Introducción de las familias en programas de Salud Mental Post-Desastre Natural (página 3)

La inclusión en el DSM-5 de un capítulo sobre los trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados refleja la creciente evidencia de que estos trastornos están relacionados entre SÍ en términos de una serie de validadores diagnósticos, así como la utilidad clínica de la agrupación de estos trastornos en el mismo capítulo. Los clínicos deben tratar de detectar estas afecciones en individuos que presentan ya alguna de ellas y estar al tanto de las coincidencias entre estas enfermedades Al mismo tiempo, existen diferencias importantes en los validadores diagnósticos y métodos de tratamiento de todos estos trastornos. Por otra parte, hay una estrecha relación entre los trastornos de ansiedad y algunos de los trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados

Los síntomas característicos del TOC son la presencia de obsesiones y compulsiones (Criterio A). Las obsesiones son pensamientos (p. ej., de contaminación), imágenes (p. ej., de escenas violentas o terroríficas) o impulsos (p. ej., de apuñalar a alguien) de naturaleza repetitiva y persistente. Es importante destacar que las obsesiones no son placenteras ni se experimentan como voluntarias: son intrusivas y no deseadas, y causan malestar o ansiedad en la mayoría de los individuos.

El individuo intenta ignorar o suprimir estas obsesiones (p. ej., evitando los factores desencadenantes o mediante la supresión del pensamiento) o neutralizarlas con otro pensamiento o acción (p. ej., la realización de una compulsión). Las compulsiones (o rituales) son conductas (p. ej., el lavado, la comprobación) o actos mentales (p. ej., contar, repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo que el individuo se siente impulsado a realizar en respuesta a una obsesión o de acuerdo con unas normas que se deben aplicar de manera rígida.

La mayoría de los individuos con TOC tiene tanto obsesiones como compulsiones. Las compulsiones se realizan típicamente en respuesta a una obsesión (p. ej., los pensamientos de contaminación que conducen a los rituales de lavado o, cuando algo es incorrecto, se produce una repetición de rituales hasta que se siente "correcto"). El objetivo es reducir la angustia provocada por las obsesiones o prevenir un acontecimiento temido (p. ej., enfermar).

Sin embargo, estas compulsiones, o bien no están conectadas de forma realista con el evento temido (p. ej., disponer las cosas de forma simétrica para evitar el daño a un ser querido) o son claramente excesivas (p. ej., ducharse durante horas todos los días). Las compulsiones no se hacen por placer, aunque algunos individuos experimentan un alivio de la ansiedad o la angustia.

El Criterio B destaca que las obsesiones y las compulsiones deben consumir mucho tiempo (p. ej., más de una hora al día) o provocar un malestar clínicamente significativo o deterioro para justificar un diagnóstico de TOC. Este criterio ayuda a distinguir la enfermedad de los pensamientos intrusivos ocasionales o de las conductas repetitivas, que son comunes en la población general (p. ej., un doble control de que una puerta está cerrada). La frecuencia y la gravedad de las obsesiones y compulsiones puede variar entre los individuos con TOC (p. ej., algunas personas tienen síntomas de leves a moderados, pueden pasar 1-3 horas por día obsesionadas o haciendo las compulsiones, mientras que otros tienen casi constantemente pensamientos intrusivos o compulsiones que pueden ser incapacitantes).

2.8.5.11.La Angustia

La angustia se retroalimenta en la medida en que el paciente es conciente y malinterpreta los síntomas físicos, por lo cual usualmente consulta a servicios de urgencia. Se debe pensar en crisis de pánico cuando la persona tenga crisis de temor muy grave e inmotivado, de aparición repentina y corta duración (pocos minutos), acompañadas, al menos, de cuatro de los siguientes síntomas: palpitaciones, taquicardia o "sacudidas del corazón", sudoración, escalofrío u oleada de calor, temblor, sensación de ahogo o falta de aire, sensación de atoramiento, mareo, vértigo o sensación de inestabilidad (como si se le moviera el piso), náuseas o malestar como sensación de vacío en el abdomen, miedo a perder el control o a enloquecer, miedo a morir repentinamente, sensaciones de hormigueo o adormecimiento, sentirse raro, diferente, "como otro", o que todo se vuelve diferente a su alrededor, o una vez presentada una crisis, el miedo suele volver a aparecer (miedo al miedo); por eso, la ansiedad se convierte casi en permanente con una gravedad variable.

2.8.5.12. Depresión.

La reacción de tristeza ante cualquier tipo de pérdida es normal, pero debe ser proporcional a la misma e irse aliviando con el paso del tiempo. Esa tristeza se convierte en una enfermedad cuando se prolonga en el tiempo, se acompaña de ideas de culpa intensa e inmotivada, se acentúa en lugar de aliviarse o interfiere mucho en la vida cotidiana de las personas. Se debe pensar en depresión cuando se presentan las siguientes situaciones: La persona muestra un estado de ánimo muy triste que persiste, al menos, dos semanas, tiende a ponerse peor y se refleja en un aspecto melancólico y tendencia al llanto. Por la tristeza, generalmente no desea moverse y por ello disminuye su actividad, a veces, hasta el punto de no querer levantarse. Además de tristeza, frecuentemente existe ansiedad y, en ese caso, se muestra inquieto y, a veces, irritable e impaciente, incluso agresivo.

Crisis de Pánico.

Las crisis de pánico no son frecuentes en situaciones de desastres, contrario a lo que muchos piensan. La aparición de estos cuadros se observa en situaciones específicas, como ataques terroristas de gran magnitud y de tipo súbito. En las crisis de pánico, la angustia se manifiesta en forma aguda como un temor aplastante o desesperante y se acompaña de una sensación de enloquecimiento o muerte inminentes.

La angustia se retroalimenta en la medida en que el paciente es conciente y malinterpreta los síntomas físicos, por lo cual usualmente consulta a servicios de urgencia. Se debe pensar en crisis de pánico cuando la persona tenga crisis de temor muy grave e inmotivado, de aparición repentina y corta duración (pocos minutos), acompañadas, al menos, de cuatro de los siguientes síntomas:

palpitaciones, taquicardia o "sacudidas del corazón", sudoración, escalofrío u oleada de calor, temblor, sensación de ahogo o falta de aire, sensación de atoramiento, mareo, vértigo o sensación de inestabilidad (como si se le moviera el piso), náuseas o malestar como sensación de vacío en el abdomen, miedo a perder el control o a enloquecer, miedo a morir repentinamente, sensaciones de hormigueo o adormecimiento, sentirse raro, diferente, "como otro", o que todo se vuelve diferente a su alrededor, o una vez presentada una crisis, el miedo suele volver a aparecer (miedo al miedo); por eso, la ansiedad se convierte casi en permanente con una gravedad variable.

2.8.5.13. Trastornos orgánicos de causa Predominantente Psíquica.

Tal como se ha mencionado anteriormente, la ansiedad se acompaña de cambios transitorios en el funcionamiento corporal, como aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, sudoración, aumento de la tensión arterial, cambios en la digestión, Si la situación de estrés y la ansiedad que la acompaña son muy agudas y si, además, se prolongan en el tiempo, esos cambios se vuelven permanentes ocasionan daños en diferentes partes del cuerpo, apareciendo lo que se llama enfermedades psicosomáticas. A menudo ocurre que cuando la ansiedad comienza a "descargarse" o canalizarse a través de síntomas somáticos, ya el paciente no la siente tanto y consulta por la sintomatología somática.

Además, usualmente reconoce que, cuando los problemas se acentúan, aumentan los síntomas orgánicos y las alteraciones en los patrones cotidianos de vida como el sueño, el apetito, la vida sexual, etc. El tipo de daño depende de cierta susceptibilidad personal y por ello encontramos que las diferentes personas desarrollan enfermedades específicamente en alguno de los sistemas: la piel, el sistema digestivo, el respiratorio, el cardiovascular, etc. Cuando un paciente que ha sido víctima de un desastre presenta repetidamente síntomas y signos somáticos resistentes a las medidas terapéuticas, hay que pensar que pueden ser de origen emocional. Entre los más frecuentes se citan: dolores variados y refractarios al tratamiento médico; mareo, vértigo o náuseas; síntomas que afectan la piel, como erupciones, picazón, ardor, hipertensión arterial, síntomas del aparato cardiovascular, problemas funcionales de diversa índole: diarrea o estreñimiento, impotencia, frigidez, falta de aire.

Trastorno de estrés postraumático. Actualmente se reconoce que el llamado trastorno de estrés postraumático (post-traumatic stress disorder, PTSD) aparece tan frecuentemente como usualmente se presumía. No se justifica la búsqueda incesante de esta patología en situaciones de desastres y emergencias, y no debe diagnosticarse si no se cumplen todas las condiciones que los sistemas de clasificación y diagnóstico recomiendan. Hay autores que han puesto en duda la verdadera existencia de esta patología o la consideran propia de determinados contextos culturales y políticos en países desarrollados.

Lo más usual, en nuestro medio, es que algunas personas que han sido víctimas de violencia o situaciones especialmente catastróficas experimenten algunos síntomas aislados de los que tradicionalmente se han incluido en el PTSD, como los siguientes: Revive repetidamente el trauma, a manera de recuerdos o pesadillas. Muestra grave disminución del interés por lo que está pasando, sentimiento de estar aislado de los demás, afecto empobrecido (como "congelado"). Excesiva respuesta a estímulos. Trastornos del sueño. Dificultad para concentrarse. Sentimientos de culpa: por haber sobrevivido, por no haber evitado algo. Evitación de actividades, lugares o personas que recuerdan el evento traumático. Aumento de los síntomas cuando está en circunstancias que simbolizan el evento traumático o se parecen al mismo. Pautas de atención a los síntomas de estrés postraumático Usar las sugeridas para ansiedad y depresión. Remitir a tratamiento especializado si el cuadro no mejora o afecta notoriamente su vida cotidiana.

2.8.6 Según Jorge Rodríguez Mônica Zaccarelli Davoli Ricardo Pérez (2006)

Guía práctica de salud mental en situaciones de desastres, En el caso de desastres, el impacto emocional esperable varía con el transcurso del tiempo, pero suele ser muy acentuado y sobrepasar la capacidad de control de los individuos en los primeros momentos después del evento.

Primeras 72 horas Crisis emocionales, Entumecimiento psíquico: se ven asustadas, apáticas, confundidas , Excitación aumentada o "parálisis" por el temor Ansiedad difusa ,Deseo-temor de conocer la realidad, Dificultad para aceptar la dependencia y la situación crítica en la que se encuentra, Inestabilidad afectiva con variaciones extremas , Ocasionalmente, estado de confusión aguda.

Primer mes: Aflicción y miedo; nerviosismo, Tristeza, Duelo, Equivalentes somáticos (síntomas orgánicos variados) Preocupación exagerada, irritabilidad, inquietud motora, alteración en conductas cotidianas, pérdida del sueño y apetito Problemas en las relaciones interpersonales y en el desempeño laboral 2 a 3 meses, Ansiedad que se va reduciendo, Tristeza que persiste por más tiempo Tristeza o ansiedad no muy aparentes como tales pero con manifestaciones encubiertas, como agresividad creciente (intrafamiliar, auto agresividad) y conductas evasivas (consumo de alcohol o de psicoactivos),Desmoralización ante las dificultades de adaptación o si se demoran las ayudas prometidas, Ira creciente que se acentúa si hay discriminación, re victimización o impunidad, Síntomas somáticos que persisten, Ocasionalmente, síntomas de estrés postraumático.

A partir de los tres meses. En condiciones normales, se debe esperar una reducción progresiva de las manifestaciones anteriormente descritas. Por ejemplo, una tristeza que se va aliviando y que sólo reaparece temporalmente en los aniversarios o fechas especiales. Sin embargo, pueden existir señales de riesgo como: duelos que no se superen; riesgo de suicidio; síntomas tardíos: fatiga crónica, inhabilidad para trabajar, apatía, dificultad para pensar claramente, síntomas gastrointestinales vagos, y síntomas de estrés postraumático.

Eventualmente, se han observado algunas personas que aparentemente han reaccionado con gran equilibrio y comienzan a presentar síntomas después del año. En esta etapa, la intervención de salud mental debe estar dirigida a la detección de nuevos casos sintomáticos, la remisión de casos complejos para atención especializada y la inserción de aquéllos que lo requieran en los servicios regulares.

2.8.6.1 Según Jorge Rodríguez Mônica Zaccarelli Davoli Ricardo Pérez (2006) Guía práctica de salud mental en situaciones de desastres La respuesta individual según fases Para una mejor comprensión, se divides la respuesta individual en fases (antes, durante y después del evento) No obstante, es necesario resaltar que, en la vida real, la delimitación entre estas etapas no siempre es tan clara.

Antes. En la fase de amenaza se produce miedo y una tensión emocional colectiva que prepara el enfrentamiento a la amenaza. Las reacciones individuales dependen de varios factores, entre los cuales está la experiencia previa. Pueden surgir actitudes de negación del peligro en las que la persona continúa con sus actividades cotidianas y no toma precauciones.

Durante. Si la situación pasa de ser una amenaza y se convierte en realidad, los individuos deben enfrentarse de manera abrupta a hechos que pueden ser aterradores; se generan cambios neuroquímicos en el sistema nervioso central y pueden afectarse las respuestas inmunológicas. Las reacciones emocionales son intensas, el individuo siente interrumpida su vida y presenta reacciones muy variadas que van desde el miedo paralizante a la agitación desordenada y desde la anestesia sensorial al dolor extremo. Puede haber un estado de hiperalerta pero, más frecuentemente, hay moderados grados de confusión en la conciencia que se manifiestan como aturdimiento, desorientación y dificultad para pensar y tomar decisiones.

Se pueden presentar diversos grados de disociación en los que el individuo se siente colocado en posición pasiva ante una realidad que es vivida como película ajena. Después. Una vez pasado el evento agudo que, en algunos casos, puede prolongarse por horas, días y meses (volcanes, guerra), la víctima continúa experimentando oleadas de temor y ansiedad al recordar el trauma o al comenzar a elaborar las consecuencias del mismo. Al miedo y a la ansiedad se suma una inestabilidad emocional sobre un trasfondo de tristeza e ira. La alteración emocional incide en el resto del funcionamiento psicosocial.

Pueden aparecer ideas o conductas inapropiadas, el sueño se hace irregular y poco reparador, disminuye el apetito, surgen la irritabilidad y los conflictos en las relaciones interpersonales, y se dificulta el cumplimiento de tareas habituales. Además, aparecen o se acentúan las quejas somáticas (dolores o molestias variados) y pueden surgir o agravarse las enfermedades preexistentes, puesto que se disminuyen globalmente las defensas o se hacen insuficientes las medidas de control

. Si el impacto es grave y colectivo, en esta fase ya se nota el daño en la cohesión familiar y social, lo cual dificulta obviamente la superación individual del trauma. Si a ello le sumamos la persistencia de la amenaza o la necesidad del desplazamiento, resulta fácil entender que los procesos de readaptación se postergan y las manifestaciones psíquicas corren el riesgo de agravarse y volverse secuelas permanentes. La necesidad de manejar simultáneamente las emociones personales y las relaciones y compromisos interpersonales, y cumplir con las tareas de la vida diaria resulta abrumadora para las víctimas, que se confrontan permanentemente con la necesidad de adaptarse a la pérdida y a lo nuevo.

Fase de readaptación. Las circunstancias ambientales y contextuales favorables facilitan que el individuo recupere la capacidad de asumir su cotidianidad y supere exitosamente las pérdidas. Sin embargo, no siempre sucede así y es frecuente que las reacciones psicosomáticas persistan y se hagan crónicas. También, aunque el temor y la ansiedad se vayan atenuando, persisten por mucho más tiempo la tristeza y la rabia; así mismo, surgen sentimientos de culpa por haber sobrevivido o no haber impedido la pérdida. El ritmo de normalización emocional es muy variable; obviamente, los más frágiles demoran más en alcanzar un equilibrio.

A este respecto, merecen especial mención los niños, porque la situación de pérdida de las estructuras entorpece un desarrollo normal y la construcción de defensas protectoras; también, suelen ser objeto de maltrato intrafamiliar, lo que, a la larga, los convierte en personas con dificultades para establecer vínculos afectivos duraderos y, eventualmente, en adultos a su vez generadores de violencia. Consideraciones finales Se ha demostrado que la intervención en salud mental en situaciones de desastre no puede limitarse a ampliar la cobertura de los servicios especial.

2.8.6.2. Salud mental para tratar a los afectados por desastres naturales

Según la Evaluación de Daños y Análisis de Necesidades (2006) Oficina para Manejo de Desastres Foráneo de Los Estados Unidos de Norteamérica, para el tratamiento de los afectados de los desastres naturales se debe utilizar la herramienta EDAN que permite evaluar el Daño y determinar las necesidades de la población afectada.

La evaluación de daños y análisis de necesidades (EDAN) por el sector salud es una medida de gran importancia para la toma adecuada de decisiones en situaciones de desastres, que implica no solo la salud de la población sino también las condiciones sanitarias existentes como consecuencia del suceso y la valoración del estado de los establecimientos de salud.

No es un proceso fijo o estático; por el contrario, es dinámico y cambia diariamente, por lo cual debe realizarse con un carácter continuo y sistemático, mediante instrumentos confiables que faciliten la tarea de recopilación y análisis de información.

La evaluación rápida de la situación de salud mental después de un desastre o emergencia es parte del EDAN de salud y se constituye en una herramienta que facilita definir, con la mayor objetividad posible, las acciones prioritarias e inmediatas que se requieran en este campo. Incluyen el registro cuantitativo y cualitativo de la localización, extensión y gravedad de los efectos psicosociales que produce el acaecimiento; implica, también, determinar la situación de los servicios de salud mental y su capacidad funcional de respuesta.

Para facilitar este trabajo, es conveniente disponer de guías prácticas. La Organización Panamericana de la Salud publico recientemente el Manual para la evaluación de daños y análisis de necesidades en salud.

Para la evaluación en salud mental se toman como periodo de referencia los primeros 30 días, a partir de la presentación del suceso. Es tiempo puede ser variable según la magnitud del desastre y la circunstancias especificas. Se definen tres etapas del proceso:

Inicial: se efectúa en las primeras 72 horas posteriores al evento.

Intermedia: registra la evolución de la situación de salud mental en forma continua durante las primeras cuatros semanas.

Final: se lleva a cabo al finalizar la etapa intermedia.

La evaluación inicial es comunitaria. La comunidad participa de forma decisiva en la primera respuesta; por tanto, son las organizaciones comunitarias, los grupos de socorro, salvamento y ayuda, y los trabajadores de la salud del nivel primario los que deben efectuar la primera evaluación, la cual debe servir de base al proceso posterior de análisis especializado.

Las evaluaciones intermedia y final son especializadas. Implican la participación del personal de salud mental, que debe ampliar y complementar la evaluación inicial comunitaria.

El propósito es proporcionar un instrumento practico para analizar los daños y evaluar las necesidades psicológicas y sociales de la población afectada por un desastre natural o provocado por el hombre, en el periodo inmediato posterior al mismo. (30 días).

Según Fernando Sánchez Martínez, la intervención en crisis es un modelo de atención para la persona sometida a una situación o evento vital que no puede resolver con los métodos habituales y patrones de conducta que hasta ahora ha desarrollado, provocándole una pérdida de su bienestar psicológico y social.

Para Gordon (1990) ""La intervención en crisis no es un sustituto de la evaluación psiquiátrica detallada, ni debe considerarse un enfoque asistencial ""rápido"". La intervención efectiva en crisis constituye el rápido establecimiento de relación con la persona en situación de estrés, determinar la naturaleza del problema presentado y estipular un tratamiento razonable y practico. ""

Objetivos:

Ayudar a las personas con alteraciones emocionales graves, como duelo, desastre, y violación.

Prevenir posibles marcas psicológicas durante derivadas de la experiencia.

Ayudar a las personas a sacar algún provecho positivo de la resolución de la crisis.

Actividades

El equipo del CCSM ofrecerá las atenciones necesarias a las personas con alteraciones emocionales.

Se entrenara a los y las líderes comunitarios para que estén en capacidad de ofrecer ayuda psicológica a las personas con crisis emocional.

Se mantendrá un nivel de coordinación adecuado con el segundo nivel de la atención para los casos de referimientos.

Se dará seguimiento a las personas una vez hayan superado la crisis emocional.

2.8.6.3 Tipos de terapias para la atención a víctimas de desastres naturales

Tipos de terapias para la atención a víctimas de desastres naturales  Terapias centradas en soluciones para manejo de duelo Vaneska Cindy Aponte Daza (2011)

Según (Espina, 2005) La pérdida de un miembro de la familia exige una reorganización del sistema familiar, para adaptarse a la nueva situación. En la pérdida de un progenitor hay que tener en cuenta el grado de desarrollo de los hijos y su capacidad para comprender la perdida.

Terapia Centrada en Soluciones Aplicada a un Caso de Duelo Patológico. Pérdida. No hay que excluir a los niños de la experiencia de la pérdida y hay que procurar que algún familiar cumpla el rol que desempeñaba el difunto. Más adelante en un futuro, los hijos pueden ver obstaculizada su automatización si deben hacer compañía al padre viudo.

El proceso de duelo se produce a varios niveles: individual, familiar y social. Tradicionalmente el foco descriptivo y terapéutico se ha fijado sobre el proceso individual de duelo, centrándose la atención al duelo en un único miembro de la Familia, que asume el papel de "paciente designado" en el caso de un duelo complicado. Sin embargo, si esta focalización excluye al resto de los miembros, la resolución del duelo se dificultará y podrá tener como consecuencia la aparición de problemas en otros miembros de la familia siguiendo las leyes de equilibrio homeostático de los sistemas.

(Pereira, 2002) Planteamiento del Problema El Terapeuta Centrado en Soluciones ayuda a que el paciente pueda identificar los momentos en su vida actual en que está más cerca de dicho futuro deseado y examinar qué es diferente en tales ocasiones. Al tomar conciencia de estos pequeños logros y ayudarles a repetir las cosas que pueden lograr cuando el problema no existe o cuando no es tan grave, los terapeutas ayudan al paciente a dirigirse hacia el futuro preferido que han identificado. (Venegas Chalen, 2009)

Vaneska Cindy Aponte Daza El tratamiento fundamentado en soluciones puede ser visto como una forma de tratamiento que se centra exclusivamente o principalmente en dos cosas: 1) Apoyar a las personas para que exploren su futuro preferido, y 2) Explorar cuándo, dónde, con quién y cómo, algunas partes de ese futuro al que aspiran ya se están dando.

Terapia Centrada en Soluciones Aplicada a un Caso de Duelo Patológico. El afrontamiento de la pérdida de un ser querido parece requerir un lapso temporal más variado y, en consecuencia, más flexible del que ha venido estipulándose.

Algunas personas necesitan hablar y expresar sus sentimientos sobre la pérdida en mayor medida y durante más tiempo que otras. La regla social de que es inapropiado manifestar sentimientos negativos fuera del periodo acotado por la cultura, priva a estas personas de satisfacer su necesidad; si además, tratan de ocultar su malestar para no verse rechazadas o para no sentirse incomprendidas por las demás personas y no lo logran, pueden llegar a pensar que no son normales o incluso que están desarrollando una enfermedad mental.

Un cierto número de personas nunca asume la pérdida con serenidad, aunque haya transcurrido mucho tiempo desde la muerte de su ser querido, y compatibiliza sus sentimientos sobre la pérdida con una vida normal. Esto se observa con más frecuencia en los casos de muerte repentina, accidental o violenta, en los cuales se suscitan con mayor facilidad sentimientos de injusticia, y es una reacción que no hay que asociar necesariamente a una patología.

El afrontamiento de la pérdida de un ser querido presenta un carácter complejo que, en absoluto puede verse reducido a la consecución de un desligamiento afectivo y mental con respecto a la persona desaparecida. Es un hecho constatado que muchas personas, aunque no nieguen la muerte de la persona fallecida, continúan hablando con ella durante mucho tiempo, incluso en ocasiones a lo largo de toda la vida, sin que ello indique necesariamente la existencia de una patología psíquica ni la detención de la recuperación. Por el contrario, en la mayoría de estos casos, tales manifestaciones de su vínculo con esa persona parecen reconfortarlas y alentarlas a seguir viviendo. Con depresión y trastorno de estrés postraumático controlados, el dolor convertido en un indicador único de funcionamiento, tanto transversalmente y de forma.

Prospectiva. Los resultados proporcionan apoyo convergente para la validez incremental de duelo complicado como un marcador independiente de la pérdida relacionada con la psicopatología. (APA, 2009)

. (Montero y León, 2002).

Terapia Centrada en Soluciones Aplicada a un Caso de Duelo Patológico.

En la psicoterapia sistémica se cuenta con un procedimiento para neutralizar las resonancias del caso en el terapeuta, que según Pinto (2003) cumple con las siguientes funciones:

a) Proteger al terapeuta de la equifinalidad del sistema.

b) Identificar procesos familiares invisibles para el terapeuta.

c) Preparar intervenciones.

d) Reflexión personal del terapeuta.

Según el Manual para la protección y cuidado de la Salud Mental en situaciones de Emergencias y Desastres

Etapa Post Crítica: Estrés de Pérdida

Una vez que las personas afectadas por una Emergencia o Desastre, han logrado sentirse a salvo y que los sentimientos de temor han disminuido, éstos comienzan a tomar conciencia de lo que han perdido y surge la necesidad de hablar de lo sucedido y de sus sentimientos.

En situaciones de desastres siempre se producen pérdidas, y por supuesto las que más afectan a las personas sobrevivientes, son las pérdidas humanas. Sin embargo, el haber perdido su casa, su trabajo, los objetos de valor económico y sobre todo los objetos de valor sentimental, produce en los afectados sentimientos de quebranto y duelo. Aparece entonces la pena y la tristeza. El recordar y añorar lo perdido.

Si bien estos sentimientos son normales, es necesario apoyar a los afectados para que vivan su duelo, permitiéndoles la expresión de sus sentimientos de pérdida y ayudándoles a aprender a vivir sin aquello que perdieron.

En esta fase, el apoyo psicosocial se debe orientar a trabajar el duelo de modo de prevenir el desarrollo de duelos patológicos. Para ello, es fundamental generar ritos y ceremonias, que permitan despedirse de lo perdido y que a su vez sean un hito de conmemoración y memoria.

¿Qué pueden hacer las personas afectadas por el Desastre en

Esta etapa?

Buscar compañía y hablar compartir sentimientos y pensamientos con otros, escuchar y ayudar a sus compañeros, permitirse sentirse mal, deprimido o indiferente, realizar ejercicios físicos suaves, alternados con relajación, estructurar el tiempo y mantenerse ocupado. No evadir el dolor o sufrimiento con el uso de drogas o alcohol, tratar de mantener un itinerario de vida lo más normal posible. Hacer cosas que lo hagan sentir bien, útil y solidario. Tomar pequeñas decisiones cotidianas. Descansar lo suficiente, Intentar, dentro de lo posible, comer bien y regularmente, Saber que los sueños y pensamientos recurrentes acerca del evento traumático son normales y deben ser compartidos.

Los cercanos y equipos de Primera Respuesta deben: Escuchar detenidamente y acompañar a los afectados. Promover ayuda y solidaridad, así como fortalecer vínculos entre familiares y amigos. Estimularlos a participar en las tareas de la vida cotidiana. Comprender y aceptar el enojo y otros sentimientos de los afectados.

No decirles que tienen "suerte de que no les fue peor". Las personas traumatizadas no encuentran consuelo en esas frases. En cambio, se puede expresar que lamenta lo sucedido y que lo entiende. Promover la realización de ritos y ceremonias según la cultura y costumbres de la población afectada (por ejemplo, ceremonias simbólicas de entierro de los fallecidos, elaborar memoriales).

Según el libro Apoyo Psicosocial (2011) Apoyo Psicosocial Priorizar el enfoque en el cuidado físico y la protección: Una vez ocurrida la crisis, la gente puede no ser consciente de las amenazas a la seguridad debido al impacto inmediato del shock. Es recomendable Establecer contacto con las personas y ofrecerles ayuda. De ser posible, aléjelos de la situación estresante y limite su exposición a Imágenes, sonidos y olores. Proteja a las personas en shock de los transeúntes. Brinde calidez, alimentos y ropa, así como tratamiento para las Manténgase cerca: La gente puede perder temporalmente su Sentido básico de seguridad y confianza en el mundo. Por lo tanto, es necesario estar cerca, mantenerse calmado y adoptar una actitud Reconfortante. Deje que las personas sepan que pueden confiar en usted. No se asuste por la ansiedad o manifestaciones extremas de Emoción. Estar cerca es una señal de interés de parte de los colaboradores.

Según Philippe Bessoles (2006) Psicoterapia post-traumática contribución a una teorización psicodinamica de "defusing y debriefing psicológico Siguen existiendo muchas preguntas referidas al tratamiento de pacientes en crisis y situaciones de emergencia post-traumática. Esto también supone alguna "revisión" psicopatológica de la noción actual de trauma psíquico. Las víctimas del terrorismo, torturas o situaciones traumáticas extremas muestran cuán insuficientes siguen siendo todavía nuestros modelos clínicos y teóricos.

Principios generales de defusing y debriefing psicológico Independientemente de las metodologías y sus fundamentos teóricos, los objetivos generales de las intervenciones tempranas post-traumáticas son: Hacer menos dramática y "normalizar" las respuestas iniciales a las reacciones inmediatas post-traumáticas, Prevenir y reducir la aparición de problemas post-traumáticos posteriores, explicando su frecuencia y su "normalidad" de aparición.

Ofrecer la posibilidad de tratamiento terapéutico y apoyo social legal, si es necesario. Agrandes rasgos, existen dos escuelas opuestas en el tema del tratamiento de las víctimas. Esta oposición se refiere al mismo tiempo a la implementación de la metodología y las técnicas de ayuda y a los sistemas de referencia teórico-clínicos que sustentan estas acciones. La metodología anglosajona y su adaptación francesa proponen un protocolo estricto, que plantea algunos principios para seguir en el orden correcto para una mejor eficiencia.

Este es el caso de los tres principios generales del "recibimiento SVP" de J.F. Katz (1999). 1. El primer principio se refiere a la estructura. El objetivo es implementar un plan médico y de seguridad en el lugar y reestablecer una sensación de protección, seguridad, control sobre los acontecimientos y expresión de los afectos.

2. El segundo principio se refiere al escuchar. Promueve la verbalización y la validación de la normalidad de las reacciones post-traumáticas. Sigue los siete pasos de la metodología del debriefing descripta por J.T. Mitchell (1983), que son: a. Paso de introducción (tiempo utilizado por el equipo interviniente para introducir el sistema). b. Paso de descripción, durante el cual aquellos que toman parte son invitados a describir el acontecimiento y sus experiencias reales vividas. c. Paso de reflexión, que promueve el desarrollo psíquico individual en relación con las reacciones emocionales e inmediatas debidas al trauma.

d. Paso de respuesta, que requiere la expresión de los afectos y la sensibilidad individual y colectiva. e. Paso de los síntomas, en el que cada uno de los que toman parte describe su conducta desde el acontecimiento, particularmente el aspecto sintomático. f. Paso de enseñanza, con el objeto de "normalizar" las reacciones y prevenir reacciones posteriores.

g. Paso de conclusión, invita a plantearse más preguntas y propone un seguimiento individual para las personas que lo solicitan. 3. El tercer principio está ligado al retorno a la vida civil a través de un diagnóstico predictivo de factores de resiliencia y una preparación psicológica para un registro psicosocial. Observamos algunas variaciones en las técnicas de Jeffrey Mitchell y también en el método recomendado por Armstrong, K. (Armstrong, O"Callahan, Marmar, 1991).

La escuela francesa, que posee una importante experiencia clínica por el hecho de haber tenido que manejarse en emergencias traumáticas (víctimas del estadio Furiani en 1992, víctimas del secuestro de Air France en 1994, etc.), define un marco técnico y metodológico llamado "debriefing francés". Este posee un propósito preventivo y terapéutico. Crocq, L. (Crocq, Bessoles, 2004) establece los diez principios de la intervención psicológica temprana con las víctimas. 1.

Establecer una "cámara de aire" intermedia para las víctimas, en la que vuelvan a retomar valores, tiempo y espacio normales. 2. Rescatar el confort de las personas en su integridad, por ejemplo, apoyándolas de manera que puedan volver a ser autosuficientes. 3. Alentarlos para que verbalicen su propia experiencia del hecho traumático. 4. Informar a la persona acerca del estrés semiológico, el trauma y sus características temporarias. 5. Alentar la eliminación del aislamiento e incomunicación post-traumática. 6. Ajustar las relaciones de grupo y calmar las derivaciones xenofóbicas.

7. Reducir el sentimiento de desvalimiento, fracaso y culpa. 8. Preparar para un retorno al ambiente social y familiar. 9. Identificar a los individuos que podrían sufrir descompensaciones psíquicas. 10. Concluir el reajuste.

Tratamiento psicoterapéutico temprano post-traumático Nuestra contribución propone, por lo tanto, un defusing y debriefing clínico que esté encuadrado bajo el concepto psicodinámico de trauma. Este concepto se basa en la modelización del registro del pictograma y los procesos iniciales, tal como fue teorizado por Aulagnier, P., ya desde 1975 (Aulagnier, 1975). Nuestra propuesta procede con un objetivo terapéutico doble: Regulación de la explosión de afectos (escapar presa de pánico u opresión psí- quica, por ej.) a través de una "mayéutica de los afectos" (Crocq, 2004). Esto implica la gradual reconstrucción de la envoltura psíquica temprana de la víctima. Esta envoltura depende de aquello que precede al establecimiento de un marco de reaseguramiento y contención. Es la condición principal para poder promover la expresión de los afectos.

Esta regulación requiere la construcción de un espacio de tipo transicional, en el que el afecto pueda ser expresado sin ninguna amenaza de retaliación y sin que sea sinónimo de un colapso psíquico irreversible. Este espacio no puede ser pedagógico, ni educacional, ni interpretativo. Es tanto físico como psíquico, donde "el pensamiento puede ser pensamiento en sus más simples expresiones primarias tónico-emocionales". Su objetivo de contención tiende a regular estas "reales explosiones" (Bertrand, 2004) de afectos de dolor inherentes al traumatismo que se ha vivido. Promover procesos de ligadura psíquica entre afecto y representación. El terapeuta tiene una función de mediación, de "vocero" y portador del pensamiento.

Según http://elterapeutaestupido.ayalajorge.com/

La Terapia centrada en las soluciones es una terapia de corte constructivista concebida originalmente en Milwaukee y desarrollada a fines de los setenta porSteve de Shazer en el Brief Family Therapy Center, apuntando en una dirección distinta a la del MRI y su Terapia Breve Estratégica: el foco de atención del equipo de Milwaukee se centró en descubrir los recursos de las familias focalizándose en las excepciones y no en interrumpir las pautas interacciónales que los terapeutas de Palo Alto identificaban como intentos estériles de solución del conflicto (el "más de lo mismo") que se convertían finalmente en el problema. De Shazer y su equipo optaron por un modelo más colaborativo apostando por una idea: la familia tiene la solución y no el terapeuta, tomando de base lo que funciona.

Principios que conduce la terapia centrada en soluciones

1. Cada persona es única

Como sistemas vivientes estamos determinados por una estructura (Maturana) que nos hace únicos, de modo que una experiencia terapéutica no puede ser similar a la otra y cada una exigirá su propio camino.

2. Todas las personas tienen fortalezas y recursos para ayudarse y salir adelante

También bajo la inspiración de Humbeto Maturana, la Terapia Centrada en Soluciones está de acuerdo con que debemos generar una dinámica interaccional que permita que las personas puedan recuperar algo, tanto en sí mismas como en los demás.

3. Nada es totalmente negativo Este se relaciona con el principio anterior. Por lo general las personas perciben su situación como totalmente negativa y no puede percibir sus recursos y las excepciones al problema: "Nunca me fue bien", "Siempre he sido así", "El/Ella nunca podrá cambiar", son frases que comúnmente escuchamos de las personas. A menudo la gente percibe su situación como totalmente negativa, sin considerar las excepciones del problema ni mirando sus propios recursos, y se nos presenta la oportunidad de preguntar por aquello que les ha permitido salir adelante y arreglárselas, y por todo lo que anda todavía bien en su vida, cuando todo parece estar mal.

4. La resistencia no existe

Algunas personas pertenecen al grupo de los "Resistentes", como llaman algunos terapeutas a las personas que no desean someterse a su teoría o su punto de vista sobre cómo cambiar o debe llevarse a cabo la terapia.

Pero lo cierto es que un cliente no puede ser "resistente": esto simplemente significa que el terapeuta no llega a comprender lo que tiene que hacer para provocar el cambio y tratar de adaptar la terapia al cliente, y no al revés, como es posible con la TCS y las terapias sostenidos en  el constructivismo, construccionismo y la posmodernidad. La resistencia es más un prejuicio que tiene que ver con el terapeuta que con los clientes.

5. No podemos cambiar a los clientes, sólo ellos pueden cambiarse a sí mismos

También fue Maturana el que afirmó que la interacción instructiva era imposible y que como seres vivientes estamos cerrados a la información. Esta es la razón por la que nuestros esfuerzos por transmitir una idea y esperar que esta genere resultados muchas veces no funciona.

6. La Terapia Centrada en Soluciones avanza a paso lento

Sí, es un modelo breve como el del MRI, pero brevedad no implica necesariamente rapidez. Es breve porque proporciona un tratamiento eficaz, más corto que el de otras terapias y con efectos duraderos en el tiempo.

7. No existen causa y efecto

La lógica lineal del mecanismo de causa y efecto está muy lejos de este modelo y todos los que se alinean con las ideas del pensamiento posmoderno.

Aunque a veces, cuando las personas buscan una causa podemos preguntarles si este conocimiento les ayudará a resolver el problema. Aunque por lo general, la gente casi siempre está dispuesta a aceptar que si pudiera resolver su problema sin comprenderlo, lo haría, y se sentiría muy conforme.

8. Las soluciones no tienen necesariamente que ver con el problema

¿Es posible desarrollar la terapia sin conocer el problema o dar vueltas alrededor?

Cuando el equipo del Brief Therapy Center translada su enfoque del problema a la solución, comprueba que la pregunta "¿Qué no quiere cambiar de la situación que lo trajo aquí?" provocaba diferencias positivas muy al margen de la descripción del problema. En efecto, la terapia puede centrar su atención sobre las excepciones y las posibilidades que se pueden generar en el futuro.

9. Las emociones son parte del problema y de la solución

Un prejuicio orientado a la terapia centrada en las soluciones era que no se ocupaba de las emociones. Sin embargo esto está lejos de ser cierto, y Eve Lipchick tuvo que escribir un libro para aclarar la situación ("Terapia centrada en la solución. Más allá de la técnica. El trabajo con las emociones y la relación terapéutica"), inspirándose en la ontología del lenguaje de Humberto Maturana: si el lenguaje se concibe como una acción inseparable de la emoción, las emociones están contenidas en la terapia con la misma importancia que los pensamientos, las conductas y la relación.

10. El cambio es inevitable

"El camino de las mil millas comienza con un solo paso", y un pequeño cambio puede conducirnos hacia otros cambios mayores que son consecuencia del efecto de la complejidad de nuestras relaciones y lo que se va tejiendo en ellas. Un cambio cualquiera puede afectar la red y nuestra vida. El cambio se desarrollo paso a paso, comenzando por las cosas más pequeñas. Dependerá de nosotros conducir la terapia de manera que no seamos demasiado ambiciosos con los objetivos, formulando metas que puedan alcanzarse y ser sentidas como una evolución.

11. No podemos cambiar el pasado, así que concéntrate en el futuro

La realidad la construimos socialmente y el lenguaje es una acción en el presente que genera posibilidades. Es más útil preguntarse que mantiene vivo el problema que rastrear aquello que lo provocó.

Según Marcela Paz González-Brignardello, Miguel Angel Carrasco Ortiz (2006) Facultad de Psicología. Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED)

La conducta agresiva y la violencia han pasado a tener un lugar de relevancia en los problemas de nuestra sociedad, requiriendo intervenciones a múltiples niveles: individual, de grupo y también un abordaje a nivel de sistema. Entrenamiento en autocontrol.

Es una intervención destinada a lograr la autorregulación de la conducta mediante autoobservación, autoinstrucciones, autorreforzamiento y estrategias de autorregulación de la activación fisiológica. Esto último, a través del entrenamiento en técnicas de respiración y relajación. En este entrenamiento se enseña al sujeto a atender y percibir correctamente las claves fisiológicas que indican el comienzo de la ira y la agresividad. Entrenamiento en solución de problemas sociales. Este entrenamiento pretende fortalecer las habilidades para solucionar problemas interpersonales y evitar conflictos y el consecuente riesgo de conductas violentas. Se suele realizar en intervenciones breves, entre 6 y 12 sesiones (Nangle, Erdley y Carpenter, 2002). La intervención pionera se aplicó a niños preescolares (Spivack y Shure, 1974) y posteriormente ha sido adaptada a otros rangos de edad. Dentro de este entrenamiento se incluyen estrategias específicas, tales como entrenamiento en auto-dirección de la atención a ciertos aspectos de la tarea o situación; modelado y reforzamiento de conductas prosociales como respuesta a las situaciones. En este tipo de intervenciones, el terapeuta tiene un rol activo modelando los procesos cognitivos, haciendo manifestaciones verbales, dando feedback.

Paz González-Brignardello, Miguel Angel Carrasco Ortiz (2006) Entrenamiento en control de la ira:

Las técnicas cognitivo conductuales, aplicadas para el manejo de la ira, se han estructurado frecuentemente en 3 fases: a) preparación cognitiva, donde se incluye la identificación de las situaciones a trabajar, la identificación de las claves ambientales y las auto-afirmaciones para reencuadrar la situación y facilitar respuestas adaptativas; b) adquisición de habilidades de relajación, en presencia del estímulo o situación provocadora de ira, y c) fase de repetición, en la cual los sujetos son expuestos a situaciones provocadores de ira usando role-playing o imaginación (Beck y Fernández, 1998)

Los autores Paz González-Brignardello, Miguel Angel Carrasco Ortiz (2006) siguen diciendo sobre la Terapia de pares o iguales.

La terapia de pares es una modalidad de tratamiento desarrollada dentro de una perspectiva evolutiva y desde un marco sociocognitivo. La propuesta de Selman y Schultz (1990) consiste en veinticuatro sesiones de una hora de duración a lo largo de doce semanas. En las sesiones participan dos estudiantes y un terapeuta con un doble propósito: por una parte, el control de los alumnos de sus expresiones de ira y, por otra, la disminución de las conductas agresivas en clase. En dichas sesiones se trabaja el aumento del nivel de entendimiento interpersonal implicando a los participantes en una relación de amistad. Entre sus componentes destacan, el uso del role-playing y la exposición de sus propias percepciones, pensamientos, sentimientos y conductas manifiestas en aquellas situaciones que han reaccionado con ira y agresión.

Por otro lado Paz González-Brignardello, Miguel Angel Carrasco Ortiz (2006) Juego Prosocial:

Basado en la importancia que el juego presenta en la socialización infantil, Garaigordobil (2004) desarrolla y evalúa los efectos de un programa de juego prosocial sobre la conducta social en niños de 10 a 11 años. Realizado en ambiente escolar y llevado a cabo por la profesora del grupo, consiste en la realización de una sesión de juego semanal de dos horas de duración, con 2 o 3 actividades lúdicas y sus respectivos debates. El programa está compuesto de 5 características estructurales: participación, comunicación, cooperación, ficción-creación y diversión. Un ejemplo de las actividades propuestas son los "cuentos morales", en los cuales, grupos de 4 o 5 niños, deben inventar cooperativamente un cuento que contenga alguna enseñanza moral, que luego se representan y sobre los cuales se debate. Los resultados indican que los niños incrementaron sus conductas asertivas, disminuyendo las agresivas, antisociales y delictivas. Ortega (2004) nos da una interesante visión del rol del juego entre iguales, analizándolo en relación con la utilidad que presta a la resolución de conflictos y al aprendizaje de normas sociales, a partir de marcos simulados de conflictividad.

Programa de Emergencia, UNICEF-República Dominicana (2007)

Terapias Lúdicas

El impacto de la emergencia en los niños y niñas incluye su desarraigo, ya que muchos han pasado a vivir en casas de familiares y amigos, o en albergues, en condiciones de refugiados temporales. UNICEF apoya acciones para facilitar el retornode los niños y niñas a su ambiente familiar y escolar, garantizando el cumplimiento pleno de sus derechos. 

Retorno a la Alegría en República Dominicana 

Esta metodología fue aplicada por primera vez, como parte de la respuesta de UNICEF a la tragedia ocurrida por una inundación en Jimaní en 2002. Cinco años después, como parte de la respuesta de UNICEF a las inundaciones provocadas por latormentas Noel y Olga, implementadas junto a Plan Internacional y Visión Mundial en 2007.

Estas experiencias evidenciaron la necesidad de adaptar los materiales del programa al contexto y la cultura dominicanos.

La terapia lúdica es un abordaje estructurado basado en la teoría, que se construye sobre los procesos comunicativos y de aprendizaje normales de los niños (Carmichael, 2006; Landreth, 2002; O´Connor & Shaefer, 1983). Los poderes curativos del juego son utilizados de diversas maneras. Los erapeutas utilizan la terapia lúdica para ayudar a los niños a expresar lo que les incomoda, cuando no poseen el lenguaje verbal para expresar sus pensamientos y sentimientos (Gil, 1991). En la terapia lúdica losjuguetes son las palabras del niño, y el juego su lenguaje (Landreth, 2002).

Los niños son derivados a la terapia lúdica para resolver sus problemas (Carmichael; 2006; Schaefer, 1993). A menudo, cuando los niños han agotado sus propios métodos de resolución de problemas, se comportan mal en casa, con sus amigos y en la escuela (Landreth, 2002). La terapia lúdica les permite a los profesionales del área de salud mental especializados en terapia lúdica evaluar y entender el juego del niño. Más aún, la terapia lúdica es utilizada para ayudar al niño a lidiar con emociones difíciles y encontrar soluciones a sus problemas (Moustakas, 1997; Reddy, Files-Hall &  Schaefer, 2005).

Al enfrentar los problemas en el ambiente de la terapia lúdica clínica, los niños encuentran soluciones más saludables. La terapia lúdica les permite cambiar la forma en la que piensan, sienten y resuelven suspreocupaciones (Kaugars & Russ, 2001). Incluso los problemas más perturbadores pueden ser confrontados en la terapia lúdica, y soluciones duraderas pueden ser encontradas, ensayadas, perfeccionadas y adaptadas a estrategias que duren la vida entera (Russ, 2004).

¿Quién se beneficia con la terapia lúdica p terapia de juego?A pesar de que todo el mundo puede beneficiarse con ella, la terapia lúdica es especialmente apropiada para niños entre 3 y 12 años de edad (Carmichael, 2006; Gil, 1991; Landreth; 2002; Schaefer, 1993).

Adolescentes y adultos también se han beneficiado con técnicas lúdicas y  procesos recreativos.

¿Cómo beneficiará la terapia lúdica (o terapia de juego) a un niño?La terapia lúdica es implementada como un tratamiento de elección en ambientes de asistencia psicológica, de desarrollo, escolares, residenciales, recreativos, hospitalarios y en agencias asistenciales, con pacientes de todas las edades (Carmichael, 2006; Reddy, Files-Hall & Schaefer, 2005).

Los planes de tratamiento a través de la terapia lúdica han sido utilizados como intervención primaria o como terapia de apoyo para múltiples cuadros o problemas de salud mental [Anexo A] (Gil & Drewes, 2004; Landreth, Sweeney, Ray, Homeyer & Glover, 2005), como por ejemplo en el manejo de la ira, luto y pérdida, divorcio y disolución familiar, crisis y traumas, como así también para la modificación de sturbios del comportamiento [Anexo B] (Landreth, 2002) tales como ansiedad, depresión, hiperactividad por falta de atención (ADHD), autismo o incapacidades pervasivas del desarrollo, académicas, de desarrollo social, físicas y de aprendizaje, y finalmente en disturbios de la conducta (Bratton, Ray & Rhine, 2005).Las investigaciones apoyan la efectividad de la terapia lúdica en niños que experimentan una amplia variedad de problemas sociales, emocionales, del comportamiento y de aprendizaje, incluyendo niños cuyos problemas están relacionados al estrés causado por divorcio, muerte, mudanza a otra ciudad, hospitalización, enfermedades crónicas, experiencias tensionantes, abuso físico y sexual, violencia doméstica y desastres naturales (Reddy, Files-Hall & Schaefer, 2005).La terapia lúdica o terapia de juego ayuda al niño a:

• Volverse más responsable por su comportamiento y desarrollar estrategias más exitosas.

• Desarrollar soluciones nuevas y creativas para sus problemas.

• Desarrollar el respeto y la aceptación de si mismo y de los otros.

• Aprender a experimentar y expresar emociones.

• Cultivar empatía y respeto por los pensamientos y sentimientos de los demás.Aprender nuevas capacidades sociales y relacionales con la familia.

• Desarrollar sus propias habilidades y por lo tanto una mayor seguridad con relación a ellas.

¿Cuánto tiempo dura la terapia lúdica o terapia de juego?Cada sesión de terapia lúdica tiene una duración variable de entre 30 y 50 minutos. Las sesiones tienen generalmente una frecuencia semanal. Las investigaciones sugieren que son necesarias un promedio de 20 sesiones para resolver los problemas de un niño derivado a dicho tratamiento. Claro que algunos niños pueden mejorar mucho más rápido, mientras que la resolución de problemas más serios puede llevar más tiempo (Landreth, 2002; Carmichael, 2006).¿Cómo puede mi familia participar en la terapia lúdica o terapia de juego?Las familias juegan un papel importante en los procesos de curación de los niños. La interacción entre los problemas de los niños y sus familias siempre es compleja. Algunas veces los niños desarrollan problemas como una forma de indicar que algo anda mal dentro de la familia. Otras veces la familia entera es afectada debido a lo disruptivo de los problemas del niño. En todos los casos, niños y familia se curan más rápido cuando trabajan juntos.El terapeuta lúdico tomará algunas decisiones sobre cómo y cuándo incorporar a alguno o a todos los miembros de la familia.

El terapeuta querrá comunicarse regularmente con quien cuida del niño para desarrollar un plan para resolver los problemas a medida que éstos vayan siendo identificados, como así también para monitorear el progreso del tratamiento. Otras opciones pueden incluir la participación de a) los padres o tutores, directamente en el tratamiento, lo que es llamado de terapia lúdica filial, y b) la familia entera, en una terapia lúdica familiar (Guerney, 2000). Cualquiera sea el grado de participación que los miembros de la familia elijan, ésta es una parte esencial en la curación del niño (Carey & Schaefer, 1994; Gil & Drewes, 2004).¿Quién practica la terapia lúdica o terapia de juego?

La práctica de la terapia lúdica requiere una educación especializada extensiva, entrenamiento y experiencia. Un terapeuta lúdico es un profesional licenciado (o certificado) del área de la salud mental, con una Maestría o Doctorado en algún campo de la salud mental y con una considerable experiencia clínica general y de supervisión.  Con un entrenamiento avanzado y especializado, y siempre bajo supervisión, los profesionales del área de la salud mental pueden también obtener el título de Terapeuta Lúdico RegistradoTM (RPT) o Terapeuta-Supervisor Lúdico RegistradoTM (RPT-S), otorgado por la Asociación para la Terapia Lúdica (APT).

Según Arieh Y. Shalev, (2000) Estrés traumático y sus consecuencias, Organización Panamericana de la Salud, la intervención en crisis y manejo del estrés, esta técnicas se basan en el conocimiento adquirido a través de las teorías sobre estrés y crisis. En ellas se abordan las intervenciones a corto plazo en respuesta al trauma, aunque probablemente n surtan resultado a causa de la aplicación excesiva. Esencialmente, la situación de crisis se percibe con una situación en la cual el individuo es víctima en un trauma emocional y cognoscitiva tal que lo lleva a: experimental una crisis, o sea una situación extrema, emocionalmente abrumadora y sin escape desde el punto de vista cognoscitivo, y a: no realizar esfuerzos curativos efectivos y no poder percibir una solución a la crisis pese a poseer, generalmente recursos.

Tratamiento psicológico profesional

El ofrecimiento de tratamiento psicológico profesional de los sobrevivientes de traumas probablemente no sea posible excepto en algunas sociedades. Dados la amplia incidencia de acontecimiento traumáticos y los centenares de víctimas que se producen. Además en su mayoría, los sobrevivientes, sobrellevan su aflicción apropiadamente y toman de manera espontanea, con los compañeros que les brindan apoyo, la senda normal hacia la recuperación. Algunos sobrevivientes, que expresan grados desproporcionados de aflicción, o síntomas excesivos o prolongados, pueden ser asistidos por profesionales.

Intervenciones psicológicas en sobrevivientes de traumas:

Tratamiento dirigido a la recuperación y reversión de los proceso patogénicos

Exploración los acontecimientos traumáticos y los actos y emociones relacionados con la Evaluación de las creencias, valores y expectativas relacionadas con la respuesta traumática. Evaluación de la personalidad del individuo y/o las raíces biográficas de la respuesta al trauma.

Tentativas de invertir el comportamiento aprendido

Tratamiento destinado a estabilizar y dar apoyo a las víctimas y prevenir su deterioro

Psicoterapia interpersonal de apoyo

Aprender hacer frente a la enfermedad, los síntomas y las limitaciones (por ejemplo, manejo de la cólera)

Manejo del indebido uso de sustancias

Terapias destinadas a fortalecer el apoyo familiar y colectivo

Tratamiento dirigido a la recuperación de la víctima y a la reversión de los procesos patogénicos

Estos tratamientos están generalmente destinados a invertir el efecto del trauma, sea liberando al aparato mental de los procesos psicológicos ""impactados"" o invirtiendo el aprendizaje impropio resultante de la experiencia traumática.

En la terapia conductual-cognoscitiva se supone que unas de las razones para no recuperarse del trauma es que el sobreviviente esta aprisionado en un conjunto de creencias improductivas e impropias acerca del mundo y acerca de su propia naturaleza o capacidad.

Psicoterapia de apoyo

Para muchos pacientes de TEPT crónico su estado es tal que todas las técnicas precisadas pueden resultar ineficaces. La exploración provoca pánico y regresión, la reestructuración cognoscitiva puede verse dificultada por problemas de concentración y memoria, y la exposición in vivo no surte resultados o incluso agrava la situación.

Terapias destinadas a reforzar el apoyo familiar y el provisto por grupos

Las familias resultan profundamente afectadas por el TEPT cuando este aflige a uno de sus integrantes. En otras situaciones (por ejemplo, desastres naturales) familias enteras pueden quedar traumatizadas, aunque uno de sus miembros puede presentar mas síntomas que otros. Entre los comportamientos especialmente difíciles de tolerar por las familias están la irritabilidad cólera, mal genio, pesimismo, embotamiento emocional, retraimiento, desconfianza y aislamiento. Las familias (y especialmente los conyugues) necesitan:

Que se les eduque acerca del trastorno, de modo que puedan de alguna manera predecir una reacción determinada.

Que se les asista en los intentos de mantener unida a la familia

Que se les reconozca estos esfuerzos y se valide y valore su aflicción.

Tipo de investigación

3.1.1 Investigación de Campo.

Dentro de los tipos de investigación que se utilizan en esta tesis esta el tipo de investigación de Campo, en donde se manipulan la variables externas no comprobadas, factores de riesgos, evaluación cualitativa, factores protectores, Recursos humano disponibles, Necesidades, casos con trastornos psíquicos atendidos, mortalidad, Actividades grupales psicoeducativas/de apoyo emocional y terapéuticas, Capacitación desarrollada por el equipo especializado, Identificación de grupos de población que requieren mayor atención en salud mental. Esto para identificar la evaluación del danos y el análisis de las necesidades de las familias Villa Progreso Sector V centenario.

3.1.2 Investigación Bibliográfica.

Para la construcción de esta tesis se utilizo el tipo de investigación Bibliográfica, apoyándonos en fuentes de carácter documental para la estructuración del marco teórico, a través de libros, trabajos de tesis, investigaciones científicas, artículos, ensayos, web, visita a bibliotecas universitaria, archivo institucionales.

3.1.3. Investigación de Campo

Investigación de Campo, investigación realizada in situ, en la comunidad Villa Progreso sector V centenario, donde se manipularon las variables, Organización Comunitaria, Primeros Auxilios Psicológicos, Manejo de Duelo, Intervención, en Crisis, Atención Psicológica, Apoyo emocional, Apoyo religiosos o espirituales. Acontecimientos traumáticos, trastornos relacionados con traumas, Evaluaciones psicológica, Estrategias psicológicas, Responsabilidades de las autoridades de gestión de desastres. Actividades de preparación para emergencias.

3.2. MÉTODO DE INVESTIGACIÓN

3.2.1 Método Inductivo

Esta investigación se utiliza el razonamiento a fin de obtener conclusiones sobre salud mental, Apoyo Psicosocial de las familias, Organización Comunitaria y la interacción del Sistema de Prevención, Mitigación y Respuesta.

3.2.2 Método de Investigación Analístico

El método científico utilizado en esta investigación es el analístico por una parte se conoce el grado de afectación de la familias de Villa Progreso Sector V centenario, por otros se estudian los programas de salud mental utilizados en estas familias post tormenta Noel y por otro lado la responsabilidad de Sistema de Prevención Mitigación y Respuesta, en la construcción de mecanismo de afrontamientos para que las familias del V centenario sean resilientes.

3.3. TÉCNICA DE INVESTIGACIÓN

3.3.1 Para la técnica de recolección de datos, el instrumento utilizado en forma de reactivo que se le paso a cada una de las 30 familias evaluada, se estructuro envase a los criterios que utiliza la Evaluación de Datos y análisis de Necesidad y que guardan relación con los objetivos planteados en esta investigación.

La recolección de datos se realizara utilizando la herramienta de Evaluación de Daños y Análisis de Necesidades en Salud Mental en situaciones de Desastres ( EDAN-SM), esta herramienta se utilizara para la recolección de datos de forma directa.

Otras fuentes secundarias para la recolección de datos serán a través de entrevista realizada a los Lideres Comunitario, Dirección de Salud Mental de Salud Publicas, Visión Mundial, Centro de Operaciones de Emergencias.

3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA

En el sector V Centenario, Villa Progreso, en el proceso de reconstrucción post tormenta Noel, el gobierno Dominicano traslado 160 familias damnificadas, las cuales residían en el Duey tras el impacto de ese evento hidrometeorologico, para el sustento de esta investigación se realizo un muestreo de 30 familias.

3.5 PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN

Los datos específicos sobre lo factores de riesgos, evaluación cualitativa, factores protectores, Recursos humano disponibles, Necesidades, casos con trastornos psíquicos atendidos, mortalidad, Actividades grupales psicoeducativas/de apoyo emocional y terapéuticas, Capacitación desarrollada por el equipo especializado, Identificación de grupos de población que requieren mayor atención en salud mental, se realizaran utilizando la técnica de entrevista.

3.6 DESCRIPCIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS

La evaluación de daños y análisis de necesidades (EDAN) por el sector salud es una medida de gran importancia para la toma adecuada de decisiones en situaciones de desastres. La evaluación rápida de la situación de salud mental después de un desastre o emergencia es parte del EDAN de salud y se constituye en una herramienta que facilita definir, con la mayor objetividad posible, las acciones prioritarias e inmediatas que se requieran en este campo. Incluye el registro cuantitativo y cualititativo de la localización, extensión y gravedad de los efectos psicosociales que produce el acaecimiento; implica, también, determinar la situación de los servicios de salud mental y su capacidad funcional de respuesta.

Para la evaluación en salud mental se toman como período de referencia los primeros 30 días, a partir de la presentación del suceso (periodos crítico y poscrítico inmediato). Este tiempo puede ser variable según la magnitud del desastre y las circunstancias específicas. Se definen tres etapas del proceso (2): Inicial: se efectúa en las primeras 72 horas posteriores al evento. Intermedia: registra la evolución de la situación de salud mental en forma continua durante las primeras cuatro semanas.

Final: se lleva a cabo al finalizar la etapa intermedia. La evaluación inicial es comunitaria. La comunidad participa de forma decisiva en la primera respuesta; por tanto, son las organizaciones comunitarias, los grupos de socorro, salvamento y ayuda, y los trabajadores de la salud del nivel primario los que deben efectuar la primera evaluación, la cual debe servir de base al proceso posterior de análisis especializado. Frecuentemente, las condiciones específicas del desastre pueden hacer difícil el proceso de evaluación en estos primeros momentos (acceso geográfico, magnitud del acaecimiento, aspectos culturales, etc.).

La evaluación inicial es básicamente cualitativa y general; es difícil trabajar en aspectos cuantitativos o muy específicos. Pretende identificar, de manera rápida, los problemas psicosociales. Es importante que se evidencien cuáles son los factores que pueden influir de manera positiva o negativa en la salud mental de la población, el grado de atención a las necesidades básicas y los recursos disponibles. Las evaluaciones intermedia y final son especializadas. Implican la participación del personal de salud mental, que debe ampliar y complementar la evaluación inicial comunitaria.

Debe ser cualitativa y cuantitativa, definir con mayor precisión la situación existente y registrar las acciones tomadas. El propósito es proporcionar un instrumento práctico para analizar los daños y evaluar las necesidades psicológicas y sociales de la población afectada por un desastre (natural o provocado por el hombre), en el periodo inmediato posterior al mismo (30 días).

Presentación y análisis de los resultados

Tabla no. 1: Distribución frecuencial y porcentual de la muestra de encuestados/as, según variable sexo.

Fuente: Encueta aplicada a familias del Sector V Centenario Villa Progreso Municipio de

Villa Altagracia, Sept. 2016.

Gráfico No. 1

Fuente: Tabla No. 1

La distribución de la muestra representativa de las familias del Sector V Centenario Villa Progreso Municipio de Villa Altagracia, según sexo fue de un 66.7% para el femenino para la mayor frecuencia y el masculino 33.3% para la menor.

Tabla no. 2. Distribución frecuencial y porcentual de la muestra de encuestados/as, según variable Edad.

Fuente: Encueta aplicada a familias del Sector V Centenario Villa Progreso Municipio de

Villa Altagracia, Sept. 2016.

Gráfico No. 2

Fuente: Tabla No. 2

El 40.0% de representantes de las familias del Sector V Centenario Villa Progreso Municipio de Villa Altagracia, encuestados/as están en el rango de edades entre 45-53 años para la mayor frecuencia, en cambio el 33.3% atribuyó tener más de 53 años y el 26.7% está entre 36 y 44 años.

Tabla No. 3 ¿Usted y su familiar fueron reubicados en el Sector V Centenario Villa Progreso Municipio de Villa Altagracia?

Fuente: Encueta aplicada a familias del Sector V Centenario Villa Progreso Municipio de

Villa Altagracia, Sept. 2016.

Gráfico No. 3

Fuente: Tabla No. 3

El 100.0% de los encuestados/as afirmaron que por efecto de la tormenta Noel, junto a sus familias fueron reubicados en el Sector V Centenario Villa Progreso Municipio de Villa Altagracia.

Tabla No. 3 ¿A su juicio la tormenta Noel impactó considerablemente a los miembros de la comunidad que hoy habitan este sector?

Fuente: Encueta aplicada a familias del Sector V Centenario Villa Progreso Municipio de

Villa Altagracia, Sept. 2016.

Gráfico No. 4

Fuente: Tabla No. 4

De acuerdo al 66.6% la tormenta Noel impactó considerablemente a los miembros de la comunidad que hoy habitan el sector y el 33.35 estuvo de acuerdo. Se evidencia que hubo un impacto de la misma en los comunitarios.

Tabla no. 5¿Usted y su familia han participado en programas de salud mental después de la tormenta Noel?

Fuente: Encueta aplicada a familias del Sector V Centenario Villa Progreso Municipio de

Villa Altagracia, Sept. 2016.

Gráfico No. 5

Fuente: Tabla No. 5

Según afirmaciones del 83.3% de los representantes de familias del Sector V Centenario Villa Progreso Municipio de Villa Altagracia, han participado en programas de salud mental después de la tormenta Noel, en cambio el 16.7% no.

Tabla No. 6¿Cuáles de estas instituciones usted reconoce han auspiciado programas de salud mental en Sector V Centenario Villa Progreso Municipio de Villa Altagracia, a partir de la tormenta Noel?

Fuente: Encueta aplicada a familias del Sector V Centenario Villa Progreso Municipio de

Villa Altagracia, Sept. 2016.

Gráfico No. 6

Fuente: Tabla No. 6

El 83.3% reconoció participación del Ministerio de Salud Pública en los programas de salud mental después de la tormenta Noel Y de organismo no gubernamentales (ONGS).

Tabla No. 7 ¿En cuales de estos programas de salud mental usted ha tenido participación? Más de una opción si aplica.

Fuente: Encueta aplicada a familias del Sector V Centenario Villa Progreso Municipio de

Villa Altagracia, Sept. 2016.

Gráfico No. 7

Fuente: Tabla No. 7

Al cuestionar a los representantes de las familias del Sector V Centenario Villa Progreso Municipio de Villa Altagracia los programas de salud mental que han tenido participación afirmaron participación en más de una opción, resultado que un 100.0% participó en el de apoyos religiosos o espiritarles, igual porcentaje por separado en apoyo emocional, el 66.6% en atención psicológica, 50.0% en primeros auxilios psicológicos y intervención en crisis para la menor participación.

Tabla No. 8¿Usted y su familia, han padecido de traumas después del acontecimiento del fenómeno de la tormenta Noel que afecto el país?

Fuente: Encueta aplicada a familias del Sector V Centenario Villa Progreso Municipio de

Villa Altagracia, Sept. 2016.

Gráfico No. 8

Fuente: Tabla No. 8

De acuerdo a afirmaciones del 46.7% de los encuestados/as han padecido de traumas después del acontecimiento del fenómeno de la tormenta Noel que afecto el país, por el contrario el 13.3% no

Tabla no. 9 ¿Cuáles de estos acontecimientos traumáticos psicoconductuales reconoce se han evidenciado en usted y su familia?

Fuente: Encueta aplicada a familias del Sector V Centenario Villa Progreso Municipio de

Villa Altagracia, Sept. 2016.

Gráfico No. 9

Fuente: Tabla No. 9