Compendio médico para neurofisiología clínica, sintetizado y alfabetizado. Letra N-O (Versión 2015) (página 13)

Los pacientes ambulatorios se citarán por orden en la lista abierta. Los huecos para pacientes preferentes dejan de tener sentido si no hay, técnicamente, lista de espera, aunque no hay inconveniente en que siga existiendo dicha figura. Los ingresados se citarán lo antes posible, a ser posible, el mismo día, aunque lo más frecuente es que a los que sean atendidos en el mismo día no suela hacer falta citarlos. El facultativo puede (y debe) citar o, directamente, atender, fuera de agenda, "a mayores", a todo paciente que considere oportuno según su criterio clínico, por ejemplo, pacientes procedentes de urgencias, de la unidad de transplante de órganos, en UCI, ingresados preferentes (por ejemplo: ante la sospecha de estatus epiléptico, etc.), recitaciones para revisión, de reanimación, de la unidad de corta estancia, de neonatología, etc. Cuando el FEA lo considere oportuno, y en función del criterio clínico, podrá recitar a un paciente para un control, o sugerir un periodo para un control (ejemplos: plazo de 3 semanas de espera para detectar actividad denervativa; plazo de 20 o más días para detectar la desaparición de la lentificación postcrítica por posible edema cerebral en niños con crisis febriles, plazo por determinar en caso de avería de los equipos, etc.). Como principio fundamental deben evitarse las listas de espera.

Existen algunas sugerencias de la Sociedad Española de Neurofisiología Clínica acerca de la citación en función del tiempo previsto por exploración, aunque en cada centro hospitalario se deberán adaptar sus normas internas sobre citación en neurofisiología clínica de acuerdo con sus necesidades y medios. Lo lógico es repartir los horarios de cita a lo largo de toda la jornada laboral (siendo lo más práctico darle el mismo tiempo a cada paciente, ya que el tiempo que se pierde con uno se recupera con el siguiente, y viceversa, y más aun si están trabajando varios médicos a la vez), dado que no hay que reservar tiempo para otras actividades, ya que en esta unidad solo se lleva a cabo un tipo de actividad a lo largo de la mañana, pruebas diagnósticas mediante la realización de exploraciones funcionales del sistema nervioso, con fines diagnósticos (es decir, no hay que dividir el tiempo teniendo en cuenta otro tipo de actividades que existen en otras secciones, como por ejemplo seguimiento clínico o postoperatorio de pacientes ingresados en planta, consulta externa, quirófano, unidades de aplicación de terapia, etc.; algo que sí retrasa notablemente el tiempo de exploración es la docencia a residentes, lo cual hay que tener en cuenta cuando se dé el caso).

Lo más conveniente es conocer cuál es la demanda diaria de asistencia a pacientes ambulatorios en EMG y PPEE por término medio, y, a partir de este dato, se debe crear un número de huecos para la cita diaria mayor que la demanda. Si no hay lista de espera, es suficiente con crear un número de huecos superior en uno al número de pacientes que demandan asistencia cada día. En caso de tener lista de espera, lo conveniente es eliminarla, citando cada día a un número de pacientes mayor que el número de pacientes que piden cita cada día. Lo más recomendable es crear un hueco por paciente, no un hueco por prueba, para poder tener controlada la lista de espera ajustando el ritmo de trabajo a la demanda con más precisión. Más de la mitad de los pacientes llegan con adelanto o retraso a su cita, y un pequeño porcentaje con gran adelanto o retraso, o en el día equivocado, factores que desorganizan la asistencia pero que quedan diluidos en la nada a lo largo del tiempo si las citas se reparten a lo largo de toda la mañana y del modo que se ha dicho. Esto no sólo es lógico, sino que además se ha comprobado personalmente que esta táctica funciona para eliminar la lista de espera. En el caso del EEG es conveniente actuar del mismo modo con los pacientes ambulatorios, y el resultado es el mismo que se acaba de describir. Los pacientes para Holter se citan también a demanda. Cada paciente debe venir dos días, uno para poner el Holter y otro para retirárselo. El Holter es una prueba ambulatoria, por lo que dentro de lo posible debe reservarse para pacientes ambulatorios.

Tanto los pacientes ambulatorios del área sanitaria, como los ingresados, serán "capturados" o anotados una vez atendidos, con fines estadísticos y administrativos, y los que se atiendan a mayores se anotarán también en estas agendas para la "captura de la actividad". Los pacientes ingresados que no se atiendan a primera hora se irán resolviendo a lo largo de la mañana en los huecos entre pacientes.

No es preciso que todos los médicos atiendan a un número idéntico de pacientes, ya que unos pacientes llevan más tiempo que otros (lógicamente debe haber decencia, sentido del deber y responsabilidad por parte de los médicos en este asunto). Lo importante es el paciente.

A los pacientes ambulatorios se les otorgará un hueco por paciente en la agenda de citas, independientemente del número de pruebas que se les soliciten o del número de volantes para neurofisiología clínica que aporten cada uno, para evitar que aumente la lista de espera.

Organización de la sección en equipos. Es conveniente formar equipos de trabajo y no hacer rotar a sus componentes sin causa de fuerza mayor o de manera anárquica, una vez consolidados, para mantener el nivel de eficacia y eficiencia, dada la especialización y complejidad de las técnicas que se llevan a cabo, y la necesidad de una continuidad sin interrupciones en la asistencia sanitaria, dado que en la práctica la demanda de asistencia es abundante y continua, a diario y en general a lo largo de toda la jornada laboral. Ningún miembro de la sección debe delegar las funciones que le han sido asignadas en otro miembro, ni tomarse atribuciones fuera de su competencia o de los protocolos. Dada la especialización técnica del trabajo, y el volumen, exigencia y ritmo de trabajo actuales (que se ha quintuplicado en quince años en el caso, por ejemplo, de la electromiografía) el personal sanitario debe estar adscrito a la sección de modo fijo. En vacaciones los equipos deben suplirse de forma organizada, coordinada, y consensuada, de manera temporal, adaptándose a la nueva situación hasta la vuelta a la normalidad. Lo conveniente es que los facultativos no se vayan de vacaciones ni permisos todos a la vez, y que los miembros del personal no facultativo tampoco disfruten de sus vacaciones todos a la vez. Todos deberían hacer un esfuerzo en este sentido para colaborar en la optimización de los recursos y adaptándose a las necesidades del servicio con responsabilidad, y no pretender que el servicio se adapte a sus necesidades particulares.

• Los recursos materiales consisten en la dotación presupuestaria, las instalaciones, la dotación tecnológica, el material médico y de uso habitual (incluido el desechable), y el material administrativo:

Dotación presupuestaria: en la actualidad depende de la gerencia del hospital.

Instalaciones: salas de exploración o gabinetes, salas de espera, accesos, baños. Datos importantes a tener en cuenta: en la sección de neurofisiología clínica se atiende a pacientes ingresados, por lo que por sus pasillos y en las salas (puertas incluidas) debe haber espacio suficiente para maniobrar con camas de ingresados; además, debe haber medios para aseo del personal en las salas de exploración, o cerca de las salas, tras cada exploración. Las salas de exploración deben estar aisladas e insonorizadas en lo posible, y deben disponer de cierre con llave desde dentro, así como cuarto oscuro para electrorretinograma. Las salas deben estar aisladas por una jaula de Faraday y la toma de tierra debe ser excelente.

Dotación tecnológica: electromiógrafos, electroencefalógrafos (alguno portátil, por ejemplo, para UCI y neonatología), ordenadores, impresoras. Debe considerarse la posibilidad de la instalación de un equipo de EEG en la UCI de modo permanente, para evitar daño de aparatos por traslado repetido.

Material médico: para electromiografía (electrodos de aguja, concéntricos y desechables, electrodos cutáneos adhesivos o de cucharilla con baño de oro o gold cup adheribles con pasta conductora, tomas de tierra metálicas o adhesivas, conectores para electrodos, adaptadores), para electroencefalografía (electrodos de cuchara gold cup, electrodos de aguja monopolares desechables), para potenciales evocados (electrodos cutáneos, electrodos gold cup, electrodos de aguja monopolares desechables), pasta conductora (para electrodos gold cup), esparadrapo. Alcohol de 70 grados, otros desinfectantes, guantes, gasas (no estériles), mascarillas y batas (uso ocasional con pacientes aislados), suero fisiológico, bateas, sabanillas (de tela o papel; según experiencia propia las de papel son más económicas a la larga), martillo de reflejos, esfigmomanómetro, fonendoscopio, campana Ganzfeld (de campo completo), monitores con damero, cascos para potenciales auditivos, cinta métrica, calculadora, etc. Lista con los códigos del material para solicitud al servicio de compras o suministros, de manera pactada o a demanda. Lista de teléfonos. Mobiliario: camillas, mesas, sillas (con ruedas, sin ruedas), taburetes con ruedas, sin ruedas, taquillas, armarios, etc. Material administrativo, teléfonos (con línea al exterior), intranet, internet (fundamental hoy en día, en un hospital "sin papeles"), material de oficina.

• Los recursos humanos consisten en el personal con plaza en la sección, tanto el sanitario facultativo como el personal sanitario no facultativo:

El personal sanitario facultativo debe hacer posible la asistencia continuada. Son precisos en número adecuado, en función de la demanda asistencial actual y la prevista en el futuro, para garantizar una asistencia completa. Como mínimo dos médicos es lo más recomendable, para que así se pueda atender al volumen de pacientes actual y cubrir adecuadamente los periodos vacacionales a lo largo del año y otras ausencias previstas o imprevistas.

El personal sanitario no facultativo, debe estar presente en la sección en número suficiente para cubrir la demanda de asistencia actual.

El personal no sanitario: con o sin plaza en la sección: celadores, personal de limpieza, personal de información (en la actualidad se encargan de avisar a las ambulancias y de suministrar justificantes de asistencia), diversos servicios técnicos (frigoristas, electricistas, carpinteros, informáticos, etc.), de suministros y compras, de esterilización y de lavandería, servicio de ambulancias, vigilante jurado.

NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA, NIVELES DE

RESPONSABILIDAD: el jefe de servicio o de sección (JS); es el responsable de la organización de la asistencia, del cumplimiento de los objetivos, del correcto funcionamiento de la sección, y de la solicitud, manejo y custodia de los medios disponibles.

El facultativo especialista de área (y también el JS en tanto que facultativo) es responsable de sus decisiones, actos y omisiones, de colaborar con el JS, de cumplir sus funciones, con respeto al Reglamento Institucional, al Estatuto Médico y a la Ley General de Sanidad, y de respetar el código deontológico publicado por el colegio médico. De acuerdo con el código deontológico se deben respetar ética y legalidad, actuando con justicia y sin discriminación, buscando el bien y evitando el mal, tener al día conocimientos y habilidades, actuar según lex artis (según arte, según la técnica más correcta en cada momento), anteponer el bienestar del paciente respetando su autonomía e intimidad, y guardar el secreto profesional. El objetivo de la medicina no es otro que curar, y cuando ello no sea posible, al menos aliviar o consolar. Tras la asistencia médica, el paciente debe estar igual o mejor que antes, pero no peor, de acuerdo incluso con aquel juramento hipocrático: Primum non nocere. El facultativo responde ante la administración pública de su responsabilidad civil, penal y patrimonial: por la responsabilidad civil se debe evitar la negligencia; por la responsabilidad penal se deben evitar los delitos y las faltas, ya sean dolosos o culposos; por la responsabilidad patrimonial de la administración sanitaria, en caso de daño a terceros, la cuestión se resolvería por la vía correspondiente (contenciosoadministrativa, u otra).

NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA, PERSONAL ADSCRITO A LA

UNIDAD ASISTENCIAL: el personal sanitario que debe estar adscrito a la sección es el personal facultativo (JS, FEA), y el personal no facultativo (ATS, TCAE). Dado el tamaño relativamente pequeño de la sección, el JS ejerce también las funciones propias del FEA, además de las propias de JS. Dado el tipo de exploraciones que se llevan a cabo, que sin ser cruentas son invasivas, es preciso que el personal sanitario no facultativo esté pendiente de las salas de exploración durante el tiempo que duren las exploraciones, dado que surgen continuamente necesidades propias de su labor, como pueda ser dirigir al paciente a la consulta y a la salida, su registro administrativo para las estadísticas del centro, desvestirlo y vestirlo (un alto porcentaje de personas de las que acuden presentan algún impedimento), colaboración en grado diverso en las diversas técnicas bajo la supervisión del FEA, limpieza y preparación del paciente, de la camilla y del material, etc.

El número total mínimo de miembros, recomendable para que la sección no quede desatendida durante los periodos vacacionales, es de al menos 4 miembros, 2 del personal facultativo, y dos del personal sanitario no facultativo, para que en todo caso pueda haber al menos un facultativo y un miembro del personal sanitario no facultativo en la sección. De este modo no será preciso solicitar sustitutos temporales. La manera de hacer posible esta medida, que supone un ahorro en el presupuesto de la sección sin perjudicar a la calidad asistencial, consiste fundamentalmente en no tener lista de espera, de tal manera que, por ejemplo, no habrá que descitar a pacientes ya citados cuando lleguen las ausencias reglamentadas si hay que reducir o cerrar alguna agenda, y si se genera una mínima lista de espera en los días que duren las vacaciones o las bajas del personal, periodos en los que la demanda también baja por lo que dicho efecto será pequeño, podrá ser eliminada de manera inmediata a la vuelta de vacaciones mediante un aumento temporal de la actividad o simplemente esperando a que se elimine por sí misma al ser mayor los huecos de cita previstos que la demanda diaria, y de este modo se podrá mantener el cumplimiento del objetivo pactado con la dirección del centro de una espera menor de, por ejemplo, 15 días en todas las pruebas.

NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA, PROTOCOLOS MÉDICOS Y

CARTERA DE SERVICIOS: utilidad del protocolo asistencial: unificación de criterios de indicación y contraindicación de las diferentes exploraciones entre los médicos de la sección y de otras secciones; elaboración de modelos de consentimiento informado; unificación de procedimientos diagnósticos; identificación de marcadores de calidad, como puedan ser las técnicas con mayor o menor rentabilidad diagnóstica, que, por tanto, deberán ser incluidas o excluidas del protocolo asistencial y de la cartera de servicios, o, dentro de las incluidas, indicadas o contraindicadas en el caso particular de cada paciente; revisión periódica de la sección y control periódico de la calidad asistencial; unificación de informes, existiendo la opción de la creación de modelos; codificación de la información cuando sea preciso, informatización, e integración en la red hospitalaria (intranet), con protección de la confidencialidad de los datos del paciente (Ley Orgánica 15/1999 del 13 de diciembre sobre la protección de datos de carácter personal).

Las técnicas neurofisiológicas con interés clínico en la práctica, que el FEA debe dominar, y que se incluyen en la cartera de servicios en la actualidad, son las siguientes: electroencefalografía, electromiografía y potenciales evocados, que se incluyen en los siguientes bocetos de protocolos diagnósticos, que a su vez componen la cartera de servicios:

–Electroencefalografía, para crisis cerebrales en general, y epilepsia en particular, cefalea, coma y trastornos de conciencia, encefalopatía, demencia, tumores, accidente vascular cerebral, traumatismo craneoencefálico, trastornos psiquiátricos, muerte cerebral etc. Electroencefalografía convencional en vigilia, con privación de sueño, y otros métodos de activación (fotoestimulación, hiperventilación, apertura y cierre de ojos, etc.); EEG Holter en vigilia y sueño (monitorización de 24 horas).

Debe recordarse que, aunque la mayor parte de la actividad en la unidad es programada y se atiende según citación previa, para el caso del EEG, y dada la importancia del tratamiento precoz en el caso del estatus epiléptico, la figura del EEG preferente o urgente es efectiva en la práctica como ente clínico de hecho, por lo que el estatus epiléptico (el no convulsivo en particular, dado que el convulsivo se debe tratar en función de la clínica, lógicamente) se puede considerar indicación de asistencia, sino específicamente urgente (al no ser esta la sección de urgencias del hospital), sí preferente durante la jornada laboral, de 8 a 3, y de hecho así se hace ya en la práctica en la actualidad. El EEG urgente ya ha sido recogido en la literatura médica como ente clínico con interés creciente (Praline J, Grujic J, et al: Emergent EEG y clnical practice. Clinical Neurophysiology 2007; 118: 2149-2155). Véase electroencefalografía, electroencefalograma urgente.