Experiencias en psicología hospitalaria (página 7)

Etapa de despistaje: El punto de partida me lo represento como un verdadero proceso de investigación que se planteara colectivamente una pregunta esencial: ¿qué tipo de supervisión clínica necesitarían los psicólogos de la salud en Cuba para contribuir al desarrollo profesional y técnico de este grupo? Esta pregunta debe acompañar el inicio de cualquier proceso que se pretenda tanto a nivel de grupos particulares que se interesen y que puedan luego liderar el proceso, o a nivel más general favorecido por las instituciones gremiales y profesionales de psicología existentes en el país.

Tanto en el caso de grupos profesionales particulares, como en el referido a la labor de las instituciones gremiales profesionales (especialmente en este último) es imprescindible una labor de persuasión. Persuadir a los profesionales acerca de la necesidad de la supervisión, persuadir a las instituciones que forman psicólogos sobre la necesidad de instaurar prácticas de formación en supervisión. Que los profesionales y estudiantes sean convocados y respondan por comprensión y no por obligación.

No voy a detenerme en este aspecto, pero tengo confianza y muy buenas experiencias en los dispositivos grupales de supervisión. Son acciones más colectivas, colaborativas y la distribución de poder no solo lo anula sino que lo hace irrelevante para el supervisado. Creo que dadas las condiciones de nuestro país y las características del profesional de la psicología en Cuba, la grupalidad sería un rasgo distintivo de los dispositivos de supervisión.

Dentro de esta etapa es también fundamental de los recursos disponibles para emprender el proceso de aprendizaje y entrenamiento necesario. Me refiero a los referentes bibliográficos, centros de entrenamiento y aprendizaje en otros países. Es muy conveniente la conformación de grupos de estudio y discusión que se planteen una elaboración conceptual del asunto.

Así mismo es necesario detectar el capital humano disponible en nuestro medio para generar un grupo de avanzada. Este grupo podría ocuparse de sistematizar los conocimientos del área y sobre todo darlos a conocer en las diferentes instituciones donde laboran los profesionales de la Psicología de la Salud. Un énfasis especial debe hacerse en las instituciones de formación para poder implementar los contenidos temáticos en sus planes de estudio de pregrado y postgrado.

Etapa de montaje y sistematización: Se trata obviamente de montar dentro de las "rutinas institucionales" (procesos implicados en la labor de los servicios de psicología de las instituciones de salud) los dispositivos de supervisión. Posiblemente este proceso necesite temporalmente de la acción de "supervisores tutores" o "supervisores entrenadores" que vayan facilitan y modelando la realización de las diferentes tareas.

Aquí es necesario que el modelo de montaje sea "formativo". Esto supone descripción de las tareas, acuerdo de los objetivos y procedimientos de trabajo, realización de la experiencia, análisis colectivo de la misma, propuestas de mejoramiento y valoración grupal. Resultaría conveniente ir ensayando, más allá de la existencia de un "supervisor entrenador", formas grupales de actuación.

En todo caso, ese "supervisor entrenador" que ocupará temporalmente una posición de rol estable, pero que en la medida del avance del proceso será no tanto una persona cuanto una actitud relacional de todos los miembros del grupo necesita tener una clara representación de su actuación. Se trata de:

• 1. Alguien con quien confrontar, con una posición con respecto al supervisado favorecida por una visión distinta por varias razones: su contacto solo indirecto con el paciente, lo que lo "libera" de posibles emergencias contratransferenciales; su distancia del problema, lo que permite la visión menos comprometida por el contexto; su condición de relativa libertad de responsabilidad con respecto a la realidad clínica del paciente, lo que le permite moverse más al nivel del imaginario, de las instancias subjetivas del supervisado.

• 2. Una persona con cierta experiencia profesional que lo diferencia no jerárquicamente, sino en términos de diferente lectura probable. Más, necesita estar ubicado en situación y conocer de las peculiaridades del ejercicio profesional y encuadres teóricos-pragmáticos de sus supervisados. El saber del supervisor es en realidad saber socrático, saber que no sabe y que junto al supervisado podrán ambos saber.

• 3. Un profesional con capacidad para establecer una buena comunicación y empatía, sin ambigüedades, que favorezca la expresión, reconozca las individualidades y el tiempo propio del supervisado (Telles, Wanderley, 2000). Así mismo, tener capacidad para saber establecer una relación dialéctica supervisor-supervisado. Que la relación de poder que implica el impacto que supone la palabra SUPERVISIÓN se rompa, que no encuentre lugar en el tipo de relación que se establece. El que proporciona el material y el que lo comparte son partes activas de un mismo proceso. No se trata de uno que sabe más y otro que sabe menos, uno más ágil y otro más lento. Planteada desde estas dualidades la supervisión solo podría ser una pésima clase pasiva, típica de la didáctica medieval. La relación de supervisión es un espacio precedido por una ética de trabajo, una ética de lo humano, de las relaciones humanas.

• 4. Un ser humano capaz de mostrar que tanto para el terapeuta en rol como para la persona más allá del rol es fundamental poseer un adecuado auto-conocimiento, que permita romper la falsa imagen de que el terapeuta debe ser un "súper-hombre" y el supervisor, un "súper-súper- hombre", (Band , 1988). Debe cuestionar las tendencias personales a la fascinación, a la sobrevaloración de lo ajeno, a la subvaloración de lo personal, lo autóctono, al enamoramiento de la novedad, al deslumbramiento con el discurso empalagado de palabras seductoras.

El trazado de estrategias específicas debe tomar en cuenta la distribución en el grupo de participantes de dos variables fundamentales: de una parte la variable "competencia" – entendida como el conjunto de habilidades y conocimientos para llevar adelante la tarea. De otra parte la variable "motivación" – entendida como el deseo de participar, el querer hacerlo.

Muy claramente podremos distinguir, en una matriz de análisis, cuatro grupos probables distintos: competentes-motivados, competentes- no motivados, no competentes- no motivados, no competentes- motivados.

Cada uno de estos grupos necesitará estrategias de implantación distintas. Este análisis es válido hacerlo también a nivel de los integrantes, lo que nos permite la elaboración de alianzas a favor de la tarea y un acercamiento más individualizado al participante.

Un elemento esencial en este proceso es que quede absolutamente pautado y formalmente acordado que la supervisión no es un proceso evaluativo de nadie ni de nada. Esto es de suma importancia. El fantasma de "medidas institucionales derivadas" tiene que estar absolutamente fuera. Una supervisión incluida dentro de un proceso de evaluación institucional es una "antisupervisión". Es preferible no realizarla.

Etapa de recuperación y construcción: Todo acto de supervisión debe ser recuperado en el proceso verticalmente y longitudinalmente, individualmente y grupalmente. La supervisión en un servicio, en un área, con un equipo de trabajo, no puede ser comenzamos y dos horas después terminamos. Ella debe asumir como tarea la recuperación continua personal y grupal. También en esto reside su capacidad de formación y desarrollo.

La recuperación no se limita al "aprovechamiento" de la sesión. No es solo un proceso intrasesión, sino también intersesión. Al paso de un tiempo de trabajo es necesario detenerse a observar que ha sucedido, dónde se estaba y dónde se está. Es imprescindible una "supervisión de la supervisión".

Finalizo ya esta aproximación escrita a lo que es un proyecto de trabajo con el que me vinculo en un modelo relacional similar al que describiera "la peor de todas", Sor Juana Inés: "Yo no puedo tenerte ni dejarte, no sé por qué al dejarte o al tenerte se encuentra un no sé qué para quererte y muchos si sé qué para olvidarte…". Y me gustaría hacer algunas precisiones finales.

¿Qué tipo de supervisión clínica necesitamos los psicólogos de la salud en Cuba para contribuir al desarrollo profesional y técnico de nuestro gremio?

Posiblemente se trate de una supervisión clínica que:

• 1. Tenga como objetivos fundamentales: el aprendizaje y el desarrollo profesional, pero que incluya la contención emocional y las reflexiones personales no terapéuticas.

• 2. Trabaje cuidadosamente la contención de las dificultades del terapeuta para evitar establecer una relación de dependencia (poder) con el supervisor que dificultaría la posibilidad de concebir un trabajo propio. (Golin, 1996). Más aún deben ser socializadas porque ellas son, con frecuencia analizadores de grupo y no solo de personas.

• 3. Establezca un encuadre interpersonal, una relación entre profesionales con intercambios de rol supervisor y supervisando. Esta relación se establece sobre la voluntariedad de ambos a realizar ciertas funciones diferenciales por un periodo

de tiempo y asumir en otro la otra.

• 4. Entienda y asimile las diferencias entre la supervisión y las acostumbradas prácticas de discusión de casos clínicos, donde discutimos desde la semiología psicopatológica, los presumibles diagnósticos de un paciente, etc. La supervisión es volver a traer ante nosotros mismos y ante los demás la experiencia concreta de trabajo con un paciente, someterlo a otra mirada nuestra, a otras miradas y en otro aquí-ahora contextualmente y temporalmente diferente. Es un proceso de re-elaboración y de replanteamiento que incluye al terapeuta supervisado como individuo, como sujeto soporte de sus acciones profesionales.

• 5. Se realice en sesiones de entrenamiento formativo profesional y no como actuación catártica o "psicoterapia para psicólogos" tanto de manera individual como de manera grupal.

• 6. En las actuaciones grupales cuide además algunos aspectos propios de la condición grupal: todo lo planteado por los miembros del grupo constituye un espacio de sugerencias, no se admiten actitudes discriminativas, acusatorias o cuestionadoras de calidad profesional, el secreto grupal hacia el exterior es imprescindible, no se deben supervisar casos que sean allegados a algún miembro del grupo. No es un match a decidirse por anotaciones, no es una competencia de equipos, ni de quien pregunta más, ni de quien tiene la razón. Las implicaciones personales del terapeuta se sugieren, sin profundizarse (a no ser que el grupo esté entrenado y dispuesto). No ha de ser un instrumento de evaluación.

• 7. Desarrolle el proceso de acuerdo a nuestras reales posibilidades y a nuestras verdaderas condiciones, debemos ser nosotros los que elaboremos y diseñemos nuestras supervisiones y no esperar siempre a que otros vengan a hacerlo, debemos ir construyendo un proceso de supervisión desde nuestro propio encuadre epistemológico y pragmático de trabajo terapéutico y de acuerdo a las condiciones reales de nuestras prácticas.

El sólo reconocimiento de nuestra necesidad de tener espacios de supervisiones y espacios de reflexión personal para el profesional de la Psicología, creo que es sin dudas de suma importancia. Descubrirlo y desorganizarnos será un segundo momento. Dejar atrás los temores, las resistencias y decidirnos a elaborar nuestro propio encuadre de trabajo en estas actividades profesionales, es lo que nos corresponde. Tengo la esperanza y la certeza de que muy pronto, cuando me disponga nuevamente a escribir, será para narrar las experiencias de cómo lo logramos. Denominemos Retos a lo que pretende verse como un Límite. El límite es fin, el reto es comienzo. El reto está lanzado.

PSICOLOGÍA DE LA SALUD Y GESTIÓN INSTITUCIONAL.

"El mundo tiene problemas que no pueden ser resueltos

pensando en la forma en que pensábamos

cuando los creamos"

Albert Einstein

Las transformaciones socio-económicas ocurridas en las últimas décadas del Siglo XX, propiciaron cambios en la salud de la población, y por ende en las políticas organizacionales de prestación de servicios de salud a nivel mundial. Han surgido nuevas necesidades sanitarias y al mismo tiempo los recursos disponibles a las grandes mayorías son limitados. Hoy es imprescindible reconocer la importancia de una equidad en las ofertas de atención médica y promover una atención de calidad centrada en el cliente, en las necesidades de la población.

La asistencia en salud contemporánea debe ser más humanizada y de mayor calidad. Esto supone, de una parte, la conceptualización clara y precisa de qué es un enfoque humanista en la atención médica más allá del archiconocido y muchas veces olvidado juramento hipocrático, que dicho sea de paso no representa la diversidad del universo actual de los trabajadores de la salud. Probablemente falta sobre todo algo más personal que el diseño de una actitud profesional con los pacientes. No casualmente se habla de la necesidad de una ética de las relaciones interpersonales como fundante de una actuación profesional más humanizada.

En lo que a la representación de lo que significa una asistencia en salud de más calidad los problemas que se presentan como retos de cambio son otros, aunque no desvinculados de los primeros. El concepto actual de calidad en salud parece enmarcarse en cinco elementos fundamentales (Vanormalingen, 1996): excelencia profesional, uso eficiente de los recursos, mínimo riesgo para el paciente, alto grado de satisfacción y el impacto final que tiene en la salud. No es posible reducir a uno o algunos de estos elementos la calidad en salud, pues necesariamente implica la integración de estos elementos de carácter técnico y también de procesos, objetivos y subjetivos; todos unidos tienen como resultante la satisfacción del usuario y la eficiencia de la institución sanitaria.

Existe un conjunto de determinantes fundamentales de la calidad de los servicios, entre los que tenemos (Suárez, 1997. Pág. 22):

• Confiabilidad: Implica consistencia en el rendimiento y en la práctica.

• Receptividad: Se refiere a la disposición y prontitud de los empleados para proporcionar el servicio, implica la oportunidad.

• Competencia: Significa la posesión de las habilidades y los conocimientos necesarios para ejecutar el servicio.

• Accesibilidad: Implica el aprovechamiento y la facilidad de contacto.

• Cortesía: Es la amabilidad, la cortesía y la amistad del personal de contacto.

• Comunicación: Significa mantener a los clientes informados en el lenguaje que puedan entender y también el ser escuchados.

• Credibilidad: Significa la honestidad, dignidad, confianza,

• Seguridad: Estar libres de peligros, riesgo y dudas.

• Entender y conocer al cliente: Estudiar y atender las necesidades del cliente para satisfacerlas.

• Aspecto tangible del servicio: Apariencia personal, condiciones del lugar, herramientas, instrumentos y equipos, privacidad del cliente.

En los servicios, el proceso de calidad total llevada a su máxima expresión, se convierte en una forma de vida organizacional. La calidad total supone que cada persona involucrada desempeñe sus tareas completa y cabalmente, en el momento preciso y en lugar que le corresponde. Pero hay algo que mueve los cimientos tradicionales mismos de las prácticas médicas asistenciales: La calidad total se define no solo, ni fundamentalmente, por un patrón de valoración profesional, es decir no solo los que brindan el servicio valorando a los que brindan el servicio. La calidad total se define fundamentalmente por el usuario y no por la institución (institución de salud y grupos institucionales de salud). Es un enfoque para dar al usuario lo que él necesita, desea, quiere y demanda, dentro de los conocimientos y desarrollos contemporáneos. Es lograr usuarios satisfechos con los servicios que recibe.

Aunque satisfacer las expectativas de los usuarios de los servicios de salud constituye un proceso complejo de ínter subjetividades, el fin último de la prestación de los servicios de salud no se diferencia, en este sentido, de otros tipos de servicio: satisfacer a sus usuarios (por cierto, incluye en el caso de las instituciones de salud no solo a los pacientes sin también a sus acompañantes). Y para todos los casos se reconoce que sólo se puede satisfacer a los usuarios realmente, si los trabajadores que brindan los servicios también se encuentran satisfechos y comprometidos con las estrategias de satisfacción de la institución. Esto complejiza aun más la trama y las acciones encaminadas por los gestores de estos servicios, para lograr un funcionamiento que cumpla con todas las condiciones necesarias para el logro de una excelencia.

El Marketing llegó a los servicios de salud, como una herramienta para gestionar y gerenciar la calidad de los mismos. La Psicología no fue de las primeras disciplinas en llegar al Marketing, pero ha llegado y ha ido estableciendo su posicionamiento (Calviño, 1999). Mejorar la calidad de los servicios asistenciales en salud se ha ido convirtiendo también en un tema de investigación y en un área de trabajo más para la Psicología de la Salud, se ha convertido en una realidad de nuestras prácticas actuales, y en uno de los retos que se le imponen a la Psicología de la Salud para este Siglo XXI. Ayudar a gestionar mejor a las instituciones que prestan servicios de salud y también ¿por qué no? a otros tipos de instituciones en general, es una tarea que deben y pueden también asumir los Psicólogos vinculados a las prácticas de salud, incluso dentro del enfoque reconocido como Psicología de la Salud.

Es la intención de este trabajo revisar, desde estas ideas o representaciones del contexto actual que hemos presentado, las posibilidades y perspectivas que tiene la Psicología de la Salud en el posicionamiento de un ámbito más de su intervención: la gestión institucional.

Intentos de posicionamiento. El reto.

"La diferencia entre un jardín y un desierto

no es el agua, es el hombre".

Proverbio árabe.

Se ha hecho bastante habitual en la literatura científica contemporánea organizacional la referencia al término de gestión. Al utilizar este término, "gestión" se está haciendo referencia a "administrar", "hacer diligencias", que conduzcan al logro de un resultado, de un negocio o de algo que se desea. "Si Gestión es hacer diligencias, las diligencias tienen en nuestro oficio un objeto y una ubicación muy claros: los hombres en la situación de trabajo. Al intentar analizar tanto el objeto –el hombre- como su situación –el trabajo-, lo primero que salta a la vista es que ambos están sometidos al cambio y a la evolución: no son conceptos estáticos, sino dinámicos…si es que la diligencia es sobre hombres trabajadores, sería la constatación de que ni hombre ni empresas son iguales, sino distintos y diferentes…la Gestión no puede plantearse en términos unívocos ni uniformes, sino amoldables de alguna manera a los distintos hombres y a las distintas organizaciones del trabajo" (Ordóñez, 1996, Pág. 129)

La gestión institucional sería entonces un concepto vinculado a la administración de los procesos que pueden conducir al éxito del funcionamiento de las instituciones u organizaciones, vistas en sus particularidades y desde-para las particularidades de los hombres que las integran, intentando además que sean procesos que globalicen e integren esta diversidad.

En el campo de la salud, por ejemplo se hace referencia actualmente a la gestión en salud (Trucco , 2002), gestión de calidad como parte de la administración de los servicios de salud ( Acevedo , Lombardi , Contreras , Costa, 2003; Beltrán, Trujillo, 2002) , modelos de gestión en los sistemas nacionales de Salud ( Flores, 2000; Alarcón, 2002), modelos de gestión gerencial y competitividad (Sejas, 2002) , gestión de los recursos humanos en salud ( Llamas, 1996), gestión del conocimiento ( Ecuador 2000), gestión para el cambio ( Bolivia 1997), gestión hospitalaria ( Sejas, 2002; Sá , Azevedo, 2002), gestión compartida de centros de salud ( Cuba, 2003) , entre otros. Términos nuevos, términos que han invadido desde ya hace varios años el mundo empresarial, el campo de la Psicología Organizacional y que invaden hoy el campo de los servicios de salud. Nuevos términos que además están necesitando nuevos procederes, nuevos conocimientos, nuevas habilidades, integración de varias disciplinas científicas.

No se trata entonces de ponerse a la par con neologismos o conceptos que aparecen y desaparecen luego del relativo furor de la moda, sino se trata sobre todo de asimilarlos en las nuevas implicaciones que encierran y que son de utilidad al desarrollo social contemporáneo, diría al mejoramiento de la calidad de vida del hombre en su entorno laboral. Sin dudas la nueva concepción, que a nivel institucional se inserta probablemente en la tradicional gestión de los recursos humanos, que tiene como fin lograr más eficiencia y mejores resultados productivos y económicos en las instituciones, pero el modo en que se ha concebido, es de mayor utilidad, humanismo, participación y más cuidadoso de la salud y el bienestar de los trabajadores que las anteriores concepciones y modelos que existían. La Psicología de la Salud puede escoger entre no asomarse a este campo o aproximarse para mostrar sus herramientas y poderes en este nuevo entorno, retroalimentándose y fortaleciéndose de las nuevas experiencias que irá encontrando en su paulatino acercamiento.

Hemos apostado por aproximarnos, podemos y queremos, lo necesitamos como especialidad y nos necesitan como especialidad y especialistas para un mejor e integral abordaje de la gestión institucional. La Psicología no puede estar al margen de las necesidades de trabajo que impone hoy en día la gestión institucional, pues es una de las ciencias que más puede aportar al campo del desarrollo humano, los que administran son los hombres, con sus conocimientos, con sus actitudes, con su aprendizaje, habilidades, las instituciones no son edificios, desconocer la subjetividad de la institución en el concepto de institución es un error tan perjudicial como desconocer la subjetividad en la concepción del hombre y en la concepción de salud ( Zas , 1997-2)

Tomemos, como indicador objetivo, cualquier texto que aborde el tema general de la gestión empresarial, de la gestión de recursos humanos en particular. No nos sorprende que entre sus contenidos temáticos aparecen aspectos tales como: calidad de vida laboral, empresa saludable, comunicación organizacional, conflicto organizacional, trabajo en equipo, optimización de los equipos, percepción y conductas frente al cambio, anticipación competencias, mediación de conflictos, síndrome de estrés laboral, estrés del directivo, predictores organizacionales y bienestar personal, satisfacción y calidad de vida laboral, satisfacción laboral en una organización hospitalaria, organizaciones que aprenden, orientación laboral, informar y comunicar (Munduate , Barón, 1993; Peretti, 1997; Ordóñez, 1996)

¿Son estos temas irrelevantes al trabajo (real y probable) de un psicólogo de la salud? ¿No tiene un psicólogo de la salud las herramientas, conocimientos y habilidades suficientes para insertarse en las prácticas que se derivan de dichos problemas? ¿No tiene la Psicología de la Salud encuadres conceptuales, metodológicos y técnicos aplicables a esas temáticas y problemas concretos de la gestión institucional? ¿No se expandiría sustancialmente el rol profesional del psicólogo de la salud en el intento de abordaje, gestión y solución de algunas de las tareas que se derivan de tal enfoque? Por supuesto que las respuestas son todas afirmativas. ¿Cómo podríamos entonces responder al reto?

Vayamos haciendo, en el transcurso de la lectura del presente texto, un pequeño ejercicio profesional: Imaginemos que el Jefe de un Servicio Médico cualquiera, por ejemplo, de una Unidad de Cuidados Intensivos nos plantea la siguiente situación: "La gestión de servicios sanitarios, parte de la idea de dar la mayor rentabilidad a los recursos disponibles; desde este punto de vista, las estrategias, se orientan a una planificación basada en la presupuestación, organización y utilización eficiente de los recursos materiales en las unidades de gasto de los servicios sanitarios"… (Duque del Río, 2000, Pág. 109). ¿Pudiera usted, psicólogo, ayudarme, o participar conmigo en esta investigación? ¿Cómo podríamos cooperar juntos? Vayamos pensando en esta tarea que nos han propuesto, vayamos pensando en respuestas probables.

Anticipaciones y buenos intentos.

"Me opongo terminantemente, por considerarla errada,

a la posición que supone… que nuestra función

es exclusivamente profesional y científica"

José Bleger

No son lejanas al empeño actual algunas anticipaciones. Ya Bleger en su "Psicohigiene y Psicología Institucional" señalaba: "En este pasaje del psicólogo clínico de la enfermedad a la promoción de la salud, al encuentro de la gente en sus ocupaciones y quehaceres ordinarios y cotidianos, nos encontramos con distintos niveles de organización, entre los que tenemos que tener en cuenta, fundamentalmente, las instituciones, los grupos, la comunidad, la sociedad…Una institución no es sólo el lugar donde el psicólogo puede trabajar, es un nivel de su tarea. Cuando ingresa a trabajar en una institución…lo primero que debe hacer es no abrir un gabinete, ni laboratorio, ni consultorio para la atención de los individuos enfermos que integran la institución. Su primera tarea es investigar y tratar la institución misma; ese es su primer cliente, el más importante…Se debe examinar la institución desde el punto de vista psicológico: sus objetivos, funciones, medios, tareas, etc.; los liderazgos formales e informales, la comunicación entre los status (vertical) y los intrastatus (horizontal). Teniendo siempre en cuenta que esta indagación en sí es ya una actuación que modifica la institución y crea además distintos tipos de tensiones con el psicólogo mismo, que éste tiene que atender como parte integrante de su tarea…En este orden de cosas el psicólogo es un especialista en tensiones de la relación o comunicación humana, y éste es el campo específico sobre el que debe actuar…" (Bleger, 1994, Págs. 38, 39).

En los tempranos sesenta anunciaba la necesidad del desarrollo de una psicología de la salud (el pasaje de la enfermedad a la prevención de la misma) que además de abordar varios ámbitos, tuviera como primera tarea la institución misma, incluyendo muchas de las múltiples temáticas que hoy se mencionan en los temas sobre gestión institucional. La mirada previsora de Bleger dejó como posible un postulado acerca del qué podrían dar los psicólogos de la salud al trabajo de las instituciones, al trabajo de la gestión institucional…"La psicohigiene en una institución debe funcionar engranada o incluida en el proceso regular o habitual de la misma…" (Bleger, 1994, Pág. 39): la inclusión de la concepción preventiva en la concepción funcional de cualquier institución, pero esta última idea será retomada más adelante.

"Las profecías" de Bleger, se fueron instrumentando con el desarrollo que ha ido alcanzando la Psicología de la Salud, sin embargo, lo que él anunciaba como la primera tarea del psicólogo ( investigar y tratar la institución misma), no ha logrado convertirse en una tarea organizada e implementada de modo sistemático aun en el presente siglo. En el mejor de los casos se ha ido asumiendo de forma fragmentada, a través de tareas inmediatas y sentidas como más necesarias, pero sin una concepción sistematizada de base que permita integrar el encuadre de estas tareas al desarrollo alcanzado por la rama de la Psicología de la Salud.

La pluralidad epistemológica de la ciencia psicológica que ha llevado a una pluralidad de sus prácticas, se ha entrecruzado además con la demarcación radiológica de los diferentes ámbitos de trabajo. En la realidad de las prácticas psicológicas, los psicólogos sociales, organizacionales, institucionalistas, han sido los que han tratado y abordado las instituciones, algunos se han dedicado a las organizaciones de salud (Trapero, 1990; Saidón, 1991; Alonso, Swiler, 1995), pero para los psicólogos de la salud el tema no ha sido lo suficientemente agotado, lo cual ha limitado indiscutiblemente su inclusión en las actuales temáticas de la gestión institucional que se están desarrollando.

Pero no vamos a detenernos en los límites, como psicólogos de la salud partimos siempre de lo que poseemos y tenemos conservado, para seguir construyendo sobre esa base. Vamos a detenernos por un instante en algunas de las tareas más importantes que en el ámbito institucional se han ido acometiendo desde una perspectiva de la Psicología de la Salud:

• Utilización de los servicios de salud: Un clásico de la Psicología de la Salud de los años 90, Shelley E. Taylor, señala en su texto como posible tarea institucional a realizar por el psicólogo de la salud, la utilización que se le da a los servicios de salud por parte de la población (Taylor, 1991) y cómo promover un mejor uso de los mismos, así como la mayor explotación de los servicios de atención primaria.

• Organización de los servicios de Psicología: Se ha abordado la inserción de los Servicios de Psicología sobre todo en el ámbito hospitalario, reconociendo y aplicando algunos elementos institucionales indispensables para la estructuración del trabajo del psicólogo, la definición de sus roles y tareas, el vínculo con otros grupos de trabajo (Angerami 1987, Zas, 2002-2)

• Estudios de satisfacción de clientes internos y externos en salud: Se han realizado algunas investigaciones, aplicación sistemática de encuestas a pacientes, familiares y personal de la salud, referidas a los temas de satisfacción con los servicios recibidos, y satisfacción laboral del personal de salud ( March , Prieto , Hernán, 1992; Rico, 1998; Zas, 2002-2)

• Entrenamiento de grupos profesionales: Se ha trabajado con diferentes equipos de salud, conformación de grupos multidisciplinario, entrenamiento en habilidades para el enfrentamiento y prevención del stress (Alonso , Swiler 1995; Zas , Martín , Rial , Grau, 1995; Topf, 1996; Chiattone, 1998), el trabajo grupal encaminado a la protección de la salud mental de los profesionales de la psicología mediante la organización de acciones de supervisión (Telles , Wanderley , 2000), entre otras tareas

• Comunicación e información a los usuarios de los servicios de salud: Se han abordado los sistemas de comunicación con los usuarios (Programa de desarrollo 2000. Psicología de la Salud. 1987), comunicación y promoción de salud (Renaud, Caron-Bouchard, 1999), mejora en los sistemas de información a pacientes y acompañantes (Zas, 2004), entre otras.

• Diagnóstico y prevención de enfermedades profesionales: En este aspecto ha existido un gran desarrollo de la Psicología de la Salud en el campo de la salud laboral referente a las prácticas de prevención en centros laborales. Se han abordado, por poner sólo un ejemplo, los diferentes tipos de riesgos a los cuales se exponen los trabajadores que laboran en determinados tipos de actividades y el modo en que desde un estudio psicológico se pueden ir detectando la presencia de alteraciones provocadas por el ejercicio de estas labores. ( Almirall, Mayor , Castillo , Rodríguez , Román , 1987), se habla inclusive de la Psicología de la Prevención como aquella que estudia la manera en que se organizan las percepciones, presunciones y decisiones que toman las personas acerca de los riesgos a los que están expuestos o a los que exponen a otros en el medio laboral ( Niño , 1996) y se han desarrollado múltiples investigaciones sobre la presencia del Síndrome del Burnout en el personal de salud por las repercusiones que éste está teniendo en la calidad de la prestación de los servicios (Hernández, 1995; Rivera , 1997; Grau , Chacón, 1999; Román, 2003).

Todas estas tareas que se han ido acometiendo surgidas de las propias demandas de las prácticas de la Psicología de la Salud fundamentalmente dentro del propio campo de la salud, pudieran agruparse bajo una línea de investigación que se ha denominado como "Factores Psicológicos que inciden en la calidad de los servicios de salud" (Programa de desarrollo 2000. Psicología de la Salud 1987; Zas, 1997-2). Estamos nuevamente ante un punto de encuentro entre la Psicología de la Salud y la calidad de los servicios, la calidad se gestiona y se gerencia.

Gerenciar la calidad implica gestión, gerenciar la organización y sus procesos, gerenciar la institución, y hemos podido apreciar que contamos con experiencia, condiciones y fortalezas para poder sistematizar desde el campo teórico- metodológico y praxiológico de la Psicología de la Salud nuestra definición de tareas y aportes a esta importante labor. Para el logro de esta sistematización serían necesario al menos dos condiciones iniciales a integrar:

• Rescatar y focalizar los principales aportes conceptuales y teórico-metodológicos ya elaborados dentro de la rama de la Psicología de la Salud aplicables al trabajo de la gestión institucional.

• Identificar los conocimientos, metodologías y habilidades necesarias en que debemos capacitarnos los psicólogos de la salud y que son provenientes de otras ramas de la Psicología y de otras disciplinas afines a la tarea de la gestión institucional.

Búsqueda de un posicionamiento y un gran aporte a entregar.

"Por los frutos conoceréis al árbol."

Proverbio

Uno de los principales aporte que pudiera hacer la Psicología de la Salud al campo de la gestión institucional estaría centrado fundamentalmente a partir de la aplicación consecuente y creativa de la concepción de Prevención, esa es nuestra principal fortaleza, la piedra angular de nuestras prácticas durante todos estos años de trabajo, y es al mismo tiempo una necesidad y una carencia que aun tienen las prácticas de gestión. "En nuestro oficio de gestores de recursos humanos no basta cambiar de mentalidad, sino que, tras ese cambio, hay que ejercer el oficio con nuevos modos y modelos: de la costumbre de actuación contra pedido hay que pasar a la lógica de la anticipación…" (Ordóñez, 1996, Pág. 133)

La palabra prevención, del verbo prevenir, es definida como "preparación, disposición que se toma para evitar algún peligro. Preparar con anticipación una cosa" (Larousse, 1950, Pág. 755). Queda claro entonces que al utilizar este término nos referimos a una acción de carácter anticipatorio.

La prevención implica desarrollar acciones anticipatorias. Los esfuerzos realizados para "anticipar" eventos, con el fin de promocionar el bienestar del ser humano y así evitar situaciones indeseables, son conocidos con el nombre de prevención" (OPS, 1995). "Trabajar en prevención es trabajar con las causas reales o hipotéticas de algo que, de dejarlo pasar ahora para tratarlo después significaría un gran costo en dinero, en sufrimiento, en expectativas de vida". (Topf, 1996, Pág. 6). La Prevención en el campo de la Salud implica una concepción científica de trabajo, no es sólo un modo de hacer, es un modo de pensar.

La gestión no es hacer diligencias según se vayan necesitando, es sobre todo, anticipar diligencias, anticipar eventos, conocer quién puede hacer mejor una tarea, conocer qué se necesita formar en la institución, qué se necesita entrenar, es todo el tiempo prever. Este es el modo de hacer y el modo de pensar a qué se aspira en la gestión institucional.

La prevención es una tarea que implica un modo de pensar con referenciales conceptuales acordes a modelos que deben estar a la altura del desarrollo que encierra el concepto y la realización de acciones profesionales dirigidas al cumplimiento del objetivo Prevenir.

La especificidad técnica e instrumental que se utilice en estas acciones, responde en términos generales a: el tipo de ámbito en el cual vamos a trabajar, el nivel del alcance de los objetivos propuestos, el tipo de situación o problema sobre el cual pretendemos ejercer nuestra influencia, las necesidades detectadas en el objeto centro de nuestras acciones preventivas y el referente conceptual con el cual trabajemos.

Las acciones de prevención están, a nuestro juicio, conformadas por tres modelos de actuación. Siguiendo una analogía con el desarrollo ontogenético humano podemos llamarles: Custodia, Entrenamiento y Educación. Dicho de otro modo, hay tres modos fundamentales de prevenir (Zas, 1997-2):

• 1. Cuidar, acompañando a los objetos de nuestra acción preventiva que aún no poseen las capacidades e instrumentos personales para el autocontrol preventivo, para lograr que efectivamente no ocurran las cosas que se quieren evitar. A esto le llamamos Custodiar.

• 2. Dotar de las capacidades e instrumentos personales para hacer las cosas sin que se corra el riesgo, o al menos con bajo riesgo, de ocurrencia de lo que se quiere evitar. Esto es Entrenar.

• 3. Inculcar estilos de vida que no contemplen como comportamiento, preferiblemente ni como posibilidad, la ocurrencia de lo que se quiere evitar. Esto es en esencia Educar.

La custodia como modelo de actuación preventiva en ámbitos institucionales, se garantizan a través de las medidas de control, las reglamentaciones, la definición de los roles y funciones profesionales. Para realizar las funciones de custodia es fundamental la información, para lo que resulta imprescindible la existencia de dispositivos institucionales que hagan circular la información tanto de los usuarios que reciben el servicio, como de aquellos que lo brindan. En una institución la circulación rápida y reconocida de la información se convierte en el punto de contacto, en el modo de existencia de las relaciones entre los componentes institucionales. Usualmente la custodia toma la forma de vigilancia sobre las desviaciones de la norma de comportamiento, y esto es sólo posible sobre la base de un claro conocimiento de "como son las cosas" y de "como se están comportando" en un momento dado.