Sistema de Salud del Ecuador y la Atención Primaria de la Salud

Un sistema de salud engloba todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo principal objetivo es llevar a cabo actividades encaminadas a mejorar la salud. 1

El principal responsable por el desempeño global del sistema de salud de un país es el gobierno, pero también resulta fundamental la buena rectoría de las regiones, los municipios y cada una de las instituciones sanitarias.

Un buen sistema de salud mejora la vida cotidiana de las personas de forma tangible. Una mujer que recibe una carta recordándole que su hijo debe vacunarse contra una enfermedad potencialmente mortal está obteniendo un beneficio del sistema de salud.

La mayoría de los sistemas de salud nacionales comprenden el sector público, privado, tradicional e informal. Las cuatro funciones principales de un sistema de salud se han definido como: la provisión de servicios, la generación de recursos, la financiación y la gestión.

Los sistemas de salud de los países pobres no son los únicos que tienen problemas. Algunos países ricos tienen grandes sectores de la población que carecen de acceso al sistema de salud debido a que los mecanismos de protección social son injustos.

El fortalecimiento de los sistemas de salud y el aumento de su equidad son estrategias fundamentales para luchar contra la pobreza y fomentar el desarrollo.

Las condiciones de salud en Ecuador y, con mayor detalle, las características del sistema ecuatoriano de salud, incluyendo su estructura y cobertura, sus fuentes de financiamiento, los recursos físicos, materiales y humanos de los que dispone, las tareas de rectoría que desarrolla el Ministerio de Salud Pública, la generación de información en salud, las tareas de investigación, y la participación de los ciudadanos en la operación y evaluación del sistema. 2

También se discuten las innovaciones más recientes que se han implantado en el sistema ecuatoriano de salud dentro de las que destaca la incorporación de un capítulo específico sobre salud a la nueva Constitución que reconoce a la protección de la salud como un derecho humano y la construcción de la Red Pública Integral de Salud.

• 1. http://www.who.int/topics/health_systems/es/

• 2. http://www.scielosp.org/pdf/spm/v53s2/13.pdf

Justificación

La evolución política de Ecuador en los últimos años se ha caracterizado por mayores inversiones en el sector social, sustentadas en el concepto del Buen Vivir, que se constituye en el horizonte fundamental de la acción del Estado plasmado en la nueva Constitución de 2008 y en el Plan Nacional 2009-2013.

La política social se enmarca en la recuperación del rol del Estado, la solidaridad, la universalidad y la gratuidad en la provisión de servicios clave que se consideran como bienes públicos y no como mercancías, asegurando derechos para la construcción efectiva de la ciudadanía (educación, salud, protección y seguridad social) y garantizando el acceso y la promoción de espacios sostenibles del buen vivir (vivienda, agua y saneamiento, entornos sanos y seguros).

En esta línea, se ha establecido en la Carta Magna el marco jurídico legal para el Sistema Nacional de Inclusión y Equidad Social, en el que se incluye la salud.

El análisis de los sistemas de salud nos ayudan a abordar distintas problemáticas que van desde las políticas hasta la forma como se gestionan los recursos para ser distribuidos en forma equitativa en la población.

Se presenta el sistema de salud del Ecuador y todos sus componentes, así como los cambios que ha sufrido a lo largo de la historia, sorteando por menores que se han ido renovando poco a poco con políticas de gobierno y no con políticas de estado.

Objetivos

Analizar el sistema de salud del Ecuador, sus componentes, roles, financiamiento e innovaciones.

Describir la realidad de la salud del Ecuador y los logros alcanzados por el Plan Nacional del Buen Vivir.

Exponer las estrategias implementadas por la Atención Primaria de la Salud , su evaluación y renovación a través de las nuevas políticas de salud mundial.

Marco Contextual

Demografía

Ecuador es un país ubicado en la región noroccidental de América del Sur, sus límites son:

Al norte con Colombia, al oeste con el océano Pacífico que incluyen las islas Galápagos, al sur y este con Perú. (Ver anexo 1)

Su extensión es de 283. 561 km2 y su población hasta el censo del 2010 es de 14.483.499 habitantes y actualmente se estima que es de 16.278.844 habitantes.

La capital es Quito, el idioma oficial es el español, la moneda oficial es el dólar estadounidense.

La forma de gobierno es república presidencialista democrática y su presidente actual es el economista Rafael Correa Delgado.

Según proyecciones del Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC), Ecuador cuenta con 14.2 millones de habitantes, 50.1% son hombres y 49.9% mujeres. (Ver anexo 2)

Alrededor del 66% de la población total del país es urbana y 33% reside en las cinco ciudades más importantes del país.

Las tendencias de crecimiento de población han cambiado debido a factores como la reducción de la tasa bruta de natalidad de 32.4 a 11.4 nacimientos por 1.000 habitantes entre 1981 y 2010, la migración hacia Europa y Estados Unidos, y la disminución de la tasa de mortalidad de 6.7 muertes por 1000 habitantes en 1981 a 4.3 en 2008.

La estructura de la población por grupos de edad aún tiene la forma característica de los países en desarrollo.

Sin embargo, durante la década pasada se registró una disminución de la base de niños y jóvenes, con ensanchamiento de la punta de la pirámide poblacional por envejecimiento de la población. Entre 1990 y 2009 aumentó la población de 15 a 64 años (de 56.9 a 63.1% de la población total) y de 65 años y más (de 4.3 a 6.2%), en detrimento de la población de entre 0 y 14 años de edad (de 38.8 a 30.7%).

Marco constitucional y legal

Existen dos leyes fundamentales vigentes en materia de salud que anteceden a la Constitución de 2008: la Ley Orgánica de Salud (2006) y la ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud (2002). La primera se refiere a las acciones en salud, el control sanitario y temas similares y la segunda regula la organización e institucionalidad administrativa, así como el funcionamiento del Sistema de Salud.

Fundamentalmente, esta última se basa en un esquema ya superado que necesita ser reformado. De manera general, esta legislación secundaria vigente en salud se caracteriza por cuatro defectos fundamentales que tienen que ver con su dispersión, con más de 40 leyes; repetición de normas que aparecen en más de un cuerpo normativo, con potenciales contradicciones; así como algunas leyes que, aunque formalmente vigentes, ya están en desuso o se refieren a una materia regulada por otra ley.

Constitución de la República del Ecuador de 2008

El texto constitucional especifica el rol y las responsabilidades del Estado en materia de salud y caracteriza a los servicios públicos de salud destacando la universalidad y la gratuidad. Si bien no se enuncia como un derecho, el acceso universal y gratuito a la salud es una consecuencia del mandato constitucional según el cual:

"[…] los servicios públicos estatales de salud serán universales y gratuitos en todos los niveles de atención y comprenderán los procedimientos de diagnóstico, tratamiento medicamentos y rehabilitación necesarios". (Art. 362).

[…] el Estado será responsable […] Universalizar la atención en salud, mejorar permanentemente la calidad y ampliar la cobertura. (art. 363)

"EI seguro universal obligatorio cubrirá las contingencias de enfermedad, maternidad, […] El seguro universal obligatorio se extenderá a toda la población urbana y rural, con independencia de su situación laboral […]" (art. 369). (Constitución de la República del Ecuador, 2008)

El derecho a la salud comprende: acceso universal y gratuito a los servicios públicos estatales de salud, disponibilidad de medicamentos de calidad seguros y eficaces, atención prioritaria para personas que lo requieran como resultado de su condición de salud, derecho a tomar decisiones libres informadas voluntarias y responsables, derecho a guardar reserva sobre datos referentes a la salud, recibir atención de emergencia en cualquier centro de salud público o privado y la no discriminación por motivo de salud. Los derechos relacionados con la salud son de directa aplicación y exigibles, es decir que se puede recurrir a los órganos jurisdiccionales para demandar su cumplimiento (Art. 11:3).

Se concreta de manera específica en el caso de determinados grupos y personas bajo el principio general de atención prioritaria y especializada (Art. 35).

Enmarcándose en el régimen del Buen Vivir, los artículos a partir del Nº. 358, correspondientes a salud, señalan las características del Sistema Nacional de Salud, su finalidad, principios, conformación y objetivos; precisando que garantizará atención integral con base en la atención primaria y funcionará bajo los principios del Sistema Nacional de Inclusión y Equidad Social: universalidad, igualdad, equidad, progresividad, interculturalidad, solidaridad y no discriminación y los específicos de bioética, con enfoque de género y generacional.

El Sistema Nacional de Salud contará con la red pública y complementaria, garantizando también las prácticas ancestrales y alternativas bajo la rectoría de la Autoridad Sanitaria Nacional.

Responsabilidades

La rectoría del Sistema Nacional de Salud está a cargo de la Autoridad Sanitaria Nacional a quien corresponde formular la Política Nacional de Salud, normar, regular y controlar todas las actividades relacionadas con la salud, así como el funcionamiento de las entidades del sector. Constituyen responsabilidades del Estado:

• La universalización de la atención, mejorando calidad y ampliando cobertura.

• Fortalecer los servicios estatales.

• Garantizar las prácticas ancestrales.

• Brindar cuidados especiales a los grupos de atención prioritarios.

• Asegurar acciones y servicios de salud sexual y reproductiva y garantizar salud integral de las mujeres, en particular durante embarazo, parto y postparto.

• Garantizar la disponibilidad de medicamentos de calidad, seguros y eficaces.

• Promover el desarrollo integral del personal de salud.

Participación social

Antes de la vigencia de la actual Constitución, las siguientes leyes daban sustento legal a la participación social en salud: Ley de Derechos y Amparo del Paciente (1995), Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia (reforma 1998), Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud (2002), Ley Orgánica de Salud (2006).

En la nueva Constitución de la República del Ecuador (2008) la participación social es un derecho (Art. 95) y encuentra un gran sustento legal de manera transversal en diferentes secciones y artículos. Entre sus mandatos, determina la construcción del V Poder del Estado: la función de transparencia y control (art.204), cuya finalidad es la promoción y el impulso del control de las entidades y organismos del sector público (y otros del sector privado, pero de interés público), así como la protección del ejercicio y cumplimiento de los derechos, la prevención y el combate a la corrupción.

Esta función es responsabilidad del Consejo de Participación Ciudadana y Control Social, con claros deberes y atribuciones (art. 208)

en cuanto a veeduría ciudadana, promoción de la rendición de cuentas por parte de las instituciones públicas y otros asuntos de participación y control social; la Defensoría del Pueblo; la Contraloría General del Estado y las superintendencias.

En 2010 se aprobó la Ley Orgánica de Participación Ciudadana que constituye el instrumento jurídico más explícito respecto de la participación social.

El Consejo de Participación Ciudadana y Control Social (CPCCS) cuenta con una ley orgánica que apoya su funcionamiento y establece al menos cuatro atribuciones y a la vez responsabilidades en cuanto a la participación ciudadana: promover esa participación; incentivar iniciativas participativas a través de apoyo financiero, jurídico y técnico; delimitar atribuciones del CPCCS en cuanto a control social y promover y especificar el alcance de los procesos de rendición de cuentas.

Competencias en salud de los niveles de gobierno del Ecuador

En virtud de lo que define la Constitución de la República, las competencias en salud se asignan a los distintos niveles de gobierno. Los gobiernos municipales y los distritos metropolitanos autónomos también pueden prestar directamente servicios de salud, como competencia concurrente con el nivel central. (Ver anexo 3)

La particularidad en sus facultades radica en que la rectoría, planificación, regulación y control se ejercen desde el nivel central; la planificación regional, coordinación y gestión desde el nivel intermedio o regional y una fuerte coordinación y gestión desde el nivel local.

Condiciones de salud

En 2008 las enfermedades crónicas no transmisibles (diabetes mellitus, enfermedades cerebrovasculares, enfermedades hipertensivas, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca y cirrosis), los accidentes de transporte terrestre y las agresiones fueron las principales causas de muerte en la población general de Ecuador.

La influenza y la neumonía son las únicas enfermedades transmisibles que figuraron entre las diez principales causas de muerte. Esto refleja un proceso de transición epidemiológica donde coexisten los problemas crónicos no trasmisibles y las enfermedades transmisibles.

El cuadro en mujeres era similar al nacional. Las cuatro primeras causas de mortalidad eran la diabetes mellitus, las enfermedades hipertensivas, las enfermedades cerebro-vasculares y la influenza y neumonía, responsables de 25% de las muertes totales. En el caso de los hombres, las principales causas de muerte fueron los accidentes de transporte terrestre y las agresiones, responsables de 12% de las muertes totales.

A estas causas le siguieron las enfermedades isquémicas del corazón, los padecimientos cerebro-vasculares, la influenza y neumonía, las enfermedades hipertensivas y la diabetes mellitus, que provocaron alrededor de la cuarta parte de las muertes totales.

La tasa de mortalidad infantil en la tasa de mortalidad infantil en 2009 fue de 20 por 1.000 nacidos vivos.

La primera causa de muerte en menores de un año fueron los trastornos relacionados con duración corta de la gestación y con bajo peso al nacer no clasificados en otra parte, lo que hace pensar en un control deficiente del embarazo, entre otros factores determinantes. Le siguen la neumonía, la sepsis bacteriana, la dificultad respiratoria y la neumonía congénita.

En cuanto a muertes maternas, la razón de mortalidad fue de 140 por 100 000 nacidos vivos. La hemorragia posparto es la principal causa de muerte, seguida por los trastornos hipertensivos durante el embarazo (preeclampsia, eclampsia), las anormalidades de la dinámica del trabajo de parto, la sepsis puerperal, el embarazo ectópico y el aborto no especificado.

Años de vida saludable perdidos

La mortalidad es un indicador útil, pero tiene el inconveniente de que no incorpora todos los daños a la salud que se producen en una sociedad. Por esta razón se han diseñado indicadores como los años de vida saludable (AVISA) perdidos que contabilizan los años de vida saludable que se pierden tanto por muerte prematura como por discapacidad.

Los AVISA perdidos, tanto por muerte prematura como por discapacidad, sumaron 2 143 353; 58.9% se concentraron en hombres y el resto en mujeres. Las enfermedades transmisibles, de la nutrición y de la reproducción concentraron 33.7% del total, las enfermedades no transmisibles 42.2% y las lesiones 24.1 por ciento.

En 2008, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades no transmisibles concentraron 45% de los AVISA perdidos, 30% las enfermedades no transmisibles y 25% las lesiones.

Estructura y Organización del Sistema de Salud

El Sistema de Salud del Ecuador es un sistema mixto, compuesto por los sectores público y privado. (Ver Anexo 6)

El sector público comprende el Ministerio de la Salud Pública (MSP) con sus entidades prestadoras y los actores del Sistema Nacional de Seguridad Social orientado al sector formal del mercado de trabajo, integrado por el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, que incluye el Seguro Social Campesino; el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, dependiente del Ministerio de Defensa Nacional y el Instituto de Seguridad Social de la Policía Nacional, dependiente del Ministerio del Interior.

Las instituciones de seguridad social cubren a la población asalariada afiliada. El sector privado comprende entidades con fines de lucro (hospitales, clínicas, dispensarios, consultorios, farmacias y empresas de medicina prepagada) y organizaciones no lucrativas de la sociedad civil y de servicio social.

Los seguros privados y empresas de medicina prepagada cubren aproximadamente a 3% de la población perteneciente a estratos de ingresos medios y altos. Además, existen cerca de 10 000 consultorios médicos particulares, en general dotados de infraestructura y tecnología elementales, ubicados en las principales ciudades y en los que la población suele hacer pagos directos de bolsillo en el momento de recibir la atención.

El sector privado de salud está integrado tanto por entidades con fines de lucro

(Empresas de medicina prepaga, proveedores de seguros privados, consultorios, dispensarios, clínicas, hospitales), como por organizaciones sin fines de lucro, tales como ONG, organizaciones de la sociedad civil o asociaciones sociales.

Las entidades privadas, debidamente certificadas por parte de las entidades del seguro social, intervienen también como prestadores de servicios para los afiliados del Sistema de Seguridad Social bajo la modalidad de contratos de prestación de servicios. Tanto las empresas privadas aseguradoras, como las de medicina prepaga son supervisadas por la Superintendencia de Compañías.

Roles

El Ministerio de la Salud Pública (MSP) es la Autoridad Sanitaria Nacional con capacidad de dictar normas y ejercer rectoría y control sobre el sistema. Sin embargo, es necesario que el MSP se fortalezca como ente rector del sector en la conducción, normalización, coordinación, regulación y control de las actividades de salud.

El MSP también es el principal prestador de servicios en el país, tanto para servicios de salud colectiva como individual. Adscrito al Ministerio se encuentra el Instituto Nacional de Higiene, con responsabilidades en laboratorios de referencia, control y vigilancia sanitaria.

Tanto en el Sistema de Seguridad Social como en el Sistema Nacional de Salud se contemplan las prestaciones de servicios de salud, así como la universalización de la atención, lo que puede generar confusiones.

Sin embargo, el Sistema de Seguridad Social no tiene como objetivo la prestación de servicios de salud sino, únicamente, la de brindar un seguro que permita a sus afiliados acceder a estos servicios cuando lo requieran. Los servicios de salud, por su lado, son parte del Sistema Nacional de Salud.

Componentes del sistema de salud

La salud pública / colectiva

La salud púbica es una responsabilidad intersectorial del Estado.

La responsabilidad del MSP como Autoridad Sanitaria Nacional es la de velar para que se incorpore la salud como elemento transversal del buen vivir e incidir ampliamente en las políticas, estrategias y metas de los otros sectores de la acción gubernamental y del Estado.

La promoción de la salud

En el marco preconstitucional, y ahora aún más, se contaba con un marco jurídico adecuado para el posicionamiento de la promoción de la salud. En la actualidad, el MSP, conjuntamente con la Comisión Nacional de Promoción de la Salud del Conasa lidera la promoción de la salud y a lo largo de los años se han establecido políticas de promoción de la salud, lineamientos para planes intersectoriales, así como guías operativas para el impulso de la promoción de la salud a nivel de las unidades operativas del MSP.

Se pueden destacar las experiencias exitosas de los programas de escuelas saludables, escuelas promotoras de salud, municipios saludables, espacios saludables, eco clubs, programa de brigadistas para la salud ambiental. Sin embargo a pesar de los esfuerzos realizados, la falta de continuidad, así como la débil rectoría ha impedido la consolidación y sistematización de avances significativos en el ámbito de la promoción de la salud.

La prevención de enfermedades

En el ámbito de prevención, especialmente en lo relacionado con las enfermedades transmisibles en el país, el MSP está llevando adelante una serie de programas de salud pública denominados "programas verticales", que incluyen acciones de prevención (y curación) en materia de tuberculosis, HIV – SIDA y el programa Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria para enfermedades transmisibles por vectores, cuyos logros se detallan a continuación.

El Programa Ampliado de Inmunizaciones del Ecuador (PAI), es uno de los programas más exitosos de América Latina y ha recibido varios reconocimientos de la Organización Mundial de la Salud y otros organismos internacionales.

El PAI mantiene al país desde hace 20 años sin poliomielitis, 14 años sin sarampión, 10 años sin fiebre amarilla, 6 años sin rubeola y ha eliminado el tétanos neonatal como problema de salud pública, entre otros logros importantes; a pesar de los rebrotes de estas enfermedades en varios países del mundo.

La malaria en el Ecuador ha tenido un franco descenso, mucho más pronunciado en los años 2010 y los primeros meses del 2011.

La oncocercosis, enfermedad que causaba graves daños en la población del norte de Esmeraldas, incluyendo muchos casos de ceguera, hoy se encuentra en etapa de precertificación de su eliminación y se aspira a que para el año 2013 se certifique definitivamente la eliminación. El Ministerio de Salud Pública actualmente garantiza el tratamiento al 100% de los pacientes diagnosticados y registrados de SIDA.

En el ámbito de la nutrición, Ecuador, al igual que la mayoría de los países, presenta simultáneamente dificultades de déficit nutricional y de exceso y desbalance.

La vigilancia

La Subsecretaría de Vigilancia de la Salud Pública del MSP tiene por misión analizar, vigilar y velar por la situación de salud pública de la población mediante el diseño de políticas, regulaciones, planes y proyectos en los ámbitos de vigilancia epidemiológica, vigilancia y control sanitario y por estrategias de salud colectiva.

La mencionada Subsecretaría está compuesta por:

La Dirección de Vigilancia Epidemiológica

La Dirección de Control Sanitario

El nuevo modelo de atención del MSP incorporará experiencias innovadoras y eficaces, como la epidemiología comunitaria.

Caracterización de la oferta de servicios

El MSP maneja en este momento el mayor número de establecimientos de salud públicos en el primer nivel, 1.674 unidades, lo que representa el 54%; le sigue el Instituto Ecuatoriano del Seguro Social (IESS) / Seguro Social Campesino (SSC), que tiene alrededor del 30% de unidades de primer nivel.

El MSP también tiene la mayor cantidad de unidades de nivel II y III del país; por lo tanto, tiene una mayor participación porcentual de los servicios de salud en el país. El sector privado está integrado por entidades con fines de lucro (hospitales, clínicas, dispensarios, consultorios, farmacias y las empresas de medicina prepaga) y organizaciones privadas sin fines de lucro, como ONG, organizaciones populares de servicios médicos, asociaciones de servicio social, etc., que representan el 15% de los establecimientos del país.

Se destaca el crecimiento importantísimo del sector privado con fines de lucro que alcanzó el 27,03% de los egresos nacionales en 2008, además se resalta fácilmente las actividades hospitalarias como un nicho del sector privado.

Modelo de Atención Integral de Salud con Enfoque Familiar, Comunitario e Intercultural

Tras la adopción de la política de gratuidad, en el año 2007 se crea la Subsecretaria de Extensión y Protección Social en Salud y el Programa de Aseguramiento Universal de Salud se transforma en el Modelo de Atención Integral de Salud con Enfoque Familiar, Comunitario e Intercultural (MAIS).

El modelo propuesto por el MSP busca consolidar la atención primaria de la salud como estrategia que prioriza la prevención de la enfermedad, la promoción de la salud; priorización desde un enfoque de evitabilidad y la participación organizada de los sujetos sociales en la construcción de una sociedad saludable.

En este marco se contrataron 4.582 profesionales que integrarían los Equipos Básicos de Salud (EBAS), instrumento estratégico del modelo. Con ello se incrementó la oferta de servicios y la cobertura de la red del Ministerio de Salud Pública.

Objetivos

• Contribuir a la resolución de los problemas de salud prevalentes y evitables partiendo de su identificación, localización territorial y la implementación de respuestas integrales e integradas, enfatizando en la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud e incorporando los enfoques intercultural, generacional y de género.

• Ampliar el acceso a servicios integrales de salud implementando estrategias orientadas a superar las barreras geográficas, económicas, culturales, articulando y fortaleciendo la Red Pública Integral de Salud y las microrredes territoriales, incorporando los avances científicos y tecnológicos que contribuyan a una atención oportuna, de excelencia, efectiva y respetuosa de los derechos ciudadanos.

• Fortalecer la capacidad resolutiva de los servicios de primero y segundo nivel e implementar estrategias para que el primer nivel de atención se constituya en la puerta de entrada obligatoria a la red de servicios, garantizando la continuidad en las prestaciones.

• Crear colectivos con alto grado de formación sanitaria y compromiso social, tanto a nivel del personal de salud como a nivel comunitario.

• Implementar mecanismos institucionales que favorezcan la plena participación individual y colectiva de la comunidad en la planificación e intervenciones para el cuidado y recuperación de la salud, así como para la veeduría y el control social.

• Mejorar la articulación entre la prestación y la gestión en los servicios de salud y su financiamiento.

• Implementar estrategias para garantizar la seguridad y calidad de los servicios y procesos de evaluación por resultados.

• Fortalecer la articulación intersectorial e interinstitucional para actuar sobre los determinantes de la salud y contribuir a la construcción de condiciones saludables y el buen vivir.

Modelo de Atención Primaria Integral de Salud y Vida (APISV)

Sin embargo, desde 2013, viene desarrollando el nuevo "Modelo de Atención Primaria Integral de Salud y Vida (APISV) con Enfoque Integrativo e Intercultural" El Modelo APISV, considera al individuo, la familia y la comunidad, como el centro de su accionar y se articula a procesos de desarrollo sostenible con participación intersectorial, que se orienta al cambio

de los factores determinantes de la salud: desde los estilos de vida individual hasta los modos de vida sociales, comunitarios, ancestrales, que deben ser abordados con acciones de promoción, para asegurar favorables resultados en controlar el proceso de salud – enfermedad.

Pretende incorporar la interculturalidad como un eje transversal para las acciones de salud, cambiando el sentido de las prestaciones desde el circunscritamente biofísico, nosológico y de asistencia intramural, a uno promotor de la salud familiar, comunitario, integral y personalizado; y, se brindará atención integral de salud en los ámbitos físico, mental, social, y, en los campos de promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación, saneamiento ambiental y desarrollo comunitario.

Se espera que el Seguro Social Campesino (SSC), la parte del instituto con mayor desarrollo en APS e interculturalidad, lidere este desarrollo.

El Modelo Atención Primaria Integral de Salud y Vida (APISV), se basa en tres elementos claves para la atención al usuario: Personalización diagnóstica, Semiología integral y Nosología intercultural; y en tres elementos claves para la administración y gestión: Adecuación cultural de los servicios, Adaptación de la oferta a la demanda y Accesibilidad de los servicios a la comunidad.

En su conjunto debe cubrir contingencias de enfermedad, maternidad, paternidad, riesgos de trabajo, cesantía, desempleo, vejez, invalidez, discapacidad y muerte.

Las prestaciones de salud de las contingencias de enfermedad y maternidad se brindan a través de la red integral de salud.

Prestación de servicios

Primer nivel de atención

Es el más cercano a la población, facilita y coordina el flujo del paciente dentro del sistema, garantiza una referencia y contra referencia adecuada y asegura la continuidad y longitudinalidad de la atención.

Dentro de este nivel se encuentran los siguientes tipos de establecimientos:

Puesto de salud

• Consultorio general

• Centro de salud rural

• Centro de salud urbano

• Centro de salud urbano de 12 horas

• Centro de salud urbano de 24 horas

Segundo nivel de atención

Comprende todas las acciones y servicios de atención ambulatoria especializada y aquellas que requieren hospitalización; constituye el escalón de referencia inmediata del I nivel de atención.

Comprende los siguientes tipos de establecimientos:

• Consultorio de especialidades clínico quirúrgicas

• Centro de especialidades

• Centro clínico quirúrgico ambulatorio (hospital del día)

• Hospital básico

• Hospital general

Tercer nivel de atención

Corresponde a los establecimientos que prestan servicios ambulatorios y hospitalarios de especialidad y especializados.

Los centros hospitalarios son de referencia nacional; resuelven los problemas de salud de alta complejidad, tienen recursos de tecnología de punta, intervención quirúrgica de alta severidad, realizan trasplantes, cuidados intensivos, cuentan con subespecialidades reconocidas por ley y se incluyen los siguientes:

• Centro especializado

• Hospital especializado

• Hospital de especialidades

Enfermedades catastróficas o cuarto nivel de atención

Este programa, denominado Programa de Protección Social en Salud (PPS), está manejado por el Ministerio de Inclusión Económica y Social e incluye hasta el momento, sin descartar su progresividad: malformaciones congénitas del corazón, cáncer, tumores cerebrales, insuficiencia renal crónica, trasplantes de riñón, hígado, médula ósea, malformaciones vasculares, secuelas de quemaduras, prótesis externas, implantes cocleares y órtesis.

Satisfacción de los usuarios

Se está evaluando, periódicamente, la satisfacción de los usuarios externos, lo que se utiliza como un indicador para analizar las intervenciones de los servicios sanitarios, pues proporciona información sobre la calidad percibida en la atención recibida de los servicios de salud, identificando su percepción sobre los atributos de calidad de esa atención y los factores determinantes de satisfacción o insatisfacción, para abordarlos a través de procesos de mejora continua.

Se están evaluando, entre otras dimensiones, la satisfacción en cuanto a accesibilidad, el tiempo de espera, el trato, el respeto a la cultura y la efectividad de la atención.

En el Ecuador, tradicionalmente, ni el sistema público de salud ni el privado han tenido mecanismos operativos permanentes para asegurar la calidad de la atención.

Esta experiencia contempla dos aspectos fundamentales de la medición de la calidad: una medición objetiva mediante auditoria médica y la captación de datos relativos a la satisfacción de los usuarios, midiendo sus percepciones al respecto.

El MSP creó un Grupo Conductor del Programa de Mejora Continua de la Calidad que, con el apoyo de la OPS/OMS, UNFPA y Family Care International, apoyó la expansión del modelo de mejora continua de la calidad a través de cuarenta y cinco hospitales y centros de salud en nueve provincias del Ecuador.

Universalidad, Integralidad y Equidad

El Sistema de Salud ecuatoriano es un sistema mixto segmentado y fragmentado que todavía registra gastos privados elevados (gastos de bolsillo), lo que muestra un comportamiento regresivo, siendo mayores en la población de menores recursos.

Los distintos subsistemas públicos o privados manejan arreglos de financiamiento, de gestión de servicios, afiliación y provisión propios y todavía existe poca separación de funciones en las instituciones del sector.

En el MSP, la condición de acceso al derecho está dada por la calidad de ciudadano, aunque puede beneficiar también a extranjeros residentes y no se niega tampoco la atención a extranjeros en provincia fronterizas.

Se considera que la afiliación al subsistema de seguridad social del sector público ofrece la mayor cobertura en servicios de salud con asistencia médica, quirúrgica, dental y farmacéutica integral. Las prestaciones incluyen consulta externa, urgencias, medicina curativa y preventiva individual, rehabilitación, prótesis, hospitalización, atención domiciliaria, así como compensación de gastos de atención médica mediante convenios suscritos con clínicas privadas.

En el caso del programa relacionado a la Ley de Maternidad Gratuita, se puede considerar que se está organizando una forma de acceso universal transversal para estos grupos etarios con garantías efectivas y exigibles de derechos.

A partir de este derecho se estableció la gratuidad obligatoria únicamente para el caso de los establecimientos dependientes del MSP, aplicada desde el año 2000.

Esta experiencia ha logrado ofrecer una cobertura universal real a los grupos de mujeres durante el embarazo, parto y postparto, así como a los niños menores de 5 años de todo el país con atenciones específicas a este ciclo de vida. La experiencia dio paso a reformas específicas en el modelo de gestión de los servicios que lograron incrementar la efectividad, cobertura, eficiencia y calidad de los servicios materno-infantiles.

En la actualidad, el modelo de la LMGYAI se ha convertido en un instrumento importante para el mejoramiento de la cobertura y la calidad de los servicios, gracias a que incorpora algunos mecanismos para su aseguramiento a fin de que la eliminación de la barrera económica sea real. Entre ellos podemos mencionar la publicación de protocolos de atención, la cuantificación de costos, el reembolso por producción realizada, la metodología para el mejoramiento de la calidad de los servicios, los instrumentos de medición de la calidad y cumplimiento de metas, los convenios de gestión, la metodología para la cogestión con los municipios y la organización de los comités de usuarias para la satisfacción de la calidad de los servicios.

Brechas de equidad en la situación de salud

Con el afán de determinar la situación de exclusión en salud en el Ecuador, se partirá de una caracterización del estado de salud de la población, seguido de la presentación de los elementos determinantes de la exclusión, antes de desarrollar aquellos que son los más significativos en el país.

Situación de la salud

En los últimos años, el país ha experimentado cambios importantes en su perfil demográfico y epidemiológico, con una tendencia sostenida a la disminución de la tasa de fecundidad, de la mortalidad materna e infantil, la disminución de algunas enfermedades infecciosas y el incremento de la esperanza de vida. Sin embargo, persisten problemas de salud que se pueden y deben evitar. Según estimaciones del INEC, la población del país era de 14 millones de habitantes en el año 2009. (Ver anexo 5)

La tasa global de fecundidad para el año 2005 fue de 2,5 y en los últimos años ha cambiado la estructura poblacional con una disminución de la población infantil y el incremento de la población joven y adulta, lo que implica nuevos requerimientos para las políticas sociales y, de manera específica, para el sector de la salud.

La tasa de mortalidad materna ha experimentado una tendencia a la disminución: en el año 2008 fue de 56,7 por 100.000 nacidos vivos. La mortalidad de menores de 1 año llegó a 12,7 por 1000 nacidos vivos en el año 2010.

La mortalidad general también ha disminuido. En el año 2008 llegó a 4,3 por 1000 habitantes y al analizar las principales causas de mortalidad y morbilidad se evidencia que el país está viviendo un proceso de "transición epidemiológica" en el que persisten los problemas vinculados a carencias básicas con un incremento de problemas crónico-degenerativos y violencia.

En el año 2009, las enfermedades crónicas, como la diabetes mellitus y la enfermedad hipertensiva, constan entre las primeras causas de muerte, al igual que los accidentes de tránsito y los homicidios.

Los problemas nutricionales son un problema de salud pública en el país. Tanto la desnutrición como el sobrepeso, que en los últimos años está en aumento, tienen una clara relación con las condiciones de vida, el acceso a alimentos y patrones de consumo.

Según la Encuesta de Condiciones de Vida, la desnutrición crónica afecta fundamentalmente a niños y niñas indígenas y a la población que habita en zonas rurales, donde hay mayores índices de pobreza.

Brechas en la oferta y en la prestación de servicios

La prioridad que se dio al sector de la salud se expresa en un incremento importante del presupuesto. Sin embargo, aun así, en el Ministerio de Salud Pública se presenta desabastecimiento; los servicios de salud están saturados tanto a nivel de las unidades del MSP (aumento de la demanda en el marco de la gratuidad) como aquellas del IESS, que tuvieron que enfrentar una ampliación significativa de la cobertura sin que todavía se realizaran los ajustes necesarios para la expansión de la capacidad de la oferta.

Según los datos de producción del Sistema Común de Información del MSP, la demanda de servicios institucionales del MSP se ha incrementado significativamente: las consultas médicas se incrementaron en 142%, al pasar de 14,4 millones en el año 2006 a 34,6 millones en el 2010, donde las consultas de morbilidad registran el mayor incremento. De forma similar, la atención de emergencia en las unidades del MSP se incrementó en 116%, la cirugías en 47%, los exámenes hematológicos en 106%, las radiografías en 52% y la tomografías en 1.880%.

Nótese que el número de egresos hospitalarios aumentó de 384 a 503 mil en el período 2006-2010.

Las barreras de acceso a nivel geográfico, cultural, social y económico aún persisten y en cuanto a la percepción de la calidad de los servicios y el trato, todavía queda mucho por hacer.

La escasez de personal incidió en una limitada capacidad resolutiva y la pérdida de confianza de la población, lo que ha resultado en una lógica y una visión de mantener servicios "pobres para los pobres", que ha sido funcional al crecimiento de los servicios privados.

Con relación a los grupos poblacionales, se identifica a la población dispersa sobre todo en la región oriental y las áreas rurales como un grupo que tiene más dificultad de acceso a los servicios.

El grupo de población indígena y de escasos recursos por razones culturales sigue siendo desatendido, así como la población de adultos mayores, que son ignorados.

Financiamiento en Salud

La ordenación del financiamiento sectorial forma parte del ejercicio del rol de Autoridad Sanitaria Nacional que debe garantizar a los ciudadanos, independientemente de su capacidad de pago, una protección social básica en materia de salud que conduzca a la reducción de la desigualdad en el acceso a servicios necesarios, eficaces y de calidad, deber que se encuentra perfectamente alineado con los mandatos y lineamientos constitucionales.

En 2005, los estados miembros del Organización Mundial de la Salud se comprometieron a desarrollar sus sistemas de financiación sanitaria, de manera que todas las personas tuvieran acceso a los servicios y no sufrieran dificultades financieras por tener que pagar por ellos.