Es importante recalcar que en la Constitución de 2008, a pesar de los avances significativos en temas de salud colectiva, en lo que tiene que ver con el Sistema Nacional de Salud, la norma constitucional resulta poco clara porque prevé lograr la cobertura universal en salud por dos vías en paralelo: la primera, a través de la construcción del Sistema Nacional de Salud (Art. 358, 359, 360) y la segunda, a través del Sistema de Seguridad Social (Art. 368, 369, 370).
Visión general del sistema de financiamiento de salud
Ecuador, con 14,2 millones de habitantes y producto bruto interno per cápita de 3,7 mil dólares tiene un Índice de Desarrollo Humano de 0,695 (2010) y baja participación de la población económicamente activa en el mercado formal de trabajo. Estas características económicas y poblacionales del contexto país condicionan la financiación de la salud. (ver anexo 8)
El sistema de financiamiento de la salud vigente en el Ecuador (ver anexo 9) es un sistema mixto conformado por tres subsistemas principales:
Subsistema de base tributaria, para los servicios de salud que presta el Gobierno, principalmente mediante las entidades prestadoras del Ministerio de la Salud Pública (MSP).
Sistema público de Seguro Social de Salud, orientado al sector formal, sea general (IESS) o especifico (ISSFA, ISSPOL, SSC) y financiado mayormente mediante contribuciones.
Subsistema privado, con seguros privados y pagos de bolsillo.
Fuentes de financiamiento
Las fuentes de financiamiento del Sistema Nacional de Salud se dividen en:
Sector público: Impuestos generales, impuestos específicos, cotizaciones a los seguros sociales públicos.
Sector privado: Primas a algún tipo de seguro privado, copago por servicios asegurados, pago directo por servicios prestados, pagos complementarios, primas al seguro de accidentes de tránsito.
Sector externo: Recursos de cooperación.
Gasto en salud
Los gastos totales de salud en Ecuador corresponden al 8,6% del PIB (2010).
Los gastos públicos en salud, considerados los gastos de los seguros sociales y del MSP, corresponden a 4,5% del PIB para el año 2010.
Los gastos privados corresponden a 4,1% del PIB con participación de 48% de los gastos totales en salud en el país.
El Sistema Público en su conjunto alcanza para 2011 una inversión de 216 USD per cápita en salud, correspondiendo a una participación en el PIB de 5%, con elevación progresiva de los gastos del MSP y Seguros Sociales.
Asignación del gasto
La asignación de recursos se realiza en base a las prioridades de política de la agenda nacional.
Es decir, la planificación institucional debe responder o encuadrarse dentro del Plan Nacional de Desarrollo, la agenda social y la propia agenda de salud del Ministerio.
Esta situación mejora en el presupuesto de la Planta Central del Ministerio, que registra (concentra) el Plan Nacional de Inversión y que oscila en un 30% a 35%. Más del 85% del presupuesto regular del Ministerio de Salud se gasta en sueldos de su personal, de manera que la capacidad de las Unidades de Salud para adquirir suministros y medicinas es muy reducida. No hay asignación de recursos para los Gobiernos Autónomos Sub-nacionales.
Rectoría
La Constitución enfatiza fuertemente la necesidad de recuperar la regulación para el Estado ecuatoriano y señala que al MSP corresponde el ejercicio de la rectoría en salud, así como la responsabilidad de la aplicación, control y vigilancia del cumplimiento de la LOSNS y las normas dictadas para su vigencia.
Según la organización del Sistema Nacional de Salud actual, que se basa en la legislación secundaria vigente, le corresponde al Ministerio de Salud Pública ejercer la función de Autoridad Sanitaria Nacional (ASN) y, en concordancia con los mandatos legales, el MSP ha definido su rol y visión institucional enfatizando su función de rector.
El MSP también ejerce la rectoría de las entidades de salud mediante el otorgamiento del permiso de funcionamiento a las empresas de salud tanto públicas como privadas y de medicina prepagada.
La Contraloría General del Estado se encarga, en el ámbito financiero, de controlar los hospitales y las unidades médicas, y examina y evalúa la gestión financiera, administrativa y operativa de entidades donde el Estado tiene participación.
La Superintendencia de Compañías autoriza la constitución de entidades de medicina prepagada y la Superintendencia de Bancos y Seguros (SBS) ejerce el control sobre las unidades médicas del IESS conforme a la Ley de Seguridad Social. La inclusión de la SBS como organismo de control dentro del sistema de salud es producto de la Ley de Seguridad Social de 2001.
Modelo de gestión
El Ministerio de Salud Pública del Ecuador se encuentra en plena reingeniería.
Se definió un nuevo modelo de gestión y estructura organizacional cuyos objetivos buscaban corregir las ineficiencias evidenciadas en la institución; modernizar la administración y el manejo gerencial interno para una mayor efectividad, eficacia y transparencia, fortaleciendo su capacidad para ejercer el rol de autoridad sanitaria, y llevar a cabo estrategias y programas en vista del cumplimiento de su misión, objetivos institucionales y mandatos a su cargo.
Se plantea la creación de la Subsecretaria de Prevención y Promoción de la Salud con el objetivo de sustentar el modelo de atención primaria que tiene un enfoque hacia la promoción, prevención y reestructuración de redes.
Implementación del Reglamento Sanitario Internacional
El Reglamento Sanitario Internacional (RSI) tiene el propósito de: "prevenir la propagación internacional de enfermedades, proteger contra esa propagación, controlarla y darle una respuesta de salud pública proporcionada y restringida a los riesgos para la salud pública y evitando al mismo tiempo las interferencias innecesarias con el tráfico y el comercio internacionales".
La red de laboratorios para la vigilancia de la Salud Pública está constituida por el Instituto Nacional de Higiene Leopoldo Izquieta Pérez, establecido en la ciudad de Guayaquil. Las 21 provincias tienen un laboratorio para la vigilancia en salud que son de menor complejidad que los zonales. En casos específicos participan laboratorios externos al MSP con el objeto de mejorar el diagnóstico laboratorial.
Vigilancia epidemiológica
Como parte del Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiológica está el SIVE ALERTA, que permite la notificación inmediata, la investigación e intervención correspondiente (tiene un software específico como herramienta de apoyo). Está implementado en todas las unidades operativas de las 24 provincias, en las 170 Áreas de Salud y en los Hospitales Provinciales especializados, generales y básicos.
El país no dispone de un sistema de vigilancia de los principales factores de riesgo para enfermedades crónicas no trasmisibles, tabaco, consumo excesivo de alcohol, sedentarismo y alimentos no saludables.
Vigilancia sanitaria
Una de las acciones de salud pública que debe ejecutar la Autoridad Sanitaria
Nacional es la vigilancia y control sanitario de establecimientos y productos de uso y consumo humano. La Dirección de Control y Mejoramiento en Vigilancia Sanitaria, perteneciente al Ministerio de Salud Pública, realiza funciones que abarcan la regulación y normatización técnica para registro, vigilancia y control de establecimientos y productos de uso y consumo humano.
Vigilancia ambiental en salud
Salud Ambiental tiene como función la vigilancia de los impactos ambientales en la salud de la comunidad. Sus componentes son: la vigilancia de la calidad del agua de consumo humano; el manejo adecuado de los plaguicidas; vigila las intoxicaciones por plaguicidas; salud y seguridad ocupacional, que incorpora al servicio de salud acciones que permiten evaluar las condiciones de trabajo, especialmente en los procesos peligrosos, accidentes laborales, promoción y prevención adecuadas.
Ecuador cuenta con la Secretaría de Riesgos, que tiene una Dirección de Gestión de Riesgos en cada uno de los ministerios del sector público. Estas últimas son responsables de llevar adelante la preparación de planes de contingencia en casos de desastre.
El MSP cuenta con esta Dirección que coordina con epidemiología cuando se trata de eventos de salud pública de interés nacional o internacional.
Brecha entre las necesidades del sistema y la oferta de personal
En Ecuador, de las diez primeras causas de muerte, cinco corresponden a condiciones crónicas no transmisibles, diabetes, hipertensión arterial y de riesgo cardiovascular, conexas entre sí, y relacionadas con factores de riesgo comunes, como inactividad física, alimentación poco saludable, obesidad, tabaquismo y alcoholismo.
Interviniendo sobre estas causas de muerte se estaría incidiendo en un 54,8% de las muertes de las 18 causas más frecuentes y evitables y que ocasionan más de 200 mil años de vida probablemente perdidos.
Es necesario desarrollar una propuesta conjunta (Universidad – Ministerio) del profesional del área de la salud que requiere el Sistema Nacional de Salud y los nuevos retos que se plantean en los ámbitos del desarrollo humano, familiar, social y laboral, como consecuencia de las transformaciones científicas, tecnológicas, económicas, comerciales y políticas que caracterizan a la sociedad actual, en cumplimiento de la Constitución y las leyes.
El Ecuador cuenta con 75 universidades, 145 extensiones y 285 institutos.
Entre las universidades, 11 tienen clasificación "A" y cumplen con los requisitos completos de acreditación y ofrecen carreras de formación de pregrado y posgrado en medicina y carreras afines a la salud. Existen también otras universidades con calificación B y C.
Cantidad y calidad de la oferta de fuerza de trabajo La cantidad y calidad de la oferta de la fuerza de trabajo aún no es suficiente para atender las necesidades del sistema de salud en el país. Según E. Granda, existía una ruptura del contrato social, de inseguridad y conflictividad laboral en salud, de baja calidad y productividad de servicios, de precariedad del trabajo y de desocupación creciente. (ver anexo 10)
El gobierno actual ha dado mucho impulso a acciones para revertir estas condiciones. El número de profesionales se ha incrementado entre los años 2000 y 2009. Podríamos señalar que esto está de acuerdo con el crecimiento poblacional y de universidades formadoras en el país.
Las tasas de profesionales de la salud por 10.000 habitantes en Ecuador en el año 2009, según el Anuario Estadístico de Recursos y Actividades de Salud son las siguientes:
Médicos: 16,9 cada diez mil habitantes
Odontólogos: 2,4 cada diez mil habitantes
Psicólogos: 0,4 cada diez mil habitantes
Enfermeras: 7,7 cada diez mil habitantes
Obstetrices: 1,1 cada diez mil habitantes
Auxiliares de Enfermería: 11,0 cada diez mil habitantes
Regulación de la formación y de las profesiones
Actualmente, el Ministerio de Salud, a través de la Secretaría Nacional de Educación Superior, Ciencia, Tecnología e Innovación, y el Consejo Nacional de Evaluación y Acreditación de la Educación Superior son las instancias reguladoras y quienes ejercen la rectoría de la Política Pública en el campo de la educación superior, la ciencia, la tecnología, la innovación y los saberes ancestrales, amparados en la Ley Orgánica de Educación Superior y su reglamento.
Sin embargo, se debe reconocer que la regulación de los recursos humanos en salud es un campo muy complejo, en el que no se ha avanzado mucho. Esto se debe a que el universo analítico incluye prioritariamente al menos tres componentes sujetos de regulación: la formación de recursos humanos, el ejercicio de la práctica profesional y las relaciones laborales.
Migración de la fuerza de trabajo en salud
Uno de los mayores problemas a los que se enfrenta el sector de la salud es la fuga de cerebros, sobre todo a países como España, Italia, Chile y Argentina entre otros.
Cerca del 40% de los médicos graduados en el país están en el exterior, integrados a la fuerza de trabajo de otros países. Los costos de formación de nuestros médicos son altos y terminan no siendo aprovechados en nuestro país. Al momento, la disponibilidad de especialistas y personal de apoyo, como enfermeras, es muy limitada en el país y, más aún, para el MSP, que compite con el sector privado y el mismo IESS.
Acción sobre los Determinantes Sociales de la Salud
La Constitución y el Plan Nacional de Desarrollo 2009–2013 (Plan Nacional del Buen Vivir) establecen el desafío de un modelo alternativo de desarrollo humano, lo que implica necesariamente una acción mancomunada sobre los determinantes sociales y la eliminación de las inequidades, como aspecto fundamental.
La preocupación por los determinantes sociales de la salud en el Ministerio de Salud Pública y en otras instituciones del sector recién comienza a manifestarse a raíz de la conformación de Unasur-Salud y, por lo general, ha quedado circunscrita sin que logre permear a todas dependencias del MSP.
El debate sobre los Determinantes Sociales de la Salud se ha circunscripto a círculos académicos y organizaciones de ciudadanos y profesionales, como la Asociación Latinoamericana de Medicina Social, núcleo del Ecuador.
El Plan Nacional del Buen Vivir
El 17 de febrero de 2013, el pueblo ecuatoriano eligió un programa de gobierno para que sea aplicado -siempre ceñido a la Constitución de Montecristi-, en el nuevo periodo de mandato de la Revolución Ciudadana. Ese programa tiene su reflejo inmediato en el Plan Nacional para el Buen Vivir 2013-2017, el cual representa una postura política muy definida y constituye la guía de gobierno que el país aspira tener y aplicar en los próximos cuatro años. Este es el sentido que queremos darle a este Plan, que debe convertirse en un documento tan práctico como un mapa, con directrices muy claras para evitar que nos extraviemos en el camino o nos aventuremos en una ruta no trazada que nos lleve a un despeñadero. 3
El Buen Vivir se planifica, no se improvisa, es la forma de vida que permite la felicidad y la permanencia de la diversidad cultural y ambiental; es armonía, igualdad, equidad y solidaridad. No es buscar la opulencia ni el crecimiento económico infinito.
Presenta doce objetivos nacionales para el Buen Vivir, sus políticas, líneas estratégicas y metas para el periodo 2013-2017, y constituye el corazón del Plan Nacional.
Los objetivos están organizados en tres ejes:
1) cambio en las relaciones de poder para la construcción del poder popular.
2) derechos, libertades y capacidades para el Buen Vivir.
3) Transformación económica-productiva a partir del cambio de la matriz productiva.
Objetivo 1: "Consolidar el Estado democrático y la construcción del poder popular" establece las políticas y líneas estratégicas necesarias para radicalizar el proceso de transformación del Estado y fortalecer el poder popular y ciudadano.
Objetivo 2: "Auspiciar la igualdad, la cohesión, la inclusión y la equidad social y territorial, en la diversidad".
Objetivo 3: "Mejorar la calidad de vida de la población".
3. http://documentos.senplades.gob.ec/Plan%20Nacional%20Buen%20Vivir%202013-2017.pdf
Objetivo 4: "Fortalecer las capacidades y potencialidades de la ciudadanía".
Objetivo 5: "Construir espacios de encuentro común y fortalecer la identidad nacional, las identidades diversas, la plurinacionalidad y la interculturalidad".
Objetivo 6: "Consolidar la transformación de la justicia y fortalecer la seguridad integral, en estricto respeto a los derechos humanos".
Objetivo 7: "Garantizar los derechos de la naturaleza y promover la sostenibilidad ambiental territorial y global".
Objetivo 8: "Consolidar el sistema económico social y solidario, de forma sostenible".
Objetivo 9: "Garantizar el trabajo digno en todas sus formas".
Objetivo 10: "Impulsar la transformación de la matriz productiva".
Objetivo 11: "Asegurar la soberanía y eficiencia de los sectores estratégicos para la transformación industrial y tecnológica".
Objetivo 12: "Garantizar la soberanía y la paz, y profundizar la inserción estratégica en el mundo y la integración latinoamericana".
Insumos Estratégicos para la Salud
La Constitución Política de la República, en el numeral 7 del Artículo 363, dispone:
"Garantizar la disponibilidad y el acceso a medicamentos de calidad, seguros y eficaces, regular su comercialización y promover la producción nacional y la utilización de medicamentos genéricos que respondan a las necesidades epidemiológicas de la población. En el acceso a medicamentos, los intereses de la salud pública prevalecerán sobre los económicos y comerciales".
En cumplimiento de este mandato la Ley Orgánica del Sistema Nacional de
Contratación Pública y su reglamento de aplicación privilegian en las disposiciones referentes a adquisición de medicamentos en el sector público la compra a aquellos producidos a nivel nacional.
Estrategias para el acceso a vacunas, medicamentos esenciales y de alto costo.
En Ecuador, el 80% del mercado corresponde a productos terminados importados y el 20% restante corresponde a producción nacional. Sin embargo, es importante señalar que gran parte de la producción nacional se basa en la importación de materia prima e insumos.
En el año 2000, se promulgó la Ley de Producción, Importación, Comercialización y Expendio de Medicamentos Genéricos de Uso Humano, que definió políticas específicas que promueven su utilización, haciendo obligatorio, por ejemplo, la prescripción con nombre genérico.
Con relación a las vacunas, la Ley que garantiza el abastecimiento permanente de vacunas e insumos para el Programa Ampliado de Inmunizaciones. La Ley reformatoria emitida en el Registro Oficial 511 del 7 de febrero de 2002 asegura el financiamiento total de las necesidades establecidas anualmente por el Ministerio de Salud Pública.
Desarrollo de un Sistema Nacional de Fármaco-vigilancia
El incremento en el acceso a los medicamentos de nuestra población es un gran logro de este Gobierno. El aumento de las adquisiciones de medicamentos por parte del sistema público frente a un proceso de subasta inversa que se basa en el precio más bajo de los medicamentos ha puesto en mayor evidencia las debilidades del Sistema de Vigilancia y Control.
Se ha elaborado un proyecto de reglamento, que en este momento se encuentra en fase de revisión, que define las pautas para la implementación de un Sistema de Fármaco-vigilancia que tiene como fin conocer las reacciones adversas a medicamentos que ocurren en el país, vigilar los riesgos asociados con el uso de los medicamentos como errores de medicación relacionados con las prácticas profesionales, productos, procedimientos, educación del paciente y otras y las reacciones adversas a medicamentos conocidas con anterioridad o desconocidas.
Uso de las tecnologías de la información y la comunicación en la gestión del sistema y en la atención a la salud.
Para mejorar la calidad de la atención a la salud, se han desarrollado estrategias para su mejor funcionamiento que, además de la evaluación, incorporación y uso racional de nuevas tecnologías, incluyen el uso de tecnologías de información y comunicación (TIC) en la gestión del sistema y en la atención a la salud (Telesalud).
La Política Nacional de Tecnología en Salud y la Política Nacional de Telemedicina / Telesalud han sido elaboradas por Proceso de Ciencia y Tecnología, se las presentó al Conasa y se espera la aprobación del Directorio.
El Plan Nacional de Telemedicina está en proceso de implantación y se han incluido, en concordancia, los recursos asignados y dotados.
Investigación e Innovación en Salud
Políticas Nacionales de Investigación en Salud
En 2001 se aprobó la Ley de Seguridad Social, que introdujo nuevos elementos, apartando la provisión de servicios de salud de las prestaciones de seguridad social generales y estableciendo mecanismos de control al sector.
Esta ley se encuentra vigente todavía, aunque en la actualidad el gobierno se encuentra trabajando una propuesta para una nueva Ley Orgánica de Seguridad Social.
En 2005 se creó la Secretaría Nacional de los Objetivos del Milenio, con rango de Ministerio, institución que impulsó la estrategia del Aseguramiento Universal de Salud en Ecuador.
En 2006 el Banco Interamericano de Desarrollo aprobó un préstamo de 90 millones de dólares a Ecuador para apoyar el Proyecto de Aseguramiento Universal de Salud (PRO-AUS) que comenzaría por cubrir a la población más pobre del país y en su primera etapa mejoraría la calidad de los servicios de salud.
En etapas subsiguientes se incorporaría a otras personas de escasos recursos y a trabajadores independientes.
Posiblemente el mayor impacto de las innovaciones recientes sea la ampliación de la coordinación interinstitucional.
Hasta 1998 cada institución del sector salud en Ecuador mantenía un esquema de organización, gestión y financiamiento particular sin mecanismo alguno de articulación y coordinación interinstitucional.
Con la reforma de 2008, que definió el derecho a la salud, su promoción y protección, y al MSP como rector expreso, se han logrado condiciones favorables para la articulación del sector.
Uno de los principales desafíos en materia de salud es dar cobertura a casi uno de cada cuatro ecuatorianos que actualmente no tienen acceso a ningún servicio de salud.
Otro desafío del sector es integrar todas las instituciones en un verdadero sistema nacional de salud bajo la rectoría del MSP.
Lo más relevante tal vez sea la conformación de la Red Pública Integral de Salud, que se encuentra en proceso de concertación y esperando su inicio el segundo semestre del 2011.
Instituto Nacional de Salud Pública
En la nueva estructura del Ministerio de Salud Pública se crea el Instituto de
Salud Pública, formado por el Instituto Nacional de Higiene "Leopoldo Izquieta
Pérez" y la Dirección de Ciencia y Tecnología. Las funciones de este Instituto son la ejecución de la investigación básica y servir de laboratorio de referencia. Su objetivo es contribuir a la consecución del buen vivir a través de la planificación, gestión, coordinación, control y ejecución de investigaciones científicas en las áreas básica, clínico-quirúrgica, epidemiológica y operativa.
Atención Primaria de la Salud (APS)
La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y familias de la comunidad a través de medios aceptables para ellos, con su plena participación y a un costo asequible para la comunidad y el país. 4
Es el núcleo del sistema de salud del país y forma parte integral del desarrollo socioeconómico general de la comunidad.
Si bien desde entonces la salud en las Américas ha registrado progresos significativos, particularmente en la lucha contra las enfermedades y en la esperanza de vida, los sistemas de salud de la Región todavía no se han fortalecido ni extendido lo suficiente, ni han logrado la eficacia necesaria como para cumplir los objetivos de APS fijados en Alma Ata.
La concepción de atención primaria en salud la encontramos en la Constitución Política aprobada en 2008 de la república del Ecuador:
Art. 360: "El sistema garantizará, a través de las instituciones que lo conforman, la promoción de la salud, prevención y atención integral, familiar y comunitaria,
4. http://www.who.int/topics/primary_health_care/es/
con base en la atención primaria de salud; articulará los diferentes niveles de atención; y promoverá la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas."
El perfil del médico para la APS es el de un médico general, en condiciones de prestar atención médica integral al ser humano, en su entorno familiar y social, mediante acciones de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, con un enfoque bio-psicosocial ambientalista, con la Atención Primaria de Salud como estrategia y eje transversal de su formación.
Enmarca una serie de acciones de salud pública, sean de diagnóstico, prevención, curación y rehabilitación, que deben realizarse desde un nivel primario y local en beneficio de la comunidad. Además, de ser el nivel básico e integrante de cualquier sistema de salud.
Brinda los siguientes tipos de asistencia sanitaria:
Primaria
Especializada u hospitalaria
Ambas incluyen las actividades de consultorio.
Los atributos básicos de la atención primaria son los que marcan su calidad y eficiencia, y estos son:
La accesibilidad es la provisión eficiente de servicios sanitarios en relación con las barreras organizacionales, económicas, culturales y emocionales.
La coordinación es la suma de las acciones y de los esfuerzos de los servicios de atención primaria.
La integralidad es la capacidad de resolver la mayoría de los problemas de salud de la población atendida (en atención primaria es alrededor del 90%).
La longitudinalidad es el seguimiento de los distintos problemas de salud de un paciente por los mismos profesionales sanitarios, médico y enfermero.
Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978.
Comprende los siguientes puntos que se tomaron en consideración:
I: La Conferencia reitera firmemente que la salud, estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, es un derecho humano fundamental y que el logro del grado más alto posible de salud es un objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya realización exige la intervención de muchos otros sectores sociales y económicos, además del de la salud.
II: La grave desigualdad existente en el estado de salud da la población, especialmente entre los países en desarrollo y los desarrollados, así como dentro de cada país, es política, social y económicamente inaceptable y, por tanto, motivo de preocupación común para todos los países.
III: El desarrollo económico y social, basado en un Nuevo Orden Económico Internacional, es de importancia fundamental para lograr el grado máximo de salud para todos y para reducir el foso que separa, en el plano de la salud, a los países en desarrollo de los países desarrollados. La promoción y protección de la salud del pueblo es indispensable para un desarrollo económico y social sostenido y contribuye a mejorar la calidad de la vida y a alcanzar la paz mundial.
IV: El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención de salud.
V: Los gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos, obligación que sólo puede cumplirse mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas.
VI: La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación.
VII: La atención primaria de salud: es a la vez un reflejo y una consecuencia de las condiciones económicas y de las características socioculturales y políticas del país y de sus comunidades, y se basa en la aplicación de los resultados pertinentes de las investigaciones sociales, biomédicas y sobre servicios de salud y en la experiencia acumulada en materia de salud pública.
VIII: Todos los gobiernos deben formular políticas, estrategias y planes de acción nacionales, con objeto de iniciar y mantener la atención primaria de salud como parte de un sistema nacional de salud completo y en coordinación con otros sectores. Para ello, será preciso ejercer la voluntad política para movilizar los recursos del país y utilizar racionalmente los recursos externos disponibles.
IX: Todos los países deben cooperar, con espíritu de solidaridad y de servicio, a fin de garantizar la atención primaria de salud para todo el pueblo, ya que el logro de la salud por el pueblo de un país interesa y beneficia directamente a todos los demás países.
X: Es posible alcanzar un nivel aceptable de salud para toda la humanidad en el año 2000 mediante una utilización mejor y más completa de los recursos mundiales, de los cuales una parte considerable se destina en la actualidad a armamento y conflictos militares.
Competencias
Las principales competencias necesarias para los profesionales de los equipos de APS se pueden agrupar en seis categorías:
1. Características específicas de la APS
Enfoque integral: vida, género, culturas, individuo, familia, comunidad
Trabajo en equipo
Coordinación entre niveles: sistemas de referencia y contra-referencia
2. Área clínica
Trato al paciente
Atención centrada en el individuo y la familia
Atención preventiva, curativa, rehabilitadora y cuidados paliativos
Seguimiento compartido
Emergencias
Atención domiciliaria
3. Comunicación
Entre profesionales
Entre profesionales de salud e individuos
Con la comunidad
Manejo de conflictos
Anuncio de malas noticias
4. Gestión del conocimiento
Uso de sistemas de información
Uso de internet
Medicina basada en pruebas (guías clínicas)
5. Salud pública y promoción de la salud
Conocimientos de epidemiología
Enfermedades de declaración obligatoria, brotes, campañas de vacunación
Hábitos y estilos de vida
6. Área de gestión
Funciones administrativas y gerenciales: liderazgo, supervisión y coordinación
Negociación
Gestión de la calidad, reclamos
Planificación y evaluación
Gestión clínica
Funciones de la APS
Las características y los objetivos de la estrategia de atención primaria de la salud (APS) se plantearon hace ya más de tres décadas en la conferencia de Alma – Ata.
Desde entonces, se alcanzó cierto consenso acerca de las funciones de la
APS particularmente en el primer nivel de atención. Los modelos teóricos sobre los que habitualmente se evalúa la APS enfatizan en aspectos estructurales y organizativos y escasamente en el grado en que se cumplen funciones esenciales de la APS.
Las funciones principales de la APS que se pueden examinar en subdimensiones estructurales y de proceso de los sistemas o servicios en salud; y tres funciones secundarias, cuyo logro se puede suponer ligado a las funciones esenciales. (ver anexo 11)
Evaluación
El PCAT (Primary Care Assessment Tools) es un conjunto de cuestionarios diseñados para valorar las funciones de la APS definidas Arriba.
Es considerado uno de los más completos por haber sido elaborado sobre la base de un modelo teórico claro y permitir obtener la perspectiva de diversos actores del sistema sanitario.
El conjunto está formado por cuatro cuestionarios, cada uno de los cuales puede informar sobre las mismas funciones de la APS pero en diferentes niveles y perspectivas.
El PCAT-sistemas recoge la perspectiva de gestores de políticas sanitarias, expertos a nivel de sistemas de salud o investigadores. Permite conseguir una visión rápida y general de un sistema sanitario o de los subsistemas dentro de él, proporcionando además información sobre los marcos políticos, recursos y financiamiento del sistema.
El PCAT-centros está dirigido a gestores de los recursos de APS, como directores de centros o profesionales en representación de un equipo o centro. Es útil para proporcionar información acerca de unidades de atención de la salud refiriendo al logro de las funciones de la APS con respecto de toda la población que debe atender.
El PCAT-proveedores indaga la perspectiva de los profesionales que pueden informar sobre los servicios específicos que ellos proveen.
El PCAT-usuarios proporciona el punto de vista de la población, que brinda información de gran utilidad en función de sus experiencias con su fuente de APS.
Existen versiones para personas adultas y otra para población infantil, por quien debe responder un adulto como informador indirecto (por ejemplo, la madre).
Logros de la APS
Extensión de cobertura a áreas rurales y urbanas marginadas con desarrollo de programas prioritarios y primer nivel de atención.
Planteó por primera vez la necesidad del cambio de los modelos de atención hacia la integralidad.
Demostró que la participación social y comunitaria y la coordinación intersectorial son componentes estratégicos del cambio en salud.
Contribuyó a desmedicalizar la salud pública y reivindicar el carácter anticipatorio de la acción sanitaria al priorizar la promoción de la salud.
Enseñó en la práctica la importancia de la decisión política en la salud y el rol de la salud como elemento de integración social.
Las Limitaciones de la APS Selectiva
Ignora el contexto de las personas, familias (determinantes de la salud)
Genera brechas en el cuidado de la salud (grupos poblacionales, problemas de salud)
Desconoce la comorbilidad.
Presenta problemas de sostenibilidad.
Genera competencia de recursos entre distintos programas.
No contribuye al desarrollo/fortalecimiento de los sistemas de salud.
Beneficios generales de la APS
Mejores resultados de salud a nivel poblacional
Mayor equidad en el nivel de salud y en el acceso a los servicios
Mejor eficiencia global del sistema menores costos
Mayor satisfacción de los usuarios con los servicios de salud
Renovación de la APS
A pesar de que la Región de las Américas ha hecho adelantos importantes en materia de salud y ejecución de la atención primaria de salud, aún hay desafíos y desigualdades relacionados con la salud que persisten en los países de la Región y entre ellos. Para abordar esta situación los Estados necesitan objetivos cuantificables y estrategias integradas para el desarrollo social.
La estrategia de renovación de la APS contempla la capacitación de los recursos humanos como uno de los pilares esenciales para su desarrollo, considerándose prioritario el fortalecimiento de las competencias de aquellos profesionales que deberán liderar el proceso de transformación hacia sistemas de salud basados en la APS. 5
La experiencia adquirida a lo largo de los 27 últimos años demuestra que con los sistemas de salud que cumplen con los principios de la atención primaria de salud se logran mejores resultados sanitarios y se aumenta su eficiencia en la atención de salud individual y pública, y con los proveedores públicos y privados.
La declaración de Montevideo celebrada del 26 al 30 de septiembre del 2005 se comprometió a las naciones integrantes a abogar por la integración de los principios de la atención primaria de salud en el desarrollo de los sistemas nacionales de salud, la gestión sanitaria, la organización, el financiamiento y la atención a nivel de país de una manera que contribuya, en coordinación con otros sectores, al desarrollo humano integral y equitativo, y que permita abordar eficazmente, entre otros desafíos, los objetivos de desarrollo relacionados con la salud internacionalmente acordados, incluidos los que figuran en la Declaración del Milenio de las Naciones Unidas, y otros retos nuevos relacionados con la salud.
5. http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2010/APS_CD46-Declaracion_Montevideo-2005.pdf
El sistema de salud del Ecuador es un sistema mixto, que tiene entidades en el sector público que actúan como privadas, debido a los aportes de grupos sociales preferenciales que pertenecen a una rama laboral específica.
Su rol a pesar de ser claro como el de ejercer la rectoría de la salud, en la práctica está limitado a otras funciones más de tipo licenciamiento y supervisión, ante la autonomía y aparente independencia que muestran las instituciones que conforman el sistema y subsistema.
La investigación es una actividad compartida con las universidades, esto está por buen camino, gracias a los procesos de acreditación implementadas por la Secretaria de educación nacional de educación superior y tecnología. Lo que brinda un panorama esperanzador en avances científicos para la salud pública en el Ecuador.
La APS ha tenido una enorme influencia en las políticas públicas, la configuración de los sistemas de salud y en el pensamiento y la acción de los trabajadores de la salud.
La revisión de las experiencias de las últimas tres décadas muestra que la APS ha sido interpretada e implementada de varias maneras en el mundo, se han ido incorporando diferentes puntos de vista, que han sido operacionalizados de diversas formas.
Atención Primaria de la Salud. [Consultado el 03 de noviembre de 2015] Disponible en: http://www.who.int/topics/primary_health_care/es/
Atención Primaria de la Salud. Contexto histórico, conceptos, enfoques y evidencias Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/APS.pdf
Banco Central del Ecuador. Indicadores Económicos del Ecuador. Disponible en: http://www.bce.fin.ec/index.php/indicadores-economicos
Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y Censos. [Consultado el 25 de octubre de 2015] Disponible en: http://www.ecuadorencifras.gob.ec/
Organización Mundial de la Salud. Declaración de Alma – Ata. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=19004&Itemid=2518
Organización Panamericana de la Salud. Declaración regional sobre las nuevas orientaciones de la atención primaria de salud (declaración de Montevideo) Disponible en: http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2010/APS_CD46-Declaracion_Montevideo-2005.pdf
Malo, Miguel. La Salud en el Ecuador Modelo de Atención Integral de Salud con Enfoque Familiar, Comunitario e Intercultural. [Consultado el 28 de octubre de 2015] Disponible en: http://www1.paho.org/nutricionydesarrollo/wpcontent/uploads/2013/09/Miguel-Malo-Ecuador.pdf
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Anexo 1. Mapa Político del Ecuador
Anexo 2. Población del Ecuador
Anexo 3. Competencias económicas
Anexo 4. Indicadores Básicos
Anexo 5. Pirámide Poblacional Ecuador 2010
Anexo 6. Sistema de Salud del Ecuador
Anexo 7. Niveles de Atención
Anexo 8. Indicadores económicos y poblacionales
Anexo 9. Modelo de financiamiento del sistema de salud del Ecuador
Anexo 10. Número de profesionales que trabaja en el sector salud
Anexo 11. Funciones escenciales de la Atención Primaria de la Salud
Autor:
Dr. Jhon Ponce Alencastro
Profesor: Dr. Juan Vrancic
UNIVERSIDAD DE CIENCIAS EMPRESARIALES Y SOCIALES
DOCTORADO EN SALUD PÚBLICA
Buenos Aires – Argentina
2015
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