, olor o tacto. Un efecto común es la baja capacidad de concentración y los problemas para recordar. También puede haber sentimientos de tristeza y culpa. La gente puede sentir arrepentimiento, vergüenza por no haber actuado o afrontado el problema tan bien como hubieran querido o por haber decepcionado a otros, o por ser, de alguna manera, responsables.

Algunos pueden sentir enfado por lo que sucedió. Las personas afectadas generalmente piensan ¿por qué a mí? Están molestos con las personas que ellos consideran son responsables por algunas de las cosas que sucedieron durante o después del evento. Otros pueden experimentar una parálisis emocional y sentirse distantes o incapaces de experimentar algún sentimiento de amor o enfado.

Retraerse, desilusionarse, evitar compañía y pensar que nadie entiende realmente lo que está sucediendo son reacciones comunes. También puede haber reacciones de evitación, por ejemplo, evitación mental de pensamientos y recuerdos asociados con el evento. También es común la evasión conductual de actividades y situaciones, por ejemplo, el estar cerca al agua o ver cosas que se vieron cuando ocurrió el evento. La evitación mental y conductual es muy común en las primeras fases después de la exposición al estrés agudo.

Cierto grado de evasión, por ejemplo, el no querer hablar sobre la experiencia en las primeras fases de recuperación ayuda a la gente a lidiar con el problema. Sin embargo, si la evitación continúa por períodos más largos, esto puede conllevar a otros problemas e impedir que la gente supere el evento. Si no mejora en los primeros seis meses, entonces se podrá considerar Reacciones físicas comunes Muchas reacciones físicas de estrés agudo son similares a las reacciones comunes de estrés. La principal diferencia es que tras la exposición al estrés severo, estas reacciones pueden surgir de manera más repentina, es decir, dentro de las primeras 24 a 48 horas y pueden permanecer por un período de tiempo.

En la mayoría de casos, su intensidad y duración deberían disminuir a lo largo de un período de seis a ocho semanas. Cuando se producen múltiples pérdidas, este período de tiempo puede ser considerablemente más largo. Habrá diferencias en cuanto a cómo las diversas culturas y sociedades enfrentan el estrés. El personal y los voluntarios deberán poner en práctica su sensibilidad cultural al tomar en cuenta estas perspectivas diferentes. Reacciones sociales comunes InEn muchos casos, una sensación compartida de adversidad o pérdida puede reunir a las personas y ayudarles a crear nuevos lazos o fortalecer relaciones. Sin embargo, algunas veces, la experiencia de estrés agudo puede crear tensiones en las relaciones.

El apoyo de los demás puede ir debilitándose o desaparecer. La gente puede sentir que se está brindando muy poca ayuda y apoyo o que dicha ayuda no es la adecuada. Puede pensar que los demás no valoran la situación que han tenido que atravesar y esperan mucho de ellos. Las familias bajo estrés reaccionan de manera diferente. Algunas familias responden sacercándose más y apoyándose mutuamente. Otras pueden adoptar una actitud más pasiva o recurrir a la violencia.

Algunas veces hay cambios en la conducta y la comunicación debido a las diferentes reacciones o al cambio de funciones de los miembros de la familia como consecuencia, por ejemplo, de haber perdido a un miembro de la familia.

Los miembros de la familia no reaccionan necesariamente de la misma manera y pueden necesitar diferentes tipos de apoyo. Si esto no se acepta y se trata dentro de la familia, se puede generar relaciones tensas y desperdiciar la energía en culparse mutuamente.

Es normal que los padres traten de ocultar los problemas y las preocupaciones a sus hijos, pero con frecuencia, incluso los niños pequeños Descubren estos secretos. Después de una crisis, los niños pueden haber perdido la confianza en la capacidad de los adultos para manejar la situación y tener dificultades para recuperar la confianza en los padres y los adultos.

2.8.5 Trastornos Psicológicos Desencadenados Por Desastres Naturales

2.8.5.1Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM/V

El trauma y los trastornos relacionados con factores de estrés son trastornos en lo que la exposición a un evento traumático o estresante aparece, de manera explícita, como un criterio diagnostico. Esto trastornos son el trastorno de apego reactivo, el trastorno de relación social desinhibida, el trastorno de estrés post traumático (TEPT), el trastorno de estrés agudo y los trastornos de adaptación. El malestar psicológico tras la exposición a un evento traumático o estresante es bastante variable.

En algunos casos los síntomas se pueden entender dentro de un contexto basado en el miedo y la ansiedad. Esta comprobado, sin embargo, que muchas personas que estado expuesta a un evento traumático o estresante exhiben un fenotipo que muestra como su característica clínica más importante, en lugar de síntomas fundamentado en el miedo y la ansiedad, síntomas anhedonicos y disforicos, exteriorizado como síntoma de enfado y hostilidad o síntoma disociativos.

2.8.5.2. Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés

Según el DSM-V pág. 266 expresa que el trastorno de apego reactivo de la lactancia o la primera infancia se caracteriza por un patrón de conductas de apego notablemente alterado e inadecuado para el desarrollo, en el que el niño raramente recurre a una figura de apego para su comodidad, apoyo, protección y crianza. La característica esencial es la ausencia de apego o un apego muy poco desarrollado entre el niño y sus presuntos cuidadores adultos. Se piensa que los niños con trastorno de apego reactivo tienen la capacidad de crear apegos selectivos. Sin embargo, dadas las oportunidades limitadas durante el desarrollo temprano, los niños no muestran manifestaciones de apego selectivo.

Es decir, cuando tienen problemas, no muestran intentos coherentes de obtener consuelo, apoyo, cuidado o protección de sus cuidadores. Además, cuando se encuentran con dificultades, los niños con este trastorno sólo responden mínimamente a los intentos de sus cuidadores de consolarles. Por lo tanto, el trastorno se caracteriza por la ausencia de búsqueda del consuelo que sería de esperar y por la falta de respuesta a las conductas de consuelo.

Los niños con trastorno de apego reactivo muestran una expresión ausente o disminuida de las emociones positivas durante las interacciones rutinarias con sus cuidadores. Además de estar comprometida su capacidad de regulación emocional, muestran episodios de emociones negativas de miedo, tristeza o irritabilidad que no se explican fácilmente.

No se debería realizar un diagnóstico de trastorno de apego reactivo en los niños que son incapaces de crear vínculos selectivos en determinadas etapas del desarrollo. Por esta razón, el niño debe tener una edad de desarrollo de por lo menos 9 meses.

Características asociadas que apoyan el diagnóstico

Debido a su relación etiológica compartida con el abandono social, el trastorno de apego reactivo a menudo concurre con retrasos en el desarrollo, especialmente con retrasos en la cognición y el lenguaje. Otras características asociadas incluyen estereotipias y otros signos de negligencia grave (p. ej., la desnutrición o signos de déficit de atención).

2.8.5.3. Trastorno de relación social desinhibida

Según el Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM/V, pág. 269 establece que la característica esencial del trastorno de relación social desinhibida es un patrón de comportamiento que implica un comportamiento culturalmente inapropiado, demasiado familiar con personas relativamente extrañas (Criterio A). Este comportamiento demasiado familiar traspasa los límites sociales de la cultura. No se debería realizar un diagnóstico de trastorno de relación social desinhibida antes de que los niños sean capaces de crear vínculos selectivos según su desarrollo. Por esta razón, el niño debería tener una edad de desarrollo de por lo menos 9 meses.

Características asociadas que apoyan el diagnóstico

El trastorno de relación social desinhibida puede coexistir con retrasos del desarrollo, sobre todo con retrasos cognitivos y del lenguaje, estereotipias, y con otras señales de negligencia grave, como desnutrición o cuidados deficientes. Sin embargo, los signos de este trastorno a menudo persisten incluso después de que ya no existan estos otros signos de abandono.

Por lo tanto, no es raro que los niños con este trastorno no muestren signos de abandono recientes. Por otra parte, la afección se puede presentar en niños que no muestran signos de alteraciones del apego. Por lo tanto, el trastorno de relación social desinhibida se puede ver en los niños con antecedentes de abandono que carecen del apego normal o que mantienen un apego con sus cuidadores que puede oscilar entre seguro y alterado.

Desarrollo y curso

Los niños con un diagnóstico de trastorno de relación social desinhibida a menudo presentan problemas de negligencia social en los primeros meses de vida, incluso antes de diagnosticarse el trastorno.

Sin embargo, no hay pruebas de que el abandono después de la edad de 2 años se asocie con manifestaciones del trastorno. Si se produce un abandono temprano y aparecen los signos del trastorno, las características clínicas de éstos serán moderadamente estables en el tiempo, particularmente si persisten las condiciones de abandono.

El comportamiento social desinhibido y la falta de reserva a los para acercarse adultos extraños en la niñez temprana se acompañan de conductas de búsqueda en los niños en la edad preescolar. Cuando el trastorno persiste en la infancia media, los rasgos se manifiestan como una excesiva familiaridad verbal y física y una expresión no i-í Las emociones. Estos signos parecen ser especialmente evidentes cuando el niño interactúa Las relaciones entre compañeros se afectan sobre todo en la adolescencia, cuando se hacen evidentes el comportamiento desinhibido y los conflictos.

La negligencia social grave es un requisito diagnóstico para el trastorno de relación social desinhibida y también es el único factor de riesgo conocido para dicho trastorno. Sin embargo, la mayoría de los niños con abandono grave no desarrolla la enfermedad. La vulnerabilidad neurobiológica podría diferenciar entre los niños abandonados que desarrollan la enfermedad y los que no la desarrollan. Sin embargo, no hay un vínculo claramente establecido con ningún factor neurobiológico específico. El trastorno no se ha identificado en los niños que sólo sufren abandono social después de los 2 años de edad. Parece que el pronóstico sólo se asocia modestamente con la calidad del entorno de cuidado posterior al abandono. En muchos casos, el trastorno persiste, incluso en los niños cuyo entorno de cuidado posterior mejora notablemente.

Modificadores del curso. La calidad del cuidado parece moderar el curso del trastorno de relación social desinhibida. Sin embargo, incluso después de ubicarlos en un ambiente normal de cuidados, algunos niños siguen mostrando signos persistentes de enfermedad, por lo menos, hasta la adolescencia.

2.8.5.4. Trastorno de estrés postraumático

Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM/V pág. 274 Establece que la característica esencial del trastorno de estrés postraumático (TEPT) es el desarrollo de síntomas específicos tras la exposición a uno o más eventos traumáticos. Las reacciones emocionales al evento traumático (p. ej., el miedo, la impotencia, el horror) ya no forman parte del Criterio A. La presentación clínica del TEPT varía.

En algunos individuos se basa en la reexperimentación del miedo, y pueden predominar los síntomas emocionales y de comportamiento. En otros serían más angustiosos la anhedonia o los estados de ánimo disfóricos y las cogniciones negativas. En otros individuos sobresalen la excitación y la extemalización de los síntomas reactivos, mientras que en otros predominan los síntomas disociativos. Por último, algunos individuos presentan combinaciones de estos patrones de síntomas.

Los eventos traumáticos experimentados directamente en el Criterio A son, aunque no se limitan a éstos, la exposición a la guerra como combatiente o civil, la amenaza o el asalto físico real (p. ej., la agresión física, el robo, el atraco, el abuso físico en la infancia), las amenazas o el abuso sexual real (p. ej., la penetración sexual forzada, la penetración sexual facilitada por drogas o alcohol, el contacto sexual abusivo, el abuso sexual sin contacto, el tráfico sexual), ser secuestrado o tomado como rehén, los ataques terroristas, la tortura, el encarcelamiento como prisionero de guerra, los desastres naturales o humanos y los accidentes de tráfico graves. Para los niños, un evento de violencia sexual podría ser una experiencia sexual inapropiada para su etapa del desarrollo, sin violencia o lesiones físicas.

No se considerarían eventos necesariamente traumáticos las afecciones médicas potencialmente mortales o las enfermedades debilitantes. Los incidentes médicos, que se califican como sucesos traumáticos, implicarían eventos trágicos repentinos (p. ej., despertarse durante una cirugía, un shock anafiláctico).

Los acontecimientos presenciados son, aunque no se limitan a ellos, la observación de lesiones o de amenazas serias, la muerte de causa no natural, el asalto físico o sexual a otra persona mediante un ataque violento, la violencia doméstica, los accidentes, las guerras o los desastres, o la visión de sucesos médicos catastróficos que afecten al propio hijo (p. ej., una hemorragia con peligro vital). La exposición indirecta a un suceso a través del aprendizaje se limita a las experiencias que afectan a los parientes cercanos o a los amigos, y a las experiencias que son violentas o accidentales (p. ej., la muerte por causas naturales no se incluye). Tales sucesos son el asalto violento a una persona, el suicidio, los accidentes graves y las lesiones graves. El trastorno puede ser especialmente grave o de larga duración cuando el agente estresante es interpersonal e intencional (p. ej., la tortura sexual, la violencia)

El acontecimiento traumático se puede reexperimcntar de diversas maneras. Normalmente, el individuo tiene recuerdos intrusivos del evento de forma recurrente e involuntaria (Criterio Bl). Los recuerdos intrusivos del TEPT se distinguen de la rumiación depresiva en que sólo se refieren a los recuerdos angustiantes involuntarios e intrusivos.

El énfasis está en la memoria recurrente del evento, que suele tener componentes de tipo sensorial, emocional o fisiológico. Un síntoma común es la reexperimentación de sueños angustiantes que repiten el evento en sí o que son representativos o están temáticamente relacionados con los principales peligros que acompañaban al evento traumático (Criterio B2). El individuo puede experimentar estados disociativos que duren desde unos segundos hasta varias horas o incluso días, durante los cuales se reviven los componentes del-'evento y el individuo se comporta como si el suceso estuviera ocurriendo en ese momento (Criterio B3).

Tales eventos aparecen en un continuo que abarca desde intrusiones breves sensoriales visuales o de otro tipo sobre una parte del evento traumático sin perder la orientación a la realidad, hasta una pérdida completa de la conciencia del entorno real. Estos episodios, a menudo referidos como memorias retrospectivas (flashbacks), son típicamente breves pero pueden estar asociados a una angustia prolongada y a una gran activación. En los niños pequeños, la reconstrucción de los acontecimientos relacionados con el trauma puede aparecer en el juego o en los estados disociativos.

Cuando el individuo está expuesto a eventos de activación que puedan parecerse o simbolizar aspectos del acontecimiento traumático (p. ej., días de viento después de un huracán, ver a alguien que se parece a un agresor), se produce un malestar psicológico intenso (Criterio B4) o una reactividad fisiológica {Criterio B5). La señal de activación podría ser una sensación física (p. ej., los mareos en las personas que han sufrido un traumatismo en la cabeza, los latidos rápidos cardíacos en un niño que ha sufrido un trauma previo), en particular en las personas que sufren presentaciones somáticas.

Los estímulos asociados al trauma se evitan de un modo persistente (p. ej., siempre o casi siempre). Habitualmente, el individuo hace esfuerzos deliberados por evitar los pensamientos, los recuerdos, los sentimientos, o no quiere hablar sobre el evento traumático (p. ej., utilizando técnicas de distracción para evitar los recuerdos internos) (Criterio Cl) y para evitar las actividades, objetos, situaciones o personas que le despiertan los recuerdos-(Criterio C2).

Las alteraciones en las cogniciones negativas o en los estados de ánimo asociados con el evento comienzan o empeoran después de la exposición ai mismo. Estas alteraciones negativas pueden presentarse de diversas formas, como la incapacidad para recordar un aspecto importante del evento traumático; tal olvido se debe típicamente a la amnesia disociativa y no a un traumatismo en la cabeza, al alcohol o a las drogas (Criterio DI). Otra forma son las expectativas negativas persistentes (p. ej., siempre o casi siempre) sobre aspectos importantes de la vida, que se aplican a uno mismo, a los demás y al futuro (p. ej., "siempre he tomado una mala decisión", "no se puede confiar en las autoridades"), que pueden manifestarse como un cambio negativo en la identidad percibida desde el trauma (p. ej., "no puedo confiaren nadie nunca más"; Criterio D2).

Los individuos con trastorno de estrés postraumático pueden tener cogniciones erróneas persistentes sobre las causas de la situación traumática, que les llevan a culparse a sí mismos o a los demás (p. ej., "fue mi culpa que mi tío abusase de mí") (Criterio D3). Aparece un estado de ánimo persistentemente negativo (p. ej., miedo, horror, ira, culpa, vergüenza) que se inicia o bien empeora después de la exposición al evento (Criterio D4).

El individuo puede experimentar un interés y una participación marcadamente disminuidos en las actividades que antes disfrutaba (Criterio D5), una sensación de aislamiento o de alejamiento de las demás personas (Criterio D6), o una incapacidad persistente para sentir emociones positivas (sobre todo felicidad, alegría, satisfacción, emociones asociadas con la intimidad, la ternura y la sexualidad) (Criterio D7).

2.8.5.5. Trastorno de estrés agudo

La característica esencial del trastorno de estrés agudo es el desarrollo de síntomas característicos con ' ie3díasal mes tras la exposición a uno o más eventos traumáticos. Los eventos traumáticos que se experimentan directamente son, aunque no se limitan éstos, la exposición a la guerra : civil, la amenaza o el asalto violento personal (p. ej., la violencia sexual, la agresión física, el combate activo, el atraco, la violencia física y/o sexual en la infancia, ser secuestra – ser tomado como rehén, el ataque terrorista, la tortura), los desastres humanos o naturales (p. ej. terremotos, los huracanes, los accidentes de avión) y los accidentes graves (p. ej., un accidente era de vehículo a motor, un accidente de trabajo).

Para los niños, los eventos traumáticos sexuales pueden ser experiencias sexuales inapropiadas sin violencia o lesiones. Una enfermedad potencialmente mortal o una afección médica debilitante no se considerarían necesariamente eventos traumáticos. Los incidentes médicos que se califican como eventos traumáticos implicarían eventos catastróficos repentinos (p. ej., despertarse durante la cirugía, un shock anafiláctico). Los eventos estresantes, que no poseen los componentes graves y traumáticos de los eventos comprendidos en el Criterio A, pueden conducir a un trastorno adaptativo, pero no a un trastorno de estrés agudo.

La presentación clínica del trastorno de estrés agudo puede variar según la persona, pero formalmente implica una respuesta de ansiedad que incluye alguna forma de revivir el suceso traumático o de reactividad al evento traumático. En algunos individuos puede predominar una presentación disociativa o separada, aunque estas personas suelen también mostrar una fuerte reactividad emocional o fisiológica en respuesta a los recuerdos del trauma. En otros individuos puede haber una intensa respuesta de ira en la que la reactividad se caracteriza por irritabilidad o por respuestas posiblemente agresivas. El cuadro completo de síntomas se debe presentar durante al menos Vos 3 días posteriores al evento traumático y s6o se puede diagnosticar hasta mes después de evento.

Los síntomas que se producen inmediatamente después de os hechos, pero cuya resolución se produce antes de los 3 días, no cumplen los criterios de trastorno de estrés agudo.

Los acontecimientos presenciados son, aunque no se limitan a éstos, la observación de amenazas o lesiones graves, la muerte no natural, la violencia física o sexual infligida a otro individuo, la violencia doméstica grave, un accidente grave, y la guerra y los desastres. También se incluye presenciar un acontecimiento médico catastrófico (p. ej., una hemorragia potencialmente mortal en el propio hijo). Los acontecimientos experimentados indirectamente a través del conocimiento de un suceso se limitan a los parientes o amigos cercanos. Estos eventos deben haber sido una muerte accidental o violenta -la muerte debida a causas naturales no se incluye, un asalto personal violento, un suicidio, un accidente o una lesión grave. El trastorno puede ser especialmente grave cuando el factor estresante es interpersonal e intencional (p. ej., la tortura, la violación). La probabilidad de desarrollar este trastorno puede aumentar a medida que aumente la intensidad del estresor y la proximidad física a éste.

El acontecimiento traumático se puede reexperimentar de diversas maneras. Habitualmente, el individuo tiene recuerdos recurrentes e intrusivos del evento (Criterio Bl). Las memorias son recuerdos recurrentes espontáneos o provocados que por lo general se producen en respuesta a un estímulo que es una reminiscencia de la experiencia traumática (p. ej., el sonido de un tubo de escape de un coche puede desencadenar recuerdos de disparos). Estos recuerdos intrusivos a menudo tienen un componente sensorial (p. ej., sentir el calor intenso que también se percibió en el incendio de la casa), emocional (p. ej., una persona experimenta el miedo de creer que está a punto de ser apuñalada) o fisiológico (p. ej., experimentar la falta de aliento que un individuo sufrió en un momento en que estuvo a punto de ahogarse).

Loa sueños angustiosos pueden contener temas que son representativos o de temática relacionada con las principales amenazas que participan en el evento traumático (p. ej., en el caso de un superviviente de un accidente de vehículo a motor, los sueños angustiantes pueden implicar choques de automóviles en general; en el caso de un soldado de combate, los sueños angustiantes pueden implicar sufrir daños en las formas distintas de combate).

2.8.5.6. Trastorno de adaptación

La presencia de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un factor de estrés identificable es la característica -esencial de los trastornos de adaptación (Criterio A). El factor de estrés puede ser un solo evento

Los factores de estrés pueden afectar a un solo individuo, a una familia entera o a un grupo más grande o comunidad (p. ej., un desastre natural). Algunos factores de acompañar el desarrollo de determinados eventos (p. ej., ir a la escuela, dejar la casa paterna, volver a casa de los progenitores, casarse, convertirse en padre, no alcanzar los objetivos del trabajo, la jubilar'' ) Los trastornos de adaptación se pueden diagnosticar después de /a muerte de un ser querido cuando ia intensidad, la calidad o la persistencia de las reacciones de duelo superan lo que normalmente cabría esperar, teniendo en cuenta las normas culturales, religiosas o apropiadas para la edad Se ha denominado trastorno de duelo complejo persistente a un conjunto más específico de síntomas relacionados con el duelo. Los trastornos de adaptación se asocian con un mayor riesgo de intentos de suicidio y con suicidios consumados.

2.8.5.7.Trastorno relacionado con traumas y factores de estrés no especificados

Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno relacionado con traumas y factores de estrés que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de los trastornos relacionado con traumas y factores de estrés. La categoría del trastorno relacionado con traumas y factores de estrés no especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por no especificar el motivo de incumplimiento de los criterios de un trastorno relacionado con traumas y factores de estrés específico, e incluye presentaciones en las que no existe suficiente información para hacer un diagnóstico más específico (p. ej„ en servicios de urgencias).

Según María Cristina de Taborda (2006) Guía práctica de salud mental en situaciones de desastres.

Trastornos psiquiátricos más frecuentes en las víctimas de los desastres más que a diagnósticos específicos (según los sistemas habituales de clasificación, como el DSM IV o CIE 10), en este capítulo nos referiremos a grandes conjuntos de síntomas o síndromes que aparecen más frecuentemente en situaciones de eventos traumáticos. Ésta es, generalmente, una forma más práctica de que los médicos generales u otros técnicos de la atención primaria aborden la nosología.

2.8.5.8. Trastorno de ansiedad.

Se caracteriza por una sensación de temor inmotivado, que habitualmente se describe como "nervios". Se recomienda identificar, al menos, tres de los siguientes grupos de síntomas:

Ansiedad: miedo injustificado permanente, por crisis o ambos, preocupaciones excesivas ante cosas sin importancia y pesimismo, Intranquilidad: "No puede quedarse quieto". Irritabilidad e impaciencia (la familia relata que se ha vuelto de mal genio). Síntomas físicos: sudor, palpitaciones, manos frías y húmedas, oleadas de calor y frío, micción frecuente, crisis de diarrea, rubor, palidez, respiración agitada, tensión muscular, temblor, dolor muscular y fatiga por la misma tensión y la dificultad para relajarse. Se vuelven muy "alertas", se sobresaltan por cualquier estímulo, hay pobre concentración, insomnio o sueño interrumpido o poco reparador.

2.8.5.9. Trastorno de Ansiedad DSM-V

Los trastornos do ansiodad son los que comparten características de miedo y ansiedad excesivos, así como alteraciones conductuales asociad. El miedo es una respuesta emocional a una amenaza inminente, real o imaginaria, mientras que la ansiedad es una respuesta anticipatoria a una amenaza futura. Es evidente que ambas respuestas se solapan, aunque también se pueden diferenciar, estando el miedo frecuentemente asociado a accesos de activación autonómica necesarios para la defensa o la fuga, pensamientos de peligro inminente y conductas de huida, y la ansiedad está más a menudo asociada con tensión muscular, vigilancia en relación a un peligro futuro y comportamientos cautelosos o evitativos. A veces, el nivel de miedo o ansiedad se ve reducido por conductas evitativas generalizadas. Las crisis de pánico se presentan principalmente con los trastornos de ansiedad como un tipo particular de respuesta al miedo. Las crisis de pánico no se limitan a los trastornos de ansiedad, sino que también pueden ser observadas en otros trastornos mentales.

Los trastornos de ansiedad se diferencian entre sí según el tipo de objetos o situaciones que inducen el miedo, la ansiedad o las conductas evitativas, y según la cognición asociada. Pese a que los trastornos de ansiedad tienden a ser altamente comórbidos entre sí, pueden ser distinguidos a través de un análisis detallado del tipo de situaciones que se temen o se evitan y del contenido de los pensamientos o creencias asociados.

Los trastornos de ansiedad se diferencian del miedo o la ansiedad normal propios del desarrollo por ser excesivos o persistir más allá de los períodos de desarrollo apropiados. Se distinguen de la ansiedad o el miedo transitorio, a menudo inducido por el estrés, por ser persistentes (p. ej., suelen tener una duración de 6 meses o más). Sin embargo, este criterio temporal pretende servir de guía general, permitiendo un cierto grado de flexibilidad y pudiendo ser la duración más corta en los niños (como en el trastorno de ansiedad por separación y en el mutismo selectivo). Puesto que los sujetos con trastornos de ansiedad suelen sobrestimar el peligro en las situaciones que temen o evitan, el análisis decisivo de si ese miedo o ansiedad -es excesivo o desproporcionado lo realiza el clínico teniendo en cuenta /actores de contexto cultural. Muchos de los trastornos de ansiedad se desarrollan en la infancia y tienden a persistir si no se tratan. La mayoría aparece más frecuentemente en mujeres que en varones (aproximadamente en una proporción de 2:1). Cada trastorno de ansiedad se diagnostica sólo cuando los síntomas no son atribuidos a los efectos fisiológicos de una sustancia/medicamento u otra afección médica, o no se explican mejor por otro trastorno mental.

Este capítulo se organiza de acuerdo con el desarrollo, con los trastornos ordenados según la edad típica al inicio de los síntomas. La persona con trastornos de ansiedad por separación se encuentra asustada o ansiosa ante la separación de aquellas personas por las que siente apego en un grado que es inapropiado para el desarrollo. Existe miedo o ansiedad persistente sobre los posibles daños que puedan sufrir las personas por las que siente apego y sobre las situaciones que puedan llevar a la pérdida o separación de las personas a quienes el sujeto está vinculado y rechazo a separarse de estas personas de mayor apego, así como pesadillas y síntomas físicos de angustia. A pesar de que estos síntomas a menudo se desarrollan en la infancia, pueden expresarse también en la edad adulta.

En el trastorno de ansiedad social (fobia social), la persona siente miedo o ansiedad ante las interacciones sociales y las situaciones que implican la posibilidad de ser examinado, o bien las evita. Esto incluye interacciones sociales tales como reuniones con personas desconocidas, situaciones en las que la persona puede ser observada comiendo o bebiendo, y situaciones en las que la persona ha de actuar ante otros. La ideación cognitiva es la de ser evaluado negativamente por los demás, por sentirse avergonzado, humillado o rechazado, o por ofender a otros.

En el trastorno de pánico, la persona experimenta recurrentes e inesperadas crisis de pánico y está persistentemente intranquila o preocupada sobre tener nuevas crisis o cambia de manera desadapta- tiva su comportamiento debido a las crisis de pánico (p. ej., evitación del ejercicio o de situaciones desconocidas). Las crisis de pánico se caracterizan por la aparición súbita de síntomas de miedo o malestar intensos que alcanzan su nivel máximo en cuestión de minutos, acompañados de síntomas físicos y/o cognitivos.

Las crisis de pánico pueden ser esperadas, en respuesta a objetos o situaciones típicamente temidas, o inesperadas, ocurriendo la crisis sin razón aparente. Las crisis de pánico funcionan como marcadores y factores pronósticos de la severidad, el curso y la comorbilidad de una amplia variedad de trastornos, incluidos, entre otros, los trastornos de ansiedad (p. ej., abuso de sustancias, trastornos depresivos y trastornos psicóticos). Por lo tanto, la crisis de pánico puede actuar como un especificador descriptivo de cualquier trastorno de ansiedad, así como de otros trastornos mentales.

Los individuos con agorafobia se sienten temerosos o ansiosos ante dos o más de las siguientes situaciones: uso del transporte público, estar en espacios abiertos, encontrarse en lugares cerrados, hacer cola o estar en una multitud, y encontrarse solos fuera de casa en otras situaciones. La persona teme estas situaciones debido a pensamientos sobre el desarrollo de síntomas similares a la crisis de pánico u otros síntomas incapacitantes o humillantes en circunstancias en las que escapar sería difícil o donde no se podría disponer de ayuda. Estas situaciones casi siempre inducen miedo o ansiedad y son evitadas a menudo, o requieren la presencia de un acompañante.

Las características principales del trastorno de ansiedad generalizada son una ansiedad persistente y excesiva y una preocupación sobre varios aspectos, como el trabajo y el rendimiento escolar, que la persona percibe difíciles de controlar. Además, el sujeto experimenta síntomas físicos, como inquietud o sensación de excitación o nerviosismo, fatiga fácil, dificultad para concentrarse o mente en blanco, irritabilidad, tensión muscular y alteraciones del sueño.

El trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos engloba la ansiedad debida a intoxicación o retirada de sustancias o tratamientos médicos. En el trastorno de ansiedad debido a una enfermedad médica, los síntomas de ansiedad son la consecuencia fisiológica de una enfermedad médica.

Existen escalas específicas para cada trastorno que sirven para caracterizar mejor su gravedad y captar las variaciones de la misma a lo largo del tiempo. Para facilitar su uso, particularmente en las personas con más de un trastorno de ansiedad, estas escalas se han desarrollados con el mismo formato (pero distinto enfoque) en todos los casos, con puntuaciones de los síntomas conductuales, cognitivos y físicos relevantes de cada trastorno.

Las características principales del trastorno de ansiedad generalizada son una ansiedad persistente y excesiva y una preocupación sobre varios aspectos, como el trabajo y el rendimiento escolar, que la persona percibe difíciles de controlar. Además, el sujeto experimenta síntomas físicos, como inquietud o sensación de excitación o nerviosismo, fatiga fácil, dificultad para concentrarse o mente en blanco, irritabilidad, tensión muscular y alteraciones del sueño.

El trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos engloba la ansiedad debida a intoxicación o retirada de sustancias o tratamientos médicos. En el trastorno de ansiedad debido a una enfermedad médica, los síntomas de ansiedad son la consecuencia fisiológica de una enfermedad médica.

Existen escalas específicas para cada trastorno que sirven para caracterizar mejor su gravedad y captar las variaciones de la misma a lo largo del tiempo. Para facilitar su uso, particularmente en las personas con más de un trastorno de ansiedad, estas escalas se han desarrollados con el mismo formato (pero distinto enfoque) en todos los casos, con puntuaciones de los síntomas conductuales, cognitivos y físicos relevantes de cada trastorno.

2.8.5.10. Trastorno Obsesivo Compulsivo

En el trastorno obsosivo-compulsivo y trastornos relacionados se incluyen el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), el trastorno dismórfico corporal, el trastorno de acumulación, la tricotilomanía (trastorno de arrancarse el pelo), el trastorno de excoriación (rascarse la piel), el trastorno obsesivo compulsivo y trastornos relacionados inducidos por Sustancias medicamentos, el trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados debidos a otra afección médica, otros trastornos obsesivo compulsivos y trastornos relacionados especificados, y otros trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados no especificados (p. ej., trastornos de conductas repetitivas centradas en el cuerpo, celos obsesivos).

El TOC se caracteriza por la presencia de obsesiones y/o compulsiones. Las obsesiones son pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan como intrusivos y no deseados, mientras que las compulsiones son conductas repetitivas o actos mentales que un individuo se siente impulsado a realizar en respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que deben aplicarse rígidamente. Los otros trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados también se caracterizan por preocupaciones y por conductas repetitivas o actos mentales en respuesta a las preocupaciones. Los otros trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados se caracterizan principalmente por conductas repetitivas centradas en el cuerpo (p. ej., tirarse del pelo, pellizcarse la piel) e intentos de disminuir o detener estas conductas repetitivas.