Desnutrición proteino calórica en niños (página 2)

El mantener una buena nutrición es importante para desarrollar una actividad completa y prevenir las enfermedades. Se pueden evitar o modificar muchas complicaciones debilitantes si se atiende el estado y las deficiencias nutricionales. Estos autores recomiendan que para el éxito de de la acción terapéutica se consume en el encuentro con su paciente.

La familia adquiere una especial relevancia en la relación con los demás y se genera en función de la relación personal con el paciente. Se debe siempre valorar la calidad de vida de estos pacientes, que es la percepción por parte de las personas o grupos humanos de la satisfacción de sus necesidades y las potencialidades que se le brinda para preservar o mejorar, en dependencia de que tenga acceso a una alimentación adecuada que contenga las cantidades que necesita de nutrientes, de que pueda realizar ejercicios, controlar el estrés, prever otras enfermedades o complicaciones.

Valoración y clasificación del estado nutricional

El resultado de la situación nutricional puede obtenerse a través de diversos parámetros que pueden ser clínicos, antropométricos, inmunológicos o por marcadores bioquímicos. La combinación de estos datos obtenidos a través de la medición de sus parámetros nos conduce al establecimiento de las diferentes clasificaciones y tipos de desnutrición (35, 56, 57,58, 59,60).

Así entonces el objetivo de una clasificación es el que pueda ser útil como guía para establecer un pronóstico y además una orientación a la terapéutica para aplicar en cada caso individual; al mismo tiempo brindar una perspectiva de la posición de su prevalencia y gravedad. A veces se hace una combinación de diferentes clasificaciones buscando de este modo adquirir mejor información acerca de la duración, calidad, gravedad y grado de malnutrición (56).

Clasificación de la DPE.

La desnutrición DPE se clasifica por etiología en primaria, secundaria y mixta; tipo Clínica por Gómez, en marasmo y kwashiorkor, y por los índices antropométricos de déficit en peso/talla o agudeza, talla edad o cronicidad o la combinación de ambos, de Waterlow; lo que se expresa en puntaje Z para comparar a un niño o un grupo de ellos con una población de referencia utilizando las tablas generadas por la O.M.S. para los niños de 0 a 5 años y las del Consejo Nacional de Salud y Estadística de Estados Unidos para 5 años en adelante (35,56,57,59,60).

La DPE, es "un estado patológico, inespecífico, sistémico y potencialmente reversible, que se origina como resultado de la deficiente incorporación de los nutrientes a las células del organismo y se presenta con diversos grados de intensidad y variadas manifestaciones clínicas de acuerdo con factores ecológicos". Para la clasificación de la desnutrición DPE se deben tomar en cuenta tres parámetros en su conjunto: etiológico, tipo (clínico), antropométrico, por la clasificación de la agudeza y/o cronicidad de Waterlow (57).

Las manifestaciones clínicas de la DPE,(57) dependen de la duración, la magnitud y del tipo de carencia de nutrimentos; así como los factores del huésped como la edad y su fuerte relación con la infección. A pesar de su magnitud variable en sus espectros, los signos y los síntomas de la DPE grave pueden agruparse en tres categorías:

• Signos universales: dilución disfunción y atrofia, que en la clínica se manifiestan como una afectación del crecimiento y desarrollo.

• Signos circunstanciales: se desencadenan como una expresión exagerada de los signos universales; por ejemplo, edema, caída del cabello, manchas pelagroides, queilosis, etc.

• Signos agregados: diarrea, anemia y anorexia.  

Factor etiológico de la DPE

Se clasifica por su etiología en:

• Primaria: cuando se debe a una deficiente ingestión de alimentos, por lo general debido a problemas socioeconómicos, como disponibilidad o falta de conocimiento.

• Secundaria: cuando el alimento-nutrimento que se consume no se aprovecha en forma adecuada a causa de alteraciones fisiológicas o metabólicas o bien por la presencia de enfermedades, como las infecciones.

• Mixta: cuando coexisten las dos causas anteriores, el sinergismo entre ingesta inadecuada y el componente fisio-patológico (52- 59).

Factor clínico o tipo de DPE: la descripción de la misma va de acuerdo con la clasificación antropométrica de gravedad de peso para la edad de Gómez en leve, moderada y grave (60-67).

• Leve: en general se presenta desde los nueve meses de vida hasta los tres años de edad del niño, aparece después de una restricción súbita de energía o como resultado de efectos de infecciones poco frecuentes como gastroenteritis o sarampión. El niño se muestra llorón, descontento, sin vómitos u otros accidentes importantes de las vías digestivas, puede presentar anemia leve, los cambios en la piel y el pelo son poco frecuentes, su actividad física disminuye, así como su rendimiento escolar y se caracteriza porque el peso no muestra los incrementos esperados en las últimas 4 a 6 semanas, o bien del otro lado del espectro, con una restricción moderada de proteína o energía el niño no muestra los incrementos de peso o talla esperados.

• Moderada: se presenta con los signos y síntomas anteriores que se exacerban; el niño se torna irritable y duerme con los ojos entreabiertos, la pérdida de peso se acentúa, las diarreas y las infecciones son frecuentes (rinorrea, faringitis, otitis) la piel y el tejido subcutáneo pierden turgencia y elasticidad, se presenta hipotrofia muscular.

  • Grave: los tipos o variantes clínicas graves de la DPE son el Marasmo y Kwashiorkor:

a) Marasmo: predomina en los lactantes entre seis y 18 meses de edad, y es el resultado acumulado de una ingestión inadecuada específicamente de energía, aunque en menor grado de proteínas, vitaminas y nutrimentos inorgánicos, que ha durado mucho tiempo, en donde el metabolismo del niño se ha adaptado, con el propósito de alargar la vida y protección a los órganos esenciales y función cerebral (57, 68,69).

Se caracteriza por una grave reducción de peso con agotamiento de las reservas de grasa y glucógeno mediadas por cambios metabólicos y endocrinos para preservar las funciones vitales. Este adelgazamiento muscular y subcutáneo da como resultado que el niño presenta: "piel que retrata a los huesos" con cara de viejito: es decir, bajo peso, que se acompaña de hipotonía, extremidades flácidas y "bolsas" en los glúteos.

También existe una reducción de la actividad física, el niño con marasmo presenta también piel plegadiza y ocasionalmente en el pelo y se muestra muy irritable y apático al medio ambiente (57, 58,69).

b) Kwashiorkor: el niño no se adapta a la falta de nutrimentos, su etiología es una falta de proteínas, vitaminas y nutrimentos inorgánicos de forma prolongada, ante una falta aparentemente aguda de los mismos; además de la interacción con la respuesta al daño, infección y estrés oxidativo, presentando finalmente edema. La fisiopatología del edema es compleja y se ha postulado como el resultado de la interacción de los siguientes mecanismos: disminución de la albúmina sérica, reducción del potasio total del organismo, aumento de la permeabilidad capilar, elevación de las concentraciones de cortisol y de la hormona anti diurética, hipoinsulinismo y daños celulares importante por la formación excesiva de radicales libres.

Lo relacionado anteriormente es debido a la reducción de antioxidantes como el glutatión, selenio, y zinc y las vitaminas A, C y E y ácidos grasos poli insaturados, a la presencia de la cantidad y calidad de hierro libre, a la infección y a concentraciones elevadas de mediadores de la respuesta inflamatoria como interleucina 6, proteína C reactiva y factor de necrosis tumoral (70- 77).

El daño causado por los radicales libres incluye destrucción de enzimas y ácidos nucléicos y la peroxidación de lipoproteínas y ácidos grasos de las células. Se presenta con mayor frecuencia en la etapa posterior al destete, en lactantes mayores o preescolares.

La característica clínica es el edema, que comienza en los miembros inferiores y las extremidades hacia el centro del cuerpo, y cuando llega a afectar la cara del niño le da el aspecto de "luna llena", además de lesiones en la piel por falta de nutrimentos como vitaminas o ácidos grasos, cambios de textura y coloración del pelo, apatía, anorexia, hepatomegalia por infiltración de grasa (falta de síntesis de lipoproteínas) y albúmina sérica disminuida (57,77).

c) Marasmo-Kwashiorkor: es el resultado de la combinación en su forma crónica del marasmo y se agrega una deficiencia aguda de proteínas, por la falta de ingestión o por demanda ante una infección por lo que al cuadro del marasmo se agrega el del kwashiorkor. Clínicamente el niño tiene edema, estatura baja para la edad y disminución del tejido muscular y subcutáneo. Puede haber también cambios de adelgazamiento en el pelo y cambios en la piel (57,78).

Índices antropométricos: la antropometría es la medición de las dimensiones físicas del cuerpo humano en diferentes edades y su comparación con estándares de referencia; se realiza para conocer el estado nutricional de un individuo que está en riego o en un grupo de ellos (56-57) como se muestra a continuación:

a) Clasificación de Gómez: es el índice que define la gravedad del diagnóstico clínico o tipo de DPE, y se basa en el indicador peso para la edad, es decir, el peso observado de un niño cuando se compara con el peso del percentil 50 de una población de referencia para la misma edad y sexo: %peso/edad = peso real/peso que debería tener para la edad y sexo por 100 (56, 57,58).

 Esta clasificación es aceptada para determinar la gravedad clínica o tipo, que se mencionó anteriormente, de la DPE, especialmente para que sea utilizada como criterio clínico en el tratamiento del marasmo y el kwashiorkor y, por lo tanto, establecer un significado en el tratamiento y pronóstico del mismo. Según el porcentaje el índice peso/edad puede ser:

Normal 91.0 a 110%

Leve: 90.9 a 76%

Moderado: 75.9 a 61%

Grave: menor o igual a 65%

b) Clasificación de Waterlow: Waterlow afirma que el organismo modifica sus patrones biológicos de normalidad y crea nuevas condiciones para adaptarse, con un costo fisiológico muy elevado. La importancia de esta clasificación radica en que permite determinar la cronología de la DPE y se basa en el bajo peso para la estatura o pérdida de tejido (DPE aguda) y baja estatura para la edad (DPE crónica) o detención del crecimiento esquelético. Estos dos indicadores representan el peso o la estatura de un niño comparados con el percentil 50 de los valores de referencia para la misma edad y sexo:

Diferentes clasificaciones de desnutrición:

% peso/estatura = peso real/peso que debería de tener para la estatura y sexo por 100.

% estatura/edad = estatura real/ estatura que debería de tener para la edad y sexo por 100.

Al combinarlos, estos dos indicadores permiten la identificación del estado nutricional del niño, lo que permite establecer la cronicidad del problema y su pronóstico (56,57). Expresión de los índices antropométricos: cada uno de los indicadores como peso para la talla, talla para la edad o IMC puede ser expresado en términos de porcentajes a la mediana, percentiles o puntaje Z, lo que se utiliza para comparar a un niño o un grupo de niños (56,57,59) con uno población de referencia:

EL sistema referido ha sido recomendado por la OMS para ser utilizado en los indicadores de peso para la estatura y estatura para la edad, debido a que tiene una distribución normal y es útil para comparaciones internacionales con un mismo patrón de referencia y es más sensible a los cambios que cuando se utiliza el porcentaje de la media de referencia.

Una ventaja importante en este sistema es que para grupos de poblaciones permite calcular la media y la desviación estándar en todas las poblaciones en su conjunto (56,59).

Percentil: es la posición de un individuo respecto al dado por una población de referencia, expresado en términos de que porcentaje del grupo de individuos es igual o diferente. No es útil para comparación de grupos por su carácter no para-métrico (57). Patrones de referencia: Las tablas de referencia se definen como una herramienta para agrupar y analizar datos y proporcionan una base común para comparar a poblaciones. Las tablas de referencia de peso y estatura para edad y sexo, recomendadas universalmente son dos:

Las generadas por el Centro Nacional de Estadística en Salud de Estados Unidos (NCHS, por sus siglas en inglés). Estas han sido utilizadas extensamente en la práctica pediátrica para determinar el estado nutricio y de salud de los niños y para monitoreo de crecimiento individual. Desde 1977 el cento de crecimiento y desrrollo (CDC). produjo una versión normalizada y la OMS subsecuente mente las adoptó como curvas normales internacionales de crecimiento.

Actualmente se recomienda para mayores de 5 años y cuenta con versiones actualizadas ajustadas

Las Tablas de Crecimiento en Mayo del 2000 se publicaron gráficas de crecimiento revisadas con mejoras significativas a las anteriores. Estos nuevos gráficos contienen datos de cinco revisiones nacionales realizadas entre 1963 a 1994, analizando los datos demográficamente, como en términos de prevalencia de lactancia materna. Se excluyen datos de niños nacidos con peso muy bajo, ya que sus patrones de crecimiento son diferentes, y también los datos más recientes de niños mayores de seis años; de forma que el aumento rápido y progresivo en la prevalencia de la obesidad no eleve de forma excesiva los límites superiores de la normalidad (56, 58,59).

Se han corregido varias deficiencias de las gráficas originales, como la representación excesiva de lactantes alimentados con fórmula adaptada. La disyunción entre longitud y altura, al pasar de las curvas de lactantes a las de niños mayores ya no existe, y las puntuaciones Z calculadas a partir de las curvas, coinciden con las calculadas mediante el programa de referencia disponible en la página web de la CDC.

Un aspecto muy importante es que el CDC proporciona tablas de Índices de Masa Corporal desde los 2 a los 20 años de edad, facilitando la identificación de obesidad y particularmente el percentil 85 de este índice, para distinguir los casos de sobrepeso (57, 58,67).  

Es elemental que las gráficas revisadas no representen el crecimiento óptimo, puesto que todavía incorporan datos de muchos lactantes alimentados con fórmula adaptada. Cabe esperar que un lactante alimentado con lactancia materna exclusiva se ubique más alto en relación con el peso durante los seis primeros meses de vida, pero relativamente más bajo durante la segunda mitad del primer año (67-69).

Las tablas de referencia aceptadas desde abril de 2006 por la O.M.S que se utilizan para niños recién nacidos hasta los 5 años de edad, dado que presentan un enfoque que reconoce la necesidad de un estándar de crecimiento, toman como modelo el normativo de niños amamantados, en una muestra internacional (57, 58,59).

La antropometría más edad y sexo, son herramientas confiables para evaluar crecimiento tanto de individuos como de poblaciones. Sin embargo, para establecer la distancia entre lo real y lo esperado se necesita tener un estándar. El proceso de esta evaluación requiere la comparación de ambos valores para evitar sesgos de la interpretación (57, 58,59).

Estos valores permiten comparar parámetros del crecimiento y tienen un uso como indicadores de salud que ayudan a determinar el estado de malnutrición a través de percentiles o puntajes Z, los indicadores: peso/edad, talla/edad, peso/talla e índice de masa corporal (IMC)/edad; permite conocer los logros alcanzados en cuanto al desarrollo para la edad en cada una de las etapas (57, 58,59).

Clasificación de McLaren.

Un sistema simple de valoración para la clasificación de las formas graves de malnutrición energético-proteica fue introducido por McLaren y col (n-1) basado en la presencia de signos clínicos tales como edema, dermatosis, hígado agrandado (hepatomegalia) alteraciones del cuero cabelludo y los valores de albúmina sérica y de las proteínas séricas totales (47,48,49,52,53). Se utiliza esta correlación clínico-laboratorio ya que refleja el proceso evolutivo de la patología de los pacientes.

Con la disminución de la albúmina sérica se conduce a una disminución de la presión oncótica sérica en el comienzo del (kwashiorkor); posteriormente se manifiesta esto en la clínica con la aparición de edema (47, 48, 49,50). La afectación hepática es resultante de agresión multifactorial, por acción de radicales libres producida por peroxidación lipídica, y como resultante de una inadecuada captación de aminoácidos lo que lleva a la baja hacia la síntesis proteica (47, 48, 49,60). Las proteínas séricas indican valores circulantes pero no reflejan los depósitos y la albúmina sérica se relaciona mejor con la detección del seguimiento status nutricional a largo plazo. No tan comunes son las manifestaciones clínicas de este proceso que se percibe por cambios a nivel de la piel y fanegas (68-70).

El edema junto con dermatosis se puntuaba con 6 puntos, la hepatomegalia y trastornos en el cabello 1 punto cada uno y los diferentes niveles de albúmina puntuaban variables de entre 1 y 7 puntos (60). La suma del punteo de los criterios alimenticios y criterios de los resultados de laboratorio, nos hace la diferencia de los tipos de desnutrición, según los puntajes siguientes:

a) marasmo de 0 a 3 p.

b) marasmo-kwashiorkor de 4 a 8 p.

c) kwashiorkor de 9 a 15 p.

Implicaciones clínicas de la desnutrición:

La importancia de un correcto estado de nutrición en el paciente médico o quirúrgico, se ha demostrado en los últimos años, pese a que desde tiempos antiguos se conoce la relación sutil que existe entre enfermedad y hambre (60)

La desnutrición continúa siendo la causa más frecuente de mortalidad y uno de los principales problemas de salud en todo el mundo, afectando de forma muy especial a un colectivo concreto como es el de los sujetos hospitalizados, donde la incapacidad y la enfermedad son comunes, tomando entidad propia bajo la denominación de desnutrición hospitalaria ( 25, 27, 28,29). 

Es importante identificar a los pacientes desnutridos o con riesgo de desnutrición para poder recibir lo antes posible el soporte nutricional adecuado. Son muchas las consecuencias que tiene la desnutrición en un individuo, dentro de ellas encontramos:

Efectos sobre el crecimiento y desarrollo : en niños con desnutrición, el aumento de peso y el crecimiento lineal están retrasados durante los intervalos con diarrea, pero la causa principal del retraso de crecimiento es la baja cantidad de ingreso energético motivado por la limitación de ingesta, la forma como el crecimiento puede alterarse depende también de la ausencia de ciertos nutrientes; así como una disminución en la absorción de nutrientes producida por la diarrea, puede influir en la falta de crecimiento ( 40, 61).

La presencia de desnutrición durante el desarrollo fetal y en la primera infancia crea factores que coexisten con la detención del crecimiento y que pueden aumentar el riesgo de morbilidad y de mortalidad en el curso de la vida, así se observan efectos adversos sobre el desarrollo intelectual o la aparición de enfermedades crónicas en la edad adulta como la enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular y diabetes mellitus. La desnutrición crónica produce una baja talla para la edad, mientras que la desnutrición aguda lo que provoca es un bajo peso para la talla (wasting) (61, 62, 6 3).

Efectos sobre el aparato músculo-esquelético: junto con la disminución de la masa adiposa, la pérdida de masa muscular es una de las manifestaciones más evidentes que ocurren cuando hay una reducción en la ingesta energética o tras el ayuno completo, ya que la masa muscular se comporta como depósito energético.

En sujetos sanos, la función del músculo esquelético, valorada mediante técnicas de resistencia, es directamente proporcional a la cantidad de masa magra corporal, de lo que se deduce que una pérdida de masa muscular se asocia con alteraciones o con una disminución en la capacidad funcional del músculo esquelético (61).

Varios estudios han demostrado cómo un descenso en la resistencia y en la circunferencia muscular branquial se asocia con complicaciones postoperatorias en pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal y con fracturas de cuello femoral. Además de la pérdida de masa magra, se han sugerido otros factores implicados en la alteración de la función muscular como son: trastornos en la concentración intracelular de electrolitos y micronutrientes como la carnitina o componentes ricos en energía (ATP), descenso en la captación muscular de glucosa, defectos en la bomba sodio-potasio ATPasa, alteraciones en los canales del calcio, defectos en los potenciales de membrana, atrofia parcial de las fibras musculares no aeróbicas tipo II y cambios en el número de fibras musculares y en la actividad de las enzimas musculares (61).

Efectos sobre el sistema cardiovascular y hematopoyético

Aunque los primeros estudios sugerían que el ayuno no provocaba efectos negativos sobre el corazón, pronto se demostró cómo la desnutrición provoca una pérdida de la masa muscular cardiaca. Se ha observado cómo el peso del corazón (medido en autopsias) y su tamaño (estimado por radiografía) se encuentran disminuidos en las situaciones de ayuno prolongado.

En la actualidad se cree que la masa del corazón disminuye paralelamente a la pérdida de masa magra corporal hasta alcanzar aproximadamente el 10% de pérdida a partir de la cual la masa cardiaca se consume a menor velocidad, debido a la resistencia relativa que le proporciona el continuo ejercicio con un latido regular (71-75).

Estos cambios estructurales conducen a una disminución del rendimiento cardiaco, bradicardia, síncope, hipotensión, alteraciones en el electrocardiograma (ECG) (alargamiento del QT), edemas e incluso aumento del riesgo de trombosis venosa. La reducción del volumen cardiaco secundaria a la pérdida de masa muscular provoca una disminución de la capacidad y tolerancia al ejercicio y cambios en la función renal que se traducen en una reducción del flujo plasmático renal y del filtrado glomerular.

El déficit específico de vitaminas (tiamina) y electrolitos debido a la baja ingesta o por realimentación van a conducir a la presencia de arritmias o fallo cardiaco que es la causa final de fallecimiento en pacientes con desnutrición severa.

En lo que concierne a lo hematopoyético la desnutrición y anemia son prácticamente inseparables. De acuerdo con los diferentes factores asociados que intervienen en la etiología de la malnutrición, la anemia puede adoptar diferentes formas dependiendo de la deficiencia en proteínas, hierro, vitaminas, elementos traza y las infecciones asociadas que pueden existir; las deficiencias en proteínas e hierro juegan, sin embargo, el papel principal.

Lo más común identificable en estos pacientes es, una anemia normocitica- normocrómica (63- 74).

La asociación entre malnutrición energético-proteica y deficiencia en hierro es variable y depende de los diferentes hábitos dietéticos y de las pérdidas crónicas sanguíneas que puedan subyacer. Otros mecanismos que se deben tener en consideración son la presencia de: hemólisis, adaptación a requerimientos metabólicos bajos, hipoplasia eritroide y la hemodilución (65, 66).

Efectos sobre el aparato respiratorio

Se ha comprobado incluso que en ausencia de infección respiratoria los cuadros avanzados de desnutrición presentan disminución de la movilidad torácica, con descenso del diafragma, hiperinsuflación pulmonar que se traduce en timpanismo a la percusión, configurando todo ello un cuadro clínico que coincide con la enfermedad obstructiva crónica tipo enfisema. La desnutrición puede provocar alteraciones respiratorias a tres niveles: parénquima pulmonar, musculatura respiratoria y control de la ventilación.

La depleción proteica afecta adversamente a la estructura y función de la musculatura respiratoria, lo que condiciona una reducción de la masa muscular diafragmática, de la ventilación voluntaria máxima y en la resistencia de la musculatura respiratoria (61,67,68,69).

El diafragma es el principal músculo implicado en la respiración, y una disminución de su masa puede provocar importantes cambios clínicos y fisiológicos que se correlacionan con la capacidad funcional (capacidad vital y resistencia).

Se apreciará una caída del 40% de las presiones inspiratorias y espiratorias máximas, así como en la capacidad vital forzada (61). La ventilación voluntaria máxima se vería reducida en un 60%.

El déficit de la musculatura inspiratoria provoca disminución de la presión inspiratoria máxima y de la capacidad vital forzada, mientras que el de la espiratoria será responsable del descenso en la presión espiratoria máxima y del aumento del volumen residual (61, 70,71).

En lo referente a los cambios estructurales pulmonares, el número de macrófagos alveolares está disminuido en las fases avanzadas de la desnutrición, pero su poder lítico permanece intacto, fundamentalmente su contenido en elastasas. Cualquier agresión en esta situación puede producir destrucciones pulmonares, sobre todo si los factores frenadores (superóxido- dismutasa, catalasa, glutatión-peroxidasa) están alterados por déficit de cofactores (cobre, hierro, selenio, vitaminas C y E) (61).

La disminución de defensas tanto específicas como inespecíficas frente a la agresión bacteriana, secundaria a la desnutrición, favorece la contaminación traqueobronquial del paciente desnutrido (61,72).

Efectos sobre el tracto gastrointestinal y el hígado

El mayor cambio derivado del ayuno es el descenso en la producción de IgA secretora. La IgA secretora difiere de las demás IG en que contiene una glicoproteína sintetizada por las células epiteliales que se denomina pieza secretora. Ésta facilita el transporte de la IgA a través de la mucosa y les otorga resistencia a las proteasas luminales. Igualmente es captada de forma selectiva por los hepatocitos y se elimina por la bilis, lo que juega un papel importante en la eliminación de antígenos derivados de la luz intestinal que ingresan en la circulación portal y sistémica. Varias toxinas y virus son también precipitados y eliminados por la IgA (40, 61, 63, 64,73).

Una adecuada nutrición es importante para preservar todos los componentes de la estructura y función intestinal. Las células epiteliales son completamente renovadas cada 2-3 días y este proceso está influenciado por la disponibilidad de nutrientes en la luz intestinal, factores hormonales, liberación de péptidos gastrointestinales, secreciones biliopancreáticas, flujo sanguíneo intestinal y la inervación intestinal (61, 63,74).

El estímulo más importante para la proliferación de las células de la mucosa intestinal es la presencia de nutrientes en su luz, ya que éstos ejercen un efecto directo o mecánico (descamación celular) y un efecto indirecto estimulando la liberación de hormonas, factores de crecimiento y secreciones intestinales (40, 61, 63, 64,75).

.En sujetos sanos, la ausencia a corto y largo plazo de nutrientes en la luz intestinal provoca una disminución de la absorción intestinal (mediada por D- xilosa y manitol), así como cambios en la permeabilidad sin afectar al tiempo de tránsito intestinal. El ayuno prolongado también puede provocar náuseas, vómitos, diarrea e incluso gastritis hemorrágica (40, 60, 62,63).Diversos factores pueden intervenir, contribuyendo a la aparición de trastornos gastrointestinales tales como gastritis y aclorhidrias, enteropatía crónica, sobre crecimiento bacteriano en el intestino delgado, aumento hacia la contaminación del yeyuno, falta de hidrólisis de los antígenos alimentarios, disminución de la actividad proteolítica debida a disfunción pancreática y aumento de la permeabilidad del intestino delgado, lesiones en la mucosa y alteración del mecanismo de la conjugación de las sales biliares.

Una disminución de la conjugación de los ácidos biliares y un aumento en el índice ácidos biliares libres/ácidos biliares conjugados, disminuye la capacidad micelar de los lípidos y la absorción de los mismos (40, 61, 63,64).

También es frecuente encontrar en casos de ayuno un aumento en la permeabilidad intestinal y en la secreción de fluidos y electrolítos que podría ser debido a la respuesta adaptativa que intenta aumentar la absorción intestinal. Este ascenso en la permeabilidad y secreción intestinal podría ayudarnos a explicar la alta incidencia de diarrea que aparece en áreas donde la desnutrición es común. Así mismo, el intestino grueso pierde su capacidad para reabsorber agua y electrolitos y también ha sido observada una estimulación de la secreción colónica (40, 63,64).

Además se ha descrito una mala absorción de la glucosa. Se ha establecido una correlación positiva entre la severidad de la mala absorción y la disminución de la actividad de las disacaridasas (61, 63,64).Entre los cambios precoces descritos del páncreas, en los fallecidos por desnutrición se encuentra: atrofia de las células acinares, un descenso del número de gránulos de cimógeno y de mitocondrias, dilatación de los conductillos y fibrosis (61, 63,64).Sobre el hígado, la desnutrición provoca "hinchazón turbia", atrofia, hemosiderosis y vacuolización de las células del hígado. Los estudios enzimáticos demuestran que en un 30-72% de los casos se encuentra un hígado grande y blando.

La biopsia hepática muestra un descenso del contenido en glucógeno y una infiltración grasa de grado diverso. No se ha encontrado una correlación entre el tamaño del hígado y el grado de infiltración grasa (61, 63,64).

La infiltración grasa empieza en las células periféricas de los lóbulos hepáticos con depósito de pequeñas gotas de grasa que aumentan progresivamente en tamaño y se extienden hacia las áreas centrales, al mismo tiempo se desarrolla una progresiva fibrosis fina perilobular y también se ve afectado el metabolismo de los fármacos (63,64,75,76).

Durante el ayuno los sistemas enzimáticos relacionados con la neoglucogénesis aumentan, por el contrario disminuye la actividad de la mayoría de los demás sistemas enzimáticos, incluyendo la fructosa- D- hidrogenaba, las fosfohexosas, isomerasas y P-450 citocromo-oxidasa.

Los cambios hormonales secundarios al ayuno prolongado alteran la función hepática, incrementando la producción de cuerpos cetónicos y aumentando la neoglucogénesis a partir de los aminoácidos, estando dificultada la movilización de los ácidos grasos libres. Todo ello conduce a la esteatosis hepática, que primero afecta a los hepatocitos periportales, y posteriormente afecta a todo el lobulillo, pudiendo aparecer incluso áreas de hepatonecrosis (63,64).

Efectos sobre el sistema endócrino y el metabolismo

Los patrones fisiológicos de la respuesta hormonal están ampliamente influenciados por el estado de nutrición y la subnutrición aguda actúa como un mecanismo de estrés, produciendo cambios hormonales y la deprivación crónica de energía conduce al desarrollo de mecanismos de adaptación que involucran también una respuesta hormonal (61, 63,64). Los cambios hormonales se presentan precozmente, por lo general, antes de las manifestaciones clínicas.

Los observados en la malnutrición energético- proteica son fundamentalmente un aumento de la hormona del crecimiento, un aumento del cortisol plasmático y valores bajos de insulina sérica y de somatomedina, .también se encuentra disminuida la disponibilidad de glucosa y aminoácidos circulantes y se comprueban bajos niveles de insulina con incremento de la hormona del crecimiento y glucagón.

En cuanto a los metabolitos plasmáticos, se observa un descenso de la glucemia mientras que los niveles de ácidos grasos se mantienen elevados hasta que finaliza el ayuno. Los cuerpos cetónicos permanecen elevados y los aminoácidos, partiendo de niveles elevados, van disminuyendo gradualmente hasta alcanzar su límite más bajo coincidiendo con los niveles altos de cuerpos cetónicos.

En cuanto a la cetonuria se encuentra en estos individuos francamente aumentada, lo que obliga a la producción de amonio, necesario para la eliminación de estos cuerpos cetónicos, lo que se consigue mediante la metabolización renal de la glutamina (63,64).

Para mantener funciones vitales como el metabolismo cerebral, se inhiben otras funciones menos esenciales de forma inmediata, como la capacidad reproductora y la función inmune. Por tanto durante el ayuno se activa el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, mientras que quedan inhibidos el gonadal y el tiroideo. En el ayuno los niveles plasmáticos de triyodotironina (T3) y tiroxina (T4) están disminuidos, con incremento de la 3, 5 triyodotironina, con ello disminuye la tasa metabólica basal y el catabolismo muscular (61, 63, 64,76).

También se evidencian bajos niveles de testosterona y estrógenos que pueden llegan a comprometer la fertilidad. La amenorrea es un síntoma frecuente. La disminución de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) parece ser la responsable de la aparición de este hipogonadismo. En la edad prepuberal, la desnutrición provoca bajos niveles de FSH y LH con disminución de la respuesta de estas gonadotropinas a la LHRH. El retraso en la pubertad parece estar más relacionado con el fracaso en conseguir una masa corporal adecuada que con la cifra ponderal propiamente dicha.

Desde el punto de vista metabólico cabe destacar la reducción en el gasto energético que presentan estos pacientes como mecanismo de ahorro de energía y así poder prolongar el tiempo de supervivencia. Pueden verse afectados los tres componentes del gasto energético total: la termogénesis inducida por los alimentos, la actividad física y el gasto energético basal (61, 62,64).

Efectos sobre el sistema inmune

El estado nutricional y la competencia inmunológica son los dos principales determinantes de la morbi-mortalidad hospitalaria. Existen interacciones sinérgicas entre malnutrición e infección (8, 20,25).

La malnutrición modifica la respuesta inmune del huésped, resultando en una inmunocompetencia alterada. Los pacientes pediátricos mueren a causa de un estado de malnutrición energético-proteica, estos tienen una atrofia del timo y un tejido linfoide con marcada depleción paracortical de los ganglios linfáticos. La experiencia clínica demuestra que estos niños desnutridos presentan un aumento de la tendencia a tener sepsis por patógenos Gram negativos.

Además, una respuesta febril a las infecciones y un predominio de lesiones gangrenosas más que de lesiones supurativas, así como una tendencia a diseminar infecciones (61,77).

En sujetos sanos, la desnutrición puede afectar prácticamente a todos los componentes del sistema inmune pero de forma más particular al sistema inmune celular (25, 42, 57, 73) y según estos autores entre otros, los efectos que la desnutrición calórico-proteica produce sobre la respuesta inmune quedan reflejados como sigue:

Los estudios actuales indican que la inmunidad se afecta sólo levemente por la desnutrición tipo marasmo y que es en la desnutrición tipo kwashiorkor, con afectación proteica en la que se producen las más graves consecuencias (63,64).

La respuesta del metabolismo proteico alterado en la malnutrición grave a las infecciones frecuentemente asociadas conduce a la liberación por parte del hígado de algunas proteínas de fase aguda que tienen un papel en la afectación de los mecanismos locales inmunorregulación.

Así, situaciones de desnutrición o de deficiencia en algún nutriente especifico llegan a afectar a la producción de citocinas, sea en el sentido de una reducción o modulando la respuesta de los tejido (61).

La deficiencia en proteínas y en energía por ella misma puede ser responsable de la respuesta inmune alterada. Una deficiencia en aminoácidos necesarios para la multiplicación celular puede motivar en parte la alteración en la inmunidad celular mediada, mientras que un aumento de los niveles de cortisol deprime el sistema tímico linfático (61,78)

Efectos sobre la piel y faneras:

La desnutrición sola o en combinación con ellos puede dar lugar a adelgazamiento y pérdida de la elasticidad de la piel, y en estadios avanzados a zonas eritematosas, atróficas o hiperqueratósicas, muchas veces hiperpigmentadas. El cabello se vuelve ralo y seco con mayor tendencia a su caída. Es frecuente la pérdida de brillo e incluso cambios en su tonalidad.

El nombre de kwashiorkor deriva del apelativo que los africanos daban al pelo rojizo característico de este tipo de desnutrición. Las uñas suelen hacerse quebradizas con aparición de surcos por trastornos en su crecimiento. Tanto un mal estado nutricional como una pobre ingesta nutricional y el déficit de algún micronutriente específico (vitaminas C, A, E, carotenos y Zn) se correlacionan con el desarrollo de úlceras por presión (61,79).

Además de la reducida disponibilidad de nutrientes por parte del organismo para realizar sus funciones de reparación, la desnutrición también se acompaña de pérdida de grasa, disminución de la resistencia de la piel, debilidad física, disminución de la movilidad y edema. La combinación de todos estos factores incrementa el riesgo de formación de úlceras por presión (62).

Efectos sobre la cicatrización de heridas

El estado nutricional juega un papel muy importante en la curación de las heridas, fundamentalmente en las úlceras por presión y en la cicatrización de las mismas, como es el caso de las heridas quirúrgicas. La piel es seca y es poco elástica. Se observan lesiones cutáneas que son directamente dependientes sea de la malnutrición en sí misma o con otras lesiones combinadas en relación con la deficiencia en vitaminas, ácidos grasos esenciales o minerales.

En la cicatrización de heridas traumáticas o quirúrgicas no relacionadas con la piel, como por ejemplo en la cicatrización de una anastomosis intestinal o en la consolidación de un callo de fractura, es fundamental el mantenimiento de un estado nutricional adecuado. La cicatrización de una herida es un complejo proceso fisiológico compuesto por cuatro fases dinámicas (vascular, inflamación, proliferación y maduración) y una alteración a cualquier nivel va a dar lugar a un retraso o ausencia en la cicatrización o en algunos casos a un exceso de cicatrización de la herida (63,64).

Muchos son los factores que pueden influir negativamente en este proceso de cicatrización como son la edad, enfermedad crónica, factores locales, psicológicos, fármacos, entre otros; pero es el estado nutricional y sobre todo la ingesta nutricional reciente el factor más importante. Está bien documentado cómo en pacientes desnutridos con úlceras por presión, en pacientes quirúrgicos o en los que han sufrido amputaciones existe una alteración o un retraso en la cicatrización de las heridas.

Estos cambios son más evidentes en pacientes que tienen una ingesta nutricional reducida pero que presentan parámetros antropométricos normales, sugiriéndose que el trastorno en la cicatrización ocurre en una fase muy precoz del estado de desnutrición (63,64). Otros estudios han confirmado cómo la ingesta nutricional en el periodo preoperatorio tiene una influencia mayor en la cicatrización de las heridas que la pérdida absoluta de proteínas y grasa corporal y cómo la nutrición intravenosa o la realimentación postoperatoria precoz mejora el proceso de cicatrización.

La infección de la herida es una causa y consecuencia del retraso en la cicatrización de la herida. Ocurre en el 10% de los pacientes que han sido sometidos a cirugía limpia y por encima del 22% en aquellos que han sido sometidos a cirugía del colon. Todo ello va a dar lugar a una prolongación de 5-20 días de la estancia hospitalaria y a un aumento sustancial de los costes del proceso (61, 63,64).

Un informe del manual de antropométrica de la OMS estima la desnutrición como causa subyacente en el 54% de todas las muertes en la infancia, cifra mucho más alta que la estimación del 29% que se había hecho en un informe anterior. Para el pronóstico se debe tener en cuenta el importante papel que juegan junto a la desnutrición, las enfermedades infecciosas o parasitarias concomitantes que puede haber y que varían según las diversas áreas geográficas (54).

Como ya conocemos, la investigación se desarrolló en las comunidades del Barrio Bolívar, donde el bajo nivel económico fue el más frecuente, con el 63,59 % de las familias estudiadas, zona extremadamente pobre de la región, debido a la topografía del terreno que, generalmente son de tipo ll y lll, poco fértiles, ya que no presentan un potencial en cuanto a la producción agrícola y pecuaria; los cultivos fundamentales son el trigo, el maíz y la papa ,los cuales se cultivan en las pampas que son generalmente productivas.

Influye grandemente en esta situación el clima, que presenta una temperatura media anual entre 7 y 18 grados centígrados. Los principales factores climáticos de esta zona son las riadas en épocas de lluvia, granizadas, heladas en tiempo de invierno, sequías y vientos que tienen efecto directo en la producción agropecuaria y en consecuencia en el desarrollo de los niños (76-79).

García M, Dini E (59) en un estudio realizado en New York,, bajo condiciones similares comunica que generalmente la ingesta cubre menos del 80% de las recomendaciones de hierro en el 51,9% de los niños; de retinol en el 38,5%; de ácido ascórbico en el 40,4%; de calcio el 37,2%; de proteína en el 31,5%; y de energía en el 29,2% de los niños participantes en el estudio. Los alimentos básicos son el pan de trigo y la tortilla de maíz, contribuyendo al 11,4% de la ingesta de energía y al 59,9% de la ingesta de proteína.

La leche, el huevo y las carnes contribuyen al 11,4% de la ingesta de energía y al 23,1% de la ingesta de proteína. La tercera fuente de proteína la constituyen las leguminosas. En todos los nutrientes, hay asociación directa entre el déficit de la ingesta y la edad (P<0,001).El mismo autor informa que un riesgo asociado a la prevalencia de desnutrición es mayor entre los niños que presentaban déficit en la ingesta de algunos nutrientes e informa asociación directamente proporcional entre la ingesta de nutrientes específicos y el consumo familiar de grupos de alimentos. El alimento de consumo familiar, que estuvo claramente asociado a la desnutrición entre los niños, fue la leche. Un consumo familiar inferior a 5 raciones/semana estuvo asociado a mayor riesgo de desnutrición en el niño (OR=1,98 IC95 1,16 – 3,61), P<0,001). Además un 96,6% de los niños participantes tomó calostro; un 78,7% continuó lactando después de los 6 meses de edad; y un 99,7% tenía todas las vacunas.

La prevalencia de desnutrición y el riesgo asociado a la misma fueron mayores entre niños expuestos a condiciones ambientales críticas. Además se señala que el modelo explicativo y más significativo de la prevalencia en la regresión logística de multivariante, la desnutrición se vio explicada por el déficit en la ingesta de nutrientes como el hierro, proteínas, energía, y calcio, así como por otros factores relacionados con condiciones críticas en el medio ambiente social como son: beber agua sin tratamiento de desinfección, ser atendidos por curanderos en caso de enfermedad, presentar más de 3 episodios de enfermedad en los últimos 6 meses y presentar manos sucias el día de la exploración.

Adicionalmente, la utilización de estos nutrientes puede estar afectada por infecciones y parasitosis intestinales, malabsorción, diarrea e inflamación crónicas.

Los resultados encontrados también coinciden con Barreto (2) en estudio realizado en Haití, donde las condiciones socio económicas eran malas, y también en publicaciones realizados en diferentes países, fundamentalmente en los del tercer mundo, coinciden en señalar la importancia de las condiciones socioeconómicas- ecológicas y su impacto en la niñez (18, 30, 32,33, 36, 38, 41, 42,44).

En otros estudios fue la desnutrición moderada la que más predominó(el 60,70 % de los niños), además el tipo de desnutrición que presentaron fue mixta y el grupo de edad más afectado fue el menor de un año, como sabemos, el retardo del crecimiento y desarrollo en el primer año de vida lleva a un mayor riesgo ya que es el periodo de mayor velocidad de crecimiento post natal del encéfalo llevando a crear posibles problemas de conducta o de la personalidad en el futuro del niño (19-20).

La OPS estima que entre el 10-20 % de los niños en América Latina y en especial de los países subdesarrollados, sufren malnutrición proteica energética moderada y severa, según el peso para la edad (8). En Chile en 2009, según las normas de la OMS (17), las prevalencias para los distintos diagnósticos nutricionales fueron: 2% desnutrición y riesgo de desnutrición, 32,7% sobrepeso y 8,3% obesidad, y según las NCHS, éstas fueron de 3,4%, 23% y 5,5% respectivamente Por su parte en Colombia, el objetivo del estudio fue determinar los niveles del colesterol sérico en lactantes y su relación con la alimentación que reciben; determinar si el colesterol varía con la época de ablactación.

Se incluyeron 94 niños (63 varones) de 10,5±7,9 meses, con lactancia materna exclusiva 4,6±2,8 meses, ablactación a los 4,1±2,9 meses, consumo de fórmula 5,0±2,5 meses al momento de la muestra. Los niveles fueron: colesterol total 133,5 (66-213), HDL 49,2 (18-977), LDL 67,3 (2,6-138,8) y triglicéridos 115 (39-172) mg/dl. En Anova no hubo relación entre los anteriores y sexo, edad, tipo de lactancia, época de ablactación, salvo para LDL y complementaria (P=0,03).Respecto al parasitismo intestinal el más frecuente reportado por la literatura es el Áscaris Lumbricoide, seguido de la Trichuri-Trichuri y la Giardiasis (79).

Por otro lado existen factores de riesgo que predisponen o favorecen las IRA, algunos son modificables y otros no. Entre ellos tenemos la edad del niño, donde se observa que por debajo de los 5 años y sobre todo en el recién nacido y el lactante se presenta el mayor riesgo, el bajo peso al nacer favorece la mayor sensibilidad a la infección, debido entre otras causas al deterioro físico del niño y a los trastornos de maduración del sistema inmune del bebé.

Asociado al bajo peso al nacer encontramos también como un factor de riesgo importante la desnutrición, la cual es causa más común de inmunodeficiencia,(11, 13,22,24). Especial atención debe prestarse en el caso de los niños con bajo peso, malnutridos o con factores de riesgo asociados.

Aproximadamente 2 de cada 100 episodios de infección respiratoria aguda desarrollan neumonía, por lo que requiere el uso de antibióticos, de lo contrario entre el15 y 25 % de los niños pueden morir. Por otro lado el uso indiscriminado de antibióticos ha contribuido al desarrollo de la resistencia antimicrobiana. Los factores que influyen en las prácticas de utilización de antibióticos son múltiples y dependen del médico, la especialidad, la afección especifica, el paciente e incluso los familiares, cuando se trata de niños (2).Anualmente mueren más de cuatro millones de niños menores de 5 años en países en vías de desarrollo de Asia, África y América Latina por infecciones respiratorias agudas (IRA), especialmente por neumonías (3-8).

Además, en estudios realizados nacionalmente se aprecia un incremento de nacimientos del sexo masculino contra el femenino, por otra parte las mujeres paren con una alta frecuencia en el domicilio y en ocasiones no se les brinda la atención adecuada cuando el producto es femenino; debido a su idiosincrasia la familia prefiere un hijo varón, por lo que representa en su vida futura (15).

En general, la desnutrición se asocia con un retraso en la recuperación de la enfermedad y con una mayor frecuencia de complicaciones médicas y quirúrgicas (infección nosocomial, retraso en la consolidación del callo de fractura, dehiscencia sutura, retraso en la cicatrización de heridas, úlceras por presión, trombosis venosa, etc.), comportando un aumento en la tasa de mortalidad, una prolongación del tiempo de hospitalización y de la duración de ventilación mecánica, una reducción en la supervivencia, aumento del periodo de convalecencia, prolongación de la rehabilitación, mayor dependencia para las actividades básicas de la vida diaria y un aumento en la probabilidad de precisar atención sanitaria a domicilio con el consiguiente incremento del coste de los servicios de atención sanitaria.

La desnutrición es, además, un indicador de mal pronóstico al aumentar las complicaciones postoperatorias, la tasa de mortalidad, la estancia hospitalaria y el índice de reingresos.

Consideramos que la desnutrición proteino calórica es una enfermedad de instalación insidiosa condicionada por factores socioeconómicos y culturales desfavorables donde una ingesta inadecuada de nutrimentos y energía favorece sus manifestaciones clínicas, afectando diferentes órganos y sistemas de nuestro cuerpo siendo el cerebro el más vulnerable pudiendo dejar secuelas que afecten significativamente la calidad de vida del niño o del adulto,es por ello que se hace necesario su prevención a través de una adecuada educación sanitaria nutricional conociendo la diferencia entre bien alimentado y bien nutrido.

CAPITULO II:

Diseño metodológico

2.1. Aspectos éticos y bioéticos.

Previo a la investigación, se solicitó la autorización a las madres para incluirlas en la misma, según la Declaración de Helsinki (anexo 1). Se les explicó en que consistía, que la participación era voluntaria, que tenían total libertad de aceptarlo o no y que los resultados serían tratados con la mayor confidencialidad.2.2. Características generales de la investigación

Caracterización y tipo de estudio.

Se realizó un estudio retrospectivo, analítico, observacional de casos y controles con el objetivo de determinar la asociación entre algunos factores de riesgo y la DPE en menores de cinco años, en el Consultorio Bolívar, durante el período julio 2009 –julio 2010, en Venezuela.

2.3 Universo y muestra.

Universo: Los 213 niños menores de 5 años de las comunidades del Barrio Bolívar que acudieron a consulta en la fecha del estudio.

Muestra: 199 niños, divididos en:

• Casos: 32 desnutridos.

• Controles: 167 normopesos.

• Con una proporción de 1: 5

Para el cálculo del tamaño de la muestra en el caso de la regresión logística se utilizó el paquete estadístico EPIDAT (Programa para Análisis Epidemiológico de Datos Tabulados. Versión 3.1), en el módulo tamaño de muestra y potencia para estudios de casos y controles independientes y se fijaron los siguientes parámetros: proporción de casos expuestos 50% y de un 28,55 % para la proporción de controles expuestos, controles por caso igual a uno, un nivel de confianza del 95%, una potencia mínima del 80% y una máxima de 80 % resultando un tamaño de muestra mínima esperado de 81 casos, máxima de 81 controles, de 91 y 91 controles sin corrección de Yates y con corrección respectivamente; debido a la facilidad de acceder a la muestra, se trabajó con un total de 31 para el grupo de casos y de 108 para el control respectivamente. Como se puede apreciar se incrementaron 26 casos con respecto al estudio previo.

2.4. Criterios de inclusión.

-Voluntariedad de la madre.

-Apta psíquica y emocionalmente.

-Lugar de residencia dentro de los límites del área estudiada.

2.5. Criterios de exclusión.

-Niños menores de 5 años sobrepesos con una valoración nutricional por encima del 90 percentil

-Madres que se negaron a participar en la investigación.

2.6. Criterios de salida.

-Madres que se mudaron

-Madres que abandonaron el estudio.

2.7. Definición y Operacionalización de variables.

Se delimitaron como variables explicativas, aquellas consideradas como influyentes hipotéticamente en la presencia o no de la enfermedad de los hijos de las madres estudiadas y como variable respuesta, los niños con desnutrición

proteica-energética.

Definiciones

Grado de desnutrición.-El grado se determinó calculando el porcentaje del peso esperado para la estatura, usando estándares internacionales: normal entre 90-110%, leve entre 85-90%, moderada entre75-85% y grave menos del 75%.

2.8. Fuentes de recolección de los datos

La información se obtuvo mediante un censo realizado por la licenciada en nutrición basada en el plan de desarrollo municipal para el programa desnutrición cero, el resto de los datos se obtuvo a través de una encuesta (Anexo 2) que se le realizó a las madres de los niños u otro familiar una vez que acudieron al consultorio. La evaluación nutricional se realizó por las tablas de nutrición (peso-edad) para Venezuela (Anexo 3 y 4).

2.9. Recolección de los datos

Los datos primarios se trasladaron a una base de datos que se refleja en una hoja de cálculo electrónico de Microsoft Excel y luego trasladados al paquete estadístico EPIDAT versión 3, SPSS versión 15 y Statistica versión 8.

Técnicas y procedimientos.

Se realizó una revisión bibliográfica del tema que permitió el análisis y discusión de los resultados para emitir conclusiones. Mediante el censo existente en el plan de desarrollo municipal del programa de Desnutrición Cero, se pudo conocer el universo de niños identificados como desnutridos en la comunidad para delimitar el universo de estudio. Para complementar la información obtenida del censo fue necesario elaborar una encuesta dirigida a recolectar aquella información no existente y que era necesaria para la investigación (Anexo 2).

A todos los pacientes consultados se le elaboró una historia clínica, con datos aportados por la madre o tutor: datos personales, edad sexo, tipo de lactancia, cumplimiento del esquema de ablactación. Datos propio de la madre como edad en el momento del parto, ocupación, estado conyugal con pareja estable o no, número de personas que conviven con el niño así como su desempeño en el cuidado del niño.

Procesamiento de la información.

La información fue consolidada en una tabla de vaciamiento a punto de partida de la fuente donde se obtuvo la información. Los textos se procesaron con Word XP, y las tablas se realizaron con Excel XP, SPSS versión 15 y el Statistica versión 8.

2.10. Análisis estadístico

Se realizó en tres etapas:

Etapa 1: Estudio descriptivo: Para las variables cualitativas se obtuvieron las frecuencias absolutas y relativas (porcentajes) de las distintas categorías.

Etapa 2: Análisis univariante: Se estudió la posible asociación entre las variables consideradas en el estudio. Para valorar la asociación entre las variables se empleó el test de Chi-cuadrado de asociación con corrección de Yates. La magnitud de las asociaciones se estimó mediante el cálculo de los riesgos relativos (OR) de ser desnutrido o no. Se obtuvieron estimaciones puntuales y por intervalo de confianza (del 95%) de los OR. Para cada variable se probó la hipótesis de que el OR poblacional fuese realmente igual a 1 con un nivel de significación de 0,05. Se determinó así cuáles OR eran significativamente diferentes de 1. Para el análisis univariado de las variables cuantitativas se siguió igual procedimiento. En este caso estas variables se convirtieron en dicotómicas.

Etapa 3 Análisis Multivariante: Seguidamente se realizó un estudio multivariante mediante la técnica de regresión logística binaria. Se generaron varias modelos predictivos sobre la evolución a partir de algunas variables clínicas, biológicas y sociodemográficas. La variable dependiente fue desnutrido o no. El método de estimación empleado fue el de Hooke Jeeves Pattern Moves, para el cálculo del estadístico razón de verosimilitud. Los coeficientes de las variables introducidas en cada modelo se interpretaron en términos de Odds Ratio cuyos IC se calcularon al 95%. También se tuvo en cuenta la información aportada por la evidencia epidemiológica recogida en la literatura (factores de riesgos y de confusión ya conocidos). Se aplicó también la prueba rediferencia con los modelos previos para evaluar la bondad de ajuste del modelo.

Se realizó un análisis multivariado utilizando un modelo de regresión logística para evaluar la influencia de cada una de las variables independientes estadísticamente significativas sobre la variable dependiente o de respuesta y controlar el efecto del resto.

El modelo de la función de Regresión Logística se expresa a continuación,

donde:

• logist (Y=1) indica la probabilidad de padecer la enfermedad pues la variable Y o variable de respuesta tiene dos posibilidades: 1, si el paciente está desnutrido ó 0, si el paciente no presenta la enfermedad.

• Las Xs representan las variables explicativas (operacionalizadas antes) y P representa al número de variables explicativas incluidas.

• ß0 representa a la constante del modelo y el resto de los valores de ß son los coeficientes del modelo de regresión. Para obtener la estimación de la probabilidad de que un paciente esté desnutrido, basta sustituir en la función los valores de las Xs del paciente.

Técnica y procedimiento para el análisis y discusión de los resultados.

Se realizó una descripción de cada tabla estadística, destacándose los aspectos más importantes y comparándolas con estudios nacionales e internacionales, efectuándose el análisis y discusión de los resultados que nos permitieron dar salida a los objetivos propuestos y emitir conclusiones y recomendaciones.

CAPÍTULO III.

Resultados y discusión

3.1. Resultados

La tabla 1 muestra que el sexo masculino representa el 77.88 % del total de niños de la muestra estudiada y la mayor proporción en este grupo lo representan los controles (63,79); mientras que en el sexo femenino los valores antes mencionado se comportaron como sigue: 22,11 % y 21,10 % respectivamente.

Con respecto al grupo de edad del niño, la mayor cantidad se encontró entre 1 – 2 años, lo que representa el 59,79 %, mientras que para la variable tipo de lactancia la distribución de los individuos estudiados se comportó como sigue: el 62,31% de los infantes recibió lactancia no exclusiva y un 37,68 % la exclusiva con respecto al total de niños, mientras que para la primera el 36,68 % son controles y solo un 1,00% son casos, y para la exclusiva el 47,23 del total son controles y el 15,07 % pertenecen a los casos.

Por otro lado el 54,27% de los niños y las niñas de la muestra, fueron hijos de madres menores de 20 años de edad. Finalmente podemos apreciar que del total estudiado el 77,88 % de los infantes provinieron de madres con una condición marital estable tipo concubinato y el 22,12 % fue clasificado como de condición marial inestable.

La tabla 2 comienza con la variable ocupación de la madre donde el 79,39 % de las mismas trabajaba y el 20,61 % no lo hacia, mientras que en los casos el 93,75% eran madres trabajadoras. Con relación a la variable desempeño en el cuidado de los hijos, el 70,35 % de los niños y niñas fueron hijos de madres con desempeño satisfactorio. Con respecto a la variable ontogénesis de la familia el 89,94 % de las mismas fueron clasificadas como nuclear, mientras que el 70,35 % de los niños y niñas provinieron de una familia funcional.

Podemos especificar a partir de la información suministrada por la tabla 3 que en la misma se resumen los resultados del análisis univariado de las variables cualitativas, el cual muestra la relación entre cada una de ellas por separado y el riesgo que tienen los niños de padecer desnutrición. Se observa que la edad materna presenta un riesgo relativo de desnutrición significativamente mayor de 1; el resto de las variables presentaron valores inferiores, y todas ellas estuvieron significativamente relacionadas con la desnutrición.

Entre los valores de los riesgos relativos el sexo, la edad codificada, y la condición marital estable, mostraron una importante asociación protectora con la desnutrición. Cuando el paciente pertenece al sexo femenino tiene un riesgo de padecer desnutrición OR=0,26 veces menor con un intervalo de confianza IC (0,06; 0,92) que si fuera masculino (n=155 con 125 controles y 30 casos ) con respecto al masculino (n=44 con 2 casos y 42 controles) y desde OR=0,13 veces menor (IC 95% 0,05 a 0,31) hasta OR=0,05 veces menor (IC 95% 0,01 a 0,28) según incrementara la edad del niño desde menor de un año hasta los 3 a 5 años de edad, donde la frecuencia de aparición de los individuos fue como sigue: 39 (21 controles y 18 casos), 119 (107 controles y 12 casos) y 41 (39 controles y 2 casos) respectivamente

También es importante destacar que la presencia del tipo de lactancia exclusiva reduce la probabilidad de padecer desnutrición el niño con valores de OR=0,10 (IC 95% 0,02 a 0,39) veces el riesgo de desnutrición con respecto a la lactancia no exclusiva y la frecuencia de aparición de controles y casos fue de 73 y 2, para la no exclusiva y 94 y 30 para la exclusiva.

La edad materna inferior a 20 años incrementó el riesgo de ser un niño desnutrido (OR=4,22, IC del 95%, 1,70 a 10,40) con valores absolutos de 82 y 26 para controles y casos, si la madre tenía más de 20 años fue de 85 y 6 respectivamente. El riesgo relativo de padecer desnutrición se redujo (OR=0,24, IC del 95%, 0,06 a 0,92) cuando la condición marital de la madre del niño era estable y en este caso las frecuencias encontradas fueron como sigue: 42 y 2 para condición no estable y 125 y 30 para estable.

Mientras que en la tabla 4 se puede observar que la ocupación de la madre de no ser trabajadora (39 controles y 2 casos) con respecto a ser trabajadora (128 controles y 30 casos) también redujo el riesgo de padecer la enfermedad de manera marginalmente significativa (OR=0,26 IC 95% 0,06 a 1,01), además influye negativamente el desempeño de la madre en el cuidado de su hijo, al no ser satisfactorio con valores de (OR =0,53 IC 95% 0,16 a 1,73), aunque en este caso no se encontró asociación significativa con un valor de p=0,42; con 137 y 29 para controles y casos si el cuidado era satisfactorio y 30 y 3 para los no satisfactorio para controles y casos respectivamente.

Finalmente la ontogénesis de la familia y el funcionamiento familiar incrementaron el riesgo de desnutrición en el niño, con valores de (OR= 0,36 IC 95% 0,06 a 1,99), y de (OR =0,38, IC 95% 0,09 a 1,48), aunque en ambos casos no se encontró asociación significativa con un valor de p=0,36 y p = 0,24 respectivamente, encontrando frecuencias de aparición de niños en los grupos de controles y casos de 148 y 31 en la familia nuclear y de 19 y 1 en la no nuclear respectivamente.

La tabla 5 nos informa sobre los resultados de la regresión logística multivariada binaria. Se evidencia que la edad codificada, el tipo de lactancia, la edad materna, el desempeño en el cuidado del niño y la ontogénesis de la familia, mostraron una relación independiente, estadísticamente significativa e importante con la probabilidad de padecer desnutrición, la que es 6,28 veces mayor cuando la madre del niño es menor de 20 años al momento del parto (OR= 6,28 IC 95% 1,76 a 22,36) y fue 4,08 veces mayor cuando la condición marital de la madre fue inestable en comparación con las que tuvieron un cuadro de estabilidad marital (OR= 4,08 IC 95% 0,52 a 31,85).Otras variables, hipotéticamente influyentes, como el sexo, ocupación materna, y el funcionamiento familiar no muestran una asociación importante con la desnutrición.

3.2. Discusión de los resultados

La desnutrición proteico-energética es una de las afecciones que más azota a la población infantil no solo de los países del tercer mundo sino  también en los sectores más pobres, explotados y discriminados de los países altamente industrializados, reportándose cada vez un mayor número de niños con tal padecimiento (13-22).

La tabla 1 relacionada con la caracterización, demuestra que el sexo más afectado fue el masculino con el 93,75 % (30 de los 32 casos estudiados), relacionado con su predominio en el estudio, lo cuál se corresponde además con el comportamiento del sexo en la población general que es alrededor de un 32 por ciento.

La edad con mayor número de niños desnutridos fue la del grupo menor de 1 año, con 18 de los 32 casos, cuantificándose un 56,25 % .A partir de los 12 meses hasta los 2 años se afectaron 12 niños y de 3 a 5 años solamente2 de los casos estudiados.

Predominó la lactancia materna exclusiva con 30 niños para un 93,75 % .Los niños provenientes de madres menores de 20 años fueron los más afectados y representaron el 81,25 %; finalmente la condición marital estable estuvo presente en la mayoría de los niños desnutridos con 30 de los 32 casos del estudio(93,75 %). en estos resultados pudo influir la cultura de este pueblo.

Además, como el sexo masculino mostró mayor porcentaje de afectación con el 15,07% del total de la muestra estudiada, razón por la cual sugerimos realizar de inmediato trabajo comunitario para evitar complicaciones ya que actuando oportunamente podemos evitar alteraciones del intelecto en estos niños, debemos de conocer que de esta población estudiada, el 70% es indígena, donde tienen patrones culturales muy arraigados y donde prima un alto índice de pobreza

La tabla 2 resume los resultados relacionados con la ocupación de la madre, donde se demuestra que la trabajadora se asocia a una mayor cantidad de niños desnutridos, representando el 79.29% con un total de158 niños.

Por lo demás en relación a la familia se pudo apreciar que predominó en el estudio la familia nuclear y funcional (179-140) niños respectivamente.

La validez de un sistema se basa en los supuestos de que todas las variables se midan de acuerdo a las necesidades del paciente y que la medición de menos variables (fisiológicas) de las necesarias podrían limitar la aplicabilidad de un evento sobre otro (65-70); según lo anterior, en una tercera instancia, el estudio evaluó variantes que por su relevancia dentro de los procesos de estabilidad para el organismo, y su inclusión en estudios previos, son importantes ya que, por separado tienen algún grado de significancia (71 -78).

La tabla 3 muestra la exploración de riesgos entre las diferentes variables, con el objetivo de encontrar significancia estadística para luego montar un modelo de análisis multivariado utilizando regresión logística como herramienta para determinar la probabilidad de ocurrencia de la enfermedad en función del peso de las distintas variables sobre la variable respuesta y controlar el efecto del resto, demostrando así que al utilizar las diferentes variables, las únicas estadísticamente significativas fueron la edad codificada, tipo de lactancia, edad materna, desempeño en el cuidado del hijo, y ontogénesis de la familia .

Podemos especificar a partir de la información suministrada por la misma que resume los resultados del análisis univariado de las variables cualitativas, el cual muestra la relación entre cada una de ellas por separado y el riesgo que tienen los niños de padecer desnutrición. Se observa, que la edad materna presenta un riesgo relativo de desnutrición significativamente mayor de 1, el resto de las variables presentaron valores inferiores, y todas las variables estuvieron significativamente relacionadas con la desnutrición.

Entre los valores de los riesgos relativos el sexo femenino, la edad del niño mayor de 12 meses, y la condición marital estable, mostraron una importante asociación protectora con la desnutrición. Cuando el paciente pertenece al sexo femenino tiene un riesgo de padecer desnutrición OR=0,26 veces menos que cuando es masculino, con un intervalo de confianza IC (0,06; 0,92). En este estudio esta relacionado con las características propias del niño varón, el cual consume más energía por su hiperactividad y los juegos que realizan y en esta comunidad indígena llena de rituales son bailes prolongados cuyo centro son los varones.

Resultados similares fueron obtenidos por Cordon HL quien demostró una asociación en su estudio también en una población indígena donde las niñas fueron excluidas por creencias religiosas de actividades de este tipo y por lo tanto presentaron menos problemas nutricionales (27).

Según incrementa la edad del niño a partir del año disminuye el riesgo de ser desnutrido esto se relaciona con la incorporación de otros alimentos en su dieta que le favorecen desde el punto de vista nutricional.