Compendio médico para neurofisiología clínica, sintetizado y alfabetizado. Letra N-O (Versión 2015) (página 6)
Enviado por Manuel Fontoira Lombos
En una serie propia de 174 nervios medianos con atrapamiento del nervio confirmada electromiográficamente de una de las siguientes maneras: con una DLEPS mayor de 0,7 ms (48%), o con un bloqueo sensitivo completo por nervio mediano y no por nervio cubital (en 91 de los 174 casos, 52%), se encontró además lo siguiente: en 132 (76%) la DLEPM era mayor de 2,5 ms, es decir, positiva también, lo cual convierte a la DLEPM, con una sensibilidad del 76% y una especificidad del 100% (en esta serie), en un parámetro electromiográfico de elección, además de la DLEPS y el resto de los parámetros. De todas formas, la DLEPM no sirve en manos frías, a diferencia de la DLEPS. La DLEPM no posee una sensibilidad tan alta como la DLEPS; pues en nervios sanos la DLEPM osciló desde 0,9 a 2,5 ms, pero en nervios con atrapamiento la DLEPM osciló desde 1,4 ms (varones) y 1,1 ms (mujeres) hasta 13,9 ms, de modo que la parte baja de los casos con atrapamiento, y la parte alta de los sujetos sin atrapamiento, se superponen otra vez, dejando la discriminación de los casos superpuestos a otros parámetros más sensibles, sobre todo, en principio, a la DLEPS.
Latencia sensitiva distal antidrómica (con mención a la amplitud de la respuesta sensitiva): la latencia sensitiva distal antidrómica normal oscila desde 2,6 a 4 ms (serie propia de 52 sujetos sanos), mientras que en el caso del síndrome del túnel carpiano, la latencia sensitiva distal, antes de producirse el bloqueo de la respuesta sensitiva (momento en que deja de ser obtenible), oscila entre 3,8 y 5,2 ms (serie propia de 32 sujetos con síndrome del túnel carpiano). Como se ve ambos grupos se superponen en la franja que va de los 3,8 a los 4 ms, por lo que si la latencia sensitiva distal es de 3,9 ms no se puede garantizar solo con este valor absoluto aislado si conviene operar o no a esa persona, de modo que hay que tener más datos para confirmar el diagnóstico. La DLEPS se revela como una herramienta eficaz en este cometido, pues, según observaciones personales, también es más sensible que la latencia sensitiva distal. Marinacci considera que una latencia sensitiva antidrómica distal mayor de 4 ms es diagnóstica (Marinacci A A. Carpal tunnel syndrome. The relative diagnostic value of nerve conduction velocity and electromyogram. Bull Los Ang Neurol Soc 1963; 28: 135), resultado que es idéntico al obtenido personalmente en una serie de 52 sujetos sin atrapamiento, exactamente el mismo. De nuevo surge el recurso a un valor absoluto, que conlleva falsos negativos y falsos positivos, por lo que hay que valorar el hallazgo con sensatez (manos grandes con latencias largas de por sí, polineuropatías de fondo con latencias largas de por sí, latencias largas por manos frías, manos pequeñas en las que el valor patológico positivo está por debajo de estos 4 ms, etc.). Pero tomando estas precauciones lógicas, también es un criterio útil en general, teniendo en cuenta los falsos negativos debidos a que, aunque una latencia sensitiva mayor de 4 ms es anormal, una latencia menor de 4 también puede ser anormal y ser indetectable con esta magnitud absoluta de 4 ms del parámetro como punto de corte para el límite superior normal según este criterio.
Por sistema, es recomendable obtener esta latencia sensitiva distal (e incluso la velocidad sensitiva por nervio mediano en dedo segundo, tercero, o ambos, y por nervio cubital en dedo quinto) cuando la DLEPS valga cero, para confirmar que la DLEPS no se ha obtenido con dos respuestas del mediano o dos respuestas del cubital.
Lo que no parece tener mucha utilidad como criterio, según observaciones personales, es la amplitud de la respuesta sensitiva. En primer lugar, en dedo cuarto a veces no hay respuesta sensitiva, quizá por no haber fibras del mediano en dicho dedo (posible variante anatómica). En segundo lugar, la amplitud depende de la temperatura, de manera que cambios de dos o tres grados, pasando de 30 grados a 33 grados C, pueden suponer cambios en la amplitud en un factor de diez, pasando de 7,5 mcV a 33 grados, a 75 mcV a 30 grados C. Por estos motivos, el parámetro de la amplitud debe reservarse como criterio para las polineuropatías, en las que suele añadirse a la baja amplitud (o preferiblemente la desaparición de las respuestas) el aumento de la duración del potencial (la disminución de la pendiente del potencial sensitivo por desincronización de la respuesta, que también suele estar influido notablemente en este sentido por el descenso de temperatura, algo a tener en cuenta también), lo cual otorga valor a estos parámetros (no la desincronización en particular, sino la combinación de varios parámetros a la vez, reforzándose unos a otros en su valor clínico), al ser detectables juntos en estos casos. Aunque la amplitud del potencial sensitivo no sea útil para el diagnóstico en el STC en general, sí lo es en el caso de una polineuropatía sensitiva, aunque siempre en correlación con la clínica (véase a continuación la mención a la investigación de Hasanzadeh que recalca la importancia de una buena y sensata correlación clínica). También es útil la amplitud como parámetro en la lesión de ramos digitales en las manos, que aparte de una sensata correlación clínica, se beneficia para el diagnóstico de una comparación entre ambos lados, de modo que una caída en la amplitud del 50% o más en el lado con sospecha de afectación de un ramo digital (como ocurre, por ejemplo, en la quiralgia parestésica) permitirá confirmar este diagnóstico.
Sobre la amplitud de la respuesta sensitiva, Hasanzadeh (Hasanzadeh P et al. Effect of skin thickness on sensory nerve action potential amplitude. Clinical Neurophysiology 2008; 119: 1824-1828) ha observado que la amplitud de la respuesta sensitiva no depende del sexo ni del diámetro del dedo, sino del grosor de la piel (lo cual es una buena observación, pues hay personas sin neuropatía en las que las respuestas sensitivas antidrómicas en dedos, o incluso en nervios surales en pie, son prácticamente inobtenibles de manera idiosincrásica; en algunas personas sanas las amplitudes llegan a ser incluso de alrededor de 2 mcV en nervio sural), lo cual dificulta el proceso diagnóstico a veces, y por fin quedaría así aclarado en parte este misterio tal vez, y quizá se explicaría por fin por qué habría que tomar con prudencia los artículos en los que posiblemente se le da excesiva importancia las amplitudes de las respuestas sensitivas como criterio para ciertos procesos patológicos.
En cuanto a la temperatura y las latencias sensitivas, Ahmed (Ahmed T et al. Warming up the limbs for nerve conduction studies. Clinical Neurophysiology 2008; 119: 37) se fía más de alcanzar los 34 grados C, mejor que los 33 grados C (personalmente se ha observado que con alcanzar los 33 grados C ya se vuelve la exploración fiable, pues personalmente no se han encontrado cambios en las magnitudes de los parámetros a partir de esta temperatura, pero hay que hacerse eco de lo que ocurre en otros laboratorios).
Ahmed añade algo importante, y que ya se había observado también personalmente: una vez calentado el miembro hay que esperar cinco minutos antes de ser fiables los resultados de las mediciones. Lo que se había observado personalmente es que las amplitudes de las respuestas sensitivas seguían siendo las propias de temperaturas bajas en personas con temperaturas normales pero que acababan de entrar en calor tras venir de la calle en días fríos, y que al cabo de un rato se normalizaban. Ahmed ha observado algo similar pero con las latencias, encontrando una diferencia de 0,1 a 0,2 ms en las latencias sensitivas a 34 grados C transcurridos 5 minutos. Ahmed se pregunta si ésto es cierto también para otros parámetros, y también parece ser cierto para la amplitud, por ejemplo.
Kimura afirma recurrir con frecuencia a la medición de las latencias sensitivas antidrómicas en segundo dedo estimulando en muñeca centímetro a centímetro, considerando diagnóstica una diferencia mayor de 0,2 ms entre dos puntos. Pero personalmente no se utiliza esta técnica en la actualidad, pues el estímulo puede saltar de un punto a otro al estar tan poco separados (volume conducted), y provocar un falso positivo.
Pendiente del potencial sensitivo: en fases iniciales del atrapamiento del nervio mediano en muñeca, todos los parámetros citados, DLEPS, DLEPM, latencia motora, latencia sensitiva y velocidades sensitivas, pueden ser normales, y ser el único hallazgo anormal la desincronización del potencial sensitivo, hecho detectable por la bajada de la relación amplitud/duración del potencial, es decir, por una disminución significativa de la pendiente del potencial sensitivo o el aumento de la duración del potencial.
DLEPS: la diferencia de las latencias entre los potenciales sensitivos antidrómicos de los nervios mediano y cubital de un mismo lado (DLEPS), con estímulo en muñeca y registro equidistante en cuarto dedo es uno de los parámetros más interesantes desde el punto de vista clínico. Parece ser que fue descrito por Johnson (Johnson et al. Sensory latencies to ring finger: normal values and relation to carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil 1981; 62: 206-208). La cifra considerada normal según experiencia propia va desde 0 ms hasta 0,7 ms (se puede aceptar hasta 0,4 ms en personas jóvenes según Johnson). En la descripción de Johnson de este parámetro, se estableció un límite superior de 0,4 ms entre los 20 y 49 años, y de 0,8 ms entre 50 y 59 años (incluyendo sujetos con diabetes). Andreu et al también utilizan el valor de 0,7 ms como el límite superior de la normalidad para este parámetro (Andreu JL et al. Local injection versus surgery in carpal túnel syndrome: Neurophysiologic outcomes of a randomized clinical trial). Al margen: Andreu et al también encuentran que las alteraciones en el EMG se corrigen con cirugía, pero no con inyección local de corticoides. El valor máximo de la DLEPS que se ha observado personalmente ha sido de 4,15 ms, aunque por regla general la respuesta por nervio mediano en dedo cuarto desaparece por desincronización, bloqueo, o ambos, antes, aproximamente a partir de una DLEPS de 3 o 3,5 ms.
Para que el estímulo sea equidistante a las anillas al medir la DLEPS se ha observado personalmente que una forma de lograrlo consiste en estimular sobre uno de los pliegues o arrugas en la piel de la cara palmar de la muñeca, pues aunque trazan trayectorias curvas sobre la muñeca, sin embargo equidistan, desde todos sus puntos, del electrodo de anilla en el dedo (siempre y cuando no se mueva el electrodo de anilla de su sitio en el dedo).
Durante años se ha puesto a prueba el criterio de la DLEPS de Johnson y el límite superior normal situado en 0,7 ms, mediante observaciones personales, comparándolo con los demás parámetros, y hasta ahora sigue siendo, con estas magnitudes de referencia, un parámetro sensible y específico, y una de las técnicas EMG de elección en el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano. Dicho de otro modo: no se ha encontrado hasta ahora ningún sujeto sano cuya DLEPS fuese mayor de 0,7 ms, por lo que sigue siendo un parámetro fiable descrito de este modo.
En sujetos diabéticos, como ya señaló Johnson en su momento, el límite superior normal para la DLEPS es 0,8 ms, no 0,7 ms, extremo que también se ha comprobado como cierto una y otra vez sin pegas y que debe tenerse en cuenta.
Las ventajas de la DLEPS frente a otras técnicas de exploración sensitiva en el caso del STC son principalmente dos:
La DLEPS no se ve influida por la temperatura cutánea, al ser una comparación de dos nervios a la misma temperatura.
La medición no se basa sólo en el valor absoluto de la latencia distal (ya sea motora o sensitiva) por el nervio mediano, que, como se ha dicho en el caso del valor absoluto de la latencia motora distal, presenta la pega de un rango de normalidad que se superpone con el de anormalidad tan extensamente como para reducir
drásticamente la sensibilidad de dicha técnica, cosa que no ocurre con la DLEPS.
Recientemente se ha propuesto un límite superior normal de 0,91 ms (media: 0,23) para la DLEPS en mayores de 65 años (Naves TG et al. Carpal tunnel syndrome in elderly adults: Normative nerve conduction studies. Clinical Neurophysiology 2009; 120: 89-90), pero personalmente se ha observado que el valor de 0,7 ms sigue siendo correcto, y este límite de 0,91 ms parece que tal vez sea fruto de una estimación numérica basada en la estadística, no en la observación clínica directa, por lo que se ignora su posible interés clínico de momento, y se duda que pueda tenerlo.
Rara vez la afectación en el síndrome del túnel carpiano puede ser sólo motora, como ha señalado Kimura (ésto es infrecuente, pero lo cierto es que se ha podido comprobar esta rara posibilidad de manera fehaciente en dos casos al menos, entre las decenas de miles de casos vistos), por lo que la normalidad de la conducción sensitiva no descarta el síndrome del túnel carpiano en el 100% de los casos, de manera que aunque la DLEPS sea considerada la técnica de elección, puede no ser suficiente ocasionalmente.
Además, no es siempre posible llevar a cabo la DLEPS, en cuyo caso hay que recurrir al resto de la exploración sensitiva y a la exploración motora por sistema y en mayor o menor extensión según el caso; por ejemplo: en esta serie propia de 263 nervios medianos normales explorados que se ha citado más arriba, en 5 de los casos (2%) la DLEPS no se pudo obtener por ausencia de respuesta sensitiva por nervio mediano con registro en cuarto dedo, a pesar de ser normal la respuesta por mediano en el dedo tercero. Una posible explicación para este hecho de la ausencia de respuesta sensitiva por nervio mediano en dedo cuarto podría ser que el cuarto dedo no estuviera inervado por el nervio mediano sino por el cubital sólo, por alguna variante anatómica (como pudiera ser una anastomosis de mediano a cubital de esas ramas a dedo cuarto en una zona proximal al punto de estímulación en la muñeca), de modo que toda la inervación sensitiva del dedo cuarto dependiese del nervio cubital en la zona distal al punto de estimulación. En este tipo de situaciones se hace preciso ampliar la exploración más allá de la DLEPS, para aclarar estos extremos, añadiendo la conducción sensitiva antidrómica a dedo tercero o segundo (por ejemplo), y según el resultado obtenido, la conducción sensitiva por nervio cubital a dedo quinto y la conducción motora a abductor corto del pulgar desde muñeca y palma (latencia motora distal y DLEPM).
Otro hecho interesante a tener en cuenta es que la afectación motora puede ser relativamente mayor que la sensitiva, por ejemplo, la latencia motora distal puede estar entre 5 y 6 ms (indicando un atrapamiento en grado acusado) cuando la respuesta sensitiva antidrómica en tercer dedo todavía aparece en los dedos segundo, tercero, o ambos, aunque con duración aumentada y pendiente reducida, y con latencia sensitiva distal alargada, pero relativamente menos que la latencia motora, por ejemplo, entre 4 y 5 ms la sensitiva. De modo que en ocasiones es tan o más interesante para el diagnóstico la medición motora que la sensitiva, aunque no en todo caso, sino al contrario, porque lo más frecuente es que una latencia motora mayor de 5 se acompañe de la desaparición de la respuesta sensitiva.
De todos modos, de manera rutinaria es conveniente incluir en el protocolo de exploración, tras medir la DLEPS, la exploración de la conducción sensitiva antidrómica por nervio mediano a dedo segundo o tercero, por varias razones: en primer lugar, hay que asegurarse de que el componente de la DLEPS correspondiente a nervio mediano corresponde a nervio mediano, y no a una segunda respuesta de nervio cubital debida a una estimulación de cubital por un error técnico (por ejemplo, por exceso de estimulación, etc.), sobre todo cuando la DLEPS es igual a 0 milisegundos y la morfología de las respuestas sensitivas de mediano y cubital es parecida. Por tanto, verificar que la respuesta de nervio mediano existe, y que es normal (con latencia sensitiva distal normal, o con velocidad de conducción sensitiva normal, o ambas, y con morfología, es decir, sobre todo pendiente o rise time, normal) es conveniente, pues, así como en ocasiones la respuesta por mediano en dedo cuarto es inconstante, pudiendo no aparecer en sujetos sanos, éste no es el caso de la respuesta sensitiva en dedo segundo o tercero.
¿Y por qué no limitar la exploración a dedo segundo o tercero entonces? Pues porque los valores absolutos normales de velocidad sensitiva en dedos segundo, tercero, o ambos, se superponen con los anormales en la población general con gran extensión también, es decir, la velocidad sensitiva puede encontrarse todavía dentro del rango de normalidad cuando la DLEPS ya se ha alterado en un sujeto dado. Por ejemplo: si la velocidad sensitiva normal por el nervio mediano de un sujeto dado de 40 años son 60 m/s, y el límite inferior normal para la población general son 45 m/s a 33 grados C, la velocidad en esa persona debería lentificarse en 16 m/s antes de ser detectable dicha lentificación en esa persona mediante la medición de su valor absoluto, y resulta que para una distancia de por ejemplo 15 cm, y cuando la velocidad fuera todavía de 45 m/s y por tanto todavía normal, la DLEPS ya sería mayor de 0,7 ms y por tanto anormal ya, aun habiendo partido desde un valor basal para su DLEPS de cero, y la DLEPS habría sido positiva incluso antes de llegarse a los 45 m/s si el valor basal de la DLEPS no hubiera sido de cero. Por ello sigue siendo más útil para el diagnóstico en este caso el recurso a un valor relativo, como una comparación de mediano y cubital, por ejemplo, mediante la DLEPS, aunque en muchos casos también será factible una comparación entre las velocidades sensitivas de nervio mediano y cubital de un mismo lado.
La DLEPS menor o igual a 1,5 ms (mayor de 0,7 y hasta 1,5 ms) se puede considerar un atrapamiento mínimo, o muy leve. Ocasionalmente estos atrapamientos mínimos se curan espontáneamente sin cirugía, según observaciones personales, incluso tras varios años, y sobre todo si la causa desencadenante desaparece a tiempo, como en el caso de una tendinitis, o en el caso de edema en muñeca por embarazo. Hasta el momento se han observado personalmente remisiones espontáneas en pacientes con un valor de DLEPS hasta 1,5 ms. Posiblemente convenga plantearse en algunos de estos casos el tratamiento no quirúrgico entonces, y las revisiones periódicas hasta confirmar que ya no hay vuelta atrás para el atrapamiento. De todos modos posiblemente convenga operar el STC preferiblemente mientras sea leve (tal vez con DLEPS mayor de 1,5 ms), pues la evolución probablemente será más favorable, en general, que al operar un atrapamiento acusado.
Y hay otra razón para no demorar la cirugía: la evolución desde un atrapamiento leve a uno acusado puede no ocurrir nunca, u ocurrir repentinamente en cuestión de días, y en este caso el atrapamiento acusado puede dejar secuelas irreversibles, como una axonotmesis del nervios, con hipoestesia y falta de fuerza, no así el dolor, que suele corregirse con la cirugía en la mayoría de los casos, por lo que hay que plantear la indicación quirúrgica, a ser posible, en la fase leve del síndrome (por supuesto que, aunque se plantee y recomiende, hay personas que debidamente informadas deciden no operarse, bajo su propia responsabilidad).
Los valores máximos propuestos por Johnson para la DLEPS, 0,4 y 0,8 ms, se refieren a pacientes con diabetes. El valor máximo que se utiliza personalmente en la actualidad en personas sin diabetes es el de 0,7 ms, y casi nunca se utiliza el de 0,4 ms, para evitar en lo posible los falsos positivos. Hasta ahora se ha observado que el valor de 0,7 ms es útil desde el punto de vista clínico a cualquier edad, incluyendo a personas mayores de 59 años (el límite de edad en la serie de Johnson).
La presencia de la DLEPS implica que se conserva la respuesta sensitiva, por lo que mientras aparezca la DLEPS, aunque sea mayor de 0,7, el atrapamiento se puede considerar leve. Si desaparece la DLEPS pero persiste la respuesta sensitiva en dedo segundo o tercero, el atrapamiento se puede considerar leve. Si la respuesta sensitiva desaparece también en dedo segundo o tercero, el atrapamiento se puede considerar acusado, incluso aunque la afectación motora sea leve. En cuanto a la respuesta sensitiva antidrómica en dedo segundo o tercero, téngase en cuenta que, en ocasiones, como ya se ha visto más arriba, el único hallazgo neurofisiológico alterado en el STC es la disminución de la pendiente del potencial sensitivo en estos dedos (por desincronización de la respuesta sensitiva), lo cual señalaría un atrapamiento muy leve.
La técnica de la DLEPS falla si no hay fibras sensitivas de mediano en dedo cuarto por alguna variante anatómica, o si no hay respuesta de nervio cubital en dedo cuarto por algún otro motivo, o si el resultado es normal, 0,7 ms, pero existe evidente sospecha clínica del síndrome indicando un posible falso negativo de esta técnica, que no posee una sensibilidad del 100%.
Para llevar a cabo la técnica de la DLEPS es necesario que los dedos tercer, cuarto y quinto estén separados entre sí, para que los potenciales en dedo cuarto no estén "artefactados" y sean medibles sus parámetros (la latencia, sobre todo). Otro detalle técnico importante es que a veces hay que promediar la DLEPS para que sea medible. Otro detalle técnico importante para obtener la DLEPS es que conviene colocar la tierra en la palma, a la altura de las cabezas de los metacarpianos.
En caso de ausencia de respuesta medible para la DLEPS, incluso tras promediarla, hay que tener en cuenta que puede deberse a:
bloqueo sensitivo a cuarto dedo por síndrome del túnel carpiano (en este caso, puede haber también bloqueo a dedo segundo o tercero, o no haberlo, ya que reciben aproximadamente el doble de fibras sensitivas de mediano que el cuarto, y por tanto la respuesta en dedos segundo o tercero se bloquea con más probabilidad después que la respuesta en dedo cuarto), o puede deberse a polineuropatía de fondo, o a una ausencia de fibras sensitivas de nervio mediano en dedo cuarto por alguna variante anatómica (e incluso puede faltar la respuesta en cuarto dedo estimulando tanto por mediano como por cubital si la inervación de cuarto dedo corresponde sólo a nervio cubital y la conducción sensitiva por nervio cubital está bloqueada, por ejemplo bloqueada en el codo por una compresión aguda antigua con posterior degeneración walleriana), variables todas estas que, entre otras, hay que tener en cuenta en la práctica clínica diaria.
Más variables a tener en cuenta en la práctica: la DLEPS puede parecer falsamente normal en el caso de una lentificación de nervio cubital además de la de nervio mediano (puede ocurrir, por ejemplo, por mononeuropatía del cubital simultánea, como pueda ser un atrapamiento en codo que curse con un alargamiento de la latencia sensitiva distal); en este caso, la latencia motora distal y la DLEPM pueden ser la clave para el diagnóstico del STC.
Y hay que volver a recordar que excepcionalmente es mayor la afectación motora que la sensitiva en el síndrome del túnel carpiano (y téngase en cuenta también que una estimulación submáxima puede dar lugar a una falsa apariencia de afectación motora con indemnidad sensitiva).
La DLEPS en ocasiones sale negativa, sin embargo, según observaciones personales, ésto no parece afectar al valor de referencia de 0,7 ms, ni a la sensibilidad de esta técnica.
La DLEPS puede estar ausente también en la lesión de ramos digitales, por ejemplo, por un hematoma en palma, que tampoco hay que confundir con un atrapamiento en muñeca.
Con la mano fría, de acuerdo con observaciones personales, en sujetos sanos la latencia motora distal y la DLEPM pueden aparecer falsamente alteradas, mientras la DLEPS sigue siendo normal. Las manos frías también pueden dar lugar a un diagnóstico erróneo de polineuropatía sensitiva, al desincronizar y lentificar las respuestas, sino se interpreta correctamente la DLEPS en manos frías.
La DLEPS puede fallar en caso de haber doble inervación del territorio del mediano o del cubital, por lo que ante la duda (por ejemplo, DLEPS=0) debe buscarse por sistema la latencia sensitiva distal en dedo segundo o tercero.
Velocidad de conducción sensitiva: en caso de fallo de la técnica de la DLEPS, se puede comparar la velocidad de conducción sensitiva por nervios mediano y cubital, para observar si la velocidad por el mediano es menor de lo normal (menor de 45 m/s). En tal caso, si la velocidad por mediano es menor de 45 m/s y la velocidad sensitiva por el cubital es normal (44 m/s o mayor), y a pesar de una DLEPS normal (0,7 ms o menor) quedaría también demostrado así un atrapamiento muy leve (la temperatura cutánea debe ser al menos de 33 grados C). Andreu et al consideran que el límite inferior para la velocidad sensitiva del mediano es algo menor, de 44 m/s (Andreu JL et al. Local injection versus surgery in carpal túnel syndrome: Neurophysiologic outcomes of a randomized clinical trial). En una serie propia de 174 nervios medianos con atrapamiento en túnel carpiano (DLEPS mayor de 0,7 ms en todos ellos, salvo en aquéllos con bloqueo en cuarto dedo) en la mayoría de ellos la velocidad sensitiva por el nervio mediano era menor de 42 m/s, y la velocidad sensitiva por nervio cubital mayor de 45 m/s. En esta misma serie, en los casos en los que la velocidad sensitiva por mediano era mayor de 42 m/s en todos ellos era de todos modos menor de 45 m/s, y la velocidad por nervio cubital era mayor de 50 m/s. Por tanto en esta serie en particular la sensibilidad de la velocidad de conducción sensitiva no fue menor que la sensibilidad de la DLEPS.
En cuanto a la temperatura y la velocidad de conducción, Buchthal había encontrado que la velocidad baja 2 m/s por grado entre 21 y 36 grados C (Buchthal F et al. Evoked action potentials and conduction velocity in human sensory nerves. Brain research 1966; 3: 1). McLeod (McLeod JG. Digital nerve conduction in the carpal tunnel syndrome after mechanical stimulation of the finger. J Neurol Neurosurg Psychiat 1966; 29:
ha encontrado que la velocidad baja de 2,4 a 2,8 m/s por grado. Casey (Casey EB, Le Quesne PM. Digital nerves action potentials in healthy subjects, and in carpal tunnel and diabetic patients. J Neurol Neurosurg Phsychiat 1972; 35: 612)
ha encontrado que la velocidad baja 1,2 m/s entre 27,5 y 36 grados y 1,5 m/s entre 23 y 27,5 grados.
Índice de latencia motora terminal (ILT): descrito por Kimura. Se utiliza pocas veces personalmente, pero no obstante ocasionalmente es lo que permite hacer el diagnóstico, convirtiéndose en la técnica clave en esos casos, por lo que es un parámetro que también hay que conservar en el protocolo. Por ejemplo, en pacientes con enfermedad de Charcot-Marie-Tooth no hay respuestas sensitivas y la latencia motora distal está alargada; en esta situación un paciente puede padecer simultáneamente un síndrome del túnel carpiano que hay que diagnosticar. Para estos casos el ILT es la clave, pues estará alterado cuando haya un síndrome del túnel carpiano además de una polineuropatía. Se calcula así:
ILT = distancia distal en mm/(velocidad de conducción en m/s x latencia distal en ms)
El valor normal del ILT es mayor de 0,34.
| Página siguiente |