Problemas éticos de la medicina

• Resumen

En este trabajo se analizan los desafíos actuales de la medicina contemporánea desde el punto de vista de la ética médica y la bioética. La Bioética, que tuviera como finalidad contribuir a salvaguardar la vida humana y el medio frente a los avances científicos en biomedicina y biotecnología toma un papel fundamental en el desarrollo de este trabajo al ver el desarrollo de sus principios aplicados a la medicina actual desde el punto de vista de la medicina revolucionaria en Cuba, que desde 1959 tomó un carácter extremadamente humanista, desinteresada y gratuita para todos los ciudadanos del país y de cooperación internacionalista para todos los países del mundo.

Palabras claves: Ética y bioética,

• Introducción

El ejercicio de la medicina desde su surgimiento, estuvo basado en un gran humanismo, con dedicación esmerada para tratar de aliviar o curar el padecimiento de los hombres. Con el decursar del tiempo y la aparición de diferentes sistemas sociales el acceso a la medición se limitó para la mayoría de los seres humanos en el planeta. Solo pueden acceder aquellos que pueden pagar ciertas sumas de dinero. Por lo que el carácter humano que caracterizó a la medicina en sus orígenes se transformó en un carácter mercantil, donde el que ejerce la profesión la utiliza como vía para el enriquecimiento personal y no como forma de solucionar los problemas del ser humano y la sociedad.

Los avances de las ciencias médicas en el siglo XX, que ha terminado recientemente, son reconocidos por todo el mundo. Estos avances, además de los propios de la medicina, se han apoyado en los procesos de la tecnología y las otras ciencias. Los resultados obtenidos son muy importantes, tanto en la promoción como en la prevención y en los diagnósticos, que se han hecho más rápidos y más fáciles en muchas ocasiones. Estos adelantos han llevado también al mejor conocimiento de las etiopatogenias, al desarrollo de nuevas terapéuticas, ya sean estas médicas o quirúrgicas, y al desarrollo de la rehabilitación. En síntesis, en todos los campos de la medicina se han producido grandes avances. Estas mejoras, sin embargo, se han visto ensombrecidas (sobretodo en los países capitalistas donde la medicina se ha convertido en un negocio), porque los médicos, apoyándose únicamente en los avances técnicos, han debilitado la relación médico-paciente, con pocos minutos frente al mismo Esta forma de actuar ha llevado a que paulatinamente se haya abandonado el método clínico, que es lo fundamental en la atención médica. Esto ha hecho que los médicos en muchos países han dejado de ser verdaderos profesionales. Han dejado de ser verdaderos médicos para convertirse en indicadores de exámenes y pruebas con el propósito de llegar al diagnóstico, sin utilizar la indagación y el razonamiento. Esta práctica da lugar a la fragmentación de la atención médica y a la pérdida de habilidades para realizar el interrogatorio y el examen físico, lo que lleva a que se produzcan resultados negativos, tales como la aparición de errores médicos, accidentes médicos, que consecuentemente pueden llevar al daño o la muerte del paciente.

• Desarrollo

El surgimiento y desarrollo de los códigos profesionales es uno de los componentes del progreso moral, por cuanto reflejan el acrecentamiento del valor de la personalidad y afirman los principios humanitarios en las relaciones interpersonales.

La ética médica es una manifestación de los patrones morales de la sociedad en el ejercicio de la medicina. En la actualidad se hace extensiva a todas las profesiones de la salud. En los preceptos de la ética médica hallan reflejo las dificultades y los problemas de la práctica actual para proteger la salud pública. Su norma axial se expresa en forma negativa: no dañarás.

Todas las profesiones tienen explícitamente establecidas sus responsabilidades. Esa responsabilidad profesional reconocida no es más que la obligación de sufrir las consecuencias de ciertos errores cometidos en el ejercicio de la profesión, cuyas consecuencias estén jurídicamente previstas por la ley. La responsabilidad culposa comprende la omisión (negligencia, olvido, abandono e incuria o descuido) y la acción dañina (impericia, osadía e imprudencia que, cuando es extrema puede ser considerada como temeridad). En el caso de los profesionales de la salud el error profesional está definido como todo acto médico de tipo profiláctico, diagnóstico o terapéutico que no se corresponda con el real problema de salud del paciente. Cuando ese error produce daño, no intencional, se llama iatrogenia.

Al inicio de la década de los años setenta, el Dr. Van Rensselaer Potter, oncólogo norteamericano, de la Universidad de Wisconsin, comunicaba al mundo su idea de construir una nueva disciplina, la Bioética, que tuviera como finalidad contribuir a salvaguardar la vida humana y el medio frente a los avances científicos en biomedicina y biotecnología. En su libro «Bioética, puente hacia el futuro», escrito en 1971, invita a construir un puente entre la ética y la biomedicina. De esta manera se inicia la Bioética en los Estados Unidos de Norteamérica, en ese propio año, hasta constituirse en una disciplina de estudio en varias universidades del mundo, casi al finalizar esa década .

El mundo actual reconoce un grupo de virtudes éticas tales como: la honestidad, limpieza, pureza; el humanismo, comprensión, concordia, amabilidad; la bondad, la abnegación, capacidad de sacrificio, la discreción, tacto, mesura, la perseverancia, constancia, la continencia, probidad, el respeto, la justicia y la responsabilidad, entre otras.

El actual siglo, con su desarrollo socioeconómico, cultural y político, ha puesto en evidencia que la salud ha dejado de ser una cuestión eminentemente privada para convertirse en problema público, en el cual interviene no sólo el hombre y su familia, sino también la comunidad y las instituciones sociales y políticas de la sociedad. No es posible, por tanto, hablar de salud pública sin mencionar la política sanitaria, no sólo del organismo rector de la salud pública en el país, sino también del gobierno y el partido político gobernante. Por otra parte, la sociedad en la que vivimos es una sociedad laica, que se ha evidenciado pluralista, por lo que no es ya posible pensar en la absoluta concordancia entre los contrastantes puntos de vista o enfoques éticos de los distintos grupos o personas que interactúan en nuestra sociedad actual. Materialistas e idealistas pueden ser coincidentes o no frente a los problemas de la realidad cubana actual, y dentro del grupo que opta por la defensa de las principales conquistas de la Revolución pueden haber también coincidencias o discrepancias en el enfoque ético de los problemas de salud, especialmente cuando los intereses o las necesidades (que en cierta medida han determinado los valores morales de la actual época) de las personas en particular entran en contradicción con los de la comunidad a la cual pertenecen.

El personal de salud jerarquiza, desde tiempos de Hipócrates, los principios de: no dañar y de beneficencia en su ejercicio profesional: sin embargo, a partir de la década de los años setenta con el aporte de Potter, y posteriormente Beauchamp y Childress, se han incorporado elementos nuevos en las reflexiones de carácter ético, especialmente relacionados con los dos principios que incorpora la Bioética: la autonomía y la justicia.

Respecto al primero, la autonomía, cierto es que su concepto varía en relación con las posiciones filosóficas que adopte, tanto el sujeto que la ejerce o defiende su derecho a ejercerla como el que le reconoce el referido derecho. De ahí que autonomía pueda definirse como libertad de elección; derecho o capacidad de elegir por uno mismo; derecho a crear la propia posición moral, aceptar la responsabilidad de su actuar, etc.

Ahora bien, la autonomía o libertad de la persona puede entrar en contradicción, en algún momento, con la de la familia a la cual pertenece, o con la de la comunidad de la cual forma parte, e incluso con la de la sociedad en su conjunto.

En la mayoría de los casos, al analizar esta problemática, se coloca el filósofo o el profesional de la salud ante una categoría más abarcadora aún que la autonomía, que es la integridad del paciente, la cual incluye el respeto a su individualidad y a su derecho de libertad de opción; pero en este caso está obligado a reconocer la existencia de la integridad del paciente y también del profesional de la salud actuante, y que tanto el paciente como el profesional de la salud son personas que tienen sus propios patrones morales, elaborados a partir de sus propias posiciones filosóficas.

En el caso de los pacientes, la expresión más diáfana del pleno ejercicio de la autonomía es el consentimiento informado, el cual consta de dos elementos fundamentales: de información, que a su vez consta de dos aspectos importantes: el descubrimiento de la información (¿Qué quiere saber el paciente?) y la comprensión de la información (necesidad de utilizar un lenguaje claro) y de consentimiento, que comprende dos aspectos: el consentimiento voluntario (sin presiones autoritarias) y la competencia para el consentimiento (física y psicológica).

Ahora bien, ¿coinciden siempre los elementos que justifican el ejercicio de la autonomía en el caso de la persona con el de la comunidad? De no coincidir, ¿cómo se resolverían estas contradicciones? Evidentemente, todo dependerá de las posiciones filosóficas de quienes participen en el debate, pues además deberán entrar en consideración otros dos principios que constituyen pilares de la bioética: la beneficencia y la justicia, y sobre todo, del principio de la ética médica tradicional, vigente desde la antigua Babilonia y enarbolado como bandera por Hipócrates: No dañar.

Un ejemplo de este conflicto sería el caso de enfermos de SIDA que no quieren comunicar su situación a sus cónyuges; o pretenden continuar una vida promiscua, sin protección para sus eventuales parejas. En estos casos, ¿sería ético guardar el secreto profesional, basado en el principio de autonomía del paciente, que no quiere informar de su estado a las personas con quienes tiene relaciones sexuales, aun cuando esta actitud afecte el derecho de los demás a ejercer su propia autonomía, pues al no ser informados de los riesgos, no podrían manifestar su consentimiento para establecer esas relaciones? En el caso de los profesionales que entendieran como su responsabilidad el callar la verdad, ¿estarían siendo justos, al no proporcionarles la merecida y necesaria información?… ¿no estarían de hecho convirtiéndose en cómplices de daños a terceros, violando los principios de la ética médica tradicional; no dañar y hacer el bien (principio de la beneficencia)?

• Desafíos bioéticos de la medicina contemporánea

La bioética es un campo de reflexión y práctica relativamente nuevo. Su origen se remonta a los años 70, cuando aparece este término para designar un conjunto de discursos y prácticas, que se ocupan de:

– problemas que plantean los nuevos avances tecno-científicos en el campo médico

– los problemas éticos que plantea la manipulación de los seres vivos (especialmente el ser humano)

– la creación de discursos y prácticas, con el objetivo de clarificar y/o resolver problemas de naturaleza ética en el campo biomédico.

– el desarrollo de un análisis de los problemas planteados desde un punto de vista interdisciplinario y pluralista.

Con lo anterior queda claro que la bioética no es –propiamente hablando- ni una disciplina, ni una ciencia ni una nueva ética. Su práctica y discursos se sitúan en el intersticio de muchas tecnociencias (medicina, biología y sus múltiples especialidades), ciencias humanas (Sociología, psicología, etc.) y de otras disciplinas (derecho, ética, filosofía, etc.), con carácter pluridisciplinario y pluralista, para enfrentar problemas valóricos y éticos suscitados por el avance y aplicación de la tecno-ciencias biomédicas. En este contexto, la bioética enfrenta muchas dificultades.

Como se podrá apreciar, la bioética como concepto no es ni simple ni absolutamente unívoca. Sin embargo, a pesar de la gran diversidad de puntos de vista contenidos en su interior, es fácilmente reconocible como de carácter bioético, la producción teórica o práctica que responde a los criterios que enunciamos al comienzo de la presentación.

A su vez, las relaciones entre la bioética y medicina son estrechas, complejas y controvertidas. La aparición de la bioética refleja una mutación profunda de la naturaleza y lugar que la Medicina tiene en la sociedad, situada:

1.- Entre la técnica y la ciencia:

– En el siglo XIX, la medicina se transforma en ciencia experimental.

– En la segunda mitad del siglo XX, la medicina se convierte en la tecnociencia mejor equipada tecnológicamente, definiéndose como preventiva, curativa y predictiva simultáneamente. A su vez, se encuentra estrechamente asociada a otras ciencias como la biología, la genética y la cibernética, que no necesariamente se ocupan únicamente del ser humano.

2.- En la sociedad:

– La medicina se encuentra al centro del aumento de los costos de la salud.

– La medicina tiene presencia en sectores cada vez más numerosos.

– La medicina es parámetro importante de toda política y proyecto de sociedad.

3.- En la representación social colectiva:

– La medicina tiene una representación importante en la capacidad de transformación tecno científica del ser humano.

– La medicina ocupa un rol central en la sensación de certidumbre de los seres humanos, en tanto cuanto ofrece la perspectiva de hacer retroceder el sufrimiento, la enfermedad y la muerte en la sociedad.

En este punto, vamos a revisar en forma breve y sistemática, algunos aspectos básicos de problemas bioéticos que preocupa al Colegio Médico de Chile y discutir algunos temas relevantes de cada aspecto básico.

a).- Bioética y procreación humana.

a-1) Procreación Médicamente Asistida.

Con esta expresión se engloba a nuevos métodos de tratamientos de la esterilidad.

El principio general de la técnica consiste en obviar un obstáculo a nivel de las trompas de Falopio, extrayendo óvulos u ovocitos, los que son inseminados y cultivados fuera del organismo por un cierto número de horas. Posteriormente, ya en tanto embriones, son insertados en el útero con la esperanza de que al menos uno de ellos llegue a ser un recién nacido vivo (FIV). Esta técnica tiene derivaciones como el GIFT, que corresponde a la transferencia intratubárea de gametos, que permite la fertilización intracorpórea más aceptable desde el punto de vista religioso. También han aparecido otros procedimientos que han permitido resolver diferentes problemas de infertilidad, como por ejemplo; los de infertilidad masculina.

El primer procedimiento exitoso remonta en el año 1978, cuando nace en Inglaterra Luise Brown. Después de este primer éxito con el procedimiento de implantar un solo embrión proveniente de un ovocito antes de una ovulación natural, la escuela australiana demostró que estimulando el ovario con medicamentos apropiados, se podía obtener varios ovocitos susceptibles de ser fecundarlos para obtener varios embriones para implantar. De esta manera se aumentan las posibilidades de obtener un recién nacido vivo.

Los problemas bioéticos que se plantean son los siguientes:

– De naturaleza religiosa.

La Iglesia Católica recusa estos métodos, mediante el argumento fundamental de que se disocia la procreación del acto sexual. La Iglesia recomienda a las parejas estériles la adopción, al mismo tiempo que centra su preocupación en torno al estatuto del embrión considerado como una persona desde el inicio de la fecundación entendida como la puesta en relación de los gametos masculinos y femeninos.

– Desde el punto de los riesgos y los beneficios probables.

La satisfacción de tener un niño es obviamente un aspecto que acrecienta el bienestar de los padres. Este aspecto no debe ocultar el hecho de que la esterilidad no es un estado patológico que afecte la salud física de la pareja. Por ello es imprescindible –desde el punto de vista de las prácticas médicas y respetando un principio ético y jurídico fundamental- que no se tome mas que un mínimo de riesgos. Con ello queremos decir, que se debe evaluar cuidadosamente los riesgos que puede asumir la pareja, cualquiera que sea la opinión de ella. Objetivamente los riesgos pueden situarse a nivel de estimulación ovárica en las mujeres, la extracción laparoscópica de los ovocitos, el stress psicológico de la pareja frente a un procedimiento frustrante, con un porcentaje de éxito de no más de un 20% en los mejores centros del mundo, según estadísticas de centros acreditados, etc.

– Desde un punto de vista del embrión.

La discusión se sitúa alrededor de los problemas planteados por la producción excesiva de embriones, como producto de las técnicas de estimulación ovárica. Aquí se sitúa el candente problema del estatuto moral y jurídico del embrión, si tiene derechos y cuales, la destrucción de los embriones supernumerarios, la selección de ellos, etc.

Con lo anterior, también se inicia aquí la problemática en torno a:

– El impacto eugenésico de las técnicas de PMA, dado por la selección de embriones,

– El impacto genético de estos procedimientos.

Esto, no tanto referido a que los niños nacidos por estos procedimientos pudieran estar afectados de anomalías genéticas, sino a las posibilidades terapéuticas que abre el diagnóstico preimplantario de los embriones y la posibilidad de introducir terapéuticas genéticas (somáticas y genéticas) en los embriones afectados.

– Aborto en relación con el consejo genético.

¿Cuál es la relación entre consejo genético y aborto terapéutico?

¿Es neutral el consejo genético o por el contrario es influido por el contexto socio-económico y cultural?

En el contexto del aumento constante de los gastos directos e indirectos en salud, el diagnóstico ante-natal aparece como muy rentable.

¿Cuál es la problemática bioética que se plantea?

¿Este es un problema puramente técnico o por el contrario es un asunto que compromete una elección social?

¿Se debe simplemente reservar un espacio de decisión a las parejas?

¿O esto debe discutirse más en profundidad?

En este sentido la confidencialidad de los datos genéticos y el consejo genético debe mantenerse, o el resto de la familia debe participar, por lo tanto, el problema del stockage de la información es un tema particularmente conflictivo.

– Aborto y control de nacimientos.

En relación a este punto como también a los otros se sitúa el problema de estatuto del feto. Esta cuestión esta presente en los debates sobre el aborto como en todos los que implican la reproducción humana.

¿Cuáles son los deberes de la madre con respecto al feto que porta?

¿Es lícito moralmente hacer abortar un feto porque esta afectado de una enfermedad

Genética? ¿Es lícito eliminar un feto porque está enfermo y no corresponde a un modelo de sociedad dado? ¿Cuáles son los derechos del feto?, ¿El feto es ya un

niño, una persona? ¿Cómo se conjuga esto con los derechos de una mujer a disponer del producto de su concepción?

– Los bancos de embriones y óvulos, es decir la crioconservación de ovocitos u embriones.

– La donación de embriones, es decir, el problema de la adopción ante-natal.

– La experiencia en el embrión.

¿Cuáles son las investigaciones que se pueden autorizar?

¿Cuáles son las prohibidas?

¿Cuáles son las justificaciones éticas para una investigación sobre el embrión humano?

¿Cuáles son los mecanismos de control de la experimentación sobre el embrión?

Desde el punto de vista de una ética pública.

– La evaluación del costo económico de estas prácticas en países con recursos escasos.

– El porcentaje de éxito de estas prácticas

Desde el punto de vista de la filiación legal y psicológica del niño.

– En este aspecto se requiere poner especial cuidado en las seguridades legales que el niño debe tener; y últimamente se ha puesto énfasis en la evaluación psicológica-psiquiátrica de la pareja que busca un hijo por una motivación "no madurada", es decir, como una prótesis a su relación de pareja, con lo cual el niño por venir, sería investido de los conflictos no resueltos de sus padres.

b).- Bioética, envejecimiento y muerte.

b-1) Los nuevos criterios de la muerte.

La muerte como fenómeno individual y colectivo ha planteado siempre problemas a la humanidad. El momento de la muerte no se puede determinar con exactitud matemática.

Debido a ello cada sociedad ha generado sus propios criterios. Hasta la actualidad, el criterio generalizado correspondía al paro cardiorrespiratorio, pero desde la constatación de la insuficiencia de estos criterios por el avance de las técnicas de rehabilitación que generaba el hecho nuevo de continuar "manteniendo" artificialmente ciertas funciones orgánicas en individuos ya muertos, se consideró que el criterio de la "muerte cerebral" era el mas indicado para certificar la muerte del individuo.

Para evitar confusiones, es preferible hablar de la destrucción total de un órgano, el cerebro, con la abolición de las funciones de relación y vegetativas, como responsable de la muerte del individuo.

El nuevo criterio de la muerte del individuo, mediante la destrucción global e irreversible del cerebro total, es un criterio aceptado casi universalmente, pues la mayoría de las doctrinas filosóficas reconocen en el cerebro el asiento de la vida de relación (cerebro superior) y vegetativa (tronco cerebral). Asimismo, esa aceptación de que la vida de relación y vegetativa depende de mantener el funcionamiento global del cerebro, constituye una barrera eficaz para que una determinada posición quiera legitimar el criterio de la muerte, como podría ocurrir con aquellos que privilegian la vida de relación que reside en el cerebro superior, con lo que se abre la puerta para aceptar como muertos a aquellos otros que tienen solo vida vegetativa por ejemplo. Con todo, es una exigencia ética que el criterio de muerte debe ser constatado según reglas claras, conocida por todos y reconocidas socialmente.

El criterio social de aceptación de la muerte del individuo está en el centro de la polémica en relación al transplante de órganos. Es necesario educar y persuadir a la población para que acepte ser donante, pues esta actitud solidaria de la población es fundamentalmente cultural.

En este sentido es necesario también que quede claramente establecido para el conjunto social una serie de procedimientos, entre los que se destacan:

– la transparencia básica en relación al sistema de procuración, y asignación de órganos a los receptores

– la no comercialización del cuerpo y los productos derivados

– la libertad y el consentimiento para ser donante

Pero también en relación a la muerte, es necesario citar otros problemas de interés bioético, tales como:

• El Ensañamiento terapéutico.

Por tal expresión se conoce una actitud médica que trata de salvar a un paciente terminal en el cual va no se tiene esperanzas de sobrevida o, si las tiene, esta sería de pobre calidad-, a través de todos los procedimientos al alcance con el fin de prolongar la vida. Esta actitud ha sido seriamente criticada, pues se piensa, es una expresión de omnipotencia técnica sin considerar realmente la condición del individuo, al mismo tiempo que reflejo de la función de la ciencia y la medicina en la sociedad moderna: su voluntarismo para "borrar" la presencia de la muerte en el paisaje social. El problema del encarnizamiento terapéutico esta estrechamente ligado al de la eutanasia pasiva y activa, entendida como el polo opuesto al anterior, la aparición de los cuidados paliativos, el derecho a una muerte digna o al suicidio, aspectos todos problemáticos que enfrentan una posición vitalista que dice que la vida tiene carácter de sagrada por un lado, a otra que legitima, secularizando el cuerpo, todo tipo de intervenciones sobre él.

c).- Bioética e intervención genética sobre los individuos humanos.

c-1) La ingeniería genética y la intervención sobre el genoma humano.

Como se sabe, existe un inmenso proyecto destinado a conocer el genoma humano, es decir los, tres millares de pares de base que constituyen la estructura genética del hombre. El objetivo central de este proyecto, es el de establecer la localización de puntos de referencia, fácilmente identificables y regularmente repartidos a lo largo del ADN a nivel de todos los cromosomas. El interés de esta estrategia, es el poder partir de una zona conocida para buscar, en otro lugar relativamente próximo aquellos otros genes que pudieran ser responsables de alguna patología. El conocimiento en si de genoma no plantea ningún problema ético. Pero sus aplicaciones si implican consideraciones de tipo bioético, por ejemplo en relación a la terapia genética.

En el estado actual de conocimientos, no hay razón ni legitimidad en la modificación genéticamente transmisible del embrión humano. Una aproximación de este tipo exigiría que el diagnóstico se hiciera antes de la implantación uterina, y que un gene fuera introducido en el embrión afectado. Las incertidumbres que existen en este tipo de procedimientos hacen que la terapia génica sea hasta el momento no aceptada. En cambio la terapia genética de células somáticas no parece plantear problemas éticos. Naturalmente, todas las reglas de procedimiento y consentimiento deben ser respetadas.

d) Bioética y experimentación en humanos.

Experimentar en este contexto significa someter a una experiencia, con el objetivo de probar una hipótesis dada.

En medicina, se formula una hipótesis de que un tratamiento es eficaz para una enfermedad dada, sometiéndose a una prueba experimental controlada a un grupo de voluntarios para probar o refutar esa hipótesis.

Los médicos distinguen dos tipos de experimentación en seres humanos: una que apunta a la terapia y otra al conocimiento. En realidad los dos tipos apuntan a la obtención de conocimientos pero el primero esta ligado a la eventualidad terapéutica frente a una enfermedad determinada que conlleva un beneficio para la salud de los sujetos.

La experimentación en seres humanos no se reduce a la medicina, pero en este ámbito los criterios experimentales se rigen por códigos éticos de procedimientos. La declaración de Helsinki de la AMM en 1964, fijó las bases de la experimentación, determinando que todos los voluntarios sanos deben ser plenamente informados para que puedan consentir libremente a la experimentación, además de hacer una clara evaluación de los riesgos. Además, la OMS ha llamado la atención sobre el desplazamiento de la tendencia de realizar la experimentación en las poblaciones desfavorecidas del tercer mundo.

En la actualidad el protocolo de investigación debe ser claramente descrito, y ser sometido a un Comité de Ética de la Investigación.

e) Bioética y experimentación cerebral.

Las experimentaciones cerebrales constituyen el conjunto de manipulaciones sobre el

Sistema Nervioso Central, por vía física (mecánica o eléctrica), biológica o química. La estimulación eléctrica cerebral, el transplante de células nerviosas y la psicofarmacología, constituyen formas de intervención particulares que plantean problemas bioéticos. En esta exposición centraremos la reflexión sobre la intervención psicofarmacológica.

El uso de drogas que influencian el sistema nervioso es muy antiguo. En la actualidad, el esfuerzo de la psicofarmacología se centra en el empleo de psicotropos y la demostración de su eficacia en el tratamiento de trastornos mentales.

La psicofarmacología ha transformado el paisaje de los centros psiquiátricos. Sin embargo, las críticas sobre su uso se centran en el hecho de estas substancias "normalizan" al sujeto, pero no modifican las fuentes de sus alteraciones. A esta crítica, proveniente del campo de la anti-psiquiatría se opone la consideración de la psiquiatría biológica que dice que los psicotropos actúan sobre los orígenes bioquímicos de los trastornos mentales. Ello ha dado origen a una polémica interesante sobre el control del comportamiento humano y la relación de ello con el funcionamiento social.

f) Bioética, sociedad y regulación de la tecno-ciencia: algunas reflexiones.

El título de una obra colectiva de aparición reciente,, "¿Hacia un antidestino?", es adecuado para enmarcar esta reflexión. En efecto, Gerard Hubert, editor de esta obra, subraya a través de la expresión antidestino, la agitación creciente que ocupa a investigadores y practicantes de las ciencias biológicas y médicas, que en los debates bioéticos discuten la creciente capacidad "operatoria" de estas mismas ciencias, de "generar un nuevo destino para la humanidad". De allí, la necesidad de instaurar alguna forma de regulación, bajo la figura de discursos, prácticas y reflexiones institucionalizadas de la bioética, que pudiera "contener" la avasalladora presencia de la tecno-ciencia y sus potencialidades de transformación de la naturaleza humana.

La expresión anti-destino ha sido tomada de la literatura y pertenece al gran escritor francés André Malratix. En su obra "Les Voix du silence", muestra como la producción de formas artísticas, se opone en el mundo moderno a la fugitividad del tiempo, que caracteriza a la Modernidad. Mediante el gesto creador, el hombre se opone a la muerte y a la incertidumbre de la existencia. Para Malraux, este gesto implica un acto de control sobre la naturaleza mediante ello se opera una inversión de las formas del mundo, de aquellas que el hombre sufre a aquellas que puede dominar y gobernar. Es indudable que nuestra época, a través del despliegue tecno-científico, como una empresa solidaria de progreso y cambio, se reconoce en esta figura literaria con toda claridad.

La bioingeniería genética y las prácticas médicas de procreación asistida son las figuras de la técnica biomédica, que se han constituido en el ejemplo paradigmático de esta capacidad de transformación y dominio de la naturaleza humana. También lo son las técnicas de crioconservación, que al servicio de la biología moderna, hacen de la materia un tejido que no solo tiene una capacidad afirmativa sino que también "suspensiva". Otro tanto pertenece al dominio de la neuro-endocrinología y la biología de péptidos, que a través de los neuropéptidos hipotalámicos, pueden configurar un cambio profundo del esquema corporal y la imagen de si mismo del niño en crecimiento.

Así encontramos entonces una profunda relación entre medicina y arte. Las prácticas médicas, en función de la capacidad "operatoria" sobre la naturaleza humana que le aporta la tecno-ciencia moderna, pueden ser entendidas como otra forma de expresión artística, en la medida que pueden crear "formas nuevas", extendiendo los límites biológicos del hombre desde el interior, transformándolo en una nueva posibilidad. El sujeto humano, ya no es tan solo un psique-soma poroso a las influencias de la cultura y el medio-ambiente, sino que objeto de un nuevo poder que lo puede transformar en su radicalidad humana. El cuerpo humano, ya no es mera metaforización artística, sino que espacio real de una proyección epistemofílica, de una sed de conocimiento y control sobre su naturaleza, que inaugura otro espacio: el de la duda y el temor hacia la propia capacidad humana de autotransformación y cambio. En tanto, esta capacidad de transformación de la "humanidad" del hombre no es mera metáfora sino posibilidad real.

Hubert sostiene con razón que puede ser llamada anti-arte. La paradoja que encierra este anti-arte, mirado desde las prácticas médicas y el desarrollo tecno-científico, es que se despliega como progreso ineludible, en tanto su base de sustentación descansa en una perspectiva eminentemente humana: las prácticas terapéuticas de la medicina. Decimos paradoja, porque la finalidad terapéutica-reparadora, buscada con insistencia por una medicina que ha llegado a ser simultáneamente predictiva, preventiva y curativa, se ha enfrentado a los límites de una representación de lo humano como inimitable. Por ejemplo, ¿no son paradójicas las prácticas médicas de "sexaje" de niños y de predicción de sexo, si su finalidad última es que estos niños no sean afectados por una de las 3000 enfermedades genéticas, si ellos pertenecen a una familia sujeta a riesgos, frentes a las derivaciones eugénicas de estas mismas prácticas? 0 también, ¿no son paradójicos los avances en términos de crioconservación de espermios, óvulos fecundados o embriones, componentes indispensables de las técnicas de procreación médicamente asistidas, que apuntan a suplir las deficiencias de los procesos naturales de reproducción si estos son desarrollados en un contexto social que ha fabricado, como una "construcción social" una sociedad infértil'? No constituyen paradojas dignas de examinar el encontrarse frente al umbral de una forma mas radical de metamorfosis de la relación visible invisible (recordemos que Foucault nos habla que la invasión del cuerpo por la mirada médica inaugura la medicina científica), con ocasión de la aparición de las biotecnologías de tercera generación, como lo sostiene Gros, que aportan mas que un simple complemento aleatorio sobre el ser vivo, cuando ellas tratan de posibilitar una modificación suplementaria a lo originario del hombre, que altera su conciencia íntima sobre las figuras de la vida y la muerte? Pareciera entonces que mientras mas poder adquiere el hombre, mas este se hace a expensas de él, notablemente a expensas de su figura antropocéntrica. De estas paradojas mayores, entre otras, se nutre el extraordinario aumento de la reflexión bioética, que ya en algunos países desarrollados, convertida en una nueva moda intelectual y banalizada por los medios de comunicación de masas, encuentra también los rasgos de una institucionalización "fuerte", como una nueva disciplina normativa que dice lo que se supone la sociedad debe decir sobre las prácticas de la medicina, como una nueva forma de control de las angustias ligadas al desarrollo de la tecno-ciencia .

Otro acápite importante a tener en cuenta es la responsabilidad de la universidad médica en la formación de los recursos humanos en salud con valores que respondan a la ética médica socialista.

La Universidad médica comprometida con la sociedad en la formación y perfeccionamiento de los recursos humanos en salud que necesita, es responsable junto con la formación científica de los estudiantes, de contribuir a la formación y desarrollo de valores que deben caracterizar a los profesionales de la salud en nuestro país, acorde con los principios revolucionarios y con la ideología socialista, para formar profesionales comprometidos con la Revolución y con su pueblo, por lo que debe integrarse la formación política – ideológica en la dirección del proceso docente educativo, que redundará finalmente en la excelencia de la competencia y el desempeño de nuestros profesionales.

Durante las ultimas tres décadas, en el marco de las transformaciones políticas económicas y sociales se estructuró en Cuba un Sistema Nacional de Salud que ha logrado una cobertura universal de los servicios a la población y se han alcanzado indicadores como la mortalidad infantil y la esperanza de vida comparables con los de los países mas altamente industrializados y desarrollados del mundo.

En la ultima década del siglo XX y como consecuencia de una serie de factores, algunos presentes en distintas regiones del mundo y otros específicos de nuestras condiciones históricas – concretas actuales, nuestro país ha creado una estrategia de futuro para responder a las nuevas exigencias y condiciones del mundo actual, que compulsan a la transformación de los programas de desarrollo de los servicios de salud.

La Atención Primaria de Salud (APS) constituye una de las estrategias fundamentales para lograrlo. Las decisiones y acciones antes programadas y tomadas a distancia desde el nivel central, hoy deben ser transferidas al más próximo nivel de acción, el nivel local, el servicio, esta estrategia se corresponde con los cambios que se avizoran en la Gerencia en Salud para el siglo XXI, donde se espera que las naciones ocupen un lugar e incluso sobrevivan por su nivel de competitividad para producir y prestar servicios con eficiencia y calidad, así como el nuevo orden económico internacional ha promovido en los centros universitarios un replanteamiento estructural de los contenidos, métodos y técnicas de la educación así como de los mecanismos de producción y distribución del conocimiento y de las relaciones de la universidad con la sociedad y con los sistemas productivos y de servicios con el objetivo de satisfacer las necesidades sociales, con acciones comprometidas, relevantes y oportunas .