Beneficios de la cultura física terapéutica en la rehabilitación del paciente parapléjico (Cuba) (página 2)

DESARROLLO:

El Sistema Nervioso y los Traumas raquimedulares.

El Sistema Nervioso constituye el organizador y controlador máximo de todos los procesos fisiológicos del cuerpo. Con él se funden e interconectan los complejos mecanismos psicofisiológicos y energéticos que contribuyen a la regulación de la vida y el comportamiento humano.

Entre estos mecanismos, el movimiento ocupa un lugar relevante." El movimiento es un proceso psicomotor del ser humano en su totalidad; a través del cual se concientiza e integran las tensiones internas y externas del cuerpo. En este sentido se han llevado a cabo profundos estudios en la llamada Psicología de la acción (Gurdieieva N.D., 1995), basada en los aportes de N.A.Berstein y en la neuropsicología impulsada por A.R.Luria, quienes junto a numerosos investigadores han esclarecido los mecanismos neuronales que preparan y llevan a cabo las funciones del movimiento, como una de las funciones mas importantes del trabajo corporal" (4,14).

En las afecciones y traumas del sistema nervioso el perfeccionamiento de los movimientos activos se logra por medio de la superación gradual de las discinecias, gracias al entrenamiento de los mecanismos conservados, la automatización de los movimientos, así como a la adquisición de nuevos reflejos condicionados.

Dentro de las afecciones del sistema nervioso podemos encontrar diferentes desarreglos motores: parálisis, paresias e hipercinesias.

En múltiples ocasiones la recuperación de las funciones medulares pérdidas en el lesionado raquimedular, constituye un proceso de larga evolución, de semanas, meses y hasta años, lo cuál dependerá de la magnitud de la lesión del nivel de lesión funcional, de la edad del paciente, de la precocidad del tratamiento y del ajuste psicológico a la discapacidad, así como su mantenimiento en el tratamiento rehabilitador a largo plazo, lo cuál permitirá la conservación de las funciones y hábitos adquiridos.

También este proceso de recuperación se basará en el nivel funcional de la pérdida motriz y sensorial, mas que en la localización anatómica de la lesión de la columna vertebral, individualizándose el tratamiento de acuerdo al nivel de lesiones, toda vez que cuanto mas bajo sea el nivel de lesión medular mayores serán las potencialidades musculares de los que dispondrá el paciente para su rehabilitación, las cuáles unidas a las ausencia de complicaciones como la espasticidad, las infecciones, ulceraciones isquémicas y otras tantas y una fuerte motivación del paciente, facilitarán la recuperación del paciente lesionado medular (17).

El Sistema Nervioso y los Ejercicios Físicos.

Los ejercicios físicos, aplicados en las afecciones del sistema nervioso, ejercen una acción multilateral sobre el organismo a través de sus mecanismos nervioso y humoral. El sistema nervioso en su totalidad responde activamente ante los ejercicios físicos, condicionando así la reacción general del organismo.

La importancia del ejercicio físico en el caso del sistema nervioso central, sistema rector en nuestro organismo, es primordial, como durante la enfermedad o trauma debido al reposo que mantiene el sujeto, no existe información propioceptiva disminuye la función de algunos centros nerviosos, existiendo un déficit en la alimentación de los mismos, esto implica que las posibilidades coordinativas empeoren y que disminuyan los hábitos locomotrices.

Se demuestra que la recuperación funcional aparece en todos los niveles de lesión, aunque con mayor frecuencia en la medida que descienda caudalmente el nivel de lesión (17).

Reseña histórica de las lesiones medulares

La evidencia más antigua de lesiones de columna se encuentra en el Papiro de Edwin Smith que de acuerdo con el Profesor JH Breasted, egiptólogo que lo estudió, fue escrito 1700 años A.C. y es copia de un manuscrito original que data de 3000 años A.C. (15)

En él se describen 6 casos de lesiones traumáticas de la columna, dos de ellas con lesión neurológica consistente en tetraplejía y lesión de esfínteres y se hace diferencia entre las lesiones altas y bajas de columna; además de recomendar cerrar la herida cuando existía, no se aconsejaba hacer otro tratamiento pues éstas lesiones espinales se consideraban casos sin esperanza. (15)

Hipócrates (430-380 AC) menciona la dislocación de las vértebras y las relaciona con parálisis de los miembros, pero no con la medula espinal; en La Ilíada (1200 años AC) se describen lesiones de la medula. (15)

En su época se trataban los pacientes con lesiones espinales con inmovilización externa y ya se sabía que los pacientes con lesión neurológica no se recuperaban.  

Herófilo de Caledonia (300 AC) miembro de la dinastía Ptolomea hacía disección en cadáveres Conocía que las lesiones espinales eran mortales y no aconsejaba tratamiento.   fue el iniciador del lenguaje para denominar las diversas estructuras anatómicas (15)

Realmente quién mas contribuyó al estudio y conocimiento de la medula fue Galeno de Pérgamo (129-200 AC); Galeno desafió los conceptos de Hipócrates, basándose en sus conocimientos obtenidos por medio de observación, experimentación y disección. (15)

En su Libro XII "De uso partium" dice que la naturaleza hizo que la columna espinal fuera la parte esencial (quilla) del cuerpo para la vida y le dio 4 funciones: Cimiento de los instrumentos necesarios para la vida, sostén de la medula espinal, salvavidas e instrumento para el movimiento de la espalda, por lo que consideraba que era:" dura, hueca y articulada". Consideraba que la medula espinal es un segundo cerebro para las partes del cuerpo situadas debajo de la cabeza. (15)

 Describió igualmente que al hacer cortes horizontales en la medula, se pierden tanto el movimiento como la sensibilidad por debajo del sitio del corte. (15)

Paúl de Aegia ((Aegineta) (625-690) Fue el primer cirujano en recomendar la cirugía para lesiones medulares. Los cirujanos de su tiempo y otros muy posteriores como Paúl Lanfranc y Guy de Chauliac, que fueron dos de los cirujanos mas importantes en sus épocas, pensaban que no había nada que hacer con las fracturas espinales.  (15)

Ambrosio Paré, (1510-1590) uno de los más famosos cirujanos de la época quién cambió en forma radical el tratamiento de las heridas por arma de fuego, utilizaba la ligadura de vasos y trataba con tracción y manipulación otras fracturas espinales para lo cual utilizaba un marco especial de madera.  (15)

Fabricius Hidanus en 1646 describió un procedimiento para el tratamiento de fracturas luxaciones si este procedimiento fallaba, se aconsejaba operar, exponer los fragmentos, restaurar la alineación y cerrar la herida. de la columna cervical que consistía en que los tejidos de la nuca se agarraban con una gran pinza (15)

Siglo XVIII  

Hubo dos casos exitosos que le dieron gran auge a la cirugía de columna: el primero fue presentado en al reunión anual de la Academia Real de Cirugía de Francia en 1753 por Geraud; se trataba de un soldado que sufrió paraplejía a consecuencia de una herida por bala de mosquete el cirujano extrajo después de 5 intentos y el paciente recuperó algunos movimientos. El segundo caso fue la intervención que Louis, quién era el secretario permanente de la Academia Francesa de Cirugía, practicó en 1762 a un capitán del ejército francés herido en la batalla de Aménébourg, quién sufrió herida penetrante en la columna lumbar que le causó paraplejía; lo operó tres días después, le removió un fragmento metálico y el paciente se recuperó. (15)

Siglo XIX

 Un cirujano inglés de apellido Cline operó un paciente parapléjico a consecuencia de la caída desde un balcón en 1814: le resecó las láminas y apófisis espinosas en región torácica sin éxito y este caso, se volvió un argumento en contra de las intervenciones que retrasó el desarrollo de la cirugía espinal por un siglo y fue apoyado por personas tan prestigiosas como Sir Charles Bell. (15)

Fue a partir de la Segunda Guerra Mundial, que los Doctores Donald Munro y Sir Ludivig Gutman, en Inglaterra, iniciaron estudios y la asistencia en el tratamiento de la rehabilitación de la persona con lesión medular, con énfasis en los mecanismos fisiopatológicos de la lesión, de la terapéutica, tanto en la fase aguda como en la fase más tardía de la lesión medular, principalmente en el tratamiento de las complicaciones urinarias, úlceras por presión y deformidades osteoarticulares. (15)

Las Lesiones Medulares.

La lesión medular espinal se refiere a cualquier lesión de los elementos neurales dentro del canal espinal. Este daño afecta la transmisión y recepción de mensajes del cerebro a los sistemas del cuerpo que controlan las funciones sensoriales, motoras y autonómicas hasta la altura de la lesión. Los mensajes enviados, de la parte del cuerpo que está por debajo de la lesión, no llegan al cerebro y este no puede enviar mensajes a esa parte del cuerpo(20)

Las lesiones medulares se dividen según su etiología en congénitas y adquiridas, dentro de esta se encuentran las traumáticas que son las más comunes y están dadas fundamentalmente por heridas de arma blanca, arma de fuego, accidentes automovilísticos, caídas de alturas y tiradas de cabezas en aguas poco profundas (5).

Desde el punto de vista morfológico se clasifican en dependencia de la zona de la columna vertebral donde ocurra la lesión, mientras mas alto sea el trauma mas secuelas y/o complicaciones trae consigo (9).

Por lo tanto la función muscular y los objetivos funcionales dependerán del nivel de la lesión, como se muestra a continuación.

Tabla # 1 Generalidades de las Lesiones Medulares. (5)

Influencia de las Lesiones Medulares en el Estado Psicosocial de los sujetos.

Las lesiones medulares son de las más incapacitantes, debido al cambio que en un lapso de tiempo muy breve genera en la vida de los sujetos tanto desde el punto de vista físico, como psíquico.

Ante esta discapacidad va a existir en el sujeto una reacción o respuesta emocional, condicionada por diferentes factores que debemos tener en cuenta, entre los que se encuentran:

1. Edad: Momento del ciclo vital en que ocurre.
2. Sexo: Debido a los arquetipos sexuales tradicionales, se asignan determinadas características a cada uno de los sexos.
3. Nivel sociocultural: Un nivel sociocultural elevado permite mayor comprensión y adecuación.
4. Historia personal anterior: Status social, profesión, ocupación, pareja, familia, relaciones interpersonales, y otras.
5. Magnitud de la discapacidad: Mientras más invalidantes sean las discapacidades más aguda será la reacción emocional.
6. Personalidad pre discapacidad: Una persona equilibrada es capaz de salir rápidamente de la depresión inicial y racionalizar su situación.

Los procesos de adaptación están dados por la actitud que se observe por parte del paciente:

1. Los que presentan una reacción objetiva.
2. Los que no aceptan la realidad de su situación.
3. Los que reaccionan con depresión.

Etapas por la que atraviesa la reacción psicológica:

Primera Fase: Catastrófica (depresiva)

Segunda Fase: Egocéntrica (narcisista)

Tercera Fase: Agresiva

Para enfrentar las probables complicaciones psíquicas debemos realizar una buena selección de la estrategia y método adecuado individualizando a cada paciente, explorando el conocimiento del paciente sobre su enfermedad, realizando interlocuciones solo con el paciente, para conocer los posibles sentimientos de culpa, para que estos puedan ser analizados, no mentirles, no reservarles información, ni atiborrarlos de información, explicarles las características del proceso de rehabilitación neurológica, enfrentarlos a su realidad y adecuarles las expectativas, pautar metas a corto, mediano y largo plazo y movilizar las responsabilidades individuales.

Todo este proceso esta encaminado a evitar las frustraciones en los sujetos, ya que ello nos daría al traste con la rehabilitación.

"El estudio de las frustraciones en pacientes portadores de determinadas enfermedades ha sido objeto de investigación de la Psicología Clínica. Cañizares (1987), Díaz. D. (1987), Rodríguez. ME. (1987) entre otros, por constituir uno de los estados subjetivos más incómodos y comunes en los seres humanos. Según Vinacke, W.E., (1972) frustración significa bloqueo de una persona en su camino hacia la meta es un sentimiento de fastidio, desamparo, ira u otro estado debido a la incapacidad de lograr una meta". En el modelo básico de frustración de Dashiell se aprecia la necesidad del sujeto para llegar a la meta y la aparición de obstáculos y dificultades en el trayecto." Glez. (2001b) (4,24)

"La frustración es un estado de la personalidad que se produce cuando en la actividad surgen obstáculos (objetivos o subjetivos) que impiden la satisfacción de las necesidades" (4,24).

"La tolerancia a la frustración se concibe como una actitud para soportar los obstáculos, las barreras, y los sujetos se comportan de manera diferente bajo condiciones similares de frustración. " (4,24)

"La frustración posee determinadas manifestaciones como la agresión, regresión, apatía, indolencia, pérdida de iniciativa, sentimientos de derrota, fracaso. Estas manifestaciones afectan el desarrollo de la personalidad, a su funcionamiento ajustado y adecuado "(4,24).

"La aparición de la frustración está relacionada con el nivel de aspiraciones del sujeto y su nivel de logros, de resultados, que descansa sobre la base de la autovaloración. Miller, N.E. (1941); Maier, N.R. (1961). (Dobbs, L. W. Sears, R.R., 939)."(4,24)

"La enfermedad puede constituir para el paciente un motivo de frustración situacional o permanente" (4,24).

La Paraplejía.

Dentro de las secuelas de trauma que pueda dejar una lesión medular encontramos la paraplejía, la cual es objeto de nuestro estudio, "la palabra la hemos obtenido directamente del griego.

Hipócrates usó ya el término paraplhgia (psssssssssrapleguía) para referirse a la parálisis parcial o ligera, en contraposición a apoplhxia (apoplexí), con la que se referían a la parálisis total.

Estos términos tenían para los griegos además otro significado, relativo a las facultades mentales: apoplhxia (apoplexía) significaba tanto apoplejía como locura; y el adjetivo apoplhktov (apóplectos) calificaba al que tiene el espíritu "tocado", de donde derivaban hacia el que ha perdido la razón, el estúpido; y en el mismo plano estaba el lisiado, el impedido; este adjetivo lo usaban los médicos para referirse a todo aquello que tenía que ver con la apoplejía, con la parálisis.

Con el otro compuesto ocurre lo mismo: frente a la forma parece que exclusivamente médica paraplhgia (parapleguía), estaba otra más común: paraplhxia (paraplexía; la diferencia está en la alternancia g/x), que significaba ataque de locura, demencia. Y el adjetivo derivado de ambas formas, paraplhktov (paráplektos), significa tanto afectado de demencia, como de parálisis ligera o parcial.

Respecto a la hemiplejía, si bien no formaron los griegos este nombre, sí usaron en cambio su adjetivo hmiplhx (hemipléx) con el significado de medio herido, medio lisiado. El origen lo tenemos, pues, en el verbo plhsso (plésso), que significa golpear, chocar (no encierra idea de hostilidad), de donde derivará la idea de parálisis, e incluso llegó a significar la parálisis específica de ambas piernas". (20,1)

La paraplejia la podemos definir como" la parálisis mas o menos completa de partes simétricas del organismo. Suele producirse y denominarse como tal cuando se produce parálisis en las extremidades inferiores, aunque también se produce a nivel braquial." (12,31)

El diagnóstico de la paraplejia es eminentemente clínico pero para precisar con exactitud el nivel topográfico de la lesión, su extensión y el grado o intensidad de la afección nerviosa y su completa distribución se requiere de exámenes complementarios como electro miografía, estudios de conducción nerviosa y los potenciales evocados somatosensoriales (2).

En la práctica, el diagnóstico de la enfermedad adquiere un valor primordial para determinar con la colaboración del especialista, la aplicación de estrategias tendientes a propiciar cambios y modificaciones en el comportamiento del paciente y al mejoramiento de su salud (4).

Las paraplejías se clasifican en fláccidas o espásticas, presentando como característica común la disminución de la fuerza y se diferencian en que disminuye el tono muscular en las fláccidas provocando hipotonía e irrerreflexia (reflejos disminuidos) y las espásticas se presentan con un aumento del tono muscular y los reflejos denominadas respectivamente hipertonía e hiperreflexia. (9).

En las paraplejías fláccidas hay atonía muscular y disminución de reflejos, generalmente, las paraplejías comienzan siendo fláccidas, para evolucionar a las formas espásticas. Únicamente cuando la causa es la sección medular completa e inmediata la flaccidez es definitiva.

La paraplejia por lesión completa no es más que la pérdida de la función motora y/o sensitiva en los segmentos toráxicos, lumbar o sacro de la médula espinal, secundaria a un daño de los elementos neurales dentro del canal espinal (9).

La paraplejia por lesión incompleta es cuando existe preservación de la función motora y/o sensitiva en los segmentos toráxicos, lumbar o sacro de la medula espinal, secundario a un daño de los elementos neurales dentro del canal espinal (9).

En la rehabilitación de los pacientes parapléjicos el aspecto de prevenir el advenimiento de las complicaciones secundarias conlleva a una serie de medidas tales como cambios posturales, movilizaciones pasivas, acolchonamientos de salientes óseos, evitar posiciones inadecuadas.

Estos cuidados juegan un papel muy importante ya que sino tendremos obligatoriamente la presencia de complicaciones que en ocasiones dan al traste con la vida del paciente, y en otros casos obstaculizan el programa de rehabilitación prolongando su hospitalización y por ende la utilización de más recursos, con logros más pobres (22).

Otro aspecto importante a destacar es la probable respuesta sexual de estos pacientes:

1. Parapléjicos hasta D-10 no hay erección espontánea, muy probable que existan involuntarias, la eyaculación es muy baja al igual que la procreación.
2. Parapléjicos por debajo de D-10 la erección espontánea es probable, la eyaculación es muy baja al igual que la procreación.

   Posibles tipos de Marcha:

   • Marcha alterna de cuatro puntos ( se adelanta primero una muleta, luego el pie opuesto, seguidamente la otra muleta y a continuación el otro pie).
   • Marcha alterna de dos puntos ( se adelanta un pie con la muleta del lado opuesto simultáneamente, y después el otro pie con la muleta contraria y así sucesivamente).
   • Marcha de arrastre (se llevan ambas muletas hacia delante y seguidamente se arrastran ambos pies hacia las mismas).
   • Marcha por balanceo hasta las muletas (se llevan las muletas hacia delante y posteriormente se eleva el cuerpo apoyándose en las mismas acercándose los pies hasta estas).
   • Marcha por balanceo completo (se llevan ambas muletas hacia delante, se eleva el cuerpo y se cae por delante de las muletas).

   Tipos de Vejiga: Los tipos de vejigas que se presentan después de la lesión son la espástica y la fláccida

   La rehabilitación esta encaminada, con el empleo de los ejercicios físicos, a elevar la capacidad de rendimiento físico del paciente, mediante la recuperación de las capacidades físicas, la formación y reeducación de las habilidades motrices, el mejoramiento de la postura corporal, la reeducación de los patrones de locomoción y la influencia positiva sobre los rasgos de la personalidad(22).

   Relación de Algunas Categorías del Entrenamiento Deportivo en la Rehabilitación del Paciente Parapléjico.

   Bajo la influencia del entrenamiento sistemático, mejora la función de las vías nerviosas conductoras y de los receptores periféricos, por lo que necesariamente tuvimos que tener en cuenta alguna de las categorías del entrenamiento deportivo.

   Jugando un papel importante, los principios del entrenamiento deportivo, de los cuales utilizamos:

   • El principio de incremento progresivo de las cargas.
   • El principio de organización cíclica de las cargas.
   • El principio de la sistematización.
   • El principio de la asequibilidad.

   También dentro de las categorías del entrenamiento deportivo, utilizamos en nuestro trabajo los fundamentos y métodos del entrenamiento de la fuerza, la resistencia y la velocidad.

   Se ha demostrado que la sola idea psicomotora de una actividad física ocasiona avances en la actividad de los principales sistemas y órganos. De ahí que la reacción del paciente ante los ejercicios físicos sea satisfactoria (7).

   Los ejercicios físicos son el medio más importante para lograr un aumento del rendimiento. Deben responder a los objetivos y áreas del proceso de rehabilitación y no se deben escoger ni aplicar arbitrariamente (14).

   En el proceso de rehabilitación, las elevadas exigencias físicas, psíquicas e intelectuales permiten desarrollar capacidades, habilidades y cualidades importantes. La facultad para el rendimiento está determinada según Harre entre otras cosas por las capacidades físicas.

   Dentro de las capacidades físicas más importantes para la recuperación de los pacientes parapléjicos, encontramos la resistencia que puede estar dividida según Dietrich Harre en larga, media, corta, de la fuerza, y de la rapidez.

   "Las mejoras tras un período de entrenamiento fundamentalmente de resistencia en personas con un nivel de condición física inicial bajo han sido descritas por diferentes autores (Bell, 1988; Nelson ,1990; Sale, 1990; Platonov, 1994; Rodríguez y Cols, 1995) por lo que coherentemente las personas de más bajo nivel de condición física obtienen mayores resultados" (6,49).

   El proceso de entrenamiento es unitario y transcurre según las leyes generales del desarrollo de las capacidades físicas (fuerza, resistencia, rapidez y movilidad).

   "Es la resistencia la que brinda los indicadores más serios sobre la actitud aerobia. Un método muy utilizado consiste en medir la distancia recorrida en 12m (prueba de Cooper), pero es preferible utilizar pruebas basadas en el recorrido de distancias rigurosamente definidas a velocidad máxima: 3000m- 4000m en carrera pedestre". (19,292)

   El desarrollo de la resistencia, es resultado de la propiedad que tiene el organismo de relacionar sus diferentes sistemas creando un sistema funcional (fisiológico) con vistas a realizar un esfuerzo prolongado, manteniendo la calidad de la actividad (1).

   "En las disciplinas cíclicas, el nivel de las performances está muy determinado por las aportaciones energéticas de origen aerobio y anaerobio. Estos procesos se caracterizan por su potencia y por su capacidad". (19,79)

   En principio, los músculos renuevan su energía recurriendo a tres tipos de procesos: aerobios, anaerobios lactacidos y anaerobio alactacidos. (19)

   "Al aumentar la distancia, disminuye el papel de las fuentes anaerobias y aumentan las aerobias y ello se refleja en el brusco descenso en la sangre arterial de la cantidad de lactato y en el aumento de la glucosa". (18,60)

   

   Leyenda: Aeróbico Anaeróbico

   "La intensidad del trabajo determina la movilización de los distintos suministradores de energía. La proporción de las vías aeróbica y anaeróbica de suministro de la energía según la intensidad del trabajo y la velocidad de desplazamiento". (Pendergas. DR; Di Prampero P. R. et al; 1978) (19,60)

   Resistencia aerobia: Cuando la intensidad del esfuerzo es moderada y las necesidades de oxigeno para la contracción muscular son abastecidas en su totalidad. La frecuencia cardiaca se encuentra entre 150/160 pulsaciones por minutos (10).

   Las fuentes aerobias están constituidas por la oxidación de los glúcidos, las grasas y el oxigeno tomado de la atmósfera (19).

   Cuando hablamos de velocidad según Platonov se trata del "conjunto de los caracteres funcionales que aseguran la ejecución de las acciones motrices en un tiempo mínimo". (18,74)

   La velocidad esta determinada por la rápida coordinación de los procesos neuromusculares, del estado morfológico de la musculatura, de los cambios bioquímicas que se producen en estos procesos y del volumen de la propia masa muscular (12).

   Dependiente del carácter e intensidad del trabajo del organismo se desprenden unos y otros tipos de energía. Cuando mas intensivo es el trabajo, por ejemplo, al desarrollar la velocidad en las carreras, así habrá un mayor porcentaje de estos procesos con el cual el desgaste de energía llega a medios desoxigenados (anaerobios) (12).

   Existen tres procesos de renovación energética utilizadas por los músculos: aerobios, anaerobios alactacidos y anaerobios lactacidos. En la capacidad de velocidad están vigentes los procesos anaeróbicos, presentándose en primer lugar las fuentes aláctacidas (reservas musculares de creatin fosfato y las reservas de oxigeno contenidas en la hemoglobina). Las fuentes lactácidas están ligadas a la degradación del glucógeno muscular (glucólisis), con formación de lactato (12).

   Cuanto más alto es el nivel de los deportistas, mas crecen las posibilidades del mecanismo anaerobio alactacido de formación de la energía. Las fuentes anaeróbicas aláctacidas son determinadas en el suministro de energía del sprint. Una alta concentración de creatin fosfato en los músculos produce una nueva síntesis inmediata de ATP. Además de la capacidad de desgaste, producto de un corto tiempo en el medio anaerobio, la velocidad depende de la estructura del músculo de los cambios entre los procesos de excitación inhibición en el sistema nervioso central. Mientras más coordinado sea el curso del movimiento, mas rápido son los cambios entre estos procesos en el sistema nervioso, por lo tanto, mas rápido puede realizarse la ejercitación (18).

   En el caso del desarrollo de la capacidad física velocidad, también depende de la propiedad que tiene el organismo de establecer las coordinaciones neuromusculares (12).

   "Programas de entrenamiento de dos meses han demostrado mejoras en la eficacia de movimiento y economía de la técnica de manejo de la silla de ruedas y en consecuencia incrementos en la distancia y la velocidad de traslación con un mismo esfuerzo". (Coley, 1981; Legros, 1992) (6,52).

   Las capacidades físicas constituyen fundamentos para el aprendizaje y perfeccionamiento de acciones motrices para la vida, estas se desarrollan sobre la base de las condiciones morfofisiologicas que tiene el organismo.

   Relación de Algunas Categorías de la Cultura Física Terapéutica en la Rehabilitación del Paciente Parapléjico.

   La cultura física terapéutica recoge muchos de los valores y bondades de los juegos y el trabajo en grupo, esta en especifico consiste en la aplicación de ejercicios con objetivos profilácticos y medicinales para lograr un rápido y completo restablecimiento de la salud de la capacidad de trabajo y la prevención de las consecuencias de los procesos patológicos" (11,126).

   La labor del profesional de la Cultura Física es apoyar el tratamiento del paciente y contribuir a que este conviva con su enfermedad con una visión positiva, estableciendo adecuados estilos de vida, aumentando los niveles de tolerancia. Además, en los casos que lo requieran, hacerlos concientes de la necesidad de la voluntad y el esfuerzo personal, que pueden contribuir, en gran medida a la recuperación del paciente, al mejoramiento parcial o total de su patología (4).

   La efectividad de la cultura física terapéutica, orientada depende mucho de la claridad de las tareas planteadas en cada etapa del periodo de rehabilitación.

   Tareas de la cultura física terapéutica para los traumas y las afecciones del cerebro y la medula espinal:

   1. Elevar el tono general del organismo y mejorar el estado psíquico del paciente
   2. Garantizar la profilaxis de las complicaciones motoras como contracturas, disminución del arco articular, y otras de otra índole como escaras y neumonías estáticas.
   3. Mejorar el estado funcional de los sistemas vegetativos y prepararlos en relación con el entrenamiento físico necesario para la recuperación de las funciones
   4. Recuperar las funciones perdidas y crear las compensaciones temporales o permanentes.
   5. Restablecer los hábitos de la marcha, del agarre de objetos y otros

   Requisitos para la aplicación de los ejercicios de Cultura Física Terapéutica en el proceso de rehabilitación:

   1· Selección y ordenamiento adecuado de los ejercicios físicos (se tienen en cuenta las desviaciones funcionales observadas y particularidades de cada enfermo)

   2· Aplicación de los ejercicios regularmente, diariamente o mas de una vez al día.

   3· Duración (en dependencia de la enfermedad y de las características del individuo).

   4· Dosificación (comenzando con cargas bajas y aumentando gradualmente, llevando el tratamiento de lo mas simple a lo mas complejo)

   5· Individualización (teniendo en cuenta las características individuales, edad, talla, sexo, y otras.) (11).

   Deporte para Discapacitados.

   Realmente comenzó el Deporte Adaptado a personas con discapacidad después de la Segunda Guerra Mundial, que dejó como saldo una gran cantidad de lesionados medulares y amputados. (12)

   En 1946 el Dr. Ludwing Guttmann, neurólogo y neurocirujano del Hospital de Lesionados Medulares de Stoke Mandeville, realizó por primera vez el deporte en silla de ruedas. (12)

   En un principio Guttmann buscaba a través del deporte restablecer el bienestar psicológico y el buen uso del tiempo libre del paciente, pero al tiempo se dio cuenta que la disciplina deportiva influía positivamente también en el sistema neuromuscular y ayudaba a la reinserción de la persona en la sociedad. (12)

   El Doctor comenzó con el tiro con arco, el baloncesto en silla de ruedas y el atletismo, para luego seguir con muchos otros deportes hasta llegar a cuatro. (12)

   El deporte adaptado forma parte fundamental de la cultura física terapéutica por lo que se hace necesario en este caso por el compromiso que tiene el mismo en nuestro programa resaltar la clasificación y algunas características del deporte para discapacitados. (12)

   • Clasificación del deporte para discapacitados:

   Fase-1 Rehabilitación: Es la primera fase en la actividad física adaptada y consiste en dar la movilidad necesaria al sujeto que sufre una deficiencia. Cuando la deficiencia es de nivel motor la recuperación se basa en ejercicios de rehabilitación.

   Fase-2 Deporte Terapéutico: Es un complemento a la primera fase o de rehabilitación, consiste en la actividad física adaptada a la minusvalía, pero buscando un perfeccionamiento de las cualidades desarrolladas en la citada primera fase.

   Las sesiones de fisioterapia, por otro lado aburridas y monótonas, pasan a ser divertidas aplicando juegos y deportes adaptados a la propia discapacidad.

   A todo esto hay que sumar el beneficio psíquico que supone el comprobar el desarrollo y la mejora observados al realizar ejercicios de forma autónoma.

   En esta fase, la coordinación entre el personal medico y los profesionales de la educación física es algo importante, comenzando el trabajo multidisciplinario de forma activa.

   Fase-3 Deporte Recreativo: Dentro de la anterior fase puede comprobarse un matiz recreativo aunque esto no sea su objetivo principal. En esta tercera fase se debe buscar la salida de la soledad del discapacitado, principal problema de tipo psicológico con el que se encuentra y tiene consecuencias nefastas en lo referente a su interrelación social, el juego, junto a sus familiares y amigos, ya sean minusvalidos o no, le deben llevar a la máxima satisfacción.

   Fase-4 Deporte de Competición: Cuando el discapacitado llega al estado de satisfacción en la anterior fase pasa por un momento de objetividad y comienza su lucha contra si mismo y contra las barreras que lo rodean, la ayuda que puede provenir de la competición deportiva le supone un empuje importante que colaborara en el resto de las facetas con que cuenta el minusválido (familia, trabajo, cultura, y otros.)

   Fase-5 Deporte de Riesgo y Aventura: Son muy pocos los minusvalidos que comienzan a realizar este tipo de actividades.

   Lo que si es cierto que supone la máxima integración a las actividades sociales por lo que al terreno motor se refiere; de ahí su importancia.

   Estas cinco fases descritas brevemente, en unos casos son mas largas que en otros, pero el lograr todas puede suponer la integración total a la actividad física; no obstante, quedarse en el deporte recreativo puede suponer esa máxima integración si el sujeto rehabilitado no tiene como objetivo la practica del deporte competitivo (12).

   Clasificación de la Actividad Física del Discapacitado

   

   Atletismo Terapéutico: "Como se conoce, la practica del atletismo completo desarrolla un sin numero de capacidades y habilidades con lo que casi todas las cualidades físicas básicas se pueden ver estructuradas. El agregar la palabra "TERAPEUTICO" supone la aceptación de esas cualidades al realizar los ejercicios propios del atletismo, lo que es igual que una similitud en la ejecución de los mismos, solamente se adaptan las disciplinas deportivas según el tipo de discapacidad que pueda presentar el individuo o un grupo de ellos". (12,46).

   Con las carreras, siempre buscando el desarrollo de la resistencia aerobia, conseguiremos mejoras en el aparato cardiovascular, así como beneficios neuromotores, que tanto van a mejorar la calidad de vida del sujeto discapacitado Al mismo tiempo disminuirá la fatiga de la utilización de la silla de ruedas para la vida diaria.

   Los lanzamientos producirán en la cualidad fuerza una mejora así como en la coordinación óculo-manual, algo importante sobre todo en los afectados de miembros inferiores, que van a necesitar un desarrollo superior al normal en esas cualidades en sus miembros superiores (12).

   Natación Terapéutica: Se debe potenciar todos los juegos recreativos en agua, buscando esa movilidad general, facilitada en gran medida por la perdida de la fuerza de gravedad. Por lo tanto, el desarrollo de la fuerza muscular, el aumento de la flexibilidad general y de los recorridos articulares se favorecen.

   El incremento de estas propiedades va a aumentar la movilidad general en el medio, lo que sin dudas beneficiara su forma de vida de modo considerable (12).

   Los Juegos Adaptados.

   El juego forma parte importante de la educación física y constituye una de las acciones motrices mas elementales para la vida, por lo que se tuvo en cuenta para la confección de nuestro programa. La necesidad de jugar se nos presenta, como un sistema de movimientos liberadores y como una manifestación de la actividad motriz sin fines útiles ni reales, se caracteriza por una conciencia de actividad libre con fin propio, unido a un fuerte anhelo de placer. Cualquier finalidad exterior lo anularía (26).

   No es el juego un pasatiempo, es una función que responde a una exigencia fundamental de la vida. Para el jugador el placer de jugar siempre es un fin, para el especialista el placer del juego es un medio (26).

   En realidad, el juego es una actividad con una capacidad enorme para ser utilizada en materia de educación, pero es indiscutible que su aplicación más pura, es decir, donde conserva intactas sus características esenciales y donde las mismas son usadas hasta llevarle al máximo de rendimiento, es en el campo de la educación física.

   Para el educador físico, el juego constituye el medio de movilizar alegremente, siguiendo la ley del interés, que es más biológica que pedagógica. Pero habrá que preguntarse ¿Cuál es la parte del juego conveniente al logro de los objetivos del sector? La respuesta la encontraremos en la selección que seamos capaces de realizar del tipo de juego a realizar. Los educadores físicos progresistas han dado una capacidad de verdadero lujo al juego como medio de desarrollo físico (26).

   Muchos de estos valores positivos que se le adjudican a los juegos están dados según R.I.Zhukóvskai por las condiciones principales del desarrollo de las interrelaciones sociales y colectivas en el juego:

   1. Educación de la capacidad de concentración.
   2. Educación del sentido de igualdad.
   3. Formación de actuar en correspondencia con las normas y reglas de convivencias.
   4. Desarrollo de las formas de comunicación y amistad.
   5. Existencia de una actividad que une por la comunidad de objetivos, de sentimientos e intereses.
   6. Formación de la iniciativa y de los hábitos organizativos.

   "Mediante los juegos se desarrollan cualidades tales como la valentía, capacidad de contenerse, orientación hacia un objetivo y sentido de disciplina. El factor esencial que determina el desarrollo de un buen juego es su contenido". (27,14)

   En los juegos y pequeños campeonatos, que se realizan en grupos se pueden encontrar muchas particularidades humanas, entre las mas distintivas hallamos la tolerancia mutua. Si se consigue en el pequeño círculo que constituye el grupo de terapia, quizás esta nueva disposición hacia el prójimo pueda producirse también con respecto a la comunidad completa tanto este aspecto como otros similares hablan del trabajo en grupo. Pero existen otras razones aun más concluyentes: nadie se ve excluido del trabajo en grupo, no se permite que nadie se retire, después de las dificultades del principio, a menudo las personas más solitarias demuestran ser los mas validos para el grupo, por ello, reciben reconocimientos, quizás aprendan a valorar de nuevo a la comunidad y abandonen voluntariamente su aislamiento.

   Trabajo en Grupo.

   Desde el punto de vista psicológico la gimnasia que se lleva a cabo en grupo aunque los participantes sean completamente distintos, se basa en que en el marco del grupo existe siempre la disposición de ayudar, consideración y voluntad de adaptación, las comparaciones entre el rendimiento propio y el del compañero a menudo son muy instructivas y desaparecen el retraimiento y la impaciencia.

   Concordamos con distintas definiciones de grupo, las cuales relacionamos a continuación (3, 8-9):

   • "Un grupo es un numero de personas en interacción unos con otros y este proceso de interacción es el que distingue a un grupo de un agregado. (Hare, 1976;4)"
   • "Es una colección de organismos en el que la existencia de todos (en el tipo de relación que tienen) es necesaria para la satisfacción de ciertas necesidades individuales de cada uno. (Castell, 1951; 167)
   • "Un grupo es un conjunto de personas que entran en interacción entre si, además el grupo es fundamentalmente una sociabilidad establecida sobre un trasfondo de indiferenciación o de sincretismo en el cual los individuos, no tienen existencia como tales y entre ellos actúa un transitivismo permanente. (Bleger, 1983; 87).
   • "Es un conjunto restringido de personas que ligadas por constantes de tiempo y espacio, y articuladas por su mutua representación interna, se proponen en forma implícita una tarea que constituye su finalidad, interactuando a través de complejos mecanismos de asunción y adjudicación de roles. (Pichon-Riviere, 1980; 205)".

   Una lista que sintetiza las opines de diferentes especialistas sobre el trabajo en grupos son las de (De la Torre 1995) con las que estamos de acuerdo son (3,55-56):

   1. "Se produce una relajación o distensión del sujeto producida por el apoyo mutuo y el descubrimiento de que otros comparten cosas comunes.
   2. Se favorece un intercambio muy rico de experiencias que conforman un arsenal significativo de alternativas.
   3. Se aumenta la auto estima por la gratificante sensación de ayudar a otros.
   4. Se desarrollan sentimientos altruistas y de tolerancia.
   5. La experiencia favorece la sensibilización y el aumento de las relaciones interpersonales.
   6. Se lleva a cabo un proceso de resocializacion de las contradicciones en condiciones más favorables que beneficia una actitud optimista y esperanzadora en las personas.
   7. Incorporación de múltiples formas de expresión de los sentimientos actitudes y representaciones.
   8. Se favorece la sensibilización con el aquí y ahora.
   9. Emergen con mucha facilidad los procesos de identificación y diferenciación en el contexto del grupo.
   10. Aumento y objetivización del autoconocimiento mediante la estimulación en el contexto del grupo.
   11. Aprendizaje por imitación de otros modelos de comportamiento.
   12. Enfrentamiento más responsable y colaborativo de problemas existenciales (muerte, soledad, libertad, sentido de la vida) cuyas posibilidades de superación son relativamente limitadas.

   Calidad de vida.

   El interés por la calidad de vida ha existido desde tiempos inmemorables. Sin embargo, la aparición del concepto como tal y la preocupación por la evaluación sistemática y científica del mismo es relativamente reciente. La idea comienza a popularizarse en la década de los 60 hasta convertirse hoy en un concepto utilizado en ámbitos muy diversos, como son la salud, la salud mental, la educación, la economía, la política y el mundo de los servicios en general (8).

   En un primer momento, la expresión Calidad de Vida aparece en los debates públicos en torno al medio ambiente y al deterioro de las condiciones de vida urbana. Durante la década de los 50 y a comienzos de los 60, el creciente interés por conocer el bienestar humano y la preocupación por las consecuencias de la industrialización de la sociedad hacen surgir la necesidad de medir esta realidad a través de datos objetivos, y desde las Ciencias Sociales se inicia el desarrollo de los indicadores sociales, estadísticos que permiten medir datos y hechos vinculados al bienestar social de una población. Estos indicadores tuvieron su propia evolución siendo en un primer momento referencia de las condiciones objetivas, de tipo económico y social, para en un segundo momento contemplar elementos subjetivos (8).

   El desarrollo y perfeccionamiento de los indicadores sociales, a mediados de los 70 y comienzos de los 80, provocará el proceso de diferenciación entre éstos y la Calidad de Vida. La expresión comienza a definirse como concepto integrador que comprende todas las áreas de la vida (carácter multidimensional) y hace referencia tanto a condiciones objetivas como a componentes subjetivos. La inclusión del término en la primera revista monográfica de EE UU, "Social Indicators Research", en 1974 y en "Sociological Abstracts" en 1979, contribuirá a su difusión teórica y metodológica, convirtiéndose la década de los 80 en la del despegue definitivo de la investigación en torno al término (8).

   Transcurridos algunos años, aún existe una falta de consenso sobre la definición del concepto y su evaluación. Así, aunque históricamente han existido dos aproximaciones básicas: aquella que lo concibe como una entidad unitaria, y la que lo considera un concepto compuesto por una serie de dominios, todavía en 1995, Felce y Perry encontraron diversos modelos conceptuales de Calidad de Vida. A las tres conceptualizaciones que ya había propuesto Borthwick-Duffy en 1992, añadieron una cuarta. Según éstas, la Calidad de Vida ha sido definida como la calidad de las condiciones de vida de una persona:

   (a) Como la satisfacción experimentada por la persona con dichas condiciones vitales

   (b) Como la combinación de componentes objetivos y subjetivos, es decir, Calida de Vida definida como la calidad de las condiciones de vida de una persona junto a la satisfacción que ésta experimenta

   (c) Como la combinación de las condiciones de vida y la satisfacción personal apoyadas por la escala de valores, aspiraciones y expectativas personales (8).

   La evaluación del concepto presenta una situación parecida. Para Hennos, Williams, Giangreco y Cloninger (1993), los enfoques de investigación de este concepto son variados, pero podrían englobarse en dos tipos: Enfoques cuantitativos, cuyo propósito es operacionalizar la Calidad de Vida. Para ello, han estudiado diferentes indicadores: Sociales (se refieren a condiciones externas relacionadas con el entorno como la salud, el bienestar social, la amistad, el estándar de vida, la educación, la seguridad pública, el ocio, el vecindario, la vivienda,y otros ); Psicológicos (miden las reacciones subjetivas del individuo a la presencia o ausencia de determinadas experiencias vitales); Ecológicos (miden el ajuste entre los recursos del sujeto y las demandas del ambiente) y, Enfoques cualitativos que adoptan una postura de escucha a la persona mientras relata sus experiencias, desafíos y problemas y cómo los servicios sociales pueden apoyarles eficazmente (8).

   Entre las ciencias de la salud, los avances de la medicina han posibilitado prolongar notablemente la vida, generando un incremento importante de las enfermedades crónicas. Ello ha llevado a poner especial acento en un término nuevo: Calidad de Vida Relacionada con la Salud. Numerosos trabajos de investigación científica emplean hoy el concepto, como un modo de referirse a la percepción que tiene el paciente de los efectos de una enfermedad determinada o de la aplicación de cierto tratamiento en diversos ámbitos de su vida, especialmente de las consecuencias que provoca sobre su bienestar físico, emocional y social.

   Las tradicionales medidas mortalidad/morbilidad están dando paso a esta nueva manera de valorar los resultados de las intervenciones, comparando unas con otras, y en esta línea, la meta de la atención en salud se está orientando no sólo a la eliminación de la enfermedad, sino fundamentalmente a la mejora de la Calidad de Vida del paciente. Actualmente hay importantes trabajos realizados sobre intervenciones en personas con cáncer, sida, asma y esclerosis múltiple, entre otras (8).

   A partir de la década de los 80 se adoptó también el concepto en el mundo del retraso mental y otras deficiencias relacionadas, dado que captaba una visión nueva y cambiante sobre las personas con discapacidad. En la medida que la satisfacción con la vida se consideró muy ligada a las posibilidades de tomar decisiones y elegir entre opciones diversas, se abrieron oportunidades a las personas con discapacidad para expresar sus gustos, deseos, metas, aspiraciones, y a tener mayor participación en las decisiones que les afectan. Por ello ha sido y es un concepto guía.

   La mejora de la Calidad de Vida es actualmente una meta compartida por muchos programas de desinstitucionalización y acceso al empleo normalizado por parte de las personas con discapacidad. Estos programas ponen el acento en la planificación centrada en el individuo, la autodeterminación, el modelo de apoyos, y las técnicas de mejora de la Calidad (Schalock, 1997). Se ha constituido, por lo tanto, en un lenguaje común de quienes pretenden evaluar resultados (8).

   Teniendo en cuenta los estudios del concepto de calidad de vida para la salud, la recuperación de las capacidades físicas perdidas, están determinadas tanto por las posibilidades morfofuncionales del individuo, como por los factores psicológicos (23).

   Después de describir las actividades que componen las distintas ciencias que son objeto de interrelación de nuestro trabajo, podemos observar que a los procesos de rehabilitación, como los ejercicios específicos utilizados para restablecer los procesos de la marcha e independización del sujeto para las actividades de la vida diaria sumamos complementos de la cultura física terapéutica como el trabajo en grupo y los juegos adaptados los cuales ofrecen un gran número de aportes tanto desde el punto de vista psicológico como físico, el aporte del entrenamiento deportivo al programa esta dado fundamentalmente en los métodos y principios que nos brindan la posibilidad de elevar, restablecer y desarrollar las capacidades físicas perdidas para lograr un aumento de las condiciones físicas de los sujetos para ser capaces de enfrentar con mayor facilidad los ejercicios y actividades de las dos ciencias anteriormente nombradas y lograr como resultado final un aumento de la calidad de vida de los pacientes .

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   Enrique Hernández Fernández

   Graduado del Instituto Superior de Cultura Física. La Habana año 1986.

   Diplomado y Maestría en Cultura Física Terapéutica

   Especialidad: Neurorehabilitación

   Centro Internacional de Salud "La Pradera" La Habana.Cuba

   Ahmed Alvarez de Armas

   Edad: 34 años

   Graduado del Instituto Superior de Cultura Física. La Habana año 1998.

   Especialidad: Neurorehabilitación

   Centro Internacional de Salud "La Pradera" La Habana. Cuba

   Cuba, Ciudad de la Habana, 6 de abril de 2007.

3. Parapléjicos lumbares, existe la erección espontánea, la eyaculación y la procreación son bajas.