Analisis al sistema familiar de salud, desde perspectiva Ley 87-01 (República Dominicana, 2011)

Glosario de términos

ARS: Administradora de Riesgos en Salud

CAH: Consejos de Administración Hospitalaria

CERSS: Comisión Ejecutiva de Reforma del Sector Salud

CNS: Consejo Nacional de Salud

CNSS: Consejo Nacional de Seguridad Social

DIDA: Dirección de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social

DPS: Dirección Provincial de Salud de la SESPAS

DRS: Dirección Regional de Salud de la SESPAS

IDSS: Instituto Dominicano de Seguros Sociales

OAU: Oficina de Atención al Usuario

PAI: Programa Ampliado de Inmunizaciones

PARSS: Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud del Banco Mundial

PSS: Proveedora de Servicios de Salud, significa lo mismo que una IPS

SDSS: Sistema Dominicano de Seguridad Social

SENASA: asegurador público Seguro Nacional de Salud

SESPAS: Secretaria de Estado de Salud Pública y Asistencia Social

SFS: Seguro Familiar de Salud del Sistema Dominicano de Seguridad Social

SISALRIL: Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales

TSS: Tesorería de las Seguridad Social

Introducción

Desde que el hombre adquirió conciencia de su propio valor y pudo por virtud del pensamiento entrever el futuro, nació en él el ilimitado anhelo de seguridad social.

Ostentamos un estudio minucioso en el que de manera sistemática se analiza con profundidad el régimen de la ley de la Seguridad Social en República Dominicana. Se estudian las claves positivas y negativas, desde el punto de vista de las necesidades del pueblo dominicano.

Hacemos un análisis plenamente vigente y actualizado del texto refundido de la ley 87-01, promulgada el 10 de mayo del 2001, así como también una variedad de obras que rinden gran aporte a la seguridad social dominicana.

La ley de la seguridad social tiene por objeto el establecimiento del sistema dominicano de la seguridad social en el ámbito de la sociedad de la República Dominicana.

Para su regulación, este sistema se esmeró en el desarrollo de los deberes recíprocos del Estado y los ciudadanos, en lo que concierne al financiamiento para la protección de la población contra los riesgos de vejez, discapacidad, cesantía por edad, sobrevivencias, enfermedad, maternidad, infancia y riesgos laborales.

El Sistema Dominicano de Seguro Social, comprende a todas las instituciones públicas y privadas que realizan actividades principales o complementarias de seguridad social, a los recursos físicos y humanos, así como a las normas y procedimientos que lo rigen.

En el capitulo primero tratamos sobre la reseña histórica de la seguridad social su origen, historia y evolución de la seguridad social en la antigüedad.

En el capitulo segundo, ofrecemos una descripción de los fundamentos de seguro familiar de salud en la república dominicana, haciendo una breve reseña del Origen de la Seguridad Social.

Del mismo modo se plantea en el capítulo tercero la focalización del marco jurídico del seguro familiar de salud, en cuanto a los aspectos constitucionales y de ley.

De igual manera en el capítulo cuarto, hacemos una esquematización de la metodología para evaluar casos del sistema de seguro familiar de salud, desde la perspectiva de Nuestra Ley 87-01 de Seguridad Social, conocida desde el 10 de mayo del 2001.

Por último, en el capítulo cinco se contempla la ilustración de casos respecto al sistema del seguro familiar de salud donde se examinan Dos Jurisprudencias Dictadas de Seguro Familiar de Salud en justicia.

CAPITULO I

Reseña histórica de la Seguridad Social

• Origen, Historia y Evolución de la seguridad social

Desde los inicios de las Grandes Civilizaciones el hombre buscó protección a los diferentes problemas de seguridad. En China, cinco siglos antes de Cristo, Confucio proclamaba:" Una Sociedad en que los niños fueran estimulados en su crecimiento; los hombres tuvieran empleos y las mujeres un hogar, los viudos y las viudas, los huérfanos y los desamparados, los débiles y los enfermos encontraran protección y los ancianos tuvieran asegurada la tranquilidad de los últimos días"[1].

Los elementos más precisos que se tienen sobre la seguridad social vienen de Grecia, donde se hace referencia a una institución denominada," Eranoi" (cotización), en la cual se ofrecía socorro a los necesitados mediante el procedimiento de la asistencia mutua, o sea, era la forma más clara de hablar de seguridad social en la antigüedad.

"No menos importantes son las referencias que vienen de los Egipcios, que al igual que los Chinos, recurrieron en la antigüedad a los beneficios del Mutualismo, tanto para resarcir daños sufridos en los animales, como para cubrir riesgos fisiológicos; pero fue realmente en Roma, influida en su Sistema Jurídico por el Derecho Natural Griego, el centro en que las mutualidades lograron su más creciente desarrollo"[2].

En tiempo de Servio Tulio (78-534, a. C.), en Roma aparecieron los llamados, "Colegia Teniuorum", instituciones que tenían por finalidad evitar trastornos económicos, en caso de fallecimiento de algunos de sus miembros, proporcionaba a los familiares de éstos la cantidad de dinero necesaria para cubrir los gastos de enterramiento, fue el sexto rey de Roma. Nombrado rey por Tanaquil, viuda de Lucio Tarquinio Prisco, fue uno de los reyes etruscos de Roma. Según la tradición era originario de Vulci e hijo de una sierva llamada Ocresia (de ahí Servius). Entre otras cosas, se supone que ensanchó los límites de la ciudad de Roma.

En los inicios de la Edad Media, fueron apareciendo en Europa las asociaciones denominadas,"Guildas", que se establecieron, sobre todo, en las Ciudades de origen Germánico, tales como: Berlín, Múnich, Hamburgo y Frankfurt, como sociedades de asistencia y de defensa; en esas asociaciones se preparaban alimentos con el propósito de invitar a los pobres, y sus miembros se protegían mutuamente, tanto por enfermedad, como en casos de agravios infringidos a cualquiera de ellos. Hacia el siglo XI, existían muchas de estas organizaciones en Alemania, Dinamarca e Inglaterra.[3]

Más tardes, se le dieron nuevas formas al Sistema de Seguridad Social, pues tiene sus inicios en las instituciones Eclesiásticas, donde la caridad y la beneficencia lograron un mayor impulso para combatir el firme problema de la indigencia dentro de la Sociedad Medieval, al aparecer las ordenes mediante, entre las cuales figuró a la vanguardia la fundada por San Francisco de Asís.

Durante el Siglo XV y XVI, fueron sancionadas leyes de carácter público, conocidas como," Leyes de pobreza", en virtud de los cuales se crearon regímenes municipales para favorecer a los pobres, la más conocida es la Ley Isabelina que data del año 1834, sirviendo de modelo a otros regímenes semejantes en el Imperio Británico.

Una de las primeras leyes coloniales fue la ley de la pobreza de Virginia, dictada en el año 1646, inspirada en las disposiciones Jurídicas Isabelina.

Pero esto no resultaba suficiente, por ello fue necesario que como consecuencia de la Revolución Francesa iniciara en el 1789, el Estado asumiera un rol determinante haciendo suya la función de Asistencia Pública.

"Más tarde, esa formas de asistencia y previsión social resultaron insuficientes y el Estado se vio obligado a recurrir al mecanismo del seguro social, cuyo origen aparece en Alemania en el 1883, con la Ley de seguro obligatorio de enfermedades, instaurado por el Canciller Otto Von Bismarck, fundador del primer imperio Alemán, quien venció las resistencias del Reichstag, quien se opuso al mensaje que le dirigió el Emperador, en fecha 17 de noviembre del 1881, señalándole la necesidad de remediar los males sociales por medio de estímulos en bien de los trabajadores"[4].

• Origen en la Antigüedad de la Seguridad Social

El punto de partida de las políticas de protección se sitúa en la Comisión de Reformas Sociales (1883) en España que se encargó del estudio de cuestiones que interesasen a la mejora y bienestar de la clase obrera. En 1900 se crea el primer seguro social, La Ley de Accidentes de Trabajo, y en 1908 aparece el Instituto Nacional de Previsión en el que se integran las cajas que gestionan los seguros sociales que van surgiendo. La Comisión de Reformas Sociales fue un órgano gubernamental de finales del siglo XIX y principios del siglo XX en España, que sirvió para estudiar las condiciones de la clase obrera y proponer reformas de carácter legislativo en defensa de la clase trabajadora. Funcionó entre 1883 y 1903, año en que dio paso a la creación del Instituto de Reformas Sociales, antecedente del Instituto Nacional de Previsión y del Ministerio de Trabajo de España.

La Comisión fue creada el 5 de diciembre de 1883 por el Gobierno liberal de José de Posada Herrera y quedó adscrita al Ministerio de la Gobernación.

Su composición inicial incluía a Antonio Cánovas del Castillo como presidente, y otras trece personas.

Posteriormente los mecanismos de protección en España, desembocan en una serie de seguros sociales, entre los que destacan el Retiro Obrero (1919), el Seguro Obligatorio de Maternidad (1923), Seguro de Paro Forzoso (1931), Seguro de Enfermedad (1942), Seguro Obligatorio de Vejez e Invalidez (SOVI) (1947).

La protección dispensada por estos seguros pronto se mostró insuficiente, lo que llevó a la aparición de otros mecanismos de protección articulados a través de las Mutualidades laborales, organizadas por sectores laborales y cuyas prestaciones tenían como finalidad completar la protección preexistente.

Dada la multiplicidad de Mutualidades, este sistema de protección condujo a discriminaciones entre la población laboral, produjo desequilibrios financieros e hizo muy difícil una gestión racional y eficaz.

En 1963 aparece la Ley de Bases de la Seguridad Social cuyo objetivo principal era la implantación de un modelo unitario e integrado de protección social, con una base financiera de reparto, gestión pública y participación del Estado en la financiación.

En España, a pesar de esta definición de principios, muchos de los cuales se plasmaron en la Ley General de la Seguridad Social de 1966, con vigencia del 1 de enero de 1967, lo cierto es que aún pervivían antiguos sistemas de cotización alejados de los salarios reales de los trabajadores.

La Ley de Financiación y Perfeccionamiento de la Acción Protectora de 1972 intentó corregir los problemas financieros existentes, si bien, agravó los mismos al incrementar la acción protectora, sin establecer los correspondientes recursos que le dieron cobertura financiera. Por ello, no será hasta la implantación de la democracia en España, y la aprobación de la Constitución, cuando se produzcan una serie de reformas en los distintos campos que configuran el sistema de la Seguridad Social en España.

En efecto, el artículo 41 de la Constitución establece que los poderes públicos mantendrán un régimen público de seguridad social para todos los ciudadanos que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad, especialmente en caso de desempleo, indicando que la asistencia y prestaciones complementarias serán libres. Los Pactos de la Moncloa fueron los acuerdos firmados en el Palacio de la Moncloa durante la transición española el 25 de octubre de 1977 entre el Gobierno de España de la legislatura constituyente, presidido por Adolfo Suárez, los principales partidos políticos con representación parlamentaria en el Congreso de los Diputados. La primera gran reforma se produce con la publicación del Real Decreto Ley 36/1978, de 16 de noviembre, que, en función de lo acordado en los Pactos de la Moncloa que crea un sistema de participación institucional de los agentes sociales favoreciendo la transparencia y racionalización de la Seguridad Social, así como el establecimiento de un nuevo sistema de gestión realizado por los siguientes Organismos: El Instituto Nacional de la Seguridad Social, para la gestión de las prestaciones económicas del sistema.

EI Instituto Nacional de Salud, para las prestaciones sanitarias (Organismo que posteriormente pasará a denominarse Instituto Nacional de Gestión Sanitaria).

Instituto Nacional de Servicios Sociales, para la gestión de los servicios sociales (Organismo que posteriormente pasará a denominarse Instituto de Mayores y Servicios Sociales).

El Instituto Social de la Marina, para la gestión de los trabajadores del mar.

La Tesorería General de la Seguridad Social, como caja única del sistema actuando bajo el principio de solidaridad financiera.

En la década de los ochenta se llevaron a cabo una serie de medidas encaminadas a mejorar y perfeccionar la acción protectora al extender las prestaciones de los colectivos no cubiertos y dar una mayor estabilidad económica al sistema de la Seguridad Social.

Entre estas medidas, cabe citar el proceso de equiparación paulatina de las bases de cotización con los salarios reales, la revalorización de las pensiones en función de la variación del índice de precios al consumo, la ampliación de los períodos necesarios para acceder a las prestaciones y para el cálculo de las pensiones, la simplificación de la estructura de la Seguridad Social, el inicio de la separación de las funciones de financiación, de forma que, las prestaciones de carácter contributivo se fuesen financiando a cargo de las cotizaciones sociales, mientras que las de naturaleza no contributiva encontrasen su cobertura financiera en la ampliación general. Este proceso va a permitir la progresiva generalización de la asistencia sanitaria.

En esta década, se crea la Gerencia de Informática de la Seguridad Social, para coordinar y controlar la actuación de los servicios de Informática y proceso de datos de las distintas Entidades Gestoras.

La década de los noventa supuso una serie de cambios sociales que han afectado a cuestiones muy variadas y que han tenido su influencia dentro del sistema de Seguridad Social: cambios en el mercado de trabajo, mayor movilidad en el mismo, incorporación de la mujer al mundo laboral etc., que han hecho necesario adaptar la protección a las nuevas necesidades surgidas.

En 1995 se firmó el Pacto de Toledo, con el apoyo de todas las fuerzas políticas y sociales, que tuvo como consecuencia importantes cambios y el establecimiento de una hoja de ruta para asegurar la estabilidad financiera y las prestaciones futuras de la Seguridad Social.

La implantación de las prestaciones no contributivas, la racionalización de la legislación de la Seguridad Social (llevado a cabo a través del nuevo Texto Refundido de 1994), la mayor adecuación entre las prestaciones recibidas y la exención de cotización previamente realizada, la creación del Fondo de Reserva de la Seguridad Social, la introducción de los mecanismos de jubilación flexible y de incentivación de la prolongación de la vida laboral, o las medidas de mejora de la protección, en los supuestos de menor cuantía de pensiones, son manifestaciones de los cambios introducidos desde 1990 hasta la fecha, en el ámbito de la Seguridad Social.

A su vez, en los últimos años la Seguridad Social también se ha adaptado a la aparición de las nuevas tecnologías y al auge de los servicios por vía telemática, con el nacimiento y desarrollo de su página Web y la constante incorporación y optimización de servicios vía Internet. En este sentido, se han recibido varios premios a la página Web que recompensan el trabajo realizado, y seguimos apostando por la mejora continua en los servicios que se ofrecen en ella al ciudadano.

• Origen en la Sociedad Contemporánea de la Seguridad Social

La Seguridad Social como tal, nace en Alemania como producto del proceso de industrialización, las fuertes luchas de los trabajadores, la presión de las iglesias, de grupos políticos y sectores económicos de la época.

Los trabajadores se organizaron en asociaciones de auto-ayuda solidaria destacando los de socorro mutuo, las cooperativas de consumo y los sindicatos.

La Doctrina Internacional de Derechos Humanos es una concepción del mundo que busca superar todo tipo de discriminación entre los seres humanos, y que concibe que el valor de la dignidad humana tiene un talento ético de supremacía por sobre todo el valor doctrinal, político, o económico.

La Declaración Universal de Derechos Humanos establecida en 1948 por la Organización de las Naciones Unidas (ONU) consagra por primera vez en la historia derechos para todos los seres humanos en cuanto tales. Consagra derechos civiles y políticos y también derechos económicos, sociales y culturales afirmando el carácter indivisible de todos ellos. Todos son necesarios para la dignidad y el desarrollo de la personalidad de todos los seres humanos.

Sin embargo, la realidad mundial contrasta con la Declaración. Hoy asistimos a la hegemonía de un modelo de desarrollo neoliberal que margina, excluye y mantiene en la pobreza a una gran parte de la humanidad; vemos con preocupación que los procesos de globalización no respetan el medio ambiente ni los derechos ciudadanos, y en especial los derechos de los más desposeídos.

En la actualidad se puede constatar que las instancias de coordinación económica internacionales y los acuerdos comerciales deciden los destinos de los pueblos y tienen mayor gravitación que las instancias políticas nacionales e internacionales.

Vemos que la igualdad de derechos que afirma la Declaración Universal se encuentra condicionada y negada en la práctica por las directrices del poder económico mundial.

Parece ser, que en nombre de la libertad económica de los grandes capitales transnacionales sería legítimo hoy día desmantelar completamente los sistemas de seguridad social que en variados países permitían algunos beneficios sociales para el conjunto de la población. La pobreza persiste para las grandes mayorías y se aloja, especialmente, en los sectores más vulnerables: mujeres, ancianos y niños.

Para la superación de la pobreza los países implementan lo que se denomina estrategias de desarrollo. Pero, la noción de desarrollo puede entenderse de variadas maneras. Esta noción tiene una vasta historia en el campo de la economía y de las ciencias sociales. En sus comienzos su significado fue elaborado en torno a sus expresiones económicas y técnicas. En particular, esa significación le fue dada desde países e instituciones que se consideraban a sí mismos ya desarrollados, y que, por lo tanto, poseían los criterios (cuantificables), a partir de los cuales medir el grado de desarrollo del resto de las naciones. El supuesto a la base en esta noción radica en la idea de que el progreso económico, o el crecimiento, podía, conducir directamente a otros progresos: social, político, cultural, humano. Es la experiencia histórica quien cuestiona seriamente esta perspectiva. Es indudable que la posibilidad de un progreso ilimitado de esta índole hace crisis hoy en día ante la evidencia, por ejemplo, de los desequilibrios ecológicos, la persistencia de la pobreza, las violencias y las guerras.

Los resultados de esta forma de entender el desarrollo han sido, para la vigencia de los derechos humanos, muy graves.

La Comisión Económica para América Latina (CEPAL), señaló certeramente que "…los avances tecnológicos que deberían permitir a los hombres y mujeres tener mejores empleos y recibir salarios más altos, dejando a las máquinas las tareas rutinarias, insalubres y peligrosas, se reflejan en elevadas tasas de desempleo de largo plazo, reducción sostenida de los puestos de trabajo y creación de nuevos puestos mal remunerados, concentración del ingreso y de la riqueza, acentuación de la heterogeneidad salarial, eliminación de los beneficios sociales de los trabajadores y aumento de la carga de trabajo para los que tienen el privilegio de no haber sido despedidos en el proceso de reducción de costos de las empresas."

El 17 de noviembre del 1821, fue anunciado el primer compromiso social del Estado, garantizando protección al trabajador en caso de perder su base existencial por enfermedad, accidente, vejez o invalidez total o parcial, esto sucedió en Frankfort, Alemania con el gobierno de Kaises Guillermo II.

El canciller Otto Von Bismarck (El canciller de Hierro), impuso varias leyes que sirvieron de base al Sistema de Seguridad Social Universal, entre las que podemos citar:

• a) La Ley de Seguro contra Enfermedad en el año 1883;

• b) de Seguro contra Accidente de Trabajo en el año 1884"[5].

• Origen en la Republica Dominicana de la Seguridad Social.

El trabajador dominicano en los años 1945-1946 vivía en las peores condiciones infrahumanas que ha existido en toda la historia dominicana. Trabajaban más de 12 horas al día por salarios de verdadera miseria.

Es en Enero de 1946 el detonante de la clase obrera. Los obreros azucareros de La Romana y de San Pedro de Macorís, organizados y dirigidos principalmente por los señores Báez y Núñez, se declaran en huelga por una serie de reivindicaciones. Entre ellas y la más importante, un justo aumento salarial.

A partir de la huelga general de enero del año 1946, los trabajadores azucareros y no azucareros organizados en gremios comienzan a hacer protestas y algunas que otras importantes huelgas conllevando a la formación del Congreso Obrero Nacional del 24 de septiembre de 1946 organizado por la Confederación Dominicana del Trabajo (CDT).

Este movimiento sindical logro reducir a 8 horas la jornada de trabajo. Además con las duras criticas de los exiliados por el régimen y de los organismos internacionales como la Central de Trabajadores de América Latina (CETAL) y la Organización Internacional del Trabajo (OIT).

El año 1924 marca el ingreso de la República Dominicana en la Organización Internacional del Trabajo, y en 1925 fue promulgada la Ley 175 sobre Descanso Dominical y Cierre de Establecimientos, la cual fue declarada inconstitucional por sentencia de la Suprema Corte de Justicia de fecha 28 de abril de 1926. En 1930 el Secretario de estado de Trabajo y Comunicaciones solicitó la opinión de la OIT sobre un proyecto de Código de Trabajo, la cual no estuvo de acuerdo sobre una ley de conjunto sobre la materia. El país siguió el consejo de esta entidad, iniciando entonces un proceso de publicaciones de leyes sociales y de trabajo. Este proceso se inicia en 1932, con la ley 352, sobre Accidentes de Trabajo, la que es sustituida por la ley 385, de este mismo año, todavía vigente con escasas modificaciones. Las leyes más importantes de esta época de nuestra legislación de trabajo, lo constituyen la ley 637 sobre Contratos de Trabajo, del 16 de junio de 1944, y la ley 1896, sobre Seguros Sociales, del 30 de diciembre de 1948. La primera establece todo un régimen relativo al contrato de trabajo, su naturaleza, elementos básicos y formas de terminación, incluyendo el pago de indemnizaciones legales en caso de ruptura abusiva. La ley 1896, del 30 de diciembre de 1948, que enmienda, refunde y sustituye la ley 1376, del 17 de marzo de 1947, sobre seguro social obligatorio, facultativo y de familia cubre todas las contingencias tradicionales comprendidas en los seguros sociales, pero no protege a todos los trabajadores y no se extiende la protección a los familiares en el seguro obligatorio de enfermedad. Las contingencias cubiertas en esta ley son enfermedad, maternidad, invalidez, vejez y muerte.

Después de haber decidido adoptar diversas proposiciones relativas a la norma mínima de seguridad social, cuestión que constituye el quinto punto del orden del día, y Después de haber decidido que dichas proposiciones revistan la forma de un convenio internacional, adopta, con fecha veintiocho de junio de mil novecientos cincuenta y dos, el siguiente Convenio (102), que podrá ser citado como el Convenio sobre la seguridad social (norma mínima), 1952: y con el propósito de evitar acontecimientos como los de Enero de 1946, sumado al falso carácter paternalista del régimen y en su afán de presentar a la República Dominicana como un país totalmente democrático, Trujillo crea en el supuesto beneficio de los trabajadores las leyes números 1376 del 17 de Marzo de 1947 y la 2920 del 11 de Junio de 1951 que dan lugar a la creación de la Caja Dominicana de Seguros Sociales y al Código Trujillo del Trabajo, respectivamente.

La Caja Dominicana de Seguros Sociales fue concebida bajo los principios bismarckianos del sistema alemán, con el propósito de cubrir los riesgos de enfermedad, maternidad, invalidez, vejez y muerte del trabajador dominicano.

El sistema de seguros sociales es puesto en vigencia mediante la Ley número. 1896 del 30 de Diciembre de 1948 (Gaceta Oficial No. 6883, del 14 de Enero de 1949), la misma Ley que ha sido modificada en múltiples ocasiones.

A partir del 11 de Diciembre de 1962 la Caja Dominicana de Seguros Sociales pasa a llamarse Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS) mediante la Ley número 8952 del consejo de Estado precedido por Rafael F. Bonnelly. Igualmente la Ley establece la autonomía de la institución mediante la Dirección Administrativa, Técnica y Financiera de un Consejo Directivo de composición tripartita, donde están representados los Empleados, Trabajadores y el Estado.

El 9 de mayo del 2001, se promulgó la Ley No. 87-01, que crea el nuevo sistema dominicano de Seguridad Social, esta ley fundamentalmente ofrece cobertura total de servicios de salud y pensiones a todos los trabajadores dominicanos.

Dentro del ámbito de la Ley No. 87-01 el IDSS, se transforma en Administradora de Riesgos de Salud (ARS Salud Segura), para seguir ofertando estos servicios a sus afiliados y sus dependientes.

Del tema en cuestión, encontramos en la Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD): La Seguridad Social en la República Dominicana, sustentado por los Bachilleres: María Cristina Acosta Ortega, Sonia Amancio Encarnación, Ruth Delania Saldivas Espinal y Jayson Miguel Peguero Reyes, del cual extraemos las siguientes: "La Seguridad Social en República Dominicana, sostiene que la seguridad social es un derecho público de observancia obligatoria y aplicación universal, para el logro solidario de una economía auténtica de los recursos y valores humanos, que asume a toda la población en una vida mejor, con ingresos o medios económicos suficientes para una existencia decorosa, libre de malaria, enfermedades y desocupación, con el fin de que todos los países se establezcan, mantengan y acreciente el valor intelectual y moral de la población activa, se prepare el camino a las generaciones venideras y se sostenga a los incapacitados, eliminados de la vida productiva". 6

CAPITULO II

Descripción de los fundamentos teóricos del seguro familiar de salud en la República Dominicana

2.1- Definición del Seguro Familiar de Salud.

La Ley No. 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social en cumplimiento del decreto 560-01, la Secretaría de Estado de Trabajo, publica la versión oficial de la citada Ley, la cual que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social promulgada por el Poder Ejecutivo el 9 de mayo del 2001.

La Ley de Seguridad Social es considerada por el entonces Presidente de la República, Ing. Agrónomo Hipólito Mejía, como parte de una trilogía de reformas madres, junto a las reformas tributarias y arancelarias.

Su trascendencia reside en que, de las tres, esta es la única con un profundo contenido humano y que tendrá un gran impacto social y económico.

La Ley de Seguridad Social es una pieza moderna, coherente y flexible que permitirá al país colocarse, en sólo una década, entre los países más avanzados de América Latina en este campo.

Este salto cualitativo forma parte del esfuerzo nacional para asegurar la mayor protección social a todos sus ciudadanos y ciudadanas dentro de una visión política fundamentada en el criterio de que el desarrollo de sus recursos humanos constituye la principal riqueza de nuestra nación. Es un paso en la dirección correcta, en un mundo dominado por el desarrollo tecnológico y la interpretación oportuna de la información apropiada, El Sistema Dominicano de Seguridad Social establecido mediante la presente Ley, contiene una variedad de modalidades de solidaridad social, tan necesaria para la convivencia humana, para la paz social, y muy especialmente, para fortalecer los esfuerzos orientados a combatir la pobreza y crear mayores oportunidades de bienestar a favor de los grupos sociales más postergados.

Esta Ley se logra luego de tres décadas de intentos fallidos por modernizar el Seguro Social Dominicano. La Ley de Seguridad Socia] marca un hito en el afianzamiento de la separación de los poderes del Estado y en la cooperación entre los mismos. Esta es la primera Ley de tanta complejidad e impacto en el desarrollo humano sostenible que emana del Congreso Nacional. Estuvo precedida por una consulta nacional sin precedentes durante la cual se realizaron vistas públicas en todo el país e incluso en la ciudad de Nueva York. Además hay que reconocer la destacada participación del pueblo dominicano y de sus expresiones organizadas en la sociedad civil.

El sector empresarial sentó un precedente al apoyar abiertamente esta conquista social. El movimiento laboral fue un motor del proceso y exhibió madurez y mesura en sus demandas. Las organizaciones de profesionales de la salud aprovecharon los espacios democráticos para lograr mayor seguridad para sus asociados. Y los proveedores privados de servicios de salud y de pensiones demostraron visión de futuro al aceptar que por primera vez en décadas fueran sometidos a la regulación y fiscalización del Estado. De igual forma las instituciones religiosas, las organizaciones populares y barriales contribuyeron a hacer posible esta conquista social en un espíritu de civismo ejemplarizador.

2.2- Tipos de Fundamentos Doctrinales del Seguro Familiar de Salud;

"En el desarrollo del concepto de Previsión Social ha influido decisivamente el derecho del trabajo, del que emanó con posterioridad la seguridad social. Tampoco puede separarse del derecho social que reconoce las diferentes formas de agrupación ni tampoco del desarrollo de la responsabilidad civil"[6], o de los eventos económicos o políticos.

"El Derecho del Trabajo, a la par que el concepto de Previsión Social se gestaron en el siglo XVIII con los diferentes movimientos de la época (Enciclopedismo y Revolución Francesa prioritariamente). Sin embargo el concepto y el Derecho citados se afianzan como un valor, como un paradigma en el Siglo XIX. En ese mismo siglo, en el nivel ideológico, el trabajo se convirtió en un valor fundamental del nuevo sistema social. Sobre este valor se edificó la nueva sociedad"[7].

"Se imponía al individuo el rigor del trabajo como deber moral para su propia salvación y para el desarrollo armonioso de la sociedad… [se criticaba al ocio por ser improductivo e incitar al consumo"[8].

La responsabilidad civil cambió de suponer al trabajo como artículo de renta y adjudicar la reparación de los daños (industriales) al trabajador apoyada en una teoría subjetiva, hasta desarrollar, sobre bases objetivas el llamado riesgo de la producción industrial, que fue antecedente de los hoy llamados riesgos del trabajo. Los cambios en la concepción de la responsabilidad civil y el derecho del trabajo, fueron elementos de unidad y desarrollo de la previsión social.

Con la Revolución Industrial (maquinismo) las necesidades de los trabajadores afloran con más fuerza ante los embates de la pérdida de trabajos, surgen con más brío las asociaciones y los sindicatos y se vuelven más combativos.

Saint- Simón mencionó que sólo el desarrollo de las fuerzas económicas productivas puede proporcionar las bases para una sociedad igualitaria. Para asegurar este desarrollo, debe sustraerse de la producción del consumo inmediato; este ahorro dará pie para nuevas inversiones productivas que generen una riqueza suficiente como para permitir una repartición equitativa.

El liberalismo económico, con su fórmula de laisser-faire, laisser-passer, corresponde a la concepción individualista que se tenía en esas sociedades.

Es en el Siglo XIX que se orienta buena parte de la actividad a la acumulación y al ahorro (individual) cuando se tenía la forma de hacerlo por contar con una posición acomodada.

Las formas de producción y la organización del trabajo incluían el trabajo de mujeres y menores,…la salud de los hombres se minaba y lo que fue más grave, la utilización de las mujeres y de los niños agotó "las reservas humanas nacionales", ya sea para expandir los mercados o simplemente para poder defender la patria. En parte por estas razones se iniciaron, dentro del derecho del trabajo las llamadas "Normas Protectoras [del trabajo y del salario]"

Las necesidades (grupales) identificadas en ese momento fueron, ni más ni menos que los infortunios del trabajo y las consecuencias de desaparición o minimización de los medios de subsistencia de la familia. Al desaparecer la cabeza de la familia o mermar los ingresos proveídos por ésta debido a la ocurrencia de accidentes, la familia entera quedaba al amparo de beneficencias o asistencias y además en un gran riesgo de desarrollo, pudiendo quedar condenadas a la miseria eterna. Por razones de identidad, la beneficencia molestaba a la dignidad de los trabajadores que trataban de obtener mediante el trabajo intenso, por lo que ella fue una institución que tuvo que evolucionar hacia formas más sofisticadas.

Transición Hacia la Previsión Social: La evolución de los sistemas de protección evolucionó tomando en consideración que las acciones individuales (ahorro individual) podrían no ser lo bondadosas que debieran en virtud de los montos requeridos. Por ello tomaron como base antiguos conceptos como la mutualidad y los collegia romanos. Bajo estos esquemas de desarrollo se inicia la Previsión Social como un bastión que no sucumbirá.

La previsión es la acción de los hombre, de sus asociaciones o comunidades y de los pueblos y naciones, que disponen lo conveniente para proveer la satisfacción de contingencias o necesidades previsibles, por lo tanto, futuras, en el momento en que se presenten, esto es, la previsión es el trasplante del presente al futuro, la proyección de necesidades presentes en el futuro, a fin de prever su satisfacción, el aseguramiento para el futuro de las condiciones en que se desarrolla.

En esa primera definición, la doctrina señala diversos sistemas de previsión, concepto éste que se define diciendo que son las formas al través de las cuales y, mediante el empleo de recursos presentes, se garantiza un interés futuro.

Se puede hacer una clasificación de lo anterior en sistemas individuales, los sistemas colectivos y un sistema social (Previsión Social).

El sistema individual de previsión está representado por el ahorro… y marcha unido a la concepción individualista de la vida social, una de cuyas manifestaciones consiste en hacer al hombre responsable único de su presente y de su futuro, de tal suerte, que cuando llegan los años de la vejez o la invalidez, debe apoyarse en sus previsiones de años anteriores.

Como afirma Paul Durand: "el ahorro es el más simple de los procedimientos utilizados para la cobertura de los riesgos y consiste en la renuncia a un consumo actual con vista a una necesidad futura"[9].

El ahorro individual es la forma más primitiva (y no por ello menos efectiva) de previsión. Sin embargo el ahorro individual poco o nada dice sobre el uso de los recursos para aliviar posibles penas de congéneres, de hecho lo normal es que el ahorro individual se utilice fundamentalmente para satisfacción de necesidades propias (o familiares).

Pero cuando el ingreso es exiguo, el ahorro es insuficiente como para cubrir las necesidades de la vejez o de otros posibles infortunios, con lo que esta forma de previsión, en grupos de bajos ingresos luce incompleta.

Quienes sienten esta impotencia viven temerosos del futuro propio y de sus familias, por lo que la ayuda mutua o "el mutualismo" o la solidaridad, se han venido desarrollando desde tiempos remotos para complementar lo protegido.

Los sistemas colectivos de previsión incluyen la mutualidad pero se resumen en Los métodos empleados por asociaciones o comunidades humanas, o por fundaciones o instituciones públicas y privadas, que se proponen contribuir a la solución del problema de la necesidad, presente y futura de sus miembros o de los seres que no son autosuficientes económicos.

Los fundamentos de la mutualidad radican en la naturaleza humana que nunca ha sido ni puede ser insensible al dolor de sus semejantes. La transición en consecuencia de la concepción individualista a la previsión social, inicia con el reconocimiento del principio de solidaridad humana.

Reflexiones Sobre la Seguridad Social:

No se pueden negar los beneficios de la mutualidad y de la asistencia a los pobres y los ancianos.

La continuación y perfeccionamiento de la mutualidad [y la previsión social], correspondieron a un mundo que no pudo concebir ni el derecho del hombre a una existencia decorosa ni la misión del deber de la sociedad y de los poderes públicos de crear los sistemas que la aseguraran. Fueron, lo diremos una vez más, el efecto de la conciencia del deber… y del amor al prójimo….

"La asistencia, bella como propósito y como conjunto de acciones, fue un deber ético, mas no un derecho".[10]

Esta amplia exposición sobre el concepto que constituye el tema central de una parte del XV encuentro nacional de actuarios, permitió llegar a una definición que contiene, finalmente, las ideas centrales, que nos llevan a la esencia de la previsión social o a sus aspectos doctrinarios. Estos se tratan enseguida.

"El elemento central se encuentra en el ahorro institucional, en la acción presente que cada uno de los miembros de un grupo tome en la dirección de atención o cobertura de las necesidades (futuras) detectadas. Ese ahorro, si bien es personal, es canalizado colectivamente a un fin, pero antes de discutir éste valga el comentario que desde el punto de vista regulador, el ahorro debe estimularse ya sea por la vía laboral o por la vía FISCAL. En todo caso, se insiste, el ahorro debe estimularse para que la sociedad esté en mejor posibilidad de afrontar y enfrentar su futuro"[11].

En cuanto el fin del ahorro, debe ser el correspondiente a las necesidades futuras que afecten a las familias. Dentro de estos fines se pueden mencionar los conceptos tradicionalmente incluidos por disposiciones como la Ley del Impuesto Sobre la Renta y que son (para personas morales):

• Jubilaciones

• Fallecimientos

• Invalidez, subsidios por incapacidad

• Servicios médicos y hospitalarios

• Becas

• Fondos de ahorro

• Guarderías infantiles

• Actividades culturales y deportivas

• Otras de naturaleza análoga

No puede establecerse una paz duradera sino sobre la base de la justicia social (OIT, Declaración de Filadelfia, 1944). La OIT tiene el deber de "promover niveles de vida más elevados, trabajo permanente y condiciones de progreso y desarrollo económico y social"[12] Asegurar al trabajador y su familia una existencia conforme a la dignidad humana.

2.3.- Importancia de los Fundamentos del Seguro Familiar de Salud

El proceso de reforma dominicano se inicia a principios de la década de los 90 con una serie de estudios y propuestas acerca de lo que debería hacerse para mejorar el desempeño y los resultados del sistema de salud, ante las incontrovertibles evidencias de sus severas deficiencias en cuanto a protección financiera contra la enfermedad, equidad en el acceso a los servicios y en la financiación de estos, así como también en la calidad de los servicios ofrecidos, todo esto contrastado con una relativa suficiencia de recursos financieros, físicos y humanos que alimentaba la percepción de que podría lograrse mucho más de lo obtenido hasta el momento.

Fue hasta mediados del año 2001 que estos esfuerzos se vieron materializados con la aprobación de las leyes 42-01 y 87-01 (SISALRIL, 2007), la primera de las cuales actualiza el viejo código sanitario vigente desde 1953 y la otra que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social que en buena medida reemplaza y complementa el viejo y limitado esquema de Seguros Sociales existente en el país desde finales de la década de los 40.

Con ambas leyes, pero muy especialmente con la 87-01, se pretende introducir cambios profundos en la forma como se conciben, organizan y financian los servicios de salud. La nueva ley de seguridad social cubre además de la salud, las