Aproximación psicológica al estudio de la depresión (página 3)

ESCALA DE DEPRESIÓN DE YESAVAGE

La escala geriátrica de depresión de Yesavage, es uno de los instrumentos de elección en la exploración, para valorar la depresión en pacientes ancianos. Su ventaja radica en que no se centra en molestias físicas, sino en aspectos directamente relacionados con el estado de ánimo.

Consta de 15 preguntas afirmativas/negativas en su forma abreviada, frente a las 30 preguntas de la versión original, para evitar en lo posible la disminución de la concentración y el cansancio del paciente. Se necesitan unos cinco minutos para cumplimentarla y puede realizarla el paciente solo.

La forma abreviada de Yesavage es un instrumento de apoyo. Como todas las escalas de depresión pueden aparecer falsos positivos con cierta frecuencia, por lo que debe utilizarse exclusivamente en conjunción con otros datos.

ESCALA DE DEPRESIÓN DE BECK

La escala de depresión de Beck, es un mecanismo fiable para medir los estados de ánimo con el que se detecta la presencia de la depresión y se mide exactamente su gravedad. Este sencillo cuestionario de selección múltiple se contesta en pocos minutos. (Burns, 2005)

Para completar el cuestionario, se tiene que leer cada punto con atención y rodear con un círculo el número que se encuentra junto a la respuesta que mejor se adapte a lo que la persona ha estado sintiendo últimamente. (Burns, 2005)

Una vez completado el cuestionario, se suman los puntos correspondientes a cada una de las veintiuna preguntas y se obtiene el total. Puesto que la puntuación más alta que se puede obtener en cada una de las preguntas es tres, el total más alto posible de todo el cuestionario será de sesenta y tres. Como la puntuación más baja de cada pregunta es cero, la puntuación más baja posible, será cero. (Burns, 2005)

CAPÍTULO III.

PREVENCIÓN DEL COMIENZO DE LA DEPRESIÓN

Actualmente, existen múltiples argumentos que sugieren que la prevención de la depresión debería ser una estrategia sanitaria prioritaria, teniendo sobre todo en cuenta las siguientes razones: la magnitud epidemiológica de esta patología; su especial tendencia a la cronicidad; el alto índice de comorbilidad que la caracteriza; y el coste personal, social y económico que implica.

Desde el punto de vista epidemiológico se trata, en efecto, de uno de los trastornos psiquiátricos más comunes. En Europa occidental, se estima que entre un 5 y un 10% de la población general padece depresión mayor en algún momento de su vida. Teniendo en cuenta su ritmo de progresión, se ha anticipado que esta patología va a constituir la principal causa de discapacidad y muerte en el mundo para el año 2010 (Murray y López, 1996), tan sólo superada por las enfermedades cardiovasculares. (Alonso, 2003)

Concepto de prevención

El significado de la palabra prevención, implica una acción de carácter anticipatorio. Y referida al ámbito de la salud mental, supone una auténtica concepción científica, que incluye no sólo un modo de hacer, sino también, y sobre todo, de pensar, de organizar y de actuar. Un sistema de atención sanitaria será desde luego tanto más eficaz si más que curar, sobre todo previene. (Alonso, 2003)

Según la OMS (1998), el concepto de prevención hace referencia al conjunto de "…medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecidas". Aplicado al ámbito de la salud mental, este concepto de prevención se refiere, necesariamente a un marco integral de atención a las personas que se fundamenta en una perspectiva biopsicosocial en la que se interrelaciona la promoción, la prevención, el tratamiento, y la readaptación. Dentro de este paradigma, hacer prevención implica promover la salud, pero también diagnosticar y tratar adecuadamente la enfermedad, y disminuir el impacto de sus secuelas o complicaciones en la persona que la padece. (Alonso, 2003)

Aunque prevención y tratamiento son conceptos relacionados, existen algunas diferencias teóricas y prácticas aplicables a los diseños de investigación. La frontera entre prevención y tratamiento sería, precisamente, el comienzo del problema clínico en cuestión. Para la depresión mayor, las intervenciones centradas en sujetos que ya reúnan los criterios de diagnóstico, serían intervenciones de tratamiento, mientras que aquellas destinadas a sujetos que no los cumplan, serían de tipo preventivo si su objetivo es reducir la proporción de individuos que llegan a desarrollar el episodio depresivo. (Alonso, 2003)

En general, los tratamientos psicológicos más eficaces tienen metas claras, se centran en solución de problemas inmediatos, son breves, entre 2 a 6 meses, aunque su duración es mayor con aquellas personas que presentan problemas graves o con varios problemas y producen mejorías tras las 8-10 primeras sesiones. Las intervenciones preventivas deben ser lo suficientemente cortas para ser prácticas, pero suficientemente largas para producir efectos a largo plazo en la conducta. Obviamente, los beneficios potenciales deberían justificar el coste de la intervención. Por consiguiente, es fundamental proceder a un análisis coste-beneficio con el objeto de determinar la eficacia de una intervención preventiva. La eficacia de las terapia cognitivo-conductual para la depresión depende del conocimiento que tenga el terapeuta de la técnica. El terapeuta que recurra a esta técnica debe tener un entrenamiento adecuado para que resulte eficaz. (Alonso, 2003)

En concreto, las intervenciones se han centrado en factores de riesgo cognitivo a nivel individual tales como el estilo atribucional negativo o patrones de pensamiento pesimistas. Las intervenciones que se centren en incrementar los mecanismos de protección es probable que sean más potentes que las que se centran en reducir los mecanismos de riesgo. Entre los factores de protección se podrían incluir la intensificación de las habilidades de solución de problemas, las relaciones interpersonales o el apoyo social. Se trata de centrarse la intervención en realzar los atributos positivos. (Alonso, 2003)

En cuanto a la edad, resulta difícil defender la aplicación de intervenciones de tratamiento diseñadas para su empleo con adultos a niños, adolescentes o personas mayores, pues presentan diferencias entre sí, motivo por el cual resulta imprescindible diseñar intervenciones adaptadas a los cambios evolutivos e individualizados en cuanto a los objetivos preventivos y los procedimientos empleados. (Alonso, 2003)

En general siempre se puede y se debe tratar una depresión. En ocasiones, especialmente en las depresiones de intensidad ligera o moderada, la sintomatología depresiva tenderá a desaparecer con el tiempo sin tratamiento, pero se prolongará durante mucho más tiempo y se sufrirá innecesariamente.(Alonso, 2003)

Antes de plantearse el tratamiento hay que confirmar que se trata de una depresión y no de otra cosa. La presencia de síntomas que pueden asemejar a la depresión, como tristeza, cansancio, ganas de llorar, nerviosismo, dificultad para dormir, etc. son habituales en situaciones de dificultad personal grave o mantenida, o en situaciones de pérdida o duelo. Para diferenciar una depresión de un duelo no complicado hay que tener en cuenta que en el duelo no suele observarse la presencia constante de ideas de culpa o inutilidad, no existe una alteración del funcionamiento diario importante y no suelen aparecer las ideas de suicidio, que si suelen ser frecuentes en la depresión. Además, el duelo no complicado suele empezar poco después de la pérdida, y mejora a lo largo de los meses. La mayor parte de los duelos no complicados se resolverán por si solos, como situación humana normal que es, y solo se tratarán con antidepresivos cuando por su larga duración o gravedad de los síntomas acaben complicados con un episodio depresivo. En algunos casos el duelo no complicado puede beneficiarse puntualmente de algún medicamento tranquilizante o hipnótico. (Alonso, 2003)

También se debe tener en cuenta si los síntomas depresivos son secundarios a la presencia de otro trastorno orgánico, como enfermedades hormonales, neurológicas, cardiovasculares, neoplasias, déficits vitamínicos, etc., o se deben a la toma de determinados medicamentos que pueden producir síntomas depresivos (antihipertensivos, antiparkinsonianos, hormonas, antineoplásicos, etc.). En estos casos el control y recuperación de la causa puede eliminar la sintomatología depresiva. (Alonso, 2003)

Estrategias Preventivas de la depresión

El planteamiento de la estrategia preventiva de la depresión se sistematiza en estos tres apartados:

1.  La prevención primaria que trata de evitar nuevos casos de depresión, por lo que constituye la prevención por antonomasia.

2.  La prevención secundaria, que consiste en evitar los agravamientos, las recaídas y las recurrencias, lo cual exige esforzarse en estas dos tareas: el diagnóstico precoz y el tratamiento preventivo, por cuyo motivo remitimos al lector a los capítulos que afrontan respectivamente el diagnóstico y el tratamiento.

3.  La prevención terciaria, enfocada como la prevención del suicidio y la de la cronicidad. Ambas tareas serán tratadas aquí a continuación de la prevención primaria.

Múltiples argumentos convergen en encumbrar la prevención de la depresión como una de las actividades sanitarias actuales primordiales y prioritarias. Apuntan en esta dirección los datos siguientes: la excepcional altura tomada por la incidencia de la enfermedad depresiva; los graves sufrimientos que la depresión acarrea no sólo para el enfermo, sino, salvando distancias, también para sus allegados y para la sociedad en general; el elevado índice de discapacidad; el alto coste económico; la considerable cuota de mortalidad, distribuida en suicidios, afecciones oportunistas (a causa del descenso de la función protectora del sistema neuroinmune) y complicaciones graves, entre las que comparten el primer lugar las descompensaciones metabólicas y los trastornos cardiovasculares. (Alonso, 2003)

Prevención de la Depresión

Cuando hablamos de tratamiento de la depresión, está tácitamente entendido que la rehabilitación va de la mano con la prevención secundaria. Entendemos por prevención secundaria la disminución de incidencia y frecuencia de la depresión en la población general, con un diagnóstico precoz y efectivo; esto sólo es posible con médicos que conozcan lo que es la depresión, la sepan reconocer en sus pacientes y le apliquen el tratamiento más inmediato y correcto posible. (Rozados, 2007)

Entendemos por prevención primaria el logro de que la población llegue a tener un conocimiento respecto de las causas, incidencias, características y consecuencias de la depresión, por medio de la sensibilización, concientización, información y difusión adecuadas en una promoción de Salud Mental (para lograr dichos objetivos requerimos de una serie de estrategias). (Rozados, 2007)

La prevención está relacionada con los factores contribuyentes. El apoyo social es de utilidad en el manejo de las pérdidas de seres queridos y en los cambios en la movilidad. En muchos casos, no existe prevención efectiva. (Rozados, 2007)

El interés de un diagnóstico precoz.  Muchas personas deprimidas son objeto de equivocadas creencias sobre la enfermedad mental, en el seno de su misma familia, lo cual retarda el diagnostico, y por ello el tratamiento. (Rozados, 2007)

• Desterrar la vieja discusión entre tratamiento farmacológico o psicológico, que no tienen porque ser excluyentes. Es muy común la resistencia de los pacientes, y/o familiares a los tratamientos químicos, en beneficio de los psicológicos, inclinándose la balanza a favor de estos  últimos. El tratamiento farmacológico  en la depresión, es insustituible, como en muchas otras dolencias, sin embargo se observa una corriente de opinión mayoritaria, en todo el mundo, en la que la población se cuestiona la necesidad o no de tomar fármacos ante un síndrome depresivo, cosa que no se hace con otras enfermedades; nadie pone en duda, por ejemplo, la necesidad de insulina ante una diabetes tipo I. (Rozados, 2007)
• Formar a los jóvenes en cuanto a la óptima elección de su futura ocupación laboral. Es bien conocida la relación entre un trabajo gratificante, y la salud mental, pues si bien el trabajo es un bien económico, también es fuente de bienestar social, de relación humana y autoestima. (Rozados, 2007)

Prevención primaria de la depresión

Conseguir un diagnóstico adecuado y disponer de terapias eficaces son, por el momento, las armas más efectivas para el tratamiento de la depresión. Hoy por hoy, la prevención primaria de la depresión es una labor muy difícil de conseguir. (Rozados, 2007)

Hacer hincapié en estos aspectos así como en los de tipo social redundaría de una forma más eficaz en la calidad de vida de los afectados y supondría un menor costo sanitario, porque, en muchas ocasiones, como el enfermo desconoce los síntomas específicos, no acude a los especialistas adecuados y demanda pruebas para averiguar su estado de salud. (Rozados, 2007)

Un punto de coincidencia es que la depresión se convertirá en los próximos años en el segundo problema de salud mundial, después de las enfermedades cardiovasculares. En Argentina se calcula que un 15 por ciento de la población sufre depresión. El problema estriba en que muchos pacientes que se beneficiarían de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos no reciben la atención adecuada. (Rozados, 2007)

Tratamiento de Mantenimiento

La mayoría de las depresiones tiende a la cronicidad. Hace unos años, una vez que había pasado el episodio depresivo, se retiraba la medicación. Ahora sabemos que la terapia de mantenimiento es positiva porque disminuye el riesgo de recidivas. Todos los expertos coinciden en mantener la terapia entre seis meses y un año. (Rozados, 2007)

En geriatría el tratamiento debe mantenerse entre un año o año y medio, como mínimo, después de resuelto el primer episodio. Cuando el enfermo presenta un historial de más de tres episodios, el tratamiento puede continuar para mantener al paciente asintomático durante cinco años. A partir de este momento, debe replantearse la situación. (Rozados, 2007)

Aparte del tratamiento farmacológico o psicoterapéutico es importante -una vez que haya hecho efecto y que el paciente sienta que ha mejorado su condición, es importante que se sigan ciertos consejos o modos de vida. (Rozados, 2007)

Tener pensamientos positivos

Cuidar la salud física

Mantener un calendario diario uniforme.

Reanudar las responsabilidades forma lenta y gradual.

Aceptarse a uno mismo. No compararse con otras personas que considera favorecidas.

Expresar las emociones

Seguir en todo momento y hasta el final el tratamiento impuesto

Reunirse periódicamente con el terapeuta

Comer una dieta equilibrada

Hacer ejercicio físico

Antecedentes de las estrategias de prevención

Los trastornos depresivos cursan habitualmente con recaídas, cronificación y repercusiones graves, entre ellas el suicidio. Entre un 40 y un 85% de las personas con depresión mayor presentan alguna recaída durante la vida. De las personas que cometen suicidio, entre un 50 y un 70% tenían historia de algún trastorno depresivo (Coon y Thompson, 2003; González, Ramos, Caballero, y Wagner, 2003; Emslie, Mayes, Laptook y Batt, 2003; Merrill, Tolbert y Wade, 2003, citado por González y cols., 2006).

Si bien existen teorías explicativas dispares para la depresión, se asume aquí que esta psicopatología se deriva, en gran medida, de la carencia y/o inadecuación de las estrategias de las personas para hacer frente a los problemas de la vida. La proliferación de abordajes psicoterapéuticos para tratar la depresión es abrumadora, pero no todos están suficientemente avalados con estudios científicos. Tras una revisión exhaustiva, se puede concluir que las psicoterapias que mejor han probado su eficacia para la depresión son la terapia de conducta, la terapia cognitiva y la interpersonal y que el formato grupal es tanto o más eficaz que el individual, aunque es más efectivo y eficiente. En relación a los grupos de apoyo social no puede concluirse si son iguales o inferiores a las psicoterapias anteriores (Jacobson y Hollon, 1996; Labrador, Echeburúa y Becoña, 2000; Pérez y García, 2003; Shapiro, Barkham, Rees, Hardy, Reynolds y Startup, 1994; Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995, citado por González y cols., 2006).

Por otra parte, los elementos terapéuticos específicos de los tratamientos es un asunto no definitivamente resuelto en tanto que las variables a las que van dirigidos no parecen cambiar más específicamente que otras a las que inicialmente no se encaminan. Se diría que es preferible elegir las intervenciones no tanto en función de los déficit o problemas que presente el sujeto, sino más bien en función de las potencialidades y los recursos que ya posee (Vallejo, 1998, citado por González y cols., 2006). En definitiva, parecen necesarios más estudios para indagar qué variables de la persona, del contexto y los tratamientos pueden mostrar un valor predictor de la eficacia de los tratamientos.

La presencia de programas preventivos es escasa en atención primaria. No obstante, la mayoría de los servicios sanitarios públicos de los países occidentales han asumido como eje primordial de su trabajo el modelo de salud mental comunitaria, uno de cuyos pilares es la prevención. Los estudios de prevención secundaria de la depresión presentan resultados positivos con adolescentes (Beardslee, Gladstone, Wright y Cooper, 2003; Kataoka et al, 2003, ciatdo por González y cols., 2006), con mujeres, especialmente en el puerperio y el climaterio (Howard, Hoffbrand, Henshaw, Boath y Bradley, 2003, ciatdo por González y cols., 2006) y con ancianos (Cohen, 2002, ciatdo por González y cols., 2006). Las intervenciones son similares a las que se utilizan en los tratamientos «curativos» y mayoritariamente cognitivo-conductuales, de forma que aquello que funciona para recuperarse de una depresión parece funcionar en la misma medida para prevenir su empeoramiento y las recaídas (Benedito, Carrió, del Valle y Domingo, 2005, citado por González y cols., 2006). No obstante, la norma, al menos en España, en el abordaje de depresiones menores son breves consultas de atención primaria basadas en los antidepresivos.

El término depresión tiene muchos significados: la depresión puede manifestarse como un síntoma, un síndrome, o una entidad nosológica. Aunque existen múltiples interpretaciones acerca de las causas de la depresión, hay un acuerdo unánime al considerarla como un rasgo universal de la condición humana, que va desde la tristeza pasajera que puede apoderarse de cada uno de nosotros hasta un severo acceso de melancolía. Robert y Lamontagne (1977, citado por Salinas, 1998) consideran que la depresión es… "un estado de tristeza patológica, acompañada de una marcada disminución del sentimiento de valor personal y de una dolorosa consecuencia de disminución de la actividad mental, psicomotríz y orgánica". Concuerdan en que los síntomas son diversos y entre los principales se incluyen: llanto, cara de tristeza, pérdida de la estima de uno mismo, auto-acusación, auto-castigo, hipocondría, disminución del campo de conciencia, dificultades de concentración, pérdida de interés, escasez de conversación, pérdida de apetito, dolores diversos, etcétera.(Salinas, 1998)

Posiciones dentro de la aproximación del reforzamiento.

El primer intento de un análisis conductual de la depresión está contenida en el libro de Ciencia y Conducta Humana de Skinner (1953, citado por Salinas, 1998), en el cual se define a la depresión como un debilitamiento de la conducta debido a la interrupción de secuencias de conducta que han sido positivamente reforzadas por el ambiente social. Esta conceptualización de la depresión como un fenómeno de extinción y como baja frecuencia de emisión de conducta positivamente reforzada ha sido central a todas las posiciones conductuales. Por ejemplo, Fester (1965, 1966; citado por Lewinsohn, Teri y Hoberman, 1989, citado en Salinas, 1998) ofreció más detalles sugiriendo que diversos factores como son los cambios súbitos en el ambiente, el control aversivo y el castigo, así como cambios en las tasas de reforzamiento pueden dar surgimiento a la depresión, la cual, típicamente, se caracteriza por la reducción en la tasa de conducta. Esta conceptualización posee implicaciones para el tratamiento, suponiendo que la depresión es precedida por una reducción en el reforzamiento, debe haber mejora como producto del incremento en el reforzamiento positivo. De aquí que la principal meta del tratamiento deba ser restaurar un programa adecuado de reforzamiento positivo para el paciente, alterando la calidad y cantidad de sus actividades e interacciones interpersonales.

Aplicando el término "reforzamiento" a la depresión, Lewinsohn, Youngren y Grosscup (1979, citado por Salinas, 1998) elaboraron varias hipótesis. La hipótesis inicial estableció que la baja tasa de reforzamiento contingente constituye un antecedente crítico de la ocurrencia de la depresión. El reforzamiento es definido por la calidad de las interacciones de las personas con su ambiente. Aquellas interacciones con resultados positivos constituyen reforzamiento y fortalecen, por lo tanto, la conducta de las personas, siempre y cuando dichos resultados sean positivos. De esta manera, se supone que la conducta de las personas deprimidas no produce reforzamiento positivo en el nivel suficiente para mantener su conducta. Consecuentemente, las personas deprimidas tienen dificultad para iniciar o mantener su conducta haciéndose cada vez más pasivas; también, se supone que la tasa baja de reforzamiento es la causante de los sentimientos de disforia, que son centrales a la fenomenología de la depresión. (Salinas 1998)

Una hipótesis corolaria supone que una alta tasa de experiencias castigantes (por ejemplo, interacciones aversivas, estresantes, desagradables o trastornantes) también causan depresión. Las interacciones castigantes o punitivas con el medio ambiente pueden causar depresión, directa o indirectamente, al interferir con la involucración y disfrute de actividades potencialmente reforzantes (Lewinsohn y Talkington, 1979, citado por Salinas, 1998). La ausencia de eventos reforzantes que son relevantes a la depresión puede ser de varias clases como: las experiencias sexuales, relaciones sociales, actividades recreativas en el hogar, soledad y experiencias en donde se compite. Los eventos castigantes que se relacionan más a la depresión abarcan: discordia marital, excesivo trabajo del hogar y las reacciones negativas de otros.

Posiciones cognitivas.

Los teóricos cognitivos como Beck (1967, citado por Lewinsohn, Teri y Hoberman 1989, citado en Salinas, 1998), Rehm (1977, citado por Salinas, 1998) y Seligman (1975, citado por Salinas, 1998) proponen hipótesis que atribuyen un rol causal a las cogniciones en la depresión, aunque en ellos encontramos diferencias en la naturaleza específica de las mismas.

Beck (1976, citado por Salinas, 1998) concibe a la depresión como un desorden del pensamiento. Supone que los signos y síntomas de la depresión son una consecuencia de la activación de patrones cognitivos negativos. Para esto, existen varias estructuras cognitivas específicas que son centrales al desarrollo de la depresión: la triada cognitiva, los esquemas y los tres patrones cognitivos (Beck y cols. 1979, citado por Salinas, 1998). La triada cognitiva consiste de tres patrones cognitivos que controlan la ideación: una visión negativa de uno mismo, una visión negativa del futuro y una visión negativa del mundo. Los esquemas cognitivos, se supone, llevan a los individuos a un filtrado sistemático o distorsión de la percepción y la memoria. Tales distorsiones son los errores cognitivos. Ellos son involuntarios e incluyen: la inferencia arbitraria, la abstracción selectiva, la sobregeneralización, la magnificación y la minimización.(Salinas 1998)

Por otro lado, Rehm (1977, citado por Salinas, 1998) propone la teoría del "auto-control" de la depresión en la cual las auto-evaluaciones negativas y las bajas tasas de auto-reforzamiento y las altas tasas de auto-castigo producen bajas tasas de conducta. Propone a tres procesos como los más importantes en el auto-control: el auto-monitoreo, la auto-evaluación y el auto-reforzamiento. Así, Rehm sugiere que las personas deprimidas atienden selectivamente a los eventos negativos de tal manera que los toman como criterios para hacer su auto-evaluación produciéndose que se utilicen altas tasas de auto-castigo en combinación con una baja en las tasas de auto-recompensas. (Salinas 1998)

Por su parte, Seligman (1975, citado por Salinas, 1998) utilizando un paradigma experimental propuso, inicialmente, una teoría de la depresión humana en donde es central el efecto de la independencia de la conducta y sus productos. El desamparo aprendido es un fenómeno de laboratorio observado cuando unos perros fueron expuestos a un trauma incontrolable. Los fenómenos principales del desamparo aprendido son: 1) la pasividad; 2) un retardo en el aprendizaje; 3) la carencia de agresividad y competitividad; 4) la pérdida de peso y bajo consumo de comida. El antecedente crítico para la aparición del desamparo aprendido no es el "trauma" (por ejemplo, recibir choques eléctricos) en sí mismo sino la carencia de control sobre el evento traumático. De esta manera, los sujetos deprimidos se considera que están en situaciones en las cuales sus respuestas y el reforzamiento son independientes. La recuperación de la creencia de que la respuesta produce reforzamiento es el cambio de actitud crítico que, se hipotetiza, cura la depresión. (Salinas 1998)

Después de algunas críticas a su teoría, Seligman (1978, en Abramson, Seligman y Teasdale, 1978, citado por Salinas, 1998) propone una reformulación de la teoría del desamparo aprendido incorporando elementos de la teoría de la atribución elaborada por Weiner en 1971 (Weiner, Frieze, Kukla, Reed, Rest y Rosenbaum, 1971, citado por Salinas, 1998). La teoría reformulada sugiere que las atribuciones que hace el individuo acerca de la no-contingencia entre sus actos y los productos son el origen de expectativas subsecuentes de contingencias futuras. Las dimensiones de las atribuciones que son particularmente importantes para el desamparo aprendido y la depresión incluyen: internalidad/externalidad, generalidad/especificidad y estabilidad/inestabilidad. Desde esta perspectiva, una persona está probablemente más deprimida si sus atribuciones por sus fallas y carencias de control son internas (es mi culpa), son globales (en todo soy incompetente) y son estables (siempre seré igual), mientras que sus atribuciones por el éxito son externas (tuve suerte), específicas (en esa situación particular) e inestables (sólo esta vez). (Salinas 1998)

Aproximaciones cognitivo-conductuales al tratamiento de la depresión.

Aunque las aproximaciones cognitivas y conductuales al tratamiento de la depresión difieren con relación al aspecto causal de la misma, es importante reconocer que existen similitudes. Tanto las aproximaciones conductuales como cognitivas asumen que los pacientes deprimidos han adquirido patrones de reacción "mal-adaptativos" que pueden ser desaprendidos. Los síntomas son considerados como importantes en sí mismos y no como manifestaciones de conflictos subyacentes. Consecuentemente, los tratamientos se diseñan con el objetivo de modificar conductas y cogniciones relativamente específicas, y/o enseñar otras que permitan un mejor ajuste del individuo en su relación con el medio ambiente. También, una característica común es que todos los tratamientos cognitivos y conductuales son estructurados y limitados en tiempo. Los principales tratamientos de la depresión, que se derivan de las aproximaciones antes esbozadas, son (Salinas 1998):

1) Decremento en eventos desagradables e incremento en actividades placenteras (Lewinsohn, Sullivan y Grosscup, 1980, citado por Salinas, 1998). La meta de esta aproximación, basada en la aproximación del reforzamiento, es enseñar a las personas deprimidas habilidades que pueden usar para cambiar sus patrones de interacción problemáticos y las habilidades necesarias para mantener esos cambios después de la terminación de la terapia. Se utiliza una gama amplia de estrategias conductuales y cognitivas como es la asertividad, entrenamiento en relajación, planeación diaria de actividades, administración del tiempo y procedimientos cognitivos que permita a la persona encarar más adaptativamente situaciones aversivas.

2) Terapia cognitiva. La terapia cognitiva busca ayudar al paciente a identificar los pensamientos y esquemas que sostienen patrones recurrentes de pensamientos negativos estereotipados y en encontrar errores de estilo en el pensamiento (Rush y Beck, 1978, citado por Salinas, 1998). Las sesiones terapéuticas, regularmente, conjugan técnicas conductuales como son los programas de actividad, clasificación y ejecución de actividades placenteras, el entrenamiento asertivo, el juego de roles con el fin de atacar la pérdida de la motivación del paciente, la inactividad y la preocupación con ideas depresivas. De igual manera, se hace énfasis en que el paciente reconozca sus éxitos parciales, sus grados pequeños de placer y se le ayuda a revalorar sus creencias negativas; además, la terapia se enfoca a examinar la relación cercana entre sentimiento, conducta y pensamientos.

3) Terapia de auto-control. La teoría del auto-control de la depresión de Rehm (1977, citado por Salinas, 1998) enfatiza la importancia del reforzamiento y el castigo auto-admnistrado. El tratamiento consiste de sesiones en donde se le enseña a los sujetos habilidades como el auto-monitoreo, la auto-evaluación y el auto-reforzamiento.

Las tres terapias anteriores suelen ser las predominantes en el tratamiento de la depresión y poseen elementos comunes, como podemos haber notado; sin embargo, existe aun controversia acerca de los componentes de las mismas que son críticas al éxito. Zeiss, Lewinsohn y Muñoz (1979, citado por Salinas, 1998), después de una extensa revisión de los resultados con dichas terapias concluyen en que toda terapia de corto plazo deben incluir lo siguiente (Salinas 1998):

1) La terapia debe comenzar con una fundamentación racional de los componentes a implementar y su planeación.

2) La terapia debe aportar habilidades que el paciente puede utilizar para sentir más efectividad y control en el manejo de su vida diaria.

3) La terapia debe enfatizar el uso independiente de esas habilidades por el paciente, fuera del contexto de la terapia, con una estructura que permita el desarrollo de otras habilidades al paciente de manera independiente también.

4) La terapia debe estimular la atribución del paciente en que la mejora en su estado de ánimo, así como el incremento de su actividad es el resultado del desarrollo de sus habilidades y esfuerzo y no por la obra y gracia del terapeuta.

Construcción social de la realidad.

La vida cotidiana se le presenta al individuo como una realidad palpable, sin cuestionamientos de ningún tipo. Como principio psicológico, la realidad va siendo construida a lo largo de la interacción social de los hombres. Va siendo objetivada a través del lenguaje, de la interacción verbal de los hombres. En este sentido, cuando el niño nace, no se puede decir que "piensa" en el sentido humano y social de la palabra. Cuando comienza a tener conocimiento sobre el lenguaje, es cuando comienza a construir, a partir de la interacción con los demás, su mundo personal. Este mundo se crea, como toda construcción psicológica, a partir de la interacción del sujeto con el ambiente. Es decir, que es tan importante el ambiente como el sujeto en la construcción de dicha subjetividad verbal (Séve, 1980, citado por Vargas y cols., 1998).

Por lo tanto, el sujeto va construyendo su mundo a través del discurso que se va planteando a sí mismo (Wittgenstein, 1997, citado por Vargas y cols., 1998). Este discurso casi nunca es consciente en el sentido de que pueda explicarlo verbalmente y con claridad. Dicho discurso se lo va diciendo continuamente el sujeto sin conocerlo a fondo. De esta forma, existen dos discursos; el discurso socialmente impuesto que determina sus metas, su forma de pensar, su autoconcepto, sus planes de vida; y el otro discurso, que no necesariamente conoce el sujeto, un discurso relativamente inconsciente construido a partir de la interacción íntima con las personas significativas de su comunidad. Éste último discurso es el que el sujeto va a seguir en el transcurso de su vida y no el primero (Harré, Clark y DeCarlo, 1989, citado por Vargas y cols., 1998).

Cuando existe coherencia entre el primero y el segundo discurso, entonces no hay problema porque el sujeto se enfrasca en metas perfectamente claras y con los medios planteados por él mismo. Pero esto ocurre con muy poca frecuencia. En general, se va cumpliendo con un plan que se desconoce, por lo que se siente mucho desconcierto cuando la incoherencia entre ambos es muy grande. (Vargas y cols., 1998).

CAPÍTULO IV

TRATAMIENTO

Terapias aplicadas a la prevención y tratamiento

Terapia de Conducta

La Terapia de Conducta ofrece un planteamiento completo de la depresión, como de cualquier otro trastorno psicológico. En este sentido, dispone tanto de una teoría psicopatológica, como de la evaluación psicodiagnóstica y del procedimiento terapéutico correspondientes. Dentro de la Terapia de Conducta se pueden reconocer seis procedimientos terapéuticos, todos dentro de una misma prosodia conductual pero con distinto acento. Sobre una concepción de la depresión en términos de disminución de conducta reforzada positivamente y/o inadecuación de habilidades sociales, Peter M. Lewinsohn y colaboradores (Lewinsohn & Gotlib, 1995; Lewinsohn, Hoberman, Teri & Hautzinger, 1985, citado por Pérez y cols., 2001) han desarrollado tres formas de tratamiento: 1) Programa de Actividades Agradables, 2) Entrenamiento en Habilidades Sociales, y 3) Curso para el Afrontamiento de la Depresión. Los otros tres procedimientos son los siguientes, cuyo acento también está declarado por el título: 4) Terapia de Autocontrol (Rehm, 1977, citado por Pérez y cols., 2001), 5) Terapia de Solución de Problemas (Nezu, 1987, citado por Pérez y cols., 2001), y 6) Terapia Conductual de Pareja (Beach & O’Leary, 1992; Jacobson, Dobson, Fruzzetti, Schmaling & Salusky, 1991, citado por Pérez y cols., 2001).

1) El Programa de Actividades Agradables consiste en un programa altamente estructurado, en 12 sesiones, dirigido a cambiar la cantidad y la calidad de las interacciones del paciente depresivo, mediante un conjunto de estrategias que incluyen el entrenamiento asertivo, la relajación, la toma de decisiones, la solución de problemas, la comunicación y el manejo del tiempo. (Pérez y cols., 2001)

2) El Entrenamiento de Habilidades Sociales es también un programa estructurado en 12 sesiones dirigido a mejorar tres clases de conductas: la aserción negativa (implicando conductas que permiten a la persona defender sus derechos y actuar de acuerdo con sus intereses, a la vez que se es considerado con los demás), la aserción positiva (relativa a la expresión de sentimientos positivos hacia otros) y las habilidades conversacionales (desde la iniciación, la realización de preguntas y la revelación apropiada de sí mismo, hasta la terminación de conversaciones), todo ello en los distintos ámbitos de las relaciones sociales (con extraños, con amigos y familiares y en el trabajo o la escuela). (Pérez y cols., 2001)

3) El Curso para el Afrontamiento de la Depresión, CAD, es igualmente un programa altamente estructurado, de 12 sesiones, con dos más de apoyo (al mes y a los 6 meses), para ser llevado en grupo. Se viene aplicando desde finales de los setenta, sobre la base del texto Control your depression (Lewinsohn, Muñoz, Joungren & Zeiss, 1978, citado por Pérez y cols., 2001), disponiendo además de un libro-de-trabajo para el participante (Brown & Lewinsohn, 1979, citado por Pérez y cols., 2001) y de un manual del instructor (Lewinsohn, Antonuccio, Steinmetz & Teri, 1984, citado por Pérez y cols., 2001). El curso, inicialmente diseñado para adultos con depresión, se ha extendido a una variedad de poblaciones y condiciones tales como adolescentes, mayores, cuidadores de mayores, grupos minoritarios, y en la prevención de la recaída y la prevención primaria y secundaria (Cuijpers, 1998; Lewinsohn & Golib, 1995, citado por Pérez y cols., 2001). El programa se concibe como un tratamiento psico-educativo, donde el terapeuta hace más bien el papel-de-instructor o líder del grupo que el papel de terapeuta tradicional, mientras que, por su lado, los participantes son más participantes de un curso de aprendizaje que pacientes receptores de un tratamiento. Los contenidos del programa son multimodales, pero su núcleo está en la programación de actividades agradables, el entrenamiento en habilidades sociales, la modificación de cogniciones (tomando, por ejemplo, estrategias de la terapia de Beck) y, finalmente, lo que constituye la última sesión y, por tanto, el sentido del curso, los «planes de la vida», donde se tratan los valores personales, las metas y el estilo de los participantes (Lewinsohn, Steinmetz, Antonuccio, & Teri, 1985, citado por Pérez y cols., 2001).

4) La Terapia de Autocontrol de Rehm (1977, citado por Pérez y cols., 2001) asume que la depresión se caracteriza por déficits específicos en el manejo de la conducta de uno mismo. La terapia consiste en un programa estructurado de 6 a 12 sesiones, centrado en cada uno de dichos aspectos, disponible también para su aplicación en grupo. Dos estudios validaron el programa contra condiciones de control, en un caso terapia de grupo inespecífica y lista-de-espera (Fuchs & Rehm, 1977, citado por Pérez y cols., 2001) y en el otro un entrenamiento en habilidades asertivas (Rehm, Fuchs, Roth, Kornblith & Romano, 1979, citado por Pérez y cols., 2001). Esta terapia ha sido objeto también de estudios de desmantelamiento de componentes, mostrándose que cada componente por individual (auto-seguimiento, auto-evaluación y auto-reforzamiento) es tan efectivo como el conjunto (Rehm, Kornblith, O’Hara, Lamparski, Romano & Volkin, 1981, ciatdo por Pérez y cols., 2001). A su vez, otra investigación (Rehm, Kaslow & Rabin, 1987 citado por Pérez y cols., 2001) ha mostrado que los resultados son igualmente efectivos aunque los objetivos sean cognitivos, conductuales o ambos combinados y con independencia de si los participantes son deficitarios en las condiciones cubiertas por dichos objetivos. Es decir, independientemente de los objetivos que focalice el programa y de la condición de los participantes para la que se supone que los objetivos eran específicos, los resultados son efectivos por igual.

5) La Terapia de Solución de Problemas relaciona la depresión, como ya declara el nombre, con la ineficiencia en la solución de problemas. La depresión ocurriría ante situaciones problemáticas, de modo que si no son resueltas traerían como consecuencia la «baja tasa de reforzamiento positivo» y de ahí la depresión (Nezu, 1987, citado por Pérez y cols., 2001). El procedimiento consiste en un programa estructurado, tanto para ser llevado en grupo como individualmente, de 8-12 sesiones, con una variedad de técnicas (Areán, 2000; Nezu, Nezu & Perri, 1989, ciatdo por Pérez y cols., 2001).

6) La Terapia Conductual de Pareja trata la depresión en el contexto de una relación inter-personal. Aunque el contexto social no era ajeno a los procedimientos anteriores y, en realidad, no lo es a ningún tratamiento psicológico, la terapia de pareja, y en su caso de familia, incorporan la relación como elemento esencial o, dicho de otra manera, sitúan la depresión en la relación de la persona deprimida con las otras personas que forman parte de su ámbito familiar (y en particular su cónyuge). Ello no supone que toda depresión dada en una relación de pareja sea debida a problemas en la relación. De hecho, la conexión entre problemas de pareja y depresión puede ser de varias maneras según sea uno u otro el precedente o que coincidan (Prince & Jacobson, 1995, citado por Pérez y cols., 2001). La revisión de Whisman (2001, citado por Pérez y cols., 2001) confirma esta asociación entre la insatisfacción marital y los síntomas depresivos, siendo una vez más la mujer el componente de la pareja más probablemente deprimido.

Terapia Cognitiva

La Terapia Cognitiva de la Depresión fue desarrollada por Aaron T. Beck, desde finales de los años cincuenta (Beck, 1991, citado por Pérez y cols., 2001), quedando asociada a su nombre, al punto de ser conocida también como «terapia de Beck». La Terapia Cognitiva de Beck tiene el gran mérito de ser un tratamiento diseñado específicamente para la depresión, que ha sido probada en relación con los tratamientos establecidos en su campo, que no eran otros que los tratamientos farmacológicos.

La Terapia Cognitiva, al igual que la Terapia de Conducta, ofrece un planteamiento completo de la depresión, de manera que dispone de una teoría, de una evaluación diagnóstica y de un procedimiento terapéutico. Concibe la depresión en términos de pensamientos negativos sobre sí, el mundo y el futuro, debidos a ciertos esquemas depresógenos y a errores lógicos en el procesamiento de la información. (Pérez y cols., 2001)

La Terapia Cognitiva de la Depresión es un procedimiento altamente estructurado, de 15 a 25 sesiones, incluyendo las de continuación y terminación, siendo 12 las sesiones básicas. La terapia se concibe como un enfoque psicoeducativo, diseñado tanto para modificar cogniciones como conductas, de modo que no en vano se denomina también (y quizá más justamente) terapia cognitivo-conductual (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979/1983; Sacco & Beck, 1995, citado por Pérez y cols., 2001).

Psicoterapia Interpersonal

La Psicoterapia Interpersonal, a diferencia de la Terapia de Conducta y de la Terapia Cognitiva, no ofrece una teoría general de la depresión, sino un procedimiento terapéutico de base clínico-empírica. Sobre la observación clínica de la importancia de cuatro áreas en la depresión (el duelo, las disputas interpersonales, la transición de rol y los déficits en habilidades sociales), Gerald L. Klerman y colaboradores (Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984, citado por Pérez y cols., 2001) han desarrollado una terapia de continuación y mantenimiento que terminó por ser un tratamiento agudo. Ahora bien, una vez establecida, esta terapia no deja de invocar sus fundamentos teóricos y científicos (Markowitz & Weissman, 1995; Schramn, 1996/1998; Solé Puig, 1995ª, citado por Pérez y cols., 2001) y de expandirse a otros campos (Klerman & Weissman, 1993; Solé Puig, 1995b, citado por Pérez y cols., 2001).

La Psicoterapia Interpersonal es una terapia estructurada por fases y objetivos, según las áreas señaladas, para ser llevada en 16 sesiones, de 50-60 minutos, programadas semanalmente (por lo común, primero dos a la semana y después una semanal). Cuenta con un manual de aplicación (Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984, incluido en español en Schramn, 1996/1998, citado por Pérez y cols., 2001).

La Psicoterapia Interpersonal cuenta también con un formato para ser llevado como terapia de pareja. Su eficacia en la depresión es similar a la aplicación individual, con la ventaja de mejorar adicionalmente la relación de la pareja (Marcowitz & Weissman, 1995, citado por Pérez y cols., 2001), al igual que ocurría con la terapia conductual de pareja (Prince & Jacobson, 1995, citado por Pérez y cols., 2001).

Tratamiento psicoterapéutico de la depresión

Cuando la depresión precisa tratamiento, este puede realizarse solo con fármacos, solo con psicoterapia o con una combinación de ambas. Habitualmente se considera que es la combinación de fármacos con psicoterapia la mejor elección de tratamiento en algunos casos de depresión.

Muchas de las técnicas de psicoterapia para la depresión tienen el inconveniente de la mayor dificultad para comprobar su eficacia de un modo científico. Es más fácil controlar y objetivar la eficacia de un medicamento que una técnica concreta de intervención psicoterapéutica. Por otra parte, la mayor parte de las psicoterapias no han sido desarrolladas para ser aplicadas en depresiones con  sintomatología psicótica o en fases depresivas del trastorno bipolar, caracterizado por la presentación de episodios de depresión y manía alternantes. (Alonso, 2003)

La psicoterapia de apoyo intenta ayudar al paciente al lograr el mejor nivel de funcionamiento posible teniendo en cuenta los problemas concretos que le genera la enfermedad en su actividad habitual y en su entorno. Trata de aportar un soporte emocional al paciente y conseguir de él la mayor colaboración posible con el tratamiento. Se basa en técnicas de explicación de la enfermedad, de adecuación de las expectativas de recuperación con la realidad, de educación para solventar problemas que la enfermedad genera, de desarrollo de sistemas de apoyo al enfermo y de apoyo afectivo del terapeuta hacia el paciente. (Alonso, 2003)

Dos de las psicoterapias más estudiadas y de eficacia contrastada son la psicoterapia interpersonal y la psicoterapia cognitiva. La primera busca mejorar la depresión a través de la mejora de las relaciones interpersonales, las cuales pueden estar alteradas y se consideran relacionadas con el inicio de los síntomas. La terapia cognitiva es una técnica dirigida y bien estructurada que busca corregir aquellos pensamientos alterados por su carga negativa o pesimista que se cree que están en el origen de la depresión, dado que el pensamiento se conecta intensamente con la afectividad y la conducta. Se trataría de localizar estos pensamientos y sustituirlos por otros más reales y positivos. (Alonso, 2003)

Casi todas las psicoterapias requieren un plazo largo de tratamiento, desde pocos meses a varios años, lo cual conlleva el problema de la continuidad de la terapia por parte del paciente cuando este ya se cree encontrar bien. En este sentido es necesario tener en cuenta que la psicoterapia no  busca solo resolver un episodio depresivo sino también generar los cambios necesarios en la persona para intentar prevenir la recaída. (Alonso, 2003)

¿Quién debe tratar la depresión y dónde?

Depende de la gravedad de los síntomas o de la presencia de otros factores que compliquen la evolución como puede ser la existencia de rasgos alterados de la personalidad. (Guerra, 2002)

Inicialmente la depresión leve o moderada puede ser valorada por el médico de cabecera. En el caso de falta de respuesta a distintos tratamientos o de persistencia o empeoramiento de los síntomas deberá ser evaluado por un especialista en psiquiatría. (Guerra, 2002)

La mayoría de las depresiones pueden ser tratadas a nivel ambulatorio. Solamente en aquellas donde existan fuertes tendencias suicidas, o que provoquen importante incapacidad para mantener una vida normal, o que precisen un estudio diagnóstico diferencial con otras enfermedades orgánicas, puede considerarse su tratamiento a nivel de ingreso en un hospital. (Guerra, 2002)

En cualquier caso, siempre la medicación ha de ser indicada y controlada por un médico. No es aconsejable la automedicación de modo ante una recaída se vuelva tomar por cuenta propia un medicamento que anteriormente fue eficaz. Además, aunque casi todos los antidepresivos son igualmente efectivos, actúan de modo diverso sobre diferentes síntomas. Por ello, es importante que el médico conozca bien las características de la depresión para poder recomendar el fármaco más adecuado. (Guerra, 2002)

Otros consejos básicos al paciente deprimido

El paciente depresivo tiende a plantearse la duda y el miedo a una recaída, miedo que puede dificultar la recuperación. La tendencia a repetir episodio depresivo depende del número de episodios previos, de la existencia de antecedentes familiares de depresión, de la duración del episodio actual y de la existencia de alguna causa externa para el episodio actual. El paciente debe de plantearse como objetivo inmediato recuperarse del episodio actual sin pensar excesivamente en futuras recaídas, para las cuales ya se pondrán los medios posibles de tratamiento. (Guerra, 2002)

Se deben evitar en la medida de lo posible la tendencia a pensamientos negativos o a culpabilizarse por el estado clínico en que se encuentra el paciente. Habitualmente nadie tiene la culpa de la depresión. También ayuda mucho la confianza que se pone en el tratamiento. Los datos apoyan la afirmación de que la mejoría tras el tratamiento es la regla y no la excepción.(Guerra, 2002)

Tratamiento Cognitivo Conductual.

Los modelos cognitivos consideran al hombre un sistema que procesa información del medio. Antes de emitir una respuesta, el hombre clasifica, evalúa y asigna significado al estímulo en función de su conjunto de experiencias provenientes de la interacción con el medio y de sus creencias, suposiciones, actitudes, visiones del mundo y autovaloraciones. (García, 1999)

Beck afirma que en los trastornos emocionales existe una distorsión sistemática en el procesamiento de la información, de este modo la perturbación emocional depende del potencial de los individuos para percibir negativamente el ambiente y los acontecimientos que les rodean. (García, 1999)

Los objetivos a conseguir durante la terapia cognitivo conductual son:

1. Aprender a evaluar las situaciones relevantes de forma realista.

2. Aprender a atender a todos los datos existentes en esas situaciones.

3. Aprender a formular explicaciones alternativas para el resultado de las interacciones.

4. Poner a prueba los supuestos desadaptativos llevando a cabo comportamientos diferentes que proporcionan oportunidades para un repertorio más amplio de cara a la interacción con otras personas y a la resolución de problemas. (García, 1999)

Se usarán técnicas cognitivas y conductuales. En las primeras fases del tratamiento se suelen emplear técnicas conductuales a fin de acercarse al nivel de funcionamiento que tenía el paciente antes de la depresión. Conseguido esto se van utilizando un mayor número de técnicas cognitivas que requieren un razonamiento abstracto y que van a servir como acceso a la organización cognitiva del paciente, para buscar distorsiones cognitivas base en los pensamientos negativos y automáticos. (García, 1999)

Entre las técnicas conductuales podemos reseñar: la programación de actividades y asignación de tareas graduales, la práctica cognitiva y el entrenamiento asertivo. En las técnicas cognitivas destacamos en entrenamiento en observación y registro de cogniciones, demostrar al paciente la relación entre cognición, afecto y conducta, etc. La intervención irá completada de técnicas de retribución y para modificar imágenes, así como de distintos procedimientos para aliviar los síntomas afectivos. (García, 1999)

Modelo cognitivo de la depresión de Beck

En su investigación, Beck comprobó que los pacientes depresivos reportaban contenidos de pensamiento negativo, que no se observaban en aquellos pacientes no deprimidos. Estos pensamientos estaban referidos a las siguientes temáticas:

1. El individuo deprimido manifiesta una marcada tendencia a considerarse como deficiente, inadecuado o inútil. Atribuye sus experiencias desagradables a un defecto propio, sea físico, mental o moral. Se considera indeseable a causa de sus supuestos defectos; tiende a rechazarse a sí mismo y supone que los demás también lo rechazarán.

2. Una visión negativa de sí mismo

   Las interacciones con el ambiente son interpretadas como privaciones, derrotas. El depresivo estima que el mundo le hace enormes exigencias y le presenta obstáculos que interfieren con el logro de sus objetivos de vida.

3. Consideración negativa del mundo
4. Consideración negativa del futuro

Siempre, desde una perspectiva oscura, se da vueltas y vueltas sobre una serie de expectativas que parecen amenazantes. Supone que sus problemas y experiencias comunes continuarán indefinidamente y que a los cuales ya conocidos se agregarán otros males mayores. (Ruiz, 2001)

Modelo de depresión del desamparo aprendido de Seligman

Este modelo nos señala que la depresión sería el resultado de la expectativa individual ante la ocurrencia de eventos negativos, sobre los cuales la persona carece de control. (Ruiz, 2001)

Para entender el modelo de depresión de Seligman es necesario examinar dos conceptos claves: el desamparo aprendido y el estilo explicativo. Ambos se encuentran indisolublemente asociados entre sí. (Ruiz, 2001)

El desamparo aprendido, de acuerdo a Seligman, es la reacción a darse por vencido, a no asumir ninguna responsabilidad, a no responder, como consecuencia de tener la creencia de que cualquier cosa que hagamos, ya sea en ese momento o posteriormente, carecerá de toda importancia. (Ruiz, 2001)

El estilo explicativo es la forma que por lo general elegimos para explicarnos a nosotros mismos por qué suceden las cosas que nos pasan. (Ruiz, 2001)

Para Seligman, el estilo explicativo es el gran modulador del desamparo aprendido. Así, un estilo explicativo optimista bloquea la experiencia de desamparo; por el contrario, un estilo explicativo pesimista permite que la misma experiencia de desamparo que la persona experimenta, continúe, se agrande y se propague a otras situaciones de vida. En otras palabras, la intensidad y el tiempo de la experiencia de desamparo, como también los espacios en que se disemine, dependerán de la forma como uno elige el explicarse las cosas que le suceden. (Ruiz, 2001)

CAPÍTULO V

CASO DE DEPRESIÓN

Un caso de Depresión

El siguiente caso fue encontrado en los archivos de expedientes del área Hospital Parcial, de la Institución "Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez".

Nombre: R. M. A. Identificación del problema: 21 de octubre de 2006

Religión: Católica Raza: Mestiza Ocupación: Ventas

Sexo: Femenino Edad: 40 años Edo. Civil: unión libre

Motivo de Consulta: "Vengo porque me siento con una depresión muy fuerte, es que tuve muchos problemas y ahora me siento desesperada,, quiero que me ayuden" sic. pas.

Padecimiento actual: A decir de la propia paciente inicia padecimiento en el mes de julio del año pasado como factor desencadenante del haber tenido problemas en su matrimonio, lo que ocasionó que se dejaran temporalmente. Esto le ocasionó tristeza, soledad, frustración, astenia, adinamia, hiporexia, además de tener problemas con el padre que fue acusado de homicidio y fue encarcelado lo que aumenta su cuadro afectivo con anhedonia, insomnio, desesperación, ansiedad, desesperanza, por lo que el mes de diciembre del año pasado, inicia tratamiento con lexapro con pobre mejoría por lo que aumentan la dosis a 15 mgs. pero continúa con misma sintomatología por lo que decide acudir a valoración por primera vez, siendo vista en preconsulta y de ahí enviada a este servicio para continuar seguimiento y tratamiento.

Historia Familiar: Proviene de familia desintegrada y disfuncional porque el padre, desde hace un año está en la cárcel acusado de homicidio. Padre de 74 años sano, madre de 63 años, refieren siempre fue enfermiza con muchas operaciones, sufrido de cáncer de cerviz, cuenta con 6 hermanos vivos sanos. Hay una buena relación entre ellos aunque se menciona, 5 fallecieron de pequeños, se desconocen las causas de muerte. AHF: rama interna con DM e HAS, resto negados.

Historia Personal: Producto de gesta, 1 de 11 embarazos, mir. Cerokiutivo resuelto de término por parto eutoico en medio intradomiciliario, atendido por empírica, sin complicaciones, DPB: normal, PPM: enojona, sociable, chillona, sensible. APP: niega alérgicos, quirúrgicos, transfunsionales, traumáticos, toxicomanías: tabaquismo desde los 20 años, consumo de 4 cigarrillos al día, niega alcoholismo, resto negados.

Historia Psicosexual: Recibe poca educación sexual, sólo con los amigos y en la escuela, refiere pocas relaciones de noviazgo, su primera relación de noviazgo a los 15 años, IVSA a los 17 años, 3 parejas sexuales, menarca a los 13 años, irregular dismenorreica.

Historia Ocupacional: Inicia a los 14 años en una papelería como empleada hasta la actualidad, tiene 25 años trabajando ahí, incluso ya tiene su propio negocio.

Tiempo libre: Jugar juegos de mesa.

Historia escolar: Inicia primaria a los 6 años con buen rendimiento, sin problemas de conducta, la termina sin problemas, después por falta de recursos económicos, tiene que hacer la secundaria en nivel abierto a la edad de 20 años, inicia la preparatoria en mismo sistema pero deja de trabajar.

Diagnóstico: Trastorno depresivo recurrente episodio actual moderado.

Fundamentación: Paciente de la quinta década de la vida quien presenta cuadro depresivo el cual se ha ido incrementando en intensidad posterior y como factor desencadenante la separación de pareja además de que su padre fue acusado de homicidio.

Examen Mental: Se trata de paciente femenino de edad aparente a la referida en buenas condiciones de higiene y aliño, talla media, tez morena, mesomórfica, íntegra, bien conformada, marcha normal, sin movimientos anormales, actitud cooperadora, con momentos de llanto fácil, orientada globalmente, atención y comprensión conservadas, coherente, congruente, dentro del contenido del pensamiento expresa " es que con mi matrimonio y a parte problemas con mi padre, lo acusaron de homicidio y para mí eso fue muy fuerte, desde ahí me siento triste y desganada sin esperanzas" sic. pas., discurso espontáneo, fluido, de velocidad y volumen adecuado, llega a meta sin ayuda, afecto lábil, juicio disminuido, psicomotricidad normal, FMS conservadas con parcial consciencia de enfermedad y regular proyección a futuro.

Plan terapéutico:

1. Ingresa a consulta externa
2. Se le entregan solicitudes de laboratorio y EEG
3. Medicamentos; proxetina ER tabs. De 25 mgs. tomar.

Pronóstico: Reservado a Dx. definitivo y Tx.

CONCLUSIONES

La depresión es uno de los principales problemas de salud mental que requieren de atención médica. Los principales factores que la causan son:

• Desastres naturales
• Detección de enfermedades
• Ruptura en relaciones interpersonales
• Muerte o pérdida de un ser querido
• Relaciones conflictivas

Para prevenir o afrontar la depresión es recomendable seguir los siguientes puntos:

A Nivel Físico:

• Alimentación balanceada y optima
• Ejercicio regular y sistemático
• Dormir bien con calidad

A Nivel Psicológico:

• Desarrollar un pensamiento racional
• Objetivo lógico
• Desarrollar una actitud positiva hacia todo incluso ante la adversidad
• Enseñar estrategias para lograr un estado de relajación

A Nivel Social:

• Buenas Relaciones Sociales
• Desarrollo de habilidades sociales
• Desarrollo de cognición Social

Es importante resaltar que el diagnóstico temprano y certero ayuda a elegir el tratamiento más adecuado para el paciente, tomando en cuenta sus necesidades y las circunstancias que lo rodean.

BIBLIOGRAFÍA

• Alonso, F.F. (1996). La estrategia preventiva ante la depresión. (En línea). Disponible http://www.biopsicologia.net/
• García, J.H. (1999). La depresión: Tratamiento cognitivo conductual. (En línea). Disponible www.cop.es/colegiados/
• González, S., Fernández, C., Pérez, J., Amigo, I. (2006). Prevención secundaria de la depresión en atención primaria. Psicothema [Revista electrónica], 18 (3). Disponible en:
• Guerra, A. (2002). Tratamiento Psicoterapéutico de la Depresión. (En línea). Disponible http://www.saludinteractiva.com/docs/
• Meyers, B.S. (2005) Depresión, Revista electronica, Publicación N° 02-3561 del NIH. Consultado en: http://www.psicopedagogia.com/articulos/?articulo=386#, el 03 de mayo del 2008.
• Pacheco, L.J. (2006) ¿Cuál son las causas de la depresión – juego de los factores un papel en la depresión? Consultado en: http://www.depression-guide.com/lang/es/depression-causes.htm, el 03 de mayo del 2008.
• Paolini, E. (2006) Depresión síntoma versus depresión síndrome en el niño y el adolescente. Consultado en: http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo= 1300121&info=resumen&modo=popup
• Pérez, M., García, J.M., (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para la depresión. Psicothema [Revista electrónica], 13 (3). Disponible en: http://www.psicothema.com/psicothema.asp?ID=471
• Ramón, G. F. (2007) Comportamiento de la depresión en el adulto mayor Consultado en: http://www.psicologiacientifica.com/bv/psicologia-301-1-comportamiento-de-la-depresion-en-el-adulto-mayor.html
• Rozados, R. (2007). Prevención de la Depresión. [En línea]. Disponible en: http://www.depresion.psicomag.com/como_prevenirla.php
• Ruiz, A. (2001). Modelo cognitivo de la depresión de Beck. (En línea). Disponible http://www.inteco.cl/temas/t0009a7.html
• Salinas, J.L., (1998). La Aplicación de Técnicas Cognitivo y Conductuales para el Tratamiento de la Depresión: Un Caso. Revista electrónica de Psicología Iztacala [Revista electrónica], 1 (1). Disponible en:
• http://www.iztacala.unam.mx/carreras/psicologia/psiclin/jorgluis.html
• Valencia L. (2006) Depresión en personas diagnosticadas con cáncer. Revista diversitas – perspectivas en psicología – vol. 2, no. 2, 2006 241 Consultado en: http://www.usta.edu.co/diversitas/doc_pdf/diversitas_4/vol.2no.2/articulo_5.pdf
• Vargas, J., Ibáñez, E. (1998). Aplicación de la Terapia  Racional Emotiva y del Entrenamiento Asertivo a un Caso de Depresión. Revista electrónica de Psicología Iztacala [Revista electrónica], 1 (1). Disponible en: http://www.iztacala.unam.mx/carreras/psicologia/psiclin/jesus.html
• Vázquez, F.L., Torres, A. (2005). Prevención del Comienzo de la Depresión. (En línea). Disponible http://www.uv.es/seoane/boletin/previos/N83-2.pdf
• Aksenchuk, R. (2006)   Depresión. Genealogía de un afecto Consultado en: http://www.psikeba.com.ar/articulos/RAdepresion.htm el 03 de mayo de 2008.
• Vera B.R. (2007) Chilean experimental version of the State-Trait Depression Questionnaire (ST-DEP): Trait sub-scale (T-DEP) International Journal of Clinical and Health Psychology ISSN 1697-2600. Vol. 8, Nº 2, pp. 563-575

Autor:

Gloria Naomi Campos Laux

Marcela Espejel Hernández

Sonia Alejandra Gutiérrez Cruz

Xavier Martínez Fong

Diana Carolina Pérez Perelli

Universidad Latinoamericana. Escuela de Psicología