Psicología médica (página 2)

CONDICIONES PARA LA REALIZACION DE LA ENTREVISTA

Modo de acceso

El paciente puede venir espontáneamente a la consulta porque cree que necesita ayuda, puede ser remitido por otro médico que solicita una opinión sobre la posible naturaleza psicológica de sus síntomas, o puede ser llevado de una forma más o menos forzado (por familiares, fuerza pública…), por falta de una correcta conciencia de su enfermedad. Todas estas condiciones deben ser consideradas, ya que tienen importantes implicaciones a la hora de llevar a cabo la entrevista.

Lugar de la entrevista

Lo importante es que médico y paciente se encuentren cómodos, asegurando en cualquier caso (consulta privada, institución, etc.) que quede garantizada la confidencialidad. Algunos profesionales sugieren que los asientos queden a una misma altura, de manera que ninguno de los dos quede más bajo que el otro, además algunos prefieren que no hayan muebles entre el médico y el paciente, de todas las formas se debe guardar la seguridad del médico en caso de un paciente agresivo o peligroso, facilitando que pueda salir fácilmente de la habitación o que pida ayuda.

Duración  

Variable, según se trate de una primera entrevista o subsiguientes, en que el tiempo a emplear depende del tipo de tratamiento escogido, la complejidad del paciente, etc. Es así que conviene tener en cuenta que en psiquiatría no puede aceptarse que una consulta primera haya de tener una duración mayor que una de revisión, ya que muchas veces en estas segundas, la profundización en la relación médico-paciente puede ser mayor de lo esperado. De ahí que el estándar medio para todas sea más menos de 70 minutos. En cualquier caso, suele ser recomendable planificar la duración de la entrevista y transmitir al paciente una idea del tiempo de que se dispone.

Se debe tener en cuenta que la actitud del paciente en relación a la puntualidad en la consulta suele revelar aspectos importantes de su personalidad y de afrontamiento de situaciones.

CURSO DE LA ENTREVISTA

Fase inicial

La entrevista comienza indicándole al paciente nuestro nombre y especialidad (no se debe ceder a la petición de la familia de presentarse como un amigo o un médico de otra especialidad). Una vez tomados los datos personales del paciente, se solicita información (verbal o escrita) sobre quién lo ha remitido y el motivo por el cual consulta. Es importante insistir desde el comienzo que todo lo que el paciente nos cuenta es estrictamente confidencial. A continuación se invita al paciente a que exponga el problema que le trae a la consulta. En esta primera parte se debe interrumpir lo menos posible al paciente, limitando las intervenciones a aclarar algún punto del relato.

Fase intermedia

Una vez que tenemos una idea general del paciente y su problema, se pasa a realizar una historia clínica y un examen completo del paciente, a través de nuestra intervención mediante preguntas concretas, evitando interrogar directamente, y dando la impresión con las preguntas de un interés sincero por conocer su situación. Es fundamental la actitud del médico, ya que "la muestra de interés estimula al paciente a hablar, mientras que si éste se muestra indiferente, el paciente no tendrá suficiente confianza para comunicar sus sentimientos; sin embargo, si el médico habla demasiado, el paciente se distrae de lo que tiene en su mente". Se evaluará, junto a los síntomas actuales, el contexto familiar y personal del paciente, datos biográficos de interés, seguidos de un examen psicopatológico, asimismo se evaluará la necesidad de realizar otros tests psicológicos o biológicos.

Fase final

En esta última fase, en la que el médico ya tiene datos para formular una hipótesis de diagnóstico, así como una idea de la forma de ser del paciente, se le dará una opinión acerca de su situación, y se realizará un plan terapéutico. Este debe ser comunicado al paciente, dándole instrucciones cuidadosas sobre el mismo y asegurándose de que el paciente (y/o la familia) lo ha entendido correctamente. Asimismo se le ofrecerá la oportunidad de realizar las preguntas que estime pertinentes en relación a su caso.

ELEMENTOS DE LA ENTREVISTA

El principal de la entrevista es el médico; cada médico aporta a la entrevista antecedentes personales y profesionales distintos; su estructura de carácter, sus valores, su sensibilidad, etc. El entrevistante ha de ser: Acrítico, interesado, preocupado y amable.

Pero no siempre es posible que el médico mantenga una absoluta neutralidad, sino que en algún momento puede participar de la problemática del paciente; es importante aprender a detectarlo y controlarlo.

El paciente puede tener múltiples fuentes de ansiedad; está ansioso por su enfermedad, por la reacción del médico hacia él y por los problemas que pueda conllevar el tratamiento psiquiátrico.

A lo largo de la entrevista, el paciente puede expresar otros afectos como tristeza, ira, culpabilidad, vergüenza, alegría…, que deberán ser abordados por el médico, indagando sobre los desencadenantes de tales sentimientos, ya que ello aporta datos muy importantes para la comprensión del paciente y sus problemas.

SITUACIONES ESPECIALES

Entrevista a familiares: Es fundamental la información aportada por los familiares, tanto más, cuanto más grave y aguda sea la condición del paciente. Podemos recoger datos sobre el padecimiento del paciente, su entorno socio ambiental y los apoyos con que se puede contar. Sin embargo, hay que cuidar la forma de acceso, y contar siempre que sea posible con el paciente, ya que puede conducir a una ruptura de la relación médico-paciente. También es importante estudiar las actitudes de la familia ante el paciente y su enfermedad, y, en función de sus propios conflictos, el grado de distorsión con que nos aportan los datos.

El paciente suicida: Se debe preguntar sobre el suicidio a cualquier paciente deprimido, a pacientes que den la impresión de desesperanza o en aquellos sujetos deprimidos que mejoran súbitamente. Hay que tener presente que el hecho de preguntar por el suicidio, no le da idea de suicidarse; por el contrario, puede suponer un alivio. La mejor forma de abordar el tema es comenzando por preguntas generales sobre las ganas de vivir, pasando paulatinamente a otras más concretas sobre la ideación de autoeliminación y la elaboración y la realización de planes suicidas. Debe escucharse y evaluar, y luego adoptar una decisión de tratamiento.

La entrevista en urgencias: Presenta unas características especiales:

• Se suele contar con poco tiempo, por lo que se debe dirigir la entrevista hacia los temas de interés, sin dejar que el paciente divague.

• Deben ser tomadas en serio todas las amenazas, gestos o intentos suicidas u homicidas por parte del paciente.

• Tras la evaluación se deben dar pautas claras sobre las recomendaciones terapéuticas (tratamiento farmacológico, derivación del paciente a servicios ambulatorios, etc.), aclarando cualquier duda antes de que abandonen la sala de urgencias.

La entrevista telefónica: Siempre es preferible una entrevista personal, por lo que aquélla sólo se plantea, generalmente, en situaciones de urgencia, en las que un sujeto llama solicitando ayuda. En estos casos, los objetivos mínimos a alcanzar son:

• Obtener datos identificativos del sujeto.

• Identificar el problema fundamental, con especial atención al posible potencial auto o hetero agresivo del paciente.

• Establecer un plan terapéutico, movilizando los recursos del sujeto y de su entorno para resolver la situación.

El paciente delirante: El tema del delirio no se debe abordar de entrada, sino que se hará tras una valoración completa del paciente Se le debe ofrecer sensación de que se comprende que él cree en el delirio, pero que no lo compartimos.

El paciente violento: No se debe acceder nunca a realizar la entrevista en presencia de armas, debiendo solicitar colaboración al servicio de seguridad para que se haga cargo del tema. La actitud del médico debe ser serena, pero poniendo en todo momento límites al paciente. Si la situación del paciente lo permite, se debe establecer una relación comunicativa, pero si el paciente está alejado de la realidad (por ejemplo en un cuadro psicótico agudo o en una intoxicación), se procederá a la administración de medicación sedante y a la contención mecánica en caso de que sea necesario.

El paciente mutista: El mutismo del paciente puede deberse a un estado de ansiedad intensa, a una alteración de la atención por fijación en ideas delirantes o alucinaciones, un estado catatónico, un estado disociativo o una alteración del nivel de conciencia. Cuando no es posible la comunicación verbal, el único recurso de la observación cuidadosa de la actitud del paciente y su psicomotricidad: Posición del cuerpo, la expresión fisonómica, los movimientos del rostro y las extremidades, etc. Una vez observada la actitud general del enfermo, hemos de intentar la provocación de una serie de reacciones psicomotrices y observar la reacción a los estímulos afectivos, por ejemplo, a preguntas relativas a sus deseos de salir del hospital, o a la formulación de preguntas absurdas.

En definitiva, toda la entrevista psiquiátrica va destinada a: La elaboración de la historia clínica, la realización del examen mental, la formulación de hipótesis de diagnóstico y el planteamiento de una estrategia terapéutica.

LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

La historia clínica psiquiátrica podríamos definirla como el registro completo realizado de forma confidencial a todo tipo de paciente psiquiátrico que atendemos por primera vez; en donde establecemos un diálogo de tal forma que se entienda, conozca y comprenda al enfermo, generando así una relación médico-paciente de considerable valor terapéutico.

Jaspers transportó a la psiquiatría el movimiento fenomenológico con lo que puso en relieve la necesidad de recoger en las historias clínicas psiquiátricas una transcripción literal de las expresiones del enfermo y una fiel descripción de su comportamiento, dejando de un lado los síntomas y las interpretaciones de los mismos, para obtener un completo registro del modo que tenía el enfermo de experimentar los síntomas de su mundo interior.

En otras ocasiones se realizaban las historias clínicas científico-naturales centradas en la descripción de rasgos externos y objetivos de la enfermedad, lo que resultaba insuficiente; desde entonces hasta la actualidad se han efectuado múltiples cambios en su conformación.

Para evitar posibles omisiones en la recogida de datos que debemos efectuar, se han confeccionado las historias protocolizadas, cuya ventaja supondría la uniformidad de criterios y posterior facilidad a la hora de elaborar el diagnóstico. Como ejemplo de este tipo de historias Vallejo Ruiloba nos menciona las siguientes:

• "El PSE: Examen del estado actual (Wing, Birley, Cooper, Graham e Isaacs, 1967), utilizado para valorar el estado mental de pacientes adultos afectados de psicosis o neurosis funcionales".

• "El SADS: Para evaluar la esquizofrenia y trastornos afectivos (Endicott y Spitzer, 1978)".

• "El NIMHI-DIS: Es una entrevista diagnóstica altamente estructurada del Instituto Nacional de Salud Mental de EE.UU. diseñada para realizar diagnósticos en base a los tres sistemas diagnósticos como son el DSM-III, RDC y los del grupo de San Luis".

Ya en 1979 Seva y cols, valoraron la importancia de los sistemas-cuestionarios debidamente estandarizados para obtener homogeneidad en los protocolos clínicos y evitar las posibles omisiones de determinados aspectos de la historia clínica, me refiero a la automatización de las historias clínicas por ordenador. Para subsanar el inconveniente de la escasa elasticidad en las respuestas, elaboraron un cuestionario donde se fusionaban la rigidez y ordenación necesarias para su tratamiento con el ordenador y la espontaneidad y libertad inherentes en la comunicación personal médico-paciente. El resultado fue la Historia Clínica Psiquiátrica Automatizada Zaragoza, donde añadieron a la información codificada, un apartado denominado "Hoja de comentarios" para que el psiquiatra la rellenara libremente con lenguaje telegráfico, logrando personalizar y humanizar la información de cada uno de los 14 bloques codificados.

En líneas generales, la historia clínica junto a la anamnesis familiar y la psicobiografía condicionan la vida del paciente. La enfermedad actual es resumen y consecuencia de lo anterior. Todo ello unido a los diferentes tipos de exploraciones, psicopatológica y somática, a las pruebas complementarias, diagnóstico y adecuado tratamiento, conformarán los principales apartados de una completa historia de nuestro enfermo psiquiátrico. Sin olvidar la importancia de los antecedentes (somáticos, psicosomáticos y psiquiátricos) sean o no patológicos.

El orden en que se analicen estas áreas dependerá de la demanda del paciente, de su actitud y de las propias preferencias del psiquiatra.

ESTRUCTURACION DE LA HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

  1) Anamnesis

Es donde se recogen datos de filiación, motivo de consulta, antecedentes personales y familiares, historia de la enfermedad actual. Sin embargo, este esquema varía de acuerdo con las diferentes instituciones psiquiátricas e incluso con las distintas modalidades del terapeuta según sea conductista, psicoanalista o biologista.

Datos de filiación e identificación del paciente, Nombre, edad, sexo, estado civil, lugar de origen y de residencia, estudios realizados, profesión, situación laboral y socioeconómica, religión, previsión. (Importante consignar la fecha de la entrevista).

1.1) Motivo de consulta

Lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio. Si se rellena con las palabras del propio paciente sabremos cómo ha percibido los acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema de forma diferente. También deben valorarse las circunstancias del envío, quiénes han sido los personajes implicados: El propio paciente voluntariamente, la familia, el médico de cabecera, etc., y si se ha efectuado en contra a los deseos del paciente; en este último caso es evidente que el enfermo no estará en condiciones de ofrecernos información por lo que deben transcribirse las anotaciones ofrecidas que el profesional correspondiente suele remitir en una interconsulta.

1.2) Enfermedad actual

Desde el momento en que aparecieron los primeros síntomas actuales, especificando la tipología, duración e intensidad de los mismos y cómo han evolucionado con el paso del tiempo, si cursaron con mejoría espontánea, si ha precisado o no asistencia psiquiátrica previa, si ha recibido tratamiento psicofarmacológico (anotar el tipo de psicofármacos) y el efecto producido (tanto terapéutico como secundarios o indeseables).

Hay que intentar precisar cuándo fue la última vez que el paciente se sintió medianamente estable y duración aproximada de este periodo asintomático.

También debe indagarse sobre la personalidad previa a la aparición de la enfermedad, de qué forma se han visto afectadas sus actividades cotidianas y sus relaciones personales, en definitiva, valorar si ha habido o no ruptura en su psicobiografía.

En el caso de que hubiera episodios anteriores, evaluar si fueron o no similares al actual.

1.3) Antecedentes personales

Además de estudiar la enfermedad actual del paciente y su situación vital actual, es necesario conocer lo acaecido desde su nacimiento hasta la actualidad. La historia personal se suele dividir en tres grandes partes: Período del desarrollo, infancia tardía y vida adulta.

1.4) Período del desarrollo

• Historia prenatal y perinatal: Se analiza la situación familiar en que nació el paciente, si el embarazo fue deseado y planeado, el estado emocional de la madre durante el embarazo, si hubo patología materna o fetal durante la gestación, tipo de parto, condición del niño al nacer (si se puede, consignar el APGAR).

• Primera infancia (desde el nacimiento hasta los tres años): Se debe investigar sobre la calidad de la interacción madre-hijo durante el desarrollo psicomotor del niño (durante el aprendizaje del comer, control de esfínteres, etc.), y la existencia de problemas en esta área. Debe analizarse sobre el entorno familiar del infante, condiciones socioeconómicas, relación con sus padres y hermanos, etc. La personalidademergente del niño es de crucial importancia, deben recopilarse datos además de su capacidad de concentración, de tolerancia a la frustración o de posponer gratificaciones, etc. En resumen, deben explorarse fundamentalmente las áreas de: Hábitos de alimentación, desarrollo temprano, síntomas de problemas de comportamiento, personalidad infantil, fantasías o sueños primeros o recurrentes.

• Infancia media (de 3 a 11 años): Se deben evaluar factores tan importantes como identificación del sexo, los castigos habituales en casa y las personas que ejercían la disciplina e influyeron en la formación de la conciencia temprana. Se deben consignar las primeras experiencias escolares, cómo le afectó la separación con la madre. Preguntar sobre las primeras amistades y relaciones personales. Dentro de la relación escolar se deben describir los patrones tempranos de asertividad, impulsividad, agresividad, pasividad, ansiedad o conducta antisocial. También es importante la historia del aprendizaje de la lectura y del desarrollo de otras habilidades intelectuales y motoras. Debe explorarse a la ves la presencia de pesadillas, fobias, enuresis, masturbaciuón excesiva.

• Infancia Tardía

En esta etapa el individuo empieza a desarrollar la independencia de los padres mediante otras relaciones con amigos. Se deben establecer los valores de los grupos sociales del paciente y determinar si los padres eran o no figuras idealizadas. Debe explorarse la vida escolar del paciente, su participación en actividades de grupo, relaciones con compañeros y profesores. Debe preguntarse por hobbies, áreas de interés, etc. También es importante averiguar sobre el desarrollo de la identidad y de la vida sexual del sujeto. En resumen no se pueden pasar por alto las siguientes áreas: Relaciones sociales, historia escolar, desarrollo cognoscitivo y motor, problemas físicos y emocionales y sexualidad.

• Edad adulta

Debe consignarse la historia ocupacional del paciente, la formación y prácticas requeridas, los conflictos relacionados con el trabajo, y las ambiciones y objetivos a largo plazo. Se debe explorar los sentimientos que tiene con respecto a su trabajo actual, las relaciones con compañeros, jefes o empleados, y describir la historia laboral (número y duración de los trabajos que ha tenido).

También es importante preguntarle por las relaciones de pareja, su historia marital, la religión que posee, sus actividades sociales, su situación vital actual, la historia legal, sexual y familiar, y finalmente sobre sus proyecciones futuras en todos los ámbitos, sus sueños y fantasías.

1.5) Antecedentes mórbidos personales

Se reflejarán las enfermedades médicas y/o psiquiátricas previas y la psicobiografía del paciente.

El conocimiento de la historia natural de las afecciones psiquiátricas y su relación con la edad y los posibles síntomas es importante, dado que ciertos trastornos suelen iniciarse solapadamente antes de que manifiesten la sintomatología clásica que los clasifique como auténtica enfermedad psiquiátrica.

Los episodios previos, en especial los relacionados con acontecimientos vitales, pueden ser considerados por el paciente de escasa importancia, por lo que debe insistirse en ellos de forma más directiva debido a que difícilmente nos los relatará de forma espontánea; la frecuencia y duración de estos episodios, la edad a la que el paciente fue visto por primera vez por un psiquiatra, lugar de asistencia (urgencias, consulta, hospitalización), intervalo mayor entre los episodios en que el paciente se mantuvo estable con o sin tratamiento, nos ayudarán para la posterior elaboración del diagnóstico y tratamiento.

Del mismo modo debe investigarse respecto a enfermedades físicas, intervenciones quirúrgicas, accidentes, o bien si ha precisado hospitalización por cualquier otra causa, ya que pueden constituir acontecimientos vitales desencadenantes de alteraciones psiquiátricas (trastornos adaptativos, depresiones reactivas, somatizaciones, etc).

1.6) Hábitos:

Se deben dejar consignado claramente los medicamentos que consume el paciente, hallan sido prescritos o no por algún facultativo y su forma deadministración, por su posible repercusión en la sintomatología psiquiátrica (antihipertensivos, anticonceptivos, analgésicos, etc.).

También es de vital importancia interrogar sobre el uso y abuso de sustancias, tales como tabaco, alcohol y drogas de toda índole, consignando cantidad, tiempo de uso y efectos que le producen.

1.7) Antecedentes familiares

Se recogen los datos de parentesco referidos a su origen familiar y núcleo familiar actual. Así mismo, es de considerable importancia indagar sobre historia de suicidios anteriores, motivo y consumación o no de los mismos, y la posible existencia de trastornos psiquiátricos (alteraciones afectivas, retraso mental, comportamientos extraños, etc.) en alguno de los miembros de la familia.

Se debe tener en cuenta que reconocer el padecimiento de una enfermedad psiquiátrica o el suicidio de algún familiar supone una carga emocional intensa para el paciente e incluso para la propia familia que pueden motivar encubrir el evento y expresarse de formas similares a las siguientes: "no sabemos bien como fue", "murió en circunstancias extrañas", con el objetivo de eludir la respuesta.

1.8) Antecedentes mórbidos familiares

Se debe constatar las patologías mórbidas y psiquiátricas de familiares cercanos y además si ha habido historia de ingresos o institucionalización de alguno de ellos.

Se debe preguntar sobre existencia de problemática alcohólica o de consumo de otras substancias tóxicas en el ámbito familiar.

2.- Exploración psicopatológica

También conocida como examen mental, es la parte de la valoración clónica que describe la suma total de observaciones e impresiones del médico acerca del paciente, en el momento preciso de la entrevista, ya que se debe considerar que el estado mental del sujeto puede variar de un momento a otro.

Se debe describir el estado mental del paciente, y para ello es importante tener un esquema ordenado, que se ajusta de acuerdo a las condiciones de la entrevista, pero que de todas formas debe ser completo.

A continuación, un esquema modelo para el examen del estado mental:

I.- Descripción general

• Aspecto: Se debe describir el aspecto general del paciente y la impresión física general, postura, porte, vestimenta y aseo.

• Conducta explícita y actividad psicomotora: Se refiere tanto a aspectos cuantitativos como cualitativos de la conducta motora, así como los signos físicos de ansiedad.

• Actitud: La actitud del paciente hacia el examinador se describe en términos de: Cooperador, amable, hostil, interesado, franco, o cualquier otro adjetivo que pueda ser útil. Se debe consignar el nivel de contacto que se consigue establecer.

II.- Humor y afectividad

• Humor: Se define como la emoción persistente y constante que exhibe la percepción del mundo del paciente

• Afecto: Es la respuesta emocional del paciente en el momento presente, incluida la cantidad y el rango de conducta expresiva.

• Grado de adecuación al afecto: Es el grado de adecuación de las respuestas emocionales del paciente en el contexto del tema que se está comentando.

III.- Características del lenguaje

Se describen las características físicas del lenguaje, en cuanto a cantidad, tasa de producción y cualidad.

IV.- Percepción

Se debe consignar cualquier alteración sensoperceptiva, describiendo cuál es el sentido afectado y el contenido de la experiencia alucinatoria o ilusoria. También son importantes las circunstancias que ocurren en la experiencia alucinatoria y el momento preciso en que ocurren.

V.- Contenido del pensamiento y tendencias mentales

• Proceso del pensamiento: Se refiere a la forma del pensar, puede mostrar sobreabundancia como pobreza de ideas, deben consignarse las asociaciones de ideas y la continuidad de ellas.

• Contenido del pensamiento: Se deben pesquisar alteraciones de contenido, como delirios, obsesiones, fobias, planes, intenciones, ideas recurrentes, etc.

• Control del pensamiento.

VI.- Sensorio y cognición

Busca valorar la función orgánica cerebral del paciente.

• Conciencia: Se refiere a la capacidad de darse cuenta de sí mismo y del entorno. Es muy importante su exploración porque influye considerablemente en el resto del examen mental.

• Orientación y memoria: Se debe explorar la orientación temporal, espacial, la orientación auto y alopsíquica. Se debe investigar sobre la memoria remota, reciente, de fijación y sus alteraciones.

• Concentración y atención: Se refiere al esfuerzo en centrase en una determinada parte de la experiencia y la concentración.

• Lectura y escritura

• Capacidad visuoespacial

• Pensamiento abstracto: Capacidad para manejar conceptos, se utilizan test de similitudes, diferencias y refranes.

• Información e inteligencia: Se utiliza test como el Mini Mental para objetivar este punto.

VII.- Impulsividad

Se evalúa el control de los impulsos, para asegurarse de que reconoce las conductas sociales básicas.

VIII.- Juicio e introspección

El juicio se refiere a la capacidad del paciente de medir las consecuencias de sus actos y la introspección es el grado de conciencia y de comprensión del paciente sobre el hecho de sentirse enfermo.

IX.- Fiabilidad

El médico debe consignar su impresión sobre la veracidad y la sinceridad del paciente durante la entrevista.

Con la valoración del estado mental obtenemos entonces una imagen precisa del estado emocional, funcionamiento y capacidad mental del paciente.

3.- Exploración física y neurológico

Es muy importante para descartar posibles causas orgánicas enmascaradas por síntomas psiquiátricos o concomitantes, en ningún caso debería omitirse.

4.- Pruebas complementarias

Físicas y psicométricas: Test psicológicos, neurológicos o de laboratorio según estén indicadas: Electroencefalograma, imagen de tomografía computada, resonancia magnética, test para establecer o descartar otras enfermedades, test de escritura y de comprensión de la lectura, test de afasia, test de proyección psicológica, test de supresión de dexametasona, análisis de orina por probable intoxicación, etc.

5.- Impresión diagnóstica

Una vez recogida y ordenada la exahustiva información aportada por la anamnesis, las pruebas psicológicas y somáticas y por la exploración psicopatológica, debemos "comprender, explicar, analizar e interpretar" para establecer un diagnóstico inicial; de ahí que no seamos concluyentes, puesto que dependiendo de la evolución posterior del paciente se podrá modificar para encaminarnos a la elaboración de un diagnóstico definitivo.

Asimismo, en ocasiones nos enfrentamos a la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial entre dos o tres orientaciones diagnósticas debido a la complejidad de la sintomatología, que se confirmarán con el paso del tiempo y las posteriores revisiones.

En el caso de que haya habido hospitalizaciones previas, no debemos circunscribirnos exclusivamente al diagnóstico inicial sino que se debe analizar cuidadosamente el episodio actual para evaluar si se trata o no de la misma sintomatología o bien corresponde a un nuevo diagnóstico al que debemos realizar una modificación en su tratamiento de base.

6.- Tratamiento y evolución

Se reflejará el tratamiento administrado al paciente y el consecuente proceso evolutivo. En las sucesivas entrevistas debe valorarse si la respuesta terapéutica es favorable o no, si precisa sustitución de fármacos, si aparecen o no efectos secundarios o desfavorables y la intensidad de los mismos.

7.- Pronóstico

No en todas las historias clínicas se hace alusión a este apartado, sobre todo si es de poco tiempo. En algunas situaciones es importante hacerlo constar cuando el paciente lleva largo tiempo bajo nuestra supervisión, lo conocemos a fondo, ya que dependerá entre otras cosas de la intensidad y evolución de la enfermedad y del apoyo socio-familiar que dispone el paciente.

8.- Epicrisis

Cuando se trate de un paciente hospitalizado que sea dado de alta para continuar una supervisión ambulatoria, o bien deba derivarse a otro Centro de Salud Mental, se debe realizar una valoración general de la evolución del caso, donde se anotará de forma resumida y concreta los aspectos más importantes de su historia clínica, las disquisiciones diagnósticas, el pronóstico, los diferentes tratamientos empleados, así como las conclusiones definitivas. De esta forma el nuevo profesional que atienda al paciente tendrá una visión objetiva, general y concisa del proceso patológico.

EXPLORACIÓN PSICOMETRIA. Debemos valorar:

1.- Valoración del Estado Cognitivo. 

El estado cognitivo se debería valorar a toda persona de 65 años o más. Existen dos pruebas para efectuar una valoración rápida, como son el  MINI-Mental y el Cuestionario de Pfeiffer.

2.- Valoración del Desarrollo Intelectual. 

En el caso de las obtenciones se debe preguntar sobre el nivel de estudios que ha realizado y en aquellos casos en los que se intuya un bajo nivel cultural, se deberá valorar a través de la lectura de un texto, su nivel lector y de comprensión del lenguaje escrito.

En aquellos casos en los que se detecte un déficit intelectual se deberá solicitar un informe favorable de un psiquiatra o psicólogo ya que un coeficiente intelectual (CI) entre 50 y 70 se considera apto para conducir si aporta el informe favorable, mientras que los que tengan un retraso mental con (CI) inferior a 50 no se admiten. Para el permiso de armas no se admite ningún tipo de retraso mental.

No obstante existen unas baterías de tests para la valoración del CI : WISC-R y WAIS y otras para la valoración de la inteligencia: Domino D-48 y TIG que pueden ser de utilidad en caso de necesidad.

3.- Valoración de los Trastornos Mentales y de Conducta. 

En los casos que declaren o que se sospeche que padecen alguna enfermedad mental o algún trastorno de la personalidad estos deberán aportar un informe favorable de un psiquiatra o psicólogo para poder valorar su capacidad para la conducción. 

Ante la duda o sospecha de que el aspirante pueda tener uno de estos trastorno, se pueden recurrir a su valoración mediante la aplicación de pruebas psicológicas, siendo los más significativos: el CAQ que mide (depresión, agitación, paranoia, desviación psicopática, esquizofrenia, psicastenia, hipocondría, etc.), EPI que mide (neuroticismo y extroversión), 16PF que mide 16 dimensiones de la personalidad (entre ellos hipocondría).

En el caso de los permisos de armas es de obligatoriedad el estudio de los trastornos de personalidad mediante pruebas que valoren prioritariamente: Neuroticismo, paranoia, agitación, fuerza del yo y complementariamente también, psicastenia y hipocondría. Existe el test de escala de la personalidad "EAE" de EOS que mide neuroticismo, paranoia, agitación y fuerza del yo, y la psicastenia y la hipocondría la mide el CAQ. En el caso de que sea preciso se puede complementar pasando el CAQ, EPI o 16PF.

CONSIDERACIONES PARA ELABORAR LA HISTORIA CLINICA

En cuanto a la forma de realizar la historia, el paciente no debe sentir que se encuentra frente a un interrogatorio al que debe contestar de la forma más satisfactoria posible para quedar bien. No debe sentirse acosado, sino que hay que dejarle que en determinados momentos se exprese libremente; en cambio en otros, incidir sutilmente para que se centre en los objetivos de interés.

Nuestra actitud como médicos (psiquiatras) no debe caer en la "camaradería", sino que debe fusionarse la cordialidad y compresión con cierto matiz de distanciamiento adecuándolo a cada tipo de paciente; de este modo unas veces adoptaremos una posición directiva, ordenando la información de acuerdo a nuestros conocimientos y otras seremos más liberales y flexibles; no se trata de una contrariedad sino de dos posturas o actitudes complementarias.

El lenguaje debe ser sencillo y asequible para que nos entienda, olvidándonos de los tecnicismos que pueden confundir al paciente. Por ejemplo, a la hora de establecer el diagnóstico, que es cuando se utilizan términos académicos, se debe explicar la denominación de su enfermedad, en qué consisten los síntomas y su posible evolución, para que el paciente no lo vivencie como acusación, principalmente en aquéllas situaciones en que es difícil que tomen conciencia de enfermedad.

En ocasiones el paciente puede distorsionar voluntaria o involuntariamente la información que recogemos en su historia, omitir sucesos importantes, alterar la cronología de los mismos, etc., para ello es fundamental contrastar con algún familiar o cónyuge los datos obtenidos.

Otra dificultad que en ocasiones podemos afrontar y que Alonso Fernández describe son los peritajes penales, donde es habitual que los parientes del procesado aleguen que éste ya padecía trastornos psíquicos cuando se produjo la conducta punible, con el objeto de evadir la responsabilidad penal.

Para averiguar las auténticas vivencias del paciente, inicialmente hay que reflejarlas cómo las siente, no sólo cómo supone la familia o cómo interpretamos nosotros que sucedieron. Alonso Fernández nos recuerda como muchas veces la presunta causa del trastorno psíquico puede ser consecuencia biológica o psicológica del mismo, así como los ensayos de psicologizar y hacer comprensibles las manifestaciones psicóticas de un amigo o un familiar son frecuentes y en ocasiones poco certeras. Así podremos establecer una diferencia entre lo que el paciente dice, la familia añade y nosotros pensamos, registrándolo por separado e indicando claramente la procedencia de la fuente informante.

De todas formas el sentido crítico médico debe aplicarse con rigor para seleccionar ante cada enfermo el material realmente importante de la historia clínica. Con esto no se quiere incurrir en la brevedad ya que Weitbrecht asegura que "no hay historia clínica psiquiátrica corta que sea buena". Esto se refiere a que no debemos extendernos innecesariamente en sus límites sino que debemos ser adecuadamente concisos en su elaboración.

TEXTO Nº 4

El examen mental en la práctica clínica

EXAMEN CLINICO PSICOLÓGICO

(EXÁMEN MENTAL)

Hemos tenido en cuenta esta vez en Visión Psicológica en colocar información importante acerca del EXAMEN MENTAL el cual nos revela algunos indicadores hacia una presunción diagnóstica que luego se corrobora con la evaluación y las entrevistas anteriores y posteriores.

Mediante la Anamnesis recopilamos los datos inherentes al problema del paciente, cliente o usuario y a los acontecimientos históricos correspondientes a los antecedentes personales, familiares y socio económicos; los cuales posibilitaran el ordenamiento de los "síntomas" para la explicación del problema y para la valoración integral de la personalidad y del entorno social respectivamente. La anamnesis se complementa con el examen clínico y ambos deben ser implementados simultáneamente posibilitando la contrastación y verificación de los datos a obtenerse. Mediante la observación del examinador se obtiene los "signos clínicos".

El examen clínico permite estudiar minuciosamente las manifestaciones comportamentales, afectivas y cognitivas como efectos y características del problema y como expresiones de la personalidad del paciente, los que además deben constituirse en recursos terapéuticos y preventivos.

Se recomienda efectuar el examen clínico mediante el estudio de las siguientes áreas: (Pág. 31 de este texto)I. Aspectos Generales: Porte, Comportamiento y ActitudII. Atención conciencia y orientaciónIII. LenguajeIV. Estado afectivoV. Actitudes y tendencias dominantesVI. Memoria y funciones intelectualesVII. SociabilidadVIII. Comprensión de la enfermedad

A Continuación hemos puesto un ejemplo de EXAMEN MENTAL el cual esperamos que les pueda servir de referencia durante sus entrevistas e intervenciones.

Examen Clínico Psicológico (Examen Mental) Nombre:……………………………………………….………………….Edad……………………Fecha de Nacimiento:……………………………………… Grado de Instrucción:…….………Ocupación:…………………………………………….…………Estado Civil:……………………Fecha de Aplicación:………………… Lugar de Aplicación:……………………………….…… 1. Aspectos Generales: Porte, Comportamiento y Actitud1.1. Apariencia general Debe señalar las características físicas, de la vestimenta, arreglo persona, higiene y estado de nutrición.

1.2. Comportamiento:

¿Cómo es su expresión Facial?

Alerta Preocupación Tristeza AlegreGesticulaciones (Arruga la frente, abre mucho los ojos, parpadea constantemente, hace muecas, rechina los dientes, se muerde los labios, bosteza, etc.)

¿Cómo es su relación con el psicólogo?

Amable Dependiente Desconfiado AsequibleComunicativo Sumiso Hostil AltaneroAgresivo Indiferente Colaborador RespetuososTemeroso Evasivo Irritable InsolenteSuspicaz Sarcástico

1.3. Molestia principal¿Qué le molesta más a usted?¿Cómo le ha afectado a usted ese malestar?

2. Atención conciencia y orientación

2.1. AtenciónSelectiva No es Selectiva Hipoatención. Hiperateción Dispersa Difusa.Confusa Distraibilidad

2.2. Estado de concienciaLa conciencia puede estar alterada en una de las dos direcciones:Excitabilidad: Insomnio, agitación, manía y delirioDepresión: Deseo de dormir, somnolencia, estupor y comaSe halla desorientado en el tiempo, lugar y persona.No responde a estímulos.

2.3. Orientación

2.3.1. Tiempo¿Qué fecha estamos? ¿Qué día es hoy?¿En que mes estamos? ¿Año?¿Qué hora es aproximadamente?

2.3.2. Lugar¿Qué lugar es este? ¿Para que sirve este lugar?¿Dónde esta ubicado? ¿En que ciudad estamos?

2.3.3. Persona¿Cuál es su nombre? ¿Qué hace en este lugar?¿Quién soy yo? ¿Qué hago yo?

3. Lenguaje

3.1. CalidadClaro Comprensible Entrecortado Confuso

3.2. Tono de vozElevado Bajo Moderado

3.3. VelocidadLento Rápido

3.4. CantidadVerbosidad Laconismo MutismoEscasa comunicación

3.5. CursoCoherencia Bloqueo PerseveranciaFluido Locuaz Monótono

4. Estado afectivo

4.1. Estado de AnimoAlegre Triste Decaído Irritable LábilInafectivo Eufórico Estable

4.2. Congruencia Afectiva (En lo que verbaliza y manifiesta)

4.3. AnsiedadManifestaciones Psicológicas: Temores, etc.Manifestaciones Físicas: Sudoración, palidez, etc.

4.4. Irritabilidad¿Cómo le tratan?¿Qué le da cólera?

4.5. Depresión¿Llora a menudo?¿Considera que no vale la pena vivir? ¿Por que?¿Tiene pensamientos trates de ello?

5. Actitudes y tendencias dominantes

5.1. Tendencias Pesimistas¿Cómo le ha do las cosas desde que usted se siente mal?¿Piensa que es responsable de ello?

5.2. Tendencia Paranoide¿Cómo le trata la gente? ¿Le parece que los demás no lo quieren?¿Qué tratan de hacerle?¿Ha leído en los diarios algo que pueda referirse a su persona?

5.3. Tendencia Delusiva¿Puede leer o adivinar el pensamiento de la gente?¿La gente puede leer sus pensamientos?¿Tiene usted poderes mágicos?

5.4. Tendencia Hipocondríaca¿Piensa usted que siempre esta enfermo?¿Le preocupa mucho su salud?

5.5. Tendencia Obsesivo – compulsivo¿Tiene necesidad de realizar algo una y otra vez?¿Qué amuletos lleva para su defensa?

5.6. Tendencia Fóbica¿A que teme usted?

5.7. Ideación Megalomaniaza¿Qué proyectos tiene usted ahora?¿Usted tiene grandes riquezas?

6. Memoria y funciones intelectuales

6.1. Memoria

6.1.1. Memoria FotográficaSe evalúa presentándole estímulos visuales, auditivos y táctiles; (serie de números sin sentido, objetos, figuras, etc.).

6.1.2. Memoria ConceptualSe explora a partir de la compresión de lecturas de párrafos, interpretación de refranes, etc.

6.1.3. Memoria a Corto plazoSe evalúa presentando estímulos en serie, los cuales deben estar exentos de una secuencia lógica.

6.1.4. Memoria a Largo plazo

6.1.5. A través de la historia personal

6.2. Funciones intelectuales

6.2.1. Capacidad de calculoMultiplicaciones, sustracciones y divisiones, pruebas simples de razonamiento matemático.

6.2.2. Información generalDías de la semana, el alfabeto, principales ríos, oración (padre nuestro), cuatro últimos presidentes, etc.

6.2.3. Tener los antecedentes educativos y culturales6.2.4. Formaciones intelectuales elevadas (comprensión, razonamiento, formación de conceptos).

1. Sociabilidad (Limitaciones con las personas que lo rodean) Empático Carismático ManipuladorIntrovertido Extrovertido Colaborador

2. Comprensión de la enfermedad¿Cree usted que esta enfermo o "nervioso"?¿Cómo interpreta su situación? ¿Qué tratamiento necesita a su entender?¿Percibe mejoría? Esperamos que esto sea de gran ayuda para uds. en posteriores artículos seguiremos informando.

VISIÓN PSICOLÓGICA

SEGUNDA UNIDAD

TEXTO Nº 5

Mecanismos de defensa del yo personal I

MECANISMOS DE DEFENSA

Son recursos inconscientes que utilizan las personas para hacer frente a situaciones más o menos difíciles de frustraciones, ansiedad, miedo, inseguridad, etc. Con el objetivo de que dichas situaciones no les hagan daño. Los mecanismos de defensa son un medio con el que la persona se engaña a sí misma, y para protegerse recurre inconscientemente a tácticas mentales para falsificar y distorsionar experiencias e ideas amenazantes. Cuando una persona se encuentra ante una situación de estrés, miedo, angustia, etc., lo más usual es que erija ante sí un escudo, un mecanismo de defensa para protegerse de dicha situación, aumentando su sensación de seguridad, efectividad o utilidad.

MECANISMO DE DEFENSA DEL YO

Los seres humanos tienen un sistema cerebral muy desarrollado, que parte de dirigir todos los procesos físicos forma parte de los procesos psicológicos, y estudios realizados afirman que los procesos mentales están en la capacidad de intervenir en el desenvolvimiento del organismo, hasta el punto de inhabilitarlos, borrar la información o enfermarlo, esto como un mecanismo de defensa frente a estímulos que la misma psique ha reprimido

Mediante el análisis de las bases teóricas que sustentan esta afirmación se h podido llevar a cabo el presente trabajo, en el cual aparece de una manera mas explicita las razones por la cual estos fenómenos ocurren, y así poder conocer el funcionamiento del ser humano como animal desarrollado y pensante

MECANISMO DE DEFENSA DEL YO

Cuando lo conflictos y las frustraciones afectan el YO este reacciona agrediendo o defendiéndose

Estos mecanismos son las formas inconscientes que tiene el ser humano para que las circunstancias de frustración y conflicto, reduciendo la ansiedad y la agresividad que estos producen

Algunos de estos, o por lo menos los más empleados por el hombre son:

• La Represión: Eliminar de la consciencia ideas que producen situaciones desagradables o vergonzosas para el individuo, Este olvida los episodios que producen incomodidad

• La Fijación: Adhesión a uno de los componentes del instinto sexual en la que se siente satisfacción por no haberlo superado

• La Regresión: es huir de la realidad retrocediendo en el tiempo, retomando hábitos ya superados que los causan seguridades y satisfacciones, a causa de conflictos que se cree no poder superar

• La Proyección: Los errores e impulsos propios reprimidos, son adjudicados a otras personas, es un acto inconsciente, el individuo no los identifica como propios y si no los ve reflejados en otras personas

• Racionalización: Es buscar causas que justifiquen de una forma mas lógica, actitudes y costumbres basadas en otras menos razonables

• Fantasía. Es la forma como el ser humano enfrenta las situaciones en las cuales se ven interrumpidas sus metas, refugiándose en aspectos que difieren de la realidad

• Compensación: El ser humano equilibra sus defectos o carencias contrastándolos con sus aptitudes y cualidades

• Esfuerzo equilibrante o restaurante del fallo o la insuficiencia de desarrollo de otras capacidades.

• Compensación ficticia, equilibrar los defectos con características impropias o falsas.

• Identificación: Imitar o hacer propias cualidades impropias que hemos observado

MOTIVACION INCONSCIENTE

Son instintos o represiones de acciones emocionales que la conciencia no aprueba.

Estos se producen cuando las reacciones por los estímulos son reprimidas por el consciente y pasan al inconsciente, dando como resultado la angustia y ansiedad que el organismo intenta superar, pero cuando el individuo no puede, se enferma, quedando con una alteración funcional ante un estimulo, denominándose la neurosis

Características de la neurosis

• Egocentrismo, agresividad reprimida, intolerancia entre las frustraciones, inmadurez sexual

• Vivir en estado de insatisfacción y de angustia flotante y difusa

• Llamar la atención sobre la propia persona con crisis como ataques o pérdida temporal de algunas funciones psíquicas

• Tener miedos infundados que dificultan la vida diaria

Tipos de Neurosis

Histeria o Neurosis de Conversión:

Es en la que el individuo lleva su problema psíquico a niveles físicos, para justificar sus actos reprimidos o como a manera de autocastigo

Síntomas:

• Alteraciones del campo consciente que puede llegar hasta la amnesia

• Ataques acompañados de mucho movimiento y mucha teatralidad

• Conversión del problema en enfermedad

Neurosis Fóbica:

Es reflejar alguna frustración o represión, en el miedo a algún estimulo que el individuo no vence estando aun consiente de que es un absurdo

Síntomas:

• La presencia de ansiedad, inquietud y temor

• La presencia de miedos irracionales

• Neurosis Obsesiva

Se presentan pensamientos frecuentes sin fundamento, que el individuo no desecha aun estando consciente de esto

Síntomas:

• Impulsos por repetir ciertos actos

• Repetición en la mente de ideas absurdas sin poder desecharlas

• Ideas de perfeccionismo

Conclusión

Cuando el consciente suprime aquellas cosas indeseables, el inconsciente las almacena y al momento de sacarlas a flote el YO tiene su forma de defenderse para tratar de mantener estas frustraciones a raya tales como:

• La Represión

• La Fijación

• La Regresión

• La Proyección

• La Racionalización

• La Fantasía

• La Compensación

• La Identificación

Si esto falla el individuo puede llegar a enfermarse y podríamos hablar de neurosis.

Esto da una idea de las capacidades de la mente y lo que se puede llegar a hacer con ella. Ratificando una vez más que el ser humano es uno de los organismos mas desarrollados del planeta, sino es que se puede catalogar como el más desarrollado

TIPOS DE MECANISMOS DE DEFENSA

Compensación: Este mecanismo consiste en silenciar un sentimiento de inseguridad exagerando un rasgo real o deseable.

Ejemplos: Al tomar una copa cuando se ha tenido un mal día, lo que se busca en el fondo es conseguir una sensación de euforia y seguridad que en realidad no se tiene.

Hay personas también que compensan ciertos complejos físicos como: ser bajo, verse poco atractivo… con muchas horas de gimnasio, hasta conseguir un cuerpo escultural.

Identificación: Es lo contrario de la represión. La persona establece aquí una relación entre ella misma y otro personaje o grupo (normalmente con más fama que la persona que utiliza este mecanismo) de forma que participa de la gloria de aquel y evitar sentirnos incompetentes. Se emplea a menudo como una forma de autodefensa en situaciones donde el sujeto se siente totalmente desvalido.

Ejemplos: cuando los niños llevan sus personajes favoritos en las camisetas, se identifican con ellos y se sienten más seguros teniendo un modelo a seguir.

Hay también muchos fans de Michael Jackson que se visten y bailan como él, escondiendo su verdadera personalidad (con la que se sienten inseguros) detrás de una que tiene más aprobación que la suya.

Racionalización: Este mecanismo de defensa es una forma sutil de negación. Se comprende que se está amenazado, pero se desliga del problema analizándolo y racionalizándolo, casi como si se relacionara con otro sin afectarnos emocionalmente. La persona se da a sí misma explicaciones que no son verdaderas, pero que le sirven para convencerse de algo y evitar aquello que le crea ansiedad, o que de otra manera sería intolerable e irracional; también ocurre cuando las personas se engañan a sí mismas al pretender que una mala situación sea buena.

Ejemplos: cuando se pone el despertador pronto porque se tiene que hacer alguna tarea importante como estudiar o hacer un trabajo, y cuando suena el despertador se apaga diciéndose a uno mismo frases como: "la verdad es que no es tan importante", " seguro que me da tiempo a hacerlo luego en menos tiempo del que creía"…

Puede ser también cuando una persona tiene una cita y no va diciéndose a sí mismo frases como: "quizás se le haya olvidado", "tal vez en realidad no es muy importante mi presencia", etc.

Intelectualización: La persona maneja las experiencias potencialmente angustiosas como si fueran objetos de estudio o de curiosidad, a fin de evitar comprometerse emocionalmente. Permite a las personas reducir el impacto de los incidentes angustiosos. La intelectualización consiste en buscar un lenguaje sofisticado para marcar diferencias con el resto de la gente. Se da con frecuencia entre personas intelectuales.

Ejemplos: Un ejemplo de ello sería "el niño repelente de la clase", ese niño que intenta destacar sobre sus compañeros a través de un lenguaje más avanzado para su edad, ocultando de alguna manera un sentimiento de inseguridad.

También se da en los adultos como en el caso de aquellos que utilizan un vocabulario muy técnico ante hablantes no especializados en el tema.

Represión: Probablemente es el mecanismo más frecuente con que se bloquean las sensaciones y recuerdos, es una forma de olvido. Mediante este mecanismo todo lo que le molesta al sujeto a nivel consciente se reprime, es decir, se repliega al subconsciente y de esta manera se saca de la conciencia las ideas y recuerdos que provocan ansiedad.

Ejemplos: Un ejemplo de ello sería cuando un miembro de la pareja no quiere tener ir a comer a un restaurante y la otra sí. El miembro que sí quiere "reprime" sus deseos que afloran por otros medios, como los sueños.

Otra forma puede ser cuando dos niños son invitados a ver una obra teatral, uno de ellos si desea ir, y el otro no, entonces el niño que si quería ir, al ver que su amigo no va a ir, él reprime su deseo de ir y no asiste a la obra.

Proyección: Estas personas reconocen con mucha facilidad y exageran las características personales de los demás que a ellas les desagradan y que no ven en sí mismas. Se cree que este mecanismo de defensa reduce la ansiedad que produce tener que hacer frente a características personales amenazantes. Se da cuando se le atribuyen a otras personas cualidades propias que no se desean, con lo cual localizamos fuera de nuestro ser el conflicto.

Ejemplos: es cuando se justifica la tardanza diciendo que se ha llegado tarde porque los demás también son impuntuales, cuando en realidad puede que esto sea totalmente incierto.

También se puede dar cuando una persona decide reconocer sus errores solo si otra persona acepta tener los mismos errores.

Búsqueda de Atención: Sería aquel mecanismo que las personas que no se resignan a quedar en segundo lugar utilizan. Esta búsqueda de atención muestra algún tipo de carencia o déficit que hay por detrás, que habrá que estudiar.

Ejemplos: Así, actos como marearse en público pueden ser utilizados para llamar la atención de forma inconsciente.

También puede ser cuando un trabajador hace mucho relajo en su trabajo, para llamar la atención de sus compañeros de trabajo.

Negación de la Realidad: Uno de los mecanismos de defensa más comunes es la negación, no reconocer una realidad dolorosa o amenazadora. Significa oponerse a reconocer la existencia de experiencias desagradables, de las que se está consciente, para protegerse, es un engaño a sí mismo.

Ejemplos: es cuando una persona pierde a un familiar muy querido, como por ejemplo su madre, y se niega a aceptar y se niega a aceptar que ella ya ha muerto y se convence a sí mismo que sólo está de viaje u otra excusa.

También se da en las personas que tienen vicios, las cuales se niegan a aceptar que tienen un vicio que no pueden superar.

Aislamiento: Lo que se intenta mediante este mecanismo de defensa es huir de las situaciones de tensión. Ante una situación conflictiva se separa la situación misma de los sentimientos que provoca.

Ejemplos: Se da en los psicópatas, los cuales no sienten pánico ante ninguna situación.

Se da también en las personas que tienen problemas en sus hogares, y buscan excusas para permanecer más tiempo fuera de casa, en el trabajo o la escuela, para evitar enfrentar el problema que tienen en su hogar.

Fantasía: Este mecanismo sería algo parecido a soñar despierto, al dar rienda suelta a su fantasía algunas personas escapan de sucesos desagradables Se da cuando la persona, ante la insatisfacción que siente, recurre a la imaginación y experimenta a través de los sueños lo que no puede experimentar en la realidad. Las personas que con mucha frecuencia sueñan despiertas descubren que sus propias creaciones son más atractivas que la realidad.

Ejemplos: La persona que ha fracasado en variadas ocasiones, tiene constantes fantasías en las que alcanza el éxito.

De la misma manera una persona que ha sufrido decepciones en el amor vive fantaseando con el amor de su vida y vive una vida imaginaria.

Regresión: Las personas utilizan este mecanismo de defensa cuando ante un acontecimiento frustrante regresan inconscientemente a etapas anteriores de su vida. Bajo fuerte tensión las personas pueden retroceder a otras clases de conducta infantil. Se recurre a estas conductas infantiles para resolver un problema, con la esperanza de que alguien responda como lo hicieron las personas adultas en su niñez.

Ejemplos: en los niños que ven como su primer puesto en la familia queda relegado por la llegada de un hermanito. Estos vuelven en ocasiones a hacerse pis, regresando a una etapa que ya tenían superada.

Una joven que siente frustración por la poca atención que recibe de sus padres puede empezar a chuparse el dedo como si fuera un niño pequeño.

Formación Reactiva: Designa una forma conductual de negación, en la que el individuo expresa con exagerada intensidad, ideas y emociones que son lo contrario de lo que piensa. Cuando un deseo es reprimido, el sujeto puede realizar conductas totalmente contrarias a ese deseo, generando así una reacción negativa con el fin de evitar la angustia.

Ejemplos: personas con deseos homosexuales reprimidos que, al no aceptarlos conscientemente, desarrollan actitudes de suma hostilidad hacia los homosexuales, manifestación odiarlos e, incluso, reaccionando agresivamente ante ellos.

Una persona puede tener una idea negativa acerca de fumar, pero como la mayoría de sus amigos fuman, él dice que le agrada fumar aunque en realidad no le agrada.

Desplazamiento: Mediante este mecanismo el yo exterioriza y condensa en situaciones concretas y personas del afuera, problemas internos, como una forma de ubicarlos, manejarlos o huir de ellos. Es reencauzar los motivos y emociones reprimidos, apartándolos de sus objetos originales y sustituyéndolos por otros. Es un mecanismo que permite a esos impulsos encontrar una nueva expresión.

Ejemplos: Las personas que se obsesionan pensando que tienen una enfermedad, y aunque no la tengan empiezan a sentir los síntomas, puesto que tienen una manipulación psicológica que hace reaccionar al cuerpo como si la enfermedad existiera.

TEXTO Nº 6

LA NEGACIÓN – MECANISMO DE DEFENSA II

La negación de San PedroNicolás Tournier (1590-ca. 1639)

La negación consiste en la invalidación de una parte de información desagradable o no deseada y en vivir la propia vida como si aquella no existiera. Es un mecanismo de defensa que los psicoanalistas relacionan fundamentalmente con la depresión, pero es apreciable en otras patologías, la ansiedad entre ellas, y aún en la vida cotidiana. La persistente negativa a verse influido por las evidencias de la realidad también es un indicativo de que el mecanismo de la negación está funcionando. La negación en el contexto de la enfermedad no se considera efectiva, ya que el individuo deja de desarrollar un afrontamiento apropiado (p.e. buscar atención necesaria).

Janis (1958) en un trabajo sobre los "procesos de preocupación" centra su investigación en el hecho de que las personas que usan la negación (también la evitación) como forma de afrontamiento experimentan un mayor alivio emocional en la primera situación amenazante, pero pagan por ello, manifestando una vulnerabilidad continuada en las siguientes. Por otro lado la gente que se enfrenta a la amenaza de forma vigilante, resulta más trastornada al principio, pero en las ocasiones siguientes experimenta menor trastorno, puesto que se halla mejor preparada para dominar las demandas de la situación. En los estudios de Janis, los pacientes que mostraban poca o nula aprensión antes de la intervención quirúrgica, presentaron mayores trastornos post-operatorios que los pacientes que habían mostrado el normal grado de vigilancia y ansiedad antes de ser intervenidos.Wolf y colaboradores (1964), probaron que los padres de niños leucémicos que se defendían de la dolorosa realidad mediante mecanismos psicológicos de negación excretaban menos 17-OCHS (17-hidroxicorticosteroides, el hígado y otros tejidos descomponen la hormona esteroidea cortisol) que los padres que asumían los hechos tal y como eran.

Breznitz (1983) que ha realizado un extenso estudio sobre la negación y los procesos de afrontamiento que la integran, señala que el uso de cualquier forma de negación implica falta de esperanza en poder cambiar la situación objetiva. En este sentido la teoría de la indefensión aprendida (Seligman 1975) ha servido para poner en evidencia los múltiples efectos del fracaso adaptativo.

Watzlawick, Weakland y fisch (1974) , que han estudiado la negación sobre todo en el ámbito de la terapia familiar, se refieren a ella en los siguientes terminos:

"Un modo de abordar erróneamente un problema reside en comportarse como si tal problema no existiera, es decir aplicar como solución la negación del problema. De ello se derivan dos consecuencias:

a) el reconocimiento del problema es considerado como manifestación de locura o maldad y

b) el problema que exige cambio se complica crecientemente por los problemas creados por el erróneo modo de abordarlo".

Marks (1987) por su parte señala que la negación puede ser un obstáculo para que la exposición funcione: tenemos multitud de puertas (la negación entre ellas) que impiden que las experiencias desagradables se hagan conscientes. Tales puertas nos protegen de una posible sobrecarga y nos permiten seguir funcionando manteniendo la activación en unos niveles que energizan más bien que paralizan. Para que la exposición funcione, la mayoría de dichas puertas deben abrirse, de modo que la experiencia de miedo sobrepase todas nuestras defensas haciéndose así posible la conciencia de la emoción, el procesamiento de esta y a partir de cierto punto su habituación. Los resultados experimentales empiezan a dar soporte a la idea de que la implicación en la exposición es mejor que la disociación durante la misma.

En suma, la negación, como tantas otras estrategias de afrontamiento, no puede calificarse como inherentemente buena o mala. Debe tenerse en cuenta el contexto y sobre todo desarrollar principios que especifiquen las condiciones bajo las cuales los procesos de negación pueden tener consecuencias favorables o desfavorables. Lazarus y Folkman (1984) ofrecen las siguientes consideraciones:

1. Cuando no hay nada constructivo que pueda hacerse para vencer el daño o la amenaza; es decir, cuando no existe una acción directa importante, los procesos de negación contienen el potencial necesario para aliviar el grado de trastorno producido por la situación, sin alterar el funcionamiento del individuo o producir daño adicional.

2. La negación puede ser adaptativa con respecto a determinados aspectos de la situación, pero no en su totalidad. Los pacientes que sufren diabetes pueden negar la gravedad de la situación siempre y cuando continúen atentos a su dieta, a su nivel de actividad y a la dosis de insulina.

3. S. Miller (1980) señala que en situaciones sujetas a cambio -es decir, que pasen de incontrolables a controlables- , la estrategia óptima puede ser aquella que reduzca la activación sin impedir por completo el procesamiento de la información externa referida a la amenaza. Sin embargo, en las situaciones crónicamente incontrolables (e incambiables), la estrategia a elegir puede ser aquella que reduzca de forma efectiva tanto el nivel de arousal (procesos que controlan la alerta) como el procesamiento concomitante de la información captada del entorno.

4. La cronología de la negación como proceso de afrontamiento puede ser una cuestión de importancia. La negación puede resultar menos perjudicial y más afectiva en las primeras fases de una crisis, por ejemplo, en una enfermedad súbita, en una incapacitación o en la pérdida de un ser querido; es decir, cuando la situación ya no puede afrontarse en su totalidad, más que en fases posteriores.

EVOLUCIÓN DE LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE

Entre los aspectos que se pueden analizar para estudiar la evolución de la relación médico-paciente en cuanto a la autonomía de éste último, señalaremos los siguientes: La constitución de la Medicina como ciencia. La medicina en el pasado ofrecía una mayor posibilidad de elección a los enfermos, por la coexistencia de diversos sistemas o teorías médicas que fueron perdiendo vigencia a favor de un único modelo: la Medicina oficial. Al constituirse la medicina científica, más centrada en la enfermedad y en los medios diagnósticos y terapéuticos, que en el mismo paciente, y expresada en un lenguaje científico. Se incrementó la distancia del paciente y de sus familias respecto del médico. El paciente, cada vez sabía menos y confiaba menos en sí mismo, mientras que el médico, por el contrario, cada vez contaba con más datos, con mejores medios diagnósticos y terapéuticos, por lo que incrementaba su capacidad de decisión.

Paradójicamente, el desarrollo científico, como afirmaba Peabody, empeoró la relación médico-paciente en un momento en que la medicina mejoró sensiblemente. Desde este punto de vista, a lo largo del siglo XX, los enfermos tuvieron menos autonomía que cien años atrás. El desarrollo de las especialidades y los cambios en la organización asistencial producidos a lo largo del s. XX. La medicina hospitalaria, la consolidación de los seguros de enfermedad y de los procesos de colectivización, como la Seguridad Social, todos ellos han modificado el modelo de la profesión médica y han favorecido la aparición de conflictos de interés derivados del hecho de tener que responder, sobre una misma actuación, ante distintos sujetos -el pagador o contratante y el paciente- con intereses diferentes.

La consideración de cuál ha sido la evolución de la práctica médica con relación a la información médica, condición imprescindible para que el enfermo pueda consentir a una actuación clínica. Es éste un aspecto en el que el parecer, por parte de los profesionales, no ha sido unánime, y que nos ofrece una interesante evolución a través del tiempo. A lo que hay que unir los cambios de una sociedad

basada en el respeto a los derechos humanos y cada vez más intervencionista. Estamos en un tiempo de desarrollo de las responsabilidades sociales, tanto por parte de los médicos, como de los pacientes y sus familias. El derecho a la información epidemiológica, la no tolerancia de la irresponsabilidad ante la propia salud –tabaquismo, obesidad, etc.- y el desarrollo de la medicina preventiva, son ejemplos de ello.

Un aspecto ineludible en el actual debate sobre la autonomía del paciente es la cuestión económica, ya que el racionamiento en las prestaciones sanitarias condiciona la posibilidad de elección del paciente.

Autonomía y confianza

Con independencia de las cuestiones antes enunciadas, el hecho de contar con el enfermo en la asistencia médica no es nuevo: en la relación médico-paciente, el respeto mutuo es esencial. Ni el paciente, ni la familia pueden imponer un criterio de actuación que no sea profesional o que vaya en contra del parecer de un profesional.

Con relación al respeto al paciente, ya en 1952, Laín Entralgo manifestaba: "El médico de hoy ha llegado a plantearse con relativa lucidez intelectual la antinomia que entrañan sus dos actos principales, el terapéutico y el diagnóstico, en cuanto referidos a un ser -el hombre enfermo- que es a la vez naturaleza sensible y persona, principio de operaciones materiales y supuesto racional, paciente de acciones necesarias y autor de acciones libres". Es decir, "el tratamiento de una enfermedad puede ser enteramente impersonal; el cuidado de un paciente debe ser completamente personal".

El cuidar al paciente como misión, ¿es una actuación paternalista? Parece más bien una de las manifestaciones propias de la actividad clínica en la que "no es posible tratar de forma abstracta sino concreta e individual".

La significación de la interrelación entre el médico y el paciente ha de ser fuertemente acentuada; ya que, en gran medida, el diagnóstico y el tratamiento dependen directamente de ella y el fallo del médico en establecer esta relación conlleva una gran pérdida de efectividad en el cuidado de los pacientes.

Son muchas las cuestiones que quedan abiertas. Es tiempo de intentar responder a los interrogantes que antes enunciamos. Es momento para reconsiderar la autonomía del enfermo, algo que no es nuevo en la práctica médica y que afecta directamente a los profesionales y a los enfermos, ya que está intrínsecamente unido a la relación médico-paciente.

Conceptos básicos:

Por relación médico-enfermo se entiende aquella interacción que se establece entre el médico y el paciente con el fin de devolverle a éste la salud, aliviar su padecimiento y prevenir la enfermedad. Para que el médico pueda aplicar sus conocimientos teóricos y técnicos al diagnóstico y tratamiento, necesita establecer este diálogo con el enfermo del que depende en gran parte el éxito terapéutico.

La relación médico-paciente, sigue siendo, por encima de los avances tecnológicos, tan importante para la práctica médica y tan imprescindible en la formación integral del médico, como siempre; o un poco más si cabe, dado el deterioro a que viene estando sometida dicha relación, tanto por la utilización hipertrófica de las medidas técnicas, como por la masificación asociada con las tendencias socializadoras y preventivas, que la Medicina ha experimentado en los últimos años.

Responsabilidad moral en medicina:

La Moral es un valor por antonomasia y abarca de un modo integral la actividad humana. Ninguna otra disciplina puede jerarquizar tanto los valores humanos como la Moral. Toda ciencia es autónoma pero, al mismo tiempo, toda ciencia como actividad humana, es decir, realizada por y para el hombre en una dimensión histórica existencial, no puede escapar a los límites que impone la Moral. Y esto es así porque el objetivo de la Moral es el hombre, y éste, como sujeto de finalidad inmanente y trascendente, es un valor supremo, superior a cualquier valor que pueda proporcionar la ciencia o la técnica. Hay quienes sostienen que la Medicina, como ciencia, podría encontrarse al margen de lo propiamente ético, moral y/o religioso. Pero estar al margen no significa estar en contra o ser contrario. El científico debe respetar las leyes y los deberes morales, tiene que poseer una orientación moral. Cuando hablamos de orientación moral en la Medicina no nos referimos específicamente a la ciencia médica como tal sino a sus representantes y cultores, y por ello sostenemos que la persona del médico y toda su actividad científica se mueve en el campo de la Moral. No es lógico hablar de oposición entre Medicina y Moral; esta última no entraña peligros ni obstáculos para el interés de la ciencia.

La Moral en Medicina no se refiere a los límites de las posibilidades y conocimientos teóricos y prácticos sino a los límites de los deberes y derechos del científico como persona; se refiere a la forma en que se alcanzan y se utilizan estos conocimientos.

El médico debe aprender que los dramas morales son tan reales como los fenómenos físicos y su importancia es mucho mayor. La autoridad moral del médico constituye la clave del éxito terapéutico. La técnica sola nunca podrá penetrar hasta la profunda raíz de ese ser misterioso llamado hombre, que tiene necesidades que ni la técnica ni la ciencia pueden satisfacer.

La ley moral nos enseña que la salud es la justa jerarquía de la persona y el hombre, como persona, posee un proyecto existencial con un destino eterno junto a una conciencia creadora que no está referida únicamente al mundo biológico sino también al mundo moral que él mismo puede entrever en las experiencias de su vida. Por desgracia observamos con demasiada frecuencia a médicos que viven atrapados en una sola dimensión en la que prevalece lo material, haciendo culto de la dinerolatría, transformándose en comerciantes de la salud, verdaderos opresores de los enfermos

Características de la relación Medico-Paciente:

  La atención médica es una forma específica de asistencia, de ayuda técnica interhumana. Su especificidad le viene dada tanto por las especiales características del "objeto" a reparar que es un sujeto, un ser humano, como por algunas de las características de la técnica de reparación en la que participa como instrumento la misma personalidad de otro ser humano. En ambos casos, lo que hay que "arreglar" y el que "arregla", son personas humanas y la relación interhumana forma parte de la misma técnica. Con palabras de Kollar: "se espera que el médico se ocupe no sólo del organismo enfermo, sino, así mismo, del estado del organismo entero, del hombre en su totalidad, porque se encuentra de hecho frente a una persona no ante un órgano aislado, ni ante una psique abstracta".

  Como toda relación interhumana implica, en último término, actitudes de solidaridad con un prójimo actitudes de projimidad, como señalan Barcia y Nieto que necesita ayuda, pero una ayuda y una solidaridad especialmente trascendentes, puesto que la enfermedad supone una necesidad, un sufrimiento, que implica al propio cuerpo, a la intimidad de la propia persona. De aquí que el instrumento más adecuado para la relación, sea la comunicación verbal y no verbal y el vínculo más apropiado la empatía o capacidad de ponerse en el lugar del otro, de sintonizar con sus vivencias.

Como toda relación interpersonal de ayuda tiene características, motivacionales y actitudinales, de dependencia y necesidad, de altruismo y ayuda desinteresada, de confianza, análogas a las de otras relaciones naturales de asistencia, desiguales y asimétricas: padres-hijos, maestros-alumnos. Por ello tiende a configurarse según dichos modelos relacionales que favorecen las actitudes espontáneas de confianza y de altruismo en la relación y suponen, también técnicamente, el mejor vehículo para las medidas más técnicas.

Como toda relación de asistencia técnica tiene la formalidad de un contrato por el que el experto, el técnico, ofrece unos servicios o prestaciones al usuario de un bien como la salud que, al no ser sólo como todos un bien individual y privado, sino también social y público adquiere el carácter de hecho social. Desde este punto de vista la relación médico-enfermo "socialmente institucionalizada", estaría delimitada por las expectativas que la sociedad tiene de los roles, de los papeles, de médico y enfermo. De uno y otro se esperan una serie de comportamientos, de derechos y deberes, por los que ambos técnico y usuario se comprometen a administrar, cuidar y restaurar en su caso, el bien de la salud.

  Pero también el contrato, por la especial naturaleza del bien que se halla en juego, conlleva, además de las actitudes altruistas y de confianza ya dichas, y sin las que el contrato quedaría sin operatividad, la aceptación, más o menos implícita, de las limitaciones de la técnica y del riesgo y del fracaso, en su caso, del servicio prestado. Esto es así debido a la imposibilidad de controlar todas las variables de los procesos naturales y, por lo tanto, a la condición de sólo medios y no de resultados, de los cuidados médicos

Necio sería olvidar que una buena relación médico – paciente evita la mayoría de los cuestionamientos del enfermo a las terapias por recibir o recibidas. El paciente (incluso el menos letrado) exige saber.

A veces pide informes parciales, a veces solicita detalles y numerosas aclaraciones a sus dudas. Muchos de sus miedos demandan de nuestra comprensión y apoyo. No basta con que le digamos lo que tiene y lo que haremos (o hemos decidido hacer) sino que espera nuestra comprensión. En algunos casos le interesa nuestra "complicidad" o nuestra prudencia en el informe a sus familiares. A veces son éstos los que solicitan nuestro silencio. Cada enfermo es un individuo, una persona no comparable a otra, cada cual requiere una atención personalizada de su enfermedad y siempre demanda que ella sea integral.

Lo físico le importa, pero también las posibles consecuencias de nuestro accionar u omisión. Su presente y su futuro se hacen visibles en cada consulta médica. Su mente rechaza o acepta el mal que lo aqueja, no reacciona como quiere, sino que lo hace como puede y no siempre colaborando con las necesidades de su búsqueda de ayuda en su relación con nosotros.

Muchas veces escapa consciente o no en un estado de inseguridad e indefensión simulando una convicción que lejos está de sentir.

Sus pedidos de ayuda pueden ser enmascarados bajo una actitud de dudosa expectativa, pueden cuestionar lo incuestionable. Siempre existe una pregunta latente: ¿porqué a mí? En nosotros están para él todas las respuestas, nos exige convicción y claridad en ellas.

Habiendo pasado la época del "paternalismo" y dominio médico nos encontramos en la etapa de todos los ¿porqué?. La falta de respuestas adecuadas nos acerca a la demanda oral y/o legal que tratamos de evitar.

Un paciente que ha demandado una vez nunca más confía en ningún médico y se halla expuesto al abandono, la angustia y su futuro es realmente dramático. Se rige por el "nunca más" o el "nada más" y su desilusión hacia la vida misma lo lleva a actitudes que todos los días lo deterioran un poco más.

Modelos de relación Medico- Paciente:

Algunos autores, atendiendo a los diferentes factores que intervienen en la relación, han analizado las distintas formas que puede adoptar la relación médico-enfermo. Entre ellas destacan los modelos, ya clásicos, de Szasz y Hollender, Von Gebsattell, y Tatossian. Dichos autores analizan las diferentes actitudes e interacciones entre médico y paciente según el tipo de enfermedad de que se trate aguda o crónica, la mayor o menor capacidad de participación y colaboración del enfermo, el momento del acto médico en que se esté anamnésico, diagnóstico, terapéutico, etc. Aunque como construcción teórica, y por lo tanto artificial, cada modelo enfatiza un factor como determinante de la dinámica de la relación, en la práctica constituyen diferentes puntos de vista de la misma realidad, que se complementan y pueden ayudar a entender mejor las distintas etapas de este encuentro.

TIPOS DE RELACION MEDICO-PACIENTE SEGUN EL GRADO DE PARTICIPACIÓN: