Compendio médico para neurofisiología clínica, sintetizado y alfabetizado. Letra N-O (Versión 2015) (página 12)

Es conveniente que el personal sanitario facultativo y el no facultativo se coordinen entre sí para sus ausencias de la unidad, del tipo que sean, por el bien de los pacientes. No deberían ausentarse todos los FEA a la vez ni todo el personal de enfermería a la vez. En las vacaciones de cada miembro habrá que adaptar en ocasiones y según necesidad concreta la citación a esta situación de hipotética menor capacidad asistencial, sin que ello repercuta negativamente en la calidad asistencial ni en las listas de espera (que deben estar controladas previamente, para que no se note la influencia de los periodos vacacionales obligatorios en el rendimiento global de la unidad; de todos modos en los periodos vacacionales se reduce la demanda, lo cual favorece que se mantenga esta eficiencia). Ésto quiere decir, en definitiva, que debe adaptarse el ritmo de trabajo (el número de pacientes vistos por día) a las necesidades asistenciales del momento y a los medios disponibles, y en función de la demanda, no en función de un modelo utópico ajeno a la realidad, y sin que todo ello suponga en ningún caso un menoscabo en la calidad asistencial.

NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA, ESTRUCTURA DE LA UNIDAD

ASISTENCIAL: un servicio médico es un sistema jerarquizado, formado por un equipo profesional organizado según una estructura piramidal, que se construye de acuerdo con el nivel de responsabilidad de cada uno de los miembros del equipo. Esta jerarquización facilita el trabajo en equipo (que debe ser uno de los objetivos en la organización del servicio), es decir, cada miembro del equipo debe trabajar ubicado en un puesto con funciones definidas, y sometidas a la reglamentación, debiendo cumplir exclusivamente sus funciones de manera protocolaria y reglamentaria, sin delegaciones improcedentes, ni en dirección vertical ni en dirección horizontal por la pirámide, que lleven en definitiva al caos, a la omisión del cumplimiento del deber, a la irresponsabilidad, a la inactividad, o a un asociacionismo que vuelva al trabajo en equipo improductivo. De esta manera la "máquina" funcionará bien si cada "pieza" está en su sitio, y bien "engrasada".

En la unidad de neurofisiología clínica en el vértice superior de este sistema piramidal, organizado desde el punto de vista asistencial jerárquicamente según el nivel de responsabilidad, se encuentra el jefe de servicio o de sección (JS), que es el responsable de la actividad en la misma. A continuación se encuentra el facultativo especialista de área (FEA), adjunto al JS como ayudante, y a continuación el personal sanitario no facultativo. Por supuesto que al margen de la unidad, y dentro de la institución hospitalaria como organización colectiva, los facultativos responden jerárquicamente, a su vez, ante la subdirección o dirección médica correspondiente, y el personal sanitario no facultativo ante la subdirección y dirección de enfermería, y todos ante la dirección asistencial y la gerencia.

Por la especialización de los cometidos, el personal sanitario no facultativo, al igual que el facultativo, no debe ser compartido con otras secciones, y por el bien del trabajo en equipo, tampoco deben rotar dentro de la sección por sistema de manera anárquica, sino tan sólo al llevar a cabo las sustituciones pertinentes durante periodos vacacionales, bajas, etc.

NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA, FUNCIONES DEL FACULTATIVO,

DEFINICIÓN: la actuación profesional del FEA comprende las siguientes funciones: asistencia, docencia, investigación y función administrativa. El FEA de neurofisiología clínica, de acuerdo con el Estatuto Médico de 1966, vigente para los hospitales públicos en España, es el encargado de llevar a cabo, en persona en todo caso, las funciones de este puesto. De acuerdo con el estatuto médico, el FEA debe: prestar asistencia completa, en su campo, a los pacientes adscritos, cuando se le requiera, y en persona en todo caso, procurar la validez y el perfeccionamiento de la asistencia, colaborar con el resto del personal, cumplimentar todo documento derivado de la asistencia, observar el horario, no incurrir en incompatibilidades, elevar la consideración humana y social en la relación con los pacientes y atenerse al Reglamento Institucional. El FEA no debe delegar sus funciones, ni eludirlas.

El Reglamento Institucional, elaborado en 1987 a partir de la Ley General de Sanidad de 1986, y desarrollado por la dirección del hospital en cada caso, regula los siguientes aspectos de la actividad profesional hospitalaria: la elaboración de las historias clínicas, la organización de las exploraciones y de la asistencia, las actividades programadas, la investigación y la docencia, y la actividad de las comisiones consultivas.

NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA, FUNCIONES DEL FACULTATIVO,

FUNCIÓN ADMINISTRATIVA: la función administrativa del FEA incluye:

Gestión de recursos: el FEA participa en la gestión de los recursos del sistema, porque maneja esos recursos. Los recursos son materiales y humanos. De hecho, tanto su labor profesional como su puesto son ya de por sí recursos del sistema (del sistema sanitario).

Control de calidad: el FEA debe participar en la evaluación periódica de la actividad, es decir, en el control de calidad. La mejor manera de llevar un buen control de calidad consiste en procurar ofrecer por sistema una buena asistencia médica, y ajustada al plan funcional.

Labor de documentación, que incluye:

La elaboración de los informes médicos de los pacientes atendidos, en persona en todo caso (y por exclusión: no debe hacerse cargo de la elaboración de informes referentes a pacientes no atendidos en persona).

La elaboración de todo informe que le sea solicitado adecuadamente, haciendo entrega del mismo en un plazo razonable.

La supervisión de los archivos de informes, mediante la colaboración con la unidad de informática del centro, con el JS y con la Dirección Médica y Asistencial.

La colaboración con el JS en la elaboración de los protocolos diagnósticos.

Participación en comisiones consultivas.

NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA, FUNCIONES DEL FACULTATIVO, FUNCIÓN ASISTENCIAL: de acuerdo con la Ley General de Sanidad, la salud y la asistencia son un derecho universal. Atender bien a cada paciente dentro de su campo de acción profesional, de manera continua, es el principal objetivo del trabajo del FEA, es el fundamento de su presencia en el hospital y de su función asistencial, y no cualquier otra consideración ajena a este principio. La función asistencial consiste en la atención a los pacientes, incluyendo la práctica, en persona en todo caso, de todas las técnicas de exploración funcional del sistema nervioso correspondientes a las pruebas diagnósticas propias de la especialidad de neurofisiología clínica llevadas a cabo en la unidad, en sus tres áreas fundamentales: electroencefalografía, electromiografía y potenciales evocados (la oferta concreta de técnicas en cada área puede ir variando en función de su validez clínica y científica, de los recursos disponibles, de la demanda asistencial en cada momento, y de los objetivos pactados con la dirección de hospital).

En el Diario Médico del 7 de enero del 2011 se publicó la noticia de acuerdo con la cual según una resolución del Tribunal de Justicia de Cantabria, por la vía del silencio administrativo, en respuesta a una solicitud en ese sentido de la Sociedad Española de Neurofisiología Clínica, deben ser los médicos especialistas los que lleven a cabo las exploraciones en las secciones de neurofisiología clínica. El FEA de neurofisiología clínica debe prestar esta asistencia de acuerdo con el siguiente algoritmo asistencial: Demanda de asistencia: debe llevarla a cabo un médico (especialista, y también de atención primaria cuando haya una instrucción por escrito en ese sentido proveniente de la dirección asistencial, además este asunto está permanentemente abierto a cambios en función de cómo se vayan integrando las áreas primaria y especializada a lo largo del tiempo) a través del documento oficial correspondiente, el volante, que preferiblemente debe tener soporte electrónico, para agilizar el trámite, suprimir intermediarios y eliminar errores e inconvenientes diversos derivados del soporte en papel.

Citación a los pacientes: se lleva a cabo en la unidad de cita previa o en la propia unidad, dependiendo del centro hospitalario.

Consentimiento informado: al no ser pruebas cruentas ni peligrosas puede ser verbal, como se ha visto más arriba.

Procedimiento diagnóstico: anamnesis; exploración física; juicio clínico; práctica de la o las técnicas neurofisiológicas indicadas.

El tiempo de exploración varía de un paciente a otro, y hasta cierto punto se puede prever y predecir dentro de unos límites, por lo que las horas de las citas deben darse en función del tipo de exploración, o en todo caso llevando a cabo un promedio según esta premisa. El tiempo de exploración puede oscilar entre 10 y 90 minutos por regla general. Hay un artículo de 1998, por Fuglsang- Frederiksen, de Dinamarca, en el que se expone que se averiguó mediante encuesta en 6 unidades de neurofisiología clínica europeas que el número de pacientes vistos por médico y año oscila entre 150 y 1200 (media: 400) o 0,75-6 por día, con un tiempo de exploración por paciente de 30 a 90 minutos (media: 45 minutos). A pesar de los datos de este artículo, lo cierto es que algunas exploraciones se pueden completar en 10 minutos, mientras que otras pueden prolongarse durante horas o incluso días (como ocurre con los diversos tipos de monitorización), y hay además situaciones impredecibles, como exploraciones que se prolongan de manera imprevista, o exploraciones no previstas que urge llevar a cabo fuera de agenda, por lo que conviene no desperdiciar los recursos (por ejemplo, el tiempo), no habiendo tenido en cuenta y previsto estas posibilidades, y permitiendo por ello que surjan inconvenientes, como que aumenten las listas de espera cuando no se tiene en cuenta la posibilidad de gestionar la citación a largo plazo en función del tiempo de exploración considerado de manera particularizada. Por este motivo, debe acordarse con la unidad de admisión-cita previa la mejor manera de organizar la citación y circulación de pacientes, y debe otorgarse a cada facultativo cierta autonomía y flexibilidad, dentro de unos límites adscritos al reglamento y al sentido común, para autogestionar su consulta del modo más eficiente posible en lo que a los tiempos se refiere, y de manera coordinada con el resto del personal.

Bibliografía:

Fuglsang-Frederiksen, Johnsen B, et al. Variation in performance of the EMG examination at six European laboratories. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology/Electromyography and Motor Control 1995; 97: 444-450. Johnsen B, Fuglsang-Frederiksen A, et al. Differences in the handling of the EMG examination at seven European laboratories. Electroenceph Clin Neurophysiol 1994; 93: 155-58. Johnsen B. Variation in performance and interpretation of electromyographyc studies in Europe. PhD theses, University of Copenhagen, 1997: 1-81. Informe médico. El informe médico escrito debe incluir, implícita o explícitamente, y en mayor o menor extensión (según criterio del FEA en cada caso particular): resultados; explicación de los mismos; conclusiones, correlaciones clínicas, pronóstico y sugerencias; e información verbal a pacientes y familiares, de forma completa y comprensiva.

NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA, FUNCIONES DEL FACULTATIVO,

FUNCION DOCENTE: el FEA debe participar, en lo posible, como parte de sus funciones, y a requerimiento por escrito de la dirección del centro, en la función docente, dentro de sus posibilidades, y sin que la labor asistencial se vea perjudicada.

NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA, FUNCIONES DEL FACULTATIVO,

FUNCIÓN INVESTIGADORA: el FEA debe realizar, en lo posible, estudios con validez científica, para mejorar la asistencia, mediante

NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA, INTERÉS DE LA ESPECIALIDAD:

la neurofisiología clínica se ocupa de la exploración funcional del sistema nervioso. Sus aplicaciones son clínicas, con fines diagnósticos, con valor pronóstico y como orientación terapéutica, aportando información con significado clínico que no se puede obtener por otros medios en la actualidad, de ahí su utilidad con fines clínicos y en parte su carácter independiente como especialidad. La sensibilidad de las técnicas neurofisiológicas es tal que en ciertas condiciones existe la posibilidad de detectar alteraciones en la fase subclínica de la enfermedad. Aunque ningún resultado es patognomónico en neurofisiología clínica, en ocasiones la especificidad de los resultados ronda el 100%. Por todo ello, la aplicación para diagnóstico médico de diversas técnicas neurofisiológicas está incluida entre los objetivos actuales del sistema sanitario público español, conformando la especialidad de neurofisiología clínica, dentro del plan general para garantizar una asistencia sanitaria adecuada y de buena calidad a la población. Las técnicas neurofisiológicas clínicas con eficacia diagnóstica demostrada están siendo incluidas en un número creciente de protocolos diagnósticos, según se va acumulando experiencia acerca de su utilidad clínica. Al mismo tiempo, las técnicas que van quedando obsoletas van siendo excluidas de la cartera de servicios. La exploración neurofisiológica clínica abarca una extensa patología, y un amplio rango de la población, dado el número de especialidades médicas a las que se puede suministrar información médica interesante. Su creciente importancia se puede constatar en la evolución de las estadísticas de las memorias hospitalarias anuales (por ejemplo, la demanda de electromiogramas se ha quintuplicado en los últimos 20 años), y en parte se debe a su bajo coste, bajo riesgo y alta objetividad en manos avezadas.

NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA, MEDIOS NECESARIOS PARA EL DESEMPEÑO DE LA LABOR PROFESIONAL: los medios

necesarios para la labor del FEA son la organización de la sección y los recursos materiales y humanos.

• La organización de la sección incluye:

• Definición de objetivos. El principal objetivo es la asistencia óptima al paciente, con la mayor calidad posible, al menor coste económico y humano posible (habiendo valorado la razón coste/beneficio) y en el menor tiempo posible. La concreción de los objetivos en detalle depende de los recursos y las necesidades, como pueda ser el estado de la lista de espera, que suele precisar un reajuste continuo a lo largo del tiempo. Los objetivos se elaboran alfanuméricamente (por escrito) cada año, mediante pacto con los miembros de la unidad, representados por el JS, y la dirección hospitalaria, y se vinculan al plazo mínimo previsto para la lista de espera (el objetivo principal es que no haya lista de espera), incluyendo la espera prevista para la asistencia a pacientes ingresados (el objetivo es atenderlos en el día o el día siguiente a la llegada del volante), uso óptimo de los recursos ofertados por el centro (como puedan ser las innovaciones en el sistema informático), y el crecimiento porcentual de la productividad previsto en función de la presión asistencial. A largo plazo, el objetivo más obvio es el control de la lista de espera (que implica reducir el tiempo de espera al mínimo técnicamente posible).

• 2. Organización administrativa:

Gestión de los recursos. Los objetivos durante la gestión de los recursos son la eficacia (el funcionamiento óptimo), la eficiencia (el ajuste preciso entre los recursos y los objetivos, o entre el presupuesto y el gasto) y la efectividad (que el cumplimiento de los objetivos tenga efecto, que tenga lugar, que ocurra). Se debe prevenir y atajar el despilfarro y el fraude.

Control de la calidad asistencial. El control de calidad sirve para valorar: el respeto al reglamento institucional; el cumplimiento del protocolo asistencial; la satisfacción del usuario (un objetivo es que por un lado no haya negación del consentimiento para las pruebas y por otro que no haya reclamaciones); y la calidad técnica y humana.

Elaboración del protocolo de asistencia facultativa. Utilidad del protocolo asistencial: unificación de criterios de indicación y contraindicación de las diferentes técnicas de exploración; elaboración de modelos de consentimiento informado si procediese; unificación de procedimientos diagnósticos, sobre todo estándares y líneas directrices; identificación de marcadores de calidad, como puedan ser las técnicas con mayor o menor rentabilidad diagnóstica, que, por tanto, deberán ser incluidas, mantenidas o excluidas del protocolo asistencial, o, dentro de las incluidas, indicadas o contraindicadas en el caso particular de cada paciente; revisión periódica de la sección y control periódico de la calidad asistencial; unificación de informes, con recurso si es preciso a la creación de modelos, codificación, informatización, e integración en la red hospitalaria (intranet), con protección de la confidencialidad de los datos del paciente y determinación de lugares de acceso restringido (Ley Orgánica 15/1999 del 13 de diciembre sobre protección de datos de carácter personal).

1.3. Organización de la asistencia. La organización de la asistencia médica en la unidad implica la puesta en práctica o ejecución (táctica asistencial) del protocolo o plan (estrategia asistencial) elaborado en la fase de organización administrativa. Fases de la organización asistencial: Citación a pacientes. Se citará a todos los pacientes, a demanda y revisiones, solicitando la cita en la unidad de cita previa con el volante pertinente, de acuerdo con el mecanismo de citación habitual en cita previa pactado con el JS de neurofisiología clínica. A los pacientes vistos a mayores se les podrá atender al momento (por ejemplo, procedentes de urgencias, pacientes de la UCI, etc.) no es preciso citarlos, se pueden explorar e informar sobre la marcha, en parte gracias a los recursos informáticos del centro (programa IANUS), si cumplen el requisito de tener historia clínica abierta en el centro, con lo cual ya se podrá crear inmediatamente un informe médico de ese paciente. Lo que sí debe hacerse con ese paciente es anotarlo en la agenda de trabajo para que conste en la estadística del centro. Se cita tanto a pacientes ambulatorios del área sanitaria como a pacientes ingresados.