Creando empresas sociales en salud
Introducción
Erradicar la pobreza a nivel mundial ha sido la política pública de la cual más se ha hablado y discutido a nivel global en los últimas décadas, pero debemos de partir de varias cosas , la pobreza no se erradica, se disminuye, en segundo lugar se ha escrito mucho y especulado mucho como disminuirla, pero la realidad es que todas las políticas públicas definidas desde organizaciones mundiales y multilaterales, se han quedado cortas y solo en el papel, porque hasta ahora ninguna ha demostrado su asertividad y efectividad para lograr disminuir de manera drástica la pobreza a nivel mundial y muchos menos ante unas realidades que aforan las desigualdades como es la globalización, la falta de oportunidades y empleo a nivel mundial, el fracaso de los mercados, la crisis financiera a nivel mundial. Porque la realidad es que todos los días son más los pobres y los grandes capitales se concentran en pocas familias y personas, así lo ha definido el índice GINI en toda américa. Ejemplo de ello es la teoría económica del goteo, experimentada en Estados Unidos: "las riquezas que se acumulado en lo más alto se han producido a expensas de los de más abajo". Joseph E. Stiglitz (2012)
Las guerras son parte, son consecuencias y a la vez causantes de tanta pobreza a nivel mundial, por eso debemos mencionar la segunda guerra mundial que dejo a muchos países muy pobres y con condiciones nefastas de desigualdad. Al final de la segunda guerra mundial, el indicador de pobreza era muy alto, por eso se tomaron decisiones con los líderes vencedores como ( Stalin, Churchill y Roosevelt) firmaron los acuerdos de Yalta en 1945, donde se repartían territorio y asumían reparaciones económicas, pero estas buenas relaciones no perduraron mucho tiempo, en 1947 EE.UU implanto la doctrina Truman como política de contención económica y militar ante la expansión comunista de la Unión Soviética, e implemento el plan Marshall en 1947 y en 1949 la Unión Soviética implemento el plan COMECON. Pero a la vez apareció el consenso de Bretton Woods, donde los países acuerdan un nuevo orden económico internacional y aparecen o surgen organizaciones como el Banco mundial( BM), el Fondo Monetario Internacional (FMI), el acuerdo general sobre comercio y aranceles ( GATT), el objetivo de estas organizaciones era el de reducir la pobreza mediante préstamos a bajo intereses. Esa es, y ha sido la promesa de las instituciones globales , pero esa promesas de reducir la pobreza es una promesa hipócrita y rota , porque forzaron a los países pobres a eliminar las barreras comerciales, pero mantuvieron las suyas e impidieron a los países subdesarrollados a exportar productos agrícolas, estas instituciones como el Fondo Monetario Internacional , siempre ha manejado un lenguaje tal vez hipócrita de disminución de la pobreza ,pero la realidad es otra, la pobreza a nivel mundial se ha incrementado , por un lado estas instituciones mundiales hablan del sueño de un mundo sin pobreza pero por el otro están constituyendo políticas neoliberales que aumentan la pobreza como es el consenso de Washington que determino reducir el gasto público, la eliminación de subsidios, privatización de servicios públicos, flexibilización del mercado del trabajo, implementación de libre mercado Joseph E. Stiglitz (2002).
Después del fracaso y las rotas promesas de las organizaciones mundiales, surgió una nueva esperanza para disminuir la pobreza a nivel mundial y fue en septiembre del año 2000, donde se reunieron más de ciento cuarenta y siete líderes mundiales en Nueva York en la sede de las Naciones Unidas y dio comienzo a la asamblea del milenio ( El milenio, el 11-S) , fue allí donde se dio origen a los famosos objetivos del milenio, los cuales fueron ocho ( erradicar la pobreza extrema y el hambre, universalizar la educación, promover la igualdad de género, reducir la mortalidad infantil, mejorar la salud materna, combatir el sida , paludismo y otras enfermedades, garantizar la sostenibilidad del medio ambiente, fomentar la asociación mundial para el desarrollo), en esta asamblea mundial se propuso que cada país rico se comprometía a dedicar el 0,7 % del PIB de cada uno de los países , a la ayuda oficial para el desarrollo , una ayuda económica directa para los países pobres. Pero el 11 de septiembre del 2002, con el hecho terroristas de las torres gemelas de Nueva York, las esperanzas quedaron defraudadas, porque Estados Unidos , que destinaria el 0,7% de su PIB, que había prometido para disminuir la pobreza, los utilizo en la guerra de Irak, la cual empezó el 20 de marzo del 2003. Jeffrey Sachs (2006).
Como se puede ver han existido miles de propuestas para disminuir la pobreza a nivel mundial, pero ninguna ha mostrado resultados y avances, que garanticen dicha disminución, por lo contrario antes se ha incrementado. Sin embargo, esta nueva generación de pobres del siglo XXI, tienen una nueva posibilidad u opción y es la de recurrir a las empresas sociales planteadas por el economista social Muhammad Yunus en su libro Empresa Para Todos en un afán de contribuir a la disminución de la pobreza alrededor del mundo, afán que le llevó a realizar diferentes iniciativas y ser premiado por la academia de Estocolmo con el Premio Novel de la Paz en el 2005.
Pero algo complementario e importante a la propuesta Muhammad Yunus, para lograr disminuir la pobreza, y que debemos garantizar, es disminuir y hasta erradicar la pobreza mental en todos los habitantes del mundo, que con frecuencia se encuentra en la sociedad. Para ello debemos priorizar en la construcción de capital humano (salud, nutrición y capacitación) todas ellas necesarias para que las personas sean económicamente productivas. Solo así podemos lograr un mundo incluyente utilizando los negocios sociales y todos los recursos para disminuir la pobreza e infundir la paz.
Como lo dije en la introducción a este ensayo, la instituciones creadas después de la segunda guerra mundial y las políticas neoliberales de dichas instituciones, han permitido que muchas vulnerabilidades persistan y constituyan una amenaza para el desarrollo humano y, al menos que se aborden de manera sistemática a través de políticas específicas y normas sociales distintas, el desarrollo humano no será ni equitativo ni sostenible. Este fue el tema central del Informe sobre Desarrollo Humano 2014. Helen C, Khalid M (2014).
Según las mediciones de pobreza basadas en ingresos, 1.200 millones de personas viven con 1,25 dólares al día o menos. Sin embargo, las últimas estimaciones del Índice de Pobreza Multidimensional del PNUD revelan que casi 1.500 millones de personas, de 91 países en desarrollo, viven en situación de pobreza multidimensional, con carencias concurrentes en salud, educación y nutrición. Adicionalmente casi 800 millones de personas se enfrentan al riesgo de volver a caer en la pobreza, por causa de alguna crisis o adversidad.
Según el Índice de Desarrollo Humano (IDH), en todas las regiones el crecimiento en los niveles de desarrollo humano se está produciendo a un ritmo más lento. Señala también que amenazas tales como las crisis financieras, las fluctuaciones en el precio de los alimentos, los desastres naturales y los conflictos violentos obstaculizan notablemente el progreso humano.
"La reducción de la vulnerabilidad es un elemento clave de cualquier agenda que busque mejorar el desarrollo humano", escribe el Premio Nobel Joseph Stiglitz.
Muchos sistemas de seguridad social, buscan dentro de su objetivo la universalidad, como mecanismo de busca mayor accesibilidad a los sistemas de salud. Pero desconocen los actores del sistema de salud, que para garantizar el derecho a la salud y su accesibilidad, se requiere más y mayores recursos y servicios dirigidos a las personas pobres, a los excluidos y a los marginados, con el fin de mejorar las capacidades y opciones de vida de todas las personas, como también se requiere que el sistema sea más solidario, por eso, el pleno empleo debe ser una de las prioridades de la agenda mundial de política pública
Los gobiernos deben volver a comprometerse con el objetivo del pleno empleo, uno de los pilares básicos de las políticas macroeconómicas de los años cincuenta y sesenta, que fue dejado atrás ante otros objetivos políticos tras las crisis petroleras de los años setenta.
En este sentido, el pleno empleo produce dividendos sociales que van mucho más allá de los beneficios individuales, pues promueve la estabilidad, la solidaridad y la cohesión social.
Cuando más tiempo paso entre la gente pobre, más me convenzo de que la pobreza no es el resultado de una incapacidad física por parte de los pobres. La pobreza no ha sido creada por los pobres. La crea el sistema que hemos construido, las instituciones que hemos diseñados (Banco Mundial, Fondo Monetario Internacional, Organización Mundial de Salud) y las concepciones que hemos formulado, la institucionalidad busca es no garantizar oportunidades y consolidar la pobreza mental de los denominados pobres, colocando barreras a la accesibilidad del capital humano
La pobreza la crean las deficiencias de las instituciones que hemos desarrollado; por ejemplo, las instituciones financieras. Los bancos se niegan a dar servicios financieros a casi dos terceras partes de la población mundial, por ser pobres. Los sistemas de salud de todo el mundo está hechos para obstaculizar el acceso a los servicios de salud, entre más barreras coloque o imponga las personas pobres, como los paseos de la muerte y la no oportunidad en la atención médica, menos costo tendrá que asumir por su atención.
Todo ser humano nace en este mundo plenamente preparado no sólo para cuidar de sí mismo, sino también para contribuir al bienestar del mundo en su conjunto. Algunos tienen la posibilidad y oportunidad de explorar su potencial, pero muchos otros no tiene nunca la posibilidad de poner de manifiesto las maravillosas dotes con que nacieron, ya que la institucionalidad le niega la posibilidad de mostrar y potencializar sus oportunidades. Mueren con esos dotes sin explorar y el mundo permanece privado de su contribución. La pobreza es una imposición artificial, externa, sobre la persona. Y eso puesto que es externa, puede ser eliminada. Yunus, Mahammad (a 2011).
Una gran oportunidad que surge ante tanto riesgo de desigualdad y pobreza en el mundo globalizado, es el concepto y conocimiento de Muhammad Yunus de "empresa social". Una empresa social es un tipo de negocio que tiene por objeto tratar de resolver los problemas sociales, económicos y medioambientales que desde hace tiempo atormentan a la humanidad: el hambre, la carencia de hogar, la enfermedad, la contaminación y la ignorancia.
En una empresa social el accionista o inversor pretende ayudar a otros sin obtener ningún beneficio económico para sí. La empresa social es un negocio porque debe sostenerse por sí mismo, es decir, debe generar los ingresos suficientes para cubrir sus propios costos. Parte del excedente económico que crea la empresa social se invierte en ampliar la empresa, y se guarda una parte como reserva para cubrir imprevistos. De este modo, la empresa social podría describirse como una "empresa sin pérdidas ni dividendo" dedicada íntegramente a lograr un objetivo social. Yunus, Mahammad (b 2011).
Para la generación de empresas sociales se debe tener flexibilidad, entender la cultura de la gente, sus creencias, costumbres, estilo de vida, además de fomentar la cooperación mutua, sacar ventajas competitivas y cuestionar los problemas del individuo y de la sociedad.
Lanzar una empresa social requiere creatividad puesto que hay que analizar las oportunidades existentes en cada región donde se pretende lanzarlas, tener espíritu empresarial, girar en torno a la gente, lo que ellos desean producir y consumir, tener la capacidad de adaptar las diferentes tecnologías para sacar a flote el negocio; es correcto hacer alianzas u asociaciones estratégicas con otras empresas, Organizaciones No Gubernamentales (ONG), inversionistas de diferentes escalas, diseñar un plan empresarial a corto, mediano y largo plazo. Como todo negocio estas empresas sociales deberán tener una estructura organizacional y un marco legal que les permita responder a las exigencias gubernamentales, así mismo se deberá siempre tener en mente la meta sin olvidar el compromiso social, en este caso reconocer y actuar ante la crisis de la salud.
Por eso, para poner en marcha una empresa social, primero se debe identificar una necesidad o diagnóstico y combinarla con la capacidad y el talento de que se dispone. Hay que mirar el mundo que nos rodea y preguntar que nos inquieta. ¿Qué queremos cambiar en realidad? Hay que identificar la raíz causal del problema. ¿Cuál es la necesidad crucial que hay que abordar? Es necesario ser precisos y profundizar, en vez de mirar tan solo a la superficie.
La empresa social que queremos identificar y según la necesidad , es aquella empresa social que garantice accesibilidad a los servicios de salud, aplicando el principio de solidaridad y que garantice excelentes resultados de salud, ya que los indicadores son críticos en mortalidad general, así como el incremento de casos en enfermedades como dengue clásico, sífilis congénita, sífilis gestacional y SIDA. La mortalidad por trauma – accidentes de tránsito y homicidios – ascendió en los últimos años; y la morbilidad infantil por desnutrición es alarmante, indicando el franco deterioro de las condiciones socio económicas de la población. De igual manera, se presentan incrementos en la mortalidad infantil, perinatal, así como en mortalidad por enfermedades diarreica aguda, siendo este último un indicador de las pésimas condiciones sanitarias de la población rural. Los indicadores sociales señalan que es 46% del total de la población está en situación de pobreza y de éste, el 10% en indigencia; que cerca de 600.000 niños y jóvenes en edad escolar estaban por fuera del sistema educativo en Colombia.
Nuestro país, no se encuentra en una encrucijada de escasez de recursos, aquí tampoco sobran, pero si es Colombia uno de los países donde más inversión de su PIB (Producto interno bruto), se realiza para el sector de salud. Lo que falta es garantizar mayor solidaridad, o mejor aplicabilidad a todos los principios del sistema de salud, mas gestión y efectividad a dicho recursos, mejorar la crisis hospitalaria y barreras para el acceso a los servicios de salud, amplios sectores de la población plantean inquietudes en relación a los criterios de inclusión definidos en el SISBEN, especialmente por su incapacidad para interpretar las nuevas características de la pobreza urbana lo que en consecuencia provoca la exclusión de cantidades importantes de población que deberían clasificarse como pobres y por lo tanto ser beneficiarios de subsidios de salud. Algunas situaciones que pueden explicar los problemas de la salud son la reducción del empleo formal, el aumento de los empleos independientes de baja remuneración y en condiciones precarias, las políticas fiscales (consenso de Washington), globalización, equilibrio financiero del sistema de seguridad social, evasión y elusión, equilibrio entre el plan obligatorio de salud y la unidad de pago por capitación, gasto de bolsillo, tutelas, modelos de atención y sistemas de información.
El desempleo, la pobreza y las desigualdades se mantienen en un ritmo creciente, lo propio habría que decir de los niveles de mortalidad infantil y la re-emergencia de enfermedades propias de la pobreza y la marginalidad. A estas condiciones se suman los altos índices de corrupción, la insuficiencia en el gasto público social, la dotación precaria de servicios públicos, la explotación de los recursos naturales y la hipertrofia del sector terciario (financiero).
La Comisión sobre Macroeconomía de la OMS reconoce la necesidad de actuar sobre la pobreza para mejorar la salud pública, y por lo tanto podemos aplicar el concepto de empresas sociales ante esta realidad que queremos cambiar. "Son muchas las razones del aumento de la carga de morbilidad entre los pobres. En primer lugar, este segmento de la población es mucho más vulnerable a la enfermedad, debido a la falta de acceso a agua salubre, al saneamiento, viviendas seguras, a la atención médica, a la información sobre conductas preventivas y a una alimentación suficiente. En segundo lugar, es mucho menos probable que los pobres soliciten atención médica, incluso cuando la necesitan con urgencia, porque suelen encontrase más alejados de los servicios de salud, carecen del efectivo necesario para cubrir los gastos de salud y desconocen la mejor manera de reaccionar ante un episodio de enfermedad. En tercer lugar, los gastos en efectivo ocasionados por las enfermedades graves pueden condenarlos a una trampa de pobreza de la que no se recuperan, porque los obliga a endeudarse, o bien a vender o hipotecar sus bienes productivos (la tierra). Una enfermedad grave puede sumir a una familia en un empobrecimiento prolongado que se extienda incluso hasta la generación siguiente, ya que los niños se ven obligados a abandonar la escuela e incorporarse a la fuerza de trabajo".
Las estimaciones indican que las inversiones en la salud rinden a menudo las mayores tasas de rentabilidad frente a otras inversiones públicas, de aquí la importancia de implementar una empresa social en salud bajo el principio de solidaridad y cultura de salud.
Pero que tan solidario puede ser el estado con el sistema de salud, ya que América Latina, se destacan los siguientes problemas:
1. La urbanización: potencialmente beneficiosa para facilitar el acceso de la población a variados recursos y servicios, pero las características con que se ha producido en el continente la convierten en fuente de contaminación, marginalidad, violencia y enfermedades infecto-contagiosas.
2. La contaminación del agua: La falta de potabilidad del agua es la mayor amenaza de la salud en el continente.
3. La contaminación atmosférica, la contaminación del suelo, el uso irracional de pesticidas, fungicidas y herbicidas, el calentamiento del planeta, los riesgos del ambiente.
4. El analfabetismo: En la medida que la personas no tenga la posibilidad de estudiar y educarse, que tan válida es la participación de las mismas, para defender sus derechos y deberes.
5. Desempleo: Sin empleo pleno, el sistema de seguridad social, no será efectivo.
6. Evasión y elusión al sistema: En la medida que muchas personas que deban aportar al sistema y no lo hagan, el principio de solidaridad, no será operativo, ni garantizara la sostenibilidad del sistema de salud.
La meta del Sistema en salud en Colombia fue la de universalizar la cobertura del 100% de la población, con el aseguramiento de pobres y personas con capacidad de pago , y a la vez lograr, un seguro de salud que garantizara un paquete igual de servicios, Plan obligatorio de salud (POS), para toda la población. Toda esta universalización de salud y del paquete integral de servicios, buscando garantizar el derecho fundamental del mismo, se dio gracias al principio de solidaridad, que debe ser la esencia de la las empresas sociales en salud ante esta crisis que vivimos a nivel mundial en salud.
La solidaridad dentro del campo de la seguridad social ha tenido aplicación por grupos socio-profesionales, que han llegado a crear o establecer mecanismos o instituciones de protección para atender las necesidades sociales comunes de sus integrantes.
Una mirada en torno a la evolución de las instituciones de protección social que han existido, nos lleva a encontrar que la seguridad social ha estado presente en las diversas comunidades, como manifestación del fenómeno de la solidaridad. Dentro de un concepto muy amplio de solidaridad, si toda la población puede beneficiarse, lo justo es que toda ella contribuya a conformar y a financiar los instrumentos de solidaridad, e, igualmente, que cada miembro de la sociedad reciba en la medida de sus necesidades y no solamente en proporción a los aportes realizados, ni que existan utilidades financieras, sino excelentes resultados en salud.
La seguridad social debe apoyarse en instrumentos o técnicas de garantía colectiva, que distribuyan las cargas económicas entre el mayor número de personas, haciendo operar el principio de "solidaridad" lo más extensamente posible. Etala, Juan José (1966).
La aplicación del principio solidario, en los sistemas de protección social significa una fuerte redistribución de recursos, dada a través de diferentes escenarios: entre ricos y pobres, sanos y enfermos, jóvenes y mayores de edad, personas económicamente activas e inactivas y entre solteros y familias con pocos hijos por un lado y familias numerosas por otro. Un criterio esencial del principio de solidaridad a nivel interindividual.
La solidaridad supone la participación de todos los habitantes, tanto en las obligaciones como en los derechos reconocidos por la constitución, debe dar una utilización adecuada de los recursos, es por ello, que este principio debe primar frente a clases sociales o grupos laborales, para con esto ampliar coberturas y conseguir la universalidad en el sistema.
El principio de solidaridad, rector en materia de seguridad social, prescribe que toda la población debe tener acceso a los servicios de seguridad social, aun cuando no cuente con capacidad económica suficiente. Su desarrollo se lleva a cabo a través de diversas clasificaciones, entre las cuales se pueden citar las de solidaridad intergeneracional, interpersonal, intercolectiva e interterritorial.
La solidaridad interpersonal hace referencia a la detracción de cotizaciones según el ingreso de cada ciudadano, para constituir una garantía a quienes puedan sufrir contingencias, con la finalidad de producir una redistribución de las riquezas. En virtud de la solidaridad intergeneracional, los que trabajan, financian la salud o contingencias de los que ya se encuentran pensionadas, dando forma a un "contrato entre generaciones". La solidaridad intercolectiva, se refiere a la posibilidad de que grupos con menor riesgo profesional apoyen a aquellos de mayor riesgo, o bien, a la posibilidad de que sectores económicos pudientes transfieran recursos a los sectores más deprimidos e inestables. Finalmente, la solidaridad interterritorial hace referencia a la solidaridad entre los territorios desiguales económicamente.
Actuando en estos diversos niveles, el principio de solidaridad se constituye como un mandato esencial frente al derecho de seguridad social, tanto para garantizar que la prestación del servicio se haga en forma universal, como para que el sistema sea sostenible.
En materia de seguridad social, el principio de solidaridad implica que todos los actores del sistema, deben contribuir a su sostenibilidad, equidad y eficiencia, lo cual explica que deban en general cotizar, no sólo para poder recibir los distintos beneficios, sino además para preservar el sistema en su conjunto.
Hay muchas formas de interrelación social que permiten observar y visualizar la operación práctica del fenómeno de la solidaridad en las empresas sociales en salud, como en los siguientes casos:
a. Las personas activas aportan para beneficio propio y también de las inactivas como los niños, los jóvenes o los ancianos. Ejemplos:
1) En un hogar conformado por padres, hijos, ancianos, etc., lo normal es que sean personas activas solo uno o dos de ellos, pero del ingreso que estos obtienen por su trabajo también se benefician los miembros inactivos del grupo familiar, como los niños o los ancianos e inválidos.
2) Los ancianos y los niños, en calidad de beneficiarios del sistema de seguridad social, reciben servicios o beneficios por razón de los aportes que hacen los trabajadores con los cuales tienen vínculos de parentesco y de las necesidades que ellos tienen.
b. Las personas sanas que cotizan a la seguridad social y no se enferman, pero sus aportes sirven para atender a las personas enfermas. Ejemplos:
1) Es la esencia del seguro de enfermedad que todos los miembros del grupo que lo toman hagan aportes o paguen las primas correspondientes, cuyo producto es utilizado para atender a aquellos miembros del colectivo que lleguen a tener el infortunio de enfermar.
2) La afiliación obligatoria a la seguridad social para proteger las contingencias que afectan la salud conlleva la obligación de atender a las personas que se enfermen con los recursos provenientes de los aportes que ellos han realizado, pero principalmente con los recursos aportados por las personas sanas, especialmente cuando se trata de afecciones de alguna consideración.
c. Las personas célibes o sin familia colaboran con sus aportes y permiten ayudar a las personas con cargas familiares. Ejemplos:
1) Cuando una empresa aporta un porcentaje de su nómina a una Caja de Compensación Familiar, incluye en esa contribución para la seguridad social primas correspondientes a los trabajadores que tienen familia y aquellos que no la tienen; pero, en aplicación de la solidaridad, solo reciben el subsidio familiar en dinero aquellos que acreditan tener cargas familiares, derivadas de la existencia de un núcleo familiar conformado por padres, hijos o hermanos dependientes.
2) En los sistemas de afiliación familiar a la seguridad social, el empleador o el trabajador afiliado hacen aportes en proporción a sus ingresos, los cuales van a ser utilizados, no solamente en la atención de sus propias familias, en caso de tenerlas, sino en el pago de subsidio o en la prestación de servicios a otros afiliados y sus familiares, por efectos de la solidaridad.
d. Las generaciones vivientes que trabajan y con su esfuerzo permiten ayudar a los familiares de las generaciones de los individuos fallecidos. Ejemplos:
1) En los denominados sistemas de solidaridad generacional, las personas activas pertenecientes a las generaciones activas contribuyen con sus impuestos a financiar las pensiones o rentas que el Estado o la seguridad social tiene que pagar a los pensionados, huérfanos o sobrevivientes correspondientes a generaciones anteriores.
2) Las pensiones militares, las pensiones nacionales, las pensiones mínimas o los auxilios denominados mínimos de subsistencia, que otorgan los Estados o los sistemas de seguridad social, financiados total o parcialmente con impuestos de los actuales contribuyentes al fisco o a la seguridad social, son manifestaciones de solidaridad de las actuales generaciones hacia las generaciones anteriores.
e. Las personas que tienen empleo, o que producen, permiten financiar la subsistencia de los inactivos o de los desempleados. Ejemplos:
1) Los empleados o trabajadores que generan ingresos por su actividad laboral, se solidarizan con personas inactivas o con los desempleados de su grupo familiar, por razones de parentesco, o de otros grupos sociales a través del pago de impuestos o de las contribuciones obligatorias o voluntarias que hacen a la seguridad social.
2) Los seguros de desempleo están financiados con las contribuciones del trabajador cuando está en actividad y con los aportes de otros que están ocupados, con el fin de que, ante la contingencia del cese involuntario de la actividad laboral, por un efecto de solidaridad, la seguridad social pueda mantenerle o reponerle, total o parcialmente el ingreso que se deja de recibir al momento de quedar desempleado, mientras se consigue otra ocupación remunerada.
f. Los impuestos que pagan personas con mayores ingresos se utilizan para prestar servicios a aquellas de menores ingresos o sin ingreso. Ejemplos:
1) Las empresas con actividades productivas y utilidades que les permiten pagar buenos salarios a sus trabajadores también hacen aportes importantes a la seguridad social o al fisco nacional, con los cuales se pueden ofrecer servicios o subsidios a los trabajadores de pequeñas empresas, donde los niveles salariales son bajos y los aportes a la seguridad social son igualmente modestos.
2) Una empresa próspera afiliada a una institución de seguridad social, generalmente hace aportes elevados, por el nivel de sueldos de sus trabajadores; sin embargo, sus empleados rara vez tienen derecho a prestaciones o van a utilizar los servicios que ofrecen las mencionadas instituciones. En contraste, empresas pequeñas, de servicios, que pagan bajos salarios y, por tanto aportan pequeñas sumas a las entidades de seguridad social, pero sus trabajadores, por los deficientes salarios y por las numerosas familias que tienen, van a recibir beneficios en dinero y otros servicios para soportar las cargas a familiares, relacionadas con la educación, la salud, la nutrición y el bienestar de sus hijos, con los recursos provenientes de los grandes contribuyentes al sistema.
g. Las empresas prósperas, que con sus aportes permiten la operación y participación en beneficios de aquellas que se encuentran en situación crítica.
Ejemplos:
1) Los aportes que hace al sistema de salud una persona que gana salarios altos en un porcentaje de su salario y que probablemente tiene menos riesgo de enfermar, pueden servir para atender los servicios médico-asistenciales de los trabajadores con bajos salarios, que hacen pequeños aportes a la seguridad social, o para dar subsidios a aquellos que no pueden aportar y que generalmente tiene más necesidades para el cuidado de su salud.
2) Las personas que ganan más de determinados topes salariales deben hacer aportes adicionales con destino a los fondos de solidaridad, con el objeto de subsidiar parte de la cotización que deben aportar al sistema personas pertenecientes a grupos vulnerables de la población, con escasos recursos y que no alcanzan a aportar la cotización completa.
h. Las regiones ricas o más desarrolladas se solidarizan y ayudan a las regiones pobres o menos avanzadas. Ejemplos:
1) En Colombia existió dentro del sistema de los seguros sociales obligatorios el Fondo de Solidaridad y Compensación, como un mecanismo de la seguridad social que era utilizado para transferir recursos aportados en las regiones industrializadas derivarlos hacia las regiones menos desarrolladas.
2) En Colombia, el Ministerio de Salud, destina mayores recursos para poder prestar servicios en las regiones más pobres, mediante la asignación de una Unidad de Pago por Capitación de mayor valor que permita prestar servicios en los sitios donde es más costoso ofrecerlos.
i. La compensación que se produce entre grandes y pequeños riesgos de la seguridad social, a través de fondos de compensación. Ejemplos:
1) Los fondos comunes que se constituyen con el aporte de todos los asegurados a un seguro privado o público o a un sistema de compensación, son utilizados, para financiar necesidades de la población, derivados del acaecimiento de los riesgos previstos, como en el caso del seguro de accidentes de tránsito.
2) En los sistemas de seguridad de orientación asistencial, el fisco nacional con impuestos pagados por los contribuyentes o con ayuda internacional tienen que atender necesidades derivadas de catástrofes, terremotos, epidemias, etc.
j. Los trabajadores urbanos que con sus aportes a la seguridad social se constituyen en una forma de financiar los aportes de los trabajadores rurales, etc. Ejemplos:
1) En el Sistema de Seguro Social Mexicano existe la figura del solidariohabiente, que es una persona afiliada al sistema del seguro social, perteneciente al sector rural de la población, que aporta un mínimo de recursos en dinero o en servicios, recibe el complemento de su cotización, de una parte, del presupuesto nacional configurado con los impuestos generales que paga la población activa y, de otra parte, de las cotizaciones provenientes de lo que pagan los trabajadores urbanos o de las zonas industriales. Se da, entonces, una solidaridad entre el sector urbano de la población y los sectores rurales de la misma, mediante la transferencia de recursos de uno al otro sector.
2) El Fondo de Solidaridad y Garantía, creado en la reforma de la seguridad social en Colombia, recibe recursos del sector formal de la economía equivalente al 1% de la cotización de los asalariados, un porcentaje importante de primas que se pagan por tener un seguro obligatorio para los vehículos o recursos provenientes de la participación en algunas concesiones por explotación del petróleo, para subsidiar a grupos de población en situación socio-económica deficiente y con el objeto de que puedan participar de los beneficios de la seguridad social. Bery, Frank (1982), Ley del Seguro social (1985), Cañon, ortega Leonardo (2007).
Como se puede evidenciar el principio de solidaridad, busca afianzar en el tiempo el apoyo mutuo y la colaboración, son pilares decisivos para la estabilidad social del sistema de seguridad social. En términos sociales, los mecanismos de redistribución y solidaridad contribuyen a la mitigación de la pobreza, y a una sociedad más justa, equitativa y en cohesión social. Por lo tanto la solidaridad seria la esencia y principio básico de una excelente empresa social en salud en cualquier país de América Latina, porque garantiza la mutualidad y la interdependencia entre los individuos de la especie humana. Pero en términos económicos, los mecanismos de solidaridad, especialmente aquellos implementados en sistemas de seguridad social, contribuyen a la estabilización de la demanda, al crecimiento del mercado interno y a la formación de capital. Por eso, la realidad es que en Colombia el principio de solidaridad no se escapa a las políticas del mercado neoliberal y en la medida que existan las empresas promotoras de salud que buscan una rentabilidad financiera del 8% y hasta mucho más de la unidad de pago por capitación, el termino y finalidad de las empresas sociales de Yunus no se garantizaría en todo su contexto.
Para garantizar una verdadera empresa social en salud, con fundamento en una verdadera articulación y fundamentación del principio de solidaridad, sin dividendos o rentabilidad, enfocada a una cultura de salud, no solo debemos eliminar de tajo la rentabilidad de los privados en el sistema de salud Colombiano, sino que debemos corregir otros errores o dificultades que están presente en nuestro sistema de seguridad social, que a continuación mencionaremos.
El desempleo es la primera gran dificultad que presenta el sistema de seguridad en Colombia y que afecta de manera directa e indirecta la empresa social en salud con fundamento al principio de solidaridad, ya que nuestra ley 100 de 1993, que regula y operativiza el sistema de seguridad social, se creó y se idealizo, bajo los fundamentos del empleo pleno de nuestro país.
El régimen contributivo, el cual se da en razón a las personas que cotizan al sistema y que se vuelven solidarios con el sistema y los pobres, al aportar el 1,5% de cotización al sistema y a la cobertura de régimen subsidiado, para que los pobres gocen y disfruten del derecho fundamental de salud, este esquema pretendía que todos los pobres de nuestro país, fueran atendidos gracias a la solidaridad de los que tenían capacidad de pago. Pero la realidad hoy es otra, las coberturas han disminuido a medida que aumentado el deterioro del mercado laboral, como lo confirman los indicadores entre 1996 y 1999, el desempleo de larga duración (más de seis meses de búsqueda) pasó de 44,4% a 56,4%, el subempleo de 17,3 a 28,3%, los ocupados asalariados de 64,4% a 56,4%, y los trabajadores independientes, la mayoría de baja calificación, aumentaron de 35,6% a 46,3% Restrepo MI (1999). El deterioro ha continuado, pues al terminar el 2000, la tasa de desempleo abierto era del 21%, la informalidad llegó al 60% de los ocupados, y el ingreso promedio anual descendió en más de 100 dólares, de 2.158 dólares, en 1994, a 2.043 dólares en el 2000.
Ante esta falta de oportunidades de empleo y la no presencia del principio de solidaridad , no podemos consolidar una verdadera empresa social en salud, y estaríamos hablando, más bien de exclusión del sistema por varias razones: en primer lugar, la selección de la población pobre beneficiaria del régimen subsidiado no considera las reales cifras de pobreza del país; en segundo lugar, y de acuerdo con la lógica de la focalización no todos los que allí están, están asegurados; y en tercer lugar, los vinculados cada vez son más numerosos y tienen menos posibilidades reales de aseguramiento, en cuarto lugar mientras exista desempleo y este siga aumentando el sistema no lograra ser solidario , sino ser deficiente y caótico.
Otra gran dificultad que afronta el sistema y no garantiza plenamente la solidaridad y por lo tanto la construcción e implementación de las empresas sociales en salud en Colombia, son las barreras económicas, que siguen siendo el mayor obstáculo para obtener servicios, además han aparecido nuevas barreras generadas por aseguradores y prestadores.
Después de muchas reformas, las evidencias sugieren que las barreras económicas se mantienen en primer lugar. Cerca de la mitad de 47,5% de la población de los estratos 1 y 2, en nueve ciudades colombianas no utiliza servicios, aduciendo en 66% razones económicas Céspedes, Juan E., et al., (2000), Universidad Javeriana. Vicepresidencia de la República, Ministerio de Educación, (1995) sugieren que los copagos y las cuotas moderadoras podrían estar restringiendo el acceso, y la Encuesta nacional de demografía y salud (Profamilia, 2000) afirma que la falta de dinero es la razón de no uso de servicios en 51% de los casos. Todas estas evidencias demuestran que el aseguramiento no garantiza de manera efectiva la solidaridad al sistema, ni acceso a los servicios ni ha removido las barreras económicas, y que son estas las mayores generadoras de iniquidad en el acceso a los servicios de salud en el país, incluso hoy hay otras nuevas, que posiblemente aumenten las desigualdades. Igualmente la Organización Panamericana en Salud, confirma que en diversos países entre ellos Colombia, muestran que entre un 20% y un 77% de la población no accede al sistema de salud cuando lo requiere, y la situación se tiende agravar, porque acuerdos del consejo nacional de seguridad como el 260 que reglamento los copagos y cuotas moderadoras, fueron estancados o suprimidos por la sentencia T-760 del 2008, en el numeral 1.1.2, que prohibían la negación y no accesibilidad de servicios por la falta de cancelar copagos o cuotas moderadoras. Pero con la nueva ley estatutaria en salud, ley 1751 del 2015, artículo 10 inciso 2 " Contribuir solidariamente al financiamiento de los gastos que demande la atención en salud y la seguridad social en salud, de acuerdo con su capacidad de pago" , revive los copagos y cuotas moderadas y afecta la solidaridad del sistema , porque están obligando a los pobres y las personas con capacidad de pago, a que aporte dinero para garantizar la rentabilidad del sistema y especialmente a las entidades privadas , en este caso a las entidades promotoras de salud, son ella las que usufructúan estos recursos para garantizar su financiación. Congreso de Colombia (2015).
Si no fueran por el desempleo, la falta de cultura de enfermedad y salud, por la evasión, la elusión y las barreras económicas del sistema de salud en Colombia, las personas estarían inmerso en una verdadera empresa social en salud con solidaridad y accederían de manera igualitaria a los bienes sociales primarios. Porque es el estado, y este caso podía ser a través de las empresas sociales en salud, la entidad encargada de garantizar y asegurar que los más desventajados accedan de manera privilegiada a los bienes, servicios y oportunidades de salud. Podemos observar que en Colombia se pudiera implementar una verdadera empresas sociales en salud, ya que los recursos son amplios, pero poco efectivos, nuestro sistema de seguridad social opera en torno al principio de solidaridad, el cual no ha sido total, pero que se puede dar en su totalidad en el sistema, que presenta una dificultades que se pueden corregir, como es el mayor control a la evasión, a la elusión, generar más fuentes y oportunidades de empleo. Por esto para garantizar la óptima funcionalidad de un empresa social en salud en Colombia debemos corregir todo lo anterior y debemos reconocer las dos dimensiones de la equidad en salud: que los individuos con iguales necesidades de salud tengan iguales oportunidades de acceder a los mecanismos de satisfacción de esas necesidades (equidad horizontal) y que aquellas personas con necesidades de salud diferentes, tengan a su vez oportunidades diferentes de acceso a la satisfacción de sus necesidades de salud (equidad vertical).La búsqueda de equidad es el objetivo central de una empresa social en salud y de la política pública de salud y representa un desafío que se extiende más allá del sector salud. La inequidad en la distribución de los bienes y oportunidades de salud y en la utilización de los servicios de salud se manifiesta en la existencia de grupos de personas que no pueden disfrutar de dichos bienes, por razones económicas, por la distancia geográfica, por falta de acceso sin discriminación a la información, es decir, se encuentran excluidos del acceso a los mecanismos de satisfacción de sus necesidades de salud. La exclusión en salud representa la negación del derecho a la salud para estas personas, porque accesibilidad a la salud no solamente es brindarle un carnet de régimen subsidiado, sino garantizar la accesibilidad efectiva y oportuna a los servicios sin barreras administrativas, geográficas y económicas. Entendida no solo como accesibilidad horizontal (cobertura), sino como accesibilidad vertical (Acceso sin discriminación, accesibilidad física con alcance geográfico, accesibilidad económica o asequibilidad, accesibilidad a la información).
Los gobiernos de los países pobres, especialmente de América Latina deben tomar enconsideración el planteamiento de Muhammad Yunus de las empresas sociales como una estrategia para disminuir la pobreza dirigiendo sus recursos hacia esos sectores vulnerables donde los mercados generan injusticias, pero adicionalmente debe excluir de sus políticas públicas, tantas recetas remitidas por las instituciones del Fondo Monetario Internacional y Banco Mundial
Fortalecer el capital humano a través del sistema educativo y el desarrollo de capacidades en la población infantil y juvenil de las zonas vulnerables económicamente hablando, con el fin de garantizar más y grandes emprendedores y para potencializarla para su incorporación a los procesos productivos, participando en forma dinámica al mismo tiempo que disfruta de una vida integra y sana.
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