La rehabilitación ambulatoria en pacientes hemipléjicos de la comunidad de San José (página 2)

-Corrección de coordinación entre apoyo auxiliar y el equilibrio de apoyo.

Fase IV:

-Patrones dinámicos de marcha por todo tipo de terrenos.

-Subir y bajar escaleras y planos inclinados.

–Adiestramiento en caídas e incorporaciones.

• II. Tratamiento rehabilitador del hemipléjico en fase subaguda: Los procederes a seguir en este son:

1. Intentar conseguir el equilibrio sentado.

2 .Estimulación psicológica.

3. Adaptación progresiva a la verticalidad.

4. Terapia ocupacional.

5. Terapia del lenguaje.

6. Orientación vocacional y empleo.

7. Desarrollo de la potencia muscular y destreza del lado indemne (cambio de

dominancia si es necesario).

8. Reeducación de la marcha.

1. Intentar conseguir el equilibrio sentado: Se sentará el enfermo lo más precoz posible en las primeras 48-72 horas, primero en la cama y luego fuera de esta con los pies apoyados en el suelo, protegiendo la extremidad superior con venda mientras esta esté flácida. Se insistirá desde un inicio en tratar de lograr un buen equilibrio realizando ejercicios en esta posición.

2. Estimulación psicológica: El equipo de rehabilitación y la familia deben comprender la magnitud del golpe psicológico que ha sufrido el paciente y estimularlo para que coopere en su tratamiento rehabilitado.

3. Adaptación progresiva a la verticalidad: Se trabaja entre paralelas, para conseguir la postura de bipedestación lo más correcta posible.

4. Terapia Ocupacional: Con la intención de mejorar:

–Atención sensoria motriz.

-Actividades de independización para las actividades de la vida diaria.

-Adaptación a las actividades cotidianas.

-Habilidades manuales de la dominancia.

-Necesidad de medios auxiliares para su desempeño.

-Actividades de coordinación.

5. Terapia del lenguaje basado en capacidades de: Memoria, coordinación de los movimientos y experiencias anteriores de comunicación.

6. Orientación vocacional y empleo: Dentro del proceso de rehabilitación debemos tener en cuenta la formación profesional del paciente para establecer el pronóstico vocacional el cual se determinará por:

-La habilidad física o actividad que pueda desarrollar el paciente a pesar de su discapacidad residual.

-Habilidades mentales e inteligencia.

–Personalidad y adaptación social.

7-Desarrollo de la potencia muscular y destreza del lado indemne (cambio de dominancia si es necesario), para que el paciente logre una mayor independencia en las actividades de la vida diaria utilizando el lado indemne (lado sano).

8-Reeducación de la marcha.

Fase I:

– Bipedestación progresiva entre paralelas. (Se realizara postura frente al espejo, no

se dará un paso hasta tanto la postura estática sea buena).

– Equilibrio patrones de reiniciación del paso. (Patrones estáticos).

Fase II:

-Patrones dinámicos en paralelas.

-Patrones de coordinación en paralelas.

-Corrección de alteraciones en la fase de la marcha.

-Adiestramiento con apoyo auxiliar.

Fase III:

– Patrones dinámicos fuera de paralelas.

– Patrones dinámicos en terrenos lisos e irregulares.

– Patrones con cambio de ritmo y dirección.

Fase IV:

-Patrones dinámicos de marcha por todo tipo de terrenos.

-Subir y bajar escaleras y planos inclinados.

-Adiestramiento en caídas e incorporaciones.

• III. Tratamiento rehabilitador del hemipléjico anciano: De forma general se tomarán los mismos procederes terapéuticos utilizados en el tratamiento del hemipléjico no anciano, haciendo énfasis en:

-Evitar el encamamiento prolongado.

-Tomará la posición de sedestación no menos de 5 horas diarias, si las condiciones lo permiten.

-Máxima actividad y estimulación psicológica, para evitar el aislamiento del paciente con entorno placentero.

-Se iniciará precozmente en las actividades de la vida diaria, para lograr más independencia.

-Lograr lo más precozmente posible una independencia de la marcha sin intentar obtener patrones estéticos (lo importante es crear una marcha segura, utilizando para ello si fuera necesarios medios auxiliares).

De existir imposibilidad o reducción de la recuperación motora normal, se realizaran: Transferencia de la cama a la silla, desarrollo del equilibrio en sedestación, desarrollo del equilibrio de pie, sentarse y levantarse de la silla, patrones estáticos de la marcha, desarrollar marcha con apoyo. (Entre paralelas, andador o bastón)

Desarrollar actividades que eviten dolores, espasticidad, retracciones y degeneraciones articulares de los miembros superiores, estas pueden ser: Movilizaciones pasivas y autopasivas, movilizaciones activas asistidas, si existen trastornos del lenguaje, intentar un lenguaje que permita una comunicación comprensiva y terapia ocupacional para el miembro sano.

El tratamiento preventivo en el hemipléjico anciano está determinado por: Las movilizaciones pasivas tempranas y frecuentes, el uso de aditamentos ortopédicos que permitan una bipedestación precoz. En el tratamiento para la fase dolorosa se utilizan movilizaciones pasivas suaves y lentas, hidroterapia (baños de contraste) y masaje evacuativo.

Las complicaciones que más aquejan al hemipléjico anciano por la falta de rehabilitación son:

– Disminución de la potencia muscular y destreza del lado sano.

– Disminución de la resistencia a la fatiga.

-Edema por trastornos circulatorios periféricos.

– Espasticidad.

-Hombro doloroso: Que es la complicación más frecuente en el hemipléjico e

interfiere en el tratamiento rehabilitador.

Tratamiento rehabilitador de las complicaciones en el hemipléjico anciano

-Correcto tratamiento postural.

-Evitar maniobras traumáticas durante la movilización.

-Uso de cabestrillo desde que se inicie la sedestación.

-Movilizaciones pasivas suaves.

-Ejercicios activos de hombro.

-Colocar el brazo por encima del área cardíaca.

Para facilitar el proceso rehabilitador del paciente hemipléjico se considera necesario ofrecer algunas orientaciones tanto al propio paciente como a sus familiares, lo que contribuirá en el mejor cuidado del mismo durante el desarrollo de las actividades de la vida diaria, como son:

1. Vestirse: iniciar por la extremidad afectada, se usará ropa cómoda, de fácil colocación y sin botones. Se usarán broches o cintas adhesivas, calzado cerrado y el vestido y desvestido se hará desde la posición de sentado.

2. Higiene: Adecuada hidratación y cuidado de la piel para evitar erupciones y úlceras, insistir que la cama debe ser dura, colchón en buen estado y sábanas limpias y secas, el baño y el secado se harán en sedestación. Estimular continuamente al paciente a realizar las actividades de la vida diaria con independencia.

3. Si el paciente presentara problemas con la comunicación por afasias se recomendará: Hablar con el enfermo de forma lenta utilizando palabras fáciles y frases cortas ayudándose incluso con gestos, no chillar los gritos no ayudan a comprender. Si conserva la capacidad de escritura se estimulará que se comunique a través de ella.

4. Si presenta trastornos del sueño se evitará que duerma de día y siestas de duración excesiva manteniendo un entorno tranquilo, distrayendo al paciente durante el día.

5.-Movilidad: El tiempo y número de repeticiones se establecerán teniendo en cuenta las características individuales de cada paciente, (edad, sexo, grado de discapacidad). Con el objetivo de:

-Mantener la recuperación funcional conseguida.

– Que ejecute ejercicios activos y autoasistidos.

-Si camina con apoyo o por sí solo con dificultad, se recomiendan paseos cortos y

frecuentes dos veces al día.

– Si tuvo buena recuperación motora se recomiendan ejercicios entre paralelas

y caminata de 30 minutos como mínimo, para así favorecer su integración social.

6)-Sexualidad: Se reinicia tan pronto el paciente sienta deseo.

Para brindar los servicios de rehabilitación a los pacientes que lo requieren existen tres tipos de modalidades:

1)-Rehabilitación basada en las instituciones (Hospitales).

2)-Rehabilitación institucional con extensión a la comunidad. (Hospitales, policlínicos, salas de rehabilitación).

3)-Rehabilitación basada en la comunidad. (En salas de rehabilitación).

Objetivos de la rehabilitación:

• 1. Rehabilitar a las personas con discapacidad en su propio entorno comunitario.

• 2. Lograr la participación activa del discapacitado en actividades económicas, socioculturales y deportivas.

• 3. Lograr la incorporación del discapacitado y de la familia a las asociaciones de discapacitados de la comunidad.

• 4. Realizar actividades de promoción, prevención de deficiencias y discapacidades.

El equipo de rehabilitación está conformado por:

Responsable: Especialista en Medicina Física y Rehabilitación.

Miembros: Licenciado en Cultura Física.

Técnico en Terapia Física y Rehabilitación.

Técnico en Terapia Ocupacional.

Equipo ampliado: Técnico en Logopedia y Pediatría.

Técnico en Prótesis.

Técnico en Podología.

Trabajador Social.

Funciones del especialista en Medicina Física y Rehabilitación:

-Organizar el proceso de rehabilitación integral.

-Estudiar las discapacidades de los pacientes.

-Establecer interrelación con otras especialidades, para desarrollar la rehabilitación cuando la requiere la persona con determinada discapacidad.

-Realizar el pronóstico rehabilitador.

-Realizar las indicaciones de la especialidad.

-Derivar o referir pacientes a otras especialidades o niveles de atención que así lo requieran.

-Transferir tecnologías existentes apropiadas al médico o enfermera de la familia y otros miembros del equipo de rehabilitación.

-Retroalimentar al médico de la familia sobre el proceso de rehabilitación de los pacientes.

-Orientar a las familias sobre el manejo de los pacientes discapacitados.

-Brindar información médico- rehabilitadora a los grupos de riesgo.

-Brindar seguimiento a la persona discapacitada hasta su reinserción sociolaboral.

-Desempeñar funciones docentes.

-Realizar investigaciones relacionadas con la rehabilitación basada en la comunidad y materias a fines.

-Realizar evaluaciones periódicas de los resultados del programa de rehabilitación.

Funciones del Licenciado en Cultura Física:

-Cumplir las medidas dictadas por el médico fisiatra.

-Estudiar las discapacidades de los pacientes.

-Establecer interrelación con otras especialidades, para desarrollar la rehabilitación cuando la requiere la persona con determinada discapacidad.

-Participar en el pronóstico rehabilitador.

-Retroalimentar al médico de la familia sobre el proceso de rehabilitación de los pacientes.

-Capacitar a la persona con discapacidad y a la familia en el proceso de rehabilitación.

-Participar en actividades docentes investigativas.

-Realizar investigaciones relacionadas con la rehabilitación basada en la comunidad y materias a fines.

-Desarrollar actividades para que el paciente recupere o mejore las ejecuciones de las actividades de la vida diaria con mayor independencia.

-Lograr que el paciente participe y colabore en actividades de rehabilitación.

Funciones del técnico en Rehabilitación Física:

-Cumplir las medidas dictadas por el médico fisiatra.

-Orientar sobre medidas de adaptación de las personas con discapacidad o los medios y las modificaciones de éste último.

-Capacitar a la persona con discapacidad y a la familia en el proceso de rehabilitación.

-Participar en actividades docentes investigativas.

-Orientar a la familia y a la propia persona discapacitada sobre medidas de prevención de nuevas discapacidades y complicaciones.

Funciones del técnico en Terapia Ocupacional:

-Mantener una actualización sobre los recursos humanos y materiales de la atención primaria de salud y la comunidad, para conformar una estrategia lógica de como utilizarlos para realizar su actividad.

-Considerar las necesidades, motivaciones, intereses y recursos individuales.

-Desarrollar actividades para que el paciente recupere o mejore las ejecuciones de

las actividades de la vida diaria con mayor independencia.

-Desarrollar actividades de terapia recreativa.

-Desarrollar actividades pre-vocacionales.

-Lograr que el paciente participe y colabore en actividades de rehabilitación.

-Promover la eliminación de barreras arquitectónicas.

-Participar en actividades docentes e investigativas.

-Promover la participación en sociedades de discapacitados.

Funciones de la familia:

-Brindar ayuda a las personas discapacitadas (su protección).

-Participar en el proceso de rehabilitación.

-Estimular la autoestima.

-Fomentar la incorporación a actividades de carácter social y laboral.

-Eliminar o modificar la existencia de barreras arquitectónicas, desniveles, obstáculos físicos y problemas de iluminación.

-Evitar nuevas discapacidades y complicaciones.

Funciones de las organizaciones de discapacitados:

-Apoyar en la detección de personal discapacitado.

-Brindar información sobre necesidades no detectadas en el sector de salud.

-Multiplicar entre sus miembros y otras personas discapacitadas aspectos de promoción, prevención de nuevas discapacidades y complicaciones.

-Divulgar circulantes, decretos y leyes sobre los discapacitados.

-Informar al equipo de rehabilitación sobre dificultades existentes con la incorporación de personas con discapacidad a estudios técnicos y/o universitarios.

-Informar sobre la existencia de barreras arquitectónicas.

-Fomentar la incorporación del discapacitado a las actividades deportivas, culturales,

sociales y laborales.

-Participar en las investigaciones y otros eventos sobre discapacidad y rehabilitación.

Funciones del departamento de fisioterapia:

-Realizar los tratamientos de medicina física y rehabilitación con el equipamiento disponible, indicado por el especialista en medicina física y rehabilitación, médico general integral u otros.

-Orientar sobre medidas de adaptación de la persona con discapacidad al medio.

-Lograr que el paciente participe y colabore activamente en su proceso de rehabilitación.

-Impartir docencia y participar en las investigaciones de la especialidad y otras afines.

En nuestro país existen las condiciones necesarias para llevar a cabo el proceso de rehabilitación basada en la comunidad, pues contamos con un Sistema Nacional de Salud único, con tres niveles de atención, con personal profesional y técnico altamente calificado y también con un Sistema de Seguridad y de Asistencia Social y Laboral que da cobertura a toda la población que lo necesita. Pero todo esto es insuficiente si en la rehabilitación del discapacitado no se vinculan de manera directa la familia y las organizaciones de masas y de discapacitados de la comunidad.

La severidad de la minusvalía va a estar condicionada por los factores contextuales (ambientales y personales) en la que vive la persona, ejemplo: Una sociedad con barreras (edificios inaccesibles) que no proporcione elementos facilitadores (baja disponibilidad de ayuda) limitará la participación o integración del individuo con una discapacidad en actividades cotidianas como la incorporación al empleo, la recreación, y en muchos casos, aumentaría la dependencia total de otra persona.

Factores de riesgo de discapacidad:

Antes de abordar este aspecto el autor de esta investigación considera útil definir una serie de conceptos que ayudarán a comprender mejor los diferentes factores:

-Riesgo: Contingencia o proximidad de un daño. El riesgo se establece como la posibilidad de que un hecho ocurra, es la medida que refleja la posibilidad que se produzca un hecho o daño en la salud.

-Factor de riesgo: Es una característica, condición o circunstancia detectada en un individuo o grupo de individuos con una posibilidad de desarrollar o experimentar una enfermedad o desviación de la salud.

Teniendo en cuenta estas referencias y los problemas que implican para el individuo, la familia y la sociedad, debemos conocer cuáles son los factores de riesgo de discapacidad:

• 1. Factores de riesgo predisponentes. Dentro de ellos tenemos las alteraciones genéticas, biológicas, nutricionales, psicológicas, la edad, sexo y estilo de vida.

• 2. Factores de riesgo facilitadores. Dentro de los factores de riesgo facilitadores tenemos: Grado de instrucción, alimentación deficiente y asistencia médica insuficiente y no oportuna.

• 3. Factores de riesgo protectores. Dentro de los factores de riesgo protectores tenemos: Comunidad adecuada y segura, grado de información sobre discapacidad y su prevención.

• 4. Factores de riesgo potenciales. Entre los factores de riesgo potenciales tenemos: Autoestima pobre, apoyo familiar deficiente, inestabilidad emocional, poca posibilidad laboral, barreras arquitectónicas y tiempo de discapacidad sin tratamiento.

Para llevar a cabo la prevención de las discapacidades nuestro sistema nacional de salud ha establecido una estrategia a partir de tres niveles de atención, (primario, secundario y terciario), con un único fin: dar cobertura de salud a toda la población.

a) Prevención primaria: El propósito de este nivel es prevenir mediante el control, los factores causales o de riesgo predisponentes, facilitadoteres y potenciadores.

En el caso de los factores predisponentes tenemos las alteraciones genéticas, ejemplo: Los ultrasonidos que se realizan a las embarazadas para la detección precoz de anomalías congénitas.

En el caso de los riesgos facilitadores, están los relacionados con la asistencia médica deficiente o inoportuna, que en la situación actual, con el trabajo del médico y la enfermera de la familia, y del licenciado en Cultura Física está garantizada la atención.

Entre los factores de riesgo potenciadores se encuentra la inestabilidad laboral .En este caso actúa el equipo de rehabilitación, que tiene entre sus funciones la prevención de discapacidades en su radio de acción.

b) Prevención secundaria: Persigue la curación de los pacientes y la reducción de las consecuencias más graves de la enfermedad, mediante diagnósticos y tratamientos tempranos, en esencia su finalidad es detener o retardar el progreso de una enfermedad y sus secuelas en cualquier punto desde su inicio. En la atención secundaria, el equipo multidisciplinario de rehabilitación cumple una función determinante en la recuperación de la salud de los pacientes.

c) Atención terciaria: Tiene como propósito retrasar la aparición o el progreso de complicaciones de una enfermedad ya establecida en su etapa clínica, por lo que constituye un aspecto importante de la terapéutica y la rehabilitación. Consiste en la aplicación de medidas encaminadas a reducir las secuelas y discapacidades, minimizar los sufrimientos causados por los daños a la salud y facilitar la adaptación de los pacientes con enfermedades incurables.

En el servicio rehabilitador existen dos vías de acceso o puertas de entrada, una correcta y otra incorrecta:

1. Puerta de entrada idónea. (Correcta) a través de:

a) Médico de la familia.

b) Especialista del equipo básico de la salud.

c) Remisiones desde centros especializados.

d) Programa de atención materno infantil.

e) Otras especialidades.

2. Puerta eventual. (Incorrecta) a través de:

a) Gestión personal del paciente.

b) Gestión personal de la familia.

c) Gestión del vecino.

d) Organizaciones políticas y de masas.

e) Otras instituciones.

1.3 Caracterización de la comunidad.

A partir de 1976 se deja constituido el Consejo Popular de Bayate perteneciente a la zona montañosa del municipio El Salvador en la provincia de Guantánamo. Éste está incluido en el Plan Turquino.

Extensión territorial:

Posee una superficie fisica de 42 kilómetros cuadrados y sus límites geográficos son:

Al Sur con el Consejo Popular de Palizada.

Al Norte con el Consejo Popular de Bombí.

Al Este con el Consejo Popular de Limonar.

Al Oeste con el Consejo Popular de San Fernando.

Población: Este consejo popular posee 10 asentamientos poblacionales con más de 4,587 habitantes. Su principal asentamiento poblacional, Bayate, está conformado por tres comunidades (Bayate Abajo, Bayate Centro y Bayate Arriba). Las atraviesa un río que en épocas de lluvias las incomunica entré si y con el resto del municipio. Presenta un relieve montañoso con un suelo fértil donde abundan árboles maderables y ornamentales.

Actividades económicas fundamentales: La producción de café, cultivos menores, hortalizas y cacao.

Principales unidades productivas:

–Empresa Cafetalera.

–Cooperativa Agropecuaria.

-Granja Pecuaria.

-Granja Forestal.

Centros de interés económicos:

-Taller de confecciones variadas (1)

-Bodegas (4)

-Tienda Panamericana (1)

-Carpintería (1)

-Panadería (1)

-Cafetería (1)

-Restaurante (1)

Centros de interés sociales:

-Hospital (1) (Se encuentra en reparación capital actualmente)

-Consultorios médicos (6)

-Secundarias Básicas (2)

-Escuelas Primarias (4)

-Institución Deportiva de Base (1)

-Museo (1)

1.4 Estado de la rehabilitación ambulatoria en pacientes hemipléjicos de la comunidad de Bayate.

Para la realización de esta investigación se tomó como centro de referencia la población de pacientes hemipléjicos de la comunidad de Bayate, ubicada en el municipio El Salvador en la provincia de Guantánamo, con el fin de aplicar métodos y técnicas, además de realizar un estudio detallado para conocer el nivel de aplicación de la rehabilitación ambulatoria.

La población de pacientes hemipléjicos está constituida por 16 sujetos y la muestra escogida es de 10, con diferente grado de discapacidad, que representan el 62,5% de la población; de ellos 6 del sexo masculino y 4 del sexo femenino.

Caracterización de la muestra tomada en su etapa inicial en marzo del 2008, antes de ser sometidos al tratamiento rehabilitador de forma ambulatoria utilizando los medios alternativos comprendidos en los siguientes grupos de edades: (ver Tabla 1)

De 10 -15 años (2) pacientes una femenina y uno masculino.

De 45 -55 años (2) pacientes una femenina y uno masculino.

De 56 -65 años (4) pacientes una femenina y tres masculino.

De 66 -75 años (2) pacientes una femenina y uno masculino.

TABLA 1

GRADO DE DISCAPACIDAD DE LOS PACIENTES EN LA ETAPA INICIAL

(marzo de 2008)

La caracterización de los pacientes en la etapa inicial, nos permitió agruparlos por grados de discapacidad lo cual es determinante en su tratamiento rehabilitador ambulatorio.

Los pacientes con grado III (discapacidad moderada), que en este caso de la muestra tomada son cinco. Presentan imposibilidad o disminución importante de la capacidad para realizar algunas de las actividades de la vida diaria, siendo independientes en las actividades de autocuidado.

Los tres pacientes que presentan grado IV (discapacidad severa) muestran disminución importante e imposibilidad para la realización de la mayoría de las actividades de la vida diaria, pudiendo estar afectada algunas de las actividades de auto cuidado.

Dos de los pacientes de la muestra presentan grado V (discapacidad grave), al estar imposibilitados de realizar todas las actividades de la vida diaria, por lo que son totalmente dependientes de otra persona.

Durante el desarrollo del diagnóstico inicial se aplicaron diferentes instrumentos para conocer cómo se comporta el tratamiento rehabilitador de los pacientes hemipléjicos en la comunidad de Bayate, así como el grado de disposición para ser sometidos la propuesta, a tenor con esto se entrevistaron a familiares encargados del cuidado de los enfermos, a médicos y enfermeras de los consultorios médicos y profesores de Cultura Física de la Institución Deportiva de Base, así como se encuestó a los pacientes.

Con la aplicación de estos instrumentos obtuvimos los siguientes resultados:

En la encuesta aplicada a los pacientes hemipléjicos (anexo 1), al indagar sobre si está siendo asistido por algún tipo de servicio de rehabilitación, 5 pacientes que representan el 50% respondieron que si y los otros 5 respondieron que no.

De los 5 que respondieron ser asistidos 3 expresaron que siempre, para un 60% y 2 que a veces para un 40%.

Con respeto a si esta dispuesto a ser rehabilitado en su propio hogar, 10 respondieron que sí, para un100%.

En cuanto a emplear los medios que proponemos en su tratamiento rehabilitador si el fisiatra lo indica, todos respondieron que sí para un 100%.

Al responder donde prefieren ser atendidos, los 10 expresaron que en su propio hogar.

En la entrevista aplicada al familiar a cargo del enfermo (anexo 2), se obtuvieron los siguientes resultados:

El 50% respondió que su familiar recibía los servicios de rehabilitación a veces, y el otro 50% respondió que nunca.

Todos expresaron estar conformes con que su familiar sea atendido en su propio hogar; 7 dijeron haber notado cambios a veces en la forma de comportarse su familiar enfermo, lo que representa un 70% y el 30% respondió no haber notado ningún cambio. El 100% estuvo de acuerdo en que se utilizaran los medios de rehabilitación alternativos en el tratamiento de su familiar.

En la entrevista aplicada al personal de la Salud de los consultorios médicos

(Anexo 3), se obtuvieron los siguientes resultados:

El 70% respondió haber recibido capacitación y el 30% respondió que no; todos están dispuestos a recibirla y consideran que es efectivo el empleo de los medios alternativos propuestos en el tratamiento rehabilitador de los pacientes, manifestando su disposición a participar con los compañeros del INDER en la rehabilitación de los pacientes en el hogar.

En la entrevista aplicada a los profesores de Cultura Física de la Institución Deportiva de Base (anexo 4), todos respondieron que sí recibían capacitación para el empleo de la mecanoterapia y la terapia ocupacional en el tratamiento de pacientes hemipléjicos, así como consideran favorable el empleo de estos medios en el tratamiento de los pacientes y manifiestan estar en condiciones de utilizarlos en la rehabilitación ambulatoria de los mismos.

CONCLUSIONES DEL CAPÍTULO I

Durante el análisis de los fundamentos (históricos) de la rehabilitación de los pacientes discapacitados y los referentes teóricos en el proceso de tratamiento rehabilitador del paciente hemipléjico, se llego a las siguientes conclusiones:

1. En las últimas décadas se esta trabajando por el perfeccionamiento del servicio de rehabilitación en todo el país, no obstante queda mucho por hacer en este campo en comunidades de zonas rurales.

2. La rehabilitación física con el empleo de medios alternativos en la mecanoterapia y la terapia ocupacional tiene potencialidades para contribuir a la mejora de la salud de los pacientes hemipléjicos. En zonas donde no existen salas de rehabilitación se convierte en una necesidad para solventar las limitaciones existentes para el traslado de estos pacientes a centros de rehabilitación.

CAPÍTULO II

Diseño de la propuesta de medios alternativos para la rehabilitación ambulatoria en pacientes hemipléjicos de la comunidad de Bayate

En este capítulo se declara el aporte significativo de la investigación, relacionado con la propuesta del empleo de medios alternativos en la rehabilitación ambulatoria de pacientes hemipléjicos, a partir de los fundamentos que sustentan la utilización de los mismos.

En el proceso de rehabilitación ambulatoria los pacientes experimentan la satisfacción de ser atendidos en su propio hogar, con la participación de sus familiares, los que a su vez tienen la posibilidad de desarrollar habilidades en el cuidado de sus discapacitados.

2.1 Fundamentación de la propuesta de medios alternativos para la rehabilitación ambulatoria de pacientes hemipléjicos.

Los medios alternativos son aquellos que sirven para un fin determinado y son capaces de alternar funciones iguales o semejantes con otros medios; partiendo de estos presupuestos el autor de esta tesis establece su propuesta.

La alternativa de medios que se propone está diseñada con el objetivo de ser utilizada para la rehabilitación ambulatoria de pacientes hemipléjicos de la comunidad de Bayate, para contribuir a disminuir su grado de discapacidad facilitándoles una mayor independencia en las actividades de la vida diaria, lo que contribuye al mejoramiento de su salud.

La concepción de estos medios alternativos responde a la intención de su utilización en la población de pacientes hemipléjicos, en un consejo popular donde no existe sala de rehabilitación y estos medios alternativos permiten llevar el servicio rehabilitador hasta el hogar de los pacientes. Las salas con que cuenta el municipio están muy distantes de esta comunidad (de 20 a 30 Km) y los medios de transporte para llegar a ellas son escasos e inapropiados para el traslado de pacientes hemipléjicos (ver anexo 5).

Al no existir instalaciones de rehabilitación en este consejo popular, una de las prioridades de la Institución Deportiva de Base es rehabilitar a los pacientes en su propio hogar con los profesores de Cultura Física, aprovechando la experiencia en este campo de compañeros que se han capacitado en rehabilitación y han transmitido sus conocimientos al resto de los profesores, lo que ha facilitado el trabajo y la viabilidad de la propuesta.

Al analizar la propuesta de medios alternativos, la misma responde a las exigencias de la rehabilitación en el domicilio, cuyas características son:

-Aplicación de tecnologías sencillas pero apropiadas y de bajo costo.

-Cubrir el espacio que no alcanzan otras fórmulas asistenciales.

-Debe ser objeto de una adecuada planificación y control del trabajo.

-Tiene un importante componente educativo para el paciente y su familia.

A pesar de no contar con todas las modalidades de atención en rehabilitación en la comunidad del Consejo Popular de Bayate, el fin que nos proponemos es disminuir el impacto de la limitación que aqueja al paciente hemipléjico, tales acciones contemplan la detección de la enfermedad, la limitación y el nivel de potencialidad funcional intelectual y laboral para la búsqueda de soluciones adecuadas que apoyen el desarrollo del individuo y el medio. En este caso la propuesta se plantea para ser utilizada en el tratamiento rehabilitador de forma ambulatoria. Son medios alternativos de terapia ocupacional y mecanoterapia.

Los primeros aparatos de mecanoterapia empezaron a utilizarse en el año 1910 en Suecia y fueron perfeccionados y modificados continuamente, sin embargo estos primeros dispositivos cayeron progresivamente en desuso por la complejidad de su instalación y el desembolso económico que suponía su adquisición. En la actualidad los que se utilizan en las salas de rehabilitación de nuestro país son de tecnología de última generación, pero solo existen en la salas y no se trasladan para la casas de los pacientes, por ser, mayoritariamente, equipos fijos, por el material pesado con que están construidos y el espacio que ocupan, a lo que se agrega la imposibilidad de ser trasladados por una sola persona.

Los medios que se proponen en esta investigación pueden ser utilizados en el tratamiento rehabilitador ambulatorio de los pacientes hemipléjicos, según la necesidad del caso y la orientación del fisiatra; estos medios son similares a los utilizados en las salas de rehabilitación, pero el material con que están elaborado los hace más funcionales y facilita su traslado al hogar de los pacientes.

Para concebir nuestra propuesta desarrollamos la técnica de observación en la Sala de Rehabilitación de la cabecera del municipio de El Salvador, esencialmente los medios de terapia ocupacional y mecanoterapia, lo que nos permitió determinar el material con que están elaborados, percatándonos que fue utilizada madera y metal.

De los 8 medios existentes en la Sala, 2 están elaborados totalmente con madera, 4 con metal y 2 con ambos materiales.

En nuestra propuesta reproducimos en madera 5, (2 modelos de tableros de terapia ocupacional, las poleas colgantes, escalera digital y las paralelas de marcha), ya que los tres restantes, ( la mesa universal, la escalinata y el banco de cuádriceps) por su estructura, no posibilitan su traslado por el rehabilitador solo.

Partiendo de que la mecanoterapia es la utilización terapéutica e higiénica de aparatos mecánicos destinados a provocar y dirigir movimientos corporales regulados en su fuerza, trayectoria y amplitud, antes de utilizar cualquier medio relacionado con ella, se deben de tener en cuenta las contraindicaciones de la misma, como son:

-La imposibilidad de elaboración mental del movimiento.

– La no colaboración.

-Las fracturas recientes.

-La inflamación articular aguda.

-Las heridas recientes de partes blandas.

-El derrame sinovial.

-Las enfermedades infecciosas.

– Las enfermedades oncológicas. (Tumores)

Al aplicar la propuesta de medios alternativos para la rehabilitación ambulatoria de los pacientes hemipléjicos, tuvimos presente las etapas por las cuales transita:

a. Etapa de flacidez: Pueden contemplarse liberación de patrones espásticos y expresión de trastornos del mecanismo reflejo postural. La calidad anómala del tono postural se pone de manifiesto como hipotonía (Flacidez), hipertonía (espasticidad), o como una mezcla de ambas cosas.

Cuando hay flacidez, el tono es tan bajo que no permite iniciar el movimiento, no existe tampoco resistencia a los movimientos pasivos y el paciente no consigue sostener la extremidad afecta en ninguna posición. En esta etapa no se debe colocar al paciente de cúbito lateral sobre el lado afecto.

Cuando se instala la espasticidad, lo hace de una manera bien definida. Hay resistencia frente a los movimientos pasivos contrarios a los patrones espásticos, cuya fuerza indica el grado de discapacidad, algo que no logramos identificar en esta etapa de flacidez.

En la hemiplejia muchos pacientes tienen la sensación alterada o disminuida.

Si la pérdida sensorial es completa, el enfermo carece de noción de la posición del brazo en relación con su cuerpo y con el espacio. A menudo obvia la existencia del lado afecto de su cuerpo. En estos casos, aunque los movimientos fueran posibles, serian sin coordinación por la falta de guía sensorial.

La mayoría de las veces el déficit sensorial no es completo y se trastorna la apreciación de la postura y de los movimientos pasivos, además de la percepción del tacto y de la aptitud para ubicarlo en corrección.

En ocasiones existen trastornos para apreciar la forma, tamaño y textura del objeto que se tiene en la mano y se afectan los movimientos más sensibles de los dedos.

Las alteraciones sensoriales pueden ser más profundas en el brazo que en la extremidad inferior y la recuperación final del miembro superior y en particular la mano, es menor que la de la extremidad inferior.

Para la estimulación del lado indemne se debe realizar auto reconocimiento varias veces al día y prevención del déficit del esquema corporal, estimular la extremidad sana colaborando con el desplazamiento para la higiene corporal, alimentación, vestuario, movimientos del cuello, expresividad facial y realizar movilidad articular en miembros superiores e inferiores en el lado indemne y el lado afecto, de ser posible.

Con los medios alternativos propuestos en el tratamiento rehabilitador de pacientes hemipléjicos, se mejora la calidad del movimiento en el lado afecto y se logra una necesaria armonía entre los dos hemicuerpos, de acuerdo al grado y etapa de discapacidad en que se encuentre el paciente.

En la etapa de flacidez el tratamiento rehabilitador ayuda al paciente a soportar peso sobre el lado afecto, a reconocer las distintas partes del hemicuerpo afecto y hacer equilibrio con ese lado, al sentarse o al estar de pie.

Al deslizarse la mano hemipléjica sobre el pelo, la cara y abdomen el paciente reconoce las distintas partes del hemicuerpo afecto, de modo que con esta percepción de su esquema corporal, recorre parte de su cuerpo.

Durante esta etapa el paciente tiene la sensación de cuerpo dividido, distinto tono postural en cada lado, desconoce cómo moverse; todo ello atenta contra la postura, la amplitud muscular, la marcha y el equilibrio, aun estando sentado, por lo que será de gran utilidad el empleo de los medios alternativos que proponemos para ser utilizado en eta etapa.

Siempre debemos tener presente que al adoptar la postura de sedestación o bipedestación el paciente se levantará de la cama con el auxilio del rehabilitador o el familiar, quien se colocará del lado hemipléjico hasta que logre sentarse o colocarse de pie y una vez ahí, se situará por delante de éste, el paciente inclinará su tronco hacia delante, realizando empuje con el auxilio de sus brazos, las piernas unidas y los pies paralelos, aunque el pie afectado pudiera estar un poco desplazado hacia delante, pues de lo contrario no estará soportando el peso. Si al hacer la maniobra el pie enfermo se levanta del piso, pudiéramos pisarle con suavidad este.

También se le presionará ligeramente sobre la rodilla afectada para transmitirle la sensación de que sostiene su peso antes de que se ponga de pie. El paciente no debe inclinar hacia adelante su cabeza, manteniendo la vista al frente y no debe levantar la pierna enferma con la sana; alcanzando esta postura estará listo para trabajar con los medios que proponemos en esta posición.

b. Etapa de espasticidad: La espasticidad comienza a instalarse paulatinamente desde la etapa de flacidez. Una vez presente la espasticidad, puede darse el caso donde la recuperación espontánea se detenga.

El grado distribución de la espasticidad en los casos que tratamos, es muy variable lo que hace muy necesario el análisis y tratamiento individualizado en cada paciente que tratemos con esta propuesta de medios, pues tienen diferentes demandas.

En la etapa flácida la espasticidad es pasajera. En ella aparece la hipertonía (tono muscular exagerado) más constante, incluso en pacientes flácidos se nota hipertonía de los flexores de muñeca y dedos, de modo, que tanto la primera como la segunda etapa se superponen y no están bien delimitadas.

En esta segunda etapa son favorables los medios que proponemos ya que esta viene siendo una prolongación de la primera, pues gran parte de las actividades se realizan con el paciente sentado o de pie, aunque es probable que continuemos con algunas de las actividades que antes se ejecutaban. (Para el paciente encamado, utilizando los tableros de terapia ocupacional también en esta etapa).

Mientras que en la primera etapa procurábamos la extensión, rotación externa, abducción y elevación de todo el brazo con flexión de toda la extremidad inferior, en la segunda etapa requeriremos de estos patrones, para obtener una adaptación más adecuada de los movimientos funcionales.

Las sugerencias de tratamiento abordadas anteriormente en el capítulo I de esta investigación constituyen una guía para el trabajo con pacientes hemipléjicos, aunque el rehabilitador debe desarrollar su propia técnica y adaptar su conducta de acuerdo a las reacciones del paciente, pudiendo a su vez, en ciertas etapas, introducir técnicas como la de terapia ocupacional y mecanoterapia que son las que propone el autor de esta investigación, para ser utilizadas en el tratamiento rehabilitador ambulatorio de pacientes hemipléjicos en cualquiera de las dos etapas antes señaladas, flacidez o espasticidad.

Para que el paciente integre mejor su esquema corporal, antes de someterlo al trabajo con los medios de terapia ocupacional y mecanoterapia, proponemos que se preste especial atención a los siguientes aspectos:

1. Mantener el mayor tiempo posible sus manos entrelazadas y los brazos levantados por encima de la cabeza, si las posibilidades del paciente lo permiten.

2. El paciente debe mirar hacia el lado afecto.

3. Para hablarle debemos ubicarnos del lado afecto.

4. Al ubicarlo en la posición de sedestación, debemos tratar que el lado afecto esté apoyado.

Los medios alternativos que proponemos en este trabajo investigativo van dirigidos a disminuir el grado de discapacidad de los pacientes hemipléjicos, siendo utilizados con este fin en el tratamiento rehabilitador de los mismo.

La meta más ambiciosa del rehabilitador, del paciente y sus familiares siempre será que el afectado logre su independencia en las actividades de la vida diaria, por ser estas un conjunto de actividades que realiza una persona para vestirse, comer, aseo personal, que también son conocidas como autocuidado. Existen otras actividades de la vida diaria como son la comunicación, levantarse, agacharse, reclinarse, llevar, empujar, funciones manuales, función sexual, actividades sociales y de ocio.

Teniendo en cuenta estas funciones imprescindibles de la vida diaria se han definido 5 grados de discapacidad:(ESQUEMA 1)

Grado I: discapacidad nula. La deficiencia no limita las actividades de la vida diaria.

Grado II: discapacidad leve. Presenta alguna dificultad en las actividades de la vida diaria pero puede realizar en la práctica, la totalidad de las mismas.

Grado III: discapacidad moderada. La deficiencia causa una imposibilidad o disminución importante de la capacidad de la persona para realizar algunas actividades de la vida diaria, siendo independientes en las actividades de auto cuidado.

Grado IV: discapacidad severa. Disminución importante e imposibilidad para la realización de la mayoría de las actividades de la vida diaria, pudiendo estar afectada alguna de las actividades de auto cuidado.

Grado V: discapacidad grave. Imposibilita todas las actividades de la vida diaria.

Al analizar estos grados de discapacidad en los pacientes hemipléjicos, el autor de esta investigación propone un módulo de medios alternativos para ser utilizados en el tratamiento rehabilitador ambulatorio de los mismos.

2.2 Propiedades de los medios o instrumentos de mecanoterapia y terapia ocupacional que se proponen.

Los medios de mecanoterapia y terapia ocupacional que proponemos de acuerdo a las funciones para las cuales son utilizados se clasifican en:

1. De arcos de movimiento:

Tableros de terapia ocupacional (ver anexos 8 y 8.1)

2. De equipamiento fijo de potenciación muscular:

Poleas colgantes (ver anexo 9)

3. De tracción:

Escalera de dedos o escalera digital (ver anexo 10)

4. De desplazamientos:

Barras paralelas de marcha (ver anexos 11 y 11.1).

Resulta significativo señalar que ninguno de los medios de la mecanoterapia y terapia ocupacional que existen en las salas de rehabilitación son equipos móviles, sin embargo los confeccionados por el autor de esta propuesta, todos son móviles, el material utilizado para su construcción fue madera, un material que abunda en la comunidad de Bayate, lo que abarata su costo y permite que sean fáciles de reproducir y trasladar hacia las viviendas de los pacientes (ver anexo 7).

Proponemos que sean utilizados en el tratamiento rehabilitador de los pacientes hemipléjicos porque ofrecen una serie de ventajas como son:

-Que contribuyen a mejorar la calidad del movimiento en el lado afecto.

-Son cómodos de aplicación tanto para el paciente como para el rehabilitador.

-Son fáciles de trasladar.

-Son fáciles de armar y desarmar.

-Se pueden utilizar bajo techo o al aire libre.

-Se utilizan teniendo en cuenta las posibilidades del paciente.

-Contribuyen a elevar la autoestima.

-Brindan confianza y desenvolvimiento para realizar las actividades de la vida diaria.

El interés al utilizar estos medios alternativos de mecanoterapia y terapia ocupacional, es que el paciente pueda realizar ejercicios con una finalidad curativa, para ello fue necesario el trabajo en equipo del rehabilitador (profesor de cultura física), el médico de la familia y el fisiatra, éste último para supervisar e indicar el tratamiento al cual será sometido el paciente utilizando estos medios alternativos y su posible evolución en el tiempo.

1. Tableros de terapia ocupacional (ver anexo 8 y 8.1).

Conociendo que la terapia ocupacional es una forma de tratamiento prescripta por el especialista, donde se utilizan actividades de diversos tipos, en un ambiente terapéutico, con el propósito de contribuir a la evaluación y recuperación de las funciones y a la utilización funcional de las capacidades residuales, con el logro de la máxima independencia social y laboral posible en pacientes con afecciones físicas y/o mentales.

Conjugan acciones sociales, de la salud y la rehabilitación, promueve, restablece y conserva habilidades sensorio- motoras, cognitivas y psicológicas, que le permiten al individuo desempeñarse de forma independiente y funcional, en las actividades de su autocuidado, juego, trabajo y escolaridad de acuerdo con cada etapa de la vida y el grado de discapacidad en que se encuentre.

Teniendo en cuenta lo antes planteado proponemos dos modelos de tablero de terapia ocupacional para miembros superiores:

El que aparece en el anexo 8 es similar a los que existen en las salas de rehabilitación en el área de terapia ocupacional y el que aparece en el anexo 8.1 fue creado por el autor, (no tiene antecedentes) es más complejo y motiva más a los pacientes para utilizarlo.

Ambos tableros fueron elaborados con madera, son de fácil construcción , poco peso y cómodos para su traslado , además de ser un material que abunda en el Consejo Popular de Bayate.

El primero de los tableros (anexo 8), tiene como objetivo que el paciente coloque los objetos de manera uniforme en los orificios que posee el tablero, de la forma que lo indique el rehabilitador y luego libremente si éste se lo orienta.

El segundo tiene como objetivo que el paciente coloque los objetos de forma uniforme según correspondan y luego forme con ellos algo parecido a torres, motivándolos aún más, ya que requiere de mayor precisión y coordinación de sus movimientos.

Al utilizar estos tableros el paciente progresa en sus habilidades manuales, realiza movimientos que facilitan la extensión de las manos, los dedos y el miembro superior, actuando en contra de la espasticidad flexora.

El empleo de estos medios alternativos de la terapia ocupacional en el tratamiento de pacientes hemipléjicos en el hogar:

-Evita encamamiento prolongado.

-Contribuye a mejorar la calidad del movimiento en el lado afecto.

-Estimula psicológica.

-Adiestra en las actividades de la vida diaria.

-Le brinda la posibilidad de trabajar el miembro sano y el afectado por separado o ambos al mismo tiempo ayudando el sano al afecto.

-Mejora la coordinación de los movimientos.

-Brinda comodidad de aplicación tanto para el paciente como para el rehabilitador.

-El tratamiento es individualizado.

-Estimula el agarre en forma de pinzas (algo propio de los seres humanos).

-La instalación del medio es poco costosa y de fácil aplicación.

-Motiva a realizar transferencias de la cama a la silla y de la silla a las paralelas.

-Aumenta el tiempo de tolerancia al trabajo en la terapia.

– Aumenta el tiempo de tolerancia a permanecer sentado.

-Estimula la actividad mental.

-Contribuye a lograr mayor independencia en las actividades de la vida diaria.

Indicaciones para utilizarlos en el tratamiento rehabilitador de pacientes hemipléjicos:

– Debe estar el paciente en sedestación en la cama o en la silla.

– Se utilizarán para trabajar con los miembros superiores.

-El lado afecto debe tener apoyo.

-Debe lograrse equilibrio en la posición de sentado.

-El uso de estos medios debe ser individualizado.

-El tiempo de trabajo está determinado por el fisiatra, en dependencia de la evolución, interés y disposición del paciente.

2. Las poleas colgantes (ver anexo 9).

En este sistema de poleas pueden conseguirse movimientos autoasistidos, realizados por el paciente, la contracción de los músculos más potentes de un lado del cuerpo ayuda a los más débiles del otro lado.

Estos ejercicios pueden realizarse de forma repetitiva con poca fatiga, requerirá bastante coordinación para llevarlos a cabo suavemente y mantener tirante el circuito; los ejercicios son siempre bilaterales. Debe comprobarse de modo muy particular que la totalidad del cuerpo se mantenga en posición correcta, lo mismo en sedestación, que en bipedestación.

Son útiles también para la movilidad de la articulación con limitaciones en movimientos rítmicos de arco pequeño al principio y que se aumentaran gradualmente teniendo en cuenta las posibilidades de recuperación del individuo. El control del propio individuo evita que se pase del límite de tolerancia.

Se utilizó para construir las poleas colgantes una rueda esférica rayada, de madera, por donde pasa una soga o cuerda. Esta tecnología es un aspecto novedoso en el empleo de la mecanoterapia, ya que las que existen en las salas de rehabilitación son de metal, pesadas y fijas. Las que proponemos son fáciles de trasladar y se colocan fácilmente en el sitio donde se van a utilizar, ocupan poco espacio y se pueden utilizar bajo techo o al aire libre.

Por lo general el paciente hemipléjico al trabajar con este medio lo hace en sedestación, el efecto de su utilización es de gran ayuda para la recuperación del mismo.

Ventajas que brinda el empleo de las poleas colgantes en el tratamiento de pacientes hemipléjicos en su hogar:

-La fuerza externa aplicada es fácilmente regulable.

-Contribuye a mejorar la calidad del movimiento en el lado afecto.

-Se ejecutan movimientos autoasistidos realizándose por el paciente.

-La contracción de los músculos más potentes de un lado del cuerpo ayudan a los más débiles del otro.

-Pueden realizarse ejercicios repetitivos con poca fatiga.

-Brinda comodidad de aplicación al paciente y al rehabilitador.

-El tratamiento es individualizado.

-La instalación es poco costosa y de fácil aplicación.

-Amplía la movilidad articular del lado afecto.

-El control del propio individuo evita que se pase del límite de la tolerancia.

-Motiva al paciente a permanecer en sedestación con una postura lo más correcta posible.

– Motiva al paciente a realizar transferencias de la cama a la silla y de la silla a las paralelas según el caso.

-Facilita mayor independencia en las actividades de la vida diaria.

Indicaciones para su uso en el tratamiento de los pacientes hemipléjicos:

-El tiempo de trabajo, número de repeticiones y sesiones lo determina el fisiatra, teniendo en cuenta la opinión del rehabilitador.

-El tratamiento es individualizado.

-El empleo de este medio motiva al paciente a permanecer mayor tiempo en sedestación.

3. Escalera de dedos o escalera digital (ver anexo 10).

Este medio consiste en un listón de madera, en el que se han cortado una serie de muescas o salientes a una distancia de 25 a 40 mm, entre sí, en los que el paciente debe ir colocando sus dedos.

La escalera se situará teniendo en cuenta las condiciones del paciente. Se utiliza primordialmente para aumentar la amplitud de movimientos en el hombro, sobre todo buscando la flexión del miembro superior con el codo en extensión y después llevando a cabo la abducción, mejora la coordinación y amplitud articular de los dedos de las manos; deben realizarse pocas repeticiones pues es un ejercicio muy útil para aumentar la movilidad del hombro, pero excesivamente fatigoso desde el punto de vista muscular. La misma está indicada en el tratamiento de paciente hemipléjicos.

Ventajas que brinda el empleo de este medio alternativo:

-Mejora la coordinación y amplitud articular de los dedos de las manos.

-Contribuye a mejorar la calidad del movimiento en el lado afecto.

-Aumenta la amplitud muscular en los hombros.

-Los motiva a realizar transferencias de la silla a las paralelas, (pasar de la postura de sedestación a bipedestación).

-Facilita mayor independencia en las actividades de la vida diaria.

-La instalación del medio es poco costosa y de fácil aplicación.

-Contribuye a mejorar la coordinación y amplitud muscular en miembros superiores.

– Facilita mayor independencia en las actividades de la vida diaria.

Indicaciones para su utilización:

-Deben realizarse pocas repeticiones, ya que es un ejercicio muy útil para aumentar la movilidad del hombro, pero excesivamente fatigoso desde el punto de vista muscular.

-El tratamiento es individualizado.

-El tiempo de trabajo, número de repeticiones y sesiones está en dependencia de las posibilidades del paciente e indicaciones del fisiatra.

4. Barras paralelas de marcha (ver anexos 11 y 11.1).

A diferencia de las que se utilizan en las salas de rehabilitación, que son fijas, pesadas; construidas con madera y metal. Las que proponemos se utilizan en la rehabilitación ambulatoria de pacientes hemipléjicos en su propio hogar.

Son paralelas móviles, se pueden regular en altura, construidas solo con madera, lo que facilita su traslado, son de fácil adaptación por parte de los pacientes que la utilizan; las mismas sirven de antesala para que una vez que el paciente pase de esta fase de ambulación, pueda continuar con rampas y escaleras, auxiliándose de otros medios y utilizándolos en ocasiones de manera intermitente, en la etapa de recuperación casi total.

Para el empleo de este medio en el hogar de los pacientes, en sustitución del espejo cuadriculado que poseen algunas salas de rehabilitación para el trabajo con paralelas, el autor propone, situarse frente al paciente, a unos pocos pasos y utilizando comandos verbales, con una voz tenue, que le transmita confianza y le permita autocorregir su postura antes de dar el primer paso de la marcha entre paralelas.

Ventajas del empleo de este medio:

1. Contribuye a recuperar la posición de bipedestación, esta posición contribuye a:

-Mejorar tránsito intestinal.

-Acomodación de vísceras.

-Mejora drenaje de orina.

-Evita estreñimiento.

-Disminuye espasticidad.

-Evita úlceras por decúbito.

-Mejora aspecto psicológico.

2. Contribuye a mejorar la postura y recuperar la marcha.

3. Ayuda a recuperar el equilibrio.

4. Facilita la marcha con apoyo.

5. Eleva la autoestima en el paciente contribuyendo a su independencia en las

actividades de la vida diaria.

6. Contribuye a mejorar la calidad del movimiento en el lado afecto.

Indicaciones para utilizar las paralelas en el tratamiento de los pacientes hemipléjicos:

-No se dará un paso hasta tanto la postura estática sea buena.

-Tratar de lograr lo más precoz posible una independencia de la marcha sin intentar obtener patrones estéticos, lo importante es lograr una marcha segura, utilizando para ello si fuera necesarios medios auxiliares.

-En sustitución del espejo cuadriculado utilizaremos comandos verbales para que el paciente autocorrija su postura estática y durante la marcha.

Para la utilización de los medios alternativos en la rehabilitación ambulatoria de pacientes hemipléjicos en el hogar se debe tener en cuenta que:

-El espacio donde se ejecuten los ejercicios sea agradable, con suficiente amplitud y luminosidad.

-Tanto el paciente como el rehabilitador adopten posturas cómodas, adaptadas a cada función y el primero no debe realizar esfuerzo excesivo para mantener una posición determinada.

-El rehabilitador deberá ganarse desde el principio la confianza del paciente, la que mantendrá a lo largo del tratamiento, lo que ayudará en gran manera a su mejor cooperación.

-Los movimientos serán muy cuidadosos, comenzarán siempre de forma lenta e irán aumentando progresivamente su amplitud en función del objetivo buscado y de la reacción del paciente.

-Se evitará siempre provocar dolor con la realización del ejercicio, ya que éste traería consigo fenómenos reflejos de defensa que alterarían la eficacia del tratamiento.

-Así como el empleo de estos medios en el tratamiento rehabilitador es beneficioso para el paciente, su mala aplicación no sólo es ineficaz sino que en muchas ocasiones es perjudicial.

2.3 Resultados de las experiencias obtenidas con la aplicación de los medios alternativos.

Este trabajo se desarrolló mediante la implementación de los medios alternativos en el proceso de rehabilitación ambulatoria de los pacientes hemipléjicos en la comunidad de Bayate.

Se determinó aplicar la propuesta en esta comunidad atendiendo a que:

• No existe sala de rehabilitación en la comunidad.

• El autor es profesor en el Departamento de Cultura Física de la Institución Deportiva de Base y se desempeña como rehabilitador.

• Algunos de los profesores de la Institución Deportiva de Base son graduados del curso de Terapia Física y Rehabilitación y del curso de Actualización Teórico Práctica y Tecnológico de Electroterapia y Temas Complementarios de Rehabilitación, por lo que están capacitados para rehabilitar a los pacientes hemipléjicos.

Los resultados obtenidos en el epígrafe 1.4 de esta tesis, al caracterizar la muestra

tomada en su etapa inicial en marzo de 2008 (antes de ser sometidos al tratamiento rehabilitador de forma ambulatoria, utilizando los medios alternativos), nos permitió realizar un cotejo de estos mismos parámetros en septiembre de 2008, obteniendo lo siguiente: (TABLA 2)

TABLA 2

GRADO DE DISCAPACIDAD DE LOS PACIENTES EN LA ETAPA INTERMEDIA (septiembre de 2008, 6 meses después de aplicada la propuesta ).

El sujeto # 1, paciente femenina de 15 años, que en su etapa inicial (marzo 2008), se encontraba en grado III (discapacidad moderada), causándole imposibilidad y disminución importante para realizar algunas de las actividades de la vida diaria, con independencia en las actividades de autocuidado, luego de 6 meses de tratamiento utilizando los tableros de terapia ocupacional, escalera digital, poleas colgantes y paralelas de marcha, con una frecuencia de dos veces al día; se ha logrado que su discapacidad no sea mayor, (a pesar de haber sido sometida a una intervención quirúrgica en esta etapa, inhibiendo durante 10 días el empleo de estos medios en su tratamiento rehabilitador ambulatorio).

El sujeto # 2, paciente masculino de 10 años, que en su etapa inicial presentó grado IV (discapacidad severa), con disminución importante e imposibilidad para realizar la mayoría de las actividades de la vida diaria, pudiendo estar afectadas algunas de las actividades de autocuidado, luego de 6 meses de tratamiento con la utilización de los tableros de terapia ocupacional, poleas colgantes, escalera digital y paralelas de marcha, con una frecuencia de dos veces al dia, se ha logrado de forma exitosa disminuir el grado de discapacidad a grado III (discapacidad moderada). Logrando realizar la mayoría de las actividades de la vida diaria y siendo independiente en las de autocuidado.

El sujeto # 3, paciente femenina de 45 años, que en su etapa inicial mostró grado III (discapacidad moderada), causándole imposibilidad y disminución importante para realizar algunas de las actividades de la vida diaria, siendo independiente en las de autocuidado, transcurrido medio año de tratamiento con la utilización de los tableros de terapia ocupacional, poleas colgantes, escalera digital y paralelas de marcha, con una frecuencia de dos veces al día, se ha logrado en este caso de forma exitosa disminuir el grado de discapacidad a grado II (discapacidad leve), presentando alguna dificultad en las actividades de la vida diaria, pero puede realizar en la práctica la totalidad de la mismas.

El sujeto # 4, paciente masculino de 55 años, que en su etapa inicial estaba en grado IV (discapacidad severa) causándole imposibilidad para realizar la mayoría de las actividades de la vida diaria, afectando algunas de las actividades de autocuidado, transcurridos 6 meses de tratamiento con la utilización de los tableros de terapia ocupacional, poleas colgantes, escalera digital y paralelas de marcha, con una frecuencia de dos veces al día, conseguimos de forma exitosa disminuir el grado de discapacidad a grado III (discapacidad moderada). El paciente logró realizar la mayoría de las actividades de la vida diaria y siendo independiente en las de autocuidado.

El sujeto # 5, paciente femenina de 56 años, que en su etapa inicial tenía grado III (discapacidad moderada), causándole imposibilidad y disminución importante para realizar algunas de las actividades de la vida diaria, con independencia en las actividades de autocuidado, transcurrido 6 meses de tratamiento utilizando los tableros de terapia ocupacional, escalera digital, poleas colgantes y paralelas de marcha, con una frecuencia de dos veces al día, conseguimos disminuir el grado de discapacidad a II (discapacidad leve). Este paciente presenta algunas dificultades en las actividades de la vida diaria, pero puede realizar en la práctica la totalidad de la mismas.

El sujeto # 6, paciente masculino de 60 años, que en su etapa inicial presentó grado V (discapacidad grave), al estar imposibilitado para realizar todas las actividades de la vida diaria, siendo totalmente dependiente de otra persona a la silla por encontrarse encamado y sin poder realizar transferencia de la cama, después de 6 meses de tratamiento utilizando los tableros de terapia ocupacional y poleas colgantes, motivándolo a permanecer sentando primero en la cama y luego en la silla, con una frecuencia de dos veces al día.

Logramos de forma exitosa disminuir el grado de discapacidad a grado IV (discapacidad severa), alcanzando realizar trasferencias con ayuda de la cama a la silla y permanecer más tiempo en sedestación, con cierta independencia en algunas de las actividades de la vida diaria.

El sujeto # 7, paciente masculino de 63 años, que en su etapa inicial presentó grado III (discapacidad moderada) causándole imposibilidad y disminución importante para realizar algunas de las actividades de la vida diaria, siendo independiente en las actividades de autocuidado transcurridos 6 meses de tratamiento utilizando los tableros de terapia ocupacional, escalera digital, poleas colgantes y paralelas de marcha, con una frecuencia de dos veces al día. Se ha logrado que su discapacidad no sea mayor.

El sujeto # 8, paciente masculino de 65 años, que en su etapa inicial mostró grado IV (discapacidad severa), causándole imposibilidad para realizar las mayorías de las actividades de la vida diaria y afectando algunas de las actividades de autocuidado, 6 meses después de utilizar los tableros de terapia ocupacional, poleas colgantes, escalera digital y paralelas de marcha, con una frecuencia de dos veces al día, conseguimos disminuir el grado de discapacidad a grado III (discapacidad moderada), logrando realizar la mayoría de las actividades de la vida diaria y siendo independiente en las de autocuidado.

El sujeto # 9, paciente femenina de 75 años, que en su etapa inicial presentó grado V (discapacidad grave), con imposibilidad para realizar todas las actividades de la vida diaria, siendo totalmente dependiente de otra persona al encontrarse encamado, con algunas úlceras y sin realizar transferencia de la cama a la silla, medio año después de estar utilizando los tableros de terapia ocupacional y poleas colgantes y motivándolo a permanecer sentando primero en la cama y luego en la silla, con una frecuencia de dos veces al día, se ha logrado en este caso de forma exitosa disminuir el grado de discapacidad a grado IV (discapacidad severa), consiguiendo realizar, con ayuda, trasferencias de la cama a la silla y permanecer más tiempo en sedestación, con cierta independencia en algunas de las actividades de la vida diaria.

El sujeto # 10, paciente masculino de 66 años, que en su etapa inicial mostró grado III (discapacidad moderada), causándole imposibilidad y disminución importante para realizar algunas de las actividades de la vida diaria, siendo independiente en las actividades de autocuidado, luego de 6 meses de tratamiento con la utilización de los tableros de terapia ocupacional, poleas colgantes, escalera digital y paralelas de marcha, con una frecuencia de dos veces al día; se ha logrado en este caso de forma exitosa disminuir el grado de discapacidad a II (discapacidad leve). Presentando alguna dificultad en las actividades de la vida diaria, pero pudiendo realizar en la práctica la totalidad de las mismas.

Los resultados obtenidos en septiembre del 2008 (6 meses después de aplicada la propuesta de medios alternativos en el tratamiento rehabilitador ambulatorio de pacientes hemipléjicos), nos posibilitó realizar una comparación de los mismos parámetros en el mes de marzo del 2009 (6 meses después del primer cotejo y luego de un año de estar aplicándose la propuesta a los mismos pacientes). La tabla siguiente expresa los resultados del grado de discapacidad en el momento actual: (TABLA 3)

TABLA 3

ESTADO FINAL DE LOS PACIENTES (marzo de 2009 , un año después de aplicada la propuesta).

El sujeto # 1, paciente femenina de 16 años, que en su etapa inicial mostró grado III (discapacidad moderada), causándole imposibilidad y disminución importante para realizar algunas de las actividades de la vida diaria, con independencia en las actividades de autocuidado; después de 6 meses de tratamiento utilizando los tableros de terapia ocupacional, escalera digital, poleas colgantes y paralelas de marcha, con una frecuencia de dos veces al día, se logro que su discapacidad no fuera mayor, (a pesar de haber sido sometida a una intervención quirúrgica en esta etapa, inhibiendo durante 10 días el empleo de estos medios en su tratamiento rehabilitador ambulatorio).

Luego de un año de estar recibiendo el tratamiento rehabilitador ambulatorio con el empleo de estos medios, se ha conseguido disminuir el grado de discapacidad a grado II (discapacidad leve), presentando alguna dificultad en las actividades de la vida diaria, pero pudiendo realizar en la práctica la totalidad de las mismas.

El sujeto # 2, paciente masculino de 11 años, que en su etapa inicial presentó grado IV (discapacidad severa), luego de 6 meses de tratamiento con la utilización de los tableros de terapia ocupacional, poleas colgantes, escalera digital y paralelas de marcha, con una frecuencia de dos veces al día, logramos en este caso de forma exitosa disminuir el grado de discapacidad a grado III (discapacidad moderada).

Transcurrido un año dándole continuidad al tratamiento rehabilitador ambulatorio con el empleo de los medios alternativos, se ha logrado disminuir el grado de discapacidad a grado II (discapacidad leve), presentando alguna dificultad en las actividades de la vida diaria, pero pudiendo realizar en la práctica la totalidad de las mismas.

El sujeto # 3, paciente femenina de 46 años, que en su etapa inicial presentó grado III (discapacidad moderada), causándole imposibilidad y disminución importante para realizar algunas de las actividades de la vida diaria, siendo independiente en las de autocuidado, medio año después de estar utilizando los tableros de terapia ocupacional, poleas colgantes, escalera digital y paralelas de marcha, con una frecuencia de dos veces al día, conseguimos disminuir el grado de discapacidad a grado II (discapacidad leve), presentando alguna dificultad en las actividades de la vida diaria, pero puede realizar en la práctica la totalidad de la mismas.

Después de un año de estar dándole continuidad al tratamiento rehabilitador ambulatorio con el empleo de estos medios, conseguimos disminuir el grado de discapacidad a grado II (discapacidad leve), presentando alguna dificultad en las actividades de la vida diaria, pero pudiendo realizar en la práctica la totalidad de las mismas.