La rehabilitación ambulatoria en pacientes hemipléjicos de la comunidad de San José

Resumen

Esta investigación aborda aspectos esenciales de un tema de actualidad relacionado con la rehabilitación ambulatoria en pacientes hemipléjicos, presentándose una propuesta de medios alternativos para ser utilizados en la rehabilitación de dichos pacientes en función de mejorar su salud rehabilitándolos en su propia casa, utilizando para ello los medios alternativos propuestos por el autor para la terapia ocupacional o mecanoterapia, teniendo en cuenta el grado de discapacidad en que se encuentre el paciente, ya sea encamado, en silla de ruedas o la etapa de marcha, facilitándole una mayor independencia en las actividades de la vida diaria.

Se aplicaron instrumentos de investigación a pacientes, familiares y personal calificado de los consultorios médicos y la Institución Deportiva de Base del consejo popular de Bayate.

Los métodos empleados nos permitieron identificar a los pacientes en su propio entorno comunitario, logrando una completa comunicación con los mismos y con sus familiares, lo que propició la aceptación de la propuesta.

La población y muestra utilizadas fueron pacientes del poblado de Bayate, en el municipio El Salvador de la provincia Guantánamo.

Introducción

El desarrollo científico y tecnológico es uno de los factores más influyentes sobre la sociedad contemporánea. No es un secreto que los mecanismos investigativos de las ciencias, ocupan un tema real y polémico, en el que profesores, estudiantes y especialistas de todas o casi todas las ciencias se enfrentan a diario con las más diversas formas de interpretar el camino para llegar a obtener un resultado científico.

En consecuencia, la presente investigación se proyecta con un carácter didáctico muy necesario para una época como la que estamos viviendo, en la que la diversidad de criterios favorece la búsqueda racional de soluciones científicas.

Parafraseando al filósofo griego Aristóteles, hay que tener presente que para alcanzar una certeza en la investigación es importante el saber dudar a tiempo. Ningún problema científico podrá encontrar una solución a través de la pregunta científica o de cientos de ellas, sus respuestas siempre serán muy importantes para fundamentar la razón y la experiencia, incluso para definir debilidades y fortalezas hacia la conformación de la posible solución.

En nuestro país la salud y en especial la rehabilitación no esta exenta de estas debilidades a pesar de que el gobierno Revolucionario realiza esfuerzos incalculables por llevar a todo nuestro pueblo un mejor servicio, gracias al nivel científico alcanzado por nuestros profesionales.

El trabajo que en Cuba se ha desarrollado durante las últimas cuatro décadas en función del avance de la cultura, la educación, la salud y la ciencia ha constituido una prioridad fundamental del Estado cubano. Esto se ha expresado no sólo en avances significativos en estos campos sino también en una cierta mentalidad y estructura de valores entre los profesionales, donde el sentido de responsabilidad social se halla ampliamente extendido. Existe una percepción ético política del trabajo científico que incluye la clara concepción de que el mismo se realiza, sobre todo, para satisfacer las necesidades del desarrollo social y de los ciudadanos. Esa apreciación es compartida por todos los involucrados en los procesos científico tecnológicos y de innovación y tiene sus raíces en las transformaciones sociales que el país ha vivido y la ideología revolucionaria que lo ha conducido.

Cuba se encuentra entre los países que trabajan por incorporar de manera consciente la actividad física al estilo de vida de sus pobladores, sin eximir de ellas a los discapacitados. Es conocido por todos el esfuerzo que realiza el gobierno revolucionario por cambiar el modo de vida de los cubanos en favor de mejorar su salud física y mental. Conviene dejar claro que el ejercicio realizado por el individuo con buen estado de salud se incluye dentro de la educación física, mientras que la mecanoterapia y la terapia ocupacional contienen ejercicios dirigidos a las enfermedades o sus secuelas. La mecanoterapia actúa teniendo en cuenta las posibilidades de los pacientes.

El sistema educativo, desde los niveles primarios hasta los postgrados, se dedica a enseñar las ciencias, sus contenidos, métodos y lenguaje. Desde luego, hay que saber de ciencia, porque como expreso nuestro Comandante en Jefe Fidel Castro:

"Nosotros ahora estamos avanzando hacia el perfeccionamiento, avanzando hacia algo que se puede calificar con una palabra una medicina de excelencia" En el mundo la discapacidad es un fenómeno de incidencia cada vez mayor, de gran trascendencia social y económica que requiere atención a fondo para lograr su disminución y que aún no se resuelve en la mayoría de los países independientemente de su desarrollo.

Como política de prioridad social en Cuba, el minusválido tiene todos los derechos a vivir plenamente, aún cuando manifieste problemas de salud que dañen seriamente su desenvolvimiento biológico, psicológico y social. El estado cubano se ocupa de la formación y desarrollo de los recursos humanos en salud, educación y deporte como elemento prioritario en la atención y educación de los minusválidos.

El gobierno revolucionario en la búsqueda incesante de formas encaminadas a satisfacer cada día en mayor medida las necesidades materiales y espirituales del pueblo, ofrece una amplia protección social en la que se destacan la preservación de la vida, la salud, la educación y la seguridad social, aspectos que constituyen prioridades del estado cubano.

Con el triunfo de la Revolución se dictaron una serie de leyes (ley no. 1100, 1963) la cual incorporó a nuestra legislación múltiples beneficios con relación a los subsidios por enfermedad o accidentes.

Pero no es hasta julio de 1979 que se aprueba la Ley de Seguridad Social, conocida como Ley no. 24, la cual en sus distintos artículos garantiza la protección adecuada al trabajador, su familia y a la población en general, en sus diferentes artículos plantea:

Artículo 2. El régimen de seguridad social ofrece protección al trabajador en casos de enfermedad, accidente de origen común o profesional, invalidez, vejez y en caso de muerte.

Precisamente, dando cumplimiento a esta ley y para aumentar la calidad de vida de los pacientes hemipléjicos en el Consejo Popular de Bayate, los profesionales calificados de los consultorios médicos e Institución Deportiva de Base trabajan de conjunto sistemáticamente.

Entre el 80 y el 85 % de las personas que necesitan rehabilitación ésta se logra en el contexto comunitario, al beneficiarse con la aplicación de técnicas simplificadas, de ahí la importancia de desarrollarlas en todas sus posibilidades. Un pilar fundamental para el desarrollo de la rehabilitación basada en la comunidad es la dispensarización del médico de la familia, pues constituye una fuente de información y conocimiento sobre las limitaciones y actividades que pueden desarrollar las personas con discapacidad y demás factores que intervienen en este proceso, (familia, organizaciones no gubernamentales, medio ambiente físico y natural y asociaciones de discapacitados, entre otras).

Este tipo de rehabilitación surge como una solución a los problemas de la rehabilitación en países subdesarrollados y de bajos ingresos percápita, ya que posibilita atender a la gran mayoría de los discapacitados, logrando la equidad y eficiencia de los servicios de salud.

En nuestro país están creadas las condiciones necesarias para llevar a cabo el proceso de rehabilitación basada en la comunidad, pues contamos con un sistema nacional de salud único, con personal profesional y técnico altamente calificado, y también con un sistema de seguridad y asistencia social y laboral, que da protección a toda la población que lo necesita. Pero todo esto es insuficiente si en la rehabilitación del paciente hemipléjico no se vinculan de manera directa las organizaciones de masas, de discapacitados y la familia.

La rehabilitación ambulatoria juega un papel muy importante en la recuperación del paciente y su incorporación a la sociedad de una manera activa, ya que por lo general son personas que pueden llevar mucho tiempo encamadas, tienen un alto grado de dependencia, no realizan la marcha y presentan problemas psicológicos a consecuencia de su afectación.

La rehabilitación ambulatoria, a nuestro modo de ver, es una de las modalidades más elementales para la pronta recuperación de los pacientes hemipléjicos, ya que a través de ella el enfermo logra uno de sus objetivos fundamentales que es la realización de la marcha independiente. Este programa está dirigido a pacientes con determinadas discapacidades que le imposibilitan su movilidad y se encuentren impedidos de acudir a un centro de rehabilitación por ausencia de éste en la comunidad donde residen.

Los estudios realizados por la Dra. Raquel Caruncho Contreras, especialista de 2do grado en medicina física y rehabilitación y el Dr.Leonardo Mora Rivera especialista de 1er grado en medicina física y rehabilitación, solo se basan en la rehabilitación ambulatoria como elemento complementario a la que ya reciben los pacientes en los sitios especializados. En el caso de nuestros pacientes, que no cuentan con sala de rehabilitación, para los rehabilitadores nace la necesidad de crear medios alternativos para la rehabilitación ambulatoria que surjan como elemento rector no complementario y que aporten elementos de mecanoterapia y terapia ocupacional que nunca antes habían llegado al paciente en su propio hogar.

Durante la aplicación de los diferentes instrumentos nos percatamos que la principal insuficiencia para rehabilitar a los pacientes hemipléjicos estaba relacionada con la carencia de medios para la terapia ocupacional y mecanoterapia, unido al desconocimiento de los procedimientos para tratar al paciente hemipléjico por parte de la familia a su cuidado, algo que es de vital importancia en estos casos y más cuando no contamos con sala de rehabilitación en la zona, las que pertenecen al municipio están muy distantes y los escasos medios de transporte y situación económica de muchos de los familiares y pacientes que viven solos les impiden acudir a ellas.

Lo constatado mediante instrumentos investigativos en esta etapa inicial, nos llevo a formular el siguiente problema científico: La insuficiente disponibilidad de medios para la rehabilitación de pacientes hemipléjicos de la comunidad de Bayate.

Por lo que se define como objeto de estudio: La rehabilitación de pacientes hemipléjicos de la comunidad de Bayate.

Campo de acción: La rehabilitación ambulatoria en pacientes hemipléjicos de la comunidad de Bayate.

Para resolver el problema se plantea el siguiente objetivo: Elaborar medios alternativos con madera para la rehabilitación ambulatoria en pacientes hemipléjicos de la comunidad de Bayate.

Con vista a dar cumplimiento al objetivo se formuló la siguiente:

Idea a defender: La elaboración de medios alternativos para la rehabilitación ambulatoria contribuye a disminuir el grado de discapacidad en el paciente hemipléjico, facilitándole una mejor independencia en las actividades de la vida diaria.

En función de desarrollar esta idea se trazaron las siguientes tareas:

1)- Análisis de los antecedentes históricos y los referentes teóricos de la rehabilitación ambulatoria en pacientes hemipléjicos.

2)- Estado actual del comportamiento de la rehabilitación ambulatoria en pacientes hemipléjicos de la comunidad de Bayate.

3)- Elaboración de la propuesta de medios alternativos para la rehabilitación

ambulatoria en pacientes hemipléjicos.

4)-Factibilidad de la propuesta de medios alternativos para la rehabilitación ambulatoria de pacientes hemipléjicos.

Para la realización del trabajo se consideraron los siguientes métodos de investigación:

Del nivel teórico

Análisis y síntesis: Para el estudio de las concepciones teóricas sobre la estrategia de la rehabilitación física en pacientes hemipléjicos.

Histórico y lógico: Para valorar el desarrollo histórico sobre la rehabilitación en pacientes hemipléjicos y proponer la lógica interna que se expresa en este trabajo.

Inducción y deducción: Para la constatación del problema, en tanto permitió el análisis en cada uno de los instrumentos o medios aplicados, todo lo cual permitió realizar niveles de generalización y exclusión de toda la información tabulada.

Del nivel empírico:

Medición: Para evaluar el grado de discapacidad en el inicio del proceso de rehabilitación y la evolución que el paciente alcanzó durante el tratamiento de rehabilitación ambulatoria con la aplicación de los medios propuestos.

Observación: En salas de rehabilitación del municipio El Salvador y al trabajo sistemático en la comunidad, para obtener información directa en cada actividad relacionada con la propuesta de medios alternativos para la rehabilitación ambulatoria y evolución del paciente mediante la misma.

Se aplicaron técnicas tales como:

Encuestas a:

Pacientes, para conocer su estado físico y mental y así poder tener una idea más clara del pronóstico rehabilitador y su disposición para contribuir con su tratamiento en el hogar, para lograr independencia en las actividades de la vida diaria.

Entrevistas a:

-Familiares a cargo del enfermo, para conocer opiniones, antecedentes personales y familiares del paciente y su conducta actual y a la vez informarnos si ha recibido anteriormente rehabilitación en algunas de sus modalidades.

-Médicos y enfermeras de los consultorios del Consejo Popular de Bayate, para conocer los criterios y conocimientos que tienen sobre el tratamiento rehabilitador de pacientes hemipléjicos.

-Licenciados en Cultura Física que laboran en la Institución Deportiva de Base del Consejo Popular de Bayate, para conocer los criterios y conocimientos que tienen sobre el tratamiento rehabilitador de pacientes hemipléjicos.

Análisis de documentos: Para determinar las normativas y metodología de empleo de la terapia ocupacional y mecanoterapia en la rehabilitación del paciente hemipléjico, teniendo en cuenta su patología y estado físico y mental en que se encuentra.

Criterio de usuario: Se utilizó con el propósito de evaluar la viabilidad y perspectiva de la propuesta.

Del nivel matemático y estadístico

Análisis porcentual: Para procesar los datos empíricos obtenidos de los instrumentos aplicados en todo el proceso de investigación.

La población de pacientes hemipléjicos está constituida por 16 sujetos y la muestra escogida es de 10, con diferente grado de discapacidad, que representan el 62,5% de la población; de ellos 6 del sexo masculino y 4 del sexo femenino.

El aporte de esta investigación lo constituye: La propuesta de medios alternativos para la rehabilitación ambulatoria, los cuales contribuyen a disminuir el grado de discapacidad en el paciente hemipléjico, facilitándole una mejor independencia en las actividades de la vida diaria.

Significación práctica: Radica en la concepción y aplicación de medios alternativos que contribuyen a la rehabilitación de los pacientes que no cuentan con sala de rehabilitación en la zona, facilitando de esta forma al técnico o especialista en rehabilitación la utilización de estos medios en el hogar de los pacientes.

La tesis está estructurada en introducción, dos capítulos con sus conclusiones parciales y generales, recomendaciones, bibliografía y anexos.

En el capítulo I, se muestra el marco teórico- conceptual de la investigación, que contiene los referentes históricos, teóricos, así como los resultados preliminares de la investigación.

En el capítulo II, se declara la fundamentación, estructura y funcionamiento de la propuesta de medios alternativos para la rehabilitación ambulatoria, además de los resultados obtenidos, la verificación y factibilidad de la misma en el consejo popular de Bayate en el municipio El Salvador de la provincia Guantánamo.

CAPÍTULO I

Fundamentos teóricos de la rehabilitación, tratamiento del paciente hemipléjico y generalidades de la rehabilitación en Cuba

Este capítulo contiene referencia de la rehabilitación en Cuba , sus vías de acceso, la forma de aplicarse en los pacientes discapacitados en el entorno comunitario y los pasos a seguir en el tratamiento rehabilitador de los pacientes hemipléjicos, lo cual ha servido de análisis al autor de esta investigación para brindar su propuesta de medios alternativos para la rehabilitación ambulatoria en pacientes hemipléjicos de la comunidad de Bayate del municipio El Salvador en la provincia de Guantánamo, donde no existen instituciones para la rehabilitación.

1.1 Análisis de los antecedentes históricos de la rehabilitación en pacientes hemipléjicos.

Los cambios ocurridos en Cuba a partir de 1959 han favorecido extraordinariamente las posibilidades de rehabilitación de las personas discapacitadas, logrando una mayor integración social. En este sentido son enormes los recursos puestos por la revolución a favor de las personas afectadas, el incremento de la educación de nuestro pueblo, el sentimiento de solidaridad humana, el desarrollo de los sistemas de Salud, Educación y Deporte para todo nuestro pueblo. Sin excluir de ellos a los que padecen de alguna minusvalidez, ha mejorado la reincorporación social del discapacitado.

La Organización Mundial de la Salud estima que al menos el 10 % de la población iberoamericana está afectada por algún tipo de discapacidad y que a la vista de los índices de crecimiento poblacional en América Latina y el Caribe, se prevé un notable aumento en el número absoluto de personas discapacitadas.

En el mundo 600 millones de personas tienen algún tipo de discapacidad y el 70 % vive en países en desarrollo. Cada año se agregan 10 millones de personas con discapacidad moderada o severa. En Europa el 10 % de la población tiene algún tipo de discapacidad, sin embargo en Bélgica según Eurotast la tasa es de 12 %, en Italia y Alemania del 13 % y en España del 15 %, se considera que 1 de cada 5 personas al envejecer desarrolla algún tipo de discapacidad y que 1 de cada 4 familias tiene un miembro discapacitado.

Las enfermedades cerebro vasculares predominan en las edades medias y avanzadas de la vida y ocupan la tercera causa de muerte en países desarrollados. Afectan alrededor de 5 % de la población mayor de 65 años, ocurre más de 90 % de las muertes en personas de 50 años y más. Entre los que sobreviven, el 50 % o más, quedan con algunas secuelas.

En Cuba, los accidentes cerebrovasculares constituyen la tercera causa de muerte para todas las edades. Son la primera causa de urgencia médica y discapacidad entre las enfermedades neurológicas.

La edad es el factor de riesgo más frecuente de las enfermedades cerebrovasculares, y se duplica la incidencia de las mismas cada 10 años, después de los 55 años de edad. Los enfermos que han padecido un accidente cerebrovascular, según la bibliografía revisada, presentan 7-10 % de riesgo anual de padecer otro, y es la edad el factor de riesgo mayor, en el 1er año después del primer accidente cerebrovascular; las personas mayores de 65 años tienen un riesgo 7 veces mayor a morir de accidente cerebrovascular.

En nuestro estudio, el sexo masculino alcanzó mayor porcentaje que el sexo femenino, coincidiendo con otros autores que reflejan que la incidencia de accidente cerebrovascular es aproximadamente 1.9 % mayor en los hombres que en las mujeres.

En Cuba un estudio de prevalencia de 2006 arrojó que el 7 % de la población tenía algún tipo de discapacidad, correspondiendo el 6,4 % al sexo femenino y el 7,14 % al sexo masculino. Se determinó que las principales causas de discapacidad son enfermedades crónicas no transmisibles y daños en el sistema nervioso central así como los trastornos mentales.

1.2 Referentes teóricos de la rehabilitación de pacientes hemipléjicos.

Para adentrarnos en el tema de la rehabilitación es necesario tener bien definido algunos conceptos básicos y terminologías que permitirán comprender mejor nuestro informe de investigación:

• Rehabilitación: Es un proceso global y continuo de duración limitada y con objetivos definidos, encaminados a promover y lograr niveles óptimos de independencia física y las habilidades funcionales de las personas con discapacidades, así como también su ajuste psicológico, social, vocacional y económico que le permitan llevar de forma libre e independiente su propia vida.

• Rehabilitación basada en la comunidad: Es una estrategia de la atención primaria de salud, para la rehabilitación e integración social del discapacitado.

• Gerorehabilitación (rehabilitación del adulto mayor): Constituye en la actualidad un capítulo especial de la terapéutica física y geriátrica que permite compensar dentro de los límites máximos posibles los síndromes invalidantes que aquejan con más frecuencia al adulto mayor.

• Síndrome hemipléjico: Es la pérdida de los movimientos voluntarios de una mitad del cuerpo, junto con alteración del tono postural, que puede estar aumentado (espasticidad), disminuido (flacidez), o ambos elementos a la vez. Esto obedece a lesiones de las neuronas motoras superiores del encéfalo o de segmentos superiores de la médula espinal y puede ocurrir a cualquier edad.

• Espasticidad: Hipertonía muscular de origen cerebral que se manifiesta por espasmos.

• Hipertonía: Tono muscular exagerado.

• Flacidez: Debilidad muscular, flojedad.

• La Minusvalía: Hace referencia a las desventajas sociales (laboral, familiar y educacional) que experimenta el individuo, a consecuencia de sus deficiencias y discapacidades en su interacción y adaptación al entorno.

• Discapacidad: Se reflejan las consecuencias de la deficiencia desde el punto de vista funcional y de la actividad del individuo, las discapacidades se presentan, por tanto la disminución de la función. Representa la pérdida de la capacidad para realizar una actividad en el ser humano, ej. No caminar, no poder comunicarse.

• Fisioterapia: Del griego (Phycis, naturaleza). Es el empleo de agentes físicos: luz, calor, aire, agua, ejercicios mecánicos, etc. en el tratamiento de enfermedades.

• Las enfermedades cerebrovasculares: Se refieren a todo trastorno donde un área del encéfalo se afecta de forma transitoria o permanente por una isquemia o hemorragia estando uno o más vasos sanguíneos cerebrales afectados por un proceso patológico.

• El ICTUS: Es el término latino que al igual que su correspondiente anglosajón "stroke" significa "golpe" y describen perfectamente el carácter brusco y súbito del proceso, son sinónimos las denominaciones de accidente cerebrovascular y apoplejía.

• El Fisiatra: Es el médico especialista, en medicina física y rehabilitación.

• La Terapia Ocupacional: Es una forma de tratamiento prescrita por el médico, que utiliza actividades de diversos tipos, en un ambiente terapéutico, con el propósito de contribuir a la evaluación y recuperación de las funciones y a la utilización funcional de las capacidades residuales, con el logro de la máxima independencia social y laboral posible en pacientes con afecciones físicas y/o mentales.

• Mecanoterapia: Es la utilización terapéutica e higiénica de aparatos mecánicos destinados a provocar y dirigir movimientos corporales regulados en su fuerza, trayectoria y amplitud.

• Poleoterapia: Tratamiento fisioterápico por medio de unas máquinas simples que son las poleas, con este tipo de tratamiento realizamos una movilización activa, resistida y pasiva.

• Cinesiterapia: Puede definirse como el conjunto de métodos que utilizan el movimiento con finalidad terapéutica. La utilización del ejercicio como terapia se remonta a varios siglos antes de nuestra era y en la actualidad, es sin duda la parte de la fisioterapia que ocupa el mayor tiempo de trabajo de los profesionales que llevan a cabo las técnicas de rehabilitación.

Al analizar los referentes teóricos del paciente hemipléjico debemos tener presente:

a) Las manifestaciones clínicas de las enfermedades cerebrovasculares que pueden manifestarse con:

– Debilidad y pérdida del movimiento de un lado del cuerpo.

– Manifestaciones de hormigueo o entumecimiento.

– Visión borrosa, o agudeza visual disminuida.

-Trastornos del lenguaje.

-Pérdida del equilibrio y de la coordinación.

-Pérdida de la memoria.

-Cambios en la personalidad, (depresión, apatía y hasta agresividad.)

-Desde la pérdida del conocimiento, letargo, y la somnolencia.

b) Los factores de riesgo de las enfermedades cerebrovasculares:

–Hipertensión arterial.

-Enfermedad cardíaca.

–Diabetes mellitus.

–Tabaquismo.

–Alcoholismo.

-Uso de algunas drogas estimulantes.

Los factores de riesgo pueden ser: Modificables o no modificables.

A los factores de riesgo modificables pertenecen las infecciones, sedentarismo, drogas ilícitas, tabaquismo y alcoholismo y los no modificables están dado por la predisposición genética y la edad.

c) El pronóstico rehabilitador del hemipléjico depende de los siguientes factores:

• 1. Antigüedad del síndrome hemipléjico.

• 2. Estado mental del paciente.

• 3. Colaboración del paciente.

• 4. Edad.

• 5. Complicaciones.

• 6. Trastornos sobreañadidos.

• 7. Alteraciones de la sensibilidad.

• 8. Peso corporal.

• 9. Lado corporal afecto.

• 10. Etiología.

• 11. Grado de lesión del hemipléjico.

1-Antigüedad del síndrome hemipléjico: El tratamiento rehabilitador precoz a las 24 horas de haberse producido la hemiplejía supone las máximas posibilidades de recuperación.

2-Estado mental del paciente: El deterioro cognitivo es mayor en los tres primeros meses del infarto, la presencia de depresión incrementa la minusvalía, aumenta el deterioro cognitivo y con ello el deterioro para realizar las actividades de la vida diaria.

3-Colaboración del enfermo: La colaboración pasiva del enfermo limitará toda posibilidad de obtener resultados de valor en el tratamiento rehabilitador, un paciente que colabore con optimismo tendrá mayores posibilidades de mejorar su estado de salud físico y mental. Las alteraciones mentales pueden influir negativamente llegando a anular dicha colaboración.

4-Edad: La edad avanzada sin otros elementos complicativos (enfermedades sobreañadidas) no justifica un pronóstico adverso.

5-Complicaciones que pueden ser de diferente índole: Espasticidad, Retracciones tendinosas, limitación articular, ulcera de decúbito, desarrollo psicológico negativista, dificultad en la comunicación, alteraciones del esquema corporal, invalidismo sobreañadido y dolor.

6-Trastornos sobreañadidos. Se consideran todas aquellas invalidantes sobreañadidas, como son: Alteraciones de la visión y la audición, enfermedades cardiacas y respiratorias, fracturas de cadera previas.

7-Alteraciones de la sensibilidad: Afecta fundamentalmente la sensibilidad profunda en las manos, lo que más se afecta es la percepción de peso y de diámetro, localización del pinchazo y trastornos de la sensibilidad térmica.

8-Peso corporal: Obesidad, mal pronóstico.

9-Lado corporal afecto: Si se afecta el lado dominante, supone cierto grado de invalidismo.

10-Etiología:(causa) Hemorrágico o isquémico.

11-Grado de lesión del hemipléjico: Dado por la profundidad, localización y extensión de la lesión.

ch) Los síntomas discapacitantes más frecuentes en el hemipléjico son:

• 1. Parálisis.

• 2. Trastorno de la sensibilidad.

• 3. Desfazamiento sensitivo motor.

• 4. Alteración del esquema corporal.

• 5. Trastorno de la percepción vertical.

• 6. Trastornos posturales.

• 7. Trastornos del lenguaje.

• 8. Trastornos psicológicos.

• 9. Trastornos de las funciones mentales.

• 10.  Trastornos esfinterianos.

1-Parálisis: Es uno de los síntomas capitales, se produce por lesión de la primera motoneurona y se caracteriza por establecerse sobre los grupos musculares estriados corporales correspondientes al lado contralateral del hemisferio cerebral dañado, debiéndose a lesión de estructuras neuronales piramidales y proyecciones extrapiramidales en su origen cortical.

2-Trastornos de la sensibilidad: Este trastorno dificulta en ocasiones la concienciación de los movimientos e incide fundamentalmente en la sensibilidad profunda, donde lo que más se afecta es la mano.

3-Desfazamiento sensitivo motor: En el hemipléjico existe un retraso en la capacidad de concienciación de las estimulaciones, efectuadas sobre las articulaciones lo que genera un desfazamiento o desincronización entre un movimiento articular pasiva o activamente efectuado y su reconocimiento por parte del paciente. Esta imposibilidad para reconocer un arco articular es la causa de que el paciente desconozca parte de su cuerpo.

4-Alteraciones del esquema corporal: Puede llegar hasta el desconocimiento del hemicuerpo paralizado. Un reconocimiento erróneo e imperfecto de la propia imagen corporal origina, dificultades para la concienciación de las actividades dinámico-musculares, así como para la adquisición de posturas correctas que son la base del equilibrio y la marcha.

5-Trastornos de la percepción de la verticalidad: Este trastorno es característico de la hemiplejia, el hemipléjico tiende a percibir los objetos verticales que lo rodean como inclinados, intentando alinear su cuerpo con ellos, lateralizándose como consecuencia.

6-Trastornos posturales: El enfermo hemipléjico patentiza su imposibilidad para la conservación del equilibrio y obtención de una nueva postura, cuando está sentado, al colocarse de pie o al caminar. El enfermo tiende a lateralizarse hacia el lado afecto y por consiguiente desplaza el centro de gravedad hacia el lado sano.

El hemipléjico no es tan solo un asimétrico muscular, cree poseer una postura correcta cuando se encuentra marcadamente lateralizado e incorrecta cuando de forma pasiva lo colocamos en la postura normal.

7-Trastornos del lenguaje: Las afasias constituyen el cuadro patológico específico del lenguaje en pacientes hemipléjicos, pueden ser motoras, sensitivas o mixta.

-Afasia motora: Pérdida de aquellas palabras que designan actos o cualidades que no pueden ser imaginadas.

-Afasia sensitiva: Suponen un fracaso en la comprensión de aquellas palabras que por si mismas significan el desarrollo de un proceso abstracto.

-Afasia mixta: Contiene características de ambas.

8-Trastornos psicológicos: El equipo de rehabilitación debe conocer la magnitud del golpe psicológico que ha sufrido el paciente apreciando el significado de sus pérdidas, identificándose con sus miedos y frustraciones y no tratándole como un cuerpo gravemente dañado, sino como una persona con daño grave de su cuerpo. Los familiares brindan en ocasiones ayuda física, pero ignoran cuándo el paciente demanda de ayuda psicológica.

9-Trastornos de las funciones mentales: Hay daño en la memoria, capacidad de concentración, atención, reacción ante situaciones imprevistas y control afectivo. Las funciones mentales pueden dañarse por aislamiento o encamamiento prolongado, falta de atención de la familia y pérdida del contacto social y laboral.

10-Trastornos de la función esfinteriana: Esté no se debe a causas neurológicas específicas, sino a la alteración secundaria del estado de conciencia del enfermo por encamamiento y disminución de sus funciones mentales.

d) En el tratamiento del paciente hemipléjico es preciso determinar los factores de mal pronóstico que inciden en su proceso rehabilitador, los cuales pueden ser incontinencia vesical y/o intestinal, déficit de percepción, ictus cerebrales previos, afasia global, no existencia de movimiento en la mano luego de un mes, trastornos del habla por más de 2 años es irrecuperable y espasticidad intensa.

e) El proceso de recuperación del paciente hemipléjico se produce por fases:

– Fase I: Flacidez.

-Fase II: Espasticidad.

-Fase III: Sinergias de movimientos.

-Fase IV: Contracciones musculares aisladas.

– Fase V: Aumento de la fuerza muscular coordinación y resistencia.

-Fase VI: Restablecimiento de la actividad muscular.

f) El tratamiento rehabilitador está en correspondencia con el estado en que se encuentra el paciente, que puede ser:

1. Hemipléjico en fase aguda.

2. Hemipléjico en fase subaguda y crónica.

3. Hemipléjico anciano.

Para todos los casos la rehabilitación debe comenzar precozmente, apenas el paciente se estabilice, a menudo entre las 24 a 48 horas después de la apoplejía.

g)El tratamiento rehabilitador del hemipléjico se establece de acuerdo a la gravedad del caso o fase de la afectación:

• I. Tratamiento rehabilitador del hemipléjico en fase aguda. Los procederes a seguir en este tratamiento son:

1. Tratamiento postural.

2. Movilizaciones pasivas.

3. Estimulación del lado sano.

4. Concientización de los movimientos pasivos.

5. Estimulación de contracciones activas.

6. Progresión de la contracción activa.

7. Desarrollo del equilibrio sentado.

8. Desarrollo del equilibrio sentado y en bipedestación.

9. Terapia ocupacional.

10. Terapia del lenguaje.

11. Orientación vocacional y empleo.

12. Recuperación funcional.

13. Reeducación de la marcha.

Se sentará el enfermo lo más precoz posible, en las primeras 48-72 horas, primero en la cama y luego fuera de esta con los pies apoyados en el suelo, protegiendo la extremidad superior con cabestrillo mientras esta esté flácida. Se insistirá desde un inicio en tratar de lograr un buen equilibrio.

1. Tratamiento postural:(Esencial en todos los casos). Éste se mantendrá durante las 24 horas del día, cada 2 horas, para prevenir complicaciones como:

-Retracciones tendinomusculares.

-Evitar úlceras.

-Evitar posturas patológicas e infecciones.

-Drenaje postural, con el objetivo de mejorar el transporte ciliar, aumentar el volumen de expectoración y mejorar la función pulmonar.

2. Movilizaciones pasivas: Se realizarán movilizaciones pasivas del hemicuerpo afecto e instrucción de movilización autopasiva, realizadas por el propio paciente con ayuda del lado sano.

3. Estimulación del lado sano: Se utilizará el lado sano desde el primer día; el pie sano recorrerá la totalidad de la extremidad inferior paralizada, al igual que el miembro superior lo hará sobre el lado afecto superior, lo que ayudará a mejorar el reconocimiento, por parte del paciente, de su esquema corporal, así como le permitirá prever las alteraciones del mismo.

Se harán movimientos activos o activos resistidos de forma progresiva y el paciente colaborará en las transferencias del sillón a la cama o de la cama al sillón.

4. Concientización de los movimientos pasivos: Bajo comandos verbales; lográndose un control del lado afectado y del lado sano, donde el enfermo reconozca la posición de las distintas estructuras de su cuerpo. No debe pasar a realizar movimientos más complejos si no ha vencido o aprendido los anteriores más sencillos.

5. Estimulación de contracciones activas: Se realizan de 4 a 6 repeticiones al día y muy breves para evitar la fatiga haciéndose de forma selectiva y progresiva, miembro superior en abducción del hombro y flexión del codo, miembro inferior en extensión plantar del pié y flexión de cadera y rodilla ayudado por resistencia manual.

6. Progresión de la contracción activa: Al incrementar la actividad muscular se logrará un automatismo a través de la atención del paciente ejecutando movimientos con exactitud y coordinación, así como su repetición y aumento de ejecuciones, ejemplo Comer y escribir.

7. Desarrollo del equilibrio sentado: Se sentará el enfermo lo más precoz posible en las primeras 48-72 horas, primero en la cama y luego fuera de esta, con los pies apoyados en el suelo, protegiendo la extremidad superior con cabestrillo mientras esta esté flácida. Se insistirá desde un inicio en tratar de lograr un buen equilibrio realizando ejercicios de equilibrio en esta posición.

8. Desarrollo del equilibrio sentado y en bipedestación: El paciente comienza a sentarse y levantarse con asistencia al inicio después sin utilizar las manos y de la forma más simétrica y normal posible. Una vez lograda una bipedestación frente al espejo se hará la reeducación postural, posteriormente comenzaremos con ejercicios de equilibrio en esta posición con el objetivo de preparar al paciente para iniciar la reeducación de la marcha.

9. Terapia ocupacional, con la intención de mejorar: Atención sensual motriz, actividades de independización para las actividades de la vida diaria, las actividades de coordinación y destreza manual.

10. Terapia del lenguaje, basado en capacidades de:

-Memoria.

-Coordinación de los movimientos.

-Atención.

11. Orientación vocacional y empleo: Dentro del proceso de rehabilitación debemos tener en cuenta la formación profesional del paciente para establecer el pronóstico vocacional, el cual se determinará por:

-La habilidad física o actividad que pueda desarrollar el paciente a pesar de su discapacidad residual.

-Habilidades mentales e inteligencia.

–Historia laboral anterior.

–Personalidad y adaptación social.

12. Recuperación funcional: Es mayor durante el 1er mes y se mantiene hasta el 3er mes, es menor entre el 3er y 6to mes, con cambios entre el 6to y el 12mo mes. A partir del 6to mes se produce estabilización del cuadro clínico, el lenguaje y el equilibrio pueden mejorar hasta transcurridos 2 años de la afectación.

13. Reeducación de la marcha:

Fase I:

-Bipedestación progresiva entre paralelas. (Se realizará postura frente al espejo,

no se dará un paso hasta tanto la postura estática sea buena).

-Equilibrio (con el apoyo de las manos entre paralelas).

-Patrones de reiniciación del paso (Patrones estáticos).

Fase II:

-Patrones dinámicos en paralelas.

-Patrones de coordinación en paralelas.

-Corrección de alteraciones en la fase de la marcha.

–Adiestramiento en apoyo auxiliar.

-Corrección postural durante la ambulación.

Fase III:

-Patrones dinámicos fuera de paralelas.

-Patrones dinámicos en terrenos lisos e irregulares.

-Patrones con cambio de ritmo y dirección.