Compendio médico para neurofisiología clínica, sintetizado y alfabetizado. Letra N-O (Versión 2015) (página 10)

Según England (England et al. Distal symmetric polyneuropathy : a definition for clinical research : report of the American Academy of Neurology, the American Association of Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 2005; 64: 199-207), la táctica para el diagnóstico de la polineuropatía distal simétrica debe comenzar con la exploración del sural y el peroneal motor en un miembro inferior. Si ambos son normales se descarta polineuropatía distal simétrica, y no es preciso continuar la exploración. Si ambos son anormales se debe explorar la conducción sensitivomotora por nervio cubital y la sensitiva por nervio mediano de un miembro superior. Si faltan las respuestas de sural, cubital y mediano, se deben explorar los contralaterales. Si falta la respuesta motora del peroneal se debe explorar el tibial motor ipsilateral. Y si ambos son anormales proponen la opción de explorar un sural contralateral y un tibial motor.

NERVIO SURAL Y NERVIO CUTÁNEO DORSAL INTERNO (DEL PERONEAL), TÉCNICA EN SUJETOS SANOS, VALORES OBTENIDOS EN UNA SERIE PROPIA, Y ALGUNAS

CORRELACIONES CLÍNICAS: el nervio sural (nervio sural medial o safeno externo, rama sensitiva pura del nervio tibial posterior) recoge la sensibilidad cutánea del borde externo de la pierna y el pie.

Valores normales para la velocidad de conducción y la amplitud de la respuesta por nervio sural obtenidos personalmente en sujetos sanos, sin neuropatía (verdaderos negativos):

La serie se ha formado con sujetos de 7 a 86 años. Se ha explorado un nervio sural por sujeto. El sexo no ha influido en los resultados, y la edad ha ido perdiendo importancia conforme la muestra ha ido aumentando y los rangos de normalidad por edad han ido pareciéndose cada vez más entre sí. Se han utilizado electrodos cutáneos en niños, y de aguja en adultos.

Hemmi (Hemmi S et al. Comparison of the conventional nerve conduction and on-nerve needle nerve conduction in the sural nerve. Clinical Neurophysiology 2008; 119: 27-28) ha encontrado diferencias entre el uso de electrodos cutáneos y el uso de electrodos de aguja, siendo estas diferencias que ha encontrado Hemmi las siguientes: con electrodo de aguja ha obtenido mayores amplitudes y mayor sensibilidad diagnóstica, y además ha encontrado que respuestas ausentes con cutáneos aparecen con electrodos de aguja. En la serie propia, las respuestas ausentes persisten en su ausencia aun utilizando electrodos de aguja y promediación para buscarlas.

De acuerdo con la propia experiencia la amplitud de la respuesta depende de manera importante de un detalle técnico: dar con el punto de estimulación adecuado en pantorrilla, es decir, la amplitud depende en gran medida, probablemente, de estimular justo sobre el trayecto del nervio en la pierna, que parece presentar cierta variabilidad anatómica entre sujetos y de una pierna a otra.

El registro se ha hecho de manera antidrómica, con electrodo de aguja, excepto en niños pequeños, con el electrodo activo debajo de maléolo externo, y con el de referencia a unos 12 cm sobre el borde externo del pie.

Diversos autores, como Oh, recomiendan un mínimo de 10 cm entre el electrodo activo y el de referencia (Oh SJ. Neuropathies of the foot. Clinical Neurophysiology 2007; 118: 954-980).

El estímulo se ha hecho a 15 o 20 cm en pantorrilla, tras localizar el punto de estimulación óptimo, que posiblemente coincide con el trayecto del nervio en la pantorrilla. Para encontrar el punto óptimo han sido precisos los ensayos necesarios en cada caso (partiendo, por ejemplo, de la "uve invertida" que forman el gemelo interno y el gemelo externo, y moviendo seguidamente el estimulador por el área circundante tras cada estímulo, principalmente hacia el borde externo de la pierna). Para dar con el punto óptimo de estimulación también es importante la intensidad de estimulación adecuada, que ha sido variable, por término medio entre 15 y 50 mA, y 200 mcs.

El potencial se ha obtenido sin promediación en todo caso. Un solo estímulo ha sido suficiente para obtener el potencial de acción sensitivo compuesto, y para confirmarlo se han efectuado varios retests en memorias sucesivas, en cascada, superpuestas, o ambas, para así confirmar su reproducibilidad sobre el ruido de fondo, y para eliminar los artefactos motores, tanto los que se producen por el estímulo eléctrico como los que se producen por insuficiente relajación del pie por el sujeto.

La temperatura cutánea en el miembro se ha mantenido como mínimo a 33 grados C, de lo contrario, se ha rechazado la medición, incluso aunque el resultado fuese normal.

Se ha medido la velocidad de conducción sensitiva por el nervio sural de estos sujetos sanos colocando el cursor para medir la latencia de la respuesta en la primera fase del potencial sensitivo del sural, en el primer pico del potencial (el potencial antidrómico por nervio sural es trifásico).

El electromiógrafo usado ha sido un Cadwell Sierra, con la ganancia en 7,5 mcV por división, el barrido en 1 ms por división y los filtros entre 100 y 2000 Hz.

Los valores normales de latencia, velocidad y amplitud encontrados para el nervio sural en esta serie han sido los siguientes:

Hasta 10 años (3 sujetos); latencia: 3 a 3,2 ms; velocidad: 40,7 a

46,4 m/s; amplitud: 7,2 a 10 mcV. Hasta 20 años (9 sujetos); latencia: 2,9 a 4,5 ms; velocidad: 39 a 50 m/s; amplitud: 4,4 a 11,2 mcV. Hasta 30 años (9 sujetos); latencia: 3,1 a 4,6 ms; velocidad: 39,8 a 54,1 m/s; amplitud: 2,9 a 21,6 mcV. Hasta 40 años (12 sujetos); latencia: 2,9 a 5,9 ms; velocidad: 38,5 a 49,4 m/s; amplitud: 2,7 a 11,9 mcV. Hasta 50 años (27 sujetos); latencia: 2,6 a 5,1 ms; velocidad: 38,2 a 59,3 m/s; amplitud: 2,2 a 13,4 mcV. Hasta 60 años (30 sujetos); latencia: 2,6 a 4,8 ms; velocidad: 38 a 55,4 m/s; amplitud: 2,3 a 10,1 mcV. Hasta 70 años (27 sujetos); latencia: 2,6 a 5,5 ms, velocidad: 38,4 a 55,4 m/s; amplitud: 2,1 a 8,4 mcV. Hasta 80 años (13 sujetos); latencia: 3 a 4,8 ms; velocidad: 38,9 a 48,9 m/s; amplitud: 2,1 a 10,6 mcV. Hasta 90 años (8 sujetos); latencia: 3,2 a 5 ms; velocidad: 38,2 a 47,1 m/s; amplitud: 3,7 a 13,8 mcV. Nótese que el límite inferior para la velocidad es de alrededor de 38 a 39 m/s en adultos, y que el límite inferior para la amplitud normal en adultos está entre 2 y 3 mcV.

Si no se tiene en cuenta el amplio rango de normalidad para la velocidad y la amplitud se puede dar lugar a falsos positivos y falsos negativos, algo que es necesario eliminar de la práctica clínica diaria.

Se suele afirmar que la amplitud del sural cae con la edad (Tavee JO et al. Sural sensory nerve action potential, epidermal nerve fiber density, and quantitative sudomotor axon réflex in the healthy elderly. Muscle and Nerve 2014; 49: 564-569). En la serie personal del párrafo superior esto no parece relevante, dado que el límite inferior de la normalidad para la amplitud, que es la magnitud crucial, junto con la velocidad, para el informe neurofisiológico, está entre 2-3 mcV para cualquier edad a partir de los 20 años aproximadamente. Para Tavee el límite inferior normal para la amplitud del sural es de 3 mcV entre 60-69 años y de 1 mcV entre 70-74 años. Esper ha encontrado un límite inferior normal para la amplitud del sural de 3,2 mcV (Esper GJ et al. Sural and radial sensory responses in healthy adults: diagnostic implications for polyneuropathy. Muscle Nerve 2005; 31: 628- 632). Más valores correspondientes a nervio sural encontrados en esta serie de sujetos sanos:

Diferencias izquierda-derecha en 17 sujetos (aunque sólo se exploró una pierna en todos los sujetos, la izquierda, en 17 se exploró también la derecha para valorar las diferencias entre ambos lados): la velocidad de conducción por nervio sural presentó una variación entre ambos lados de 0,3 a 5,8 m/s (redondeando, alrededor de 6 m/s como máximo), variando por tanto desde un 0,5% a un 16,1% en condiciones normales; la amplitud de la respuesta de nervio sural presentó una variación entre ambos lados de 0,3 a 3,9 mcV, variando por tanto desde un 1% hasta un 41%, que es un rango de normalidad amplio, y que si no se tiene en cuenta puede provocar falsos positivos, así como falsos negativos. En un artículo (Kawakami M, et al. SNAP in the lower limbs-Interside difference. Clínical Neurophysiology 2008; 119: 91), Kawakami refiere haber encontrado una diferencia izquierda-derecha para la amplitud del 15-35%, hasta cierto punto similar a la aquí expuesta. Y no hay que olvidar la improbable pero posible caída de amplitud de las respuestas sensitivas, como ocurre con las motoras, por degeneración walleriana en relación con radiculopatía (Mondelli M et al. Sensory nerve action potential amplitude is rarely reduced in lumbosacral radiculopahty due to herniated disc. Clin Neurophysiol 2013; 124: 405-9).

Algunas correlaciones clínicas del nervio sural:

Pugdahl (Pugdahl K et al. A prospective multicentre study on sural nerve action potentials in ALS. Clinical Neurophysiology 2008; 119: 1106-1110) ha encontrado posibles alteraciones en la amplitud de la respuesta de nervio sural en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica (ELA) como una hipotética nueva peculiaridad clínica que añadir a la ELA, afirmando que un pequeño número de pacientes con ELA de su serie podrían estar presentando de manera peculiar una alteración sensitiva que fuese propia de la enfermedad, y para intentar demostrarlo han presentado como amplitudes bajas en sujetos entre 60 y 70 años aquellas de su serie que iban entre 3,4 y 4 mcV. Parece probable que interpretar estos valores de 3,4 a 4 mcV como patológicos se trate de un falso positivo. 4 mcV fue considerado un resultado anormal por Pugdahl porque se apartaba de la media en 2,4 SD, y sin embargo 4 mcV es un valor dentro de límites fisiológicos para 65 años y por tanto no valorable con carácter patológico, a pesar de la desviación estándar. Cada vez parece más obvio que no hay que basar este tipo de conclusiones en el valor normal utópico calculado a partir de una desviación estándar, sino en mediciones a partir de observaciones que sean verdaderas y objetivas. En otro artículo se vuelve a recurrir a la estadística para determinar el límite inferior normal para los valores de la respuesta de nervio sural, estando otra vez el resultado apartado de lo que se obtiene empíricamente de manera objetiva (Kokotis P et al. Nomogram for determining lower limit of the sural response. 2010; 121: 561-3).

En su revisión de las neuropatías del pie, Oh (Oh SJ. Neuropathies of the foot. Clinical Neurophysiology 2007; 118: 954-980) ha presentado como valor normal para la amplitud del sural obtenida antidrómicamente el de 2 mcV, parecido al de esta serie. Pero presenta como velocidad normal para 32 grados C la de 29,7 m/s, que se piensa si podría incluso tratarse de un error tipográfico en el artículo, habiendo querido decir tal vez 39,7 m/s, porque una velocidad de 29,7 m/s estaría claramente lentificada según los valores normales obtenidos personalmente, e indicaría una neuropatía claramente.

El amplio rango de normalidad de los valores de velocidad y amplitud obliga a recomendar el recurso a EMG sucesivos ante cualquier resultado sospechoso y no definitivo, al no ser la sensibilidad de la exploración EMG del nervio sural del 100%, debido a la amplitud de este rango de normalidad. Un resultado definitivo sería el que estuviese fuera del rango normal, por debajo del rango normal, y uno sospechoso sería una exploración EMG del nervio sural dentro del rango fisiológico pero con un diagnóstico clínico de polineuropatía.

Otro hecho a tener en cuenta, por el que la exploración del sural posee importancia clínica, es el de la posibilidad de poder confirmar un verdadero negativo. Por ejemplo: ausencia de signos EMG de polineuropatía en un paciente sin clínica de polineuropatía pero con factores de riesgo (como pueda ser la diabetes mellitus, que no se acompaña de polineuropatía en todos los casos de diabetes, ni siquiera en los de larga evolución).

Valores normales de latencia, velocidad y amplitud obtenidos para la conducción sensitiva por nervio peroneal (en concreto por el nervio cutáneo dorsal interno, procedente del nervio peroneal superficial o musculocutáneo y que recoge la sensibilidad del empeine) en 26 sujetos, de la misma pierna en la que se exploró el nervio sural. Registro antidrómico también, con el electrodo en el tercio externo de la línea entre maléolos, y el de referencia a unos 10 cm en empeine, y con estímulo en pierna a unos 15 cm, sobre el trayecto del nervio peroneal superficial:

Hasta 20 años (3 sujetos); latencia: 2,8 a 3,5 ms; velocidad: 39,6 a

42,4 m/s; amplitud: 7,8 a 11,8 mcV. Hasta 30 años (1 sujeto); latencia: 3,1 ms; velocidad: 38,9 m/s; amplitud: 11,2 mcV. Hasta 40 años (5 sujetos); latencia: 2,2 a 3,8 ms; velocidad: 40,1 a 48,6 m/s; amplitud: 6 a 12,5 mcV. Hasta 50 años (7 sujetos); latencia: 2,5 a 4,5 ms; velocidad: 40,2 a 51,4 m/s; amplitud: 4,8 a 13,5 mcV. Hasta 60 años (4 sujetos); latencia: 2,6 a 3,5 ms; velocidad: 39,8 a 48,8 m/s; amplitud: 6 a 8,2 mcV. Hasta 70 años (6 sujetos); latencia: 2,3 a 3,3 ms; velocidad: 39,3 a 47,2 m/s; amplitud: 3,5 a 9,6 mcV. Ausencia de respuesta sensitiva por nervios sural y peroneal en sujetos sanos de manera idiosincrásica: Sujetos sanos, sin neuropatía, en los que, mientras duró esta investigación (el tiempo necesario para obtener los 138 sujetos sanos con respuesta normal por sural) la respuesta por nervio sural fue normal, mientras que por nervio peroneal, y de manera idiosincrásica, no apareció respuesta sensitiva en ausencia de enfermedad (falso positivo para nervio peroneal sensitivo), por más que se buscó: 5 sujetos (1 en el grupo de hasta 40 años, 1 hasta 50 y 3 hasta 60). De modo que en 5 de los 31 nervios peroneales sensitivos explorados no apareció la respuesta, a pesar de ser sujetos sanos (falsos positivos de la exploración de nervio peroneal sensitivo). Esto es un 16% de ausencia de respuesta sensitiva por nervio peroneal en sujetos sanos, en esta serie.

Sujetos sanos, sin neuropatía, en los que, mientras duró esta investigación, la respuesta por nervio peroneal sensitivo fue normal, mientras que por nervio sural, y de manera idiosincrásica, no apareció respuesta sensitiva alguna, aun en ausencia de enfermedad (falsos positivos para la exploración de nervio sural): 5 sujetos (2 hasta 50 años, 1 hasta 60 años, 1 hasta 70 años, 1 hasta 80 años). Por tanto, en 5 de 143 nervios surales explorados en total no apareció la respuesta, a pesar de ser sujetos sanos, lo cual supone un 3,5% de ausencia de respuesta sensitiva por nervio sural en sujetos sanos. Lo mismo han observado Machado, Toledo y Heise (Machado FN, Toledo SM, Heise CO. Sensory action potentials in octogenarian patients. Clínical Neurophysiology 2009; 120: 93).

Estos autores encontraron que faltaba la respuesta por nervio sural en un sujeto de entre 165 sujetos mayores de 80 años (y en 7 faltaba la respuesta peroneal sensitiva también). Como se puede comprobar, ambos hallazgos son algo distintos en total, pero también en su caso falta más el peroneal que el sural, y en una proporción parecida, curiosamente. Entre otras cosas, una diferencia importante entre la serie propia y los resultados de Machado et al es que en la serie propia las amplitudes son más bajas en sujetos sanos, y hay ausencia de respuesta por nervio sural en sujetos sanos con más frecuencia, y en edades más bajas que en su serie, entre 40 y 80 años (en los sujetos sanos la ausencia idiosincrásica de respuesta por los nervios sural o peroneal persistió a pesar del recurso a la promediación). Y aun hay que tener en cuentra otra posibilidad más: también se ha referido una caída de la amplitud de la respuesta sensitiva en miembros inferiores (en diversos nervios) en un 7% de las radiculopatías (Mondelli M et al. Sensory nerve action potential amplitude is rarely reduced in lumbosacral radyculopathy due to herniated disc.

Clin Neurophysiol 2013; 124: 405-409). Tavee también considera normal la ausencia del sural, en su caso en sujetos mayores de 75 años (Tavee JO et al. Sural sensory nerve action potential, epidermal nerve fiber density, and quantitative sudomotor axon reflex in the healthy elderly. Muscle and Nerve 2014; 49: 564-569). Benatar es otro autor que ha encontrado ausencia de respuesta del sural en un 5% de los sujetos sanos (Benatar M et al. Reference data for Commonly used sensory and motor nerve conduction studies. Muscle Nerve 2009; 40: 772-794). Rivner (Rivner MH et al. Influence of age an height on nerve conduction. Muscle and Nerve 2001; 24: 1134-1141) y Ma (Ma DM et al. Unusual sensory conduction studies: an AAEM Workshop. Rochester, MN: American Association of Electrodiagnostic Medicine; 1992. p 12) consideran normal para la edad que en sujetos añosos no aparezca la respuesta del sural, aun en presencia de clínica (parestesias). Según Rivner et al la respuesta falta en el 24% de los sujetos mayores de 70 años y en el 40% de los mayores de 80.

Tankisi et al han encontrado caídas significativas de la amplitud de la respuesta del sural en sujetos sanos (en 17 de 240 sujetos investigados encontraron caída unilateral de la amplitud del sural sin evidencia de polineuropatía), y lo achacan a variantes anatómicas del nervio sural (Tankisi H et al. Misinterpretation of sural nerve conduction studies due to anatomical variation. Clin Neurophys 2014; 125: 2115-2121). Sujetos sanos, sin neuropatía, en los que no haya aparecido la respuesta sensitiva ni en sural ni en peroneal sensitivo en una misma pierna: ningún caso en esta serie, lo cual, en principio, podría tener interés clínico, pues podría querer decir que, en sujetos sanos, al menos aparece por sistema la respuesta de uno de ambos nervios en cada pierna, probablemente. Todos estos estos hechos deben tenerse en cuenta en la práctica clínica cotidiana, lógicamente, por ejemplo, en el caso de la mononeuropatía del sural, en cuyo caso faltará la respuesta del sural, o será de amplitud baja, y en este caso deben integrarse cabalmente los hallazgos clínicos y electromiográficos, para evitar falsos positivos y falsos negativos en el diagnóstico (la mononeuropatía del sural suele deberse a causas de acción local, compresión, traumatismo, cirugía, etc., pero también a causas generales, como vasculitis o neurofibromatosis).

NERVIO TIBIAL POSTERIOR: ciático poplíteo interno. Gemelos, sóleo, tibial posterior, etc. Túnel tarsiano: entre retináculo flexor, parte posterior del maléolo tibial y hueso calcáneo. Tras túnel tarsiano, nervio plantar interno al abductor del dedo gordo (latencia motora normal: 6,1 ms o menor según observaciones personales) y nervio plantar externo al abductor del dedo pequeño (latencia de 6,7 ms o menor según observaciones personales), etc. Hipotéticamente, nervios digitales distales a neuroma de Morton. Latencia motora distal según Kimura: normal hasta 6,2 ms.

Velocidad de conducción motora: la velocidad normal varía habitualmente entre 38 y 56 m/s. Hay que insistir en que el límite inferior normal es 38 m/s, para evitar sobrediagnosticar de neuropatía a sujetos sanos por desconocimiento de este valor, por ser distinto al obtenible en otros nervios para este mismo parámetro. La amplitud motora presenta un rango de normalidad tan variable (tal vez entre 7 y 20 mV, aproximadamente) que lo más útil en la práctica suele ser la comparación de la amplitud del lado enfermo con la del lado sano, y también la comprobación del estado de las amplitudes por otros nervios, así como la comprobación de la existencia o no de simplificación de los trazados en partes acras, que suele estar en correlación con el grado de caída de la amplitud motora.

También se puede llevar a cabo la exploración de la conducción sensitiva por el nervio tibial posterior, con estímulo en planta, en ambas ramas por separado, medial y lateral, y registro en maléolo interno, pero se desconoce su posible utilidad clínica por el momento.