Experiencias en psicología hospitalaria (página 3)

José Bleger plantea en su libro "Psicohigiene y Psicología Institucional", la siguiente idea: "…una institución no es sólo el lugar donde el psicólogo puede trabajar, es un nivel de su tarea. Cuando ingresa a trabajar en una institución…lo primero que debe hacer es no abrir un gabinete, ni laboratorio, ni consultorio para la atención de los individuos enfermos que integran la institución. Su primera tarea es investigar y tratar la institución misma; ese es sus primer cliente, el más importante…Se debe examinar la institución desde el punto de vista psicológico: sus objetivos, funciones, medios, tareas, etc; los liderazgos formales e informales, la comunicación entre los status (vertical) y los intrastatus (horizontal). Teniendo siempre en cuenta que esta indagación en sí es ya una actuación que modifica la institución y crea además distintos tipos de tensiones con el psicólogo mismo, que éste tiene que atender como parte integrante de su tarea…En este orden de cosas el psicólogo es un especialista en tensiones de la relación o comunicación humana, y éste es el campo específico sobre el que debe actuar."(Bleger, 1994, págs. 38, 39).

Cuando leí esta cita por primera vez, lamenté primero no haber estudiado a Bleger cuando estaba en aquella fábrica que les conté al principio, vi enunciado en sus palabras todo lo que yo me había propuesto hacer en aquella ocasión, y que el poder de aquel director junto a mi inexperiencia profesional lo truncaron completamente. Pero por otra parte me alegré muchísimo de lo sucedido en la fábrica, de haberme leído tarde a Bleger, de habérmelo podido leer ahora porque un excelente amigo argentino me regaló ese libro, y me alegré porque aún estoy en una institución y aún estoy a tiempo de mirar a ese otro ámbito, aún estoy a tiempo (si no es que ya los he aburrido con tanto discurso) de que Uds. también se motiven en hacerlo y en comprometerse con esa mirada.

Cuando ahora me leo a Bleger me queda muy clara la diferencia entre qué es la Psicología en las instituciones y qué es la Psicología de las instituciones, y me queda claro además que debemos de hacer psicología de las instituciones en las instituciones, aunque eso implique que tenemos que encuadrar nuestras tareas con otras concepciones de trabajo diferentes a las de los clásicos institucionalistas (el propio Bleger, Guattari, Lourau, a los cuales por supuesto tenemos que estudiar obligatoriamente pues realizan interesantes aportes).

Cuando vuelvo a leer a Bleger asumo que es un problema institucional que afecta la salud de los trabajadores de un hospital y la salud con ello de la institución, el que por ejemplo se cierre una puerta que todos los trabajadores usan, sin nadie entender el por qué no se le busca otra solución al control de la entrada de personal ajeno a la institución. Si Uds. piensan ahora por un momento en sus hospitales, en sus policlínicos, ¿cuántas situaciones institucionales no podríamos relatar aquí? Por ejemplo, por citar algunas situaciones, un grupo multidisciplinario recibe pacientes con determinadas condiciones para su atención (que ya tengan un diagnóstico inicial, que el médico que los remite no se desentienda después del paciente,) esta información la conocen los jefes de los diferentes servicios, sin embargo se siguen realizando remisiones incorrectas. Esto es sin dudas un problema institucional de información entre diferentes niveles de dirección, de información entre grupos institucionales, este es un problema que amerita ser estudiado por nosotros, que requiere posiblemente de algún tipo de intervención para su solución. El resto de las situaciones podemos presentarlas en la sesión de discusión, pues sino, no los dejaría hablar a Uds., estaría haciendo uso abusivo del poder y eso también sería un problema digno de ser estudiado, porque si piensan que vamos a quedar excluidos de estos análisis, no estarían escogiendo un buen camino para comenzar, en nuestro caso comenzar este tipo de trabajo por el propio servicio de psicología, ha sido además de un gran aprendizaje para todos, el mejor entrenamiento teórico-empírico que se pueda tener para poder desarrollar otra dimensión de diagnóstico, prevención e intervención psicológica.

Si somos capaces de primero, diagnosticar estos problema que ya existen, (diagnóstico que podemos realizar desde el pedido de una demanda o desde la propia observación que realizamos en las áreas de servicio donde estamos insertados) e intervenir rápidamente, estaremos previniendo mayores complicaciones. Si realizamos estudios frecuentes, por ejemplo: del nivel de satisfacción de nuestros médicos, enfermeras, de sus niveles de stress laboral, por citar algunos ejemplos, podríamos detectar posibles grupos y áreas de trabajo más vulnerables sobre las cuales habría que diseñar determinadas acciones. Si logramos que todos estos estudios que de manera aislada y poco sistematizada se han realizado, junto a otros nuevos que se iniciarán, sean implementados bajo un sustento epistemológico-metodológico e instrumental que esté integrado a la realidad de nuestra existencia e integración como profesionales de la Psicología en el aquí – ahora de nuestras prácticas, estaríamos respondiendo a las verdaderas necesidades de las instituciones en las que laboramos y estaríamos como especialistas más satisfechos pues abordaríamos estas temáticas con mayor calidad.

Estoy convencida que organizándonos en nuestro pensar-actuar, en nuestra investigación–acción con el objetivo de incidir y detectar cuáles son los factores psicológicos que inciden en la calidad de la prestación de los servicios de salud, será la mejor manera de que alguien no nos diga: "´Bárbara por favor, archiva este trabajo".

Si lograron interesarse en el tema, si les quedaron deseos de seguir escuchando al resto de los colegas que me acompañan en esta mañana (y que traen sus experiencias concretas de trabajo) el objetivo de esta ponencia entonces se da por cumplido.

LA PSICOLOGIA EN LAS INSTITUCIONES DE SALUD.

     La inserción de las ciencias sociales en el campo de la salud ha tenido toda una historia de romances y desencuentros, de entendimientos y controversias, de posicionamientos e invasiones ilimitadas de espacios particulares, de interdisiciplina y respeto ético.

     La Psicología como disciplina científica no ha estado exenta de esta historia, y todos los profesionales del mundo "psi" que en algún momento de sus vidas laborales han trabajado en instituciones de salud en cualquier lugar del mundo conocen y han vivenciado en sus espacios institucionales la veracidad de este proceso.

     Los psicólogos dedicados al campo de la salud hemos tenido que invertir un buen tiempo de nuestras prácticas en demostrar y delimitar nuestro espacio profesional en los diversos hospitales o centros de atención de salud de los diferentes niveles donde nos hemos ido insertando. Lo elemental es a veces lo más difícil de ser comprendido, o como dijo la zorra de El Principito: "…Lo esencial es invisible para los ojos."(Saint-Exupéri, 1986, Pág. 93)     Las ciencias sociales y en particular la Psicología, se han ido posesionando de un espacio que antes era sólo ocupado por la medicina: el espacio de la salud. En esta interrelación la Psicología es una ciencia que de modo indiscutible ha ayudado, ha intercedido, ha favorecido junto a otras disciplinas de las ciencias sociales a la llamada "humanización de las ciencias médicas".     La primera impresión que me produce cuando escucho la frase "rol de la Psicología en la humanización de las ciencias médicas", es que al parecer las ciencias médicas han sido tan inhumanas, que otras disciplinas han venido a salvar su reputación. Realmente no creo en esto, la ciencia médica es desde su propia naturaleza y concepción una de las ciencias más humanizadas que existe, tal es así que su rol central es ayudar al hombre a vivir más sano, cuidar y proteger la vida.

     Estas aclaraciones pudieran parecer que están de más, pero mi intención es sólo una: la Psicología en su desarrollo en el campo de la Salud no puede basarse solamente en un criterio oportunista. Tiene y debe de tener su propio desarrollo como ciencia. Debe respetar, coexistir y "humanizar" no diría lo menos humano que observemos, sino contribuir ante todo a la comprensión de por qué somos y actuamos con un poco más o menos de humanización en nuestros roles como profesionales de la salud, y ahí pudiera estar una de sus funciones más modestas y colaboradoras a la "humanización" de las ciencias médicas… "el psicólogo es un especialista en tensiones de la relación o comunicación humana, y éste es el campo específico sobre el que debe actuar."(Bleger, 1994, Pág. 39).

     Los psicólogos llevamos varios años ya trabajando en instituciones de salud en Cuba, y pudiéramos partir desde "lo que no debe ser", para ir definiendo cuál ha sido y "debe ser" el rol de la Psicología como ciencia en un campo particular que son las instituciones de salud.

     Algo que no debe ser y que lamentablemente ha ocurrido y aún ocurre en ocasiones, es sin dudas un indiscutible problema ético interprofesional que nos ha ido sucediendo a lo largo de todo este tiempo, y que han sido las falsas funciones atribuidas al psicólogo, lo cual ha conformado en ocasiones una falsa imagen o imagen distorsionada del papel de la Psicología en salud.

¿Cuáles han sido las falsas funciones más comunes atribuidas al psicólogo en las instituciones de salud?

1. El aura tiñosa o anunciador de desgracias.Se nos han solicitado nuestros servicios para anunciar muertes, amputaciones, operaciones, y otros hechos desagradables.2. El Último de los Mohicanos. Después que un paciente fue visto por diez especialistas en diez días y no le encontraron nada y es además un paciente de los llamados "conflictivo", en el día once nos llaman, para que previo a su alta que se producirá en el día doce, nosotros descubramos que su problema es psíquico. 3. El apaga fuego.Se da una situación conflictiva en la sala, provocada posiblemente por algún error técnico o ético que alguien cometió, y se nos llama para que calmemos los ánimos, controlemos a los familiares alterados o al paciente "protestón".

     En fin, pudiera citar muchas otras, pero estas son las más comunes, que al no enfrentarlas tal y como se espera por el personal médico que nos la solicitó así, nos hacen entonces una clásica pregunta: ¿Y para qué sirven entonces Uds. los psicólogos?

     De modo muy rápido yo diría en primer lugar, para impedir que se nos utilice en estas falsas funciones, para enseñar en qué funciones podemos ser mejor utilizados y permitir con esto que se cumpla el primer objetivo que tiene la existencia de un Servicio de Psicología en una institución de salud: garantizar la integralidad de la atención médica que el paciente recibe, al tratar y valorar no sólo su cuerpo sino su mundo subjetivo.

¿Para qué servimos entonces, o cuál debe ser el rol de la Psicología en las instituciones de salud?

     El trabajo de la Psicología en las instituciones de salud sólo se hace posible si existe un órgano que coordine, regule, brinde una metodología de acción, planifique y evalúe todas las actividades relativas a la atención psicológica que se efectúen en dicha institución. Este órgano lo constituye el Servicio de Psicología, el cual debe cumplir por igual con todas las condiciones, organización y funcionamiento que el resto de los servicios institucionales en salud.

     Las múltiples actividades que un Servicio de Psicología puede desarrollar en una institución de salud se pudieran agrupar en las que a continuación voy a referir:

• Brindar atención psicológica a los pacientes, familiares y personal asistencial de la institución.

• Utilizar y aplicar diferentes formas y técnicas de intervención psicológica a nivel individual, grupal e institucional.Integrarse al trabajo multidisciplinario de los diferentes servicios de la institución.

• Contribuir a elevar la satisfacción de la población con los servicios recibidos, participando en la evaluación y ajuste de los mismos a las expectativas de la población y a las posibilidades crecientes de la institución.

• Contribuir a elevar el bienestar psíquico y la salud mental del personal asistencial, realizando trabajo preventivo institucional.

• Participar en la selección, evaluación y clasificación del personal asistencial que requiera de determinadas condiciones psicológicas para la ejecución de sus labores.

• Desarrollar una línea de investigación central y ofrecer actividad docente y científica con un programa metodológicamente orientado por los propios objetivos del servicio en la institución.

     Todas estas funciones tienen algo en común: buscan rescatar la subjetividad presente en cada acción, en cada momento y en cada eslabón del proceso asistencial que se produce en las instituciones de salud, y ahí estamos ciertamente humanizando, haciendo más integral cada relación que se establece entre las diferentes subjetividades que intervienen por ejemplo cuando un médico se relaciona con su paciente dándole una información, explicándole un tratamiento, remitiéndolo a otra especialidad, cuando dos profesionales tienen que interconsultar un caso y tomar una decisión, cuando un servicio tiene que organizar una forma de abordaje de un problema que están presentando.

     Son muchas las tareas que el psicólogo puede emprender utilizando diversos medios que pueden ir desde el diagnóstico clínico, el diagnóstico institucional, la intervención psicológica individual, familiar, grupal e institucional.

¿Qué necesitaría el psicólogo para emprender estas múltiples tareas?

     El desarrollo histórico que la Psicología en su aplicación a las instituciones de salud, ha alcanzado en Cuba, exige la necesidad de la existencia de un profesional de la Psicología, que debe poseer al menos como condición esencial formativa, una mirada de Tercera Dimensión (y así estaríamos a la par de todo el desarrollo tecnológico de la medicina contemporánea).

Esta mirada tridimensional está compuesta por:

• Una visión clínica.

• Una visión social.

• Una visión institucional.

     Esta mirada tridimensional apropiada en el contexto de una serie de premisas metodológicas de trabajo y de un instrumental técnico integrado, es lo que le permite realizar sus tres tareas básicas: la prevención, el diagnóstico psicológico y la intervención psicológica, esto va conformando la estructura formativa del psicólogo que labora en las instituciones de salud, a partir de lo cual encuadra sus tareas de trabajo.

     Han sido múltiples las tareas que los psicólogos han desarrollado en las instituciones de salud en Cuba durante todos estos años. Por sólo citar un ejemplo, en el Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras", de la Ciudad de la Habana, Cuba, es conocido y reconocido el trabajo del psicólogo en los diferentes servicios de Medicina, Cirugía, Psiquiatría, Terapia Intensiva, por mencionar sólo algunos. La atención a pacientes portadores de enfermedades crónicas no transmisibles, a pacientes trasplantados, el trabajo con los familiares en general, con los familiares de los donantes, el trabajo en las clínicas educativas, el trabajo con los diferentes grupos multidisciplinarios, en fin, en todas las áreas que se han ido desarrollando en esta institución ha estado presente y se ha ido desarrollando a la par la Psicología de la Salud.

     Este amplio trabajo asistencial ha estado siempre acompañado de un sistemático trabajo investigativo. La línea de trabajo e investigación central del Servicio de Psicología del Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras" durante varios años ha sido la del estudio de los "Factores psicológicos que inciden en el curso, pronóstico y tratamiento de las enfermedades crónicas no transmisibles". Desde hace más o menos cuatro años, esta línea incorporó una nueva temática: la del estudio de los "Factores Psicológicos que inciden en la calidad de los servicios de salud".

     Me voy a detener como punto de cierre en este último aspecto, ya que se trata de las investigaciones que hemos comenzado a desarrollar más recientemente, y que nos han ido aproximando como profesionales de la Psicología, al abordaje de las problemáticas éticas institucionales, tema que ha cobrado gran vigencia en la inserción de las ciencias sociales al área de la salud.

     No puede haber una atención de calidad en el sector de la salud sino existe una conducta ética en nuestros profesionales. Los problemas éticos son uno de los indicadores más importantes que hablan a favor del detrimento de la atención que se presta en una institución de salud.

     Una institución de salud es más saludable y brinda por lo tanto una mayor calidad de atención, en la medida que respete más la dignidad de sus pacientes y de su personal, que valore sus capacidades y potencialidades, que respete y tome en cuenta sus decisiones, estas también son condiciones fundamentales para que haya salud (Carta de Santiago, 1996) y son condiciones esenciales que deben estar presentes en una conducta ética.

     Al estar como psicólogos en todos aquellos rincones del hospital, con nuestra mirada tridimensional, hemos tenido una gran ventaja: hemos convivido con casi todo el personal del hospital, en casi todos los momentos, y como observadores hemos presenciado una serie de situaciones donde el problema central ha sido alguna violación ética, o la ausencia de una reflexión dilemática que a tiempo pudiera haber solucionado los problemas. Como decía Platón: "Os podría ofrecer grandes ejemplos de esto, y no con razones solas, sino con lo que más os gusta a vosotros: con hechos"(Platón, 1947, Pág. 24).

     El hecho que nos ha acontecido a los profesionales de la Psicología de nuestra institución, es que sin darnos casi cuenta nos hemos ido apropiando de otra mirada, la cuarta visión. Esta cuarta dimensión visual es la mirada crítica constructiva que nos ha hecho involucrarnos en estos problemas éticos e ir involucrando al resto de los profesionales a realizar un trabajo preventivo "hacia el interno de la propia institución de salud", y por consiguiente hacia el interno de cada uno de nosotros mismos, hacia el cuestionamiento de nuestra formación humanista. Este es un trabajo de todos y para todos.

 Se me había olvidado decirles cuando me refería a la imagen que a veces se tiene de nosotros los psicólogos, que se nos atribuye el "don de hablar mucho" y de convencer con cierta facilidad a los demás. Creo que esas "verdaderas cualidades" que poseemos nos han ayudado a los psicólogos de la salud en Cuba a hacer realidad el sueño de muchos psicólogos en el mundo: vincularse al maravilloso mundo de la Psicología de la Salud no sólo desde consultorios aislados, sino en instituciones de salud reconocidas donde su trabajo sea reconocido y respetado y consolidado en la existencia de un institucionalizado Servicio de Psicología.     Hay una gran verdad que no es muy técnica, pero es muy importante: el trabajo del psicólogo en las instituciones de salud en Cuba ha sido un trabajo hecho con mucho amor, con mucho sacrificio y dedicación, lo cual nos ha permitido ganar un espacio propio y el respeto de todos los profesionales de la salud que nos han acompañado día a día.

     Esta experiencia cubana debe ser conocida, constituye una demostración del verdadero rol y el verdadero aporte que la Psicología de la Salud puede dar en esa tarea que planteábamos al principio de la llamada humanización de las ciencias médicas.

PREVENCIÓN INSTITUCIONAL: UNA TAREA PERSPECTIVA.[2]

En los últimos años, las definiciones de las Políticas de Salud han pasado a considerar especialmente el valor de las prácticas de Prevención, definidas sobre todo en términos de los necesarios cambios en los estilos de vida, los modos y modelos de funcionamiento social y por ende institucional. Es difícil pensar en la prevención sin pensar en los cambios imprescindibles de estructura, pero sobre todo en los cambios de nuestros modos de pensar, de nuestros modelos teóricos de partida, de nuestras epistemologías, filosofías y hasta sistemas de creencias tan fuertemente arraigados. La prevención es sobre todo, definida como la protección contra los riesgos, las amenazas del ambiente, lo que significa, inevitablemente la acción mancomunada de las Instituciones de Salud, de las comunidades, y de las personas que más que integrarlas las instituyen. En la Primera Conferencia Internacional de Promoción de Salud, realizada en Ottawa en 1986 con el patrocinio de la OMS se señala que es necesario facilitar el proceso según el cual se puede movilizar "a la gente para aumentar su control sobre la salud y mejorarla…para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social… ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente". Para lograr verdaderamente esto es imprescindible comprender que el desarrollo de la Salud no se puede reducir a la lucha contra la enfermedad, a las prácticas clínicas tradicionales. La Prevención es un reto práctico, un reto social, pero al interno de las prácticas profesionales de la psicología, un reto epistemológico. La Salud es tarea de todos, pero es también tarea en todos los espacios donde ella se favorece o se dificulta, se promueve o se aniquila. Prevenir es no solo un modo de hacer, es un modo de pensar.

Partiendo de estas consideraciones no es difícil comprender porque "la Organización Panamericana de la Salud ha definido la promoción de la salud como el resultado de todas las acciones emprendidas por los diferentes sectores sociales para el desarrollo de mejores condiciones de salud personal y colectiva para toda la población en el contexto de su vida cotidiana" (OPS. 1992. pg. 1). Esto está directamente relacionado con las políticas de salud, las medidas ambientales, las instituciones de salud, las organizaciones comunitarias, y lógicamente con los individuos, con sus actitudes y aptitudes personales, sus creencias, su subjetividad. "La promoción de salud es la acción social en favor de la salud" (ídem).

La prevención se vincula a diferentes actuaciones profesionales. Las más conocidas y realizadas son las llamadas PROMOCION y EDUCACION (Calviño, 1996). Sin embargo, ellas han mantenido un modelo de comportamiento que pudiéramos definir como "de mi para afuera". Como señala Bleger J. "…aplicamos de manera deficiente o absolutamente no aplicamos nuestros conocimientos y nuestras técnicas…a la administración que hacemos de nuestros recursos" (1985.p.105) Siguiendo el paradigma dominante en los encuadres de las prácticas profesionales, el profesional, su institución de pertenencia quedan "intactos". (No se han instaurados programas de Promoción de Salud tendientes a la eliminación de conductas nocivas para los médicos de un Hospital, a pesar de que sabemos que muchos médicos y personal de la salud las poseen-Hábito de fumar, abuso de ingestión de bebidas alcohólicas, etc.-, y cuando se han intentado desarrollar no han tenido éxito como es el conocido caso del tabaquismo.). Tenemos muchas razones para pensar que una buena parte de nuestras acciones de PROMOCION y EDUCACION tendrían que "empezar por casa", tendrían que empezar desde adentro.

Precisamente cuando pensamos en "empezar por casa" nos tenemos que detener a pensar: ¿No será necesaria la PREVENCION de los que PREVIENEN? Si nuestra respuesta es afirmativa entonces tendríamos que preguntarnos ¿PREVENIR en la Institución QUÉ, PARA QUÉ, y lógicamente CÓMO?

Tratar de acercarnos a responder estas preguntas, nos pone ante todo a asumir un problema de conceptualización necesaria, pues nos estamos refiriendo a la ejecución de un tipo muy particular de prevención que sería la PREVENCIÓN INSTITUCIONAL. Por otra parte si hablamos de prevención institucional es porque de base hay un imaginario existente de lo que sería una INSTITUCIÓN SALUDABLE que aspiramos a tener y mantener. Intentemos reflexionar sobre estos dos conceptos.

¿Prevenir en la institución qué?

Algunos pasos han sido dados, particularmente aquellos que parten de lo obvio olvidado: cualquier ser humano puede morir de un infarto. Los médicos son seres humanos. Los médicos pueden morir de un infarto. Simple lógica aristotélica que en nuestros días y en nuestro país se llama "Atención al hombre." .El otro paso dado viene por la estructura, quiero decir por las cosas que se pueden hacer para mejorar "el ambiente físico" (para los especialistas en organización del trabajo el mercado de empleo mejoró).

Con las acciones de prevención institucional, se trataría por algún medio de contradecir la profecía del Herrero: "En casa del Herrero, cuchillo de palo". Tendríamos que despojarnos del pensamiento positivista, esa epistemología que dictamina la objetividad a alcanzar por la vía de la no implicación del sujeto que estudia con el sujeto que es estudiado, porque en este caso, cuando de prevención institucional se trata , el sujeto que estudia y el estudiado son lo mismo aunque no son iguales. El primer presupuesto teórico de base vendría dado por impedir que la institución sujete a sus sujetos para convertirlos en objeto concreto de su praxis y con esto desconozca (inhiba, oculte) su propio ser como sujeto, su SUBJETIVIDAD.

Si tratáramos de acercarnos al concepto general de prevención asumido por la OMS, pudiéramos entender entonces que la prevención institucional sería una resultante del conjunto de acciones mancomunadas por diversas especialidades encaminadas en todo un proceso para desarrollar mejores condiciones de salud en el personal que labora en las instituciones, en el contexto de su vida cotidiana institucional.

Intentemos algunas precisiones, en términos más pragmáticos, de esta primera conceptualización:

• 1.  Al hablar de prevención institucional tenemos que considerar al menos dos niveles didácticos de comprensión de este proceso: un nivel sería el relativo a las acciones encaminadas al logro de una subjetividad institucional sana y el otro nivel sería el relativo a las acciones encaminadas a garantizar las condiciones objetivas que favorecen y sostienen la subjetividad de la institución.

Esta diferenciación es esencial a la hora de entender y precisar el objeto de estudio y la metodología que se emplearía por las diversas ramas del conocimiento que estarían implicadas en la realización de acciones de prevención institucional, me explico mejor, el objeto de trabajo de los profesionales de la Psicología estaría bien diferenciado del de los órganos de dirección y del de los educadores para la salud, las tareas a asumir serían diversas y diferentes, y el nivel de responsabilidad también. La resultante y la integración de las distintas disciplinas y de los diferentes grupos institucionales que intervendrían en este proceso constituirían los programas específicos y bien particulares de prevención institucional que se realicen en las instituciones de salud. El abordaje de esta tarea sería interdisciplinario y prospectivamente transdisciplinario.

• 2.  Sería necesario entonces definir qué tipo de acciones se realizarían encaminadas a estudiar y prevenir una subjetividad institucional sana y qué tipo de acciones que garantizaran las condiciones objetivas que sostienen la subjetividad de la institución, así como también la definición de sus implicaciones e integraciones mutuas.

En estas primeras reflexiones que realizo, en estos intentos por ponernos a pensar juntos sobre un tema, voy a referirme sólo a aclarar, desde mi punto de vista cuál sería el rol de los profesionales de la Psicología de la Salud y en las condiciones concretas de nuestro país en el abordaje de una nueva tarea en la que sin duda alguna estamos implicados y debemos implicarnos, pero donde no somos los únicos protagonistas ni los principales responsables, así como tampoco sería ni nuestra única tarea a asumir en las instituciones de salud ni la principal. Hago esta aclaración porque desde un principio que una profesión va a intentar asumir una tarea, debe sentar y aclarar bien sus condiciones de asunción. Hago esta aclaración además porque si los profesionales de la psicología que trabajamos en salud aceptamos tareas institucionales que no nos corresponden por pretender ganar un lugar más, caemos en el peligro de cometer severos errores y de tergiversar un campo de trabajo que pudiera dar palpables frutos. Sobre este tema profundizaré más adelante.

Detengámonos entonces en la reflexión sobre un segundo concepto: Siguiendo con la simple lógica aristotélica: si realizamos prevención institucional obtendremos una "institución saludable".

Una institución saludable es aquella, cuyo funcionamiento brinda todas las posibilidades para que el hombre y los grupos humanos que en ella existen, sean sanos, sean plenos, y puedan desarrollar al máximo sus capacidades, instituciones de salud sanas con trabajadores de la salud sanos. Una institución saludable enseña a resolver los problemas que se presentan y aprende a resolver los propios por lo que le aportan sus miembros, brindando la posibilidad de un fluir emocional positivo de los mismos en la implementación de la organización de su trabajo y garantizando una comunicación adecuada entre los diferentes niveles de dirección-subordinación. La Institución de Salud necesita ser sana, necesita ser curada en algunos casos (nada despreciables por cierto) y necesita ser objeto de prevención de su posible enfermedad. El tema es claro "Mente sana en cuerpo sano", el cuerpo es la estructura institucional, sus sujetos corpóreos reales. ¿Cuál es su mente? "Mente institucional sana en institución sana". No basta con la mirada objetiva, es necesaria, imprescindible la mirada subjetiva.

Pudiéramos pensar en algunos indicadores de "insalubridad institucional", por ejemplo:

• ? Prevalencia de grupos de trabajadores portadores de diferentes tipos de enfermedades crónicas no trasmisibles y trasmisibles.

• ? Presencia de conductas nocivas más o menos ocultas en el personal de la salud y más o menos reconocidas por los mismos (tabaquismo, abuso de bebidas alcohólicas, sedentarismo, etc.).

• ? No aplicación de las conocidas medidas de prevención de salud, y no mantener un rol activo y responsable ante la salud personal.

• ? Presencia de indicadores de afectación de la salud mental tales como el síndrome del burnout, elevada vulnerabilidad al stress y otros.

(Estos cuatro primeros indicadores por ejemplo a veces se traducen en alta prevalencia de los certificados médicos en el personal de la institución, ausencias sistemáticas, etc.)

• ? Dificultades de organización institucional y de la organización de los diferentes grupos institucionales, así como de la organización del trabajo, que afectan la estabilidad emocional de los trabajadores e inciden en la aparición de desmotivación laboral.

• ? Dificultades de comunicación entre los diferentes niveles de dirección – subordinación.

• ? No reconocimiento de que todo lo anteriormente planteado constituyen indicadores de salud institucional

Por supuesto que nos estamos refiriendo a un imaginario ideal a obtener. La prevención institucional estaría dirigida entonces:

• ? A diagnosticar de manera inicial el comportamiento de sus indicadores de insalubridad.

• ? Elaborar programas de prevención que accionen sobre los indicadores detectados.

• ? Integrar cada una de las acciones que se vayan realizando en un todo coherente y dialéctico que permita un resultado satisfactorio.

¿Prevenir en la institución para qué?

Existen varias razones: la primera es económica en todo su sentido. Una institución saludable produce más y mejor. Las instituciones de salud no producen bienes materiales pero sí utilizan y gastan medios económicos. Si los sujetos de la institución son sanos y se sienten satisfechos en su institución, producen más y gastan menos, simple lógica económica. Menos pago por conceptos de bienestar social (certificados médicos, licencias), menos personal para realizar un mayor conjunto de actividades (ahorro en pago por salarios). En fin no pretendo ser economista ni administradora de salud, a ellos les corresponde analizar esto.

La segunda razón viene dada por la propia razón de ser de la existencia de los servicios de salud: brindar una atención de calidad, pues calidad en salud implica que las personas que se atiendan vivan sanas y vivan con calidad de vida.

¿Qué entendemos por calidad? Calidad implica hacer, implica mejorar el hacer, implica medir ese mejor hacer. No hay nadie que sepa mejor cómo mejorar las cosas que el que está implicado en ellas, éste implicado presta un tipo de servicio y un tipo de atención; esta atención la brindan un grupo de sujetos a otro grupo de sujetos, esta atención se brinda en los marcos de una institución. Querer instituciones de salud que brinden servicios de calidad, no es sólo tratar de tener excelentes equipamientos o la última tecnología médica. Para que el personal de salud, se siente a escuchar y brinde servicios de calidad, tiene que tener capacidad, tienen que ser sujetos y grupos con una sólida formación profesional y ética, con una determinada actitud ante la labor que realizan, con una determinada motivación, estimulación y satisfacción laboral, tienen que saber que van a ser escuchados por su institución cuando lo necesiten, tienen que ser por lo tanto sujetos y grupos saludables que le proporcionen conductas saludables a su institución para que esta sea realmente una institución saludable, una consecuente INSTITUCION DE SALUD.(Zas B,1996).

De lo anterior se desprende la tercera razón: "Haz lo que yo digo no lo que yo hago". Las acciones de salud que realizamos sobre los demás deben ser ante todo creíbles y la credibilidad tiene que partir de inicio por la credibilidad de quien la promueve. Una profesión, un profesional, un tratamiento, una medida preventiva para mejorar la calidad de vida de un paciente, un servicio que se brinda debe ser creíble para el que lo recibe.

Pueden existir muchas otras razones, estas son lo suficientemente importantes para reconocer que la prevención institucional es una tarea perspectiva de primer orden aplicable en condiciones de un Sistema Nacional de Salud desarrollado como es el nuestro.

Prevenir en la institución ¿cómo?

Esta es sin dudas la más difícil de las respuestas, nos pone ante la realidad de nuestras prácticas y ante la verdadera posibilidad de ejecutabilidad de nuestras tesis de trabajo.

Hay tres premisas iniciales que deben tenerse en cuenta antes de intentar iniciar un trabajo preventivo institucional:

• ? ¿Está dispuesta la institución, o tiene el suficiente nivel de tolerancia institucional para someterse a los nuevos cambios que implicaría pensar y ejecutar estos programas, o al menos, intentar iniciar este proceso? Esta es la premisa de la aprobación, al menos de la aprobación inicial, pues las nuevas propuestas de cambios irán haciendo aparecer nuevas resistencias a los cambios.

• ? ¿Cuáles son las condiciones existentes en la institución para iniciar la aplicación de un programa preventivo institucional? Esta es la premisa de la objetividad, es decir saber con qué contamos para empezar y con quiénes contamos para empezar. Tendríamos que conocer y reconocer los momentos en que podemos empezar a trabajar, los grupos institucionales que estarían en mejores condiciones para emprender el trabajo, el nivel de preparación técnico – profesional con que se cuenta para ejecutar las acciones, etc.

• ? ¿Cuáles son las particularidades que distinguirían el tipo y el modo de realizar la prevención institucional en la institución de salud de que se trate? Esta es la premisa de la especificidad. Debemos tener una precaución importante: la idea no es comenzar a realizar programas nacionales de prevención para las instituciones de salud, la idea es que cada institución de salud tiene que luego de reconocer la importancia de este problema y estar dispuesta a asumirla, estudiar las particularidades de sus indicadores de "Insalubridad institucional" y realizar programas específicos para la situación que presenten, pues sino caeríamos en "peligrosas globalizaciones" o caeríamos como decimos en nuestro popular modo de hablar: en la "infladera de globos".

Luego cada especialidad tendría que ir definiendo sin competitividad el rol a asumir. Sabemos que cuando de ideas nuevas se trata, la discusión por la hegemonía es el principal amigo para que un proyecto fracase. El grupo de especialistas que se dediquen a este trabajo en una institución de salud deben hacerlo en un clima de cooperación, de mutuo respeto profesional, de tolerancia y de integración. Si esta condición no se cumple lo ideal sería que no se dedicaran a ello, pues los resultados serían más insalubres para la institución.

Para la Psicología la prevención institucional constituye también un reto epistemológico, toda una tarea perspectiva. Pudiéramos plantearnos como tesis iniciales de discusión y análisis las siguientes:

• ? El principal nivel de actuación del profesional de la psicología estaría implicado en las acciones encaminadas al logro de una subjetividad institucional sana. El nivel de las acciones encaminadas a garantizar las condiciones objetivas que favorecen y sostienen la subjetividad de la institución, sería para nosotros un nivel de referencia para la comprensión de los fenómenos que a nivel subjetivo aparecen, y un nivel donde podríamos sugerir y aportar, pero no intervenir.

• ? Metodológicamente las concepciones sobre lo grupal y lo institucional, son un referente imprescindible en el abordaje por parte de la Psicología de este tipo de prácticas. Las concepciones desarrolladas en el campo de la Psicología de la Salud en nuestro país y en las experiencias de Promoción y Educación para la Salud, son también referentes necesarios a tener en cuenta.

• ? La observación, las entrevistas grupales, las encuestas, los grupos con diferentes modalidades técnicas, podrían ser entre otras algunas de las técnicas que pudieran utilizarse.

Teniendo en cuenta estas tesis iniciales, en el Servicio de Psicología de nuestra institución, desde hace un tiempo iniciamos la realización de toda una serie de acciones que en un futuro pudieran constituirse como un trabajo de prevención institucional. Algunas de estas experiencias están siendo expuestas en este taller a modo de ejemplo pudiera nombrarles:

• ? El trabajo grupal encaminado a la protección de la salud mental de los profesionales de la psicología de nuestro servicio, pues para ser consecuentes "empezamos por casa".

• ? El estudio de la prevalencia del síndrome de burnout en el personal médico y de enfermería de la institución.

• ? Realización de trabajos grupales con grupos multidisciplinarios y diversos grupos institucionales ante demandas de situaciones estresantes o dificultades organizativas que repercuten en el estado emocional de este personal.

Andando iremos haciendo el camino, pretendemos con esta ponencia invitarlos a reflexionar en esta propuesta de trabajo que pudiera convertirse en un área más del trabajo del profesional de la psicología de la salud en nuestro país

YO PSICÓLOGO EN PRIMERA PERSONA. (Dos talleres y una señal).[3]

A los que la pasión por la psicología nos ha llevado a no abandonarla después de muchos años de práctica clínica, nos motivó realizar este taller pretendiendo reflexionar sobre qué pasaba con nosotros mismos en el ejercicio de nuestra práctica profesional. Toda labor implica un desgaste para cualquier sujeto, al mismo tiempo que implica un acto de placer y beneplácito, un acto de creatividad y de desarrollo. Estar consciente de cuáles son los riesgos que nuestra profesión tiene, para controlarlos y prevenir a tiempo nuestro desgaste, optimizando nuestras capacidades personales, es sin duda la mayor muestra de responsabilidad profesional que podemos desarrollar, es un modo de demostrar las verdaderas relaciones existentes entre el ejercicio de nuestro rol persona y el ejercicio de nuestro rol profesional.