Apraxia: Trastornos de la expresión, de la dicción y del habla

"Parece ser que nuestros amigos de niños, que llamaban "monos" a quienes otros imitaran, tenían razón. Así, por lo menos, lo establece la neurociencia moderna." FEFL en Neuronas Espejo: Neurociencia Aplicada.

Continuando esta serie sobre de Temas de la Niñez, presentamos en esta lección aspectos del desarrollo verbal del niño y algunos problemas de interés — tanto para los facultativos, especializados o no — y para el público en general.

Aprendiendo fonación

La apraxia verbal infantil (AVI) 

La apraxia de habla infantil es un desorden de la locución fundado en el sistema motor.  Por razones no completamente entendidas, los niños con la apraxia del habla tienen una gran dificultad con la planificación y la producción de patrones de movimientos precisos, bien coordinados y específicos de la lengua, los labios, la mandíbula, y el paladar — todo lo que es necesario para la expresión inteligible.  A veces el apraxia de habla se llama "apraxia verbal", "apraxia de habla infantil", o "dispraxia verbal".  No importa cuál nombre se le dé, el concepto más importante es la palabra de raíz, "praxis."  Praxis significa un movimiento voluntario.  La apraxia del habla es un desorden específico de la articulación de la palabra. 

El acto o acción de hablar comienza con el deseo de comunicar un pensamiento.  En seguida, las palabras del mensaje se organizan en secuencia apropiada, con el uso de la estructura adecuada para la edad.  Cada palabra está compuesta de una sucesión específica de sonidos (también llamado "fonemas") y sílabas que se encadenan juntos.  Toda esta información resulta en la organización espontánea de movimientos en áreas específicas del cerebro que controlan los labios, la lengua, la mandíbula, y el paladar suave.

En el desarrollo normal, los niños aprenden a repetir palabras.  Otras personas así como sus propios sistemas internos les dan información sobre estas intenciones por sus reacciones, como si actuaran neuronas de espejo.  Los niños usan esta información cuando pronuncian las palabras la próxima vez, esencialmente aprendiendo por repetición. 

Los mecanismos y programas de la expresión son preservados en el cerebro desde donde se evocan cuando se los necesita.  Los niños con la apraxia del habla tienen problemas en este aspecto de la dicción.  Se cree que niños con AVI no puedan organizar los programas de la expresión motora o que estos mecanismos estén defectuosos por alguna razón.

Mecanismos del habla

La diferencia entre AVI y una dilación, simple del habla

Un verdadero retraso del habla es cuando el niño sigue el camino "normal" del desarrollo de habla infantil, aunque a una velocidad más lenta que lo normal.  Usualmente esta velocidad está en paso con las habilidades cognitivas del niño.  En el desarrollo típico del habla y lenguaje, las habilidades receptivas y expresivas progresan juntas en la mayoría de los casos.  Lo que se ve frecuentemente en niños con la AVI es una discrepancia notable entre las habilidades receptivas de lenguaje y las habilidades expresivas.  Es decir que la habilidad del niño para entender lenguaje (habilidad receptiva) queda dentro de los límites normales, pero la capacidad de expresión es severamente deficiente, ausente, o difícil para entender.  Esta discrepancia es un factor importante y puede indicar que el niño quizás tenga más que un retraso.  En el caso de tal desigualdad entre lo receptivo y expresivo, el niño debe de ser evaluado para determinar la presencia de un desorden de habla específico tal como la apraxia. Sin embargo, ciertos desórdenes de lenguaje pueden causar un patrón de síntomas semejantes a la apraxia.  Es insuficiente la discrepancia entre la habilidad expresiva y la habilidad receptiva para diagnosticar la apraxia.

Desarrollo motor

Diagnosticando la AVI

Diagnosticando la AVI requiere la introducción de los conocimientos especializados de un patólogo del lenguaje (PL) o de la comunicación.

Cuando el PL ha acumulado bastante información, intentará a averiguar si el habla y lenguaje del niño están desarrollando normalmente o no.  Si encuentra que el habla está desarrollando normalmente pero a una velocidad más lenta que lo normal, se puede decir que el niño sufre un retraso de habla y/o lenguaje.  Si el PL ha observado características que no concuerdan con el desarrollo normal de habla y lenguaje, tratará de establecer un diagnóstico diferencial. 

Cuando, habiendo eliminado otras causas, se establece que un niño sufre de la apraxia de habla infantil, el PL ha hecho un diagnóstico diferencial.  Ha establecido que, después de una evaluación completa, el niño demuestra las características de AVI.

La terapia del la expresión y lenguaje incluye: 

• Principios de aprendizaje motor. 

• El uso de la estimulación de los sentidos.

• El uso de ritmo y melodía.

• Práctica en pronunciación.

Los problemas no son de solución fácil y, éstos empeoran si no existen recursos adecuados. 

El nivel intelectual del niño es de mucha relevancia, ya que muchos niños con la apraxia de habla, aún a una edad joven, tienen algún conocimiento de su propia dificultad. 

El pronóstico 

Hay una serie de factores que priman en el progreso para niños con AVI. 

Algunos de estos factores son:

• la severidad del problema

• la existencia de otros desórdenes coexistentes.

• la edad el niño cuando empezó la intervención apropiada.

• la habilidad u oportunidad para practicar afuera de la terapia.

• la voluntad del niño y la cooperación de sus padres son esenciales para todo éxito final. 

Prosigamos, ahora, con la mención de un asunto de importancia crucial para la prevención de todos los trastornos del desarrollo infantil

Envenenamiento infantil con plomo

Envenenamiento con el plomo o saturnismo

El plomo ha sido usado por miles de años en sustancias que van desde tuberías hasta el maquillaje. Aun los antiguos Romanos agregaban plomo a su vino como edulcorante. Pero estos variados usos han dejado un legado terrible porque el plomo es extremadamente tóxico. Interfiere con el desarrollo del cerebro, reduciendo la inteligencia, causando lapsos de atención más cortos y un comportamiento antisocial. También aumenta la presión de la sangre, la que afecta asimismo de otras maneras negativas; trastorna las funciones del riñón, y daña el sistema reproductivo.

El plomo es una amenaza para cualquiera, pero los niños son los más susceptibles porque sus cuerpos, y especialmente sus cerebros, están aún en desarrollo. Además, los niños pequeños están expuestos más a menudo al plomo porque gatean en el suelo y se meten objetos a la boca. Como resultado, ellos están más propensos a ingerir plomo del polvo contaminado o pedacitos de pintura.

Un hallazgo de importancia detectar en todo niño con trastorno cognitivo y del desarrollo, de la mayor relevancia es

La Microcefalia

La microcefalia es un trastorno congénito en el cual la cabeza del bebé es mucho más pequeña en comparación con la de un bebé normal de la misma edad y sexo. "Micro" significa pequeño y "cefalia" se refiere a la cabeza. La mayoría de los niños con este trastorno también tienen un cerebro atrófico y padecen retardo mental. Sin embargo, se debe tener en cuenta que algunos niños con cabezas pequeñas tienen inteligencia normal.

La microcefalia puede ser provocada por la exposición a sustancias nocivas durante el desarrollo fetal o quizás puede estar asociada con problemas o síndromes genéticos hereditarios.

Las teorías sugieren que los siguientes factores pueden predisponer al feto a padecer los problemas que afectan el desarrollo normal de la cabeza durante el embarazo:

• exposición a químicos o substancias peligrosas

• exposición a la radiación

• falta de vitaminas y nutrientes adecuados en la alimentación

• infecciones

• consumo de alcohol o de medicamentos recetados o ilegales

• obesidad y diabetes materna

Intoxicación por plomo

La microcefalia puede presentarse como una única anomalía o en asociación con otros problemas de salud y puede ser la consecuencia de la herencia. El trastorno puede producirse luego del nacimiento debido a diferentes lesiones cerebrales.

Luego de tener un hijo con microcefalia, los padres tienen un 25 por ciento de posibilidades (una en cuatro) de tener otro niño con el mismo trastorno.

Síntomas

A continuación se enumeran los síntomas más comunes de la microcefalia. Sin embargo, cada niño puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir:

• apariencia de la cabeza del bebé muy pequeña

• llanto agudo

• fallo en ganar de peso

• convulsiones

• movimientos espasmódicos en los brazos o piernas

• retardo del desarrollo global

• retardo mental

Diagnóstico

La microcefalia puede diagnosticarse antes del nacimiento por medio del uso de procedimientos especializados.

En muchos casos, la microcefalia no se manifiesta hasta el tercer trimestre del embarazo y, por consiguiente, es posible que no se detecte en ecografías realizadas anteriormente a esta fecha. El diagnóstico de la microcefalia puede realizarse al nacer o más adelante durante la niñez. El rasgo de la mayor importancia diagnóstica es que la circunferencia de la cabeza de los bebés es mucho más pequeña que lo normal. Se mide circunferencia de la cabeza del niño y se la compara con una escala que determina los rangos normales y anormales.

TAC

Entre las pruebas diagnósticas que pueden realizarse para confirmar la microcefalia e identificar anomalías cerebrales se pueden incluir los siguientes:

• circunferencia de la cabeza — esta medición se compara con una escala que determina el crecimiento y tamaño normales.

• radiografía – estudio de diagnóstico que utiliza rayos de energía electromagnética invisible para obtener imágenes de los tejidos, los huesos y los órganos internos en una placa radiográfica.

• tomografía computarizada (También llamada TC o TAC).

• imágenes por resonancia magnética (IRM

• análisis de sangre

• análisis de orina

Pronóstico

Desafortunadamente, no existe un tratamiento para la microcefalia que normalice el tamaño o la forma de la cabeza del bebé. Dado que este trastorno es una enfermedad que dura toda la vida y que no se puede corregir, el tratamiento se centra en prevenir o minimizar las deformidades y en maximizar las capacidades del niño en casa y en la comunidad. La contención positiva lo estimulará a fortalecer su autoestima y fomentará su independencia tanto como sea posible.

La importancia del diagnóstico es lo que intentáramos ilustrar en esta lección

El caso de Vera

Vera fue concebida accidentalmente por una mamá que se descuidó enormemente durante su primer embarazo, ganando más de cincuenta libras y fumando, bebiendo y abusando una variedad de drogas recreacionales.

Alcoholismo fetal

Luego del nacimiento, desde el principio se notaba que su cabeza era muy pequeña y que su desarrollo global era lento.

Cuando se decidiera hacer algo, ya cumplía los tres años. Pero, con el diagnóstico incorrecto de la apraxia verbal, hoy asiste clases para niños normales, donde no progresa.

El asunto crucial es el de la existencia recursos disponibles para asistir estos niños, donde pocos recursos existen, y éstos hay que saber adaptarlos correctamente.

La neurociencia, entonces, permanece como la base de toda intervención, por los conocimientos brindados.

En resumen

Sabemos que muchos intelectuales geniales fueron tardos en su desarrollo y que, con la asistencia creativa de sus seres queridos crecieron para desarrollar su potencial en pleno.

Para nuestros países, donde, a menudo los recursos son exiguos, ya que se prefiere armar un ejército a proteger la niñez, los ciudadanos (miembros inventivos de la comunidad) pueden lograr mucho.

Albert Einstein sufrió trastornos del habla durante su niñez

Nuestra intención en es esta ponencia es alentar a quienes deseen hacerlo a no olvidar a nuestros niños con necesidades especiales, ya que estudios recientes de la neurociencia arrojan luz en la adaptación de nuevos conocimientos de índole pragmática para remediar estos niños. (Véase mi artículo: Temas de la Niñez: La Terapia de los Niños que Sufren de PPD y el libro A User"s Guide to the Brain por J. Ratey).

Ahora continuaremos dos trastornos comunes de la dicción y la expresión juvenil

Temas de la Niñez: El tartamudeo y el Mutismo Selectivo

El tartamudeo (o disfemia) es un trastorno del habla en el cual el flujo normal de la palabra se interrumpe mediante repeticiones frecuentes o la prolongación de sonidos, sílabas o locuciones o por la incapacidad de un individuo para comenzar una oración. Las interrupciones podrían estar acompañadas de guiños rápidos de los ojos, temblores de los labios y/o de la mandíbula o muecas de la cara u otra parte superior del cuerpo que una persona que tartamudea usa en un intento frustrado por expresarse a sí misma. Ciertas situaciones, como hablar en frente de un grupo de personas o hablar por teléfono, tienden a hacer que el tartamudeo se vuelva más severo, mientras que otras situaciones, como cantar o hablar solo, a menudo lo mejoran.

El tartamudeo también se conoce como balbuceo, especialmente en Inglaterra, y por un término más amplio, el del habla sin fluidez o disfemia. El tartamudeo también se diferencia de otros dos trastornos adicionales de claridad del lenguaje–el lenguaje desordenando, caracterizado por un lenguaje irregular y rápido; y la disfonía espasmódica, un trastorno de la voz.

Se ha estimado que alrededor del 1% de los niños, en Norteamérica, padecen de tartamudeo que se prolonga hasta la adolescencia. En cuanto al sexo, aparece con más frecuencia en los niños que en las niñas.

La edad más común de comienzo es antes de los 12 años, habitualmente entre 3 y los 6 años. Esto es normal en casi todos los casos y se debe a que en dicha edad existe una falta de sincronización entre la velocidad del pensamiento y la verbalización del mismo.

Existen situaciones en las cuales se ejerce una presión especial para establecer una comunicación, como el contacto con personas extrañas o una entrevista laboral en la adultez, en las cuales el cuadro retorna o se intensifica.

El tratamiento es básicamente expectante y de apoyo al niño ya que entre el 50% y el 80% de los casos remiten en forma espontánea, principalmente en aquellos casos leves, que son la mayoría.

Muchos padres preocupados, preocupan a niño, empeorando la situación.

La insistencia en la corrección del trastorno sólo favorece la perpetuación de los síntomas. Por lo tanto es muy importante que los padres de estos niños conozcan que se trata de un cuadro que comúnmente es normal y transitorio. De este modo se verá favorecida la evolución del cuadro hacia su resolución natural y espontánea.

Lewis Carroll, autor famoso de los cuentos de niños de Alicia en el País de las Maravillas y pedófilo sospechado; fue un diácono, pero nunca pudo aspirar al ministerio eclesiástico por ser gago.

Lewis Carroll

El tartamudeo no es universal

En algunos lenguajes la palabra para definirlo, por su ausencia, no existe, como tampoco existe la palabra que caracteriza la gordura. Asimismo se entiende que los tartamudos empeoran bajo condiciones de estrés, no gaguean cuando cantan y que, algunos oradores famosos usando subterfugios simples, lo conquistaron, como lo hiciera el griego Demóstenes.

Estudiando nuestros familiares más cercanos en composición genética encontramos que somos el único simio con problemas severos de la locución y articulación de fonemas verbales, lo que indica que cerca del área de Broca, situada en el lóbulo frontal del cerebro y en otras regiones asociadas existen conexiones sinápticas imprecisas, como lo he aplicado al tratamiento exitoso del tartamudeo en casos de Asperger.

La dislalia, otro nombre técnico para la gaguera, produce una disminución de autoestima en quien la sufre, engendrando ansiedad social. Este hecho magnifica su tendencia a persistir ya que produce inquietud de anticipación.

Como se cree que haya un factor genético, uno de aprendizaje y uno de imitación, esta condición se ajusta nítidamente al modelo tripartito de la etiología actual de los trastornos neuropsiquiátricos.

Aspectos culturales

Por toda la historia el tartamudeo ha atraído la atención del ser humano. Y. dependiendo en el período específico se le adscriben razones parea su manifestación y presencia.

El Talmud nos indica en algunos pasajes que Moisés gagueaba.

Foto de Alice Liddell tomada por Lewis Carroll (Véanse mis ponencias en Temas de la Niñez: La Pornografía Infantil)

Isaac newton, elaborador de la Ley de la Gravitación Universal y de los Principios de la Termodinámica, era tartamudo.

Winston Churchill lo fue, pero como genio que fuera, lo transformó en virtud, cuando nos aconseja que "un gagueo ligero y no displicente ayuda a captar el interés de cualquier audiencia".

El tartamudeo y la obesidad son tratables, porque son trastornos condicionados, sin ventajas adaptivas y susceptibles a la que mencionamos en la Opción de Hobson.

Podemos resumirlo como evento fortuito de la niñez, como Jenkins dijera de la enuresis.

Ahora consideraremos una entidad que ha atraído mucho la atención de quienes se sienten, a veces derrotados por su, aparente, desafío a la razón

Temas de la Niñez: Mutismo selectivo

Nos dice Altamira: "Al año y medio, Tatica nos sorprendió con su extenso vocabulario. En la casa siempre fue una lora parlanchina que no lograba contener sus palabras y aportaba siempre el mejor comentario. Me llamaba la atención el correcto uso que daba a palabras que ni siquiera le correspondían a su edad, pero también notaba que ante cualquiera de sus gracias nadie podía reírse, pues inmediatamente se molestaba y enmudecía", explica su madre.

"Cuando ya tenía tres años esta vergüenza invadió su vida. Si cualquier persona que no fuera de la casa le hablaba, ella jamás contestaba. No saludaba, no se despedía, menos daba las gracias o se atrevía a pedir algo.

"Cuando entró a la guardería siguió con la misma actitud. Sólo hablaba con sus amigas, pero frente a los adultos enmudecía y no había caso de sacar de su boca ninguna palabra e incluso ningún gesto."Decidí llevarla a un especialista, quien le diagnosticó mutismo selectivo, es decir, un verdadero pánico a hablar y relacionarse con personas que no pertenecen al círculo familiar".

Perfil del silencio

Miedo, terror, pavor es lo que experimenta un niño con mutismo selectivo cuando se espera de él que hable. En ámbitos sociales, el menor que padece este trastorno se siente como si estuviera constantemente en un escenario. Por eso los nervios antes de enfrentarse a cualquier encuentro distinto al familiar, como ir al colegio o a la casa de un amigo, pueden provocarle náuseas, vómitos o intensos dolores de cabeza.

Luego, estando en contacto con otras personas, puede paralizarse al extremo de mantenerse rígido y sin ninguna expresión física. Hay otros que esconden la cabeza, evitan el contacto visual y puede suceder también que aparenten estar tranquilos e indiferentes a tal punto que se les malinterpreta y se les cataloga como niños desafiantes y maleducados.

El drama es que son niños que se perciben rechazados y su mayor sufrimiento es desear hablar y no conseguirlo.

Si se compara a un niño típicamente vergonzoso, los niños con mutismo selectivo están en el extremo de la gama de la timidez, donde la vergüenza llega a tal extremo que interfiere en su capacidad para funcionar. Por lo general, tienen problemas de iniciativa y grandes dificultades en sus relaciones con los demás, a tal punto que sufren una verdadera fobia social.

La dificultad tiende a manifestarse desde la edad preescolar y percibirse en esos casos simplemente como timidez. Sin embargo, si se prolonga más allá (a los 5 y 6 años), ya se puede declarar como mutismo selectivo y es importante una investigación acuciosa del especialista para diagnosticarlo.

Es importante tener en cuenta que la mayoría de los niños con este trastorno son tan normales y se comportan de forma tan adecuada como cualquier otro niño cuando se encuentran en un ambiente confortable.

Para romper el silencio

El mutismo selectivo es un cuadro severo, a veces muy prolongado, pues un niño puede recién decidirse a hablar fuera de casa en la adolescencia.

Para lograr cuanto antes mejores resultados es importante iniciar una terapia con diversas estrategias todas orientadas a controlar la severa y perturbadora ansiedad.Como familia, el mejor modo de ayudar a un niño con mutismo selectivo es no exigirle que hable. Es fundamental, entender el hecho de que su problema no está en que no quiere hablar, sino que realmente no puede hacerlo. Es más, es importante aprender a leer los códigos que el niño usa para comunicarse como miradas, sonrisas, gestos faciales, y todo lo que de modo indirecto manifieste.

Para superarlo por completo es necesario tener una paciencia infinita, unido a terapias adecuadas, a veces esperando hasta la adolescencia para ver un cambio patente.

Causas

El mutismo selectivo es un trastorno ligado a la ansiedad. Estudios han demostrado que algunos niños nacen con temperamento inhibido, es decir, tienen un menor umbral de excitabilidad en un área del cerebro, llamada la amígdala. La función normal de esta estructura es recibir y procesar las señales de potencial peligro y poner en marcha una serie de reacciones que ayudan a los individuos a protegerse. En estos niños, la amígdala parece reaccionar demasiado y desencadena todas estas respuestas, aunque no esté realmente en peligro. Por esto se considera el mutismo selectivo como un trastorno de ansiedad.

Mutismo selectivo ¿No lo reconocen?

En esencia, es una respuesta normal del organismo frente a estímulos percibidos subjetivamente como amenazas. Se produce una aguda liberación de sustancias químicas que provocan una estimulación de alarma cerebral y una activación general del cuerpo: tensión muscular, taquicardia, sudoración… Son reacciones que preparan al cuerpo para arrancar o atacar, pero que también pueden paralizar. El mutismo selectivo se relaciona con un tipo de ansiedad social y es un cuadro propio de la niñez. En la mayoría de los casos los niños tienen una predisposición genética a la ansiedad.

En el Diagnóstico y Manual Estadístico de Desórdenes Mentales, el mutismo selectivo es descrito como un infrecuente desorden psicológico en los niños.

Niños (y adultos) con el desorden son completamente capaces de hablar y comprender el lenguaje, pero no ellos. Funcionan normalmente en otras áreas de comportamiento y aprendizaje, aunque se privan severamente de participar en actividades de grupo. Es como una forma extrema de timidez, pero la intensidad y duración la distingue. Como ejemplo, un niño puede pasar completamente callado en la escuela, por años, pero habla libremente o excesivamente en casa.

Ahora sí que lo reconocen

Este desorden no se considera como un desorden de comunicación, en que la mayoría de los niños se comunican a través de expresiones faciales, gestos, y expresiones faciales. En algunos casos, el mutismo selectivo es un síntoma de un desorden de desarrollo o un desorden afectivo, como la depresión.

Al realizar el diagnóstico puede ser confundido fácilmente como un tipo selectivo de Autismo o síndrome de Asperger.

El mutismo selectivo es caracterizado por:

• Fracaso consistente para hablar en situaciones sociales específicas (por ejemplo, en la escuela, donde existe expectación al hablar) a pesar de expresarse verbalmente en otras situaciones.

• Interfiere con los logros educacionales o laborales, o con la comunicación social.

• El fracaso para hablar no se debe a la falta de conocimiento del idioma hablado requerido en la situación social.

• No se considera como un desorden de comunicación (por ejemplo, tartamudeo), y no ocurre exclusivamente durante una esquizofrenia u otro desorden psicótico.

Etiología

No se han establecido las causas, pero hay evidencia que existe un componente hereditario y que también es más común en niñas que en niños.

Gago famoso

Aspectos positivos y negativos

Negativos

• Encuentran difícil tener contacto visual.

• Con frecuencia no sonríen y tienen expresiones vacías.

• Se mueven de forma rígida y torpe.

• No pueden manejar situaciones donde se espera que hablen normalmente, como saludar, despedirse o agradecer.

• Tienden a preocuparse más de las cosas que el resto de las personas.

• Pueden ser muy sensibles al ruido y al gentío.

• Encuentran difícil hablar sobre sí mismos o expresar sus sentimientos.

Positivos

• Tienen inteligencia y percepción sobre el promedio, son curiosos.

• Son sensibles a los pensamientos y emociones de los demás (empatía).

• Tienen gran poder de concentración.

• Con frecuencia tienen un buen sentido de lo que es correcto, incorrecto y justo.

En resumen

Los trastornos emocionales de la niñez representan un aspecto único del entendimiento del ser humano, por ello su manejo acertado y su solución son esenciales.

Fin de la lección.

Bibliografía

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Autor:

Dr. Félix E. F. Larocca