El diagnóstico psicológico como praxis ética

DIAGNOSTICO-CONTEXTO-PROCESO– OBSTACULO -PRONOSTICO-PLANIFICACION

"La experiencia es el nombre que damos a nuestras equivocaciones"

Oscar Wilde

El vocablo griego "diagnostikós" (diagnòsis:conocimiento) es la "(…) determinación

de una enfermedad por los signos propios" y luego "que sirve para reconocer". (Lexis 22)

Esta definición de uso cotidiano interesa particularmente, ya que remite mas directamente a la etimología: conocer a través, volver a conocer, re-conocer, y no necesariamente patología, sino una configuración producto de un conjunto semiótico que se transforma en dato a la mirada del experto.

Esta mirada y estos datos, no son una obra acabada que cierre, sino solo un borrador, un bosquejo operativo que abre un proceso de acciones técnicas asentadas en una necesaria pertinencia que garantice rigor de método y discurso.

Así visto, más allá de una pretensión científica y de una necesidad praxiológica, el diagnostico en psicología se muestra como un imperativo ético, toda vez que debemos tener claro el problema que requiere nuestra atención profesional, para saber que y como intervenir ante el consultante, diseñar un plan de trabajo coherente y razonable (no siempre esto implica iniciar una terapia) y anticipar algunos límites posibles en el camino que habrá de transitarse.

Esto equivale a un doble despliegue en el tiempo: el del diagnóstico de inicio mismo y el que se habrá de desarrollar después que implicará nuevas redefiniciones diagnósticas que hemos de llamar diagnósticos procesuales.

Un proceso de diagnóstico psicológico no es una mera recolección de datos anamnésicos, ni la suma de guarismos obtenidos con técnicas psicométricas o proyectivas, ni una intuición clínica, puede ser todo esto, según los casos y las necesidades, pero es aún mas: un plus que nos dice algo acerca de la posición y las múltiples determinaciones de un cuerpo, una fantasía, un deseo, una dolencia, un conflicto, una situación social.

Lo sintetiza un breve párrafo tomado de las conclusiones de un lejano congreso sobre esta temática al referirse a la importancia en psicología y en particular en psicología clínica de pensar una tarea a partir de un "(…) diagnostico del sujeto, sus vínculos, y sus instituciones" (1) Sin un diagnostico adecuado la meta se pierde y se dilapidan esfuerzos. Pero no abrigo esperanza alguna de originalidad sobre esta afirmación:

(…)Ulteriormente he tomado la costumbre de advertir a aquellos enfermos sobre los cuales poseo pocos datos, que en principio, solo provisionalmente, por una o dos semanas, puedo ocuparme de ellos, y de este modo, cuando me veo obligado a interrumpir el análisis, por estar contraindicado, ahorro al enfermo la penosa impresión de una tentativa de curación fracasada, pues considera el hecho como un mero sondeo realizado para llegar a conocer el caso y decidir si le es o no aplicable el psicoanálisis (Freud; 1926) El subrayado es mío.

El hombre que fundó la corriente de pensamiento más innovadora y revulsiva de la psicología moderna, psicodiagnosticaba para establecer la pertinencia de un tratamiento. No olvidaba que el objetivo era la cura y que curar es curar a tiempo.

Con todas las letras

(…) esta iniciación del tratamiento con un periodo de prueba de algunas semanas, tiene, además, una motivación diagnostica(…)Si el psicoanalítico yerra en su diagnostico incurrirá en una falla de carácter practico, impondrá al enfermo un esfuerzo inútil y desacreditara su terapia (Freud,1926) OC, pp.1661-62

Es necesario hacer justicia con esta impresionante lucidez tantas veces traicionada, retomando un enfoque riguroso de los tratamientos psicoterapéuticos que configure su estrategia terapéutica –cualquiera sea la escuela a la que adhieran- a partir de psicodiagnosticar una estructura, un síndrome, una situación y un emergente.

Diagnóstico, pronóstico y tratamiento constituye la tríada articulada por la teoría, la ideología asistencial, y el campo institucional. La teoría refiere al marco teórico-técnico con el que trabaja el terapeuta, la ideología asistencial alude al tipo de relación prestacional establecida: (particular, publica, directamente, por derivación, bajo control de otra instancia técnicas, tipo de contrato prestacional, criterio de selección de pacientes, etc.)

Finalmente por "campo institucional" entendemos las sobredeterminaciones que el poder, los roles, el discurso dominante, los mitos, los marcos físico, etc. ejercen sobre las practicas, los intercambios y los discursos manifiestos.

Dos Aspectos del diagnóstico psicológico (DP)

Puntualicemos dos aspectos que deben diferenciarse: a) el DP entendido como un estudio técnico, acotado a una serie de entrevistas con un conjunto de instrumentos adaptados al tipo de estudio (entrevista clínica, cuestionario anamnésico, pruebas psicométricas y proyectivas, recopilación de datos, pedido de informe escolar o laboral, entrevistas con familiares, etc.) y el informe diagnóstico a quien lo haya solicitado b) el DP como parte de un proceso terapéutico, punto de partida necesario para seleccionar el tipo de tratamiento adecuado, mi idoneidad técnica para abordar un tipo especifica de cuadro, mi entrenamiento en las técnicas y el enfoque psicoterapico elegido, mis recursos generales, las posibles interconsultas, la necesidad o no de incluir a la familia por el grado de mutua dependencia, evaluación de la situación familiar y socio-laboral del entrevistado y su futura posible incidencia del tipo de terapia elegida.

En este caso el psicodiagnóstico puede incluir o no pruebas especiales y habrá que determinar si las realiza el mismo profesional que conducirá luego el tratamiento.En nuestra experiencia de trabajo institucional, hemos sumado distintos aspectos de lo que hemos llamado diagnostico integrador: el estructural que subyace al cuadro clínico, el situacional que tiene en cuanta lo socio-vincular y el de la demanda, que evalúa el tipo de solicitud implicada en la consulta (que me pide el consultante, y para que)

Diagnóstico, obstáculo y prevención

No hay acción preventiva eficaz sin diag- nóstico que la sustente. Por eso pensamos que una acción preventiva será eficaz solo si es capaz de producir un cambio consciente y estable de una conducta considerada riesgosa

Diagnosticar es explicar y comprender los mecanismos de un obstáculo y enmarcar sus relaciones en un contexto. Así, prevenir es diagnosticar los efectos negativos y pronosticar los positivos a partir de efectuar acciones específicas previamente probadas en sus consecuencias.

Diagnosticar es un proceso de interpretación sincrónica de datos diacrónicos, una mirada siempre abierta a modificaciones y agregados aunque no incierta ni ambigua. Esta mirada y estos datos, no son una obra acabada que cierre, sino solo un borrador, un bosquejo operativo (porque permiten operar inmediatamente después) que abre un proceso de acciones técnicas asentadas en una necesaria pertinencia que garantice rigor de método y discurso.

Diagnosticar una situación organizacional o el contexto de una demanda de trabajo preventivo implica conocer una cantidad limitada de factores (que operan sobre el existente como constantes o variables) para programar un plan de trabajo que garantice al coordinador el control de al menos un factor interviniente que deberá permanecer constante: el encuadre técnico, que incluye dos premisas operativas (la pertinencia de la tarea y la explicitación previa de los objetivos )

Realizar un diagnóstico ambiental identificando factores de riesgo es también avanzar en la determinación de grupos en riesgo bajo los efectos de aquellos factores que enmarcan la vida cotidiana de los sujetos.

En otro lugar (Farias,1998) decíamos con relación al tema de las derivaciones escola- res que y el diagnóstico implicado.

(…) La escuela con su propia crisis sumada a la de la familia en el marco ampliado de una sociedad que desde sus medios cuestiona las costumbres y valores tradicionales, pero sin encontrar aún reemplazos funcionales, se ha convertido en los últimos tiempos en la principal derivadora de niños en calidad de "alumnos problema" a los consultorios de psicología, neurología, psicopedagogía, pediatría, fonoaudiología, estimulación adecuada, recuperación, y cuanta otra sub-especialidad se ofrezca para componer las presuntas disfunciones del alumno que no se adecua a las exigencias institucionales y, por tanto, ofrece su síntoma a las apetencias clínicas de este ejercito de la salud, convirtiéndose así en el personaje del enfermo (…) (3)

Veamos como ejemplo una tabla de valores de un estudio exploratorio.

TABLA DE PRESTACIONES

Prestaciones por psicodiagnóstico escolar (Marzo-Agosto de 1992)

Total consultas: 402 Total prácticas PD:158 Total casos estudiados: 37

Se examinaron 158 psicodiagnósticos tomados,a niños y adolescentes entre 5 y 14 años,en una institución de atención primaria de la salud, (2) encontrando que un 5% de casos presentaban organicidad comprobada, 35 % de los retrasos madurativos importantes con disfunciones adaptativas serias y el 60 % restante eran conflictos relacionales familiares y escolares caratulados como "problemas de conducta" por las instituciones educativas derivantes.

Los casos donde se detectaron organicidad, DM, STP, etc representaron menos del 5% del total de este período. Casi las 2/5 partes del total de consultas han correspondido a "derivaciones escolares" De ese parcial, 1/3 de las consultas fueron diagnosticadas como "retrasos madurativos con disfunciones adaptativas" (presuntamente funcionales) y 2/3 respondieron al diagnóstico de "conflictos adaptativos relacionales familiares y escolares"

El especialista, por su parte, no puede -ni debe- desentenderse del contenido imaginario que perfila la demanda y, sin actuar el rol asignado, impulsar una investigación situacional desde una perspectiva de operador institucional, incluyendo, sin embargo, los datos patognomónicos que la clínica le confirme.

La perspectiva enunciada ayudará a resignificar estos datos incluyéndolos en un todo situacional y funcional, y facilitando un diagnóstico,y una estrategia de asistencia integral, donde el niño no sea necesariamente el centro aislado del problema y evaluando un pronóstico. En realidad de lo que se trata es de cambiar el enfoque y promover en los padres y en la escuela una actitud diferente, sin negar los hechos conflictivos: el niño no es el problema, sino que forma parte de este.

El profesional deberá actuar siempre en equipo, única forma de no excluir por desvalorización o desconocimiento niveles de expresión o causalidad sintomática, sean primarios o secundarios. Se trata de establecer en definitiva si el grupo o la institución genera, potencia, alienta o favorece un síntoma o una noxa determinada en un momento dado del desarrollo psico-biológico del niño.

Por ejemplo, un niño con enuresis (secundaria) puede tener un bajo rendimiento escolar y dificultades de integración e iniciativa como alumno, lo que la escuela detectara como problema primario que le interesa y centrará allí su preocupación, reproche o diagnóstico. Trabajando con los padres, por ejemplo sobre la etiología de la enuresis y encontrando soluciones (que no siempre implica su desaparición a corto plazo) podremos influir al mismo tiempo sobre los síntomas escolares.

Pero no siempre se da este encadenamiento mecánico. Un efecto sintomal en un área de relación, puede autonomizarse y generar necesidades psicológicas autosuficientes, que habrá de tratar por separado.

El enfoque psicológico de un problema no es todavía un diagnostico unilateral, que excluya otras dimensiones causales. Decir que una maestra esta contribuyendo negativamente al rendimiento de aprendizaje de un niño que se distrae en clase, al estigmatizarlo y rotularlo, no implica descartar de antemano que ese niño, además, no tenga dificultades de adaptación activa al entorno, o que este pasando por un periodo de crisis en su grupo familiar, o que, tal vez padezca alguna disfunción cortical leve, que debiera ser estudiada y diagnosticada, y que a veces ni siquiera requiere tratamiento especifico. Creemos en este sentido, que seria útil impulsar la creación de equipos interdisciplinarios institucionales de salud, familia y escuela entrenados en abordajes multidimensionales y con estrategias no rígidas y operativas.

Los contextos discapacitantes:dos ejemplos de su presencia

He podido observar la enorme incidencia que tiene aquí el factor grupal que al actuar como "contexto discapacitante" (CD) (Farias,1992) potencia la expresión del síntoma..

Contexto discapacitante es aquel que por su estructura material o influencia psicológica es capaz de detener, inhibir, mermar o trastornar una potencia capaz actual o incipiente. Veamos dos ejemplos paradigmáticos: 1) un medio socio familiar carenciado no garantiza a un niño pequeño la dosis necesaria de proteínas, calcio, hierro, vitaminas, etc.

Este hecho simple pero crucial, impide la formación de una estructura neuronal capaz de pleno desarrollo cognitivo, es decir, el contexto material, aquí, es discapacitante. Si este mismo niño al ingresar en su segunda infancia, sufre una fractura ósea y no es adecuadamente asistido, probablemente quede con un estigma oseo-muscular de resultante motriz que lo discapacitará en su expresión corporal con las consecuentes dificultades practicas, estéticas, sociales, laborales, psicológicas, etc. Los CC DD tienen un efecto potenciador y acumulativo.Este niño ira quedando relegado paulatinamente de los circuitos de socialización, presentara problemas escolares, su personalidad no ganara en autoconfianza, sus fracasos se irán acumulando y nuevos contextos institucionales de características custodiales sumaran nuevas discapacidades funcionales a las estructuras existentes. La segregación original produce nuevas exclusiones.

2)Un segundo ejemplo nos muestra a un niño físicamente sano y pleno en sus condiciones materiales de existencia, pero presionado psicológicamente por una familia que lo niega en su identidad y lo fuerza a trastocar su rol filial, para asumir responsabilidades que dañan su seguridad y autoestima

Luego, padecerá una discapacidad afectivo-volitiva con expresión de bajo perfil en su performance intelectivo comprensivo escolar, en su autonomía, confianza y estima. Se avecina seguramente una discapacidad funcional de importantes consecuencias en su futura identidad adulta. Hay que hacer notar a partir de estos dos ejemplos, que las actuales condiciones de interacción social son predominantemente discapacitantes en la promoción de protagonismo, compromiso y sensibilidad comunitaria.

Esto es así, sobre todo en la sistemática reducción del nivel de percepción de lo desagradable. Se tiende a incentivar la negación social del sufrimiento por efecto de una alta intolerancia ala frustración La resultante discapacitante del mensaje de manipulación social parte de negar el nexo pasado-presente y desconfirmar la percepción y se caracteriza básicamente por la sensación de impotencia y esterilidad de todo esfuerzo tendiente al protagonismo en el cambio de la realidad, es decir, una suerte de nihilismo social de la potencia capaz.

El tratamiento seguido en muchos casos incluyó la interconsulta con pediatría, neurología, la derivación a estimulación adecuada y terapia psicomotríz, el apoyo fonoaudiológico, etc.La orientación y el apoyo al grupo familiar, y a los docentes del niño, fueron frecuentes. Es en estos casos donde se observa la importancia del proceso de psicodiagnóstico, la interconsulta durante el mismo, una evaluación pronostica y una prescripción de tratamiento adecuado que en muchos casos no implica necesariamente que se centre en el niño.(4)

Finalmente no huelga decir que solo una evaluación interdisciplinaria, en un equipo con distintos saberes, pero con un mismo idioma, puede hacer mas transparente y más profunda la comprensión de un caso en toda su compleja presentación y ayudarnos a entender de una vez por todas que, como se ha dicho, el fenómeno humano es demasiado complejo como para ser explicado por una sola disciplina.

El diagnóstico psicológico forma parte, pues, de una totalidad epistémica no siempre de claros limites y nunca accesible por completo, en donde sé interpenetran signos, síntomas y situación, generando una problemática que enseguida intentaremos analizar.

Diagnóstico: tiempo y contexto

Diagnosticar , dijimos, es "conocer a través" (espacio -temporalidad). Pero, a través de que?.De signos, síntomas y situaciones. Y estas ultimas implican contexto y tiempo y ya se sabe que ambos se implican (diacronía y espacialidad. El contexto de un síntoma lo significa especialmente, el paso del tiempo (su cronificación) lo re-significa particularmente.

Tiempo y contexto son situación; signos y síntomas están siempre en situación. El asunto es que signos y síntomas (tal como se los entienden en la clínica psicológica y medica) parecieran ser relativamente –y no tanto- objetivables, pero la lectura de la situación dispara los esquemas conceptuales y referenciales socioperceptivos, es decir, ideológicos.

En general, el sexo, la clase social, los roles desempeñados, el lugar ocupado en la estructura institucional de poder, las creencias político-religiosas, etc., tienden "prima facie" a condicionar (léase sobredeterminar) la interpretación de la situación.Tal como dijimos que signos y síntomas siempre están en situación, decimos ahora que creemos que siempre hay por parte del experto consultado, una lectura, -explícita o no, concierte o no- de la situación, o mejor del sentido atribuido a esa situación. Así, por ejemplo, el clínico (psicólogo, medico, etc.) es ante todo un hermeneuta que trabaja con una estructura de objetos reales e imaginarios que se presentan en clave.

Descodificar esas claves implica una tarea compleja, ya que primero hay que conocer el código que construyo otro u otros, y después hay que descubrir su dinámica de funcionamiento, esa dinámica inevitablemente influida por lo social- que subyace y produce la expresión sintomática.Hemos hablado de tiempo, dinámica, contexto por lo tanto él diagnóstico es un descubrimiento del lenguaje con que se expresa "en ese momento" el objeto-problema estudiado y no "una marca para siempre ", es una herramienta imprescindible, para abordar lo que se supone que se quiere modificar –al menos desde el discurso del Yo- que como cualquier herramienta sirve si se la aplica para lo que fue diseñada, durante el momento y por el tiempo justo.

Toda formación sintomática tiene aspectos denotativos y aspectos connotativos y al poner el énfasis, como lo estamos haciendo en lo connotativo, solo queremos llamar la atención sobre la importancia de la búsqueda de los factores asociados a la expresión observable. Es verdad que no todo síntoma "me habla de otra cosa oculta", pero también es cierto que un síntoma tiene sentido en un contexto que lo produce y es ese contexto al que no debemos ignorar.

La conciencia o no de esa relación por parte del consultante es otra cosa, como lo es la tensión que establezco su Yo entre lo que "le pasa" y lo que "reconoce que le pasa", en términos más técnicos la "egosintonía" o "egodistonia" respecto de sus síntomas. Por lo general los síntomas "le molestan" al consultante, lo preocupan o incomodan, por eso que al mismo tiempo son parte y no él todo de la persona. La egosintonía total entre persona y síntoma nos llevaría al campo de las llamadas psicopatías (acción sin conflicto interior), tema que por su complejidad técnica excede los objetivos de este articulo.

Diagnóstico y conocimiento

Podemos suponer que si un "consultante" consulta es porque no sabe todo sobre su síntoma y, además, no sabe que hacer con lo poco que sabe. Dejarlo en la misma situación en la que entro al consultorio diciéndole ¿Quién sabe…?, es una cuestión una vez mas ligada a la observancia ética. Pero aquí, la cosa pareciera complicarse: ¿Qué quiero decir con que el consultante no sabe todo sobre su síntoma?¿Acaso de esto se debe inferir que el consultor si conoce o sabe todo lo que no sabe el consultante? La respuesta es no.

El consultante ("padeciente") no entiende el síntoma porque este se amasa con un código susceptible de ser decodificado con una lógica racional, análisis de las leyes que rigen el funcionamiento psicoorgánico y de la situación mediante, y él en cambio es al momento de su padecimiento sujeto y objeto de pasión, única dimensión que la razón científica no puede explicar en términos codificables.

Sin embargo, la pasión articulada a la cultura, es decir, al contexto y al tiempo, en fin a la situación, Produce signos y síntomas sobre la base de una dinámica perfectamente comprensible en un momento dado, y esto su puede ser señalado y de esto el consultor puede saber algo más. No podrá hablarle al consultante de la verdad de su pasión –la del otro- porque no puede acceder allí con el código, pero podrá descubrir esecódigo y diagnosticar la situación siempre sobre la base del código que –insisto- no es de él, sino del consultante.

Lo que es del experto es el conocimiento de las técnicas para descubrir el código, pero no el código en sí. El consultor, en el proceso de diagnosticar descubre los códigos, sintomáticos y explica al consultante las características de la situación en la que los signos y los síntomas se presentan y ofrece "a posteriori" una estrategia técnica (por ejemplo una determinada psicoterapia, orientación, etc.) para permitir al consultante hablar de su pasión y –si éste lo decide- reordenar la situación (nivel racional) en la que aquella pasión se expresa.

RESUMEN

Así como en el campo de la expresión orgánica de la enfermedad, el diagnóstico es –va de suyo- el punto de partida para la excelencia de la practica medica posterior, en los siempre más inestables terrenos de la psicología profesional, el diagnostico psicológico se constituye en referencia insoslayable para el diseño de una estrategia adecuada y útil al complejo sintomático presente y a las circunstancias que lo rodean, las que deberán ser explicadas en sus perfiles esquemáticos, con arreglo a la edad y circunstancias, al consultante y su familia, como así también llegar a un acuerdo sobre las metas que se quieran alcanzar. Esta actitud, entendemos deviene ética del consultor experto para con los derechos del consultante.

Factores socioculturales, situaciones económicas contextuales, efectos somáticos o disfunciones orgánicas primarias, presión del grupo de pertenencia o referencia, etc., deberán ser tomadas en cuenta, no solo para el modelo de la estrategia terapéutica propuesta, sino como datos que a la hora de diagnosticar pesaran en las conclusiones epistémicas. Por ultimo, creemos que es mas justo a esta concepción que exponemos, hablar de "diagnostico en la consulta psicológica" que del clásico "psicodiagnóstico" ya que no sé esta diagnosticando la psiquis como una entelequia aislada sino una constelación sintomática en situación.

Referencias

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Bibliografía

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(*) Trabajo Presentado en el X CONGRESO METROPOLITANO DE PSICOLOGÍA BUENOS AIRES-ARGENTINA

Alberto Farias