Pertinencia y eficiencia de las remisiones generadas en el sistema de salud colombiano

Ha existido un aumento gradual de la demanda de servicios de atención médica, la cual ha ido paralela al aumento también gradual de la cobertura en el Sistema de Seguridad Social y de otros fenómenos de origen social que se presentan en nuestra zona geográfica.

El pais y Caldas sufre a su vez una importante transformación epidemiológica, que debe conllevar a generar acciones estratégicas, para aumentar, no solo la cantidad, sino la calidad de los servicios de salud ofertados a la población y ha adaptarse a las necesidades que demanden dichos cambios demográficos.

La Referencia y Contra referencia del Sistema de Seguridad Social está contemplada como un Régimen y está definido como "el conjunto de normas técnicas y administrativas, que permiten prestar adecuadamente al usuario el servicio de salud según el nivel de atención y grado de complejidad de los organismos de salud con la debida oportunidad y eficacia…" Republica P. (1991).

La referencia al cumplir con los anteriores precedentes garantiza la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios de salud, la referencia debe estar acorde a una adecuada red de servicios ofertadas por las EPS y que se encuentra siempre bajo la vigilancia y control de los Sistemas Obligatorios de Garantía de la Calidad en salud de los entes territoriales.

La referencia es entonces el traslado, envío de pacientes, elementos de ayuda diagnóstica de un prestador de servicios de salud a otro que pueda ser un complemento diagnóstico, o para que se preste una atención por lo general, con unas condiciones superiores de resolución a las que ofrecía el ente remisor, dicha remisión ,o derivación ,de un paciente de un centro de menor complejidad o capacidad para resolver una situación determinada, a uno de menor ,igual o mayor complejidad en lo que tiene que ver con los diagnósticos, asistencia y/o tratamientos ,se da por que los recursos existentes en ese primer nivel de atención ,no satisfacen las necesidades por las cuales esa persona ha consultado, bien porque de su atención se han generado requerimientos especializados o porque hay necesidad de apoyos tecnológicos ,carentes en dicho nivel. Republica P. (1991)

A su vez la contraremision es la respuesta oportuna que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia da al prestador que remitió .La repuesta puede ser la contra remisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayudas diagnósticas.

La contra remisión o contra referencia es pues la ruta que siguen los pacientes en sentido contrario con la información que ha sido emitida por el ente receptor, hacia el nivel de remisión original, pudiendo ser también referencia la remisión que se da desde un alto nivel a uno más bajo para mantener cuidados mínimos o básicos con el fin de disminuir la carga ocupacional de dichos niveles o para disminuir costos de atención. Republica P. (1991).

La Referencia y Contra referencia, se convierte en una estrategia administrativa asistencial que permite un flujo correcto, adecuado y oportuno de pacientes entre los diferentes niveles de complejidad y que se encuentra justificado a partir de un correcto diagnóstico médico inicial, del profesional remisor.

En Manizales, Assbasalud, institución de primer nivel de atención cubre un alto porcentaje de la atención, Assbasalud ESE realiza la atención de 94.000 usuarios de los cuales 86.500 son del Régimen Subsidiado y 7.500 usuarios son de la llamada población pobre no afiliada (antes llamados vinculados)

Durante el año 2013 Assbasalud reportó como realizadas las siguientes actividades: Consulta médica general externa 114.998, consulta médica general prioritaria 14.330, consulta médica de urgencias 52.963, consulta médica general hospitalaria 12.875, consulta médica general domiciliaria 1894. Para un total de consultas médicas de 197.050. Consulta Odontológica y actividades de salud oral 174.945. Controles de Enfermería 30.711 Asistencia intrahospitalaria por Enfermería 11.651.Atención domiciliaria por Enfermería 17. Consulta Psicología 2.175 .Total otras consultas, 44.554. Administración tratamientos 252.578 que sumadas a otras actividades dieron un gran total de 1.244.190. Gallego (2013). Más del 50% de la población que requiere ser remitida es atendida inicialmente por alguna IPS de Assbasalud. A la vez, según diferentes informes de la Direccion Territorial de Salud de Caldas está documentado un déficit de camas según la población existente .Se ha presentado déficit económico y barreras administrativas que ha conllevado a gran cantidad de remisiones no pertinentes y a la congestión en los niveles de mayor complejidad. El Centro Regulador de Urgencias y Emergencias, según el artículo 18 del decreto 4747 de 2007 Republica P. (2007), tiene como función la de organizar y coordinar la atención en salud de la población afectada por alguna emergencia, urgencia o desastre, en su área de influencia, en este caso Caldas, pero se ha demostrado su poca operatividad y funcionalidad en este departamento, elementos que en su gran mayoría conllevan a una inadecuada Referencia y Contra referencia.

En Manizales es conocido de todos la ausencia de un segundo nivel, ello se ha planteado ampliamente en foros y discusiones donde se ha debatido y diagnosticado el problema de salud en nuestro municipio, uno de estos foros fue realizado en el año 2008, realizado por la Asamblea Departamental ,donde se reconoce como uno de los problemas importantes en nuestro medio ,precisamente la carencia de segundo nivel de atención en salud, el cual sumado a otros problemas permiten evidenciar serias debilidades en los componentes de nuestra red de servicios de salud, Conclusiones primer foro regional de salud departamental de caldas.(2003), lo anterior hace que los pacientes remitidos, deban pasar directamente a un tercero y hasta un cuarto nivel, generando éstos últimos un costo elevado para el sistema.

Este mismo fenómeno genera parte de la inequidad en la atención y en los accesos, creando barreras de tipo económicas y administrativas para las personas que sumadas a barreras geográficas y de gasto de bolsillo retardan la oportunidad de la atención, ya que es más lucrativo para las entidades prestadoras de servicios, atender y prestar los servicios de salud, a pacientes de regímenes diferentes al subsidiado o de la población vinculada.

Se presuponía que haber reglamentado a través de la normatividad, el sistema de Referencia y Contra referencia, para el Sistema de Salud en el país, facilitaría el flujo de usuarios y elementos de ayuda diagnóstica, mejoraría la oportunidad en la atención, la eficacia y la integralidad del mismo, y a su vez garantizaría el acceso universal de la población, a todo el servicio integral de salud, sin que ella, la población usuaria, fuera ajena a la tecnología y las especialidades, aunado todo, a un uso racional de los recursos y pertinencia de las Remisiones y Contra remisiones.

Por esto de la importancia de determinar y documentar la pertinencia y eficiencia de las Remisiones y Contra remisiones generadas en el sistema de salud de Colombia. Ademas de caracterizar las remisiones, según oportunidad de la atención, disponibilidad de camas, uso de camas hospitalaria y criterios de gravedad de la remisión en términos de necesidad, sitio o institución remitente y receptora.

Desarrollo

Han sido varios los autores que han investigado y escrito sobre el tema en el medio de los cuales es importante referenciar los trabajos realizados por: Erika Ramírez Buelvas y Nirlis Viviana Guzmán en 2012. Ramirez (2012) Evaluación del Sistema de Referencia Contra Referencia en el Servicio de Urgencias de la empresa social del estado Hospital Local de Arjona realizado para la Universidad de Cartagena.

Otro trabajo referente es el de Lleana Vargas Umaña MSHS y Alcira Castillo Martínez. Caja Costarricense del Seguro Social titulado Causas de referencia médica del primer nivel de atención a otros de mayor complejidad. Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) 1998-1999 .Gerencia de la Modernización de la CCSS .Costa Rica Vargas (1999).

El objetivo de este estudio fue investigar algunos de los determinantes en la gestión de las referencias originadas desde el primer nivel de atención, hacia los niveles de mayor complejidad en el Sistema de Servicios de Salud.

Los datos obtenidos en el estudio y el análisis sugieren dos interrogantes .La primera es: ¿Está el primer nivel de atención, de cada una de las regiones, gestionando eficazmente su capacidad resolutiva?

La segunda pregunta que surgió fue: ¿Se gestionan correctamente y con precisión las referencias del primer nivel de atención hacia otros niveles?

En relación con ésta investigación los resultados indicaron problemas de diligenciamiento de la referencia que podrían interferir con el buen funcionamiento del sistema y con la atención del paciente. Como ejemplo nos traen datos no legibles para una comunicación eficiente, abreviaturas no convencionales que no pueden ser reconocidas por el personal médico, terminología poco adecuada entre otros. Vargas (1999).

Al final se destaca que uno de los aspectos más importante que se desprende del estudio es la necesidad de concientizar y capacitar al personal médico sobre la importancia del diligenciamiento correcto de la hoja de referencia, dada su importancia como enlace entre los diferentes niveles del sistema, la continuidad de la atención y el carácter médico legal. Se hace mención a esta investigación en vista de la similitud que existe con los objetivos aquí planteados, recalcando el carácter mundial de este tema.

Otra investigación es la de García Gómez et al (2004). "Efectividad del Proceso de Remisiones Médicas en Servicios de Urgencia". Hospital Provincial "Dr. Gustavo Aldereguía Lima". Cuba. Garcia (2004) El objetivo de esta investigación fue "Evaluar la efectividad del proceso de remisiones medicas". Estos concluyeron que: "Existen deficiencias en el proceso de remisiones médicas al servicio de urgencia.

Otro trabajo es el de Valencia et al (2007). "Acceso a los Servicios de Urgencias en Medellín, 2006". Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia. Valencia. (2007). En esta investigación el objetivo general fue "Describir el acceso y la oportunidad de la atención de las urgencias médicas en Medellín, 2006". Estos concluyeron que "En los servicios de urgencias de Medellín existen barreras de acceso. El acceso inadecuado de acuerdo al tipo y gravedad de la urgencia y la deficiente articulación de los niveles de atención, soporta la necesidad una red de urgencias en la ciudad" Valencia. (2007)

La investigación hace referencia a la importancia de que cada nivel resuelva los problemas de salud según su complejidad y se establezcan mecanismos de articulación entre los servicios de urgencias mediante una red de urgencias la cual podría contribuir a un buen manejo de los pacientes en los niveles de atención primaria, disminuir las consultas en los servicios de urgencias y agilizar las distintas etapas de atención médica.

Según los criterios establecidos de atención para la prestación de servicios de urgencias por niveles de atención ,los niveles 1 son considerados de baja complejidad donde se realizan solo procedimientos sencillos para situaciones de urgencias y la atención de lesiones leves y de algunas moderadas, el nivel 2 es el de mediana complejidad ,apoya al nivel básico ,cuenta con atención de urgencias moderadas y algunas severas, el nivel considerado de alta complejidad debe atender urgencias de mayor gravedad y complejidad.

El acceso, la oportunidad de la atención y la misma referencia y contra referencia pueden ser afectados por múltiples factores, en este caso para ellos como principal es el no contar con una red de urgencias en la ciudad.

En este estudio se concluye que una importante proporción de personas" no están accediendo a los servicios de urgencias indicados para el tratamiento de su enfermedad y que los servicios de urgencias están atendiendo eventos que deben ser resueltos en otro nivel de atención". Terminan considerando que " la red de urgencias en la ciudad podría contribuir a un buen manejo de los pacientes en los niveles de atención ,disminuir las consultas en los servicios de urgencias y agilizar las distintas etapas de atención médica. Valencia. (2007)

Ochoa, Dairo; Auditoria a los procesos de referencia y contra referencia en el Hospital Público Departamental (Nivel III y IV).Barranquilla : Universidad del Norte ,Diplomado en Auditoría Médica. Cuyo objetivo principal fue desarrollar una auditoria a los procesos de referencia y contra referencia de pacientes que tienen lugar en un Hospital público departamental como receptor de la red de prestación de servicios contemplada en el SGSSS y el SOGC con base en los criterios de la calidad, oportunidad y ventaja estratégica para la entidad y sus usuarios. La investigación mostro que la red de hospitales públicos del Atlántico presenta serias fallas en materia de referencias y contra referencias, dado que su nivel de integración es bastante bajo y hace falta abordar su mejoramiento con base a la ampliación de la capacidad técnica, operativa y financiera para atender adecuadamente el conjunto de instituciones de referencia que dependen de él. Ochoa.Dairo

La investigación arrojo que la mayoría de los procesos correspondientes a los servicios de urgencia de la ESE se encuentran sobredimensionados o subutilizados, como consecuencia de la carencia de plan de trabajo estratégico que permita el mejoramiento de los circuitos de atención con base en la eficacia y efectividad de los recursos. Rojas.Fernando, (2003)

Esta investigación describe la necesidad de integrar los servicios de urgencias con las demás instancias de atención de los usuarios, en particular cuando se trata de la urgencia que sea el primer eslabón del sistema de referencia y contra referencia de pacientes.

Acosta, Raúl (2006) en su trabajo: Auditoria de los procesos de atención de urgencias y remisión de pacientes en la Clínica CES de Medellín .Medellín: Universidad de Antioquia, Facultad de Administración Cuyo objetivo fue realizar una auditoría administrativa y financiera de los procesos de atención de urgencias y remisión de pacientes en la Clínica CES de Medellín, donde concluyeron sobre las carencias de la IPS en materia de atención de urgencias al no estar habilitado debidamente su sistema de referencia de pacientes Acosta.Raul. (2006).

En el trabajo de investigación Cumplimiento por parte de los usuarios de los servicios de salud de la remisión y contra remisión entre los tres niveles de atención en Bucaramanga. Muñoz, Lucila y Carreño, Patricia et al en 1989 Carreño, Patricia. (1989) mostraron un aumento en la utilización del nivel II como nivel de referencia para los centros de salud, una retención de pacientes en los niveles II y III con controles que bien pudieran realizarse en un nivel inferior el cual es subutilizado. Como conclusión refieren que el sistema de remisión y contra remisión es necesario y esencial para logar un uso racional de las instituciones de salud donde se hace importante una buena comunicación con el usuario y la información que se le dé.

Silberman, Martin y Etchegoyea, Graciela en su trabajo Optimización del proceso de referencia contra referencia entre niveles de atención de la salud .Universidad Nacional de la Plata ,Facultad de Ciencias Médicas .Documento de Maestría Silverman. Martín, ( 2007). Orden de atención y priorización en el segundo nivel, evitando largas esperas en el servicio hospitalario, promoción y utilización del primer nivel dándole mayor jerarquía y poder de resolución de patologías, disminución de las barreras administrativas a la atención de la población por disminución del número de trámites, aumento de la eficacia de las derivaciones, optimización de la comunicación entre los diferentes niveles.

García, Cecilia SCARE División Científica en su escrito Sistema de Referencia y Contra referencia un viacrucis Garcia, Cecilia () revela las anomalías que se presentan en la remisión de pacientes de un nivel de menor complejidad a uno de mayor complejidad, evidencia una cadena de fallas en la misma, la inoportunidad de la remisión, las barreras administrativas , las fallas de los entes de vigilancia y control entre otros.

Antecedentes normativos y problemática

Desde 1975, con la creación del Sistema Nacional de Salud creado por Decreto 056 del mismo año, Serra Tamayo M. (1999)se planteó la necesidad de integrar las instituciones de salud permitiendo el acceso de acuerdo a los niveles de complejidad de la población que lo solicite.

La ley 10 de 1990 Republica P. (1990) dio paso a la forma, de cómo se accedería a los niveles superiores de salud, determinando como entrada al sistema el primer nivel y estableciendo el "Régimen de Referencia y Contra referencia" de pacientes según órdenes de servicios, personas y otros recursos. Republica P. (1991)

Hace más de quince años el sector salud en Colombia, viene experimentando transformaciones normativas, en cuanto a los sistemas de salud, como la descentralización, financiación y organización de los servicios, esto ha permitido la separación de roles dentro del sistema, para generar un distanciamiento de los mecanismos de regulación y control y la creación de múltiples grupos de aseguradores y prestadores que causan una atomización del sector. En este sentido, se plantea la necesidad de crear "redes de atención", como mecanismos de integración de los distintos actores del Sistema de Salud, la cual está soportada en un criterio normativo que tiene su origen en la Ley 715 de 2001, que establece la prestación de servicios de salud con criterios de red y faculta a los entes departamentales como administradores de la misma.  Republica P. (2001)

De igual forma, es el criterio estratégico en la orientación de los servicios de salud, el que plantea la necesidad de articular las diferentes instituciones, según funciones dentro del sistema y según los niveles de complejidad tecnológica. Por ejemplo, en muchas ocasiones no basta con tener más y más camas de alto costo, sino garantizar los procesos, procedimientos y pertinencia de las remisiones, para evitar colapsar la red hospitalaria.

En Manizales, actualmente, existe la queja permanente por parte de los hospitales de alta complejidad en el sentido que muchas de las remisiones recibidas, no se hacen de acuerdo a lo que promueve el sistema de Referencia y Contrarreferencia, pues, carecen de pertinencia los motivos de remisión. A la vez los centros de primer nivel acusan de incompletas, poco claras e inoportunas las contra remisiones. Por tal razón, existen quejas del usuario por el mal servicio, de acuerdo a su problema de salud, cuando es remitido a niveles de mayor complejidad. Según reportes de la Secretaría de Salud del Municipio de Manizales el consolidado de quejas, reclamos y tutelas, mostró un total de 359 tutelas, de las cuales 315 fueron del régimen subsidiado, 12 de la población pobre no afiliada, y 32 del régimen contributivo en el año 2013. Manizales SS. (2013)

Problemática nacional

En Colombia se han realizado múltiples diagnósticos sobre las entidades encargadas de prestar servicios de salud. Estudios como el realizado sobre la problemática hospitalaria, en 1988 por la Previsora SA, el estudio Sectorial de Salud, los trabajos del anterior llamado Ministerio de Salud, hoy de la Protección Social, y del Departamento Nacional de Planeación, así como los del Centro de Gestión Hospitalaria y la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, entre otros, han mostrado la problemática de los prestadores de servicios de salud.

El documento Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud, publicado por el Ministerio de Protección Social, en el año 2005, clasifica dicha problemática en dos grupos. Por un lado, los problemas acumulados que corresponden a situaciones que aún, antes del nuevo Sistema de Seguridad Social, se identificaron y continúan vigentes y por el otro, los problemas emergentes, que se presentan como consecuencia de las nuevas condiciones del Sistema de Salud colombiano, los cambios político-administrativos de los últimos años o por las modificaciones en la situación de salud de la población. Estos problemas son la base de las dificultades en la Referencia y Contra referencia, y se aplican en la red de servicios de Manizales tal como son mencionados en esta publicación. Ministerio de protección social (2005) Así, pues, los problemas del sistema de Referencia y Contra referencia, en muchas ocasiones, son causados por las barreras administrativas, el desconocimiento de la normatividad, la ausencia de camas, traumatismos administrativos, poca operatividad del Centro Regulador de Urgencias y Emergencias, poca oportunidad en la atención, entre otras cosas, que afectan la eficiencia y pertinencia del sistema de Referencia y Contrarreferencia y por lo tanto la efectividad de la atención de salud de una ciudad. Estos inconvenientes se convierten en una razón más para abordar el tema de la seguridad del paciente y mucho más, cuando se dan los llamados paseos de la muerte Álvarez RB.

La situación actual de la red de servicios en la ciudad de Manizales, Caldas, refleja grandes problemas de orden asistencial y administrativo. Uno de los problemas se manifiesta, en la congestión de los niveles de atención de alta complejidad, sobre todo en el Hospital de Caldas SES y Santa Sofía; instituciones que deben soportar una gran demanda de pacientes, que requieren atención y de las cuales, una cantidad importante de estas remisiones, no son pertinentes para este nivel de complejidad.

La causa de estos problemas, se debe muchas veces, a la sub-utilización de los servicios de salud de los niveles locales o de baja complejidad de muchos municipios diferentes a Manizales, los cuales se dedicaron a sobre-remitir, buscando ahorrarse recursos de la contratación por capitación, que se da en muchos hospitales de primer nivel de atención. Una prueba de tal falencia es el porcentaje de ocupación que, en su capacidad instalada en los hospitales de primer nivel del Departamento de Caldas, es del 30%. Informe de la Direccion Territorial de Salud de Caldas. (2009) Como efecto colateral, aparece un alto porcentaje de ocupación de las camas de tercer nivel y la no disponibilidad de camas en el sistema de Referencia y Contra referencia de la ciudad de Manizales y en muchas ocasiones la poca oportunidad de una buena atención y el inadecuado flujo de pacientes, remitidos del primer nivel de Manizales (Assbasalud), hacia el tercer nivel de atención de salud en Manizales.

Aparte de los anteriores inconvenientes, se añade la ausencia de un segundo nivel de complejidad en Manizales. Según el informe de la Dirección Territorial de Salud de Caldas, en el año 2009 se reportó un déficit de 159 camas para el primer nivel, 610 para el segundo nivel y 435 camas para el tercer nivel. Sin embargo, a pesar de que es cierto que durante estos dos últimos años se han construido nuevos centros hospitalarios que garantizan más de 200 camas nuevas para la ciudad, se continua con la dificultad día a día para la ubicación y remisión de los pacientes en la misma. A esto se le incluye la ausencia de un verdadero segundo nivel que sea operativo y eficiente para las decisiones y permita la ubicación de los pacientes del primer nivel a un segundo nivel de atención directamente.

Ahora bien, al interior de la red de servicios del Departamento opera el Centro Regulador de Urgencias y Emergencias-CRUE-, que atiende las solicitudes de las diversas IPS que necesitan remitir sus pacientes hacia otras instituciones.

El CRUE, tiene como misión, fuera de facilitar y regular el movimiento de pacientes al interior de la red, garantizar la oportunidad y la pertinencia en la atención de los pacientes durante el proceso de remisión entre instituciones. Pero la realidad es que en Caldas, el CRUE es poco operativo, no tiene definida la red de todas las EPS que operan en el departamento y carece de convenios para la ubicación de los usuarios de las EPS, como lo define el artículo 17 y 18 del Decreto 4747 del 2008. Republica P.( 2007)

Las situaciones mencionadas tienen repercusiones trascendentales: El riesgo adicional a que se expone el paciente al retardarse su atención, el tratamiento, que en algunos casos puede ser vital y el desperdicio de tiempo y fondos que implica para el sistema la atención de un paciente en un nivel inadecuado. Así, pues, con la realización de este ensayo, se pretende documentar la pertinencia y eficiencia de las Remisiones y Contra remisiones del sistema de salud Colombiano y de esta manera obtener un referente para documentar y poner a disposición, la información en los diferentes actores del Sistema de Salud.

Los resultados de este documento quizá puedan complementarse, con los adelantos que se han hecho frente al tema en nuestro país, con el fin de que se pueda dimensionar la magnitud de la ocurrencia de eventos evitables, daños morales y físicos a pacientes y familias. También permitir emprender acciones de intervención de manera oportuna, en busca de mejorar la calidad de la atención a los usuarios y evitar que se continúe en el desconocimiento de la importancia y trascendencia de este tema a nivel nacional e internacional. Y por eso surge la siguiente pregunta, ¿Cuál es la pertinencia y eficiencia de las remisiónes y contra remisiones del sistema de salud Colombiano ?

Evolución y operatividad del sistema de referencia y contra referencia:

La Constitución Política de Colombia (1991) reafirma la potestad del estado para reglamentar y organizar los niveles de atención en la prestación de los servicios de salud. En este sentido, la ley 100 de 1993, Republica P. (1993) por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral, en sus disposiciones generales y como fundamento del sistema, especifica en el artículo 154, literal F, que el estado debe intervenir en la organización de los servicios de salud en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad. Esto fue ratificado por la ley 715 del 2001 Republica P. (2001) que define las competencias de los entes territoriales en relación con el Sistema de Salud y por decretos como 2759 de 1991. Republica P. (1991) y el 4747 del 2007 Republica P.( 2007) que definen el sistema de Referencia y Contra referencia.

El Decreto 2759 de 1991 en su Artículo 2, "De la definición del Régimen de Referencia y Contra referencia, se considera un conjunto de normas técnicas y administrativas que permiten prestar adecuadamente al usuario el servicio de salud, según el nivel de atención y grado de complejidad de los organismos de salud con la debida oportunidad y eficacia". Republica P. (1991)

Para dilucidar aún más esto, el Parágrafo 1º considera: "El Régimen de Referencia y Contra referencia facilita el flujo de usuarios y elementos de ayuda diagnóstica, entre los organismos de salud y unidades familiares, de tal forma que se preste una atención en salud oportuna y eficaz". Republica P. (1991)

En cuanto al decreto 4747 del 2007, en capítulo I, artículo 3º, se define" el Sistema de Referencia y Contra Referencia como el conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicas y administrativas, que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios en función de la organización de la red de prestación de servicios, definida por la entidad responsable del pago". Republica P. ( 2007)

Ahora bien, el proceso de remisiones médicas es muy importe para el adecuado funcionamiento y articulacion de los diferentes niveles de atención. Por eso, la pertinencia de dicho proceso debe estar determinada por una correcta evaluación de cada caso en particular, con el objetivo de remitir al paciente cuando existan los criterios que justifiquen dicha remisión.

Cuando ocurre una emergencia es de suma importancia referir a los pacientes de forma oportuna cuando la patología lo requiera. Sin embargo, es imprescindible para el médico de la atención inmediata diferenciar entre pacientes con y sin criterios de remisión, ya que cuando se equivoca, siempre hay consecuencias desfavorables y, en muchas ocasiones, cuando se remite sin criterio, entorpece el trabajo de la entidad encargada de recepcionar la remisión, dada la dinámica con que se trabaja en los servicios de urgencia.

Aunque el marco conceptual de las investigaciones de servicios de salud, en cuanto a lo anterior, ha surgido, gradualmente en los últimos años, su desarrollo comienza a materializarse a partir de la década de los setenta y desde entonces su ruta se ha dirigido a mejorar los servicios de salud.

El objetivo de las investigaciones es ayudar a los actores del sistema de salud a lograr mayor eficiencia del mismo, a través de la identificación de los distintos problemas, así como la evaluación de los resultados para futuras proyecciones en ese sentido. De aquí la importancia que las Remisiones y contra remisiones sean pertinentes para poder garantizar que los procesos y procedimientos del sistema de Referencia y Contra referencia entre la atención del primer nivel, el segundo nivel y tercer nivel de complejidad, garanticen la accesibilidad, oportunidad e integralidad de la red.

En Colombia han sido realizadas diversas evaluaciones de sistemas de referencia y contra referencia, con resultados similares, que indican que el personal de salud involucrado, no tiene una clara concepción acerca de la organización del mismo. Ministerio de Salud (1986). Además, se hace evidente el uso ineficiente de los recursos del sistema por la subutilización de los niveles inferiores y la congestión de los superiores (el cual tiene solamente un porcentaje de ocupación del 30% en sus camas hospitalarias) Ochoa, Dairo. En las variaciones observadas en las tasas de remisión, diversos estudios demuestran la presencia y los efectos de factores clínicos y no clínicos en decisiones médicas. Tales variaciones expresan patrones diversos de pertinencia de prácticas relativamente frecuentes en los servicios de atención en salud. C García LR. (1993). Adicional a esto se encuentra que en el Departamento de Caldas, especialmente en la ciudad de Manizales, todos los días existen más camas hospitalarias y nuevas IPS de tercer y cuarto nivel, con el fin y con la excusa, de atender la alta demanda de patologías de alto costo, secundarias a la transición demográfica que vive nuestro país y el aumento de patologías crónicas según el perfil epidemiológico de Caldas y Manizales.

Sin embargo, al evaluar la oportunidad en horas de recepción o recibo del remitido, la pertinencia en términos de necesidad, gravedad, oportunidad, disponibilidad de camas, sitio de la recepción de la remisión, se encuentra que el sistema de Referencia y Contra referencia en la ciudad de Manizales reporta quejas permanentes al sistema, pues, la Ley y las normas existentes para ser eficientes no garantizan la pertinencia de este y los Centros Reguladores de Urgencias, Emergencias y Desastres existentes por parte de las EPS y la Dirección Territorial de Salud de Caldas no son tan operativos y eficientes como deberían ser. Informe de la Direccion Territorial Salud de Caldas. (2009).

Referente teórico

2.3.1 Referencia Médica

Según Ruelas et al (2002) Lineamientos para la referencia y contra referencia de pacientes pediátricos de población abierta de la ciudad de México y área conurbada del estado Mexicano Ruelas. (2002), la define como "el procedimiento utilizado para canalizar al paciente de una unidad operativa a otra de mayor capacidad resolutiva, con el fin de que reciba atención médica integral".

También García, Serven et al, (2006) Sistema de Referencia y Contra referencia nos dice que la referencia es "la transferencia de la atención en salud de un paciente a otro profesional o institución con la consiguiente transferencia de responsabilidad sobre el cuidado del mismo". Garcia .Serven ()

También es definida como "la derivación del paciente entre un establecimiento de menor capacidad resolutiva hacia otro de mayor, menor o igual complejidad en la asistencia, complementación diagnóstica o terapéutica debido a que los recursos propios y disponibles de primera atención no permiten dar respuesta a las necesidades del paciente, en especial cuando estas requieren la intervención de personal especializado y tecnología avanzada". Garcia .Serven ()

Su objetivo persigue articular las instituciones de salud según niveles de atención y grados de complejidad, ofreciéndose al usuario los servicios de atención en un nivel de recursos y tecnologías adecuada a sus necesidades, aplicando criterios de oportunidad, eficiencia y efectividad para que de esta forma al nivel adecuado llegue el paciente adecuado.

La referencia médica es un documento médico legal mediante el cual se transfiere un caso clínico a otro centro de atención donde dicho caso pueda ser resuelto. Existen varias formas de referencias, las cuales son enumeradas a continuación:

2.3.2 Auto referencia

Según García Serven (2006)  es la "Decisión personal del paciente de acceder a servicios que se le ofertan y recurrir a establecimientos que le ofrezcan asistencia y confianza en los procedimientos y como tal llenan sus expectativas asistenciales". Garcia, Serven ()

2.3.3 Contra referencia

Se refiere al retorno del paciente, una vez resuelto su caso clínico, al establecimiento de salud que lo refirió bien sea para su posterior control o seguimiento, o para su rehabilitación.

Según Ruelas et al (2002),  "Es el procedimiento mediante el cual una vez resuelto el problema de diagnóstico y/o tratamiento se retorna al paciente a la unidad operativa que lo refirió con el fin de que se lleve a cabo el control o seguimiento y continuar con la atención integral". Ruelas. ( 2002)

2.3.4 Pertinencia Médica

La pertinencia médica es un deber del equipo de salud que consiste en la apropiada y oportuna remisión de los pacientes, desde el centro de atención primario a uno con mayor capacidad resolutiva, en aquellos casos en los que la patología del mismo lo requiera.

Es descrita por García como la "Medida en que la atención medica se corresponde con las necesidades del paciente, es decir adecuado como sinónimo de correcto, conveniente y necesario para la patología que es atendida". Garcia, Serven ()

2.3.5 Cadena de Transferencia

Es el flujo organizado del paciente a través de los tres (03) niveles de atención con el fin de lograr una atención integral y la solución de su problema.

García Serven refiere que es "La sucesión de profesionales o instituciones por la que pasa un paciente, al recorrer diversos y distintos establecimientos en búsqueda de que le sean satisfechas sus necesidades médicas". Garcia, Serven ()

2.3.6 Capacidad Resolutiva

Es definida por García Serven como el "Grado de repuesta satisfactoria que las unidades prestadoras y productoras de servicio le brindan al usuario una asistencia oportuna y de calidad, para resolver sus necesidades y expectativas percibidas". Garcia, Serven ()

Es la capacidad de cada centro de brindar la atención adecuada, efectiva y oportuna necesaria para satisfacer la demanda del usuario en base a su estructura.

2.3.7 Triaje

El concepto de Triaje según García Serven es la "Consulta que se realiza en aquellas pacientes de primera vez, o en los servicios de urgencias, donde es asistido y derivado, por las condiciones de su patología, a otras consultas o servicios para su completa asistencia" Garcia, Serven (). Es la consulta encargada de filtrar todos los casos clínicos que acuden a un determinado establecimiento para derivarlos al servicio específico que cada uno de estos amerite.

2.3.8 Niveles de Servicio de Atención en Salud

"El nivel de atención, los servicios de salud se clasifican en primarios, secundarios y terciarios. Estos niveles se definen por el tipo de servicios prestados, el grado de complejidad y la capacidad para tratar diversos problemas y enfermedades. La designación de primario, secundario y terciario suele caracterizar la infraestructura del sistema de servicios de salud, en particular las instalaciones, tales como hospitales y clínicas. En este contexto, la atención primaria se refiere solo a un nivel de cuidados y no al conjunto más amplio de valores, principios y elementos esenciales de un sistema de salud, según se trató previamente en el apartado sobre la estrategia de atención primaria de salud. La atención de emergencias es fundamental en todos los niveles; sin embargo, es quizá la modalidad menos desarrollada en la mayoría de los países de la Región". Revista panamericana de salud pública (2007),

"Se entiende por acceso a los servicios de salud la posibilidad de obtener atención cuando se la necesita. La accesibilidad se refiere al grado en que los servicios médicos alcanzan un nivel aceptable para la población y responden a sus necesidades". Revista panamericana de salud pública (2007),

2.3.9 Sistema de atención en salud de Colombia

El sistema de salud en Colombia se encuentra estructurado en tres (03) niveles de atención, que son clasificados de acuerdo a sus características de infraestructura y al personal de salud que provea los servicios, es decir, las diferentes especialidades que aporte cada uno de los centros de salud.

Los parámetros que dictan la conformación de los niveles de atención en salud están reflejados en el decreto 2759 de 1991 Republica P. (1991)

2.3.10 Referente o antecedentes históricos.

Erika Ramírez Buelvas y Nirlis Viviana Guzmán en 2012 citan en su trabajo los siguientes referentes: "Para situar los antecedentes históricos de la referencia y contra referencia de pacientes, es preciso remontarse a la época antigua, específicamente a Grecia y Roma, cuando se instituyeron las primeras formas sistemáticas de cuidado hospitalario y traslado de enfermos, como lo resalta de la Garza Villaseñor: "Así como sucedió en Grecia, en la Roma tanto republicana como imperial, los centros en donde se llegaban a congregar a enfermos eran los templos consagrados a Esculapio y en ellos recibían consejo y asistencia" Ramirez (2012). Sostiene el autor citado que se acostumbraba "exponer a los esclavos enfermos o agotados en el templo de Esculapio, erigido en el año 291 a.C. en una de las islas del Tiber, llamada Tiberina. Durante su mandato el emperador Claudio decretó que cualquier esclavo que se recuperara no debía volver con sus dueños o amos, de tal manera que éstos se podían quedar a vivir en ella, por esto puede ser considerado como el primitivo hospital de Roma para los enfermos pobres. La ubicación de los consultorios era similar a los de Grecia, es decir cerca de los santuarios de Esculapio, eran usados tanto para curaciones como para operaciones y recibieron el nombre de "Tabernae" o "medicatrinae"

"En un principio los legionarios romanos enfermos o heridos eran enviados a las casas de los ricos o a las tiendas de los campamentos de campaña para su atención y el estado pagaba todos los gastos que generaran, posteriormente se les enviaba a sus casas para su convalecencia y restablecimiento; pero a medida que el imperio creció se empezó a desarrollar un sistema de dispensarios militares llamados "Valetudinaria" que puede catalogarse como el protohospital, de acuerdo a cierto número de historiadores. Los Valetudinaria eran de dos tipos: uno para los esclavos enfermos situados en los latifundios y el otro eran los lazaretos militares distribuidos de acuerdo a la ubicación de las legiones o ejércitos; ambos seguramente se constituyeron para recuperar el mayor número de hombres posible y devolverlos a sus trabajos y deberes lo más rápido que se pudiera. Posteriormente se convirtieron en hospitales que se localizaron en puntos estratégicos existiendo uno por cada legión. Por último, sitios similares aparecieron para los empleados del Estado y sus familias en las ciudades provinciales."

"Luego de la caída del imperio romano, y con el inicio de la edad media, los hospitales se asociaron casi que con exclusividad a las órdenes religiosas. La Iglesia Católica construyó, regentó y mantuvo con exclusividad numerosos hospitales en los distintos reinos europeos durante más de diez siglos. Durante este período, la idea de la remisión de los enfermos se sustentaba en la necesidad y conveniencia del tratamiento a seguir, como a razones de índole cultural. Así, por ejemplo, la construcción de los leprosorios en lugares apartados obedecía a razones sanitarias (evitar el contagio) y a ellos eran enviados los enfermos, debiendo soportar largas jornadas en caravanas de herradura y sin que existiese una esperanza real de volver (la mayoría moría en el camino o en el sitio de confinamiento)."