La determinacion del proceso salud-enfermedad en el pensamiento medico social

Introducción

La Salud Pública se define como una actividad gubernamental y social muy importante, de naturaleza multidisciplinaria e interdisciplinaria, que se extiende a casi todos los aspectos de la sociedad.

El gran epidemiólogo norteamericano, profesor Milton Terris afirmó que esta era: «la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones, educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación, así como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud.

Así concebida, la salud pública es una ciencia en extremo abarcadora por su relación con todas las ciencias y disciplinas que la integran. Implica desde la identificación, el diagnóstico y la terapia de los enfermos hasta el diagnóstico epidemiológico y la terapéutica ambiental y social, desde la curación clínica hasta el dictado de medidas que eviten enfermedades y otros daños a la salud, es decir, incluye todas las acciones que se desarrollan sobre el individuo, la comunidad y la sociedad: promoción de la salud, prevención de enfermedades y daños, diagnóstico temprano, el tratamiento precoz para limitar las incapacidades, y rehabilitación, la cual tiene que ser tan integral como la propia salud pública, o sea, física, mental y social.

Desarrollo

Desde el punto de vista teórico, el problema de la relación de lo biológico y lo social tiene una

importancia primordial y una extraordinaria actualidad en el mundo científico de nuestros días; es para la medicina el problema metodológico central, y exige el esclarecimiento y ulterior perfeccionamiento de su solución dialéctico materialista.

El médico de familia se ha convertido en la piedra angular de nuestro sistema de salud y el Policlínico, en el laboratorio social más importante para poder cumplir con nuestras metas. En los últimos años la salud cubana ha logrado grandes éxitos. Las enfermedades infecciosas dejaron de ocupar los primeros lugares de causa de mortalidad, posición que ahora tienen las enfermedades crónicas no transmisibles, fundamentalmente las llamadas psicosomáticas, al igual que en los países desarrollados, donde los aspectos psicológicos y sociales de la afección adquieren una nueva dimensión a la hora de su análisis integral en el ser humano.

El estilo de vida tiene en estos momentos un papel fundamental y el médico debe establecer su relación con las condiciones de vida de su sector y área de salud. La integración de estos problemas sociales de la medicina debe hacerse teniendo en cuenta que hoy en el mundo se desarrolla una aguda lucha ideológica: distintas tendencias plantean determinadas posiciones específicas que van desde el enfrentamiento burdo con nuestro sistema social hasta las más sutiles formas de diversionismo y penetración ideológica, cuyas ideas parten de posiciones de nueva izquierda y ultra izquierda y su objetivo fundamental es desviar la atención de los verdaderos problemas que afectan la salud de nuestros pueblos. De este modo, el punto de partida teórico-conceptual actúa como instrumento metodológico e imprime direccionalidad a la búsqueda y actividad teórica, para servir de base a la práctica médica.

Por ello, el médico de familia tiene que estar preparado no solo en el desarrollo de sus habilidades técnicas, sino también en su enfoque conceptual ideológico, porque se ha convertido en el exponente fundamental de la salud de nuestro pueblo, un embajador de nuestro sistema político en nuestro país y en todo el mundo.

La idea del Comandante en Jefe de crear un médico diferente y un nuevo especialista con el fin de alcanzar nuevos niveles de salud y mayor satisfacción a la población, se materializa en el médico de la familia.

Los problemas relacionados con la Salud Pública son de tal magnitud que obligatoriamente su solución tiene que estar condicionada por la voluntad política de los gobiernos. En la clausura de la Cumbre de los Ministros de Salud Pública de los países No Alineados, nuestro Comandante en Jefe haciendo alusión a la situación mundial existente en este campo expresó:

…"De la salud no se han ocupado siquiera, muchas veces, ni las pequeñas potencias, para ser francos; de la salud no se han ocupado muchas veces los hombres de Estado, no se han ocupado muchas veces los políticos. Yo soy político y una gran parte de ustedes han desarrollado actividades políticas, pero han tenido la posibilidad de relacionarse con el tema de la salud y conocer los problemas, conocer las carencias, conocer las necesidades, los sufrimientos, la ausencia de recursos, de presupuestos, y los que más han visto morir niños recién nacidos, de menos de cinco años, y han visto morir mujeres en el parto, y han visto morir millones de personas por enfermedades infecciosas son ustedes, los del Tercer Mundo, porque en aquellos países ricos e industrializados se sabe, por las estadísticas y los datos, que prácticamente todos los niños que pueden ser salvables se salvan. Unos un poco más, otros un poco menos, pero todos están en menos de 15 por cada mil nacidos vivos, y unos cuantos por debajo de 10. Esto no quiere decir, desde luego, que aun en esos países desarrollados todos los niños tengan acceso a los servicios médicos. Nuestros vecinos del Norte, por ejemplo: en el país más rico y poderoso del mundo, se conocen muchos casos de personas y niños que no tienen asistencia médica".

Los mismos datos estadísticos son un poco, digamos, engañosos, porque cuando dicen en Estados Unidos, por ejemplo, que la mortalidad infantil está en menos de 10, o en menos de 9, o menos de 8 –en este momento no podría decir la cifra exacta–, eso es para ricos, en primer lugar; y, en segundo lugar, para blancos, pero blancos puros –me perdonan algunos blancos aquí, no se vayan a sentir ofendidos o pensar que soy racista. La tasa de mortalidad infantil en la población negra de Estados Unidos es a veces el doble o el triple.

Recuerdo los tiempos en que en Washington, mayoritariamente negro en su población, la capital de ese enorme país, para no hablar de ese enorme… –bueno, voy a utilizar la palabra, ese enorme imperio, en estos momentos en que lo es más que nunca, y espero que nadie se alarme porque use ese término; en la capital de ese enorme imperio, el número de niños negros que morían era más de 30 por cada 1 000, cuando ya en Cuba la mortalidad infantil estaba por debajo de 15.

También la mortalidad entre los hispanos es mucho mayor que la mortalidad entre los ricos y los blancos. Desde luego, para qué hablar de los indios; ya casi no mueren, porque casi no existen, murieron antes o los exterminaron.

Son índices engañosos. Hay un índice para los que tienen muchos recursos y hay otro índice para los que no tienen recursos; es decir que los pobres no solo están condenados a ser pobres, sino están condenados a morir de enfermedad, a sufrir y a vivir menos años"

La salud pública tiene que cambiar su organización y sus métodos, ya que se necesita de una respuesta distinta, que sitúe al médico de la familia como el máximo responsable de la salud de los individuos, las familias y del medio y que lo preserve de esquemas burocráticos, eliminando todo aquello que pueda alejarlo del contacto directo con su población o que le impida su plena consagración al trabajo.

Atendiendo los elementos antes mencionados se han elaborado programas de trabajo para el médico de la familia, el policlínico y el hospital que integren en un solo sistema, acciones que respondan a las ideas que guían el nuevo modelo de atención. Estos programas tienen carácter de provisionalidad, enriqueciéndose con la práctica y la experiencia de sus ejecutantes de forma que nos permita su constante perfeccionamiento.

Unos de los objetivos del Ministerio de Salud Pública ha sido revitalizar la funcionabilidad del médico y la enfermera de la familia, por lo que se ha reestructurado con este objetivo el Reglamento de los Policlínicos como máximos responsables de la actividad médica familiar.

El presente reglamento tiene por objeto establecer los lineamientos generales para la organización y funcionamiento de los policlínicos, y dictar las normativas generales para la confección de sus propios reglamentos, denominados Reglamentos Funcionales, teniendo en cuenta que el Policlínico es la institución principal del Sistema Nacional de Salud, encargada de fomentar, proteger y restablecer la salud de su población. Para ello brinda servicios de atención integral a la salud del individuo, la familia, grupos, comunidad, y al ambiente con enfoque biopsicosocial, donde se fusiona la docencia, la asistencia médica, la higiene, la epidemiología, la microbiología y la investigación, como elementos indisolubles de un mismo proceso. Esta nueva estructuración contribuirá sobremanera a la excelencia en la Salud Pública.

Este reglamento además de contemplar los elementos asistenciales necesarios para la realización de las diversas intervenciones planificadas en las comunidades, se ha confeccionado sobre principios fundamentales de la ética socialista como son:

Lealtad a los Principios de la Revolución: Fidelidad y compromiso con la ideología y las conquistas alcanzadas por la Revolución, dentro de las cuales una de las más preciadas, es la Salud.

Moral: Comportamiento conforme a los principios del socialismo y la conducta revolucionaria, profesional y médica, como fundamento de todas nuestras actividades.

Ética Médica Socialista: Comportamiento conforme a la moral revolucionaria, reflejado en conductas sobre la base de valores humanos, patrios y profesionales como fundamento de todas las actividades del Sistema de Salud.

Responsabilidad: Obligación con el cumplimiento de los servicios que brinda el sistema de salud cubano, tanto en el orden individual como organizacional.

Profesionalidad: Poseer y aplicar las competencias y experiencias requeridas para garantizar la calidad técnica y humana de los servicios de la Salud Pública cubana.

Internacionalismo: Interés y disposición de brindar apoyo y ayuda, en materia de salud, como expresión de la solidaridad humana en cualquier lugar del mundo, con un alto grado de competencia y compromiso social, en aras de mitigar el dolor humano, modificar el entorno sanitario y alcanzar indicadores superiores en los resultados de salud en esos lugares.

Solidaridad: Sentimiento de ayuda mutua entre los seres humanos y los pueblos para dar apoyo, mediante acciones concretas, al alivio del dolor y a la mejoría de la calidad de vida como contribución al mejoramiento humano en el ámbito nacional e internacional.

La aplicación de todos estos principios elevarán está encaminada a obtener valores como:

Humanidad: Actitud de sensibilidad y comprensión del desempeño en el respeto irrestricto a la condición humana, donde prevalezca el trato respetuoso y digno a compañeros de trabajo, al individuo, la familia y la comunidad.

Disciplina: Conducta acorde con las normas y principios de la institución y cumplimiento de las funciones inherentes a su puesto de trabajo con calidad.

Consagración: Dedicación, compromiso y entrega absoluta de cada trabajador en su desempeño diario.

Abnegación: Actuar con altruismo, generosidad y desinterés en las funciones que realizan los individuos para el cumplimiento de los servicios de salud.

Liderazgo: Reconocida capacidad en los colectivos de trabajadores de la salud para la conducción de acciones de dirección técnica y profesional con un sentido humanista.

Desinterés y modestia: Desprendimiento personal, amor a la verdad, austeridad y sencillez en su actuación.

Honestidad y honradez: Rectitud en la conducta y en el actuar, en correspondencia con la moral revolucionaria, sustentada en el honor, la sinceridad, austeridad, modestia y el cumplimiento de la palabra empeñada en todos los momentos de actuación.

Sentido de la crítica y la autocrítica: Receptividad ante los señalamientos y recomendaciones, así como la valentía para señalar oportunamente a los compañeros sus deficiencias en el actuar y la capacidad de realizar profundos auto análisis de la conducta individual, que conduzca a la decisión de cambiar.

Iniciativa: Capacidad técnica y de gestión para abordar los problemas que puedan limitar la calidad del desempeño de los servicios de salud y generar variantes de posibles soluciones.

Creatividad: Capacidad técnica y de gestión para intervenir con un desempeño efectivo y eficiente de los servicios de salud a través de la búsqueda de lo nuevo y útil para cada circunstancia, innovando en aras de generar soluciones.

Papel de importancia vital en la concepción social de la medicina es el jugado por las instituciones de atención secundaria, las cuales como parte del proceso renovador que se viene realizando en el sistema, también ha experimentado cambios profundos en las concepciones de sus servicios.

Es importante tener en cuenta que los hospitales son entidades del Sistema Nacional de Salud cuya característica fundamental es la de brindar atención médica especializada y de enfermería preventivo, curativa y de rehabilitación de forma ininterrumpida a pacientes internados, provenientes de un territorio en el que se integra con otras instituciones del sistema, en la protección de la salud de su población. Proporciona servicios de hospitalización, ambulatorios y de urgencias, siendo su finalidad la satisfacción de las necesidades de hospitalización que demanda el estado de salud de la población de su área de atracción, con la más alta calidad y el empleo racional de los recursos. Para ello el objetivo estratégico de la dirección y los trabajadores de cada Hospital es alcanzar la condición de Colectivo Moral.

La epidemiología es una ciencia básica del campo de la salud pública que ha alcanzado importante desarrollo. Su objeto de estudio son los problemas médico-sociales (salud-enfermedad) relacionado con la población en su conjunto, es decir, como fenómeno de masas.

La noción de la pluralidad casual vinculada al medio físico, químico, biológico y social, así como la de una interrelación entre la comunidad humana y su medio ambiente, son ideas fundamentales en el campo de la epidemiología.

Etimológicamente, la epidemiología se desglosa en tres raíces griegas que: epi, significa sobre, encima; demos, pueblo o comunidad, y logos, estudio o tratado. Por consiguiente, si atendemos a la etimología, comprobamos que este término significa estudio de los fenómenos que afectan a las comunidades o grupos humanos. Una de las definiciones más antiguas de la epidemiología es la ciencia que trata o estudia las epidemias.

En Cuba, definimos la EPIDEMIOLOGÍA como una rama de la ciencia médica, cuya metodología de trabajo permite la investigación y el conocimiento de las causas objetivas y condiciones de cualquier problema de salud, que afecte a grupos humanos, así como el planteamiento de soluciones adecuadas.

El reconocimiento internacional a los logros del sistema de salud cubano, la estabilidad en ocasiones cuestionada- de los indicadores de salud de la población, y los ingentes recursos humanos y materiales invertidos para desarrollar las políticas y estrategias sanitarias nacionales, constituyen un excelente ámbito para analizar la contribución de la Epidemiología a esos positivos resultados en el campo de la salud.

Surgen dos provocadoras interrogantes: ¿Estuvo el sistema de salud epidemiológicamente orientado? ¿Las acciones realizadas consienten la propuesta de una Escuela Cubana de Epidemiología?

El propósito del trabajo es ofrecer respuestas a estas interrogantes a través de una valoración crítica sobre la probable orientación epidemiológica del sistema y la incorporación o no del pensamiento epidemiológico en las estrategias sanitarias que se diseñan y desarrollan nacionalmente. Contribuye al análisis, una división arbitraria pero notoria: el Seminario sobre "Usos y perspectivas de la Epidemiología" realizado en Buenos Aires, que a partir de su fecha de realización en 1983, trazó pautas para el desempeño epidemiológico en la Región.

Esa dicotomía – antes y después del Seminario configuró los escenarios nacionales para la práctica epidemiológica en los niveles académico, investigativo y en los servicios, sostenidos en 4 pilares básicos: voluntad política, comunidad organizada y concientizada, sistema de salud con accesibilidad, cobertura total y financiamiento amplio, y por último, recursos humanos altamente calificados. El sistema de salud transita por etapas evolutivas cuyo bosquejo aporta elementos para reconocer su probable orientación epidemiológica, y su vinculación o no vinculación con las diferentes corrientes de pensamiento vigentes en cada etapa.

Otro aspecto desafiante en el tema, es la propuesta de una Escuela Cubana de Epidemiología, y la valoración realizada en ese sentido, intenta mensurar la distancia entre lo ideal y lo real. En conclusión, se reconoce cierto vacío entre la argumentación teórica y la práctica epidemiológica en el Sistema Nacional de Salud, aunque sean inobjetables los avances en el ámbito sanitario en estas casi cuatro décadas.

Resulta ineludible el desafío que esto representa para alcanzar el liderazgo epidemiológico que en el discurso se promueve, para lo cual la reforma del sector salud emerge como un excelente y oportuno espacio.

En el último lustro han existido en el ámbito académico nacional, algunas valoraciones sobre la orientación epidemiológica del sistema de salud, y la posibilidad de que esa práctica derivase en la ilusoria y efímera propuesta de una Escuela Cubana de Epìdemiología. Es criterio aceptado al menos teóricamente- reconocer a la Epidemiología como la disciplina síntesis en la Salud Pública, aunque no se perciba con nitidez su ubicación al interior de los sistemas de salud, y mucho menos se explicite su contribución en los resultados -positivos y negativos- de las políticas y estrategias sanitarias regionales en las últimas décadas. El tema resulta interesante, y el objetivo del trabajo no es solamente reconocer los logros y avances del sistema de salud cubano, si no ofrecer una opinión crítica sobre su probable orientación epidemiológica y la consecuente pretensión de una "escuela de epidemiología".

Para desarrollar el análisis crítico se realiza un bosquejo del sistema nacional de salud en cuatro etapas evolutivas, desde su constitución en 1961 hasta la fecha, que incluye en cada una los aspectos siguientes: modelos asistenciales, estrategias de desarrollo, actividad epidemiológica y actividad formativa. Estimular los criterios, opiniones y valoraciones de los interesados en el tema, que indudablemente serán asimilados – representa otro objetivo del trabajo.

En Cuba, los indicadores convencionales que miden la situación de salud de la población, muestran resultados positivos y estables durante los 35 años de desarrollo del sistema sanitario. Estos resultados están vinculados básicamente a la intención política y la acción promocional del gobierno, y al desempeño de los cuantiosos recursos humanos que posee el sector salud y que según datos de 1998, para atender una población de 11, 122,308 hts, se dispone de 339,943 trabajadores –73,9% mujeres- , de los cuales 63483 (57,81 x 10,000 hts) son médicos, 9873 (8,9 x 10,000 hts) son estomatólogos y 82257 (74,2 x 10,000 hts) son enfermeras. Aunque suscribo el criterio de que el número de médicos no determina el estado de salud de una población, en este caso la orientación médico-centrista del sistema determina que la faceta asistencial recuperativa prevalezca, bien reconocida en una sociedad medicalizada y consecuentemente aceptada con beneplácito por la población.

Como el pensamiento epidemiológico ocupa una buena parte de este análisis, suscribo el enfoque conceptual expuesto por Nájera al respecto: "El pensamiento epidemiológico es aquel que pretende introducir el interés colectivo, el punto de vista comunitario o público en la respuesta que la sociedad ofrece a los problemas de salud, en una actitud de búsqueda e investigación permanente de las situaciones que generan o mantienen los problemas de salud".

El epidemiólogo cubano tuvo una situación de privilegio, pues podía ejercitar sus habilidades técnicas apoyado en lo que propongo como los 4 grandes pilares del escenario nacional para la salud:

• Voluntad política.

• Comunidad organizada y concientizada.

• Sistema de salud con accesibilidad total y financiamiento suficiente.

• Recursos humanos altamente calificados con formación multidisciplinaria.

Estos elementos se convierten en requisitos básicos para alcanzar ese "pensar y vivir en salud" indispensable en la comunidad, y para simultáneamente establecer el liderazgo epidemiológico en el sistema de salud.

La determinación del proceso salud-enfermedad en el pensamiento médico social: vertientes, tendencias fundamentales y perspectivas de su desarrollo

El problema de la determinación del proceso salud-enfermedad ocupa un importante papel dentro de la concepción médico-social ya que su solución teórica constituye un elemento medular, en tanto se trata de la precisión de los factores o elementos de la realidad que producen el movimiento hacia la salud o hacia la enfermedad. De modo que el punto de partida teórico-conceptual actúa como instrumento metodológico en la dirección de la búsqueda y la orientación teórica. Un punto de vista puede conducir a resaltar unos factores, y otro punto de vista a destacar otros, de lo cual resulta acercarnos o alejarnos de la esencia del proceso que constituye nuestro objeto de investigación o de trabajo.

La historia del pensamiento médico-social como conceptualización teórica sistematizada destaca sus orígenes en la obra del destacado médico austríaco John Peter Frank a fines del sigloXVIII. Posteriormente, tuvo lugar en Alemania, en 1848, la continuidad de tal conceptualización como resultado del desarrollo del movimiento obrero y social (revolución de 1848), proceso en el cual se encontraban inmersos muchos médicos como Virchow y Newmann, así como Guerin en Francia y Chadwick en Gran Bretaña. Mucho ha recorrido el pensamiento médico-social en su devenir hasta alcanzar, ya en nuestros días, personalidad propia a través de las principales vertientes del pensamiento médico-social en la actualidad; nos referimos a:

1. La epidemiología tradicional.

2. La higiene social.

3. La epidemiología social o epidemiología crítica.

Analizaremos, por tanto, los criterios relacionados con el problema de los factores determinantes del proceso salud-enfermedad en las 3 señaladas vertientes del pensamiento médico social.

LA DETERMINACIÓN DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD EN LA EPIDEMIOLOGÍA TRADICIONAL

La epidemiología tradicional parte en el análisis del proceso salud-enfermedad del llamado método epidemiológico, el cual es definido por Piédrola como "…el método científico aplicado a los problemas de salud de una agrupación humana." Este método podemos considerarlo un sistema de métodos en el sentido de que éste incluye la observación del fenómeno, la tabulación y comparación de los datos observados, la elaboración de la hipótesis, la experimentación o validación de ésta, así como la formulación de la ley (búsqueda de un mecanismo).

En este mismo sentido se pronuncia también Mac Mahon, así como otros conocidos epidemiólogos. Aquí, el método actúa como instrumento de búsqueda de los elementos determinantes del proceso salud-enfermedad, cuyo objetivo final es la elaboración de una hipótesis que describa las relaciones causales de dicho proceso. La elaboración de hipótesis en epidemiología está dirigida fundamentalmente a la búsqueda de relaciones causales o de aquellos elementos o condiciones que producen la enfermedad, donde las características de tiempo, de lugar y de personas son las variables más comunes examinadas en ella como elementos causales. Es importante el hecho de que en epidemiología se establece claramente la diferenciación entre asociaciones estadísticas y causales.

Mac Mahon define la asociación causal como "la existente entre dos categorías de eventos, en la cual se observa un cambio en la frecuencia o en la cualidad de uno que sigue a la alteración del otro." En este sentido, la idea de la alterabilidad es un componente básico del concepto de causalidad en epidemiología según él. Esta consideración debe ser precisada en tanto la alteración o variación de un componente de un fenómeno puede ser considerado causa de otro, cuando existe una relación genética entre ellos que hace que aquél produzca a éste o aparezca como resultado de su acción. De modo que la simple variación de uno y otro no basta para afirmar una relación causal entre 2 fenómenos.

No obstante, la idea de la variabilidad entre 2 clases de eventos puede ser considerada como premisa para la determinación de una relación causal. Existe un conjunto de consideraciones para determinar cuándo una asociación en epidemiología expresa una asociación causal entre las que se encuentran: la secuencia en el tiempo, la firmeza de la asociación y su relación con el conocimiento existente. Como puede verse hasta aquí, el problema de la causalidad constituye un elemento fundamental dentro de la concepción epidemiológica general, tan es así, que Fox considera que "la historia de la Epidemiología es realmente la historia de la evolución de las ideas sobre la causalidad de la enfermedad." La importancia del problema de la causalidad en epidemiología se deriva no de su valor teórico conceptual, sino de su valor práctico, en tanto se trata de determinar los factores que producen y determinan el movimiento hacia la enfermedad. De la precisión de las relaciones causales en el proceso salud-enfermedad resultan los elementos determinantes de éste.

Es bien conocido que la epidemiología tradicional ha utilizado históricamente la fórmula utilizada por Leavell y Clark acerca de la relación agente-huésped-ambiente en la producción de la enfermedad. Tan es así, que ésta, que se hace evidente en la producción de las enfermedades infecciosas, es llevada más allá de ellas y considerada también válida, en un sentido más amplio, para las enfermedades no infecciosas o crónicas. Precisemos entonces el contenido de los 3 elementos fundamentales componentes de la fórmula propuesta por Leavell y Clark.

En lo que al agente se refiere, es interesante la concepción en sentido amplio de Lilienfeld entre los que considera a los elementos nutritivos, agentes químico-tóxicos, agentes físicos y agentes infecciosos. Agentes pueden ser entonces elementos físicos, químicos, biológicos o sociales que actúen sobre el organismo o la población y produzcan la enfermedad. Dentro de esta misma consideración, el problema de la relación medio ambiente-salud humana se constituye en un problema fundamental, en tanto el concepto de ambiente es precisamente uno de los más utilizados en la epidemiología tradicional.

Si revisamos los contenidos del tratamiento del problema de la relación ambiente-salud humana en cualquier texto de epidemiología tradicional encontramos aspectos semejantes a los tratados por Piédrola en su obra "Medicina Preventiva y Salud Pública" tales como: ecología y salud humana, contaminación atmosférica, agua como factor higiénico, servicios de abastecimiento de agua, evacuación de excretas domésticas y urbanas, residuos sólidos, problemas sanitarios de los contaminantes físicos, el hábitat humano, entre otros. De aquí puede deducirse que del ambiente forman parte (como ya señalamos anteriormente) elementos físicos, biológicos y socioeconómicos, lo que hace de él un concepto muy general que incluye absolutamente todo lo que rodea al hombre en su actividad.

Este concepto necesita de mayor precisión para su operacionalización en el trabajo y la consideración epidemiológica, en tanto su carácter globalizador hace impreciso el elemento de acción para la intervención epidemiológica al no esclarecer los elementos específicos sobre los que hay que actuar. Otro aspecto importante en la determinación del proceso salud-enfermedad es el relacionado con el problema de la relación genes-ambiente. Éste puede ser considerado como un elemento del huésped en tanto aquélla depende de las características de este último.

Existe una tendencia en epidemiología (a partir de la propia fórmula de Leavell y Clark) a buscar la causa de la enfermedad en la relación del organismo con su ambiente (dentro del cual puede hallarse también el agente correspondiente), mientras el desarrollo de la genética como ciencia precisa cada vez más la determinación genética de una cantidad creciente de enfermedades. De este modo, la relación genes-ambiente constituye un elemento esencial de la epidemiología para la determinación primaria de la red de causalidad. En este sentido queremos resaltar con fuerza la idea de Mac Mahon de que "…el genotipo del individuo es, en sí mismo, el resultado final de la acumulación del efecto del ambiente sobre sus antecesores; es decir, de las circunstancias que indujeron mutación."

De nuevo entonces, el concepto ambiente vuelve a estar en el centro de la evaluación epidemiológica. Queremos dirigir, también, nuestra atención al hecho de que en el estudio de las características personales que interesan al epidemiólogo (características de persona) son considerados aspectos tales como características demográficas; características biológicas; factores sociales y económicos; hábitos personales y características genéticas, todos los cuales incluyen dentro de sí procesos de orden biológico en unos casos y social en otros. De manera, que el problema de la relación entre lo biológico y lo social se encuentra contenido en problemas tan importantes como el de la consideración del agente, del ambiente, el de la relación genes-ambiente, así como el de las características de las personas que constituyen el objeto de la investigación epidemiológica. Así, el problema de la relación entre lo biológico y lo social constituye una célula teórica fundamental en la consideración del proceso epidemiológico.

En el análisis específico de las enfermedades crónicas, tal y como lo conceptualizamos al inicio, nos encontramos factores de riesgo que son indistintamente de carácter biológico o social, así se señala en el caso de las enfermedades cardiovasculares factores tales como el hábito de fumar, la hipercolesterolemia y dieta, así como la hipertensión arterial; en el caso del cáncer se señalan factores como el genético, la dieta, el tábaco, etc. Aquí se reafirma una vez más la importancia de la delucidación del problema de lo biológico y lo social en la teoría y la práctica epidemiológica.

No obstante, la epidemiología tradicional se dedica a precisar y utilizar en la acción epidemiológica los elementos concretos que constituyen factores de riesgo, no globaliza, por tanto, a éstos en sus elementos comunes, y cuando lo hace, es a través del concepto ambiente, que se caracteriza por su imprecisión al incluir dentro de sí elementos físicos, químicos, biológicos y sociales. La importancia de esta globalización o generalización radica en la posibilidad de acción del hombre sobre los elementos organizados racionalmente que evita la pérdida en el maremágnum de relaciones causales que determinan el proceso salud-enfermedad. La realidad tiene una lógica expresada en sus leyes, por lo que la acción eficiente sobre ésta precisa del conocimiento y la comprensión de aquéllas, y esa comprensión tiene una estructura lógica que necesita ser determinada.

De lo contrario la acción sobre la realidad estaría presidida de una multiplicidad de elementos como punto de partida, en los cuales están inmersos elementos esenciales y no esenciales. De ahí la importancia del problema de la relación entre lo biológico y lo social como elemento metodológico en la teoría y la práctica médico-social, en tanto lo social, a nuestro modo de ver, constituye un elemento de última instancia, es decir, esencial. La epidemiología tradicional al menos explícitamente no se plantea ese problema.

LA DETERMINACIÓN DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD EN LA HIGIENE SOCIAL

Esta corriente de orientación marxista se desarrolló en los ex-países socialistas de Europa, principalmente en la ex-URSS y la ex-RDA, así como también en Cuba, como resultado de la influencia cultural y científica soviética, entre otras, sobre nuestro país. Esta teoría trata de realizar una conceptualización general de los problemas de la salud y la sociedad a través del estudio del subsistema teórico del estado de salud de la población (ESP) y del subsistema teórico de la salud pública.

A nosotros, en lo que al análisis de los determinantes del proceso salud-enfermedad se refiere, nos interesa en particular el contenido del subsistema teórico del Estado de Salud de la Población. En este sentido los aspectos más tratados se relacionan con los fundamentos teórico-metodológicos de la estadística médica; la salud de la población y los métodos para su estudio (aspectos demográficos, morbilidad y mortalidad de la población) así como el problema de la relación entre lo biológico y lo social. Este último aspecto constituyó un importante problema metodológico para el análisis del proceso salud- enfermedad desarrollado por la higiene social, tan es así que el mismo "se ha dado en llamar por algunos autores el problema metodológico central de las ciencias médicas." El problema de la correlación de lo biológico y lo social parte del análisis de la biologización del pensamiento médico en la medicina tradicional, punto de vista a través del cual los procesos etiológicos son considerados los fundamentales en la determinación del proceso salud-enfermedad, y deja, por tanto, afuera los procesos sociales en los cuales ellos están inmersos.

La higiene social parte de la consideración de la no supremacía de lo biológico sobre lo social, sino que, teniendo en cuenta precisamente la importancia de los procesos sociales, considera que lo que tiene lugar es la mediatización de lo biológico por lo social, postulado que no va al extremo opuesto, sino que advierte frente a las posiciones biologizadoras o sociologizadoras en la consideración del proceso salud-enfermedad. Pese a señalar que el subsistema teórico del estado de salud de la población es aquél donde menos desarrollo teórico y sistematización hay, en general, el problema de la relación entre lo biológico y lo social fue uno de los aspectos teóricos más desarrollados dentro de las consideraciones de la higiene social.

Al analizar el cambio que ocurre en el ESP con el desarrollo social los higienistas sociales observan la transformación del patrón epidémico del ESP en crónico o no epidémico, explicándose las causas por factores netamente sociales. Aquí se resalta una vez más el papel esencial de lo social en la determinación del proceso salud-enfermedad. Hay que aclarar el hecho de que los higienistas sociales como regla señalan la necesidad de atender a la etiología y la profilaxis, saneamiento de las condiciones de vida y de trabajo, etc., teniendo en cuenta así, tanto los factores biológicos como sociales.

La higiene social estudia el papel de las leyes sociales en los procesos de enfermedad que profundiza específicamente en la influencia que sobre la salud del hombre y de la sociedad ejercen los factores del medio social, y en elaborar medidas higienicosanitarias efectivas para erradicar la influencia dañina de ese medio. Hay que destacar aquí el carácter partidista del enfoque de la higiene social, dentro del cual se incluye la consideración del análisis clasista en la determinación del proceso salud-enfermedad, es decir, se ocupa del estudio de las correlaciones entre la salud de los diferentes grupos y clases, y las condiciones de su vida bajo un determinado perfil patológico.

Por último, queremos resaltar la utilización del término estado de salud de la población por el de proceso salud-enfermedad, a través del cual se designa "cómo se está expresando concretamente el proceso salud-enfermedad en un momento histórico dado."

LA DETERMINACIÓN DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD EN LA EPIDEMIOLOGÍA SOCIAL

Otra muy importante tendencia del pensamiento médico-social en la actualidad es la llamada epidemiología social o epidemiología crítica, representada fundamentalmente por autores latinoamericanos, además de Hernán San Martín en Francia, y Vicente Navarro en los Estados Unidos. Esta corriente, que parte también esencialmente de la teoría marxista, tiene una orientación diferente a la higiene social, motivado, fundamentalmente, por la influencia en la formación de sus representantes de otras tendencias marxistas europeas. La epidemiología social, al criticar el carácter biologizante de la epidemiología tradicional expone las limitaciones de su método positivista al interpretar la sociedad como un agregado de elementos homogéneos y naturales; así oculta así su carácter social y la naturaliza.

Conjuntamente critica también el carácter funcional de su método que no da importancia al análisis lógico-histórico de los procesos epidemiológicos. Por eso señala J. Breihl que es necesario el desarrollo de un "…perfil epidemiológico como una alternativa conceptual que pueda operar como recurso lógico para desarrollar clasificaciones epidemiológicas que superen el absurdo mosaico nosológico positivista y nos permitan reconstruir la unidad dialéctica salud-enfermedad." En este mismo sentido es criticado el enfoque ecológico-funcionalista de la epidemiología tradicional. De forma general, la epidemiología social o epidemiología crítica está orientada fundamentalmente a la oposición frente al positivismo, funcionalismo y a la fenomenología de la epidemiología tradicional como método teórico-filosófico.

Si quisiéramos explicar de forma sintetizada tal orientación se trata de la oposición al método estrecho de consideración de los procesos epidemiológicos, es decir, de la oposición a la valoración técnica o naturalista de los determinantes del proceso sin tener en cuenta su condicionamiento histórico y su determinación socioclasista. El método positivista tiene en cuenta las relaciones causales concretas en su expresión particular, dejando a un lado el elemento general o esencial en la determinación del proceso, el cual en el proceso salud-enfermedad tiene carácter social.

La epidemiología social, a través de los representantes que ya señalamos anteriormente, parte de la aplicación de las leyes del materialismo histórico al estudio de los principios de determinación y distribución social que, según ellos, son los fundamentales de la epidemiología. Por eso señala también Breihl que "la Epidemiología deberá reconstruir totalmente su propia sistematización del saber y su método, subsumiendo la lógica particular de interpretación del proceso salud-enfermedad a la lógica general (Materialismo Histórico) que refleja el proceso más amplio del movimiento social."