Experiencias en psicología hospitalaria

¿A quién le gusta ir a un hospital? La respuesta inmediata a esta pregunta es: a nadie. Incorrecto. Los que aprenden a amar el trabajo en los hospitales gozan del privilegio de acudir diariamente al mismo, gustosos de hacerlo. Durante dieciocho años yo disfruté de esa oportunidad. Oportunidad que se convertiría con el paso del tiempo en una de las mejores experiencias de aprendizaje profesional que he tenido.

Pero estas convicciones conformadas hoy, atravesaron un largo camino lleno de incertidumbres, dudas, incomprensiones, frustraciones, errores, fracasos, falta de orientación, miedos. Un largo camino que fue necesario, pero que hubiera podido ser menos "tortuoso".

Por eso, cuando veo que un joven psicólogo/a se decide a iniciar su vida laboral en un hospital, lo miro con orgullo, con respeto, y le recomiendo: ha sido una buena elección, pero antes de dar los primeros pasos, es importante que estudies y revises algunos puntos de partida básicos.

Este libro pretende entonces brindar una primera orientación y aproximación al tema de la Psicologia Hospitalaria, visto desde un esquema ordenador inicial que le permita al principiante en este campo ubicarse lo más rápido posible en los principios esenciales de esta importante área de trabajo de la Psicologia de la Salud.

Cuando nos insertamos a trabajar en una institución hospitalaria, nos enfrentamos como profesionales, a tres grandes inconvenientes y desventajas con respecto al resto de los otros profesionales que laboran en el mismo: primero, no hemos tenido básicamente una formación o adiestramiento previo en hospitales, salimos de las aulas a las salas de hospitalización, a diferencia de los médicos o enfermeras que desde los primeros años de la carrera conviven en este medio durante mucho tiempo. Segundo: en ningún hospital se ha concebido desde su organización, o estructura física, la presencia de servicios de psicología, por lo tanto, en el mejor de los casos, somos percibidos como otro especialista con el cual a veces, o en situaciones extremas, podemos contar, pero que no es imprescindible para garantizar las principales acciones de este tipo de instituciones. Tercero y como resultado de las dos anteriores, no siempre nos necesitan, por lo que la producción de necesidades de nuestro rol, debemos generarlas nosotros mismos, y demostrarlas.

Una buena noticia relacionada con esta última desventaja: cuando nos hacemos necesarios, nos convertimos en imprescindibles, y ese es el reto que debemos vencer. Por esto, en cuestiones de Psicología Hospitalaria el tiempo es oro, la agilidad en la toma de decisiones, la precisión en el tipo de intervenciones y de diagnósticos a realizar, la capacidad de comunicarnos con otros especialistas entendiendo y utilizando sus códigos, sin renunciar a los nuestros, el conocimiento de las dinámicas hospitalarias, se convierten en competencias básicas que debemos ir formando de forma consciente y dirigida, en todos aquellos psicólogos que se inician en este apasionante trabajo.

Tuve brillantes profesores que me enseñaron a trabajar en un hospital, brillantes colegas con los que crecí día a día, pero no tuve un esquema organizador inicial e integrador que me permitiera agilizar procesos y optimizar el tiempo de este aprendizaje. Por eso, aunque ya hoy no trabajo en un hospital, me siento con la responsabilidad de trasmitir estas primeras lecciones.

El libro está dividido en dos partes: en la primera se presenta el esquema teórico-metodológico de partida, y la descripción de las dimensiones esenciales, y en la segunda parte aparecen expuestos, una selección de diferentes trabajos que fui produciendo en el transcurso de esos dieciocho años, y que expresan mi visión personal en desarrollo acerca del trabajo del psicólogo en las instituciones hospitalarias.

A mi grupo del "Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras", de la Ciudad de la Habana, Cuba, dedico estas páginas, a mi primer jefe, el Dr. Jorge Grau Abalos, a los que hoy siguen laborando en los hospitales de Cuba y de Latinoamérica.

Bárbara Zas Ros.

PRIMERA PARTE

Cuestiones básicas en psicología hospitalaria

Dimensiones esenciales de referencia en la inserción de la psicología de la salud en el ámbito hospitalario.

1 La Psicología de la Salud en ámbitos hospitalarios. Dimensiones de referencia.

"El hospital es un gigantesco edificio cruzado de corredores,

donde nunca es de noche ni cambia la temperatura,

el día se ha detenido en las lámparas

y el verano en las estufas.

Las rutinas se repiten con majadera precisión…"

Isabel Allende.

La historia de la Psicología de la Salud no puede hacerse ya sin dejar de tener en cuenta el desarrollo que esta especialidad ha tenido en Latinoamérica, y sin dejar de nombrar los primeros trabajos de Psicología Hospitalaria en Brasil en la Clínica Ortopédica y Traumatológica de la Universidad de Sao Paulo que realizara Matilde Neder en el año 1954 (Angerami, y cols. 1996-1). Brasil es el primer país que inicia el trabajo del psicólogo en el nivel de salud hospitalario, normando sus principales funciones en el mismo. Cuba se convirtió en el primer país desde el año 1968 donde se reconoció al psicólogo ocupando posiciones en el nivel de las políticas centrales de un Ministerio de Salud con la creación del Grupo Nacional de Psicología de Cuba como instancia asesora en el Ministerio Nacional de Salud Pública (MINSAP), con funciones normativas y de asesoría técnica, y donde por primera vez se insertan a trabajar psicólogos en la atención primaria de salud en 1969 (Hernández, Grau 2005).

Cuando en el III Congreso de la Asociación Latinoamericana de Psicología de la Salud celebrado en La Habana en el año 2005 se le entregó el Premio Latinoamericano de Psicología de la Salud a la ya nombrada Matilde Neder, muchos de los que tuvimos la dicha de estar presentes en ese acto, vivenciamos y reconocimos lo justo de dicha entrega. Cuando cincuenta años después leemos la conferencia que ella dictara en 1959, en el Primer Seminario del Instituto de Rehabilitación de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sao Paulo, nos damos cuenta de su asombrosa capacidad anticipatoria, al describir de una forma pionera, las principales tareas que un psicólogo debía emprender en el contexto hospitalario (Angerami, 1996-1) y que se resumen en las siguientes:

• Determinación y conocimiento de las condiciones intelectuales de personalidad, intereses, aptitudes, habilidades específicas del paciente, a fin de que el equipo de salud conozca sus habilidades, potencialidades y limitaciones.

• Colaboración con todos los miembros del equipo de salud, definiendo además qué aporte podría dar cada uno de ellos para un mejor trabajo psicológico con el paciente.

• Asistencia psicológica a los pacientes.

• Contacto con la familia del paciente, esclareciendo sobre las condiciones del mismo.

• Investigaciones psicológicas.

• Entrenamiento de otros psicólogos.

• Instrucción y asistencia psicológica a diferentes especialidades médicas.

• Trabajo personal del psicólogo en su formación y autoreconocimiento de límites.

El diseño de tareas a realizar por un psicólogo en una institución hospitalaria parece ser algo bastante reconocido y consensuado en la actualidad. Como ejemplo pudiéramos hacer referencia a los lineamientos fundamentales de trabajo del psicólogo en un hospital que aparecen en el libro Psicología de la salud. Fundamentos y aplicaciones – (Duque, Grau, et al, 2005, pág. 307). Los mismos definen que un psicólogo hospitalario puede y debe:

• Conocer los aspectos motivacionales y de comportamiento preventivo del hombre en su estado de salud: creencias, estilos de vida, redes de apoyo.

• Estudiar los aspectos psicosociales que intervienen en la aparición de la enfermedad "somática", como las reacciones emocionales ante el estrés.

• Conocer las respuestas psicológicas ante la enfermedad y la hospitalización, reacciones ante situaciones de larga estadía, incapacidad y muerte.

• Manejar la historia clínica de los pacientes como fuente de información de diagnóstico, procedimientos médicos y observaciones del equipo de salud. Debe reflejar de manera comprensible en la misma el diagnóstico realizado y el proceder psicoterapéutico.

• Efectuará evaluación y diagnóstico psicológico de pacientes con las más diversas enfermedades.

• Realizará entrevistas necesarias a pacientes, familiares y personal de salud.

• Dirigirá y participará en diversas actividades de atención psicológica mediante manejo psicoterapéutico de diferente tipo (individual, grupal, de pareja) y con las más variadas modalidades psicoterapéuticas.

• Realizará grupos educativos con diversos grupos de enfermos para lograr una adecuada adaptación a la enfermedad y disminución de riesgos.

• Participará en las discusiones colectivas de casos en los servicios médicos.

• Participará en el proceso de rehabilitación de los enfermos.

• Desarrollará tareas de evaluación psicológica con fines de peritaje.

• Participará en estudios y tareas de educación para la salud que requieran de asesoría del psicólogo.

• Atenderá las dificultades emocionales del personal médico y de enfermería que trabaja con determinados grupos de pacientes y en diversos tipos de unidades asistenciales.

• Conocerá factores psicosociales que intervienen en la utilización de los servicios de salud, así como el nivel de satisfacción con los servicios recibidos y los evaluará.

• Conocerá factores psicosociales que intervienen en la prestación de los servicios de salud, tanto de la comunicación y relación médico-paciente como del equipo de salud y su vínculo con la satisfacción laboral.

• Tendrá en cuenta aquellos factores que favorecen o no la adherencia terapéutica a los tratamientos.

• Participará en la selección del personal, tanto de médicos como enfermeras, en aquellas áreas de trabajo que lo requieran.

Sin embargo, este conocimiento no ha permitido garantizar un desarrollo nivelado de la Psicología Hospitalaria en América Latina. En muchos países la sola idea de pensar en el trabajo de un psicólogo en una institución hospitalaria es un lujo que no pueden darse los administradores de salud, pues sencillamente los presupuestos no son ni tan siquiera suficientes para garantizar el funcionamiento de los servicios básicos de estas instituciones. En Brasil, Cuba, y en algunas instituciones de México y Colombia, el psicólogo de la salud se ha ido abriendo paso en el trabajo en hospitales, existiendo experiencias de servicios o departamentos de psicología que abarcan diferentes tipos de pacientes y modalidades de atención, pero aún prevalece con más frecuencia la presencia de psicólogos integrados a equipos de salud mental cuya función principal es la atención de los pacientes psiquiátricos ubicados en diferentes situaciones clínicas o en algunos casos pacientes portadores de enfermedades crónicas.

Un resumen de los principales hitos del desarrollo de la Psicología Hospitalaria en el campo de la Psicología de la Salud, presentado en forma de esquema, lo pueden consultar al final de este acápite, como material integrador de todos estos años de labor y aportes de los diferentes profesionales latinoamericanos que se han dedicado a este campo de trabajo. (Ver 1.1)

El siguiente email que recibí hace unos meses de un colega mexicano resume muy bien este aspecto que acabamos de mencionar: "Me encantó y gusto el articulo   LA PSICOLOGÍA EN LAS INSTITUCIONES DE SALUD, le escribo desde México, lamentablemente la mayoría de los psicólogos por no decir casi todos, se dedican a trabajar en forma particular o en alguna institución de salud, en las enfermedades tradicionales neurosis, depresión etc. Hace falta abrir camino para trabajar con pacientes crónico-degenerativos, y darle mas valor al papel del psicólogo dentro de las instituciones de salud, en donde trabajo me permiten participar con hipertensos y diabéticos, lamentablemente la participación mas importante es la del médico, nutrió loga, trabajadora social, y el que enseña ejercicios, porque así está establecido el programa en las instituciones el psicólogo ni siquiera pinta, la cuestión de las emociones las dejan a un lado, como si no fueran importantes, para mi son casi un 95 % para el cuidado adecuado de la enfermedad , le felicito por su artículo y quisiera pedirle de favor si me permite mencionar su articulo, estoy haciendo un trabajo de tesis sobre la hipertensión y su relación con la psicología, estoy buscando distintos trabajos y enfoques"…

Una estrategia de desarrollo de la Psicología en el contexto hospitalario, debe partir del reconocimiento de las limitaciones que han estado frenando este campo de trabajo, las cuales pudieran resumirse en las siguientes (Chiattone, 2000):

• En el intento de demarcar una nueva estrategia de la Psicología de la Salud en el contexto hospitalario, se han descrito tareas en las diferentes áreas marcadas por la medicina y no por el propio desarrollo de los conceptos psicológicos.

• Las nuevas estrategias se han desarrollado en otros casos por las tendencias psicológicas de moda que cada grupo de trabajo ha ido desarrollando.

• Múltiples paradigmas al interno de la Psicología, a lo que se le suma la complejidad del resto de las disciplinas que interactúan en el contexto hospitalario.

• Se impone como necesidad para su desarrollo el reconocimiento de su pluralidad y diversidad.

• La pluralidad y diversidad viene dada por: varias áreas de trabajo, múltiples recursos metodológicos, varios lenguajes, múltiples problemas y varias tentativas de fundamentación teórica a través del ejercicio descriptivo de tareas.

• Las consecuencias de esta pluralidad y diversidad ha sido: dificultad en la definición de perspectivas teóricas, dicotomía entre fundamentos teóricos y la práctica, conflictos en las tentativas de inserción en los equipos, conflictos entre los propios grupos de psicólogos, dificultades en la legitimización de los espacios psicológicos en las instituciones de salud.

En Brasil la subcomisión de psicología hospitalaria del Consejo Regional de Psicología 06-CRP definió tres propuestas de acción para el desarrollo de la Psicología Hospitalaria (Chiattone, Sebastiani, 1991):

• Definir más claramente el campo de acción del psicólogo hospitalario y sus especificidades.

• Estimular y difundir los trabajos de investigación y enseñanza en esa área.

• Iniciar un trabajo permanente de diseminación y divulgación de las perspectivas junto a las instituciones hospitalarias, profesionales de salud y autoridades competentes.

Intentando entonces aportar una sistematización y una experiencia que ayude al proceso de formación de competencias de los futuros psicólogos hospitalarios les propongo de una forma sintética y resumida esta guía de trabajo o modelo que parte de tres dimensiones esenciales, con un criterio unificador: resultan dimensiones imprescindibles que se imponen desde una necesidad pragmática: NO DEBEN DEJAR DE TENERSE EN CUENTA EN EL ABORDAJE DE LA PSICOLOGÍA HOSPITALARIA.

Esta guía de trabajo es el resultado de una integración basada fundamentalmente en los aportes realizados por los psicólogos de la salud en Cuba que se han dedicado al campo de la Psicología Hospitalaria (Grau, Más, Martín, 1987; Grau, Cunil, Martín, Más, Duque, Zas, 1996) y los aportes realizados por la psicología hospitalaria brasileña (Angerami, y cols. 1987, 1996, 1998, 1999, 2000; Chiattone, Sebastiani, 1991; Chiattone, 2000). El placer de conocer de cerca el trabajo de los psicólogos de la salud brasileros (Ricardo Werner Sebastiani, Heloisa Benevides de Carvalho Chiattone, entre otros) que se han dedicado al campo de la Psicología Hospitalaria y el descubrimiento de abordajes, problemáticas y soluciones en caminos paralelos a los existentes en Cuba resultó ser un hecho que nos ha permitido identificar mucho mejor los puntos esenciales de trabajo y abordaje de la Psicología Hospitalaria en Latinoamérica.

La inserción de la Psicología de la Salud en el ámbito hospitalario debe desarrollarse partiendo siempre de tres dimensiones esenciales de referencia: la institución hospitalaria, el paciente y el psicólogo (Fig. 1). Detengámonos entonces a partir del próximo acápite, en cada una de ellas.

Fig. 1. Dimensiones esenciales de referencia en la inserción de la psicología de la salud en el ámbito hospitalario.

1.1 Resumen de los principales hitos del desarrollo de la psicología hospitalaria en el campo de la psicología de la salud.

DESARROLLO HISTÓRICO EN LATINOAMÉRICA Y A NIVEL MUNDIAL.

1954– Matilde Neder inicia los primeros trabajos de Psicología hospitalaria en Brasil en la Clínica Ortopédica y Traumatológica de la Universidad de Sao Paulo.

1957– Matilde Neder inicia el trabajo con los pacientes portadores de deficiencias físicas en el Instituto Nacional de Rehabilitación de la Universidad de Sao Paulo.

1959-Dicta conferencia en el Primer Seminario del Instituto Nacional de Rehabilitación de la Universidad de Sao Paulo, donde marca las pautas iniciales de las tareas de un psicólogo en una institución hospitalaria.

1966– Ubicación de 3 de los primeros psicólogos egresados en cátedra de Ciencias Sociales de la Escuela de Salud Pública de Cuba.

1968– Creación del Grupo Nacional de Psicología de Cuba como instancia asesora en el MINSAP, con funciones normativas y de asesoría técnica.

1969– Ubicación de los primeros psicólogos cubanos en los Policlínicos Integrales.

1974– George Stone propone el término de Psicología de la Salud en nuevo currículo de Psicología en California. La Universidad de Minnesota propone el programa doctoral Health Care Psychology.

1974– Belkis Wilma Romano crea un servicio de psicología en el Instituto Cardiovascular del Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sao Paulo.

1974– Creación de la Sociedad Cubana de Psicología de la Salud y trabajo de los psicólogos en el modelo de atención de Medicina en la Comunidad en calidad de profesores interconsultantes.

1976– Primer curso en pregrado sobre "Actuación del psicólogo en el hospital" por Belkis Wilma Romano en la Universidad Católica de Sao Paulo.

1978– Aparece el Boletín de Psicología del Hospital Psiquiátrico de la Habana y la revista Actualidades.

1978– Surge la División 38 "Health Psychology de la APA.

1979– Se publica el primer libro de Stone, Cohen y Adler de Psicología de la Salud.

1979– Trabajos en Brasil sobre integración de la familia con el equipo médico en el paciente terminal y estudios de Tanatología en el contexto hospitalario.

DÉCADA DEL 80.

Esta década se caracterizó por un desarrollo creciente en los diferentes países de esta nueva disciplina, que permitió un intercambio posterior en la década del 90 desde diferentes aproximaciones teóricas, metodológicas y organizativas.

DÉCADA DEL 80. CUBA

1983– Se crea el primer Servicio de Psicología en Cuba en un hospital clínico Quirúrgico ("Hermanos Ameijeiras"). Posteriormente se crean otros servicios en estas instituciones.

1984– I Seminario Internacional de Psicología en la Atención Primaria, los psicólogos en Cuba se insertan en modelo de Medicina Familiar como profesores interconsultantes en los Grupos Básicos de Trabajo en los Policlínicos.

1989– Se elabora en Cuba un Programa de Desarrollo de la Especialidad como plataforma de acciones hasta el año 2000.

DÉCADA DEL 80. BRASIL

1981– Primer curso de especialización en Psicología Hospitalaria en el Instituto Sedes Sapientiae de Sao Paulo.

1982– Inicio del trabajo con pacientes mastectomizadas, proyecto de madre acompañante.

1983-1985-1988– I, II y III Encuentros Nacionales de Psicología Hospitalaria.

1984– Se publica el libro de Valdemar A. Angerami "Psicología Hospitalaria. Actuación del psicólogo en el contexto hospitalar."

1988– Se publica el libro de Valdemar A. Angerami "Psicología en el Hospital".

DÉCADA DEL 80. COLOMBIA

1983– Apertura de servicios de psicología de la salud en el hospital militar.

1989– Se inicia la especialización de la Psicología de la Salud en la Universidad Nacional de Colombia.

DÉCADA DEL 80. MÉXICO

1986– Se publica el primer libro en español sobre Psicología de la Salud. (Torres, Beltrán)

1987– la Secretaria de Salud y la UNAM firman convenio para la formación de psicólogos de la salud en postgrado.

Se desarrolla la psicología hospitalaria, el trabajo multidisciplinario en la educación para la salud, prevención y promoción.

DÉCADA DEL 80. EEUU y EUROPA.

1982– Se comienza a editar la revista Health Psychology en EEUU.

1986– Se crea la Sociedad Europea de Psicología de la Salud.

1989– Aparece en España la revista Psicología de la Salud (Rodríguez Marín).

DÉCADA DEL 90.

1990– Se crean la Asociación Colombiana de Psicología de la Salud y la Sociedad Venezolana de Psicología de la Salud.

1991- Se publica el primer ejemplar de la Revista de Psicología Hospitalaria en Brasil.

1992– Se inician los Congresos de Psicología Hospitalaria en Brasil que se desarrollan hasta la actualidad.

1993– Se funda la Asociación Latinoamericana de Psicología de la Salud (ALAPSA).

1993– Comienza en Cuba Maestría en Psicología de la Salud en la Escuela Nacional de Salud Pública.

1995– Comienza especialización en Psicología de la Salud en Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana (en 1997 egresan los primeros 92 especialistas).

Se desarrollan múltiples congresos nacionales e internacionales, se publican nuevas revistas de Psicología de la Salud, madurez de la especialidad y reconocimiento internacional.

En la actualidad existen más de 40000 psicólogos en Latinoamérica que trabajan en el área de salud.

2 LA INSTITUCIÓN HOSPITALARIA COMO DIMENSIÓN DE REFERENCIA PARA EL DESARROLLO DEL TRABAJO DE LA PSICOLOGÍA HOSPITALARIA.

Bleger en su conocido libro Psicohigiene y Psicología Institucional plantea la siguiente idea que puede servirnos de punto de partida en el análisis de esta dimensión:

"…una institución no es sólo el lugar donde el psicólogo puede trabajar, es un nivel de su tarea. Cuando ingresa a trabajar en una institución…lo primero que debe hacer es no abrir un gabinete, ni laboratorio, ni consultorio para la atención de los individuos enfermos que integran la institución. Su primera tarea es investigar y tratar la institución misma; ese es sus primer cliente, el más importante…Se debe examinar la institución desde el punto de vista psicológico: sus objetivos, funciones, medios, tareas, etc.; los liderazgos formales e informales, la comunicación entre los status…En este orden de cosas el psicólogo es un especialista en tensiones de la relación o comunicación humana, y éste es el campo específico sobre el que debe actuar." (Bleger, pág.38, 1994)

La institución hospitalaria como dimensión de trabajo de la Psicología Hospitalaria, abarca dos niveles fundamentales de ejecución de las tareas que deben tenerse en cuenta en la organización de los servicios psicológicos en los hospitales. El primero sería la observación y referencia a la institución como ámbito y el segundo sería la actuación sobre los procesos y peculiaridades del ámbito institucional (Fig. 2).

Fig. 2. Dimensión institución y sus niveles esenciales.

Presentaremos a continuación cada uno de estos niveles de ejecución de las tareas dentro de la dimensión de institución hospitalaria.

2.1 Observación y referencia a la institución como ámbito.

Los hospitales tienen especificidades y procederes institucionales propios que debemos conocer, estudiar y tener en cuenta a la hora de organizar nuestro trabajo como psicólogos o como grupo de psicólogos o en la máxima aspiración como servicio de psicología dentro de un hospital. Algunas de estas peculiaridades son:

• Los hospitales como organización funcionan en dependencia de la estructura de los sistemas nacionales de salud en los que se encuentran insertados.

• Son instituciones de un alto nivel de complejidad en su organización.

• Son unidades de prestación de servicios, con oferta de diferentes tipos de servicios, cada uno de ellos con diferentes niveles de complejidad.

• Son unidades donde se custodia, se investiga, se experimenta y se indican y realizan tratamientos.

• Tienen varios niveles de mando: médico, enfermería y administrativo, que implican una complejidad en los procesos de comunicación de la organización.

• La dinámica de trabajo es de tiempo limitado y cambio constante de actividad.

• Presenta también rutinas de trabajo de obligatorio cumplimiento sistemático. Ej.: Pases de visita, completar historias clínicas.

• Es un espacio institucional que ofrece "resistencia" al psicólogo, era un profesional que no estaba "previsto en sus diseños originales.

Los procederes institucionales básicos de los hospitales y las formas en las que ellos se organizan más frecuentemente son:

• Pases de visita y discusiones de casos.

• Realización de interconsultas.

• Grupos multidisciplinarios de atención e investigación.

• Comités Hospitalarios.

Este conocimiento es una condición básica e inicial para poder diseñar cualquier tipo de tarea o inserción del trabajo psicológico en este contexto. Valdemar Augusto Angerami (1987) señala que para poder organizar el trabajo del psicólogo hospitalario se deben investigar de inicio los siguientes indicadores institucionales:

• I. Elementos institucionales.

• 1. Estructura estática: Es la estructura física de la institución, en ella debemos observar las distintas unidades de funcionamiento del hospital y su disposición espacial.

• 2. Estructura dinámica. Es la estructura de funcionamiento, la dinámica de las relaciones interpersonales. Este análisis permite conocer los aspectos inherentes a las relaciones entre los profesionales que interactúan en la institución. Contiene los siguientes elementos:

• a. Tipo de hospital: Si ofrece servicios públicos o privados, si ofrece docencia y de qué tipo.

• b. Vínculo del hospital con la comunidad: Qué tipos de pacientes son atendidos y de donde proceden.

• c. Vínculo de los médicos con la institución: Especialistas, internos, residentes, tipos de contrato de trabajo que poseen.

• d. Interacción del equipo médico con los demás profesionales de salud: Si es satisfactorio o no, si se realizan reuniones entre ellos, cómo fluye la información.

• e. Multidisciplinariedad de las áreas: Si existe o no un tratamiento integral del paciente, si se conoce qué puede aportar cada especialista al objetivo común del trabajo con el paciente.

• f. Trayectoria hospitalaria del paciente: Es el camino que el paciente recorre desde su arribo a la institución, si se le realizó anteriormente su diagnóstico de forma ambulatoria, si va a ser intervenido quirúrgicamente, pronóstico, expectativas del equipo médico con su caso. Esto define en cuáles acciones puede intervenir el psicólogo y en qué o cuáles momentos su actuación es más necesaria.

• g. Tipos de patologías atendidas en el sector: Conocer toda la variedad de patologías para poder colaborar en la atención con conocimientos adecuados a las diferentes situaciones de enfermedad existentes.

• h. Criterio de hospitalización: Si es por urgencia, chequeo, investigación. Cada criterio determinará un proceder por el psicólogo diferente.

• i. Criterios de alta hospitalaria: Estos determinan el tiempo promedio del paciente en la institución y su trayectoria posterior al alta, lo que permite diseñar estrategias de trabajo del personal de psicología.

• j. Criterios de visitas: Horarios de visitas del personal médico, de los familiares que permiten organizar los horarios de trabajo o las observaciones necesarias para las intervenciones.

• k. Vínculo médico-paciente: Si es o no satisfactorio, comunicación adecuada, empatía, claridad y precisión de las informaciones médicas. Esto es un aspecto muy importante a tener en cuenta como posible objetivo de trabajo en un servicio de psicología.

• l. Vínculo paciente-hospital: A través de qué vías el paciente llega al hospital, las reacciones más frecuentes frente a la hospitalización (que estudiaremos en el eje paciente).

• m. Vínculo paciente-equipo de salud: Relaciones éticas que se establecen, humanización de este vínculo, si es satisfactorio o no, si hay coordinación entre todos los miembros del equipo.

• n. Vínculo de un servicio particular en el que se va a insertar el psicólogo con el resto de los servicios del hospital: Definir cuáles son los servicios con los que existen más relaciones, de qué tipos y cómo funcionan, para valorar los límites de nuestras acciones.

• o. Vínculo del servicio con otras áreas de salud que no pertenecen al hospital: Definir cuáles son estas áreas con los que existen más relaciones y qué tipos de relaciones, cómo funcionan, para valorar los límites de nuestras acciones.

• p. Expectativas o perspectivas de desarrollo que tiene el servicio sobre el trabajo del psicólogo en el mismo: Qué esperan de la intervención psicológica, qué demandan, ajuste de demandas.

Teniendo en cuenta los indicadores anteriores, se puede proceder a elaborar una estructuración y organización del servicio de psicología que se va a brindar en cada unidad, la cual por ejemplo puede contener:

• Actuaciones junto al paciente.

• Actuaciones junto a la familia.

• Actuaciones junto al equipo de salud.

• Actuaciones en situaciones específicas.

2.2 Actuación sobre los procesos y peculiaridades del ámbito institucional.

Algunas de las tareas más importantes que se han acometido por la Psicología Hospitalaria sobre los procesos y peculiaridades del ámbito institucional pudieran resumirse en:

• Utilización de los servicios de salud: Cómo la población utiliza los servicios de salud (Taylor, 1991) y cómo promover un mejor uso de los mismos, así como su mayor explotación.

• Estudios de satisfacción de clientes internos y externos en salud: aplicación sistemática de encuestas a pacientes, familiares y personal de la salud, referidas a los temas de satisfacción con los servicios recibidos, y satisfacción laboral del personal de salud (March, Prieto, Hernán 1992; Rico 1998; Zas, 2002-2)

• Entrenamiento de grupos profesionales: Se ha trabajado con diferentes equipos de salud, conformación de grupos multidisciplinario, entrenamiento en habilidades para el enfrentamiento y prevención del stress (Zas, Martín, Rial, Grau 1995; Chiattone 2000), el trabajo grupal encaminado a la protección de la salud mental de los profesionales de la psicología mediante la organización de acciones de supervisión (Telles, Wanderley, 2000), entre otras tareas.

• Comunicación e información a los usuarios de los servicios de salud: Se han abordado los sistemas de comunicación con los usuarios (Programa de desarrollo 2000. Psicología de la Salud. 1987), comunicación y promoción de salud (Renaud, Caron-Bouchard 1999), mejora en los sistemas de información a pacientes y acompañantes (Zas, 2004), entre otras.

• Diagnóstico y prevención de enfermedades profesionales: Estudios sobre la manera en que se organizan las percepciones, presunciones y decisiones que toman las personas acerca de los riesgos a los que están expuestos o a los que exponen a otros en el medio laboral , se han desarrollado múltiples investigaciones sobre la presencia del Síndrome del Burnout en el personal de salud por las repercusiones que éste está teniendo en la calidad de la prestación de los servicios (Hernández 1995; Grau , Chacón 1999; Román 2003).

Estas tareas se han diseñado o pudieran diseñarse partiendo esencialmente de acciones de gestión y prevención institucional (Zas, 1997-2, 2006). Algunas reflexiones que sobre estos temas desarrollé, se presentan en dos de los artículos que aparecen en la segunda parte de este libro.

Partiendo entonces de las especificidades del ámbito hospitalario y de la actuación sobre sus principales procesos institucionales es que se puede iniciar el proceso de acometer la organización de los servicios de Psicología, que constituye en sí misma una tarea institucional que por su importancia y nivel de desarrollo amerita detenernos brevemente por ser no sólo "el sueño dorado" al que aspiran los psicólogos que trabajan en este ámbito, sino porque ha sido una realidad y un hito posible y realizable en algunas experiencias como la cubana y la brasilera. La definición metodológico-organizativa del objeto, funciones y tareas de un Servicio de Psicología en una institución hospitalaria constituye una experiencia de trabajo acumulada que debe ser dada a conocer y que puede servir de fundamento para su continuidad en otros países (Neder, 1967; Grau, Cunil, Martín, Mas, Duque, Zas, 1996; Angerami et al, 1987, 1996, 1998, 1999, 2000).

2.3 La organización de los servicios psicológicos en los hospitales.

El trabajo de la Psicología en las instituciones hospitalarias alcanza su máximo desarrollo cuando existe un órgano que coordine, regule, brinde una metodología de acción, planifique y evalúe todas las actividades relativas a la atención psicológica que se efectúe en dicha institución. Este órgano lo constituye el Servicio de Psicología, el cual debe cumplir por igual con todas las condiciones, organización y funcionamiento que el resto de los servicios del hospital. Los objetivos fundamentales que persigue la organización de un servicio o departamento de psicología en un hospital son los siguientes (Grau, J, Cunil C, Martín M, Mas M, Duque A, Zas B, 1996):

• Contribuir a la integridad de la atención que brinda el hospital, mediante la atención psicológica en lo que se refiere a profilaxis, diagnóstico y tratamiento de distintas enfermedades, así como de sus secuelas o desviaciones en el proceso de rehabilitación.

• Contribuir al avance del conocimiento científico en lo que se refiere al papel que desempeñan proceso, estados psíquicos y propiedades de la personalidad en la aparición y evolución de las enfermedades más frecuentes.

• Contribuir a elevar la satisfacción de la población con los servicios recibidos, participando en la evaluación y ajuste de los mismos a las aspiraciones y las expectativas de la población y a las posibilidades crecientes de la institución.

• Colaborar en la formación de psicólogos, médicos, enfermeras y técnicos.

• Elaborar proyectos, normas de trabajo en este nivel, metodologías específicas para la investigación psicológica en campos o especialidades médicas.

Para lograr estos objetivos generales, los psicólogos en los hospitales deben desarrollar funciones asistenciales, docentes e investigativas, además de algunas actividades de asesoría y administrativas. Las dimensiones presentadas en este trabajo pueden servir de orientación para el diseño de estas funciones en las particularidades de las diferentes instituciones hospitalarias.

Por su utilidad e importancia como instrumento que garantiza un seguimiento de los casos atendidos en hospitalización y consulta externa, y en la optimización de la calidad de la atención psicológica, uno de los elementos esenciales en la organización de los servicios psicológicos en los hospitales es la información psicológica que se brinda en las historias clínicas, como documento de trabajo e intercambio con el resto del personal de salud y entre los propios psicólogos del servicio.

Un buen intento para la organización de este proceder del trabajo asistencial psicológico resulta ser sin dudas el modelo de evaluación psicológica aplicado al hospital desarrollado por María l. Hares y Ricardo Werner en 1996, a través de la experiencia de trabajo acumulada en el campo de la Psicología Hospitalaria por muchos psicólogos brasileros. (Hares, Werner, 1996). Las funciones fundamentales del modelo son:

• Función diagnóstica.

• Función de orientación o foco.

• Proporcionar datos sobre la estructura psicodinámica de la personalidad del paciente.

• Instrumento de evaluación continuada del proceso evolutivo de la relación del paciente con su dolencia o tratamiento.

• Conocer la historia de la persona.

• Posibilitar un diagnóstico diferencial de cuadros psicológicos y psiquiátricos específicos.

• Establecimiento de las condiciones de la relación de la persona con su pronóstico (límites, posibilidades).

Los indicadores esenciales que se exploran y reflejan son los siguientes:

• 1. Estado emocional general:

• Autoestima.

• Ansiedad

• Depresión

• Información que tiene sobre su enfermedad y tratamiento.

• Relación con su enfermedad, defensas predominantes.

2. Secuelas emocionales del paciente:

• Con ingresos anteriores.

• Con tratamientos o intervenciones anteriores.

3. Temperamento emocional observado: introvertido, extrovertido.

4. Postura frente a su dolencia y a la vida.

5. Estado actual frente a la dolencia y a la hospitalización.

6. Características del paciente antes de su dolencia, cambios, conocimientos sobre su diagnóstico y enfermedad, eventos vitales asociados a la aparición de la dolencia.

7. Evaluación psicosocial: Inserción en el medio social.

• Infancia

• Adolescencia

• Vida adulta

8. Examen psíquico: Es un examen psiquiátrico clásico.

9. Motivaciones fundamentales.

10.Manifestaciones psíquicas y comportamientos: Culpa, negación, frustración, inseguridad, dependencia, desamparo, desconfianza, ambigüedad, hospitalismo, agresividad, miedos, limitación de actividad, pérdida de autonomía, esquema corporal modificado, conflictos en el área sexual.

• 11. Focos principales: Conflicto/s a ser trabajado por el psicólogo.

12. Conducta a seguir:

• Psicoterapia breve o focal

• Orientación Psicológica.

• Evaluación familiar.

• Otra técnica a aplicar.

13. Síntesis: Para conocimiento y con lenguaje asequible al equipo de salud

3 EL PACIENTE HOSPITALIZADO COMO DIMENSIÓN DE REFERENCIA PARA EL DESARROLLO DEL TRABAJO DE LA PSICOLOGÍA HOSPITALARIA.

"La enfermedad es un encuentro con una experiencia personal innovadora".

Aquilino Polaino.

Los elementos esenciales que componen esta dimensión pudiéramos clasificarlos del siguiente modo:

• La situación de hospitalización y sus consecuencias en el paciente ante diferentes servicios y procederes médicos.

• El Rol de paciente hospitalizado.

• La Prevención de efectos secundarios: relación paciente-familia-equipo de salud.

Partes: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10