Experiencias en psicología hospitalaria (página 4)

En la práctica de la Psicología de la Salud en nuestro país, durante todos estos años, los temas a presentar y discutir en congresos, talleres, conferencias y otros encuentros, siempre han girado en torno a nuestros diferentes "objetos" de trabajo (nuestros pacientes, grupos, comunidades, técnicas de tratamiento o de diagnóstico, etc.) "nosotros" como mirada de estudio de nosotros mismos, ha sido un tema escasamente mencionado, una especie de "lado oculto" que pretendemos desmitificar con la discusión que se origina en estos talleres.

La primera interrogante que nos hicimos fue precisamente por qué nunca habíamos hablado sobre nosotros mismos. Las primeras respuestas: "porque no tenemos una formación psicoanalítica donde es obligatorio analizarse para poder ejercer", "porque fuimos formados en una concepción sobre la personalidad del hombre que proclamaba por ser sujetos consciente-volitivos", "por ser tan eficientes profesionales que no podemos padecer de un estado de ansiedad, ni pasar por una crisis de tristeza mantenida" y donde "consultar a otro colega es "mal visto", porque se supone que tengamos todos los recursos personales y técnicos para resolver y enfrentar adecuadamente todos nuestros conflictos y situaciones personales y laborales". A esto se le agregaron como argumentos otros ya ajenos a nuestra formación de pregrado: cuando llegamos a una institución de salud, la imagen que hay formada sobre nosotros es que también todo lo podemos, todas las situaciones vinculadas con la esfera "psi" esperan que la sepamos resolver eficientemente, el personal de salud no "admite" que un psicólogo pueda descompensarse, en fin las expectativas y la imagen que tienen nuestros colegas del sector de la salud y que tiene además la población a la cual atendemos , tampoco han sido buenos aliados nuestros. El rol asumido y el rol adjudicado no contempla entre sus funciones las del cuidado de nuestro propio bienestar psíquico.

Romper paradigmas. Es ese el primer objetivo que tienen estos talleres. Informarnos, informar e intercambiar con otros colegas de nuestra misma formación y de otras formaciones ha sido el primer paso de nuestra prevención. Que otros que no estuvieron presentes en estas dos oportunidades en que nos reunimos, conozcan y compartan estas experiencias, es lo que nos ha motivado a resumir las ideas esenciales que organizamos y discutimos para que muchos puedan conocer también del cuidado que sobre su propia salud mental deben tener.

Estos talleres se efectuaron en el marco de dos eventos internacionales celebrados en nuestro país en el 1996. La primera ocasión fue en el VI Encuentro Latinoamericano de Psicoanalistas y Psicólogos Marxistas y la segunda ocasión fue en la II Conferencia Internacional de Psicología de la Salud Psicosalud ¨96. Participaron colegas cubanos, argentinos, colombianos, mejicanos y uruguayos, con un estimado de 60 participantes entre ambos talleres.

Participaron en la realización de estos talleres los siguientes psicólogos del Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras": Lic. María Elena Rodríguez, Lic. Geidy Rodríguez, Lic. Ismary Lara, Lic. Leonardo Lucero, Lic. Amalia Rivera, Dra. Edelsis Hernández, Lic. Wilfredo Pérez, Lic. Amarilis Ramos. Colaboró para la realización de estos apuntes la Lic. María Teresa Hernández.

Se consideraron cuatro ejes temáticos en torno a los cuales se trabajó:

• 1.  Características de la personalidad del psicólogo que favorecen o entorpecen la realización de su. trabajo profesional.

• 2.  Los riesgos que implica la realización de nuestro trabajo profesional.

• 3.  Las consecuencias que se pudieran tener para nuestra salud mental.

4. ¿Cómo podemos prevenir y prevenir-nos ante los riesgos de nuestro trabajo profesional?

La discusión de estos cuatro ejes de referencia se fue elaborando en los grupos atendiendo a cuatro momentos fundamentales de trabajo grupal:

• 1. Caldeamiento inicial del grupo. Consistente en la aplicación de una técnica participativa de presentación a través de la selección a la llegada al local de trabajo, de unas tarjetas de colores vinculadas con el estado de ánimo que los había acompañado en su última semana de trabajo.

• 2.  Introducción al tema por parte de la coordinadora y explicación de cada miembro del por qué de la selección del color, estableciendo después de esta dinámica inicial los cuatro ejes de trabajo para el taller.

• 3.  División del grupo en cuatro subgrupos (que se forman a preferencia por los temas que se explicaron), con dos coordinadores cada uno que dirigen la discusión en torno a uno de los ejes temáticos planteados.

• 4.  Dinámica final con todo el grupo, donde uno o dos representantes de cada subgrupo resumen las ideas discutidas entre ellos, aportando el grupo otras ideas que no se hayan planteado. Se procede al cierre haciendo énfasis en el aporte que el grupo puede hacer al trabajo de prevención, como objetivo fundamental del taller.

Las ideas fundamentales que sobre cada uno de estos ejes temáticos fue aportada por estos dos grupos serán referidas en los presentes apuntes. No pretendemos realizar una elaboración teórica sobre el tema, sino sólo plasmar el resultado de la creación y de la experiencia práctica de todas las personas que participaron en la concepción y ejecución de estos inolvidables encuentros de trabajo que muchos agradecieron y que esperamos puedan volver a repetirse.

a. Características de la personalidad del psicólogo que favorecen o entorpecen la realización de su trabajo profesional.

"El hombre superior, entonces, debe vigilarse cuando está solo" (Confucio).

En ambos talleres desarrollados existió una coincidencia en cuanto a algunas características personales, que el hecho de poseerlas, o de irlas desarrollando en nuestro crecimiento personal, contribuyen a desarrollar un buen trabajo profesional. En resumen se hicieron referencias a:

-Tener calidad humana.

-Ser sensible.

-Saber escuchar.

-Ser cálido.

-Ser tolerante.

-Ser comprensivo.

-Respetar la individualidad y el derecho de los demás.

-Tener sentido del humor.

-Ser asertivo.

-Ser buen conversador.

-Manejar con medida el poder.

-Tener confianza en sí mismo.

-Capacidad para reconocer relación entre sus limitaciones personales y la no ejecución de un tipo específico de labor.

-Ser estudioso y un constante investigador.

-Ser auténtico.

-Ser flexible.

-Tener una buena capacidad o actitud introspectiva.

-Ser humilde y sencillo.

-Tener capacidad de dar y recibir afecto.

-Ser empático.

-Ser creativo.

-Ser responsable.

-Ser profesional: con una adecuada preparación técnica y un buen encuadre de trabajo.

Entre las características que pueden entorpecer el ejercicio de nuestro rol profesional se señalaron:

-Ser desorganizado, no planificar el tiempo.

-Creer que somos omnipotentes.

-Creer que poseemos la verdad absoluta.

Se planteó el carácter condicional de muchas de estas características, pues en algunas ocasiones lo que aparentemente pudiera favorecer nuestra actividad, la entorpece, por eso estas cualidades y "no-cualidades" deben estar sujetas a una capacidad de reconocimiento de cuáles y en qué mejor momento saber y poder utilizar.

b. Riesgos que implica la realización de nuestro trabajo profesional.

El trabajo del psicólogo vinculado al área de la salud, implica toda una serie de riesgos que deben ser reconocidos y conocidos.

Cuando se trabaja en una institución de salud, somos depositarios de toda una carga de ansiedades de nuestros pacientes, de sus familiares y del personal de salud que labora junto a nosotros. Estamos en contacto sistemático con el sufrimiento humano, con el dolor, con el miedo, las frustraciones, los fracasos, las pérdidas, la muerte.

Las relaciones terapéuticas que se establecen tienen siempre el riesgo de la aparición de la contratransferencia, las relaciones que se establecen en el trabajo con grupos profesionales de la institución y con la institución en sí, encierran el riesgo de que seamos objeto de "ataque", críticas, o de que podamos ser calificados como cuestionadores o aspirantes al poder institucional.

Corremos siempre el riesgo de un fracaso en el tratamiento, de cometer un error diagnóstico. Muchos de nosotros tenemos que trabajar en condiciones de unidades cerradas durante muchas horas (unidades de quemados, de cuidados intensivos e intermedios). En ocasiones tenemos que atender una gran cantidad de pacientes en un tiempo no "ideal" para lograr un mejor trabajo. Estamos sometidos a exigencias constantes de respuestas rápidas por parte de nuestros interconsultantes y de nuestros pacientes y familiares.

Trabajamos todo el tiempo en relaciones de vínculos donde nuestra subjetividad está en un constante hacer, en un constante movimiento, en un vertiginoso pensar y sentir.

Estos fueron algunos de los riesgos que se abordaron. En ocasiones sucedió en ambos grupos, se confundieron los riesgos con las consecuencias, lo cual se fue esclareciendo en la medida que el grupo fue trabajando.

c. Consecuencias perjudiciales que pudiera traer el desempeño del trabajo profesional del psicólogo.

Las consecuencias que para la salud mental del profesional de la Psicología pudiera tener el ejercicio de su profesión, están asociadas en primer lugar con el desconocimiento y el manejo incorrecto o descuidado de los riesgos que implica nuestra labor, así como el desconocimiento del primer punto que discutimos, o sea, de las características personales que ayudan o no a optimizar nuestra labor.

Las consecuencias pueden abarcar varios niveles, que irían desde los primeros indicadores de que nuestra salud en general no "anda muy bien", hasta la aparición de sintomatología típica de algunos cuadros clínicos que hemos visto y atendido en nuestros pacientes.

Cuando se comenzaron a hablar de las consecuencias, las primeras referencias fueron relativas a algunas implicaciones que para la vida personal de nosotros, podría traer el estar "agotados" en nuestra profesión. Las afectaciones en nuestras relaciones de pareja, con la familia y con nuestras amistades, están entre las consecuencias que muchos de nosotros hemos experimentado alguna que otra vez. En ocasiones vivimos una vida muy "controlada" y estresante, para tratar de hacer coincidir las expectativas que todos depositan en nosotros, con la realidad de lo que somos y de lo que podemos realmente.

En la literatura se ha hecho referencia en los últimos años, a la existencia de un síndrome denominado de "Burnout" o "quemado" (Moreno, Oliver, Pastor, Aragoneses ,1990), que es un tipo de estrés laboral que se da en aquellas profesiones donde se guarda un vínculo estrecho con otras personas. Comenzamos a buscar cuáles de los indicadores de este síndrome, nos habían afectado en alguna ocasión. El cansancio emocional expresado en existencia de tedio, disgusto, apatía, insatisfacción, había sido sentido por muchos de los que estábamos presentes. Perder la sensibilidad, la capacidad de asombro con el dolor del otro (sin tratarse de una distancia óptima técnicamente establecida), la capacidad para establecer empatía, también fueron referidos; estos síntomas cuando se estabilizan constituyen la existencia de la despersonalización, que es la segunda fase del proceso de burnout.

Algunos refirieron que habían conocido a colegas que llegaron a la tercera fase de pérdida de toda motivación e interés por el trabajo, inclusive conocemos de algunos que han llegado a cambiar de trabajo al estar en semejante estado.

Tanto la presencia del síndrome del Burnout, como la existencia de estados frecuentes de ansiedad, depresión, u otras alteraciones psiquiátricas comunes, pueden ser consecuencias extremas de un no cuidado o falta de prevención sobre nuestra salud mental. El narcicismo extremo y la omnipotencia pedante, es otro mal que puede acecharnos. En todos estos casos no es posible desempeñar de forma óptima nuestro rol profesional.

A este problema le acompaña, el gran prejuicio de que el "psicólogo no se atiende con el psicólogo", y si acaso nos decidimos a atendernos, lo pensamos tanto, lo seleccionamos tanto, que muchas veces resulta demasiado tarde.

d ¿Cómo plantearnos nuestra prevención?

Las propuestas grupales que surgieron al formularnos esta pregunta fueron realizadas en torno a una idea central o a un requisito fundamental a cumplirse: Todo dogmatismo en la prevención sobre la salud del psicólogo puede convertirse en un obstáculo real de nuestra prevención.

Esto nos hace plantear que sugerencias ante este problema serían sólo sugerencias y que la implementación de nuestra prevención respondía ante todo a las condiciones personales y a los diferentes modos en los que tenemos organizado nuestro trabajo.

Si planteamos como obligatorio un análisis personal (como sucede en muchas tendencias psicoterapéuticas) en un contexto profesional como el nuestro donde esta idea no ha sido asumida, podemos provocar más daños que beneficios.

Las opciones para nuestra prevención tendrían que ir precedidas de un proceso de formación profesional donde la capacidad anticipatoria para reconocer nuestra necesidad de solicitar ayuda personal sea un referente que forme parte de nuestros esquemas referenciales de trabajo. Esta es una idea que debe irse desarrollando desde la formación inicial que el futuro profesional de la Psicología va recibiendo en las aulas.

Los que ya estamos formados tenemos que luego de reconocer nuestra necesidad implementar a través de diversos medios nuestras medidas preventivas, que irían desde la propia organización de nuestro trabajo profesional hasta el replanteo de nuestro modo de vida.

Se dieron algunas opciones posibles: la realización de grupos de reunión no formales, la creación de espacios de contención individuales y grupales técnicamente orientados con objetivos terapéuticos o con objetivos de consulta técnica (espacios de supervisión). El replanteamiento de la organización de los Servicios de Psicología donde se fueran modelando adecuación de tareas profesionales a características y capacidades personales desarrolladas, así como la combinación de tareas asistenciales, docentes e investigativas en un continuo que amortiguara la sobrecarga del trabajo asistencial.

Por último algunas "Reglas Infalibles para lograr terapeutas desgastados" que en nuestra versión fueron formuladas del siguiente modo (Belson, 1994, pág. 18):

• 1. Trabaje todos los días mucho y hasta altas horas de la noche, incluidos los fines de semana y los días feriados.

• 2. Atienda pacientes muy complicados y véalos uno tras otro, preferentemente tres o cuatro seguidos. Piense en ellos a toda hora, durante la comida por ejemplo. ! Esos son buenos horarios!

• 3. Tómese vacaciones una sola vez por año y si está obligado a hacerlo, y llévese publicaciones y bibliografía sobre la profesión.

• 4. Base exclusivamente su autoestima en su trabajo. No busque una vida personal independiente, sus pacientes lo necesitan mucho.

• 5. No decore su local de trabajo. ¿Por qué ese deseo de estar en un ambiente confortable y atractivo todo el día?

• 6. Crea que Ud. debe ser exitoso en todos los casos. Si estos comprenden duelos, obsesiones, narcisismo, bulimia, gente deprimida, gente maníaca. Y recuerde, en todos los casos, si no mejoran la culpa es suya.

• 7. Viva su vida sin amigos, amantes o familia. Si usted ha creado accidentalmente familia, ignórela. Si Ud. está solo, continúe buscando al Señor Correcto o a la Señora Perfecta, aunque esto le lleve toda la vida. Nunca se contente con ser simplemente humano.

Con estas sugerencias cerramos nuestros talleres que consideramos fueron un productivo espacio de reflexión y ayuda para todos los que participamos en ellos. Nuestro grupo ha querido seguirlos realizando, pues consideramos que es una acción de entrenamiento que nos puede poner a pensar en grandes e importantes cosas sobre el ejercicio de nuestras prácticas. Si en algún evento se encuentran anunciado el taller les recomiendo que asistan.

LA MUERTE ENMUDECIDA

LA MUERTE

"Ni diez personas iban a los últimos recitales del poeta español Blas de Otero. Pero cuando Blas de Otero murió, muchos miles de personas acudieron al homenaje fúnebre que se le hizo en una plaza de toros de Madrid. El no se enteró."

Eduardo Galeano

Hospital X. Un poco antes de las 8 AM. Asciendo en un ascensor lleno. Se abre la puerta en el piso Y. Todo era silencio. De pronto una Dra. ve del otro lado a un médico conocido y le dice: "El paciente murió anoche". Otro médico que estaba bastante cerca de la portadora de la noticia en ese breve y lleno espacio del ascensor dijo: "¡Ay, esa tiñosa tan temprano pasándome tan cerca: Alabao muchacha!". Todos comenzamos a reír a carcajadas y así llegamos a nuestro puesto de trabajo: más contentos que de costumbre.

"Conviene reír sin esperar a ser dichoso, no sea que nos sorprenda la muerte sin haber reído" dijo Jean de la Bruyere, un moralista francés allá por el 1600, un poco antes en el tiempo Leonardo da Vinci expresaría que "Si es posible, debe hacerse reír hasta a los muertos". Lo interesante de esta anécdota ocurrida casualmente la semana pasada y de la que fui testigo presencial, y de estas frases dichas por famosos y estudiosos de siglos anteriores al nuestro, es que en nuestra vida cotidiana, en nuestro pensamiento más elemental y sencillo, vida y muerte, risa y fin, siempre están presentes como pares opuestos e indisolublemente ligados a nuestro vivir. En las ciencias psicológicas el eros y el tanatos, las contradicciones entre la pulsión de vida y la pulsión de muerte se consideran aún por algunos psicoanalistas como la contradicción esencial del desarrollo psíquico del hombre.

Durante toda esta semana muchos estudiosos del tema de la vida o de la muerte hemos estado aquí reunidos para también preocuparnos por nuestra vida o por nuestra propia muerte, porque en honor a la verdad ¿no estará en el inconsciente de muchos de nosotros los presentes la preocupación de que algún colega nos diagnostique erróneamente y nos declare en muerte encefálica antes de tiempo?

Pretendo entonces hacerlos por un instante detenerse no en conceptos, no en conocimientos, no en el ser profesionales de prestigio, les pido que traten de escucharme desde sus asientos en un rol persona, en el esencial rol de nuestra vida, y desde allí tratar de acercarnos a nuestra subjetividad, a lo que puede ocurrir u ocurre en nuestra mentes, en nuestra psique, cuando desde el rol profesional nos enfrentamos a la muerte de nuestros pacientes, o a cuando se les solicita hacer un diagnóstico de muerte encefálica. Confucio dijo que "el hombre superior debe vigilarse a sí mismo cuando está solo."Nuestro José Martí siglos después dijo que "Es natural y humano que el hombre piense constantemente en sí, aun en sus actos de mayor abnegación y descuido de sí propio" (Martí, 1975). Intentemos entonces realizar un análisis no sólo desde la reflexión médica, moral y ética, sino desde otro ámbito o nivel de análisis: el nivel psicológico como referente para el entendimiento de la conducta humana.

Le he preguntado a varios neurólogos si para ellos les resulta difícil como personas dar un diagnóstico de muerte encefálica, me han dicho: Sí. Les he preguntado y ¿por qué, qué han sentido en ese momento?, Me contestó uno de ellos: "cada vez que tengo que hacerlo me siento mal, es una situación tensa, más si el paciente es joven, ha tenido un accidente, más si es conocido o si conozco a su familia, trato de demorarme un poco, me trato de asegurar bien, pero por dentro, es terrible pues para mí en lo cultural, en lo tradicional la muerte es cuando el corazón paró. "

No se trata como les había dicho sólo de un conocimiento, de un concepto, esos médicos saben, lo han estudiado, creen en el concepto, lo han verificado en su práctica y sin embargo en ese momento se produce subjetivamente además de una disonancia cognitiva, la expresión emocional por momentos de una situación conflictiva entre la concepción tradicional de muerte, su cultura sobre la muerte, sus dudas, sus miedos, la posibilidad tangible de su propia muerte, un conflicto entre su rol profesional prestigioso y su humilde persona.

Se produce además psicológicamente una contradicción o conflicto ético profesional aún más complicado entre una muerte y una vida, una decisión diagnóstica de muerte de un paciente que ayudará a vivir a otro paciente. Muchas ideas o sensaciones subjetivas pudieran estar presentes en las mentes de los médicos en ese momento:" Si realizo un diagnóstico de muerte implica que no salvé esa vida, no pude. Otra persona espera para vivir por este posible donante, se puede salvar otra vida, pero la desesperación de cumplir con el precepto de salvar vidas no me puede llevar a la desesperación de desesperarme por el diagnóstico de esta muerte."

Los que trabajamos en el campo de la salud por lo general somos bastante sensibles como un elemento fundamental de nuestra ética. Chaplin en "El Gran dictador" decía: "Pensamos demasiado y no sentimos lo suficiente. Tenemos más necesidad de espíritu humanitario que de mecanización. No reconocer o negar las vivencias subjetivas presentes en nuestros procederes profesionales, en las tomas de decisiones médicas sólo pueden llevar al profesional de la medicina a agotarse, a cometer errores operacionales, a no enfrentar correctamente sus conflictos y dilemas éticos, a padecer de un desgaste emocional que puede llegar a cronificarse.

Debemos evitar por todos los medios que los profesionales de la medicina lleguen a padecer de una sensación sobre el concepto de muerte similar a la que explica este personaje de Ray Bradbury que refiero:"Un niño le pregunta a su madre si morir es una sensación y ella le responde que sí, que es una sensación ruin para los que tienen que vivir después que el otro muere."

Otro evento de la vida cotidiana de los profesionales de la medicina está vinculado no sólo al diagnóstico de un paciente en muerte encefálica, sino a todo aquel paciente que muere, o que se sabe que va a morir. ¿Establecer un vínculo profesional con alguien que va a morir es tan simple? ¿Cuántos médicos dialogan con sus pacientes sobre el momento de la muerte, cuántos los preparan para morir? Por lo general paternalistamente decimos que no lo hacemos porque eso perjudicaría al paciente psicológicamente, imagínese que el que debe salvar vidas prepare para morir mejor, pensarán, sin embargo ¿no estarán presentes nuestros propios miedos a la muerte, al morir, no será que no estamos preparados para hablar de estos temas naturalmente como se habla del asma, de la diabetes, o como se discute aquí en este gran plenario sobre la muerte encefálica?

Nicolás Guillén, nuestro poeta nacional escribió en una ocasión unos versos que dicen más o menos así:

Iba yo por un camino

cuando con la muerte di

¡Amigo! – gritó la muerte.

Pero no le respondí.

Miré no más a la muerte.

Pero no le respondí.

Llevaba yo un lirio blanco

cuando con la muerte di

¡Amigo! – gritó la muerte.

Pero no le respondí.

Miré no más a la muerte.

Pero no le respondí.

¡Ay, muerte!

Si otra vez volviera a verte

Iba a platicar contigo

Como un amigo:

Tu mano sobre mi frente.

Mi mano sobre tu frente.

Yo detenido y sonriente:

Como un amigo.

En un mundo que ha enmudecido frente a la muerte, si se considera que la muerte es un fenómeno tan natural, si nosotros como científicos la estudiamos y sabemos que en algún momento es inevitable, ¿por qué entonces como médicos no siempre se dialoga abiertamente en aquellos casos que lo quieran y lo requieran? ¿Se dan cuenta cuántas contradicciones internas, subjetivas, psicológicas tenemos sobre este acontecimiento? Con cuántas dudas se deben ir todos los días los médicos para su casa, con cuántas angustias mal canalizadas en ocasiones, con cuántos deseos a lo mejor de hacer más y mejor pero no atreverse por temor a sufrir lo indebido en esta profesión. Como decía Sinuhé el Egipcio: "¿Por qué tendría miedo? Un futuro médico no teme nada."(Waltari, 1955)

Recuerdo en estos momentos algo que planteaba un conocido psicodramatista J.L Moreno cuando explicaba que mantenerse vivo dependía de actos espontáneos ejecutables sucesivamente a través de la existencia: comer, curarse, desviarse de un carro, no ceder a un impulso suicida, etc. Se debiera entonces conceder a la muerte la misma connotación de espontaneidad que al acto de nacer, sin embargo hay otro nivel de espontaneidad más elaborado también propio del hombre que es la sobrevivencia, por eso es tan complejo, por eso esa lucha permanente contra la muerte (Perazzo, 1986). Por eso a nivel psicológico no es tan sencillo ni para el moribundo y su familia, ni para el médico que está presente en el proceso.

A veces en la vida profesional puede suceder como en los matrimonios de años: se conocen tanto que en ocasiones olvidan los pequeños detalles que hacen crecer la relación. Podemos creer que es tan habitual ver morir a un paciente o tomar una decisión sobre su diagnóstico de muerte, que no nos detenemos en el pequeño detalle de qué sucede a nivel psicológico con nosotros.

Siempre a nosotros los psicólogos nos hacen una pregunta: ¿Cómo pueden Uds. escuchar tantos problemas y no enloquecer? Siempre yo contesto: gracias a los recursos técnicos que me ha dado mi profesión. Pudiéramos preguntarle a los médicos: ¿cómo pueden Uds. ver tanta gente morir y no llorar?

Yo respondería: porque cada uno de Uds. también ha ido desarrollando su propio recurso técnico defensivo personal para realizar este trabajo. Pero todos sabemos que no todos están siempre preparados en lo personal para esto, no todos están siempre dispuestos a desnudar el alma y a dejarla curar como se dejan curar el cuerpo. Ante tantas evidencias que he expuesto cabe entonces una pregunta: ¿Debemos dejar al azar como encargado de la preparación personal técnica del profesional de la medicina en esta difícil tarea de enfrentarse a la muerte, de su preparación psicológica?

Considero que no, que sería algo imperdonable al abrigo del desarrollo actual de la Medicina y de la Psicología, y en particular del campo de la Psicología de la Salud. Dos grandes riesgos deben evitar siempre los profesionales de la medicina al abordar el tema de la muerte, al trabajar con pacientes que van a morir o a los que les tienen que realizar un diagnóstico de Muerte Encefálica, dos detalles simples y cotidianos.

El primero: nunca correr el riesgo de deshumanizar el contacto con el que muere, buscando siempre nuevas formas de humanizarlo más. El segundo: nunca sobrevalorar las potencialidades personales y psíquicas que como simples humanos poseen, y prepararse, adiestrarse no sólo en técnicas para resucitar, o para ayudar a morir mejor, o para realizar un diagnóstico eficaz, prepararse también para identificar una queja, para tomar una mano a tiempo, para escuchar lo que el otro necesita en ese momento y para dejar expresar correctamente las emociones que se generan en estos acontecimientos cotidianos de la labor médica.

Por eso se hace a mi juicio imprescindible realizar un trabajo sistemático educativo- preventivo con todos nuestros colegas médicos dirigido a:

• Reconocer la complejidad subjetiva del vínculo médico-paciente no ajena ante el evento de la muerte. El vínculo médico-paciente está fundamentado en una ética profesional, que no es más que una ética del sistema vincular de las personas que entran en interacción. Una ética de las relaciones interpersonales constituida por elementos tales como el respeto, la honestidad, la sensibilidad y el compromiso. (Calviño, 1998 )

• Reconocer el vínculo médico-paciente ante el evento de la muerte como posible fuente generadora y evocadora de conflictos personales y/o dilemas éticos que pudieran matizar los procederes técnicos que se realizan.

• Necesidad de una preparación psicológica y adiestramiento del personal médico para enfrentar las diferentes situaciones emocionales vinculadas a la muerte y al morir de los pacientes, evitando de este modo la aparición de malestares psicológicos más complejos (Síndrome de Burnout).

El logro de cada uno de los objetivos educativos- preventivos señalados tendría que producirse en un proceso gradual donde como decía Subbotsky algunos conocen la norma y dicen comportarse en congruencia con ella aunque en realidad no lo hacen. Otros la conocen y aunque no la comparten se comportan congruentemente (los disciplinados) hasta lograr a los que además de conocerla, y de comportarse congruentemente la hacen suya. Estos no solo hablan de la norma y se comportan coherentemente, sino que la viven, la recrean, la hacen crecer y la convierten en un principio axiomático de su vida (los autónomos). (Calviño, 1998).Estos últimos serían los médicos contemporáneos que poseerían el difícil arte de acompañar a morir a sus pacientes, y que tendrían a sus muertos descansando en paz dentro de ellos.

LA SATISFACCIÓN COMO INDICADOR DE EXCELENCIA EN LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD

     Si de satisfacciones se trata no cabe duda que la Psicología es una de las ciencias que más se ha dedicado a este tema. Múltiples teorías, representaciones empíricas, aproximaciones metodológicas desde finales del siglo pasado e inicio del presente han confirmado la importancia de la dialéctica satisfacción-insatisfacción en la comprensión del comportamiento humano convirtiéndose, en algunos casos, en el núcleo central de todas las comprensiones psicológicas de la dinámica comportamental. Si alguna duda se albergara bastaría con recordar los nombres primero de Freud, James y Winsbaguer, luego de Rogers y Maslow, y más recientemente de la convertida en "best seller" teoría de las emociones intelectuales, o de la pujante programación neurolingüística.

     El por qué de la importancia de la satisfacción en los sistemas de regulación del comportamiento humano es algo que hasta le fue difícil explicar al prestigioso Sigmund Freud ante sus auditores de la antigua Viena (aunque a decir verdad, la explicación psicoanalítica, sin demeritar lo notable de su autor, me resultan en extremos azarosas y muy comprometidas con algo que pienso tiene que ver con la intimidad de lo humano, y no con el comportamiento de las instituciones).

     Si bien la Psicología tradicionalmente explicitó el vínculo entre satisfacción y comportamiento de una manera clara y que en principio tiene en su base una coherencia empírica con las representaciones intuitivas, aunque las trasciende ampliamente, los más recientes estudios no se conforman con cualquier tipo de comportamiento.

     Ahora se trata no solo de que se haga lo que se tiene que hacer, que las personas logren sentirse bien, que quieran seguir en el mismo lugar, en el mismo camino, sino que lo hagan excelentemente. La relación que se nos impone tiene que ver con la búsqueda de respuestas a la pregunta: ¿Qué tiene que ver la satisfacción con la excelencia?

     Digo como punto de partida que la satisfacción es mucho más que una aspiración humana en nuestras prácticas, es sobre todo un instrumento y una función del logro de la excelencia. No se puede construir excelencia en la calidad de la atención en las instituciones de salud, sino garantizamos satisfacción. No hay imagen de excelencia ni funcionamiento excelente al margen de la consideración de la satisfacción como un indicador y como un instituyente esencial.

     Pero como casi siempre sucede, los fenómenos de los que hablamos no pertenecen por entero al mundo de lo tangible, de lo directamente observable y cuantificable. Como fenómeno esencialmente humano, la satisfacción así como la excelencia se resiste a un mero tratamiento estadístico. Y esto no es casual. La satisfacción es la resultante de un proceso que se inicia en el sujeto concreto y real, y culmina en él mismo, estamos haciendo referencia a un fenómeno esencialmente subjetivo desde su naturaleza hasta la propia medición e interpretación de su presencia o no.

     Constituirían entonces puntos centrales a presentar y discutir en esta mesa redonda sobre el tema que nos ocupa: la naturaleza subjetiva de la categoría satisfacción y las implicaciones metodológicas que supone su medición o conversión en un indicador de calidad.

     Una breve referencia semiológica nos hace encontrar como definición de satisfacción: "la acción de satisfacer. Gusto, placer. Realización del deseo o gusto. Razón o acción con que se responde enteramente a una queja" (Encarta 97). Al ser definida como la acción de satisfacer, pudiéramos siendo más exquisitos aún observar qué significa satisfacer: "Pagar enteramente lo que se debe, aquietar, saciar, dar solución, cumplir, llenar…Gustar, agradar a una persona algo o alguien. Aquietarse o persuadirse con una razón eficaz. Estar conforme uno con algo o alguien" (Encarta 97).

     Evidentemente cuando leemos esta definición nos damos cuenta de lo difícil que resulta satisfacer y sentirse satisfecho. Pero algo más allá de esta primera impresión, resulta evidente desde una lógica deductiva elemental. Se trata de dos aspectos esenciales:

• 1. La satisfacción es siempre satisfacción con algo (o alguien) que tiene que ver, a su vez con algo que se quiere (que se espera, que se desea, etc.) y con lo que se entra en relación a la espera de un cierto efecto.

• 2. Para que exista satisfacción como algo sentido en un sujeto, debe haber al menos una intención en otro alguien de realizar una acción determinada provocadora de un determinado resultado que sea valorado como positivo o no, como "satisfactor" o no.

     La satisfacción entonces no estaría dada sólo como una sensación o estado individual y único, aunque esa es su esencia, sino que sería esa sensación o estado único e irrepetible que se produce en cada sujeto dado el desarrollo de todo un complejo proceso intrasubjetivo e intersubjetivo. Entiéndase, no es apenas una evaluación desde lo personal, sino también desde lo social, desde y con el otro, desde lo que como sujetos pertenecientes a grupos sociales determinados, sentimos de un modo o de otro.

     De forma más sencilla pudiéramos decir refiriéndonos a lo que sucede a diario en nuestras instituciones de salud: Hay un sujeto (paciente) que viene a nosotros esperando algo, evaluando si lo que esperaba es lo que obtiene o no y eso constituye la medida de la satisfacción que siente. Hay otros sujetos (personal de salud) que dan algo al que espera y que también esperan y evalúan por ese algo que dan, y eso constituye la medida de su satisfacción que incide cíclicamente en el próximo dar que brindan al próximo paciente que espera. Pero a su vez el propio personal de salud es un sujeto demandante al interno de aquella institución de la cual el ahora deviene sujeto con una expectativa, sujeto expectante.

     Toda esta complicada trama (que diría más bien es todo un drama) nos permite irnos acercando a lo que fue la pregunta inicial que me hicieron en esta mesa ¿es la satisfacción entonces un indicador de excelencia en la calidad de la atención en salud?

Sin dudas es un indicador, eso ya lo hemos dejado claro, más aún, es un instrumento de la excelencia. El que sea un indicador de excelencia de la calidad, depende a mi juicio, de su implementación como indicador atendiendo a dos variables fundamentales:

• 1. Las complejidades del proceso de satisfacción y las prácticas institucionales de ellas derivadas. La orientación del comportamiento institucional (el hospital), grupal (los servicios) e individual (el trabajador, el especialista, el técnico, etc.) en la consideración de la satisfacción.

• 2. La aplicación de una correcta metodología que permita evaluar los diferentes indicadores de satisfacción de una manera científica, profesional y útil.

Detengámonos entonces brevemente en cada una de estas variables citadas.

La complejidad del proceso.

     La complejidad del proceso de satisfacción implica el conocimiento de al menos cuatro eslabones fundamentales del mismo:

• 1. Las variables intrasubjetivas del cliente (paciente).

• 2. Las variables intrasubjetivas del prestador de servicios de salud.

• 3. El proceso de interrelación que se produce entre ambos.

• 4. Las condiciones institucionales.

El cliente (paciente).

     El "paciente" (o cliente) que acude a una institución de salud, puede venir por muchas razones, pero la esencial pudiera ser sin dudas solucionar un problema de salud.

     En el transcurso por esta búsqueda de solución establece mejores o peores comunicaciones con el personal que lo atiende, recibe mejor o peor trato, establece amores y odios, esperanzas y frustraciones, soluciona o no soluciona el problema por el que vino.

     Sin embargo, puede no solucionar el problema y estar satisfecho porque fue bien atendido, o como dicen muchos "hicieron todo lo posible". Puede solucionar el problema y salir insatisfecho porque le cayó mal alguien o algo, o porque tuvo que esperar mucho un día o porque es alguien querellante, "protestón" o amargado.

     Con esto quiero hacer énfasis en algo: Las expectativas que el paciente trae no tiene que ser necesariamente solucionar el problema de salud por el que vino (sí esto fuera así nosotros los psicólogos y nuestros colegas los psiquiatras tuviéramos listados interminables de quejas de los pacientes neuróticos que atendemos). La expectativa de cada paciente es única y está también sujeta a cambios durante el proceso de su estancia en la institución de salud.

El supuesto dador (o el prestador de los servicios de salud).

     En honor a la verdad, es en aquella palabra queja, en la que nos centramos muchas veces para evaluar la competencia profesional de muchos de los trabajadores de la salud, sin embargo, buenos profesionales de la salud pueden recibir una queja de un paciente muy exigente, o de un paciente donde se procedió de un modo tan correcto e instituido que no era lo que el mismo esperaba, o sencillamente de un paciente pesado (porque de que los hay los hay).

     Profesionales no muy capaces, pero simpáticos, sociables, dicharacheros, logran los mejores calificativos aunque ejecuten las mayores chapucerías técnicas, y como decimos vulgarmente "no pasa nada", "todo el mundo sale contento", y como es tan cómico el médico, o tan bien parecido ¿para qué quejarme?, si como dice el cuento: "Después de todo me divertí bastante".

     Esta es una parte del análisis de este eslabón del proceso. La otra sería el considerar un principio elemental del funcionamiento psíquico humano: es muy difícil dar lo que no tenemos. Quiero decir si estamos muy insatisfechos en nuestra vida y en nuestro trabajo, es muy difícil que podamos satisfacer al que acuda en nuestra ayuda.

     Mientras más satisfechos en su labor estén los que deben brindar una atención de calidad, más probabilidades existen de que se logre una atención satisfactoria.

     Una atención de calidad no es necesariamente indicadora de atención satisfactoria, y cuando esto sucede, el que brinda los servicios de salud debe saber identificar las posibles variables que estuvieron implicadas en este proceso y debe saber reconocer cuáles fueron las Trampas de la Excelencia en las que quedaron atrapados.

Las trampas de la excelencia (el proceso de interrelación y las condiciones institucionales).

1. La comunicación como fuente generadora de insatisfacciones.

     Puede suceder que le hayamos dado un exceso de información al paciente sobre lo óptimo a realizar en su caso, sobre todos los procederes posibles, en fin que vayamos sin darnos cuenta aumentando sus expectativas ( por pretender ser excelentes), las cuales luego por alguna razón no llegan a cumplirse y provocan un estado de insatisfacción en el paciente. "Las expectativas afectan los niveles de satisfacción" (Lele, Sheth, 1989, Pág. 116).

     Puede ser que le hayamos confirmado una acción que no se cumple: " hoy vienen a hacerle la interconsulta de dermatología", y ese día no aparece nadie.

     Puede ser que se le haya hecho notar una deficiencia que él mismo no había notado o a la que no le dio suficiente importancia: "qué salada estaba la comida hoy".

     Es en el modo en que nos comunicamos, y en el modo de pretender a veces ser tan excelentes, que generamos fuentes de insatisfacción en nuestros pacientes.

2. La imagen: del profesional y la institución.