La realidad se trata de un tema evidentemente complejo, especialmente debido a que existen diferentes enfoques conceptuales y varias aproximaciones para su entendimiento y comprensión. Preguntas como ¿Qué es real? ¿Lo tangible y mensurable, lo demostrable y evidente? ¿No es real o no tiene realidad lo que no se puede demostrar ni verificar o medir? ¿Existe una sola y única realidad igual para todos los humanos desde el comienzo y hasta el fin? O por el contrario hay múltiples realidades.
La realidad, según los diccionarios, es la existencia real y efectiva de una cosa, es decir que lo real es lo que no es aparente, por lo tanto es contrario a lo que es ideal.
Desde la perspectiva de la experiencia acumulada en el campo de la gestión en Sistemas de Salud, conviene, siempre tenerla en consideración desde una concepción unitaria, indivisible y específica de lo que son todos y cada uno de los "hechos" de la realidad, concebir a esta como una magistral síntesis de naturaleza, sociedad y pensamiento humano.
a.- Naturaleza.
La naturaleza se concibe como todo lo que esta al alcance de los cinco sentidos del hombre y de la mujer, vale decir y de acuerdo con la percepción o cosmovisión de culturas milenarias, todo lo que esta debajo, en la superficie y por encima de la tierra, y que por lo tanto es susceptible de constituirse como "objeto" y adquirir la condición, dimensión o cualidad de "realidad objetiva".
Desde la perspectiva de la salud y del Liderazgo en este campo, tal realidad objetiva, esta constituida por lo hechos y fenómenos o situaciones que se observan de manera objetiva que suceden o se presentan en la persona humana o en un grupo de personas con particularidades comunes específicas o en la población que habita un territorio, local, regional o de un país, y al entorno físico y social en el que desarrollan sus actividades.
En relación de grupos sociales o de población la naturaleza objetiva estará constituida por los hechos o fenómenos que aparecen como que no son normales, o que son raros, infrecuentes, no se tiene la costumbre de observarlos como por ejemplo la muerte de mujeres en edad fértil, mas de lo normal o de lo que se esta acostumbrado a ver, que habitan en una misma zona por razones por ejemplo de parto, además que normalmente no se debe morir por un hecho que es fisiológico y sustantivo en la conservación de la especie.
b.- Sociedad.
La sociedad se concibe, como las relaciones que se establecen entre las personas humanas, digamos metafóricamente, el principio de los comienzos, y que como consecuencia de ello y especialmente de las características de estas relaciones, se tiene una historia, una cultura, unas específicas condiciones de vida en el hogar y lo cotidiano, y en el trabajo, un determinado tipo de organización social, de instituciones y de Estado. El sustrato de la sociedad, la columna vertebral de su concepto, esta constituido por las "relaciones" entre las personas y entre los grupos que estas personas conforman y a las que pertenecen. Se trata de relaciones persona — persona y también entre personas y elementos de la naturaleza. Relaciones personas — naturaleza o cosas objetivas. En estas obviamente priman las relaciones de personas con personas. Es el terreno que desde el método científico es descrita, explicada y sujeta a predicción por la ciencia de la historia, sociología, demografía, derecho, política, antropología, etcétera; y también se aplica desde la perspectiva de la salud, enfermedad y del Liderazgo.
En esta cualidad de la realidad como que los límites entre lo puramente objetivo y subjetivo se pierden y parece que se instala una especie de continuidad sin fracturas o rupturas entre uno y otro. Cada hecho, fenómeno o situación que se observa en la sociedad tiene su propia carga de objetividad y de subjetividad, especialmente penetrados y nutridos por la inmensa carga de valoraciones y principios que tienen las personas y los grupos sociales.
Desde la perspectiva de la salud y del Liderazgo, en este campo, la sociedad realidad objetiva-subjetiva esta constituida por lo hechos y fenómenos o situaciones que se observan en la interacción humana y en los efectos que esta produce. Relaciones de persona con personas, o personas con grupos, o grupos de personas que se relacionan con otros grupos y en medio de todos ellos, a la manera de un acompañante fiel y permanente esta el contexto de la normatividad y de la ley y de los usos y costumbres; el inmenso campo de la cultura y de la historia.
Por ejemplo en la relación que establece una persona, supuestamente enferma con el médico que supuestamente lo va a curar, en dicha relación existen elementos objetivos como el examen a que es sometida la persona, la gastroscopia, que de suyo tiene carácter de objetividad para ambos, pero también un profundo contenido subjetivo desde la afirmación que se hace de una condición de "supuesto", pero además y básicamente por el tipo y características de la comunicación que se establece entre ambos y la capacidad de entendimiento y comprensión que se produce en virtud a que por ejemplo los referentes conceptuales y valorativos que cada uno tiene para elaborar y recibir el o los mensajes y sus significado no sea el mismo. Se está realmente frente y en pleno escenario social de la objetividad y la razón y de la subjetividad que puede calificare como razonable o no, por uno o por otro dialogante.
c.- Pensamiento Humano.
El pensamiento humano se concibe como la elaboración mental que una persona hace respecto de si misma en primera instancia, de su propia situación existencial y luego respecto a la realidad en su conjunto; es la relación de una persona consigo misma, independientemente de que esta relación este mediada o atravesada por el pensamiento respecto o sobre las otras personas o sobre la naturaleza. La pregunta clave es: ¿El pensamiento humano es real en el sentido de que existe objetivamente o no? Lo cierto es que para cada quien tiene realidad en el sentido de que esta ahí, tiene presencia, uno lo vive. Según Descartes su pensamiento es de lo único de lo que no puede dudar; no duda de que piense para el es lo único real. Obviamente estamos frente a un asunto realmente subjetivo, pero cuyas consecuencias pueden estar perfectamente en el campo de la pura objetividad; es el terreno de las ciencias que describen, explican y predicen el pensamiento humano tal como la psicología social y clínica, la psiquiatría.
Desde la perspectiva de la salud y del Liderazgo, en este campo del pensamiento humano, realidad subjetiva está constituida por lo hechos y fenómenos o situaciones que se observan en la actitud que tienen las personas respecto a los procesos que de alguna manera alteran el funcionamiento normal de su cuerpo; se trata de cómo ellos piensan y perciben su propio mal y como reacciona ante él; es el campo de la mente que esta presente en cada hecho y situación objetiva de la vida, la razón y la sinrazón; desde la perspectiva científica occidental, se mezclan y constituyen una unidad existencial; la naturaleza de la persona tiene como una de sus características la de hacer de este un ser básicamente desmesurado, dispuesto a errar y corregir, a movilizarse en medio del caos y el desorden para crear el orden y la armonía.
El pensamiento humano anima la voluntad y construye los movimientos sociales con los que los funcionarios y trabajadores de los sistemas de salud tienen que lidiar de manera permanente; acciones derivadas de un proceso determinado de motivación pueden perfectamente constituirse en facilitadores o en obstáculo para diseñar los cursos de acción estratégicos. Todas las intervenciones diseñadas en los planes y programas de salud están cimentadas, para su éxito o fracaso, en los contenidos de pensamiento que las personas involucradas tienen en cada caso específico; de ahí la importancia que esta dimensión de la realidad tiene para el Liderazgo en salud.
Naturaleza, sociedad y pensamiento humano constituyen tres dimensiones de la realidad que son a la vez una sola; cada una tiene sus peculiares maneras de expresarse y sus propias características distintivas, pero ni una de ellas se explica por si sola; se trata de una unidad trinitaria.
Según Deymor Centty (1), Si entendemos nuestra naturaleza humana y la esencia de la vida, comprendemos al fin que nos encontramos en un lugar que nos prepara para lo que vendrá después y que es nuestra responsabilidad utilizar al máximo nuestro potencial para lograr nuestra evolución y la de los demás no debemos ser mezquinos con lo que Dios nos dio
Para el caso de la salud, concebir la realidad de la manera expresada en los párrafos anteriores, permite entender y comprender que los enfoques y modelos explicativos de la salud y de la enfermedad basadas únicamente en consideraciones relativas a la estructura y función del cuerpo biológico no son suficientes y en todo caso distorsionan la realidad e inducen a error permanente y a intervenciones que no resuelven los problemas detectados; sucede entonces que el remedio es peor que la enfermedad.
Una persona sana o enferma esta relacionada tanto con la naturaleza, con la sociedad y con su propio pensamiento, dichos fenómenos atraviesan la realidad en su conjunto; este es el principal sustento conceptual para afirmar que el Liderazgo en salud no pude estar desligada de los llamados trabajos en equipo, de la participación social efectiva y de la acción intersectorial, por lo menos de eso se trata; en este sentido resulta conveniente destacar que ninguna de las denominadas profesiones vinculadas a la salud tiene sustento conceptual para considerarse como hegemónica; de acuerdo a este enfoque de la realidad no existen las denominadas ciencias de la salud. Medicina, enfermería, odontología etc. si no que más bien son disciplinas de la salud.
CAPÍTULO II:
Salud
2.1.- REALIDAD COMPLEJA E INDEFINIDA.
La salud se conceptualiza como una realidad compleja e indefinida ¿Qué es lo complejo? ¿Cuándo se sostiene que un fenómeno es complejo?. Son dos los ejes conceptuales que nos permitirán comprender y entender este asunto.
Primero.- Un fenómeno se califica de complejo cuando en su composición intervienen muchas variable y por oposición será sencillo cuando intervienen pocas variables. Pero ¿cuanto es mucho? ¿Poco?. Se considera mucho cuando se tiene cinco o más variables y sencillo cuando el fenómeno contiene cuatro o menos variables. ¿Qué es variable? .Una característica que tiene el fenómeno y que es la misma y siempre la misma en todos los fenómenos iguales, es decir el mismo fenómeno, pero que sus características y medición o manera de manifestarse, cambian de una a otra en el denominado fenómeno. Ejemplo. si el fenómeno es la persona humana, todas las personas tienen edad, pero no todas la misma edad, es una variable, característica que tienen las personas; igual será con el sexo, color de los ojos, del pelo, tamaño, peso; también existen características en la naturaleza y en el pensamiento humano, vale decir, toda realidad: Naturaleza-sociedad-pensamiento humano, tiene características que las llamamos variables en el lenguaje de la ciencia.
Pero la complejidad no sólo se refiere al número de variables que componen el fenómeno que se estudia, en este caso la salud, sino también al comportamiento y cualidades de su presencia o modos de manifestarse. O por el contrario existen fenómenos que sin dejar de ser tales, sin perder su condición de fenómeno las variables que lo componen se modifican, cambian de intensidad en el tiempo, aparecen nuevas y desaparecen unas. Por ejemplo una persona esta sana y una de las variables para ello es que tiene un trabajo estable y bien remunerado, pero sigue estando sana a pesar de que perdió el trabajo, salvo que no haya podido resistir al estrés. Cuando las variables tienen un comportamiento más estable el fenómeno es sencillo y por el contrario es complejo cuando es dinámico.
Segundo.- Todo fenómeno es complejo cuando lo tiene, en su propia composición como tal y en la que surge de la relación que se establece en el contexto así el desorden o caos y la incertidumbre; a mayor caos e incertidumbre mayor complejidad y a menor, obviamente, mayor sencillez. Lo paradójico es saber que lo complejo significa que en el fenómeno que se trate a la medida o al tiempo que se organiza desde el caos o el desorden se va desintegrando para inmediatamente volver a organizarse en un plano superior de mayor desarrollo.
En relación al concepto de porque la salud es un problema indefinido partiremos de conceptualizar ¿Qué es lo definido? y ¿Lo indefinido?.
Este concepto se sustenta en el tipo de relación que existe, o que se sabe que existe, entre las variables que componen el fenómeno es estudio.
Si hay una relación de causalidad, vale decir de causa a efecto claramente establecida y verificada científicamente, es decir que en el fenómeno se reconoce una variable independiente como causa y otra dependiente como efecto, entonces el fenómeno en cuestión es o está perfectamente definido.
Por el contrario si no se conoce con claridad el tipo de relación causal entre las variables que componen el fenómeno, o que existe de manera sustantiva el azar o la casualidad o simplemente no se saben las razones científicas de porque una variable es causa de un efecto en determinas circunstancias pero en otra unidad del mismo fenómeno, sin que las circunstancias cambien, ya no lo es. En estos casos el fenómeno en cuestión se dice que es indefinido.
Disponiendo de estas dos dimensiones de la realidad que cada fenómeno social tiene es posible establecer cuatro tipos de fenómenos al combinar estas dos dimensiones; obviamente toda clasificación altera la comprensión de una realidad concreta como una totalidad específica, pero desde la perspectiva académica resulta útil para el entendimiento de la realidad.
a. Sencillos y definidos.
En su composición intervienen pocas variables, no más de cuatro y su manera de presentarse es estable y se conoce perfectamente las relaciones de causa efecto que tienen entre ellas; por ejemplo un cuerpo que cae en el espacio; obviamente el espacio en cuestión esta sometido a la atmósfera terrestre, es la ley de la gravedad que sólo tiene tres variables y existe relación de causa a efecto a mayor peso y volumen mayor velocidad de caída, todas las leyes de la física mecánica están ocupando este tipo de fenómenos.
b. Sencillo e indefinido
En su composición intervienen pocas variables, no más de cuatro y su manera de presentarse es estable y no se conoce de ninguna manera las relaciones de causa efecto que tienen entre ellas, interviene el azar, por ejemplo el principio de incertidumbre planteado por Heisemberg; no se puede conocer al mismo tiempo la velocidad y la posición de dos partículas subatómicas. Desde una concepción metafísica se podría sostener que una partícula subatómica al igual que Dios esta en dos sitios diferentes al mismo tiempo, lo cual para la razón y lógica tradicional es simplemente inadmisible o irracional.
c. Complejo y definido
En su composición intervienen muchas variables, más de cinco y su manera de presentarse es dinámica y se conoce perfectamente las relaciones de causa a efecto que tienen entre ellas, por ejemplo el vuelo de un cohete interespacial o en viaje a la luna, se trata de muchas variables, calor, frío, humedad, sequedad, resistencia, velocidad, masa, fricción, tiempo etc. pero todas ellas están perfectamente determinadas en su relación de causalidad y programadas en sendos programas computarizados que establece su trayectoria, tiempo de vuelo, lugar de aterrizaje etc. este tipo de fenómenos no debe tener sorpresas, a pesar de que en su diseño y manejo intervengan un número importante de científicos y especialistas de alta calidad formativa y se usen ingentes cantidades de dinero se trata de las industrias mas poderosas de la tierra, la de la guerra y de la conquista del espacio.
d. Complejos e indefinidos.
En su composición intervienen muchas variables, más de cinco y su manera de presentarse es dinámica y se no conocen de ninguna manera las relaciones de causa efecto que existen entre muchas de las variables que lo componen; interviene el azar de manera frecuente; por ejemplo la salud y la enfermedad. Aunque existen enfermedades para los cuatro tipos de fenómenos, para que una persona este o se considere sana intervienen obviamente una importante cantidad de variables que tienen que ver con la persona como tal, su edad, sexo, ocupación, raza, grado de instrucción, cualidades personales, del ambiente en el que vive como temperatura, vivienda e índice de hacinamiento, ingreso, del tiempo en que vive si hay frío o calor etc. por ello ante las mismas circunstancias y cargas genéticas parecidas, algunas personas están sanas y otras no; ante una misma enfermedad evoluciona favorablemente en una persona y en otra desfavorablemente y ello en las mismas circunstancias.
2.2.- DIMENSIONES PARA LA INTERVENCIÓN.
La salud se puede interpretar, desde la perspectiva de las acciones de intervención y de las estrategias que se tienen que utilizar para mejorarla, desde por lo menos tres dimensiones; para comprender ello resulta indispensable caer en cuenta de que para estar sana(o) o enferma(o) una persona está en permanente relación, los elementos de esta relación se denominan factores y la epidemiología los ha llamado de riesgo o de protección, un factor de riesgo es el que posibilita que la persona se enferme y uno protector será aquel que impide que la persona enferme, ejemplo Factor de riesgo para la salud será el acceso y consumo de agua contaminada de donde unas personas se enfermaran de fiebre tifoidea pero otras probablemente no; un factor protector será una alimentación equilibrada y con el aporte calórico y proteico suficiente, a pesar de ello personas adecuadamente alimentadas también se enferman; se trata de conceptos basados en la probabilidad.
Primero.- Dimensión estructural.
Se trata de que tanto los factores de riesgo o los de protección y el acceso que a ellos tiene los habitantes de la Región, están relacionados con la manera cómo la Región esta organizado para producir los bienes y servicios necesarios para la generación de riqueza y construcción de satisfactores de necesidades; se trata de las Reglas Sociales Básicas; de acuerdo a ello somos un país desde el punto de vista productivo, capitalista dependiente; la constitución indica que constituimos una república unitaria, no hay federaciones, las leyes que gobiernan la nación protegen la propiedad privada y a la empresa de cualquier lugar del mundo que invierte en el territorio nacional, no se protege la industria nativa, el mercado es el espacio ideal, el mejor, para crear riqueza y ello mediante el libre intercambio de productos y de dinero; el Estado no regula el mercado.
Factores protectores de la salud están constituidos por hechos como el acceso a un seguro de salud, a medicamentos genéricos, a alimentos de alto valor nutritivo como los que se producen en el ande, al agua potable y un adecuado sistema de tratamiento de residuos sólidos y líquidos. El derecho a la salud, a pesar de que este derecho no esta explícitamente escrito en la actual constitución política.
Los factores de riesgo a la salud están dados, por el abuso y mal uso de la comunicación social y a decir de Centty (1) "el éxito de un gran hombre es saber comunicar las cosas" así por ejemplo respecto de las bondades de las bebidas alcohólicas, el uso de sexo y de la violencia como elementos componentes del prestigio social, la libre importación de medicamentos sin verificación de la calidad y usos, la explotación en el trabajo, la pobreza y marginalidad social, la exclusión, viviendas insalubres entre otros.
Segundo.- Dimensión particular.
Se trata de que los factores de riesgo o los de protección y el acceso que a ellos tiene los habitantes, están relacionados con la manera cómo el país se organiza socialmente en clase sociales diferentes o en grupos. Desde el punto de vista estadístico a las personas y familias se las ha agrupado por sectores: A, B, C, D, E.; lo cierto es que existen tres grandes grupos o clases. Rica. Media. Pobre, cada una de ellas no tiene el mismo tipo y magnitud de exposición a los factores de riesgo o de protección y además no tienen el mismo perfil de enfermedades y de Muertes.
Así mismo esta clasificación permite saber que en cada contexto específico en que cada clase social se desenvuelve, se perfilan y caracterizan sus propios factores sea de riesgo o de protección; para los ricos por ejemplo la comida rápida y plena de grasa se asocia con los niveles altos de colesterol en sangre, en la clase media el estrés constituye un importante factor de riesgo y en los pobres su propia pobreza.
Tercero.- Dimensión individual.
Se trata de que tanto los factores de riesgo o los de protección y el acceso que a ellos tienen los habitantes, están relacionados con la manera cómo todos y cada uno de los habitantes despliega su vida cotidiana, su existencia., en este escenario priman los valores y principios que animan a las personas y que están asociados a los usos y costumbres, a la cultura local; de ellos se desprenden los factores de protección o de riesgo y el desencadenamiento o no de procesos patológicos, como por ejemplo el tener acceso al agua potable pero no tener la costumbre de lavar las verduras para comerlas o simplemente no saber comer verduras, o no lavarse las manos, fumar cigarrillo como signo de prestigio social cuando ello no es o no forma parte de la cultura local.
Estas tres dimensiones son realmente útiles no sólo para continuar comprendiendo el fenómeno social de la salud y enfermedad como altamente complejos, sino también para diseñar y plantear correctamente el abanico de intervenciones indispensables para generar escenarios sociales de potenciamiento de factores protectores y de control de los de riego y donde juega papel preponderante el liderazgo en salud.
2.3.- ESTRUCTURA CAUSAL DINÁMICA.
La salud y la enfermedad pueden perfectamente ser analizadas, estudiadas desde perspectivas denominadas concretas u específicas o desde abstracciones; la primera cae en cuenta de realidad en Salud o enfermedad como una totalidad concreta, imposible de separar del contexto en que se desenvuelve, la segunda indica básicamente que los fenómenos son posibles y deben serlo con carácter de necesidad, aislarlos del medio en que están inmersos para conocer su estructura y función interna y en todo caso descubrir sus propiedades.
a.- Salud y enfermedad como abstracciones.
El concepto central de la salud bajo esta concepción esta dado por las enfermedades que una población padece con mayor frecuencia, por lo tanto para que se tenga salud hay que conocer la enfermedad y parar ello el desarrollo de la ciencia y de la tecnología nos indica el camino exacto, vale decir el método adecuado ósea el método científico, en este caso el inductivo, del estudio de las partes se llega a conocer el todo. Hay que estudiar la fisiopatología de la diarrea para curarla y evitarla, de la misma manera con la hipertensión arterial, el cáncer, es decir con todas y cada una de las enfermedades.
Sencillamente por lo tanto una persona esta sana cuando no esta enferma, a pesar de que ya en 1948 la OMS al institucionalizar el concepto de salud como… "estado de completo bienestar físico y metal y no solo la ausencia de enfermedad"… está indicando la insuficiencia de tal concepción, pero lamentablemente ella anima la práctica de los actores sociales en salud, especialmente de los funcionarios de los sistemas de salud y de los profesionales y técnicos de la materia.
En función a ello se estructuran y organizan intervenciones especializadas en los denominados programas de salud; en el Ministerio de Salud y en la Gerencia Regional de Salud Arequipa, actualmente a ellas las denominan eufemísticamente, estrategias sanitarias nacionales; se trata de uno o de los tres grandes tipos o campos que existen en la historia en relación a los daños que no son mas que grupos de enfermedades homogéneas respecto de alguna característica básica:
a. Tratamiento. Evitar la muerte o invalidez.
b. Control. Evitar la propagación.
c. Erradicación. Eliminar la enfermedad.
b.- Salud y enfermedad como totalidades concretas.
Tanto la salud como la enfermedad, cada una constituye elemento sustantivo de la vida; existe un espacio importante y de grandes dimensiones en los que no es posible separar la salud de la enfermedad, una persona hipertensa y controlada que ejerce un alto cargo político y que de sus decisiones depende un mayor o menor ingreso económico, que tiene una vida burguesa normal ¿esta sano o enfermo? Biológicamente enfermo, Socialmente sano; lo mismo se puede decir de los que padecen enfermedades crónicas como la diabetes, gota, artrosis, osteoporosis, de los que andan desnutridos por la vida, los neuróticos etc.
Todas las enfermedades que padece una población están relacionadas, conectadas entre si, se facilitan unas a otras o se confrontan por ejemplo un niño desnutrido en más fácil que desarrolle una diarrea o un proceso infeccioso respiratorio, lo inverso también es posible; pero no solo sucede ello entre las enfermedades sino entre estas y el medio en que se desenvuelve la persona, el medio del trabajo, o del desempleo, del estado de sus defensas orgánicas, su dotación genética, el acceso que tenga o no a los indicadores del desarrollo social acumulado a decir:
También a su capacidad de respuesta ante el estrés social, familiar y de trabajo, el aire que respira; vale decir que no se puede entender la diarrea como enfermedad sólo desde su trastorno fisiopatológico que se produce en el organismo, específicamente en la mucosa intestinal.
Se trata de combatir la miseria humana desde la perspectiva de la salud para controlar por ejemplo la enfermedad de chagas o la peste o los accidentes de tránsito, o los traumatismos por violencia familiar. Ello no se logra administrando antibióticos para eliminar los microbios de la sangre de las personas enfermas se necesitan de acciones integrales.
En el caso de la diarrea hay que ver el acceso al agua potable, la tenencia de la tierra, la política del agro y de alimentos, el trabajo, en suma todas las libertades para que las personas sean competentes y se desarrollen y progresen, no solo el suero de rehidratación oral. ¿Quien lo hace? Obviamente los médicos no. Pero se trata de una política y de un liderazgo que corresponde a los funcionarios de salud indicarla y luchar por ella. Por ello resulta sustantivo diseñar intervenciones globales, integrales, contextuadas y no descontextuadas y abstraidas.
En este escenario no se trata de una socorrida multicausalidad detrás de la enfermedad; si no de lo se trata de de plantear una "estructura causal dinámica". Vale decir un armazón entretejido de causas de todo tipo y naturaleza, que finalmente constituyan la realidad concreta de la enfermedad en la vida de una persona, y que se comporta de una manera determinada en unos casos y de otra en otros casos; uno de los eslabones del tejido estructural causal, de mayor importancia y que tiene peso específico en determinadas condiciones puede no tenerlo en otras; significa que cada caso es único y especial.
2.4.- DE LA VIDA A LA MUERTE.
Otra de las concepciones y maneras de entender el fenómeno de la salud y de la enfermedad es mediante el análisis de una estructura causal estructural que se ordena en un conjunto de causas homogéneas que van desde la organización de la vida hasta la producción del fallecimiento de la existencia de una persona. Si se trata de un individuo el esquena estructural causal se manifiesta desde que nace hasta que muere. Tres son los grandes grupos de causa, las básicas, subyacentes e inmediatas.
a. Causas Básicas.
Segun Deymor Centty "todo lo que sucede tiene una razon de ser" es decir por algo o por alguien sucede hay una relacion de causa – efecto.
Dos son los ejes conceptuales de esta organización causal para la enfermedad.
Primero.- Se trata de la manera como se organizan las fuerzas productivas y la relaciones sociales que se establecen para producir y reproducir los bienes y servicios necesarios para la vida los que finalmente dan cuenta de la cantidad, calidad de enfermos, vivos, muertos y lisiados que tiene una Región o un País; de esta base estructural se producen los grupos sociales y las distintas enfermedades; unos son pobres y otros ricos, unos están destinados a morir de tuberculosis y otros por infarto de miocardio.
Desde que el hombre es tal tiene consigo la denominada fuerza de trabajo, energía para enfrentar su medio y conseguir el diario sustento y defenderse de las inclemencias del clima adverso y de las bestias; el hombre primitivo crea instrumentos de trabajo para conquistar la naturaleza, la tierra, y para protegerse. Actualmente podemos sostener que todos esos instrumentos son parte y constituyen lo que es la tecnología, tanto la de objeto como la de proceso; todos son "artefactos" según la síntesis conceptual que de la tecnología hace magistralmente Mario Bunge; con su fuerza de trabajo y con la tecnología el hombre históricamente enfrenta y hace suya a la naturaleza, tanto que ha llegado a depredarla.
Segundo.- Se trata de las Reglas Sociales Básicas que hacen de una Región tecnológicamente dependiente y con un destino incierto, con grandes grupos de población expuestos a altos riesgos de enfermar y morir por desnutrición y enfermedades infectocontagiosas y otros grupos de menos población, expuestos a enfermedades crónicas y degenerativas y otros a la drogadicción y las enfermedades mentales.
Sobre la base estructural productiva se organizan y ello desde que cae la etapa del feudalismo en la historia, se organizan los Estados Nación y con ellos aparece el capitalismo y la concentración en las ciudades, no sólo de artesanos y campesinos sino y básicamente la concentraciones humanas en espacios de infraestructura específicos así hospitales para enfermos, colegios para educandos, cárceles para culpables, cuarteles para soldados, fabricas para obreros. El Estado se constituye en el espacio de poder, delegado por los ciudadanos que tienen recursos y son propietarios, para que garantice el orden y permita que se generen condiciones para el libre desarrollo del mercado y de la empresa privada; aparecen grupos sociales desprotegidos, se establecen relaciones entre el Estado y la Sociedad Civil.
La causa fundamental del sub desarrollo de nuestro País y por ende de nuestra Región esta determinada según Centty por el desconocimiento de nuestra historia y la destrucción de nuestra dignidad quitándonos el orgullo para el trabajo e imponiendo una conducta mendicante y asistencialista.
De tales relaciones surge el concepto de atención a la salud de la población, el Estado debe proveer los recursos para que se atienda a la enfermedad de las personas y cuidar el ambiente físico, los recursos los obtiene de los impuestos que pagan las personas por consumir y hacer negocios.
b. Causas Subyacentes.
Se ordenan en tres grupos. Cada uno de ellos esta relacionado con varios tipos de causas pero que todas tienen una relación de analogía clara entre ellas; son subyacentes en razón a que están inmediatamente por debajo de las causas terminales o inmediatas de la enfermedad y de la muerte, a su vez determinadas por las causas básicas.
Primero.- Tipo de atención a la salud y enfermedad.
Se trata de un modelo que prevalece en la actualidad de tipo médico recuperativo y de alto costo que margina a grandes sectores de población de la atención integral, además de ello uno de sus núcleos nutricios está dado por la inequívoca falta de seguridad que el sistema le da al poblador que cae enfermo y acude a los servicios tenga o no algún tipo de seguro. El error médico consustancial a las propias limitaciones de la ciencia, la práctica indebida enraizada en el afán de lucro y en la vanidad, junto con la denominada iatroigenia hacen que el sistema de salud también pueda ser considerado como agente causal de enfermedad, parte de una estructura causal dinámica.
El enfoque absolutamente biológico y que reduce la vida al simple comportamiento de la materia inorgánica y orgánica no da cuenta de las coordenadas existenciales de la salud y de la vida y de la propia manera de llevar la enfermedad que tienen los sujetos y ciudadanos.
Segundo.- Tipo de cuidado a la salud en el hogar y el trabajo.
Las personas realmente valoran su salud cuando caen enfermos, en este o estos momentos uno cae en cuenta que sin la salud el resto es poco o nada; es por ello que significa un importante avance para el cuidado de la salud las acciones que uno desarrolla en su vida cuando esta o se considera sano y los cuidados que en este sentido tiene uno por acción de uno mismo, por ejemplo abrigarse mas en tiempo de mayor frío claro que siempre y cuando tenga como; pero existen épocas o etapas de la vida de uno en que por si sólo no puede cuidar su salud, la primera infancia y al final de la vida, también cuado la mujer se embaraza, claro que puede sola pero mejor es si está acompañada, se requiere de la familia u hogares de maternidad, de los que lamentablemente existen muy pocos; es importante dar cuenta de cuestiones como cuando acudir a la consulta profesional, cuando los síntomas recién empiezan o cuando ya uno esta al borde de la muerte; cómo se reconocen los signos y síntomas de la enfermedad.
Tercero.- Tipo de alimentación.
Este espacio causal, tiene a sus ves tres tipos de entradas. Las preguntas generales a las que cada uno obedece son:
a. ¿Tengo recursos para adquirir alimentos ¿Cuánta plata tengo para comer bien? ¿Lo que gano me alcanza?
b. Tendiendo suficientes recursos, dinero ¿Tengo donde ir a comprar? ¿Existe un mercado suficientemente abastecido? ¿Me alcanza para comprar lo que requiero?
c. Teniendo a y b, finalmente ¿Se comer? ¿Se qué y cuánto de cada cosa comprar? ¿Cómo preparar los alimentos? Que es lo que se respecto a la ingesta diaria de calorías; al equilibrio energético, a la proporción correcta de proteínas, grasas y azucares, se comer fibra, conozco la importancia de la función biológica de la defecación.
Todo ello tiene el nombre de seguridad alimentaria. Como se comprenderá rápidamente la función específica del Sistema de Salud esta en el campo de la educación alimentaria y nutricional; ello no quiere decir que en los otros dos campos no tengan mayor ingerencia, por lo menos cuando se desarrolla un plan estratégico se debe considerar dichos espacios ya que su importancia cae por su propio peso; su magnitud es inmensa, tanto es así que por ejemplo el país mas poderoso de la tierra actualmente, los Estados Unidos de Norteamérica, sus gobiernos históricamente subsidian la producción de alimentos a sus agricultores.
c. Causas Inmediatas.
Se les considera así en virtud a que están inmediatamente por debajo, vale decir que su presencia desencadena de manera inmediata la probabilidad de muerte, se trata de la desnutrición y de la enfermedad.
Ambas se dan la mano y constituyen un solo elemento de la vida, especialmente cuando de la de los niños se trata.
De la vida a la muerte permite diseñar un esquema útil para el proceso de toma de decisiones; útil para establecer posiciones ante la vida y ante el enfoque y desarrollo de la profesión que se tiene, este enfoque permite saber y delimitar los campos del intelectualizarce, sociabilizarce y revolucionarizarce que tiene y demanda la gestión de los sistemas de salud y si queremos lograr este cambio según Centty (1) " hay que cambiar uno mismo" ello nos permitirá cambiar nuestra familia y a partir de ella el contexto que nos rodea, los cambios se realizan con pocas personas tal como lo demostró Jesucristo.
EN SINTESIS ¿QUE ES ESTAR SANO? ¿ENFERMO?.
Teniendo en consideración lo anteriormente expuesto es necesario conceptualizar que es estar sano y que es estar enfermo
Henry Sigerist en 1941 sostenía que un individuo sano es:
Aquel que presenta un buen equilibrio entre su cuerpo y su mente.
Aquel que se halla bien ajustado a su entorno físico y social.
Controla perfectamente, plenamente sus facultades físicas y mentales.
Puede adaptarse a los cambios ambientales, siempre que no excedan los límites normales.
Aquel que contribuye al bienestar de la sociedad según su capacidad.
En síntesis sostiene que la salud es una realidad positiva caracterizada por:
Una actitud alegre hacia la vida.
Una aceptación optimista de las responsabilidades que la vida impone al individuo.
La carta de Ottawa que se suscribe el 1986 sostiene que las condiciones y los recursos fundamentales para la salud son nueve.
1. La paz.
2. La vivienda.
3. La educación.
4. Los ingresos.
5. Una economía estable.
6. Recursos sostenibles.
7. Los alimentos.
8. La justicia social.
9. La equidad.
Estar sano significa tener equilibrio en las cosas de la vida, de la cual somos parte, pasiva-activa, especialmente en el campo del pensar y del hacer. Ya Heráclito sostuvo magistralmente que " no comprenden que lo que difiere de sí mismo coincide consigo mismo: armonía de una tensión en direcciones opuestas, como la del arco y la lira…Es necesario darse cuenta de que el conflicto es común a todo y la justicia es contienda, y que todas las cosas suceden según discordia y necesidad".
Por todo lo expresado la enfermedad ya no sólo será un conjunto de síntomas y signos que causan malestar a la persona, que le impiden desarrollar sus actividades y competencias normales y que le pueden llevar a la muerte. Una persona sin síntomas ni signos de enfermedad biológica aparente puede perfectamente no estar ajustado a su entorno, no sentirse feliz y tener una actitud alegre, sino más bien agobiado y perfectamente desdichado con la vida que le ha tocado en suerte y de la cual obviamente no es culpable pero se siente como tal: desdichado..
Frente a lo anteriormente expuesto existe una definición adecuada a la realidad esta sustentada por Cuba que fue llevada a la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Salud en 1978 y es la siguiente:
"La salud es una categoría biológica y social que existe en unidad dialéctica con enfermedad y expresa el grado de bienestar físico, mental y social del individuo y de la comunidad de acuerdo a cada momento histórico del desarrollo de la sociedad".
Esta definición es reafirmada por Centty(1) cuando indica que "el cambio es un proceso que se da como consecuencia de saltos dialécticos que pasa de verdades y contradicciones para terminar en síntesis que son nuevas verdades, también debemos entender que el cambio tan bien deberá ser guiado por personas que ya hayan pasado por ese proceso de cambio a nivel cualitativo y cuantitativo, enfrentado sus propias contradicciones" y que este cambio se debe iniciar en grupos pequeños.
CAPÍTULO III.-
Gestión sanitaria
La Gestión del Sistema de Salud lo describiremos desde nuestra perspectiva y a la luz de los textos y de la propia realidad constituye el escenario en el que la toma de decisiones se desenvuelve, tanto para los procesos de gestión cuanto para los de Liderazgo, la que obviamente es parte de la gestión, y que es importante tener en cuenta para el logro de los objetivos.
El núcleo duro, la columna vertebral, la esencia, lo importante del concepto de gestión es que se "toman decisiones" así como la energía es a la física y el poder a la política, la decisión es la gestión-administración-gerencia-liderazgo.
La decisión se toma para disponer y hacer uso de recursos en función de unas actividades establecidas en un plan o si no hay plan en las competencias y capacidades de los profesionales y técnicos de la organización, vale decir de lo que saben hacer o de lo que han a prendido a hacer, y ello para resolver problemas y alcanzar los objetivos previstos en el referido plan, los mismo que seguramente se desprenden de una política, o simplemente porque así es la costumbre hacerlas, por ejemplo realizar una consulta médica, colocar una inyección, girar un recibo por un pago, formar en un libro la asistencia al trabajo.
Si se sostiene que las decisiones se toman básicamente para resolver problemas, olvidando siempre, hasta en los textos y trabajos sobre este tema, que en el caso de la salud es vital decidir para aprovechar oportunidades y todo lo que ello trae consigo; si es así resulta indispensable sopesar, analizar, estudiar las capacidades que como tal tiene la gestión para lograr resolver problemas y aprovechar oportunidades; este análisis lleva de la mano a caer en cuenta en la tremenda complejidad que significa la gestión de un sistema de salud, complejidad entendida según las variables que intervienen en ella y sus relaciones de causas y efectos.
1. Profesiones.
Algo que caracteriza al sector salud es que ninguna organización de las que tiene la gestión pública, ni la privada, tienen tal cantidad de tipos de profesionales, a ello hay que agregarle los técnicos que llegan a nueve, los más importantes y que también tienen su propia carga de valores y de problemas.
Todos los profesionales y los técnicos están organizados en sindicatos los que actúan de manera aislada en unos casos y en otros se unen para generar mayor efectividad en la presión por el logro de sus demandas, el pleito y la confrontación son permanentes. Máxime que la organización en los niveles locales no tiene bajo su competencia decisiones de importancia y magnitud para ponerlas en el tape de las negociaciones, especialmente en le manejo de los recursos financieros y en las normas de la gestión del personal, que están perfectamente centralizadas.
Además de ello existen confrontaciones absurdas entre el denominado personal técnico o profesional denominado asistencial con el administrativo así como el contratado y Nombrado, por lo general se miran de reojo, se saludan y por detrás se dicen vela verde, con lo que el clima organizacional es tenso y poco propicio para la coordinación y elaboración de visiones compartidas y trabajo en equipo.
2. Escenarios para la gestión.
La gestión de un sistema de salud, cualquiera sea su magnitud tiene en si misma tres tipos de gestión, cada una es o constituye una especialidad.
a. Gestión hospitalaria.- El hospital es como un gran hotel que debe tener en optimas condiciones de higiene y de presentación diaria habitaciones, ropas de cama, alimentos, infraestructura y equipo y el personal correspondiente; es mas complicado que un Hotel de cinco estrellas, ya que se debe preparar dietas especializadas y esterilizar material, entre otras peculiaridades.
b. Gestión de Servicios Intermedios.- En general se trata de los denominados servicios intermedios. Laboratorio. Farmacia. Diagnóstico por imágenes; todas ellas demandan una gestión especializada, tanto en programaciones de personal, manejo de equipos especializados, que en si mismos constituyen una especialidad.
c. Gestión de un centro de salud.- Se trata de todos los procesos vinculados a la atención a las personas y sus familias que acuden a los servicios de consulta externa, emergencia, a los que se hospitalizan, operan etc., es decir a los denominados servicios finales.
Se trata de tres dimensiones de gestión, en la que cada una es en si misma especializada y que se reúnen en una sola cuando se trata de la gestión en este caso de un Hospital.
3. Autonomía profesional.
Un sistema de salud es una organización de profesionales que se caracteriza esencialmente por depender del trabajo de los profesionales para cunplir su misión y funciones, los profesionales son trabajadores diferenciados, particularmente por el hecho de que el propio ejercicio de sus competencias impone que tengan un grado elevado de autonomía.
Ningun superior jerárquico puede imponer al profesional una cierta conducta, el jefe del servicio de nutrición, por ejemplo, no puede decir al nutricionista cual dieta preparar para un paciente, esa indicación la da el médico; los trabajadores profesionales son conscientes de sus singularidades, fueron entrenados por periodos largos y con costos altos para la sociedad, poseen informaciones que no estan al alcance ni de los gerentes ni de los usuarios de los servicios y por tales hechos se encuentran en clara situación de 1dependencia.
En este escenario las deciones que le competen a la gestión esta concentrada en facilitar el trabajo que saben hacer los profesionales, se trata de decisiones estratégicas, como las relativas a los insumos (la selección de nuevos profesionales, la definición de clientela, la búsqueda de fondos), a los medios de trabajo (infra-estructura física, materiales), a la estructura y a las formas de dirección (comités, jerarquía).
4. Burocratismo profesional.
Como consecuencia de la autonomía profesional la estructura de este tipo de organizaciones son necesariamente burocráticas. Es burocrática porque el trabajo profesional es estable, es decir, los mismos procedimientos se repiten a lo largo del tiempo, de esa manera, las competencias de los profesionales pueden mejorarse a través de programas protocolizados.
5. Acciones descentralizadas
El trabajo del profesional es descentralizado, porque sólo el propio profesional puede ser responsable por su trabajo, se sabe que el profesional tiene dos tareas básicas:
a .- clasificar, o diagnosticar el motivo causa que hace que una persona acuda al servicio, para ello aplica un programa padrón aprendido y contenido en la semiología y la clínica médica o quirúrgica.
b.- ejecutar el programa. La organización intenta combinar una contingencia pré-determinada con un programa padronizado. De ese modo, la estructura se organiza en "nichos", donde cada individuo trabaja autonomamente, con margen ancho de mando en su propio trabajo.
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