Compendio médico para neurofisiología clínica, sintetizado y alfabetizado. Letra N-O (Versión 2015) (página 9)

Quiralgia parestésica: parestesias y dolor en el dorso del pulgar por compresión del ramo terminal anterior del nervio radial en el carpo, por ejemplo, por el uso de tijeras; lo cierto es que la lesión de ramos digitales por uso de tijeras, entre jardineros que usan podadoras o costureras que usan tijeras de costura, o por otros motivos (accidentes laborales diversos, incluso accidentes de coche, etc.), se ve de vez en cuando; una manera de demostrar la lesión de un ramo digital, además de la clínica, consiste en demostrar una disminución mayor del 50% de la amplitud sensitiva antidrómica en el dedo afectado en comparación con el contralateral (con la temperatura controlada).

Síndrome de Wartenberg: neuropatía sensitiva del nervio radial en antebrazo.

Síndrome de la arcada de Frohse (nervio interóseo posterior): no se ha visto ningún caso personalmente hasta ahora, a pesar de ser citado con frecuencia en la literatura.

Afectación específica del radial en mononeuritis múltiples, como en el curso de un saturnismo.

La neuropatía del radial es frecuente, sobre todo por compresión aguda ("parálisis del sábado noche") o en relación con fracturas diafisarias de húmero.

EMG: no hay que olvidar que la afectación puede ser sensitiva pura, motora pura, o mixta. Normalmente es suficiente con explorar el extensor común de los dedos, pero ocasionalmente puede interesar explorar también tríceps, cubital posterior y supinador largo, así como realizar la exploración de la conducción motora a estos músculos con estímulo en canal de torsión y a veces también en punto de Erb en cuello, valorando la amplitud de la respuesta, la latencia, y la sincronización de la misma (en ocasiones interesa la comparación con el otro lado). La conducción sensitiva antidrómica normal de acuerdo con observaciones personales presenta una velocidad entre 44 y 60 m/s, con una amplitud entre 3,2 y 18 mcV.

NERVIO SAFENO INTERNO: rama sensitiva del nervio crural, para la cara interna de rodilla, pierna y parte del pie. Raíces L3 L4.

Síndrome del canal de Hunter: el atrapamiento del nervio safeno en el canal de Hunter en el tercio inferior de la cara interna del muslo, o síndrome del canal de Hunter, fue descrito por Kopell y Thomson (Kopell HP, Thompson WAL. Knee pain due to saphenous nerve entrapment. New England Journal of Medicine 1960; 263: 351-353). Se han descrito pacientes entre 18- 62 años, aunque se ha informado de algunos casos en personas de 10-15 años también (Nir-Paz R, Luder AS, Cozacov C, Shahin R. Atrapamiento del nervio safeno en la adolescencia. Pediatrics, ed. Española 1999; 47-1: 45-48). Puede ser de causa iatrogénica (cirugía de rodilla, disección de vena safena), deportiva e idiopática (sólo se han visto dos casos personalmente, ambos en relación con el deporte, en dos hombres jóvenes, uno practicante de ciclismo y el otro de artes marciales, con curación espontánea comprobada en uno de los dos casos al menos). En ocasiones se lesiona en la intervención quirúrgica de varices, quedando una zona de hipoestesia en el área correspondiente a este nervio. Diagnóstico: dolor selectivo en el canal, que empeora al palpar +/- Tinel positivo +/- parestesias en el territorio y posible irradiación a cadera. Se ha informado de la posible alteración de los potenciales evocados somatosensoriales con latencia aumentada en el lado afectado, pero según experiencia propia otorgarle valor diagnóstico a los PESS (o al EMG) para el diagnóstico de un atrapamiento de nervio safeno es innecesario, y podría ser una fuente de falsos positivos y falsos negativos recurrir a técnicas neurofisiológicas para este síndrome; el diagnóstico debe ser clínico, en este cuadro. Aunque se puede intentar explorar la conducción por este nervio con estímulo en cara interna de pierna y registro justo por delante del maléolo interno, con el electrodo activo proximal y el de referencia distal, y comparar el resultado con el otro lado (Tranier S, Durey A, Chevallier B, Liot F.Value of somatosensory evoked potentials in shaphenous entrapment neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992; 55: 461-465), según experiencia propia es más práctico basar el diagnóstico en la exploración clínica. Hay que descartar radiculopatía, flebitis, artritis y causalgia (ésta suele ser distal).

NERVIO SAFENO EXTERNO: véase nervio sural.

NERVIO SUBESCAPULAR: véase músculo subescapular.

NERVIO SURAL Y NERVIO CUTÁNEO DORSAL INTERNO

POLINEUROPATÍAS): 1. Sujetos con polineuropatía en los que la exploración de nervio sural fue paradójicamente normal (falso negativo con nervio sural):

Se trata de 1 sujeto varón de 66 años, con insuficiencia renal crónica y clínica compatible con polineuropatía, así como exploración EMG compatible con polineuropatía también: velocidad motora por nervios peroneales: 38 m/s y 40 m/s, compatible con neuropatía de predominio desmielinizante, y es que, o bien porque la neuropatía sea motora pura, o bien porque sea sensitivomotora, el nervio sural puede ser, en ocasiones como ésta, un marcador menos sensible que el peroneal motor (algo a tener en cuenta en los protocolos), lo cierto es que en esta ocasión, como en otras, la exploración motora de nervio peroneal fue más sensible que la exploración de nervio sural para detectar signos EMG de polineuropatía (por supuesto, en caso de afectación sólo de ambos nervios peroneales motores, siempre existe una posibilidad: que se trate de una mononeuropatía de ambos nervios peroneales, por ejemplo, compresiva por encamamiento, y no de una polineuropatía, algo a descartar también). En otras ocasiones ocurre lo contrario, lo cual también hay que tener en cuenta en los protocolos, y es el sural el que demuestra ser más sensible que el peroneal motor en algunos casos concretos de polineuropatía; cada caso es distinto, y este hecho obliga a recomendar no hacer protocolos excesivamente rígidos.

El resultado del EMG en el nervio sural de este paciente de 66 años, que supuso un falso negativo, mostró los siguientes valores para latencia, velocidad y amplitud del nervio sural de un lado: 3,4 ms, 42,9 m/s y 6,6 mcV, que se encuentran dentro de límites fisiológicos. No obstante, es un falso negativo matizable, pues estos valores no descartan anormalidad del sural en este paciente con un 100% de seguridad (sobre todo teniendo en cuenta que de hecho tenía una polineuropatía), sino que tal vez se encuentren dentro del rango de normalidad para la población en general, pero no para este paciente en particular, para cuyo caso particular habrán de ser los controles evolutivos de nervio sural ("estudios seriados") los que confirmen si el sural finalmente resultará útil o no para detectar la polineuropatía en su caso y en casos como éste. Ésto quiere decir que tal vez la velocidad y la amplitud normales del sural en este paciente fueran, antes de su neuropatía, por poner un ejemplo, de 50 m/s y de 14 mcV, y que posteriormente hayan bajado a 42,9 m/s y 6,6 mcV por su enfermedad, bajada que sería significativa para este paciente, aunque el valor absoluto permaneciese dentro del rango fisiológico para la población general, por lo que es importante destacar otra vez la importancia de los "estudios" evolutivos, "seriados", es decir, las exploraciones EMG sucesivas, para aumentar la sensibilidad del EMG. De modo que aun estando el resultado dentro de límites normales, una evolución hacia la caída progresiva de la amplitud, de la velocidad, o ambas, permitirían demostrar neuropatía y eliminar el falso negativo de la técnica, aun estando las magnitudes de los parámetros, amplitud y velocidad, dentro de límites fisiológicos en lo que a la población general se refiere.

• Sujetos con neuropatía (polineuropatía, mononeuropatía múltiple) en los que la exploración del nervio sural fue anormal (verdaderos positivos):

Se exploraron electromiográficamente 30 sujetos con neuropatía, y en todos ellos se encontró alterada la conducción por nervio sural.

Su neuropatía estuvo en relación con los siguientes procesos clínicos: diabetes mellitus tipos 1 y 2 (11 sujetos), enfermedad de Churg-Strauss (1 sujeto), enolismo (5 sujetos), colitis ulcerosa (1 sujeto), mieloma múltiple (3 sujetos), hipovitaminosis B12 (2 sujetos), lupus eritematoso sistémico (1 sujeto), enfermedad de Crohn (1 sujeto), enfermo "crítico" o grave (1 sujeto), insuficiencia renal crónica (1 sujeto), enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (1 sujeto), linfoma (1 sujeto), neoplasia de próstata (1 sujeto).

En los sujetos con neuropatía, con la amplitud del sural baja, con frecuencia es necesario promediar la respuesta para que resulte medible y reproducible, en ocasiones docenas de veces. En los sujetos sanos habitualmente no es necesario promediar la señal, en general (y cuando es necesario, es suficiente con hacerlo media docena de veces, no docenas de veces). Precisamente, la necesidad de promediar mucho la respuesta (así como la necesidad de aumentar la intensidad de estimulación) podría ser una pista que indicaría una caída de la amplitud o un aumento del umbral de estimulación, o ambos (por ejemplo, en los pacientes con diabetes mellitus y neuropatía, el umbral de estimulación para obtener los potenciales evocados motores y sensitivos es más alto, lo cual puede conllevar la necesidad tanto de aumentar la intensidad de estimulación como la de promediar una respuesta que se resiste a aparecer, todo ello útil para detectar signos neuropáticos en la práctica).

A priori, las alteraciones que se podrían haber encontrado en los parámetros sensitivos por los nervios sural y peroneal de una pierna en estos 30 pacientes con exploración anormal del nervio sural de esa pierna podrían haber sido las siguientes: ausencia de respuesta sensitiva por sural, peroneal, o ambos; amplitud o velocidad, o ambas, disminuida por sural, peroneal, o ambos.

A partir de estas posibilidades, en esta serie de 30 sujetos con neuropatía y nervio sural con anormalidades electromiográficas, los hallazgos han sido los siguientes: ausencia de respuesta por nervio sural y por nervio peroneal sensitivo: 12 sujetos; amplitud disminuida por nervios sural y peroneal sensitivo (resto normal): 3 sujetos; amplitud disminuida por nervio sural (velocidad normal) y ausencia de respuesta por peroneal sensitivo: 3; amplitud y velocidad disminuida por sural y ausencia de respuesta por peroneal sensitivo: 2; velocidad disminuida por sural y ausencia de respuesta por peroneal sensitivo: 4; amplitud y velocidad disminuidas por sural (peroneal sensitivo normal): 1; velocidad disminuida por sural y peroneal sensitivo (amplitudes normales): 4; sural sin respuesta, con amplitud y velocidad disminuida por peroneal sensitivo: 1.

• Interpretación de estos hallazgos y su significado clínico:

Recuérdese que esta serie se ha basado en la exploración del nervio sural (y peroneal) de una sola pierna, no de las dos.

En cuanto a la detección de neuropatía, la sensibilidad de la exploración del nervio sural de un lado, de acuerdo con esta serie, ha sido del 97%, la especificidad del 96%, el valor predictivo del resultado positivo del 86% y el valor predictivo del resultado negativo del 99%.

Estos datos indican que la probabilidad de un falso negativo es baja, lo cual convierte a la exploración del nervio sural en una prueba sensible y por tanto recomendable en los protocolos clínicos para neurofisiologíca clínica en la exploración de la polineuropatía sensitiva. Pero para obtener un máximo rendimiento clínico debería llevarse a cabo la exploración de ambos lados de manera rutinaria ante la sospecha clínica de polineuropatía si la respuesta por el nervio sural de un lado está ausente o alterada en algún parámetro (amplitud, velocidad, o ambas).

Además, dependiendo de los hallazgos en la exploración de ambos nervios surales, debería considerarse también, o no, la exploración de la conducción sensitiva por los nervios peroneales.

Por ejemplo: ante un resultado normal por nervios surales con una clínica sugerente de polineuropatía, habría que explorar los peroneales sensitivos y motores, e incluso la exploración motora de tibiales posteriores (aunque en polineuropatías leves es frecuente que la respuesta por tibiales posteriores siga estando dentro de límites fisiológicos cuando la conducción motora por ambos peroneales está ya alterada, al ser el peroneal, de acuerdo con observaciones personales, un nervio más sensible para la neuropatía, aunque a veces ocurre lo contrario), y sensitivomotora de miembros superiores, pues la normalidad de surales no descarta polineuropatía en el 100% de los casos.

O, por ejemplo, ante la ausencia de respuesta por ambos nervios surales, habría que explorar ambos peroneales sensitivos y motores; los peroneales sensitivos habría que explorarlos porque la ausencia de ambos surales sugiere posible polineuropatía, y los peroneales motores porque la normalidad motora permitiría confirmar polineuropatía probablemente sólo sensitiva, etc.

Otro ejemplo: si la respuesta por sural es normal en uno de los dos lados, y no hay sospecha clínica de polineuropatía, en principio no haría falta explorar el del otro lado. No obstante, en la serie presentada, y aunque el valor predictivo del resultado positivo ha sido bastante alto, la presencia de algún falso negativo hace recomendable no limitar la exploración al nervio sural de un solo lado, y más aun, ante cualquier sospecha de polineuropatía, con nervios surales dentro de la normalidad, es recomendable explorar más nervios sensitivos y motores.

El valor predictivo del resultado negativo indica que una exploración del sural con un resultado normal descarta enfermedad con un 99% de probabilidad en esta serie, lo cual indica que la exploración sensitiva de una sola pierna (que es lo que se ha hecho en esta serie) es suficiente para confirmar o descartar polineuropatía con un alto grado de fiabilidad, aunque no en todo caso.

Es decir, que con explorar sólo el nervio sural de una pierna se podría confirmar la ausencia de una polineuropatía en la mayoría de las personas probablemente en la mayoría de los casos, pero no en todos, por lo que, en función de la clínica, se recomienda explorar también de manera protocolaria ambos nervios surales al menos, y ambos peroneales motores, y cuando sea necesario, también ambos nervios peroneales sensitivos y ambos nervios tibiales posteriores motores, e incluso la conducción sensitiva, la motora, o ambas, por los nervios radial, mediano y cubital de ambos lados, para tener la máxima seguridad diagnóstica posible en los casos con neuropatía, diseñando un algoritmo concreto (en referencia también al número de nervios que sea necesario explorar), individualizado para cada paciente según su caso particular y según el resultado que se vaya obteniendo en cada paso. Con frecuencia se explora también la conducción sensitiva antidrómica por los nervios radial, mediano y cubital de ambos lados, al valorar una posible polineuropatía sensitiva, teniendo especial interés el radial sensitivo, al ser un nervio no susceptible al atrapamiento. De esta manera, ante un paciente sin clínica de polineuropatía (por ejemplo, un paciente con migrañas y hormigueos en una mano en relación con su migraña al que le pide su médico de cabecera descartar polineuropatía) puede ser suficiente con explorar la conducción por un nervio sural o radial sensitivo si la anamnesis y la exploración clínica son normales. En cambio, ante un paciente que acude para descartar síndrome del túnel carpiano pero en el que se van obteniendo resultados paradójicos (como por ejemplo: ausencia de todas las respuestas sensitivas que se van intentando obtener), puede ser necesario explorar varios nervios hasta desvelar una infrecuente pero posible neuropatía hereditaria sensitiva pura, de la que se ha visto algún caso personalmente. Entre estos dos casos extremos hay toda una serie de posibilidades a tener en cuenta, dada la variedad de neuropatías y neuronopatías que existen.

Se está recomendando utilizar el peroneal sensitivo, además del sural, para aumentar el rendimiento diagnóstico de esta prueba, pero Uluc (Uluc K et al. Medial plantar and dorsal sural nerve conduction studies increase the sensitiviy in the detection of neuropathy in diabetic patients. Clinical Neurophysiology 2008; 119: 880-885) recomienda, en cambio, usar, además del sural bilateral, el plantar medial bilateral, que es un nervio que no se explora personalmente, al no obtenerse una buena reproducibilidad con el mismo. La exploración del peroneal sensitivo, según experiencia propia, sí resulta reproducible de un paciente a otro, y en un mismo paciente, como el sural.

La razón de amplitudes sensitivas radial/sural, promovida en algunos centros durante los últimos años para la detección precoz de la neuropatía axonal, parece ser que carecería de utilidad clínica verdadera, según recientes investigaciones (Guo Y, Palmer J, Botello FV, Cao XS. Sural and radial sensory responses in patients with sensory polyneuropathy. Clinical Neurophysiology 2009; 120: 90), pues ha sido revelado que esta razón radial/sural no es ni más sensible ni más específica que la exploración convencional, encontrando la mayor sensibilidad, del 64%, en el sural, siendo la del radial del 33%, y la mayor especificidad, del 78%, la del radial, siendo la del sural del 70%.

Como se ha visto, es posible encontrar una sensibilidad y especificidad con el sural aun mayores que estas que cita Guo.

La especificidad de la exploración del sural de un lado indica también que son escasos los falsos positivos con este nervio, pero obliga a tener en cuenta que de manera idiosincrásica falta la respuesta en sujetos normales, tanto por el sural como por el peroneal sensitivo, por lo que, ante la ausencia de respuesta por nervio sural, es preciso explorar el otro lado e incluso el nervio peroneal.

¿Y si faltasen de manera idiosincrásica las respuestas de ambos surales y ambos peroneales sensitivos? Pues habría que explorar entonces, de entrada, al menos, ambos radiales, medianos y cubitales sensitivos, y afrontar de manera sensata los resultados.

De todos modos, sólo se ha visto personalmente un caso de una persona en la que, de manera insospechada, faltasen las respuestas sensitivas por ambos nervios surales y peroneales, y resultó ser finalmente una persona con una neuropatía sensitiva hereditaria no diagnosticada previamente (a pesar de estar ya en la cuarta década de su vida), que había acudido a consulta para descartar un síndrome del túnel carpiano, por lo que la probabilidad de la falta de respuesta por ambos surales y ambos peroneales sensitivos, de manera idiosincrásica, debe de ser baja.