La determinacion del proceso salud-enfermedad en el pensamiento medico social (página 2)

Tomando precisamente como centro de nuestro análisis el problema de la reconceptualización del proceso salud-enfermedad, si revisamos el contenido de los fundamentales textos de los principales representantes de la epidemiología social podemos encontrar aparentes contradicciones en la consideración de la esencia del proceso salud-enfermedad. San Martín señala en su obra Salud y Enfermedad que "la Epidemiología es un fenómeno biológico, como lo es la enfermedad."

Sin embargo, en Salud, Sociedad y Enfermedad expresa que "la observación del proceso salud-enfermedad desde el ángulo de la Epidemiología, no se reduce a la constatación de trastornos biológicos o psíquicos en una serie de individuos, sino que busca integrar unidades de observación que expresen las interrelaciones de los procesos determinantes estructurales y particulares del grupo socio-económico al que pertenece esa unidad de observación… ;" y en esa misma obra señala también: "El objeto de estudio de la Epidemiología es, evidentemente, el proceso de "salud-enfermedad" como proceso particular de las formaciones sociales humanas en cuanto a su origen social y en cuanto a su distribución social… ."

Posiblemente este hecho no muestre en sí mismo una contradicción, sino más bien el resultado del proceso de desarrollo de tal reconceptualización, si nos atenemos a la diferencia en el tiempo entre una publicación y la otra, y sobre todo si tenemos en cuenta que la primera corresponde a su cuarta edición. De manera que en el centro de este proceso de reconceptualización se encuentra el problema de la relación entre lo biológico y lo social y su relación con el proceso salud-enfermedad.

Este problema (la relación entre lo biológico y lo social) alcanza tal valor, que la epidemiología social lo señala como una de las más importantes necesidades del aspecto conceptual epidemiológico para entender el proceso salud-enfermedad en la sociedad; al mismo tiempo destaca que en esta relación el lugar central lo ocupa el proceso productivo del hombre (la vida biológica de la especie sólo resulta posible a raíz del proceso de vida social). La consideración del problema de la determinación social del proceso salud-enfermedad ha tomado tal alcance que el propio Mac Mahon considera a los factores socioeconómicos como un concepto teórico que todavía está en espera de una clara definición, aceptando no obstante, la existencia de categorías socioeconómicas en el condicionamiento del proceso salud-enfermedad desde el punto de vista científico.

En este aspecto, la epidemiología social sitúa en el centro de la cuestión el problema de la concatenación de los hechos sociales con los biológicos, y señala el error de la epidemiología tradicional que extrapolando los datos obtenidos de la clínica bajo un paradigma reduccionista interpreta lo social como la agregación estadística de datos individuales, yuxtaponiendo así los índices de morbimortalidad con los llamados factores socioeconómicos. Es importante aquí destacar, que en este sentido la epidemiología social sigue las palabras de Marx cuando señala que "la historia de la sociedad humana" tiene ante sí una naturaleza histórica y una historia natural, considerando así en sentido unitario y globalizador que existe una sola ciencia: la ciencia de la historia.

En el esclarecimiento del problema de la relación entre lo biológico y lo social, de su concatenación interna, los representantes de la epidemiología social consideran que el proceso salud-enfermedad constituye una expresión particular del proceso general del desarrollo social, lo cual incluye formas inferiores de movimiento de tipo inorgánico, orgánico y social, sujetos a un ordenamiento jerarquizado. Esto constituye una de las proposiciones más importantes de esta corriente.

Al tratar de encontrar una quinta esencia que explique la unidad esencial del proceso salud-enfermedad como proceso complejo, estiman que la categoría más abstracta, aquélla que concentra en embrión todas las contradicciones del proceso epidemiológico, es la categoría de producción. A nosotros nos parece mucho más precisa en el análisis de la concatenación entre lo biológico y lo social, entre lo natural y lo social, por su carácter globalizador de un fenómeno complejo, la categoría de corepidema acuñada por Breihl y Granda (CEAS) la cual "expresa una síntesis de la historia natural o modelo social donde se distinguen formas de desarrollo de la estructura económica implantada en el territorio, se acumulan ciertos patrones de vida social preponderantes y características con perfiles de salud-enfermedad típicos (incluidas formas fenotípicas y genotípicas), todo lo cual ocurre en formas de vida específicas principalmente determinadas por condiciones de fertilidad, pluviosidad, humedad y temperatura promedio, producidas históricamente y que participan en la determinación (codeterminación) del proceso salud-enfermedad".

La profundización y precisión de esta categoría a través de su operacionalización en el trabajo teórico-práctico pudiera llegar a ser de gran valor (no solo teórico, sino también práctico) para la epidemiología como ciencia.

En general, no se trata de discutir en sentido teórico acerca de la preponderancia o relevancia de lo biológico o lo social, sino de profundizar en las relaciones causales primarias que alteran la homeostasis del individuo o de una población determinada, y que producen por tanto la enfermedad.

Queremos destacar además, por su importancia, que en el análisis de las categorías básicas de la epidemiología, Breihl destaca, entre otras, categorías tales como necesidad, mediación y producción. Otro aspecto tratado en el intento de operacionalización de las categorías que reflejan los procesos epidemiológicos es el relacionado con el vínculo existente entre las leyes generales y los procesos particulares, considerando que las leyes generales condicionan el desarrollo y el comportamiento de los procesos particulares y establecen los límites y posibilidades de las leyes de lo particular.

A partir de lo antes planteado se clasifican a los indicadores sociales de salud en indicadores de procesos estructurales, indicadores de procesos particulares e indicadores individuales, de este modo critican el carácter limitado de la epidemiología tradicional, que restringe su análisis al campo de los indicadores individuales y a algunos aspectos aislados del proceso reproductivo social. "Tan es así, que cuando se contrastan los más recientes materiales latinoamericanos sobre métodos epidemiológicos y teorías sobre causalidad, por ejemplo, con aquéllos publicados estos días por poderosas entidades sajonas que capitaneaban la epidemiología positivista y se enrolan en la nueva práctica lucrativa y empresarial en que va sumergiéndose crecientemente el quehacer epidemiológico en dichos contextos, no puede dejar de reconocerse una oposición diametral entre el enfoque integrador y dinámico de las investigaciones latinoamericanas y el avance unilateral y formalista con que las teorías de la orilla dominante profundizan en un refinado positivismo…."

En este sentido, el punto de partida teórico-conceptual de la epidemiología social, es mucho más efectivo y científicamente preciso (referido a su carácter más integrador y abarcador de la realidad de los procesos epidemiológicos) que el de la epidemiología tradicional. Resumiendo todo lo planteado hasta aquí, queremos realizar ahora algunas consideraciones teóricas importantes.

LA DETERMINACIÓN DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD: ANÁLISIS CRÍTICO PARA SU EVALUACIÓN

El sistema de métodos aplicados en el método epidemiológico por la epidemiología tradicional, ha servido considerablemente para la indagación empírica y para la investigación epidemiológica concreta, para solucionar así múltiples problemas del proceso salud-enfermedad a través del análisis de la interacción entre los diferentes factores de riesgo. No obstante, el carácter positivista y funcionalista, de sus puntos de vista, dirigido fundamentalmente al estudio de las relaciones causales específicas, a través del análisis de asociaciones estadísticas adquieren un carácter naturalista, así consideran a lo social como un factor externo más, aspecto éste que tiene, por supuesto, orígenes, en unos casos e implicaciones en otros, de carácter ideológico.

La epidemiología social critica el carácter naturalista de la epidemiología tradicional, dirigiendo su atención en forma explícita a su enfoque positivista de análisis, por tanto plantea la necesidad de una reconceptualización para una nueva epidemiología. La epidemiología tradicional en el análisis del proceso salud-enfermedad parte de un concepto poco preciso de ambiente, en el cual se incluye lo físico, lo químico, lo biológico y lo social. Aquí, lo social aparece como un elemento más al lado del otro, cuando en la realidad lo que existe son relaciones de jerarquización entre estos niveles.

Por otra parte, la higiene social no posee métodos empíricos propios para la solución de los problemas de salud, tarea ésta que deja, fundamentalmente, a la epidemiología de orientación positivista y se dedica en especial al análisis teórico general. Sin embargo, la higiene social plantea realizar una conceptualización general del proceso salud-enfermedad desde una óptica marxista –al menos así lo afirma-, pero al analizar los llamados determinantes del ESP, como puede verse en varios de sus principales textos, lo hace poniendo lo social, lo biológico, etc., uno al lado del otro al igual que la epidemiología tradicional de corte positivista. En ambos casos no se rebasa el enfoque metafísico de evaluación de tal problemática teórica.

La epidemiología social latinoamericana parte del punto de vista de que las regularidades de los procesos epidemiológicos se subordinan a las leyes estructurales generales, es decir, las leyes objeto de estudio del Materialismo Histórico, en este sentido se plantea la necesidad de la reconceptualización del proceso salud-enfermedad, lo que significa en el plano metodológico la ampliación del objeto de la epidemiología. En este aspecto consideramos necesario hacer algunas valoraciones teóricas generales. Para iniciar el análisis, profundizaremos en el problema de la relación entre lo biológico y lo social.

El problema de la relación entre lo biológico y lo social había sido planteado ya de forma implícita por la epidemiología tradicional. En el análisis de la relación entre el hombre y su ambiente, al precisar las características de las personas se señalan factores demográficos, biológicos, socioeconómicos, hábitos personales, así como factores de carácter genético, todos los cuales forman parte de los factores biológicos o sociales que determinan el proceso

salud-enfermedad. Lo mismo sucede con el concepto de ambiente, que por su carácter impreciso, incluye dentro de sí una multiplicidad de factores de orden biológico o social.

En el análisis de tal problemática por parte de la epidemiología tradicional lo más interesante, a nuestro modo de ver, es la consideración según la cual los factores genéticos están determinados en última instancia por la historia de las generaciones anteriores en su relación con el ambiente. De gran importancia es tener en cuenta aquí el hecho de que ese ambiente en el hombre es esencialmente social, de modo que lo social se convierte en un elemento de última instancia en la determinación del proceso salud-enfermedad.

La consideración en el análisis de la relación entre lo biológico y lo social acerca de la existencia de una sola historia, de modo que los procesos sociales que tienen lugar en el proceso salud-enfermedad tienen antecedentes biológicos que incluyen al mismo tiempo dentro de sí procesos orgánicos e inorgánicos, ayuda a comprender que el proceso salud-enfermedad se presenta como una estructura jerarquizada de procesos determinados esencialmente por lo social.

Siguiendo esta lógica planteada, una de las vertientes fundamentales de la epidemiología social considera a la producción como la categoría más abstracta que concentra en embrión todas las contradicciones del proceso epidemiológico.

Consideramos que tal proposición es cuestionable, al menos en sentido absoluto. Es verdad que Marx señala que "…el trabajo es, en primer término, un proceso entre la naturaleza y el hombre, proceso en que éste realiza, regula y controla mediante su propia acción su intercambio de materia (…) Y a la par que de ese modo actúa sobre la naturaleza…". De este modo, la producción es esencial para el sistema de relaciones sociales en su determinación, pero el proceso salud-enfermedad abarca esencialmente también procesos biológicos que están mediados, entre otros factores, por la producción, pero esta última no lo agota.

El proceso salud-enfermedad existe antes que el hombre, con un carácter biológico o natural, sólo que en el hombre éste alcanza un carácter social. En este sentido lo social mediatiza la biología humana, es decir, que lo social constituye una mediación (aunque esencial) en el sentido de Hegel que concibe la mediación como "principio y paso a un segundo término", o sea, paso a "algo que es otro respecto de él".

Es decir, concebimos la mediación como "eslabón de engarce", como punto de continuidad que condiciona un modo de existir, y en el hombre su actividad biológica está mediada, eslabonada por su actividad social; y esto es precisamente aquello que hace que el proceso salud-enfermedad humano sea cualitativamente diferente al animal. Aquí nuestro concepto de mediación es concebido en un sentido más amplio que como lo expone Breihl que considera que "las mediaciones son procesos necesarios para que se especifique la determinación", es decir, que para él ésta es concebida sólo como un modo de especificación de niveles más altos.

En tal relación entre lo biológico y lo social, lo social incluye lo biológico, pero si bien hay entre ellos relaciones de subordinación, lo social no sustituye (ni puede hacerlo) a lo biológico, y el proceso salud-enfermedad tiene como uno de sus elementos esenciales la biología humana, aunque esta última esté socialmente determinada. Aquí no es válida la representación simplificada de que no existe determinación natural en la existencia del hombre, y por tanto, de su proceso salud-enfermedad.

De manera que los procesos biológicos no pueden quedar fuera de la consideración de la esencia de dicho proceso. Sería ingenuo pensar que los hombres han superado por completo todo lo natural, en tanto el organismo humano nace, se forma y desarrolla a partir de las leyes biológicas socialmente mediatizadas. La esencia social del hombre sólo puede funcionar en presencia del sustrato biológico del hombre.

¿Cuál es la relación que existe entonces entre lo biológico y lo social? En primer lugar es evidente que entre ambos niveles de organización existe una relación de especificidad, es decir, de no identidad o de diferencia; pero al mismo tiempo existe una relación de unidad, sucesión e interacción entre lo biológico y lo social. Esta relación, que en la filogenia tuvo un carácter de sucesión, aparece en la ontogenia humana como interacción de niveles, pero no de forma pura, sino mediada esencialmente por el Sistema Nervioso Central. El Sistema Nervioso es el aparato más importante en la mediatización social de lo biológico en los procesos morbosos del hombre. Llama tremendamente la atención el hecho de que no existe un vínculo directo estructural-material entre lo biológico y lo social, como ocurre entre los niveles biológico, químico y físico; sino que es a través de la actividad psíquica humana que tiene lugar este vínculo.

De todo lo hasta aquí expuesto se deduce que es necesario encontrar un eslabón de engarce entre los procesos salud-enfermedad animal y humano que nos permita explicar con mayor precisión la esencia de tal proceso en el hombre con toda la multiplicidad de interacciones que lo conforman. A nuestro modo de ver, la categoría central que eslabona la relación entre los procesos salud-enfermedad animal y humano es la categoría de actividad, donde el proceso salud-enfermedad humano encuentra su prehistoria. Es cierto que Marx y Engels hablan del papel determinante del modo en que los hombres producen sus modos de vida (modo de vida) en el sistema de las relaciones sociales. Al hablar de él, se refieren fundamentalmente a su influencia sobre todo el sistema de relaciones socioeconómicas y culturales del hombre en la sociedad, pero, en última instancia, el modo de vida no es más que una forma específica e importante de la actividad humana.

Profundizando precisamente en la prehistoria de la actividad humana, E. S. Markarian considera la actividad como "activismo dirigido de los sistemas vivos, surgido sobre la base de sus relaciones con el medio circundante con el fin de autoconservación."25 En este sentido, existe una actividad de los sistemas vivos emanada de su relación con el medio circundante en su proceso de mantención de la homeostasis con él, en medio de la cual tiene lugar el proceso salud-enfermedad animal. Sin embargo, la actividad humana tiene características esencialmente diferentes. A este respecto M. D. Kagan señala: "…teniendo en

cuenta este activismo humano, la actividad abarca: la actividad biológica del hombre y su actividad específicamente humana, sociocultural."

Es precisamente la actividad humana el proceso donde tiene lugar el proceso salud-enfermedad del hombre, en el cual están inmersas las relaciones entre los procesos biológicos y sociales.

Por otro lado, la actividad humana desempeña un importante papel en el desarrollo de la actividad psíquica humana, tan es así, que los procesos y facultades psíquicas se forman en la actividad el trabajo, el estudio, la comunicación, etc., (principio de la unidad de la psiquis y la actividad de S. L. Rubinstein) de manera que la actividad como proceso de intercambio e interacción del hombre con el medio social y natural, abarca los procesos biológicos, psíquicos y socioeconómicos del hombre, que por estar presididos por su acción consciente adquiere un carácter eminentemente social.

En la actividad humana el hombre posee no sólo un grupo de necesidades biológicas, sino que también en ella tienen lugar un conjunto de necesidades sociales fundamentales, tales como la necesidad de la seguridad, la necesidad del contacto y la comunicación, la necesidad de ocupación y de trabajo, etc., teniendo todas ellas un alto componente psicológico. De manera que en la actividad del hombre los procesos biológicos, psíquicos y sociales se entremezclan e interactúan entre sí.

De este modo, la actividad laboral, conjuntamente con la familiar, la escolar, la del grupo social, así como la actividad biológica y psíquica del hombre, forman parte de la actividad humana en la cual tiene lugar el proceso salud-enfermedad.

La actividad laboral puede ser considerada como una relación de última instancia o de determinación en la vida social, pero ella no abarca ni agota todo el conjunto de interacciones (biológicas y sociales) en las cuales tiene lugar dicho proceso. La multiplicidad y el carácter complejo de las interacciones que tienen lugar en la actividad humana como base de la producción del proceso salud-enfermedad en el hombre, nos obliga a pensar en una tipología de la actividad que nos caracterice los diferentes niveles de interacción existentes entre lo biológico, lo psíquico y lo social. En este sentido sería necesario pensar en la interacción entre los niveles biológico y social, mediados por la actividad psíquica, y en los cuales tienen lugar procesos morbosos algunos más determinados por los factores biológicos, otros por los psíquicos y otros por los sociales.

Podríamos encontrar entonces:

1. Procesos morbosos con predominio de los factores psicosociales pero donde los factores biológicos ejercen su influencia (enfermedades cardiovasculares).

2. Procesos morbosos con predominio de los factores biológicos pero donde los factores psicosociales ejercen su influencia (neoplasias).

3. Procesos morbosos genéticamente determinados, en los cuales los factores psicosociales están más alejados de su determinación (enfermedades genéticas).

4. Lesiones físicas determinadas psicosocialmente, en las cuales los factores biológicos están más alejados de su determinación (accidentes y lesiones autoinflingidas).

Esta clasificación contiene dentro de sí cierto esquema que no sólo puede ser susceptible de cambio, sino que encierra en sí misma el esquematismo inherente a toda clasificación teórica. Lo importante que queremos resaltar con esto es la necesidad de encontrar ciertas subdivisiones que nos permitan precisar las diferencias esenciales en la determinación de las diferentes manifestaciones del proceso salud-enfermedad, en correspondencia con las peculiaridades del sistema de determinantes que en él tienen lugar, para poder entonces influir sobre ellas.

En el análisis de la relación entre factores biológicos y sociales, mediados por la actividad psíquica humana, ocupa un importante papel la consideración de A. Leontiev sobre los sistemas órgano-funcionales, quien al analizar los mecanismos por los cuales se produce el proceso de apropiación de la cultura, expresa y demuestra el surgimiento y desarrollo de los

"sistemas órgano-funcionales".

¿Qué son los órganos funcionales del cerebro? Son órganos que funcionan de la misma manera que los habituales morfológicamente permanentes, pero que a diferencia de aquéllos son neoformaciones aparecidas durante el desarrollo individual.

Múltiples investigaciones empíricas confirman estos criterios. Basta señalar la realizada para discriminar distintas frecuencias sonoras agudas entre vietnamitas y rusos, en la cual los vietnamitas discriminaron un conjunto de frecuencias agudas mucho mayor que los rusos, de acuerdo a los sistemas órgano-funcionales que los primeros han desarrollado en la apropiación de su lenguaje eminentemente agudo (tonal). Leontiev concibe los sistemas órgano-funcionales del cerebro como el substrato morfofisiológico que por medio de "conexiones temporales", transitorio o definitivo, garantiza la mediatización permanente y estable de las influencias sociales a través del Sistema Nervioso con su consiguiente repercusión eminentemente biológica sobre el organismo del individuo; repercusión que puede ser etiopatogínica de diversas enfermedades.

El proceso salud-enfermedad humano es por tanto un proceso complejo que integra sistemas de procesos biológicos, psíquicos y sociales, y sus interacciones, que forman parte de la actividad humana y que garantizan la estabilidad o inestabilidad, la existencia o muerte del hombre y su sistema de relaciones, y donde los procesos sociales desempeñan un papel de determinación pero no agotan ni sustituyen a los procesos psíquicos o biológicos.

Precisamente, teniendo en cuenta este carácter sistémico y complejo del proceso salud-enfermedad en el hombre es que consideramos importante la profundización en la investigación, en el concepto corepidema expuesto por Breihl y Granda.

Cuando señalamos el papel de determinación de lo social en el proceso salud-enfermedad no nos referimos a lo social en el sentido de las relaciones económicas, políticas, etc., en sentido estrecho, sino que hablamos de lo social en un sentido amplio considerado como toda relación consciente del hombre con su medio externo natural o social que mediatiza de forma directa o indirecta la actividad biológica y psíquica humana. En resumen, que lo social no es más que toda actividad humana que se manifieste como resultado de la existencia comunitaria del hombre a diferencia de su existencia orgánica y física.

Por supuesto que es necesario tener en cuenta aquí que los procesos psíquicos y biológicos tienen al mismo tiempo una influencia importante sobre la actividad social humana, y su propia independencia relativa en tanto a sistemas autoregulados. En el análisis del problema de la determinación social del proceso salud-enfermedad uno de los problemas más complejos es el referido a la determinación genética de una determinada enfermedad o a cierta predisposición a enfermar.

En el plano de la determinación genética directa de una determinada enfermedad (como es el caso de la fenilcetonuria, por ejemplo) es importante, aquí de nuevo, destacar la consideración referida a la determinación del genotipo por la historia de la relación con el medio de los antepasados del individuo, es decir, de las circunstancias que produjeron la mutación. En este sentido, y a partir de un concepto de lo social en sentido amplio, el genotipo también está socialmente determinado.

En la medida en que se pueda influir sobre esas condiciones que produjeron mutación se podrá actuar sobre la verdadera causa primaria de la enfermedad, y esto adquiere, por tanto, una enorme importancia epidemiológica, al menos para las generaciones posteriores. Todo esto sin considerar, por supuesto, las múltiples acciones del hombre que pueden influir para alcanzar un desarrollo normal del niño enfermo.

Desde el punto de vista inmunológico, se puede señalar ya hoy, que la exposición repetida a determinadas sustancias o acciones externas pueden inducir cambios en el genoma y, por tanto, cambios en la predisposición o no a enfermar. De modo que la estructura genética no es una estructura cerrada y puede modificarse a través de la influencia del organismo con su medio exterior. En este sentido, y comprendido también en sentido amplio, lo biológico está socialmente determinado.

Es necesario a este respecto, realizar exploraciones de los sistemas biológicos que sean indecibles a corto o a largo plazo (en sentido inmunológico o genético respectivamente) como modelos para poder desentrañar estos niveles de subordinación. En la medida en que esto pueda ser hecho, adquirirá una mayor fuerza su significado preventivo y por ende, epidemiológico.

Este es el valor teórico fundamental (y por supuesto, también práctico) de la consideración de lo social en sentido amplio en la determinación del proceso salud-enfermedad. Si lo social, en este sentido comprendido, no se reduce a la actividad socioeconómica, sociopolítica, etc., humana, sino que incluye dentro de sí todo vínculo del hombre con su medio natural y social, será mucho mayor el rango de elementos determinantes del proceso salud-enfermedad sobre el cual se podrá actuar como medidas de intervención con el objetivo de modificar en sentido positivo el desarrollo de dicho proceso.

La ampliación de la conceptualización de lo social permite visualizar en forma integral, y no a través de ejemplos aislados, toda la multiplicidad de determinaciones esenciales del proceso salud-enfermedad, ampliando entonces así nuestras posibilidades de acción sobre éste, sin reducir su determinación a simples procesos etiológico-biológicos.

Además, tal consideración planteada permite influir sobre las causas de primer orden y no sobre aparentes causas que son en última instancia consecuencias de la acción de relaciones precedentes. Es en este sentido que consideramos importante desde el punto de vista epidemiológico el problema de la determinación social del proceso salud-enfermedad.

La importancia de lo social es tal, que el proceso morboso humano se ha modificado con creces en relación al de sus antepasados animales. La modificación de la enfermedad humana no es un simple proceso biológico, sino que por el contrario, la humanidad se libera de la influencia de los mecanismos de la selección natural a costa de la acción de las relaciones sociales. El hombre al liberarse de la selección natural produce un cambio en el fondo genético de la humanidad, de modo que complica y diversifica así el proceso patológico.

La tendencia a la modificación del patrón patológico humano de un cuadro epidémico hacia uno crónico degenerativo como resultado de la multiplicidad de acciones del hombre sobre su vida social, constituye un elemento demostrativo más acerca del determinante papel de lo social en el desarrollo del proceso salud-enfermedad humano. Pero por su puesto, que el cambio en el desarrollo del proceso salud-enfermedad del hombre como resultado de su propia acción sobre la vida social, no puede ser reducido a acciones de tipo económicas, políticas o jurídicas, entre otras, sino a ellas y a toda una multiplicidad de acciones socioculturales que mediatizan e inducen la actividad biológica y psíquica del hombre.

Sobre esa multiplicidad de acciones y sus relaciones con la biología y la psiquis humana, es que es necesario influir para contribuir a modificar el proceso salud-enfermedad humano.

Reflexiones teórico-metodológicas acerca de lo clínico y lo epidemiológico

La dialéctica materialista interviene como método y metodología universal de la investigación científica, ella nos señala la manera adecuada y correcta de abordar cualquier objeto, proceso o fenómeno de la realidad que intervenga como objeto de conocimiento. Ella nos enseña que la fuente del método se encuentra en la realidad objetiva y en las leyes que rigen sus procesos, se conforma como tal en la medida que el científico lo incorpora a su quehacer y en los resultados que se obtengan y las veces que se apliquen, se va estableciendo como método de investigación en la medida que el producto obtenido (conceptos, leyes, procedimientos, ordenamientos, etc.) reflejen acertadamente las interacciones de la realidad objetiva.

En dependencia del nivel de aplicación de los métodos, éstos se clasifican en:

1. Universal: Dialéctica Materialista.

2. Generales:

a) Observación.

b) Experimentación.

c) Ascensión de lo abstracto a lo concreto.

d) La unidad de lo histórico y lo lógico.

e) Análisis y síntesis.

f) Inducción y deducción.

g) Otros.

3. Particulares:

a) Clínico.

b) Epidemiológico.

c) Modelación.

d) Otros.

El método y metodología dialéctico materialista nos muestra los principios científicos en los que cualquier método de investigación debe fundamentarse, a la vez que nos señala los pasos lógicos de la investigación. Así vemos que entre el método dialéctico, el clínico y el epidemiológico no existen diferencias de concepciones ni de principios, sino en su esfera de aplicación, en su grado de generalización de las leyes sobre la que se estructura el método, en la amplitud de la esfera de la realidad en que sea viable aplicarlo, en la extensión de las leyes que descubre, como las categorías y conceptos que corresponden a su objeto de estudio, es en realidad el método clínico y epidemiológico, el método dialéctico que adopta una forma peculiar en una ciencia particular.

Es importante que el profesional de la esfera de la salud preste atención a las leyes, categorías y principios de la dialéctica materialista, pero a su vez debe dominar conceptos de su rama de actividad, como son: salud, enfermedad, diagnóstico, medicamentos terapéuticos, control, erradicación, cuarentena, endemia, epidemia, etc. No es que la filosofía marxista leninista sustituya o se inmiscuya en el objeto de la ciencia particular, pero sí la pertrecha del arsenal gnoseológico, de un método y una metodología para encontrar solución a los problemas de la ciencia en cuestión, debemos evitar la espontaneidad y las casualidades en el trabajo científico.

Así podemos decir, que el método clínico y el método epidemiológico son métodos de "lo particular". Atendiendo a las peculiaridades de estos métodos encontramos entre ellos más unidad que diferencias al referirnos a la dialéctica del problema salud enfermedad y la correlación de lo biológico y lo social en el hombre, como principios metodológicos de la integración de las ciencias en la esfera de la salud humana.

Por otro lado, es importante conocer que el proceso de formación y establecimiento de la teoría científica sólo es posible si para abordar el problema científico se utiliza el método y la metodología correcta, es así que la Teoría del Conocimiento del marxismo leninismo elaboró las etapas necesarias para llegar a una nueva teoría, concepto, ley, etc., o enriquecer el campo donde ella actúa.

Es significativo reconocer cómo el camino hacia una nueva teoría sigue el curso del conocimiento, como señalara Lenin en sus Cuadernos Filosóficos, "de la contemplación viva al pensamiento abstracto, y de éste a la práctica: tal es el camino dialéctico del conocimiento de la verdad, del conocimiento de la realidad objetiva."

En cada uno de estos pasos se utilizan diferentes métodos que corresponden al nivel del conocimiento en que abordamos al objeto que investigamos. Podemos entonces reconocer cómo en el caso de los métodos clínico y epidemiológico, se sigue ese camino y se descubren los principios dialécticos para llegar a la verdad objetiva.

Todo profesional de la salud que aborda a un enfermo para descubrir su padecimiento, diagnosticarlo y de allí elaborar el plan a seguir para la cura, restablecimiento y devolución de la salud al hombre, utiliza su arsenal cognoscitivo.

El método clínico comienza su intervención al reconocer el orden lógico de atención del paciente, de su exploración: interrogatorio (investigación de antecedentes), inspección (primero somática y luego local, palpación, percusión, auscultación, examen físico general y examen por aparatos y sistemas).

La práctica médica inicial, aunque de un fuerte contenido empírico, requiere de elaboración racional, lógica y sistemática, negar esto sería asumir posiciones metafísicas y absolutistas, o someternos al sentido común que puede llevarnos a premisas falsas.

En esta etapa deben recogerse todos los datos aportados por el paciente, pues en ocasiones cuestiones que parecen insignificantes son importantes para el análisis, presentación y fundamentación de la hipótesis, así es recomendable que el médico debe ser abierto y comprensible, pues puede frenar el flujo de información del paciente o de la familia. De igual forma el examen físico debe ser completo, independientemente de que nos detengamos más en el aparato, sistema u órgano hacia el cual subjetivamente nos orientamos. Es conocido que sólo por el interrogatorio se puede llegar al 60-70 % de los diagnósticos y si se suma el examen físico se ha comprobado que la aproximación llega al 80 %. Aquí se pone de manifiesto el llamado diagnóstico intuitivo, producto de captar la realidad por ella misma.

En estos momentos el investigador debe a través de los diferentes síntomas, características, rasgos, etc., ir obteniendo y develando los aspectos esenciales, fundamentales, que lo conduzcan al diagnóstico de la enfermedad que afecta al paciente. Hay aquí un acercamiento a la verdad, la acumulación de información permite al especialista formular la hipótesis, es decir, el diagnóstico clínico presuntivo, que además impone tomar medidas generales inmediatas para un tratamiento inicial paleativo, que lleve al alivio, sedación, protección del individuo, etc.

En el planteamiento de la hipótesis se conjugan la información aportada por el paciente y/o sus familiares con la obtenida en el examen físico y como colofón los conocimientos y experiencia del profesional para hacerla explicativa del problema. No obstante, es conveniente aclarar que no existe método que no tenga márgenes de errores, que no tenga límites de sensibilidad, y en estos casos sucede, por lo que no debemos confiarnos de manera absoluta de los resultados obtenidos de la aplicación de la técnica y sus múltiples aparatos, aunque sea real que la aplicación de las diversas técnicas lleven a la confirmación de los diagnósticos hasta el 95 %.

Pero ninguna técnica o tecnología puede sustituir la capacidad de análisis, de creatividad del hombre, por lo que el investigador no debe olvidar jamás la información obtenida de la fuente, pues en ocasiones hay datos clínicos más importantes que lo que puede aportar cualquier equipo técnico automatizado.

Este diagnóstico nos permite indicar la terapéutica (tratamiento medicamentoso, quirúrgico, higiénico dietético, etc.), la educación al paciente sobre su enfermedad, como también se pueden describir nuevos problemas en el paciente motivo de otras investigaciones, o la necesidad de profundizar aún más. En el peor de los casos, y son los menos, se puede negar la hipótesis elegida, por lo que se tendrán que plantear nuevas y nuevos diagnósticos y programas de investigaciones.

Con el tratamiento o terapéutica a aplicar llegamos a la praxis, las conclusiones a que se han llegado a través del seguimiento que se efectuó con el paciente. También debemos significar que el método clínico, su aplicación completa en el tiempo oscila en dependencia del caso de atención o problema que se investiga, del riesgo para la vida del paciente, si se atiende por consulta externa, en el consultorio o en la casa, de los exámenes, etc. De igual forma, si las condiciones de gravedad del paciente así lo exigen, la aplicación del método clínico para llegar al diagnóstico final debe ser automático. En todos esos casos, queda por exponer y evaluar los resultados finales obtenidos con la aplicación certera o no del método clínico.

Con el método clínico se investiga además de una afección, de una enfermedad, se estudia a la persona, al ser humano que las padece, miembro de una familia, un colectivo, de una comunidad, el médico puede conocer a partir del mismo qué incidencia puede o no tener en el colectivo en que se desarrolla o la comunidad en que vive, es por esta razón esencial y a la vez social que hace que el especialista en salud de cualquier rama, tenga conocimientos claros y seguros de epidemiología.

De igual forma, hemos chocado con la realidad de que los conocimientos en la esfera de la epidemiología se han abordado de manera cuantitativa y fríamente, sin abordar al hombre concreto como expresión de las relaciones sociales.

El método epidemiológico como procedimiento que nos permite aprehendernos de los nexos y regularidades de la realidad objetiva, sigue en su aplicación, los mismos momentos del conocimiento señalados para el método clínico.

Este método se aplica en el estudio de la colectividad enferma y parte de las premisas concretas, a través de la observación que tiene una estrecha relación con el método clínico, pues se basa en el diagnóstico dado, al analizar la sintomatología y característica, si se trata de una enfermedad conocida o no y la similitud de los casos, en este momento se apoya también en las pruebas de los medios auxiliares (rayos X, anatomía patológica, etc.) y llega a la confección de la historia epidemiológica.

En esta etapa se valora la frecuencia, incidencia y prevalencia de los casos, es necesario comprobar si se han dado casos anteriores o no, la frecuencia de los mismos, esto lleva al especialista a la investigación de las historias clínicas en los hospitales, a realizar entrevistas a los médicos de la zona, etc.

Todo nos hace llegar a la conclusión de si se trata de una endemia o epidemia, de igual forma debemos valorar la situación actual del problema que lleva varios aspectos como son:

• Casos en el tiempo.

• Casos en el espacio.

• Casos en las personas.

Otro elemento a valorar son las características del medio que incluye la información demográfica del área climática, sistema de abastecimiento de agua, disposición de escretas y residuales, recolección y disposición de basura, abastecimiento de alimentos, transporte, estado higiénico sanitario de las viviendas, escuelas, centros de trabajo, círculos infantiles, etc., así como también la convivencia con animales.

Por último, en este momento del proceso cognoscitivo queda el ordenamiento y elaboración de la información para llegar a plantearse la hipótesis, por las características de esta ciencia, pueden aparecer diferentes hipótesis, incide en ello la capacidad humana de razonamiento.

Ante esta situación, los especialistas pueden y deben tomar medidas generales inmediatas de carácter preventivo (cuarentenas, aislamiento, vacunación, etc.).

Llegamos a la etapa de verificación, es decir, llevar a la práctica la hipótesis y lo que se deriva de ella para confirmar el diagnóstico epidemiológico definitivo, como son exámenes de laboratorio, de higiene y epidemiología a especimenes del medio, investigaciones de comprobación con grupos de control, etc.

Comprobada así la hipótesis, verificado el diagnóstico epidemiológico, puede definirse la enfermedad, sus causas, el camino para su control y eliminación, podemos entonces aplicar las medidas definitivas, como son el control de focos, medidas preventivas y permanentes, erradicación y educación al pueblo sobre la situación dada.

El método epidemiológico tiene su aplicación por primera vez en Inglaterra en el siglo XIX por el médico John Snow, que además fue un clínico destacado. Este método nos permite obtener y ampliar los conocimientos sobre enfermedades y otros problemas que afectan la salud y su relación con la población, programar los momentos de la evolución y tendencia de las enfermedades, evaluar los diferentes programas de salud y su incidencia en la población, así como la utilidad de los servicios médicos que se brindan, también nos permite a partir de los problemas de salud plantear las soluciones y el nivel de acción que requieren.

En nuestra opinión, para el trabajo con la comunidad, para el equipo de atención primaria, el método epidemiológico en su unidad con el clínico permite valorar la necesidad y profundidad con que se aplique uno u otro programa de salud, permite dirigir correctamente la acción de estos profesionales en correspondencia con las necesidades objetivas y subjetivas que motivarán la acción de los colectivos y grupos sociales.

El análisis exhaustivo, tanto del método clínico como epidemiológico, en su bregar hacia el conocimiento acertado de la enfermedad, nos devela la propia dialéctica de la realidad objetiva, que en el proceso de aprehensión de la misma nos da la lógica subjetiva del conocimiento humano.

Ambos métodos (clínico y epidemiológico) no tendrían resultados confiables sino accionan con la observación, la medición y la experimentación científica al acumular datos y hechos, que permitan fundamentar una posición u otra. La propia aplicación de estos métodos científicos generales y que actúan en el nivel empírico del proceso cognoscitivo, le permiten al especialista ascender en el conocimiento, a través de la abstracción pueden eliminar aspectos circunstanciales, fortuitos, etc., y acercarse a lo esencial, a lo fundamental, para formular la hipótesis como posible solución del problema, es el interactuar con él, es el llevar a través de imágenes lógico abstractas el problema a nuestra cabeza y transformarlo en ella.

En estos momentos no sería posible el planteamiento de la hipótesis sino recurrimos a los métodos del nivel teórico del conocimiento, es decir, el análisis-síntesis, la inducción-deducción, la unidad de lo lógico y lo histórico, etc. La propia definición y comprobación de la hipótesis (posible enfermedad, epidemia, etc.) exige a su vez de su comprobación en la práctica, como grado o nivel de confiabilidad, es el propio camino del conocimiento humano, es el paso del pensamiento abstracto a la práctica, es el acercamiento a una nueva teoría, ley, concepto, etc., es lo concreto pensado a partir de lo más avanzado de la praxis historicosocial.

Pero seríamos injustos, si no reconocemos las capacidades de abstracción, creatividad, la pericia, el nivel de análisis, etc. del especialista, del investigador, del hombre. Este hombre, no como ser aislado, no como individuo solo, sino como parte de una sociedad, como expresión de determinadas relaciones sociales, que se esfuerza, que lucha por cumplir con el encargo social que se le ha hecho, pues, esta misma sociedad lo ha formado como profesional y ha puesto en sus manos recursos materiales y técnica y tecnología de avanzada para que vele y contribuya al bienestar de la humanidad.

Tendencia actual de la epidemiología

Escribir o hablar de epidemiología no es algo nuevo, la historia de esta ciencia y a la vez método científico de investigación se remonta a los propios orígenes de la sociedad y se dio junto a la lucha entre el materialismo y el idealismo, entre la dialéctica y la metafísica, entre los explotados y los explotadores, entre los científicos y los seudocientíficos.

El desarrollo de la epidemiología ha estado ligado armónicamente al movimiento histórico de la sociedad, al desarrollo de las fuerzas productivas y las relaciones de producción y al desarrollo de la cultura universal. Sin embargo, por su relevancia y dimensión científica es considerada una ciencia joven (alrededor del año 1854 con el doctor John Snow y seguido, en 1868 con los trabajos del doctor Finlay con la epidemia del cólera en La Habana).

Así se define la epidemiología como una ciencia básica del campo de la salud pública, que se encarga de los problemas médicos relacionados con la población en su conjunto, es decir, como fenómeno de masas, de grupos humanos.

Los basamentos metodológicos que en realidad han hecho variar el significado, importancia e incluso el objeto de estudio de esta ciencia, lo podemos señalar en la noción de una pluralidad causal vinculada al medio físico, químico, biológico y social, a la interacción entre la comunidad o grupo humano y su medio ambiente, de igual forma todo esto descansa en la interpretación y desarrollo que ha tenido la relación salud-enfermedad y la correlación de lo biológico y lo social, en la explicación y argumentación de la misma, lo que ha motivado que

el campo de acción de la epidemiología haya ido cambiando.

Además de todo lo señalado, debemos agregar la idea marxista leninista, de que en una sociedad dividida en clases, las ciencias no están al margen de éstas, de hecho la epidemiología es parte de la superestructura y responde a la base económica que determina la formación socioeconómica específica de que se trate.

Así el desarrollo de esta ciencia ha estado y está en dependencia de las necesidades que enfrentan los investigadores en cada sociedad. Podemos decir entonces que para llegar al conocimiento actual y hablar de epidemiología social se transitó por la llamada epidemiología tradicional y en otros casos llamada convencional.

El pensamiento epidemiológico en su decursar histórico ha estado matizado por diferentes posiciones ideológicas, unas por las posiciones positivistas, otras por las posiciones marxistas y en la práctica se ha visto enrolada en la actividad lucrativa y mercantil. Se ve la contraposición entre un pensamiento epidemiológico con un enfoque integrador y dinámico, y uno unilateral y formalista con que los teóricos serviles a la clase dominante incursionan, y reducen la investigación epidemiológica, en la mayoría de los casos, a un refinado análisis de los fenómenos o expresiones formales cuantificables.

Sin embargo, es reconocido las diferencias que existen en las investigaciones epidemiológicas en dependencia de la diferencia estructural, que no sólo se manifiestan en las necesidades que enfrentan los investigadores que trabajan en países con sistemas socioeconómicos diferentes, con uno u otro grado de dependencia económica o no, entre las formas de desarrollo de las fuerzas productivas y las relaciones de producción, entre el crecimiento diferencial de sus clases organizadas y entre la distinta evolución de su "sistema de necesidades".

Todo lo anteriormente dicho, condiciona el desarrollo teórico de la epidemiología como ciencia y de su método científico de investigación, tal es así, que en un contexto determinado el desarrollo del conocimiento epidemiológico se proyecta hacia el enriquecimiento de todos los instrumentos y consignas del enfrentamiento social, hacia la denuncia, organización y transformación en dependencia del grado de desarrollo de la conciencia de clase.

Por otro lado, en las sociedades como la nuestra, el énfasis mayor está dirigido a la resolución directa y práctica de los problemas técnicos y emergentes de una sociedad que hereda las penurias del capitalismo. Esto nos lleva a correr el peligro de adoptar posiciones utilitaristas en el uso de la ciencia y perder la visión de reformulación teórico metodológica (y es lo que ha pasado).

Así es, que el desarrollo de la epidemiología crítica o social, debe asimilar lo positivo de su antecesora, la epidemiología tradicional, fundamentada en el neopositivismo y con interpretaciones de datos empíricos, que no es capaz de diferenciar entre el fenómeno y la esencia epidemiológica y que no distingue entre la práctica funcional y utilitaria y la tarea orgánica de crítica y transformación. Así se retoman conceptos como son: cadena epidemiológica, historia natural enfermedad, procesos de control, etc., pero hay que ir a procesos de abstracción, a buscar el proceso esencial sobre el que se desarrolla el aparato de categorías de la ciencia, a su fundamento social, a su razón de existencia.

Otro aspecto de suma importancia es la función metodológica y social de la epidemiología, que cumple a través de su carácter de diagnóstico de la medicina social, puesto que contribuye a establecer un orden de prioridades respecto al estudio del problema salud-enfermedad y su impacto en el orden social imperante.

Si bien el desarrollo de la epidemiología hacia peldaños científicos está indisolublemente ligado al principio metodológico de la correlación de lo biológico y lo social en el hombre y el proceso salud-enfermedad, hay que reconocer que la misión de la epidemiología como ciencia es la producción de conocimientos que permitan abordar esta problemática y viabilice la toma de decisiones a nivel de formulación de políticas de salud, la organización del sistema y acciones concretas encaminadas a solucionar problemas específicos.

Un aspecto central es la investigación epidemiológica, fundamento de la práctica social en la esfera de la salud, que debe estar orientada a la identificación, descripción e interpretación que determinan la frecuencia y distribución de los problemas de salud a través de la dialéctica de lo individual y lo colectivo.

Esto nos hace llegar a la conclusión de que la epidemiología nos da un diagnóstico de la situación de la salud, nos permite establecer un orden de prioridades en cuanto a grupos poblacionales y sus problemas de salud y activar las acciones, a seleccionar la estrategia de intervención y la evaluación del impacto.

La correcta valoración de la situación de salud se debe hacer a través del análisis de sus indicadores, los procesos de identificación y explicación de problemas prioritarios en función de su transformación, y no limitarla a la enumeración de los indicadores de morbilidad y mortalidad. La sociedad es un organismo social íntegro, en constante movimiento y desarrollo, la población de hecho no es homogénea, por lo que los problemas de salud varían constante y considerablemente de un grupo a otro, en dependencia de las condiciones objetivas de su existencia, de los procesos biológicos, ecológicos, psicológicos, culturales y socioeconómicos en lo individual, familiar y social.

Es así, que en la determinación de la situación de salud incide una serie de pasos esenciales, que engloban factores determinantes en la vida de la sociedad:

1. Determinación de los perfiles de salud de grupos de población (se proyectan a la determinación de leyes y principios generales y del conjunto de procesos mediadores entre las condiciones objetivas existentes y los problemas de salud.

2. Decisiones (está enfilada a la utilización de dichos conocimientos para la transformación de la situación de salud, lo que implica acciones políticas).

3. Acciones (son las propias acciones políticas que están condicionadas no sólo por el conocimiento, sino también por la gobernabilidad del sistema, la capacidad de administrar y los recursos de que se disponen).

4. Intereses (éstos determinan en última instancia los dos anteriores, pues está en dependencia de los diversos actores sociales).

Así podemos inferir que la epidemiología como ciencia y como investigación juega un papel esencial en la determinación de la política de salud, que debe estar en relación dialéctica con las necesidades que en este campo tiene la población, que debe convertirse en fuerza movilizadora en la medida en que perciba y aprehenda el problema. Por lo que no basta con la acción del personal médico y paramédico, sino que además hacen falta métodos y técnicas que promuevan la participación de los diferentes grupos sociales.

En las concepciones modernas sobre los servicios y reorientación de la salud colectiva, la epidemiología se proyecta como una ciencia imprescindible. Sin embargo, por la proyección social de la misma, existe una serie de limitaciones, tanto en el plano metodológico como político que frena su desarrollo: en la vigilancia epidemiológica, las técnicas y métodos utilizados que no producen respuestas satisfactorias, atentan contra la propia vigilancia, por lo que las técnicas empleadas deben ser adecuadas a las características epidemiológicas del problema y a las condiciones, necesidades y capacidades de respuesta de cada región y sistema de salud.

De igual forma, esta acción debe ampliarse a otra gama de problemas que requiere de los servicios de salud una mejor y mayor preparación por su complejidad, como son las enfermedades crónicas, los accidentes, la violencia, el uso indebido de las drogas, etc., estos nuevos elementos hacen que se alerten sobre la necesidad de evaluación periódica, la magnitud y la tendencia de estos problemas, la efectividad de las medidas de control con el objetivo de variar, reformar, las acciones con más eficiencia.

Otro aspecto significativo lo constituye la investigación epidemiológica, que en otras palabras podemos decir, que la epidemiología es investigación, que es ante todo la aplicación del propio método científico, es decir, la dialéctica materialista en toda su amplitud.

Referencias bibliográficas

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6.- Epidemiología. Colect. de Autores, Edit. Pueblo y Educación, La Habana, 1984: 11.

7.- Colect. de Autores. Epidemiología. Edit. Pueblo y Educación. La Habana, 1984: 17.

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9.- Cuadernos Filosóficos. Lenin.VI. Edit. Política, La Habana, 1964: 161.

10.- Lecturas de Filosofía, Salud y Sociedad.

11.- Filosofía y Salud (texto básico).

CIENCIA    

Es una forma de la conciencia social; constituye un sistema históricamente formado de conocimientos ordenados cuya veracidad se comprueba y se puntualiza constantemente en el curso de la práctica social. La fuerza del conocimiento científico radica en el carácter general, universal, necesario y objetivo de su veracidad. La fuerza motriz de la ciencia estriba en las necesidades del desarrollo de la producción material, en las necesidades del avance de la sociedad. El

Progreso de la ciencia consiste en pasar del descubrimiento de nexos de causa-efecto y de conexiones esenciales relativamente simples, a la formulación de leyes del ser y del pensar más profunda y básicas. La ciencia se haya íntimamente vinculada a la concepción filosófica del mundo, que la pertrecha con el conocimiento de las leyes más generales del desenvolvimiento del mundo objetivo, con la teoría del conocimiento, con el método de investigación. El idealismo conduce a la ciencia al callejón sin salida  del agnosticismo, la subordina a la religión. La ciencia surge de las necesidades de la producción material y la vida social y experimenta sin cesar el influjo estimulante de la producción e influye poderosamente en el desarrollo de la sociedad. La ciencia se aproxima a la producción en la creación de la base material y técnica y se convierte en una fuerza productiva directa.

 TÉCNICA

Conjunto de mecanismos y de máquinas así como también de sistemas y medios de dirigir, recolectar, conservar y transmitir energía y datos todo ello credo con vistas a la producción, a la investigación, a la guerra, etc. Por las necesidades de la técnica se determina el desarrollo de la ciencia natural.

 SOCIEDAD CIVIL.                   

 Término con que en la filosofía premarxista se designaba, a partir del siglo XVIII, las relaciones sociales y, en sentido estricto, las de propiedad. La teoría de la sociedad civil tal y como era concebida por los materialistas ingleses y franceses adolecía de un defecto esenciadísimo, que consistía en no comprender la dependencia en que la sociedad civil se halla respecto a los modos de producción, en explicar la formación de la misma por las propiedades naturales del hombre, los objetivos políticos, las formas de gobierno y la legislación, la moralidad, etc. Marx entiende por sociedad civil, la organización de la familia, de los estamentos y de las clases, las relaciones de propiedad, las formas y procedimientos de distribución, en general las condiciones que hacen posible la existencia y el funcionamiento de la sociedad, las condiciones de la vida real y de la actividad del hombre, y subraya el carácter objetivo y la base económica de tales condiciones. Mas tarde, sustituye el término de sociedad civil, poco preciso, por conceptos científicos tales como estructura económica de la sociedad, base económica, modo de producción, etc. En la actualidad, se entiende por Sociedad Civil al conjunto de organizaciones y grupos sociales que no forman parte del gobierno pero que participan de una u otra forma en las actividades para la toma de decisiones del gobierno

Autor:

Lic. Laigne Conde Acosta

Máster en Atención Integral al niño

Profesor Instructor

Dra. Nelys Pérez Martínez

Especialista de 1er Grado MGI

Profesor instructor

Dra. Yamilia Reyes Zorrilla

Especialista de 1er Grado MGI

Máster en Atención Integral al niño

Profesor instructor

Dr. José Armando Hernández Montano

Especialista en 1er Grado en Pediatría

Máster en Atención Integral al niño

Profesor Instructor

Dr. Norberto Socarras Martínez

Especialista en 1er Grado en Medicina Intensiva

Profesor Instructor

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ARTEMISA

2012

AÑO 54 DE LA REVOLUCIÓN