Compendio médico para neurofisiología clínica, sintetizado y alfabetizado. Letra N-O (Versión 2015) (página 14)

–Electromiografía, para trastornos de primera y segunda motoneurona, radiculopatías, plexopatías, neuropatías, trastornos de la unión neuromuscular y miopatías. Los EMG seriados pueden resultar más útiles que una sola exploración, en casos seleccionados. La electromiografía (electromiografía+electroneurografía usados en combinación de manera juiciosa de manera particularizada para cada caso) permite distinguir entre miopatía (incluyendo miositis) y neuropatía (incluyendo neuronopatía y axonopatía); los EMG seriados (controles evolutivos, patocronia), en plazos variables, también ayudan a distinguir, observando los cambios a lo largo de una secuencia temporal coherente, entre axonotmesis y neurapraxia. Localización topográfica de lesión (raíz, plexo, tronco nervioso, motoneurona primera o segunda, unión neuromuscular pre o postsináptica, músculo), determinación de signos de irritación nerviosa, denervación, descargas patológicas (miotonía, seudomiotonía, mioquimia, etc.), contractura, reinervación (subaguda, crónica), pérdida de unidades motoras (aguda, crónica) y grado (estimación del número de unidades motoras funcionantes), etc. Conducción motora y sensitiva, para la medición de la magnitud alcanzada en los diversos parámetros con utilidad clínica (latencia, interlatencia, pendiente, duración, amplitud, área, morfología, velocidad), exploración de la conducción proximal (onda F); distinción entre neuropatía (polineuropatía, mononeuropatía, mononeuropatía múltiple) axonal, desmielinizante (difusa, segmentaria o focal), detección de bloqueos, detección de afectación nerviosa focal (atrapamiento, compresión, parálisis tardía, sección traumática, estiramiento traumático), radiculopatía, plexopatía, neuronopatía. Estimulación repetitiva y técnicas afines, fundamentalmente para la medición de la potenciación postetánica, respuesta simpática cutánea, EMG de fibra simple (en desuso), medición del jitter con electrodo concéntrico (técnica de reciente implantación con el objetivo de sustituir al EMG de fibra simple, a la cual, a su vez, se tiene la intención de excluirla de la cartera de servicios en breve plazo, como ya se ha hecho en otros centros, por ejemplo, en el Radcliffe Infirmary de Oxford), registro de temblor, blink reflex, etc. De acuerdo con Asbury (1983) las indicaciones para EMG son: distinción entre debilidad central-periférica; debilidad miógena-neurógena; distinción entre radiculopatía-plexopatía, mononeuropatía múltiple-polineuropatía, grado de afectación por tipo de fibras (tipos de fibras según Berthold: mielínicas-amielínicas; somáticas-vegetativas; motoras-sensitivas; grandes-pequeñas; rápidas-lentas), neuropatía axonal-desmielinizante, calambre- contractura; localizar lesión y grado en mononeuropatías; prognosis en neuropatías; detectar trastorno de la unión neuromuscular; detectar denervación, fasciculación, miotonía (con interés en las subclínicas).

–Potenciales evocados auditivos para trastornos de la audición y vértigo; potenciales evocados somatosensoriales para trastornos de cordones posteriores y corteza; potenciales evocados visuales con damero (y electrorretinograma con flash) para trastornos de la visión.

Los protocolos están expuestos con más detalle a lo largo de este vademécum.

NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA, PROTOCOLO PARA EL PERSONAL SANITARIO NO FACULTATIVO: 1. Preparación

general de la sección: apertura de las puertas (deben quedar cerradas con llave al final de la jornada, por seguridad; los miembros de la sección deben, por tanto, tener llave del mismo, así como el personal de vigilancia del centro que incluye a esta sección en sus rondas vespertinas), encendido de luces de salas de exploración (hay que apagarlas al final de la jornada, para ahorrar energía eléctrica), encendido de aparatos de exploración (también deben apagarse al final de la jornada, para ahorrar energía), introducción de contraseñas para inicio de actividad. Aviso en caso de incidencias de tipo técnico. Preparación, comprobación, reposición y colocación ordenada del material para exploración: sábanas, sabanillas, fundas de almohada, toallas, suero, gasas (no es preciso que sean estériles) en el lugar asignado al lado del aparato de electromiografía, guantes, mascarillas y batas de aislamiento (ocasionalmente), esparadrapo, alcohol de 70 grados, otros desinfectantes tópicos, suero fisiológico, jabones, cepillos y demás en lavabos, bateas (llenado con agua templada o caliente, pudiéndose añadir una parte de suero fisiológico), agujas de electromiografía, agujas de potenciales evocados, electrodos cutáneos de cucharilla bañados en oro (gold cup) limpios, y cutáneos adhesivos para electroneurografía y potenciales evocados (tomas de tierra), pasta conductora (Ten 20) para electrodos cutáneos de cucharilla, tijera para cortar cable de agujas desechables con cable, conectores de EMG, adaptadores, electrodos de anilla, calculadora, cinta métrica, rotulador rojo, documentación (papel DIN A4 –cada vez menos, al tenderse a un "hospital sin papeles"- para impresión de informes y documentos, documentos para jusfiticante de asistencia al hospital si procede -en la actualidad son entregados por el personal de información en la entrada principal del centro-, documentos para solicitud de material y para solicitud de esterilización de material reutilizable –aguja de EMG de fibra simple-, en desuso en la actualidad), sobres para esterilización (esterilización de material en proceso de exclusión, al pasar todo el material a desechable), bolsas para ropa sucia, contenedores para material desechable. Participación en el recuento permanente y solicitud de todo el material para reposición con tiempo suficiente, tanto del pactado como del solicitado a demanda. Preparación de la agenda de trabajo diaria según pautas habituales marcadas por la dirección del centro, con fines asistenciales, administrativos y estadísticos, y del mismo modo organización de los volantes de los pacientes ambulatorios e ingresados citados para ese día. Traslado de equipos a UCI, reanimación, corta estancia o neonatología cuando proceda. El trabajo con los pacientes y con el material sanitario debe llevarse a cabo con guantes y con las precauciones habituales al tratar con material de riesgo (agujas, etc.) y fluidos corporales (sangre, etc.).

• Llamada a la sala de exploración a los pacientes en las salas de espera, o telefónicamente a los ingresados o ambulatorios. El trato a los pacientes debe darse con amabilidad y discreción, dado que la mayoría de los pacientes llegan nerviosos y asustados, incluso aunque a primera vista no lo parezca. La mayor parte de la gente se tranquiliza más si las cosas se van haciendo en vez de diciendo. Es recomendable hacer caso omiso a actitudes provocativas. Todos los pacientes deben ser identificados, pidiéndoles que digan su nombre, no dándoselo para que lo confirmen (ésto evitará ocasionales confusiones con la identidad de algunos pacientes por no seguir esta norma, pues algunas personas acuden a consulta al llamarlas por un nombre que no es el suyo); en el caso de personas inconscientes se debe recurrir a los familiares del paciente para confirmar su identidad, y del mismo modo, pidiendo el nombre. Los pacientes ingresados suelen llevar también una pulsera que los identifica. Elaboración de la estadística conforme vayan pasando a consulta (confirmación de asistencia, indicación de incidencias, como pueda ser un paciente sin volante, paciente que no acude, no prestación de la asistencia por avería, paciente anotado a mayores, etc.). Llamada a ambulancia o a celadores cuando proceda para el traslado de pacientes.

• Otras funciones asistenciales.

Pacientes ambulatorios: salas de electromiografía (electromiografía convencional y de fibra simple+electroneurografía) y potenciales evocados (visuales, auditivos, somatosensoriales, y electrorretinograma); pautas de actuación y de colaboración con el facultativo bajo supervisión de éste: comprobación de la presencia de los pacientes en las salas de espera, y en su caso indicación de su ubicación para la espera hasta ser llamados para la asistencia sanitaria, recogida de volantes para organizar y proceder a la llamada a la sala de exploración, comprobación de la presencia en la agenda de los pacientes presentados mediante volante, organización de la entrada en la sala por orden de hora de cita, llamada a los pacientes, preferiblemente por nombre y apellidos, en el orden previsto (por hora de cita, salvo indicación facultativa en sentido contrario por algún motivo), confirmación de la identidad del paciente (preferiblemente preguntándole al paciente su nombre, para evitar confusiones, que tienden a producirse), registro de datos administrativos pertinentes y que procedan en cada caso (número de historia clínica, datos para la estadística del centro según pautas habituales de la dirección del centro, registro de incidencias como asistencia a paciente no citado o mal citado, ausencia de volante de la prueba, paciente que no acude a la llamada, etc.), corrección de errores en la agenda (confusión en la denominación de pruebas a realizar, en los datos personales del paciente, etiquetas confundidas, etc.), anotación en la agenda de pacientes no citados previamente, atendidos a mayores, para su captura posterior en cita previa (a donde hay que remitir al final de la jornada la agenda del día cumplimentada para captura), gestión de la citación de pacientes no citados o mal citados cuando sea preciso.

Observación de la mayor o menor dificultad del paciente para deambular, y en caso necesario utilizar camilla con ruedas o carro (silla de ruedas) para su desplazamiento hasta la sala, solicitando ayuda de celadores según se considere oportuno. Se debe tranquilizar al paciente con parquedad y amabilidad, y responder a las preguntas y atender a las necesidades que habitualmente requieren (pérdida de volante, destino del informe, necesidad de presencia de algún familiar durante la exploración, etc.), remitiendo al paciente al facultativo ante la menor duda; suele preocuparles que haya agujas, pero en caso de que haya que pincharles hay que hacerles entender que se trata de un pinchazo ridículo, una molestia mínima e inofensiva, como arrancar un pelo (dependiendo del pelo y de dónde esté ese pelo, claro está). Se debe explicar a los familiares y acompañantes que, salvo excepción, es conveniente que permanezcan fuera de la sala de exploración durante la prueba, dada la dificultad y precisión de las mismas, que no admite distracciones ni interrupciones, el espacio limitado disponible y la posibilidad de interferencias. Es conveniente apagar los teléfonos móviles. En el caso de pacientes que requieran la presencia de familiares o acompañantes (niños pequeños, personas discapacitadas, etc.), se debe explicar cuál debe ser su ubicación y su papel dentro de la sala de exploración. Hay que conducir a los pacientes a la sala para la realización de la prueba, e indicarles las prendas que deban o no quitarse, en función del tipo de exploración (camisa en caso de exploración de hombro, falda y medias o pantalón en caso de exploración de pelvis, etc.), ayudando al paciente a desvestirse-descalzarse o vestirse-calzarse, en función de su mayor o menor grado de discapacidad. Se les debe indicar la localización de la silla y percha habilitadas para colocación de las prendas. Revisar el estado de las camas y camillas y de las sabanillas tras cada paciente.

Niños pequeños para la prueba de potenciales evocados auditivos (PEAT): se sentará la madre en la cama y el niño en su regazo, de espaldas a ella o al contrario, mirando hacia ella, según el caso, sujetándole por los hombros para que tenga las manos libres, sin chupete, sin pendientes, y sin objetos ni caramelos en la boca, pudiendo sostener un juguete con las manos; en ocasiones debe también sujetar al niño por las piernas con sus muslos y no debe soltarlo en ningún momento durante toda la exploración. Bebés para PEAT, acostados boca arriba en la camilla, con la cabeza hacia la izquierda, con el cuello libre de ropa y un miembro inferior desnudo para colocación de toma de tierra.

Internos (pacientes en prisión): deben pasar acompañados por los números de la Benemérita, que deben estar presentes durante la exploración, y retirar las esposas al interno hasta el final de la misma.

En el caso de personas con problemas psiquiátricos o neurológicos graves también puede pasar un acompañante con el paciente, pero en general el número de acompañantes en contacto directo con el paciente no debería ser mayor de uno para no interferir en la labor sanitaria (suele haber limitación de espacio, entre otras cosas, aparte de que dada la precisión y complejidad de las pruebas es necesario concentrarse en el paciente y evitar toda distracción proveniente de los familiares).

EMG de miembros inferiores por radiculopatía: sentado en la cama (o acostado), normalmente calzado, una o ambas piernas remangadas hasta la rodilla (o ropa bajada para zona proximal), y con los pies en el suelo o en un taburete o preferiblemente colgando. Limpieza cuando proceda (sangre, sabanillas, etc.).

ENG de miembros inferiores por polineuropatía: sentado, descalzo, remangado, con los pies colgando. Limpieza cuando proceda.

EMG por miopatía: desvestido excepto ropa interior en caso de exploración de cintura pelviana. Colocación de toma de tierra en muñeca; amplificador a la derecha del paciente. Suministro de electrodos de repuesto del estante de almacenamiento; suministro de gasas en caso de hemorragia. Limpieza cuando proceda.

EMG de miembros superiores: sentado o acostado, remangado (sin camisa en caso de exploración de cintura escapular); se procederá a la colocación de la tierra, en muñeca en general, o en alguna otra posición dependiendo del caso. Suministro de electrodos de repuesto del estante de almacenamiento. Suministro de gasas en caso de hemorragia. Amplificador a la derecha del paciente. Limpieza cuando proceda.

EMG perineal: desnudo de cintura hacia abajo, tumbado sobre costado izquierdo, caderas y rodillas ligeramente flexionadas. Toma de tierra en muñeca derecha. Amplificador detrás del paciente. Limpieza cuando proceda.

EMG de fibra simple (técnica en proceso de exclusión): sentado o acostado. Se procederá en este caso a la limpieza con alcohol de la zona de inserción del electrodo en la frente, para desinfección de la zona, con limpieza de productos de maquillaje y grasa cutánea, con la precaución de que no entre alcohol en los ojos (que a tal objeto se tendrán tapados con gasas). Colocación de la toma de tierra en muñeca. Al final de la prueba, se meterá el electrodo en un sobre para llevar a esterilización. Se tendrán gasas a mano por si se produce hemorragia en el punto de inserción. Puede ser precisa la compresión del punto hemorrágico durante unos minutos. Entrega y recogida en persona (para evitar extravíos) de los electrodos esterilizados, cumplimentando el correspondiente albarán de instrumental, estándar del hospital, y conservando copia del mismo a la recogida. Esta técnica está siendo excluida de la cartera de servicios para ser sustituida por la medición del jitter con electrodo concéntrico, que es desechable, y por tanto desaparecerá probablemente el trámite de la esterilización del electrodo, pues en la actualidad ya no se está llevando a cabo por lo dicho.

EMG facial: paciente sentado. Toma de tierra en muñeca. Amplificador a la derecha del paciente. Sin gafas. Limpieza cuando proceda.

ERG: sentado frente a la campana Ganzfeld. Amplificador en mesilla de exploración, al lado de la campana. Toma de tierra en muñeca. Se enciende la campana Ganzfeld, y se conecta al hardware si no lo está. Se preparan dos sobres abiertos con los electrodos de aguja monopolares (para que no se formen nudos al extraerlos del sobre, en el que vienen enrollados, se deben desenrollar tirando de un solo cabo, con una sola mano) o de cucharilla, gold cup. Esparadrapo a mano para sujetar los electrodos si procede. Se indicará al paciente cómo colocar la barbilla en su lugar en la campana mientras tapa primero el ojo izquierdo con la palma de la mano (sin hacer presión sobre el ojo) y que deberá abrir bien el ojo destapado (primero el derecho) para que la luz que va a emitirse desde la campana le llegué bien a la retina. Después se actuará igual con el otro lado. Se le indicará la necesidad de permanecer sin apretar los dientes durante la prueba, extremo que debe vigilarse a lo largo de la misma (y en el resto de las pruebas de potenciales y electroencefalografía). Se tapará el ojo de los pacientes que no sean capaces de hacerlo.

Se retirarán los electrodos de aguja desechables usados, teniendo a mano tijera y contenedor de material contaminado, del siguiente modo: se cortará el cable del electrodo en la proximidad de la aguja, se desinsertará de la piel tirando del cabo con la propia tijera a modo de pinza, y se tirará la aguja al contenedor (y el resto de cable se desconectará del amplificador y se tirará a la papelera; como regla general para desconectar los cables de los amplificadores se debe tirar de la parte ancha en el extremo de éstos, no del cable, y se debe tirar poco a poco en línea recta en sentido perpendicular, sin rotaciones ni ladeos, para no romper la soldadura de la pieza conectora en el amplificador; en general los equipos de neurofisiología son frágiles, y una norma básica es manejarlos sin brusquedad alguna y sin forzarlos, dado que cualquier avería detiene la actividad, cualquier reparación deja con frecuencia a un equipo en peor estado que el original, y cualquier repuesto es caro y difícil de conseguir; ante cualquier dificultad o duda técnica es preferible parar y preguntar). Se comprimirá la zona de hemorragia con gasas.

PEAT: sentado en la cama (o acostado), sin pendientes, sin chicle en la boca, sin lazos en la cabeza, ni diademas o gomas.

Amplificador a la derecha. Toma de tierra en muñeca. Se informará de la necesidad de permanecer quieto y sin apretar los dientes durante esta exploración. Se prepararán 3 electrodos cutáneos de cucharilla, y pasta, o adhesivos (según de los que se disponga), o de aguja (en adultos ocasionalmente son preferibles los de aguja, con menor impedancia, en niños lo habitual es emplear los adhesivos) uno para cada lóbulo del paciente o sobre mastoides ocasionalmente (el electrodo activo, conectado a la conexión correspondiente en el amplificador) y otro para la frente del paciente (el electrodo de referencia, que se conectará a su entrada correspondiente en el amplificador). Colocación de los cascos de estimulación en la cabeza del paciente, con el casco de color rojo sobre la oreja derecha, y el casco de color azul sobre la izquierda (deberán permanecer en esta posición durante toda la prueba), evitando que el casco toque el electrodo. Al terminar la prueba, retirada de los cascos y electrodos. Se procederá a limpiar la zona con gasas, evitando que entre pasta en los ojos, pues es irritante (lleva alcohol, de lo que se debe informar al paciente siempre que se aplique pasta conductora durante cualquier tipo de prueba) para lo cual se limpiará en sentido centrífugo. En el caso de niños pequeños puede ser conveniente empapar la gasa en agua templada para limpiar la pasta conductora restante. En el caso de niños pequeños puede ser preciso sujetar firmemente al niño tras sentarlo en el regazo de su madre, de frente o de espaldas a ella (la sujeción debe hacerse por los hombros, dejando las manos del niño libres para que se entretenga; en caso necesario puede ser también preciso que la madre sujete las piernas del niño con los muslos). No es necesario sedar a los niños.