Compendio médico para neurofisiología clínica, sintetizado y alfabetizado. Letra N-O (Versión 2015) (página 15)

PEV con damero: colocación del paciente en la silla frente al monitor de potenciales, con el pecho a medio metro del monitor. Encendido y conexión del monitor. Colocación del amplificador cerca del paciente. Colocación de la toma de tierra en muñeca. Preparación de electrodos de aguja para potenciales (dos sobres abiertos con agujas monopolares, o bien electrodos gold cup, dependiendo de cada caso). Instrucciones y ayuda al paciente para realización de la prueba (debe taparse primero el ojo izquierdo con la palma de la mano izquierda, sin apretar el ojo y mirar a la marca en el centro de la pantalla del monitor sin perderla de vista durante la prueba; si se le cansa la mano izquierda, puede sostenerla colocando la mano derecha bajo el codo izquierdo; puede parpadear con normalidad pero no excesivamente). Se le informará de que no debe apretar los dientes. Se le tapará el ojo con una gasa si el paciente no puede. A continuación se procederá de igual manera con el otro lado. Debe preguntársele si usa gafas, y en tal caso debe ponérselas para hacer la prueba y se le tapará cada ojo alternativamente (empezando por tapar el izquierdo) con una gasa entre la gafa y el ojo, que se debe introducir desde arriba y retirar desde abajo, para que no se le meta en el ojo. Se procederá a la retirada de los electrodos de aguja desechables utilizados de la manera ya descrita anteriormente.

PESS: colocación del paciente sentado en la camilla (o acostado). Amplificador a la derecha. Toma de tierra en muñeca. Se pide al paciente que se descalce (o se le ayuda a descalzarse en caso de discapacidad) si se efectúan en miembros inferiores. Se preparan sobres abiertos con electrodos de aguja para potenciales (dos) conectados al amplificador (activo y de referencia) o bien tipo gold cup. Al final se procederá a la retirada de los electrodos de aguja en el modo descrito más arriba.

Despedida del paciente al final de la prueba: se le ayudará a limpiarse, vestirse y calzarse cuando fuese necesario, y haciendo pasar a familiares si fuese preciso, procurando su tranquilidad en todo momento. Se informará de la remisión del informe a su médico (la fórmula más útil consiste en decirle al paciente que cuando vaya a su médico ya tendrá allí el informe, o que ya se envía en seguida). Se explicará la necesidad de pedir cita a su médico para ver el resultado de la prueba en caso de no haberlo hecho todavía. Se suministrará carro o camilla en caso de discapacidad severa para la deambulación. Se avisará vía telefónica a la ambulancia cuando sea preciso, dejando entonces al paciente en manos del camillero (en la actualidad se encarga el personal de información de avisar a las ambulancias).

EMG y PPEE a pacientes ingresados, pautas de actuación y colaboración en las técnicas con el facultativo bajo supervisión de éste similares a las descritas previamente, y además: se preguntará acerca del estado del paciente a la hora de bajar a hacer la prueba, por si está en aislamiento, para tomar las medidas oportunas (mascarillas, guantes, batas), o si está en otras condiciones especiales (en coma, encamado, si se puede sentar, caminar, etc.). Al llegar el paciente se pasará a consulta en carro o cama (según venga). En el caso de la cama, se pasará en primer lugar en el sentido de la cabecera de la cama, o en sentido contrario (primero los pies), en función del tipo de prueba que se le vaya a realizar. Se trasladará de camilla cuando proceda, mediante el procedimiento habitual. Se señalará a familiares y acompañantes la conveniencia de permanecer fuera de la sala de exploración durante la realización de la misma. Se colocará el amplificador en la cama (en el caso de venir en cama) del paciente, y la toma de tierra en muñeca, y el material preciso para la prueba (de manera similar a lo descrito en el caso de pacientes ambulantes), así como se le ayudará a desvestirse según el tipo de prueba a realizar. Al finalizar la prueba se retirará y se limpiará al paciente en la manera descrita para pacientes ambulantes, y se le ayudará a vestirse cuando proceda. Se avisará para transporte del paciente de vuelta a su habitación. Si procede de otro centro se avisará telefónicamente a la ambulancia (en la actualidad avisan a las ambulancias desde los puestos de información). Si ha de ir a hacerse otra prueba antes de volver a su habitación se avisará al encargado de llevarle. Cuando se lo lleven se tendrá la precaución de que se lleven también su historial en caso de que lo hayan traído (costumbre a extinguir, dado que el historial electrónico ya existe y se tiende a un "hospital sin papeles").

EEG a pacientes ambulatorios, pautas: encendido del aparato de EEG, introducción de la clave de entrada en el programa de EEG, introducción del programa de EEG, introducción de los datos del paciente (nombre y número de historia clínica, nada más), introducción del montaje EEG, filtros, amplificación, etc., preparación del material (electrodos, sillón, sabanillas, gasas, papel, pasta conductora, etc.), se debe llamar al paciente en la sala de espera y pasarlo a la sala de exploración, e informar a los familiares de que deben permanecer en la sala de espera, salvo las excepciones explicadas anteriormente, acomodarlo en el sillón de exploración, con poca ropa si hiciese calor (para evitar sudoración en la cabeza que provoca interferencias en el trazado EEG). Se deben realizar los demás pasos previos generales ya explicados en apartados anteriores. Colaboración con el médico en la colocación, usando guantes, de los 10 electrodos de cucharilla adheridos con pasta conductora en el cráneo del paciente siguiendo el sistema internacional 10-20, dos frontales o FP1 y FP2, dos parietales o C3 y C4, dos temporales o T3 y T4, dos occipitales O1 y O2, uno en vértex o CZ y electrodo de tierra o T (o G), entre FP1 y FP2. Impar corresponde al lado izquierdo y par corresponde al lado derecho.

Los electrodos se adhieren con pasta conductora; se aplicará previamente un poco de pasta en la piel despejada, y a continuación el electrodo relleno de pasta). Se debe raspar con un palillo afilado la piel de manera superficial sólo ocasionalmente cuando las impedancias impidan el registro (que se comprueban sobre el propio trazado EEG en tiempo real, por ejemplo), y volver a colocar el electrodo otra vez. Lo importante es que la pasta haga contacto con la piel, y no con el pelo, y que sea la pasta la que haga contacto, no el electrodo, por ser suficiente, y por higiene. Tranquilizar al paciente durante el registro para que mantenga la calma y colabore, se le ha de explicar que debe permanecer con los ojos cerrados, quieto y relajado, y sin apretar los dientes, y que deberá realizar las maniobras que se le indiquen por parte del facultativo en función de su situación clínica particular (hiperventilación, apertura y cierre de ojos, etc.).

Al terminar, se retirarán los electrodos para limpiarlos: se retira la pasta sobrante con papel y se dejan en una cubeta con agua muy caliente, y en 5 o 10 minutos la pasta se habrá disuelto, se pueden repasar con una gasa o cepillo y con alcoholes desinfectantes; es conveniente no desenchufar los electrodos durante estas operaciones, para no deteriorar la soldadura de las conexiones en el amplificador. Se limpiará también la cabeza del paciente, al que se explicará que para una limpieza completa deberá lavar la cabeza con agua templada, evitando que le entre pasta en los ojos, al ser irritante, por contener alcohol. Se despedirá al paciente explicándole que el informe lo recibirá su médico por el cauce habitual (lo más útil es comunicarle que el informe ya se envía enseguida). Se procederá a la limpieza y recogida del material.

EEG a pacientes ingresados en planta pero atendidos en la sección: se procederá del modo explicado más arriba, con la observación de las pautas y precauciones explicadas previamente en referencia a pacientes ingresados.

Monitorización EEG ambulatoria de 24 horas (Holter): se colocarán cuando sea preciso los electrodos con colodión, empapando un rectángulo de gasa en colodión que se colocará sobre el electrodo con la pasta (tras raspado para reducir impedancia, si procede) para a continuación secarlo con secador, y se procederá igual con el resto de los electrodos siguiendo el montaje usado. Para retirarlos tras la monitorización, al día siguiente, se usará acetona. Se conectan los cables al amplificador del Holter sujeto por una cinta con velcro al hombro y a su vez el amplificador a la alimentación sujeta por una cinta a la cintura. Se pasará a continuación al paciente a la sala donde el facultativo activará el registro del Holter en el ordenador, que es el que contiene el programa para Holter.

EEG a pacientes ingresados en la UCI con diagnóstico de muerte encefálica, atendidos in situ: se trasladará el aparato de EEG portátil a la UCI, con el material necesario (véase lo dicho previamente, e incluir tijeras, contenedor, y juego de electrodos de aguja para EEG, 12 como mínimo, por si se precisaran agujas de repuesto, por motivos diversos). Se procederá de acuerdo con lo explicado previamente. Los electrodos de aguja se desecharán del modo explicado previamente. La atención a pacientes con diagnóstico de muerte encefálica entra dentro del protocolo del equipo de transplantes, que puede ser preciso desempeñar, de manera voluntaria, fuera del horario de trabajo habitual.

EEG a pacientes ingresados en la UCI por otras causas distintas a sospecha de muerte encefálica: se realiza dentro del horario habitual de trabajo, y por lo demás se procede de igual modo que en lo explicado previamente (habitualmente no es preciso utilizar electrodos de aguja, suelen resolverse con electrodos gold cup). Al terminar de recoger, se debe devolver el aparato a la sección y reconectarlo a la red.

Gran parte de estas funciones se superponen con las del propio facultativo. El que el personal sanitario no facultativo participe en mayor o menor medida en estas funciones, y al igual que ocurre con el personal facultativo, va a depender sobre todo de su experiencia y disposición, de un entrenamiento prolongado y adecuado, de su veteranía en el servicio en definitiva, y de su capacidad y voluntad (aptitud y actitud) de integración en un sistema de trabajo en equipo.

NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA, PROYECTOS DE MEJORA DEL

SERVICIO: debe existir la voluntad de seguir mejorando la asistencia prestada en la unidad de neurofisiología clínica, y de seguir readaptándose a los tiempos. Así, del mismo modo que con la llegada de la resonancia magnética la electroencefalografía dejó de ser crucial para la detección y localización de los posibles tumores cerebrales, también debe continuar la mejora de la explotación de las técnicas disponibles de acuerdo con las necesidades que verdaderamente vayan apareciendo y las novedades que vayan surgiendo. Ésto implica, por ejemplo, no solo mantenerse al día, sino saber tomar la decisión de dar de baja a técnicas obsoletas, así como el de incorporar técnicas nuevas que verdaderamente tengan utilidad clínica demostrada, y también no incorporar técnicas promocionadas en ciertos círculos por motivos diversos pero sin verdadera utilidad diagnóstica demostrada, o con utilidad pero cuyos hipotéticos beneficios en algunos casos podrían estar ya siendo obtenidos con técnicas convencionales en uso de manera similar o más eficaz y eficiente. La adopción de técnicas novedosas se debe llevar a cabo con precaución, para no malgastar los medios del centro ni ofrecer al enfermo una asistencia clínicamente inútil sin motivos razonables y sin fundamento médico ni científico. Debe racionalizarse y optimizarse la utilización del material. Por ejemplo: hoy en día personalmente no se practica la antigua costumbre de sedar con hidrato de cloral a los niños para la realización de potenciales evocados auditivos, por lo que se considera contraindicado. Otro ejemplo: se ha adoptado la costumbre de emplear agujas de electromiografía del calibre mínimo (de 0,3 mm), dado que apenas causan dolor, por lo que se considera contraindicado emplear otras de mayor calibre para EMG convencional, a pesar de que esté indicado su uso por el fabricante, o de que sea el modo de trabajar en otros laboratorios que no tengan en cuenta esta posibilidad o no les parezca importante. Y se podría poner una lista larga de casos por el estilo, por ejemplo: sería conveniente coger una gasa cada vez que se echa mano al paquete de gasas, en vez de coger un puñado, etc.

El objetivo debe ser en todo momento la asistencia correcta al paciente, en todos sus aspectos posibles, a corto, medio y largo plazo, y no el de seguir una corriente de moda, que puede ser pasajera y no estar basada en hechos probados de manera sensata, objetiva y científica. Los protocolos deben ser revisados continuamente, y renovados cuando sea preciso, en función de cómo cambien los tiempos, de modo que la continuidad en la "calidad asistencial" esté garantizada en todas sus vertientes, prestando atención especial a las novedades, como pueda ser la progresiva informatización y centralización de las historias clínicas que conducen al tratamiento de la información clínica hacia un "hospital sin papeles". Todo el personal de la sección debe sentirse implicado en la gestión de los medios disponibles y en la evaluación continua de la calidad de la asistencia. El primer paso para tener una buena calidad en la asistencia sanitaria consiste en ofrecer una asistencia óptima a cada paciente de manera continuada.

NEUROLÉPTICOS: lentificación, estatus. Síndrome neuroléptico maligno.

NEUROLINFOMATOSIS: infiltración del nervio periférico en el linfoma. Infrecuente.

NEUROMA: neuroma de Joplin: primer nervio digital común, en la parte inferior y medial del dedo primero del pie.

Neuroma de Morton: nervio digital o digital común del pie, con más frecuencia el tercero. La resonancia magnética detecta los mayores de 0,5 cm, que son una minoría (Rosenberg ZS et al. RSNA Refresher Courses. Radiological Society of North America. MR Imaging of the ankle and foot. Radiographics 2000; 20: 153-79). En ocasiones se menciona la posible utilidad diagnóstica de la exploración de la conducción sensitiva ortodrómica del nervio plantar medial y lateral (Dumitru D, Amato AA, Zwarts MJ. Electrodiagnostic medicine. 2 ed. Philadelphia: Hanley & Belfus; 2003), extremo no confirmado personalmente, por lo que suele recurrirse a la clínica antes que al EMG para este diagnóstico. La técnica EMG consistiría en la medición ortodrómica de la conducción sensitiva con registro subcutáneo en el borde posterior del maléolo tibial y estímulo en los dedos primero y quinto y espacios interdigitales primero a cuarto (Pardal JM et al. Metatarsalgias y neuropatías del pie. Diagnóstico diferencial. Rev Neurol 2011; 52: 37-44), pero personalmente no se ha conseguido que esta técnica sea reproducible por sistema, ni siquiera en sujetos sanos, y por tanto hasta ahora no se la considera tan fiable como para que esté indicada en este diagnóstico.

NEUROMIOTONÍA: véase electromiografía, neuromiotonía.

NEUROPATÍA AGUDA, SUBAGUDA, CRÓNICA: aguda: por ejemplo, 3 semanas, como síndrome de Guillain-Barré, polineuropatía diftérica, amiotrofia neurálgica, colagenosis, neuronopatía aguda idiopática sensitiva, fármacos, vasculitis, porfiria, paraneoplásica, enfermo "crítico".

Subaguda: por ejemplo, un mes.

Crónica: por ejemplo, más de un mes, como neuropatía diabética, amiloidótica, toxiconutricional, hereditaria.

NEUROPATÍA, ALGORITMO DIAGNÓSTICO BÁSICO: el

conocimiento a fondo de las polineuropatías comenzó más o menos hacia 1965. En cuanto al EMG: según la opinión de Thomas, el exceso de sofisticación de la técnica introduce un exceso de "ruido" en el resultado, por lo que se debe depender de técnicas de las que se conocen bien los rangos de normalidad, en referencia, según Thomas, a la conducción por nervio peroneal, nervio sural, onda F y onda H (Thomas PK. Diagnóstico diferencial de las neuropatías periféricas 1981. En: Conferencia internacional sobre neuropatías periféricas, Madrid, 1981. Excerpta Médica. Nauta, Barcelona, Refsum S, Bolis CL, Portera A -eds.- 1981). Personalmente se sigue un criterio similar al de Thomas, con la excepción del reflejo H en el grupo de técnicas de elección, dado que se considera más fiable la exploración del reflejo aquíleo con el martillo de reflejos, la anamnesis y el balance muscular que mediante la exploración del reflejo H, para conocer, por ejemplo, el estado de la raíz S1. Recientes investigaciones siguen reforzando esta idea (Xian J et al. H-reflex to S1-root stimulation improves utility for diagnosing S1 radiculopathy. Clinical Neurophysiology 2010; 121: 1325-1335). En cambio, la exploración de la conducción por los nervios peroneales y surales (+/- tibiales posteriores, peroneales sensitivos, y nervios de miembros superiores) para las polineuropatías, y la exploración de la onda F para las radiculoneuropatías, se considera fundamental.

En un 24% de los pacientes (Dyck, Oviatt, Lambert) con una enfermedad del sistema nervioso periférico no se consigue encontrar una explicación satisfactoria (Adams RD, Victor M, Rooper AH. Principles of Neurology. 6 ed. México DF: McGraw- Hill Interamericana, 1999: 1530-45). Antecedentes personales: diabetes, alcoholismo, uremia, prostatismo, mieloma, linfoma, enfermedad reumática, vasculitis, hipotiroidismo, VIH, hepatitis, cirrosis biliar primaria, quimioterapia, neoplasia, hipovitaminosis, cirrosis, intoxicación por marisco, citomegalovirus, difteria, lepra, porfiria, picadura de garrapata, enfermedad de Lyme, tirosinemia hereditaria, hipofosfatemia, antecedentes familiares, intoxicación (arsénico, plomo, litio, vincristina, cisplatino, disulfiram, nitrofurantoína, estatinas, oro, talio, hexacarbonos, amiodarona, dapsona, podofinilo, inhibidores de la transcriptasa inversa, colchicina, fenitoína, etambutol, amitriptilina, metronidazol, cloroquina, glutamina, óxido nitroso).

Pruebas (www.smneuro.com): hemograma, velocidad de sedimentación, función renal, hepática y tiroidea, ácido fólico, vitaminas E, B6 y B12. EMG. Posteriormente, si es de predominio axonal, existe la opción de: electroforesis proteica, ECA, inmunología, crioglobulinas, serología (VIH, CMV, Lyme, Borrelia, Brucella), radiología, punción lumbar, biopsia (Sjögren, crioglobulinemia, sarcoidosis, mieloma, vasculitis, síndrome paraneoplásico, VIH, neuropatía hereditaria). Si es de predominio desmielinizante existe la opción de: estudio genético (para neuropatía hereditaria), electroforesis proteica, punción lumbar (paraproteinemia asociada a GMSI –gammapatía monoclonal de significado incierto-, mieloma osteoesclerótico, POEMS), serología VIH (VIH frente a CIDP).

Véase nervio sural y nervio cutáneo dorsal interno.

NEUROPATÍA ASIMÉTRICA/SIMÉTRICA: asimétrica:

mononeuropatías, diabetes, lepra, sarcoidosis, colagenosis, panarteritis nodosa, Parsonage-Turner, diabetes, zóster, neuropatía por vulnerabilidad a la presión, etc.

Simétrica: polineuropatías, Guillain-Barré, mononucleosis, brucelosis, borreliosis, VIH, hipopotasemia, hipofosforemia, etc.

NEUROPATÍA AXONAL GIGANTE: neuropatía hereditaria (predominio axonal; con frecuencia hallazgos seudomiopáticos en el EMG), cuadro neurodegenerativo, síndrome cerebeloso, piramidalismo, epilepsia (lentificación y actividad epileptiforme en el EEG), pelo rojizo y pestañas rizadas con frecuencia, neuropatía con pérdida axonal y axones gigantes, 16q24.1, gen de la gigaxonina, AR. Diagnóstico diferencial entre neuropatía axonal gigante (debilidad proximal y distal, ataxia, nistagmo) y: enfermedad de Charcot-Marie-Tooth tipo 2e (debilidad distal), atrofia muscular espinal (debilidad proximal), neuropatía motora hereditaria distal (asociada a la enfermedad de Menkes), ataxia de Friedreich, leucodistrofia metacromática, leucodistrofia de células globoides, intoxicación con n-hexano, intoxicación con acrilamida (Johnson B et al. Giant axonal neuropathy: An updated perspective on its pathology and pathogenesis. Muscle & Nerve 2014; 50: 467- 476). NEUROPATÍA AXONAL MOTORA AGUDA, AMAN: variante axonal del síndrome de Guillain Barré.

NEUROPATÍA, BIOPSIA DE NERVIO: biopsia de nervio: sural o radial sensitivo. Diagnóstico específico en amiloidosis, sarcoidosis, lepra y neuropatía metabólica. Utilidad: detección de inflamación o vasculitis, diferencia entre neuropatía desmielinizante y axonal.