Pertinencia y eficiencia de las remisiones generadas en el sistema de salud colombiano (página 2)

"Posteriormente, con el resurgir de la medicina clásica durante el renacimiento (s. XV), se reanudó la terapéutica como principal práctica en los hospitales. Pero no sería sino hasta la consolidación de los estados burgueses a partir del siglo XVII cuando se asumiría que los hospitales eran responsabilidad del Estado (aunque la Iglesia continuó administrando la mayoría) y ello supuso el inicio de prácticas más coordinadas de remisión de pacientes según las necesidades de tratamiento y la posibilidad de pagar por ello. En este sentido, Pedraza Calvo plantea que la nobleza y los grandes burgueses pagaban viajes a los sitios de descanso y hospitalización que mejor promesa de curación ofrecieran. Para los pobres, el confinamiento en los hospitales de caridad era la única alternativa."

"El advenimiento de la sociedad industrial a partir del siglo XVIII supuso el crecimiento de las ciudades y de la población en ellas residentes, lo cual condujo a la aparición de hospitales más grandes y con una estructura muy similar a la actual. La remisión de pacientes continuó, sin embargo, siendo considerada como un recurso menor en el proceso de tratamiento de las enfermedades. No obstante, en Londres (Inglaterra), a mediados del siglo XVIII ya existían las ambulancias para el transporte de los pacientes entre los diversos hospitales que funcionaban en la ciudad y este proceso obedecía básicamente a que el paciente buscaba un mejor doctor que podía estar en un hospital diferente o a razones de sanidad y confinamiento de pacientes con patologías contagiosas severas (epidemias) en sitios apartados".Pedraza Calvo, Rodrigo (1984). Historia de la salud. Madrid: Rialpe, p. 79. 6 Ibídem, p. 80-81.Citado por Ramirez (2012).

El surgimiento del hospital con su estructura y funcionalidad actual se produciría hasta el siglo XIX y con ello, la implementación de los sistemas de traslado de los pacientes, aunque en este aspecto siguió predominando el criterio de la disponibilidad de camas antes que cualquier otra consideración de tipo médico. Sin embargo, el ensanchamiento de los medios de transporte (ferrocarriles, rutas marítimas y fluviales) y comunicación (telégrafo) permitió que todo aquel que pudiera pagar por el servicio fuera trasladado a los hospitales que tenían la capacidad científica para atender su necesidad de salud. Es así como en países europeos: Francia, Italia, Alemania y España; y americanos: Estados Unidos, México, Brasil y Argentina, se crearon los primeros sistemas de traslado de pacientes (con capacidad de pago), generando así un flujo regular de remisiones entre instituciones hospitalarias.

Sería en el siglo XX, durante la Primera Guerra Mundial (1914-1918) cuando se empezaría a utilizar de manera organizada el sistema de ambulancias para el traslado de los heridos de las zonas de guerra hacia los hospitales militares y civiles en zonas alejadas del conflicto. La disponibilidad de nuevos procedimientos médicos, medicamentos y comunicaciones (radio y teléfono) hicieron posible la coordinación del traslado de heridos a una escala hasta entonces desconocida. El automóvil y el avión serían durante la primera postguerra los avances significativos en la remisión de pacientes y su papel se acentuaría con el estallido de la Segunda Guerra Mundial (1939). Durante el conflicto bélico, los servicios de salud militares de las fuerzas Aliadas, lograron coordinar una estrategia de remisión de pacientes que sería el prototipo de los sistemas de referencia y contra referencia actual, con traslados que obedecían a los criterios de atención adecuada y mejor ubicación de los recursos técnicos y tecnológicos, cubriendo enormes distancias y con mayor efectividad en la remisión." Ramirez (2012). Puede colegirse de ello, que los medios de comunicación y de transporte, al evolucionar y perfeccionarse, permitieron el desarrollo del sistema de referencia y contra referencia de pacientes, a lo cual se sumó la creación de hospitales con distinta capacidad técnica-operativa y el ensanchamiento de las redes de servicios de salud, tanto pública como privada. A ello contribuyó enormemente el modelo de bienestar implementado en la mayoría de los países occidentales después de la Segunda Guerra Mundial, el cual hizo posible entender la continuidad y calidad del servicio de salud y su importancia para el desarrollo de los países.

En Colombia, para mediados del siglo XIX se habían expedido algunas leyes cuya finalidad era la protección de las familias de los militares muertos, incluso desde la guerra de Independencia. Para el resto de población existía un precario sistema de asistencia pública, basado en un servicio de beneficencia o de caridad ofrecido en ocasiones por instituciones religiosas Vargas (1999). Pese a estos antecedentes, la política gubernamental en salud se concretó en Colombia con la creación del Ministerio de Salud Pública en 1936. Una década después la seguridad social en salud para los trabajadores se adoptó de manera estratificada, comenzando con los grupos de mayor poder gremial. Se optó por el modelo "bismarckiano" de seguridad social Garcia (2004), basado en la relación de empleo dependiente que moldeó el sistema. En concordancia con lo anterior, en 1946 se crearon el Instituto Colombiano de Seguros Sociales (ICSS) y la Caja Nacional de Previsión (Cajanal), y tres años después se aprobó el seguro de enfermedad general y de maternidad para los trabajadores de empresas privadas Valencia. (2007).

Viloria de la Hoz, Joaquín (2005). Salud pública y situación hospitalaria en Cartagena. Serie Documentos de Trabajo Sobre Economía Regional No. 65. Cartagena: Banco de la República, p. 6-7. 8 En 1880 Bismarck propuso ante el parlamento alemán un proyecto de ley que hiciera obligatorio el seguro de salud para aquellos trabajadores con salarios bajos. Esta ley entró en vigencia en 1883 y con el tiempo se amplió a los demás trabajadores y varios países europeos. Cfr. Heredia, Rodolfo, y Ramírez, Martha Lucía (2002), Guía sobre salud y población, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, p. 116. Vargas (1999).

En la década de 1960 se crearon los Servicios Seccionales de Salud, lo que permitió organizar el sistema de regionalización de los servicios, y se desarrolló el Plan Nacional Hospitalario (1969). Luego, en 1975, se creó el Sistema Nacional de Salud (SNS), reafirmando las tendencias "higienistas" del anterior período, y poniendo especial énfasis en el enfoque de asistencia pública y de subsidio a la oferta. El Sistema Nacional de Salud presentó un gran dinamismo entre 1977 y 1984, pero luego empezó a mostrar signos de agotamiento en razón de la crisis fiscal que afrontaba el país. Esta problemática ocasionó que se redujeran los recursos en salud del 8% al 4%, afectando el presupuesto de los hospitales públicos, los cuales se vieron abocados a incrementar las tarifas a los usuarios y al surgimiento d elas cuotas de recuperacion.

En el país, la remisión de pacientes entre los hospitales públicos empezó a darse como práctica frecuente a partir de la década de 1940 con la implementación de las ambulancias para el traslado de enfermos según la gravedad que revestía el paciente. Este sistema empezó a operar en ciudades como Bogotá y Medellín, siendo que hacia la década de 1970 constituían los dos principales referentes en materia de remisión oportuna de pacientes según las necesidades de atención. No obstante, sería hasta las dos últimas décadas del siglo XX cuando se constituiría el sistema de referencia y contra referencia de pacientes, como se conoce hoy día. Martinez, Félix (2002)

2.3.11 Referente Normativo

La Constitución Política de Colombia en su artículo 49 Constitución política de Colombia (1991) reafirma la potestad del estado para reglamentar y organizar los niveles de atención en la prestación de los Servicios de Salud, de conformidad con los principios de universalidad, eficiencia y solidaridad. Así mismo en sus artículos 334 y 365 establece la facultad del estado para mantener la regulación, control y vigilancia del Servicio de Salud como servicio público.

Como reglamentación del artículo 49, se expidió la ley 100 de 1993,  por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral. En sus disposiciones generales y como fundamento del sistema, especifica en el artículo 154, literal F, que el estado debe intervenir en la organización de los servicios de salud en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad. Republica P. (1993)

Como consecuencia de este libre albedrio, el artículo 162, Plan Obligatorio de Salud, Parágrafo 5, establece para la prestación de dichos servicios que todas las entidades promotoras de salud dictaron un Sistema de Referencia y Contra referencia para que el acceso a los servicios de alta complejidad se realice desde el primer nivel de atención, excepto en los servicios de urgencias, y a la vez garantizar el paso de un primer nivel de complejidad a un segundo, luego a un tercero y luego a un cuarto, dependiendo de la patología, esto con el fin de buscar la racionalidad de los servicios, la disponibilidad de camas, la oportunidad en la atención y recepción del usuario, junto con la pertinencia del sistema de Referencia y Contra referencia en Colombia.

Fuera de estas leyes que pueden considerarse fundamentales, está la Ley 715 del 2001 Republica P. (2001), por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros. Esta ley, en su artículo 42, establece como una de las competencias en salud por parte de la nación definir, implantar y evaluar las políticas de prestación de Servicios de Salud. En ejercicio de esta facultad regulará la oferta pública y privada de servicios, estableciendo las normas para controlar su crecimiento, mecanismos para la libre elección de prestadores por parte de los usuarios y la garantía de la calidad, así como la promoción de la organización de redes de prestación de servicios de salud, entre otros.

También existen decretos que dictan disposiciones en cuanto a lo anterior, como el Decreto 4747 de 2007, Republica P.( 2007) ya mencionado anteriormente y que en otra consideración en cuanto a los servicios de salud, refiere en el artículo 17 la definición, el diseño, organización y documentación del proceso de Referencia y Contra referencia y la operación del mismo como una obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud, quienes deberán disponer de una red de prestadores de beneficios que garanticen la disponibilidad y suficiencia, en todos los niveles de complejidad a su cargo, así como la disponibilidad de la red de transporte y comunicaciones.

Su parágrafo afirma:" Las entidades responsables del pago de servicios de salud podrán apoyarse para la operación del proceso de referencia y contra referencia a su cargo, en los Centros Reguladores de Urgencias Y Emergencias (CRUE), para lo cual deberán suscribir contratos o convenios según sea el caso".

En el artículo 18, sobre la organización y operación de los CRUE, se afirma que sin perjuicio de las funciones asignadas a las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas, las administradoras de riesgos profesionales, las entidades que administran regímenes de salud especiales y de excepción y a los prestadores de servicios de salud, corresponde a las Direcciones Territoriales de Salud regular, los servicios de urgencias de la población de su territorio y coordinar la atención en salud de la población ,afectada por emergencias o desastres en su área de influencia.

Para esto, el Ministerio de la Protección Social establecerá las condiciones y requisitos para la organización, operación y funcionamiento de los CRUE.

En Colombia, el concepto de regionalización comprendió el establecimiento de la atención por niveles, de acuerdo con la complejidad del diagnóstico de los pacientes, garantizando el acceso al servicio a través del primer nivel de atención y a los otros niveles de atención, según necesidad. Sobre el papel de los hospitales dentro de la red de servicios de los Sistemas Locales de Salud, a comienzos de la década de los 90, se argumentó, que la concepción teórica del sistema escalonado de niveles de atención en la red de servicios, se desarrolló como respuesta eficaz, a la urgencia de extensión universal de cobertura de atención y a la necesidad de racionalizar en forma eficiente la utilización de servicios. Ya entonces se señalaba que los establecimientos de los distintos niveles de complejidad no actuaban articulados ni comunicados entre sí.

Por eso, el sistema de Referencia y Contra referencia resultó inoperante al basarse casi exclusivamente en métodos formales y administrativos. Como respuesta a esta situación, el Ministerio de Salud organizó y estableció el régimen de Referencia y Contra referencia por medio del Decreto 2759 de 1991, para garantizar mayor eficiencia y operatividad del mismo.

En esta línea, en la búsqueda de lograr mayor pertinencia y eficiencia en el uso de los recursos, la red de servicios de salud tiene que ser organizada en escalones de complejidad, estructurados según niveles de atención. Estos son definidos a partir de las funciones de producción, buscando optimizar el uso social de los recursos y garantizar su productividad e impacto. Sin embargo, la sola organización del sistema en niveles de complejidad creciente no garantiza ni la accesibilidad, ni la pertinencia en la atención Garcia, Cecilia ().

El proceso de remisiones médicas, es de suma importancia para el adecuado funcionamiento u operatividad, entre los diferentes niveles de atención. La pertinencia de dicho proceso debe estar determinada por una correcta evaluación de cada caso en particular, con el objetivo de remitir al paciente cuando existan elementos o criterios que justifiquen dicha remisión.

Efectivamente, el concepto de niveles de atención, se basa en que existe una necesidad de asistencia originada en una situación o problema de salud específicos y un grado de complejidad necesario, para lograr la capacidad de resolución adecuada, en términos de sistema de salud, determinando el tipo de servicio que debería ser ofrecido para satisfacer esa necesidad.

De ese modo, se presupone la existencia de una relación de pertinencia entre la complejidad de un problema de salud y la de los métodos o técnicas requeridos para atenderlos. Ruelas. ( 2002)

En la medida en que las respuestas a una determinada necesidad en salud escapan a la capacidad tecnológica de un nivel de atención, deben quedar bajo la responsabilidad de un nivel de mayor complejidad. Esta forma de adecuar progresivamente los recursos y la tecnología a las necesidades, se relaciona también con el tamaño de los grupos de población y su ubicación geográfica, quedando las tecnologías relativamente más simples, más cerca de la población, con una mayor accesibilidad geográfica y cultural, mientras que los recursos más complejos y costosos se concentran en establecimientos hospitalarios, buscando mayor eficiencia y pertinencia en su uso.

El ordenamiento de la oferta de servicios según clasificación y grado de prioridad de las demandas y necesidades de salud y de las funciones de producción pertinentes, implica de hecho la organización de un sistema de Referencia y Contra referencia que asegure acceso oportuno y pertinente al nivel de atención que corresponda para el problema que se intenta resolver.

En muchos países donde existen sistemas de salud similares al nuestro, hasta ahora funcionan los sistemas de remisiones médicas sin ningún problema. Por eso, es de suma importancia evaluar el comportamiento de los sistemas de referencias médicas, haciendo énfasis en las remisiones provenientes de la atención de urgencia, consulta externa y hospitalización hacia niveles de mayor complejidad, en este caso al nivel hospitalario para poder determinar la pertinencia del proceso de remisiones Garcia .Serven.()

Aunque el marco conceptual de las investigaciones de servicios de salud ha surgido gradualmente en los últimos cincuenta años, su desarrollo comienza a materializarse a partir de la década de los setenta y desde entonces su ruta se ha dirigido a mejorar los servicios de salud. Revista panamericana de salud pública (2007)

La cifra de 34.8% de eficiencia de 201 remitidos, o sea 70 llegaron a su destino, a pesar de que 66,4% de ellos fueron registrados como graves por los agentes remitentes. El 88,6% de los pacientes fueron referidos a la institución adecuada; el mayor volumen de remisiones inadecuadas procedió del primer nivel por el envío de casos al tercer nivel, sin pasar por el segundo.17, 1% de las remisiones efectuadas eran evitables, una buena proporción de ellas se debió a fallas administrativas y no a la necesidad terapéutica de los pacientes. Por lo general, el tratamiento prestado en la institución receptora fue apropiado, con una eficacia del 85,7 %, y solo el 10 % de los que requerían atención inmediata fueron atendidos tardíamente. Serra Tamayo M.(1999)

En el curso del cumplimiento de las remisiones existen barreras posiblemente culturales, sociales y económicas que merecían un estudio particular.

En cuanto a las variaciones observadas en las tasas de remisión, diversos estudios demuestran la presencia y los efectos de factores clínicos y no clínicos en la toma de decisiones médicas. Tales variaciones expresan patrones diversos de pertinencia de prácticas relativamente frecuentes en los servicios de atención en salud.

Han existido muchos intentos para modificar y mejorar el comportamiento de las remisiones en nuestro pais (Colombia) y todo esto ha reposado solamente en el desarrollo de guías médicas o clínicas, pero se han desconocido hechos como la disponibilidad de camas hospitalarias, la dinámica poblacional, la transición demográfica, los perfiles epidemiológicos, la cronicidad de la enfermedad que hace redefinir los procesos y procedimientos de la remisión en relación a la eficiencia y pertinencia.

2.3.12 Red pública y privada de prestación de servicios de salud

La red de prestadores de servicios de salud pública de Manizales, se ha organizado de tal forma, que las necesidades de atención de mayor complejidad, que no pueden ser satisfechas en los hospitales de primer nivel, deben ser remitidas para algunos servicios ambulatorios de segundo nivel, al Hospital Geriátrico, o al tercer nivel como Santa Sofía, Hospital de Caldas-SES, Hospital Infantil, Clínica San Marcel, Clínica Versalles o Clínica Aman.

Las urgencias en estos centros son atendidas durante las 24 horas directamente por sus empleados. A la fecha, la red de servicios ha mostrado grandes beneficios al promover el desarrollo de más hospitales de tercer nivel, pero no se ha garantizado ni se ha fortalecido el segundo nivel en Manizales. Por tal razón, se encuentra un déficit en elementos de tipo estructural como camas en el segundo nivel según demanda poblacional (fuente dirección Territorial de Salud de Caldas año 2009).

En la reorganización de la red de prestación de servicios de salud de Manizales la Secretaría de Salud implementó una clasificación de las instituciones de la red, según tipos de portafolios. De acuerdo con el grado de complejidad de la atención, los portafolios se ordenan en ATENCIONES DE BAJA, MEDIA Y ALTA COMPLEJIDAD. A su vez, cada uno de estos portafolios se clasifica en varios tipos dentro de la complejidad, así:

Tabla 1. Camas de la red prestadora

Fuente Dirección territorial de salud de Caldas

2.3.12.1 Baja complejidad.

Corresponden a servicios a ofertar en los nodos primarios de atención dentro de la red.

Tabla 2 Camas del primer nivel de la red prestadora

Fuente Dirección territorial de salud de Caldas

2.3.12.2 Mediana complejidad.

Corresponden a servicios a ofertar en los nodos articuladores o secundarios de atención dentro de la red; con servicios especializados de apoyo o complementarios a la labor de las redes primarias de atención.

Tabla 3 Camas de mediana complejidad.

Fuente Dirección territorial de salud de Caldas

2.3.12.3 Alta complejidad.

Corresponden a servicios a ofertar en los nodos terciarios de atención dentro de la red y son la cúspide de la jerarquización en su interior.

Tabla 4 Camas de alta complejidad.

Fuente Dirección Territorial de Salud de Caldas

2.3.13 Redes regionales de prestadores

En el departamento de Caldas existen 4 redes regionales específicas: Red región Occidente, red región Centro, red región Norte y red región Oriente.

2.3.14 Población objetivo de la red pública de hospitales

Para la red de Hospitales públicos, la población que es objeto principalmente de sus servicios es en principio la población pobre, tanto no asegurada o "vinculada" como la asegurada en el régimen subsidiado, bien sea por su obligación de atender los eventos NO POS-S o por la contratación con las EPS, pero eso no excluye que sean atendidos los asegurados pertenecientes al régimen contributivo

El Sistema de Referencia y Contra Referencia es una herramienta que garantiza la integralidad por sub redes de la atención en salud con énfasis en la población del sistema, buscando una respuesta oportuna, pertinente y suficiente entre las instituciones prestadoras de servicios de salud de la Red Adscrita y no Adscrita en el departamento.

Esta estrategia pretende regular y mejorar la operación y eficiencia de eventos ambulatorios hospitalarios, electivos y urgentes a la vez que optimizar la utilización de los recursos físicos, humanos, tecnológicos y financieros, destinados para la atención de la población. De este modo, se podrá favorecer el desarrollo armónico de los hospitales de acuerdo con su nivel de atención y complejidad según la capacidad de respuesta de los prestadores de la red, por lo tanto y según normatividad existen un nivel de organización estipulado, desde el nivel nacional hasta el local, y estos a la vez deben garantizar, transporte, comunicaciones e insumos.

2.3.15 Nivel nacional:

• actualizar el marco conceptual y jurídico del sistema de Referencia y Contra referencia.

• Diseñar las normas técnicas y administrativas .

• Formular los planes, programas y proyectos que propendan por el desarrollo del sistema de Referencia y Contra referencia.

• Organizar la red de servicios de salud del ámbito nacional.

• Vigilar y controlar el cumplimiento de las normas y el desarrollo del Régimen.

• Asistir y apoyar técnicamente a las direcciones departamentales y locales para el desarrollo del sistema.

• Promover la investigación en lo referente al sistema de Régimen de Referencia y Contra referencia.

2.3.16 Nivel seccional:

• Adoptar las normas reglamentadas del nivel nacional.

• Implementar el proceso de referencia y contrareferencia, en su jurisdicción y asignar la dirección del mismo en una estructura orgánica.

• Fortalecer y articular los diferentes regímenes que permitan y faciliten el desarrollo del Régimen de Referencia y Contra referencia.

• Establecer los indicadores requeridos que permitan controlar, evaluar y asesorar el sistema.

• Brindar la cooperación técnica horizontal requerida por otros niveles organizativos o de atención para el desarrollo del Régimen.

• Facilitar y promover en la comunidad la adecuada utilización de los servicios en la red.

2.3.17 Nivel local:

• Adoptar las normas y las guias del sistema que expidan los niveles nacional y departamental.

• Implementar y desarrolar el sistema de Referencia y Contra referencia en su jurisdicción.

• Desarrollar mecanismos de coordinación y participacion inter – institucional que permitan un eficiente desarrollo del sistema, en su jurisdicción.

• Controlar y evaluar el desarrollo del Régimen en su respectiva ente territorial.

• Promover la participación de la comunidad y la veeduría social para facilitar el desarrollo del Régimen.

2.3.18 Normas técnicas y administrativas

Todos los entes territoriales por intermedio de las direcciones departamentales y locales elaborarán elaborar un diagnóstico y una propuesta de funcionamiento de la Red de Servicios de Salud y del sistema de referencia y contra referencia como parte de la Red.

Debe existir una información sobre los diferentes organismos que conforman la red de servicios, disponible en toda institución, que permita la oportuna y adecuada referencia de usuarios y de elementos de ayuda diagnóstica.

La contra referencia del usuario debe hacerse siempre a su nivel de origen, y las indicaciones sobre su manejo se enviarán al organismo de salud más cercano a su sitio de vivienda o trabajo.

La información, para el desarrollo del sistema de Referencia y Contra referencia deberá identificar y registrar variables mínimas, tales como:

2.3.19 En la referencia:

• Identificación de la institución prestadora y el servicio o especialista referente .

• Identificación completa del paciente teniendo encuenta el tipo de seguridad social .

2.3.20 Diagnóstico presuntivo.

• Resumen de historia clínica incluyendo informe del resultado de las pruebas de ayuda diagnóstica realizadas.

2.3.21 Motivo de la Referencia.

En toda remision o contraremision debe tener como minimo las siguientes variables como:

• 1. Diagnóstico final.

• 2. Pertinencia de la remisión.

• 3. Epicrisis o resumen de la historia clínica incluyendo informe del resultado de las pruebas de ayuda diagnóstica realizadas.

• 4. Indicaciones sobre conducta a seguir con el paciente referido.

• 5. Los prestadores de servicios de salud serán responsables del mantenimiento del parque automotor para el transporte de los pacientes.

2.3.22 Insumos

Los entes territoriales y sus autoridades territoriales por intermedio de las direcciones locales y departamentales, deben garantizar la disponibilidad de los insumos necesarios para el funcionamiento del sistema de Referencia y Contra referencia, teniendo en cuenta la complejidad en la prestación de los servicios.

Se consideran los siguientes insumos, como básicos para el funcionamiento del Régimen de Referencia y Contra referencia:

2.3.22.1 Información:

Todo nivel de atencion sin importar la complejidad del mismo deb manejar la siguiente información como minima, esta sera :

• Hoja de remisión y contra remisión .

• Resumen de historia clínica o epicrisis.

• Bitácora de ambulancias con información mínima.

• Indicadores que permitan evaluar el desarrollo del Régimen.

2.3.22.2 Comunicaciones

Todos los prestadores de servicios de salud que hacen parte de la Red de Servicios deben estar unidas por un sistema de telecomunicaciones. Se debe establecer una adecuada red de comunicación que garantice la oportunidad y eficiencia en el sistema .

2.3.22.3 Transporte

Todo primer nivel de atencionen salud debe contar con vehículo de transporte asistencial basico. De no tenerlo se puede subsanar con la celebracion de contratos con empresas privadas para garantizar el traslado oportuno de usuarios cuando no cuenten con los medios de transporte adecuado.

Los vehículos ambulancias deberán ser utilizados de acuerdo a las normas establecidas para ello por el Ministerio de Salud y contar con la licencia expedida por la respectiva dirección seccional.

La entidad remitente deberá garantizar el transporte de usuarios y/o muestras biológicas dentro del Régimen de Referencia y Contra referencia cuando las condiciones lo requieran.

Toda dirección seccional y local de salud, debe reglamentar el uso de los medios de transporte con que cuenta para el desarrollo de la Referencia y la Contra referencia.

2.4 Estrategias y soluciones para mejorar y garantizar un mejor sistema de referencia y contrareferencia en los servicios de salud

2.4.1 Garantizar una mayor disponibilidad y conectividad de la red hospitalaria especialmente de segundo nivel de complejidad, en vez de más paseos de la muerte : El aumento de la demanda de atención médica de muchos usuarios , la evidente transición epidemiológica, la necesidad de mejorar la calidad y cantidad de los servicios de atención médica que se ofertan a la población, la baja y deficiente dotación de recursos de los prestadores de servicios de salud, la ausencia, inoperatividad y poca funcionalidad los 365 días y las 24 horas de los segundos niveles de atencion. La concentración de la infraestructura física y tecnológica de salud de tercer nivel en las subregiones más pobladas y en los centros urbanos como las capitales, mas no en cuidades intermedias, determina que la utilización de dicha infraestructura sea restringida para los grupos de población que viven en zonas geográficas pobres, rurales y dispersas. En la mayoría de los municipios se puede observar que existe una utilización inequitativa de los servicios debida a un mayor uso de estos por parte de las personas mas ricas de la población en todos los subsistemas, incluyendo el subsistema público. Por eso esta red de servicios debe ser entendida como el contar con un número suficiente de establecimientos, bienes y servicios públicos de salud y centros de atención de la salud, así como de programas de referencia y contrarreferencia efectivos y eficientes, solo así lograremos mejorar el acceso equitativo a la salud.

El fortalecimiento de la red prestadora de salud es un requisito indispensable en el sistema de referencia y contrareferencia, para así evitar más paseos de la muerte, por esto debemos garantizar una mayor disponibilidad y conectividad de la red hospitalaria de segundo nivel y otros niveles de atencion, que hoy en dia es deficiente en nuestro pais y departamento, porque como bien sabemos mas del 50% de las remisiones solicitan especialidades ofertadas según definición de la resolución 5291 del 1996 y decreto 2759 de 1991 en su gran mayoría para un segundo nivel de complejidad como son Ginecobstetricia, Medicina Interna, Pediatría, Cirugía General, y este un gran porcentaje son interconsultas, mas no hospitalizaciones, con el contar con un segundo nivel operativo, funcional las 24 horas y los 365 dias, se le daria oportunidad, eficiencia y pertinencia al mas del 50 % de las remisiones.

Conjuntamente para lograr una mayor disponibilidad de red hospitalaria se debe garantizar servicios de salud con calidad, no solo desde el punto de vista cultural, sino también desde el punto de vista científico, tecnológico, patrimonial y administrativo; buscando la excelencia y permanencia de la misma. Por esto se debe fortalecer la capacidad gerencial y administrativa a la luz de las nuevas y mayores demandas, además buscar que los gerentes de las instituciones de servicios de salud se capaciten para que sean más estratégicos, más reguladores y menos intervensionistas. Igualmente se debe lograr la calidad de la gestión hospitalaria (IPS públicas y privadas), a través del mejoramiento del sistema de información, sistemas de costos y tablero de control como estrategias para mejorar la eficiencia de las Instituciones Prestadoras de Salud.

En el ámbito de la provisión de servicios de baja complejidad, el reto consiste en el cambio del modelo de atención para que responda efectivamente a las necesidades de salud de la población y a su dinamica demografica, ademas se debe introducir los incentivos adecuados. Para que ello ocurra, es necesario crear y fortalecer mecanismos regulares de participación y control social sobre la gestión de los servicios de salud en el nivel de baja complejidad y privilegiar las estrategias orientadas a fortalecer la accesibilidad a los servicios de salud (por ejemplo, reorientando los servicios con criterios de promoción de la salud y fortaleciendo la estrategia de atención primaria).

2.4.2 La permanencia de los especailistas en los hospitales , sin estar en disponibilidad: En varios estudios se pudo comparar el plazo en que debió ser atendido cada paciente, según la opinión de la entidad remisora, y el tiempo transcurrido entre la remisión y recepción, podría decirse que una buena proporción de los pacientes que requerían atención inmediata fueron atendidos tardíamente. En el 35% de las remisiones la oportunidad fue tardía y se demoró más de 24 horas, existen especialidades como la cardiologia donde el 37,5 % de las remisiones de esta subespecialidad, presentaron una oportunidad superior de 24 horas, con el agravante que el infarto de miocardio es una de las patologias mas frecuentes en Colombia y que requieren de atencion inmediata, otras especialidades como la Oftalmología donde el 100% de remisiones la oportunidad fue superior a 24 horas, osea que es dificil encontrar en el sistema la permanencia de un oftamologo para atender una urgencia oftamologica.

El número de consultas a especialista es muy elevado, lo que genera demanda insatisfecha. Existen otros estudios que demuestran la necesidad y lo imprescindible contar con neuropediatras en sitios estratégicos dentro de la red de atención primaria. Esto evitaría el traslado del paciente al hospital de referencia y disminuiría la demanda insatisfecha. Si los pediatras del primer nivel pudieran acceder directamente a la paraclínica especializada en situaciones específicas, de modo que el niño llegue correctamente estudiado al especialista, las consultas podrían disminuir en número y no habría quizá tanta demora Magnífico G, Noceti C, Rodríguez N, (2002).

Como se puede evidenciar hoy el talento humano en salud y especialmente los subespecialistas, tienen la costumbre de realizar turnos pero de disponibilidad, mas no de permanencia, evento este en muchas ocasiones avalado por los representantes legales de los diferentes prestadores de servicios de salud, desconociendo las repercusiones juridicas y medicos-legales que pueden acarrear en un futuro para los prestadores y los especialistas, la no permanencia de ellos en sus turnos respectivos.

Unas de las propuestas para que el sistema de referencia y contrareferencia sea mas oportuno y eficiente es la presencia y permanencia de los especialistas del segundo nivel y tercer nivel en sus hospitales, esto va garantizar mayor capacidad resolutiva al sistema y va permitir mayor comunicación y direccionamiento por parte de los especialistas a los medicos generales del primer nivel de complejidad y va garantizar en ultimas mayor pertinencia de la remisiones. Pero no podemos quedarnos con las cuatro especialidades basicas, dentro la capacidad instalada de cada prestador y suficiencia deben demostrar y documentar en su modelo de atencion o prestacion de servicio, la presencia y permanencia de las subespecialidades mas demandas según el perfil epidemiologico de cada region o cuidad.

Ante la deficiencia o poca oferta de especialistas, esta es una propuesta inicial, pero en el momento que los gestores de salud, tengan mayor capacidad resolutiva, se debe comenzar a pensar como se garantiza la interconsulta de manera inmediata y oportuna al primer nivel de atencion por intermedio de la telemedicina.

2.4.3 Sistema único de información operativo, eficiente e interconectado:

Disponer de un sistema de información adecuado es indispensable para mantener articulado el funcionamiento del sistema de referencia y contra referencia.

El ministerio de salud en los últimos años han realizado grandes esfuerzos para trascender en un sistema de información , sin presentar mejoras, con subsistemas desarticulados, sin normas para su funcionamiento, sin suficiente equipo ni recursos humanos y sin conectividad.

Es el momento de establecer un sistema de información que asegure la continuidad de los pacientes a lo largo de la red de servicios de salud, a través de la cual se pueda:

1) Evitar las demoras que pongan en riesgo la vida de los pacientes y mejorar la oportunidad de la atención

2) El garantizar el funcionamiento articulado de la red.

3) Reducir o disminuir los desplazamientos innecesarios de pacientes y sus familias.

4) Lograr los insumos necesarios para realizar un análisis de la información de las referencias y contra referencias en los diferentes niveles para la toma de acciones preventivas y correctivas.

Dentro de este sistema, se establecen los criterios para la referencia y contra referencia de los pacientes y constituye insumo de información, cuyo análisis permitirá mejorar la productividad y elevar la calidad de los servicios de salud.

Además de integrar la red de servicios de salud, se garantizara la continuidad en la atención y el tratamiento, el uso eficiente de los recursos. Con los nuevos y grandes avances tecnológicos, el sistema se debe apoyar en la Telemedicina (Internet) , que permite la atención en lugares de dificil acceso. (En el país existe una experiencia positiva en el Estado Amazonas, con el proyecto MANIAPURE de la U.C.V. y la Universidad "Santa María", para la asistencia de la población indígena ubicadas en lugares geográficas inaccesibles, con patologías y nivel de salud complejo y que no pueden beneficiarse de elementales tecnologías y recursos profesionales especializados).

En nuestro país, como en la mayor parte de los países de Latinoamérica, el primer nivel de atención se encuentra desarticulado de los de mayor complejidad, por esto muchos usuarios que deben ingresar por el primer nivel, ingresan automáticamente por el tercer nivel generando no pertinencia e ineficiencia del sistema de referencia y contra referencia.

Mas del 20% de las remisiones efectuadas en Colombia según varios estudios eran evitables, muchas de estas remisiones realizadas pudieron ser evitadas subsanado fallas administrativas. El 10% de remisiones se hubieran podido evitar si se tuvieran camas disponibles en el primer nivel de complejidad. El 3.5% de las remisiones se hubieran evitado si se contara con el recurso humano adecuado en el primer nivel.

Lo mismo sucedía en varias provincias de Argentina, donde gran parte de la población evitaba consultar los Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS) cercanos de su domicilio o casa y acudían directamente a hospitales de mayor complejidad.

Por eso en Argentina se trabajo para garantizar y disponer de sistemas de comunicación que hicieran efectivo el trabajo en red, incorporando tecnologías que facilitaran la gestión y mejoraran la información.

Por esta razón , se diseño un sistema que buscaba optimizar llamado "Tu turno al barrio" que incorpora tecnología económica al primer nivel como modo de solucionar el problema de la referencia y contra referencia , y a la vez reducir el gasto de bolsillo de los pacientes. "Tu turno al barrio" consta de una terminal sumamente sencilla de correo electrónico que utiliza la red de teléfono, solicitándose desde cada uno de los centro de atención de cada Municipio. Un sistema similar se encuentra en el hospital de segundo nivel de referencia, y es capaz de brindar fecha, hora y profesional que efectuará la consulta o práctica solicitada. En Colombia se cuenta con la ventaja que mas de 800 de 1103 municipios cuentan con fibra óptica , además nuestros centros de atención de primer nivel cuentan con la disponibilidad de computadores y personas capacitadas en su manejo, lo cual es una ventaja competitiva en relación a las provincias de Argentina. Por eso un modelo de excelentes resultados seria montar centro de autorizaciones y consultas efectivas en cada centro de atención primaria o en cada secretaria de salud municipal, con seguimiento permanente y control a la oportunidad de atención de especialistas , para evitar que un turno de especialista este a mas de un mes de oportunidad y que tengan que recorrer mas de 20 kilómetros/paciente, con un costo de traslado promedio de 3.9 dólares por persona.

2.4.4 Centro regulador de urgencias operando como TRIAGE regional y operador absoluto de la red:

El triage es un procedimiento que se ha establecido para determinar la gravedad y prioridad de la atencion en cada centro de atencion de urgencias, pero a la vez somos concientes de la poca operatividad de los centro reguladores de urgencias en todo el pais, de la poca aplicabilidad de lo ordenado por el decreto 4747 del 2007en sus articulos 17 y 18, en relacion a la firma de convenios con las diferentes entidades promotoras de salud, para garantizar la funcionalidad de los centro reguladores y su coordinacion o de lo contrario firmar convenios para operar y ubicar los pacientes en su repectiva red prestadora. Por eso montar un triage regional por especialidad, para darle oportunidad a la interconsulta por especialista, es un gran reto y posibilidad de ser mas eficiente el sistema de referencia. En octubre de 2003 en Montevideo se implementó un sistema de triage o clasificación de las interconsultas a especialistas, para solucionar la elevada demanda insatisfecha. Este triage fue y es realizado por médicos de referencia de acuerdo a criterios preestablecidos. Las especialidades seleccionadasy demandadas fueron aquellas en que se constató previamente en los informes anuales una demanda insatisfecha. Esta seria un gran oportunidad para el sistema en Colombia , si se lograra aplicar lo referenciado en el articulo 17 y 18 del decreto 4747 del 2007, donde el centro regulador es el encargado de conocer el modelo de atencion de cada entidad promotora , de cada institucion prestadora, con sus repectivas guias clinicas, como ademas tener la oportunidad de conocer los respectivos contratos de la red , donde se clarifique la capacidad instalada y suficiencia de red de cada uno de los actores, y al mismo tiempo dichos centro reguladores tuvieran contratado las 24 horas , los 365 dias del año a las cuatro especialidades basicas, dando respuesta de primera mano y solucionando las interconsultas y las inquietudes de los medicos generales, interconectados por telemedicina, la capacidad resolutiva del sistema de referencia y contrareferencia seria muy alta , como asi mismo la pertinencia de las remisiones seria mucho mayor, es una excelente propuesta la dificultad es el recurso financiero , que podria salir de los convenios tripartidos firmados entre los actores del sistema de salud.

2.4.5 Auditorias concurrentes como mecanismo para garantizar mayor disponibilidad de camas y descongestionar los hospitales:

Dentro de las competencias enmarcadas por la ley 715 del 2001 para la Direcciones territoriales de Salud, se encuentra el garantizar la prestación de servicios de salud a la población pobre y vulnerable del departamento y municipio, así como a la población del régimen subsidiado en lo no cubierto en su plan de beneficios. Es así como, se hace indispensable contar con mecanismos que permitan realizar de manera eficiente una evaluación sistemática y continúa de la atención en salud con miras al mejoramiento de la calidad en la prestación de servicios a su cargo.

La auditoria concurrente constituye una valiosa herramienta dentro del seguimiento a la prestación de servicios de salud, toda vez que permite un acercamiento en tiempo real a la atención brindada al paciente, entre sus ventajas se encuentran: 1) Posibilita el acercamiento al paciente para una evaluación de la percepción del servicio.

2) Permite realizar correctivos en posibles dificultades que se presenten como por ejemplo inoportunidad en la atención, problemas en la red para soporte con ayudas diagnósticas o interconsultas no prestadas en la institución, entre otras

3) Posibilita una asesoría y acompañamiento permanente por parte de los auditores a las Instituciones Prestadoras de Salud en lo relacionado con los diferentes procedimientos técnico-administrativos y normatividad del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

4) Contribuye en el manejo y utilización eficiente, eficaz y económico de los recursos en salud al evaluar y orientar la atención del paciente en las Instituciones Prestadoras de Salud de acuerdo con el nivel de complejidad requerido según su patología y las indicaciones del médico tratante.

5) Se genera información del procedimiento de atención en los diferentes niveles, que una vez analizada permite tomar acciones de mejoramiento

Por eso la Direcciones territoriales de salud, dentro de los procedimientos de interventoria y auditoria que deben realizar para la prestación de servicios de Salud competencia de esta, en la Empresas sociales del estado u hospitales deben contar con instrumentos específicos en el registro de información cuya fuente especialmente está en la historia clínica, equipo de salud y el paciente, se debe hacer un seguimiento continuo a la evolución del paciente y su atención, realizando posteriormente consolidación, análisis de la información y recomendaciones. Es fundamental realizar una constante comunicación con el grupo de personas que se encuentran alrededor de la atención del paciente y la generación de sugerencias para los casos en que se requiera, para asi evitar hospitalizaciones no pertinentes e inecesarias, que solo genera es colapso de la red hospitalaria y no disponibilidad de camas, como frecuentemente sucede en nuestro pais.

En la auditoria concurrente se da y significa que hay un agente que interviene en el proceso para ayudar, recomendar o hacer cumplir una especificación de orden técnico o material para garantizar la calidad del resultado en el momento oportuno. Es una actividad intervencionista, coetánea, es el proceso de supervisión y control que se debe hacer a los prestadores de salud sobre aquellas funciones y competencias que le asigna la normatividad vigente cuando las realizan mediante una relación contractual. Dicho Proceso tiene el propósito de verificar durante la ejecución del contrato el avance y cumplimiento de las obligaciones contraídas en términos de oportunidad, accesibilidad, calidad, pertinencia, utilización de los recursos y seguridad en la prestación de los servicios de salud contratados.

La auditoria concurrente es una actividad retrospectiva, designa para nuestro caso, toda actividad de control ex post o a posteriori de la actividad contractual. La auditoria es una herramienta de mejoramiento continuo para los tres actores que participan en la relación contractual( contratista , interventor y contratante)

La auditoria se concibe como: "Actividad formal y documentada, ejecutada por personal idóneo, que no tenga responsabilidad directa en la ejecución del servicio y que mediante la recolección de información, basada en evidencias objetivas e imparciales, proporciona medios para la verificación de la eficiencia en la materia objeto de revisión".

La auditoria concurrente debe tener las siguientes características: objetiva, documentada, planeada, confidencial, permanente, participativa, flexible y debe ser realizada por profesionales de amplio conocimiento y experiencia.

De lograrse implementar la auditoria concurrente en cada hospital o prestador de servicios de salud de segundo, tercer y cuarto nivel de complejidad, se garantizaria una mayor disponibilidad de camas hospitalarias, mayor oportunidad a la hora de solicitar y requerir ayudas diagnosticas, lo mismo que se garantizaria mayor oportunidad a la hora de solicitar materiales quirurgicos y por ultimo se lograria mayor flujo y eficiencia de la contrareferencia que tan poco operativa es en nuestro pais, y solo permite el estancamiento de muchos pacientes cronicos en los tercer y cuarto niveles de complejidad, cuando pueden estar en un primer nivel o en atencion domiciliaria.

2.4.6 Mayor disponibilidad y oportunidad de las ayudas diagnosticas en el primer nivel de atencion :

En Colombia mas del 30% de las remisiones no son pertinentes , esto se debe al miedo a la mala praxis y poca resolutividad de muchos médicos generales en la actualidad, a la presión que pueden ejercer los familiares para ser trasladados los pacientes, a la falta de medios de comunicación, pero una muy frecuente y cotidiana es la falta o ausencia de apoyo o ayudas diagnosticas las 24 horas del día en los hospitales de primer nivel de atención. Unas de las razones por las cuales es poco frecuente observar la falta de disponibilidad de ayudas diagnosticas en nuestros hospitales de primer nivel son los modelos de contratación por capitación, donde el interés de los gerentes o representantes legales de dicho hospital es remitir por remitir, para poderse ahorrar la unidad de pago por capitación, ya que si estudia detenidamente el paciente, perderá la rentabilidad y el mayor uso de laboratorio y radiografía genera mas costos por la permanencia de una profesional de bacteriología y la necesidad de habilitar mas servicios que poco rentables son para la capitación.

Por eso debemos actuar y tomar medidas para evitar la contratación perversa de la capitación, que lo solo ha logrado es empeorar el sistema y generar mala atención, adicionalmente debemos trabajar para garantizar en cada hospital de primer nivel la permanencia las 24 horas de bacterióloga y de laboratorio clínico habilitado y funcionado permanentemente. También se debe garantizar la funcionalidad del servicio de radiología las 24 horas , con el apoyo a través de la telemedicina del especialista de radiología para la lectura y reporte del estudio de radiología. En los hospitales de mayor complejidad se debe garantizar mayor disponibilidad de servicios de tomografía y resonancia las 24 horas , con permanencia de su especialista, para lograr mas celeridad, mas oportunidad y resolutividad a los médicos y al sistema de referencia y contra referencia.

2.4.7 Establecer, garantizar y actualizar las normas, procedimientos (manual) que faciliten el uso adecuado de las estrategias de referencia-contra referencia:

En Colombia la normatividad, especialmente el decreto 2759 de 1991, esta obsoleto y poca practico para la nueva dinámica del sistema de referencia y contra referencia, además el decreto 4747 del 2007 , se ha quedado corto al momento de aplicarlo y exigirlo a las diferentes entidades promotoras y prestadores de servicios. Por ello y muchos mas llego la hora de garantizar y reglamentar una nueva normatividad , mas eficiente y mas operativa , que permita acogerse a las normas y respetar los criterios de Urgencia, Emergencia e interconsultas. Esta nueva reglamentación debe considerar y respetar los criterios sociales y culturales del paciente y justificar la remisión, siempre y cuando se ajuste a sus condiciones patológicas. La nueva normatividad debe simplificar los trámites de remisión, recepción, egresos y reenvío del paciente al establecimiento de origen, y a la vez garantizar al paciente, que una vez ubicada y percibida su necesidad asistencial, se le brindará la atención necesaria y requerida según sus expectativas médicas. 

Estos cambios normativos va permitir reducir los costos de atención cuando la referencia reúne todos las exigencias asistenciales y administrativas, va permitir fortalecer la red primaria de atención como auténticos gestores de la atención oportuna, protegiendo al usuario en lo asistencial, social y cultural. Por ultimo evitara muertes injustificadas, por su oportunidad y continuidad de la asistencia, siempre que se responda a los perfiles epidemiológicos de la población.

2.4.8 Establecer un sistema de indicadores para garantizar mayor control , evaluación y seguimiento al funcionamiento del Sistema: 

Toda política publica que no se pueda cuantificar, ni medir es difícil de controlar y mejorar , por eso se debe garantizar y construir unos indicadores de gestión, aplicados al modelo y estrategias asistenciales. Esto va permitir una evaluación del sistema a través de indicadores sustentados y elaborados para optimizar el procedimiento, evitando subregistros y propiciando la interrelación entre los establecimientos que conforman los niveles de atención. Adicionalmente el control y evaluación de los responsables operativos del sistema, en cuanto a las condiciones que obligan a la referencia del paciente. Dirige, orienta ,vigila y fortalece la red de servicios de salud al comportarse el modelo, estrategia o sistema de referencia-contra referencia, como verdadero sistema integrador de la atención médica enfocada a la demanda, y va garantizar el seguimiento del paciente, longitudinal y global, hacia una atención justificada, oportuna e integral

Por ultimo el seguimiento y evaluación permitirá educar y orientar, tanto a los usuarios, como al equipo de salud, en cuanto al uso adecuado de los recursos que se le ofertan.

2.4.9 Sistema de incentivos a los prestadores de servicios de salud:

En muchos países de América Latina, la red de servicios y el sistema de referencia y contra referencia se organiza y se establecen a través de leyes, América es una cultura burocrática con una fuerte tradición procedimental y legalista. Por otro lado, el modelo internacional y la disciplina de desarrollo organizacional, determina la importancia de orientar la gestión de los asuntos públicos hacia un desempeño basado en resultados.

Esta claro que los costos generados por la ausencia o falta de funcionalidad del sistema de referencia y contra referencia los pagan los usuarios, como la perdida de tiempo. La realidad es que existen intereses contrapuestos entre los distintos actores del sistema. Por ejemplo, un hospital de tercer nivel puede tener interés en atender un parto normal en vez de contrarreferirlo al segundo nivel, porque se lo pagan.

Acá en este contexto resultan clave e importante los incentivos que puedan incidir en el comportamiento, en la pertinencia y eficiencia de los actores, para que converjan los distintos intereses hacia el cumplimiento de los objetivos institucionales.

Para lograr un excelente resultado con los incentivos se debe diseñar un sistema de incentivos que identifique, los intereses de los principales actores del sistema de referencia con el fin de poder establecer premios atractivos que permitan incidir positivamente en el comportamiento de los operadores.

(a) Incentivos ligados al control de la demanda espontánea :Es común y frecuente en nuestro sistema y por la falta de información que muchas personas no saben donde dirigirse y terminan siendo atendida por hospitales de alta complejidad de la red asistencial por falta de confianza en la atención del primer nivel. Tal vez este es el mas común de los problemas en los hospitales generales es precisamente el libre acceso de la demanda espontanea.

Esto lo podemos contrarrestar a través de los siguientes incentivos: Generar barreras de acceso a los hospitales de segundo y tercer nivel para los casos sencillos. Por ejemplo, se pueden determinar tarifas para consultas de mayor costo que en los centros de atención primaria, o se puede impedir la atención de la demanda espontánea por no tener consulta externa.

De todas maneras, hay que asegurar que este control de la demanda espontánea no incluya la atención de casos de urgencias/emergencias, porque seria caótico.

2.4.10 Ordenamiento Territorial y la distribución de la red:

La red prestadora en Colombia debe plantear una reestructuración y una implementación que reordene la red en cada territorio y con ello, una distribución de la red de servicios de salud coherente para lograr disminuir las brechas de accesibilidad hasta ahora presente. La reestructuración debe definir los siguientes escenarios: Sectores, Territorios, Municipio, Departamento, Región y Territorio Nacional.

Pero en cada escenario territorial, se debe constituir un punto focal en el que se ejerce la rectoría, garantice la gestión y preste los Servicios de Salud a la población.

El ordenamiento de los entes territoriales y la distribución de la Red de Servicios de Salud, debe adaptarse a las características propias de cada región, tomando en cuenta los siguientes criterios: Dinámica demográfica, Situación de salud (perfil epidemiológico, determinantes de la salud, los riesgos a la salud),Accesibilidad geográfica, poblacional, cultural, idioma, género, económica, etc.

Conclusiones

1) Un alto porcentaje de las remisiones no son pertinentes, la poca pertinencia de las remisiones se debe a deficiencias en el proceso de remisiones médicas en las instituciones prestadoras de salud

2) Muchas de las remisiones no pertinentes, solicitaron o requerían de interconsulta y se pudieron solucionar de manera oportuna y pertinente con la presencia de un segundo nivel de atención, que no existe o es poco operativo en muchas parte de Colombia.

3) El alto porcentaje de remisiones no pertinentes, congestiona y satura la capacidad instalada de la red, conllevando a poca disponibilidad camas de manera inmediata.

4) Se ha evidenciando falencias en la red de servicios tales como: falta de disponibilidad de camas, poca oportunidad a la hora de recepcionar una remisión, falta de operatividad del centro regulador de urgencias, la no pertinencia de muchas remisiones por poca capacidad resolutiva de los médicos, la falta de camas del primer nivel, la falta de interconsulta de manera prioritaria.

5) Existe un riesgo muy alto de presentarse o darse paseos de la muerte en la red de todo el pais, debido a la no pertinencia y poca oportunidad en la recepción de la remisión según el estudio y a la gravedad de dichas remisiones.

6) La satisfacción entre los usuarios es relativamente bajo, debido principalmente a factores como la ineficacia de la red de prestadores y la excesiva documentación que se requiere para lograr el traslado oportuno del paciente a otros centros asistenciales según las necesidades presentadas; señalando, además, las inconsistencias que se presentan en el trámite de remisión de pacientes y que por lo general se presentan al llegar a la institución destinataria.

7) No se requieren más camas de alto costo, sino que se requiere aumentar las camas en el primer nivel, en segundo nivel especialmente en las especialidades de Medicina Interna y Ginecobstetricia, por el alto volumen de embarazo en adolescentes, en el tercer nivel en especialidades o servicios de Psiquiatría por la alta incidencia y prevalencia de las enfermedad mental en todas las edades.

8) Se debe garantizar mayor inspección, vigilancia y control por parte del Sistema de Seguridad Social para que las EPS,IPS,y las Direcciónes Territoriales de Salud garanticen y apliquen lo exigido por la norma especialmente lo dicho en el decreto 4747 de 2007, y en lo posible generar sanciones para ello.

Glosario

Para comprender mejor el tema sobre la pertinencia y eficiencia de las remisiones y contra remisiones del paciente en la prestación de servicios de salud de la presente investigación, se describen el significado de algunos conceptos que se consideran importantes para una mejor comprensión del tema tratado. Estas definiciones fueron extraídas del decreto 2759 de 1991.

Pertinencia médica: medida en que la atención médica se corresponde con las necesidades del paciente, es decir, adecuado como sinónimo de correcto, conveniente y necesario para la patología concreta que es atendida.

Pertinencia institucional: Grado en que la oferta actual de servicios se corresponde con los servicios ofrecidos en el portafolio y la capacidad instalada. Se considera que se presentó pertinencia institucional en la remisión cuando el nivel del diagnóstico coincide con el nivel de complejidad de la institución receptora de la misma.

Referencia o remisión médica: es transferir la atención en salud de un usuario a otro profesional o institución, con la consiguiente transferencia de responsabilidad sobre su cuidado. En otras palabras, es un procedimiento que permite el envío de pacientes de un nivel a otro dotado de mayores recursos para completar el diagnóstico o realizar el tratamiento y la devolución del paciente al nivel original con indicaciones específicas sobre el diagnóstico, el tratamiento y otras medidas que deban adoptarse.

Contra remisión o contra referencia: es el proceso inverso a la remisión médica, es decir, la devolución del paciente del nivel superior al inferior que lo envió con la debida información en el formulario correspondiente. Es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la contra remisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica.

Sistema de Referencia y Contra referencia: se define como el conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicas y administrativas que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios en función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable del pago.

Diagnóstico Inicial: es la primera impresión con que se remite al paciente desde el área de salud.

Diagnóstico Final: es el diagnóstico con que se maneja el caso después de haberse valorado por especialista.

Primer Nivel de Atención: es el conjunto de recursos y procedimientos tecnológicos organizados para resolver las necesidades básicas y las demandas más frecuentes en la atención de la salud de una población dada. Constituye la puerta de entrada y el primer contacto de la población con el sistema de salud.

Segundo Nivel de Atención: Son instituciones que cuentan con atención de las especialidades básicas como lo son pediatría, cirugía general, medicina interna, ortopedia y ginecoobstreticia con disponibilidad las 24 horas internamente, valorando las urgencias. Además ofrecen servicios de consulta externa por especialista y laboratorios de mayor complejidad.

Tercer Nivel de Atención: instituciones que cuenta con subespecialidades tales como neurocirugía, cirugía vascular, neumología, nefrología, dermatología, etc. con atención por especialista las 24 horas; consulta, servicio de urgencias, radiología intervencionista, medicina nuclear y unidades especiales como cuidados intensivos y unidad renal.

Cuarto Nivel de Atención: es aquella institución dedicada a una sola especialidad con todos los medios diagnósticos y la tecnología e infraestructura necesaria para brindar una atención óptima en aquellos pacientes de difícil manejo.

Prestación de Servicios de Salud: está relacionada con la garantía del acceso a los servicios de salud, el mejoramiento permanente de la calidad en salud y la búsqueda y generación de eficiencia en la prestación de los servicios médicos.

La Red de prestación de servicios: es el conjunto articulado de prestadores de servicios de salud ubicados en un espacio geográfico que trabajan de manera organizada y coordinada en un proceso de integración funcional orientado por los principios de complementariedad, subsidiariedad y los lineamientos del proceso de referencia y contra referencia establecidos por la entidad responsable del pago. Esta red busca garantizar la calidad de la atención en salud y ofrecer una respuesta adecuada a las necesidades de la población en condiciones de accesibilidad, continuidad, oportunidad, integralidad y eficiencia en el uso de los recursos.

Triage 1 O Rojo- Prioridad I - Pacientes que presentan una situación que amenaza o pone en riesgo la vida Ejemplos: Paciente en shock, estado epiléptico o convulsivo, paro cardiaco o respiratorio, dificultad para respirar, fracturas o golpes graves, traumas (cráneo, cadera), heridas graves, parto en curso, intento de suicidio, abuso sexual, embarazada con sangrado se atiende inmediatamente.

Triage 2 O Amarillo- Prioridad Ii – Pacientes que presentan una situación de urgencia con riesgo vital. Puede complicarse en cualquier momento. Ejemplos: Tos con expectoración y fiebre sin mejora después de una consulta médica, cuerpo extraño en ojo, en oído, dolor de cabeza, con síntomas asociados, signos de infección de herida quirúrgica, heridas que necesitan puntos que no involucre un órgano vital, embarazadas sin sangrado, dolor en el pecho de más de 5 días, dolor abdominal de más de 5 días. Promedio de espera para la atención 1-2 horas

Triage 3 O Verde- Prioridad Iii – Pacientes que presentan un problema de salud que no compromete la integridad del paciente. No es una urgencia. Incluye condiciones de riesgo que ameritan atención médica prioritaria. Ejemplos: Vomito sin sangre, diarrea sin deshidratación, alergias, enfermedades crónicas, enfermedades en menores de 5 años sin complicaciones, esguince, espasmo muscular, tos seca y malestar general, trauma menor. Promedio de espera para la atención hasta 6 horas

Triage 4 O Clasificación Blanca – No Urgente Paciente con problema no agudo que no asiste a consulta externa y espera ser atendido en urgencias por una molestia menor o crónica Ejemplos: resfriado común, malestar sin fiebre, Cólico menstrual, flatulencia, estreñimiento, cefalea crónica sin síntomas asociados, revisión de sutura, masa en testículo, oleadas de calor, incontinencia crónica sin síntomas agudos, tos crónica sin síntomas asociado. Debe ser remitido a consulta externa. Se deben atender máximo en 72 horas.

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Autor:

Carlos Alberto Piedrahita Gutierrez

Director:

HECTOR J GOMEZ ROSAS

ATLANTIC INTERNATIONAL UNIVERSITY

DOCTORADO EN ALTA GERENCIA

EN SERVICIOS DE SALUD

COLOMBIA