Identificar, describir las conductas de riesgo que contribuyen al paciente con Alzheimer
Describir los principales programas de prevención para evitar el Alzheimer desde el enfoque psicosocial.
Determinar programas efectivos de intervención psicológica para el paciente con Alzheimer
Identificar cuál es la el trato que se debe dar a los enfermos de Alzheimer aplicando los principios bioéticos
En México y los países latinoamericanos se espera que en los próximos 20 años se presente el fenómeno de envejecimiento de la población, con lo que se incrementará notablemente el número de casos (CONAPO, 2005). Dado lo anterior se hace necesario que se investigue acerca de esta enfermedad, con el propósito de procurar a la población medios de atención humanos y éticos, para que el proceso de la enfermedad sea más tolerable para la persona que tiene el padecimiento, como para los familiares y allegados a la misma.
El Alzheimer
El Alzheimer ha sido definido por la OMS como "una dolencia degenerativa cerebral primaria de causa desconocida" (OMS, 2008). Esta enfermedad consiste en cambios microscópicos en el tejido cerebral de ciertas partes del cerebro y una pérdida progresiva y constante de acelticolina, sustancia química que permite que las células nerviosas efectúen sinapsis y está íntimamente involucrada en actividades mentales vinculadas al aprendizaje, la memoria y el pensamiento (Aso, E.J. et al.,2005).
Es un tipo de demencia que progresa lentamente, su esperanza de vida es de 8 a 10 años, donde se va presentando deterioros cognoscitivos específicamente de la memoria, con dificultades en la motricidad, en el lenguaje y en la identificación de objetos, esta enfermedad incapacita severamente a la persona para cualquier actividad autónoma, esto en la última etapa de su curso (Alzonline, 2005)
La enfermedad de Alzheimer se manifiesta con mayor frecuencia entre los 70 y 80 años; tiene dos subtipos: el inicio temprano cuando los síntomas comienzan a presentarse a los 65 años ó antes y el inicio tardío donde la sintomatología comienza a presentarse después de dicha edad (DSM-IV, 2001).
El curso de la enfermedad varía en cada persona, los síntomas al inicio son sutiles, casi imperceptibles, tanto para el paciente, como para su familia, pero los síntomas de memoria, razonamiento y juicio generalmente anuncian el inicio de la enfermedad, estos síntomas se van haciendo cada vez más frecuentes y más profundos (Aso, E.J. et al., 2005).
El paciente empieza a manifestar una ligera pérdida de la memoria reciente, el déficit de la memoria se intensifica hasta la amnesia total, se afecta tanto la memoria primaria como la secundaria y posteriormente la memoria semántica y la remota, que incluyen todos los aspectos cognitivos, lo que incrementa el deterioro en todas las áreas de vida (Aso, E.J. et al., 2005).
Con el tiempo se observa más desorientación y confusión, se produce el síndrome del anochecer, se produce cuando los síntomas empeoran por la tarde; los individuos tienen dificultad progresiva en las funciones ejecutivas como la interpretación de conceptos abstractos y en la consecución de tareas complejas. A menudo desarrollan dificultad en habilidades visuoespaciales, incrementando la tendencia a desorientarse o afectando su capacidad para construir esquemas sencillos (apraxia constructiva). Manifiesta dificultad para realizar certeramente movimientos voluntarios, como el vestirse, atarse los zapatos, etc., además de dificultades en la marcha, pierde el equilibrio y pueden presentarse anomalías motoras como la deambulación o el vagabundeo. En fases avanzadas le cuesta la deglución de los alimentos, se atraganta frecuentemente y no controla sus gestos (Nogales, Gaete, J. et al., 2005).
Las alteraciones del lenguaje se presentan de manera gradual y difusa, se altera inicialmente la expresión, para deteriorarse hasta un lenguaje pobre en contenido, esto debido a que tienen la incapacidad para encontrar las palabras y la denominación de los objetos (afasia), lo que resuelven sustituyendo las palabras (parafasias). Con el tiempo, los pacientes desarrollando cada vez más dificultad en la expresión y comprensión y pueden por último perder la capacidad para leer y escribir. En fases avanzadas de la enfermedad los pacientes pueden presentar ecolalia (repetir lo que acaban de escuchar), palilalia (repetir una palabra ó una frase) ó mutismo. Pueden presentarse agnosias, pérdida del reconocimiento facial (prosopagnosia) (Nogales, Gaete, J. et al., 2005).
La personalidad suele alterarse en las fases finales, puede aparecer depresión en el 20% de los casos, pueden aparecer también síntomas psicóticos, generalmente en forma de alucinaciones y a veces crisis de agitación o de pánico, las que aumentan con el incremento del deterioro. Pueden aparecer también delirios, agitación y agresión, apatía, estados de euforia, alteraciones del apetito y la alimentación, es muy frecuente en el inicio la irritabilidad y labilidad del afecto. Estos síntomas hacen difícil el manejo del paciente, especialmente para sus cuidadores quienes están en riesgo de generar también cuadros clínicos como depresión ó ansiedad debido a la dificultad para convivir con los síntomas conductuales (Toledo, et al., 2004).
En estadíos avanzados de la enfermedad puede haber crisis convulsivas, incontinencia esfinteriana, postración en cama e incapacidad para expresarse y moverse a voluntad (Toledo, et al., 2004).
La etiología de la enfermedad ha sido por mucho tiempo difícil de establecer; existen tres grandes grupos de teorías etiológicas: la genética, la infecciosa y la tóxica y de acuerdo con cada una de ellas puede tener distintos programas de prevención.
Respecto a la teoría genética no hay una medida preventiva, pues es cuestión cromosómica, sin embargo, cabe señalar que el hecho de que no se presente una predisposición al ser portadores de estos genes, se necesita de estímulos externos y otra combinación de factores.
En lo que se refiere a la infecciosa solo se sabe que existen virus denominados lentos que presumiblemente derivan este cuadro de enfermedad.
Y por último como manera preventiva de la teoría toxica no existen evidencias que de acciones que puedan tener ese efecto.
Evaluación Psicológica
El Alzheimer, como ya se explicó, cursa con una serie de síntomas que evolucionan en gravedad a lo largo del curso de la enfermedad, sin embargo es importante señalar la forma clínica en la que se lleva a cabo el diagnóstico.
En la práctica clínica, la sintomatología se presenta de manera insidiosa durante meses ó años y consiste fundamentalmente en la pérdida de la memoria, desorientación temporo-espacial, alteraciones del juicio y raciocinio, alteraciones del lenguaje, alteraciones de la compresión verbal y visual, alteraciones de la capacidad de cálculo, cambios del carácter, etc. La sintomatología es muy variada de persona a persona, así como la presencia de ciertos síntomas a lo largo del tiempo del curso de la enfermedad (Nogales, Gaete, J. et al., 2005). En un principio, los síntomas se superponen con los del envejecimiento normal, pero en algún momento se destaca el patrón típico de pérdida de la memoria, agnosia, apraxia y afasia.
El diagnóstico de Alzheimer se realiza por exclusión, es fundamentalmente clínico, elaborando una correcta historia clínica complementada con un examen neurológico y neuropsicológico. Con una batería de pruebas neuropsicológicas y, si es preciso, pruebas de imagen, un médico especializado tiene un 80% – 90% de probabilidades de diagnosticar correctamente la enfermedad (Aso, E.J. et al., 2005)
Las Pautas para el diagnóstico definitivo de acuerdo al CIE-10 se requieren todos los síntomas (Aso, E.J. et al., 2005):
1. Deterioro de memoria
Alteración para registrar, almacenar y recuperar información nueva
Pérdida de contenidos mnésicos relativos a la familia o al pasado
2. Deterioro del pensamiento y del razonamiento
Demencia es más que dismnesia
Reducción en el flujo de ideas
Deterioro en el proceso de almacenaje de información
Dificultad para prestar atención a varios estímulos simultáneos
Dificultad para cambiar el foco de atención
3. Interferencia en las actividades cotidianas
4. Nivel de conciencia claro
5. Síntomas presentes al menos durante seis meses
Para el DSM-IV los criterios diagnósticos son los siguientes:
A) Déficits cognitivos múltiples
Alteración de la memoria
Una o más de las siguientes alteraciones cognitivas
Afasia
Apraxia
Agnosia
Alteración de la función ejecutiva
B) Estas alteraciones interfieren en el funcionamiento laboral y social
C) Curso gradual y progresivo
D) Las alteraciones cognitivas no son debidas a otras causas
E) Los déficits no suceden en el curso de un delirium
En lo referente a los instrumentos de exploración clínica usados para el diagnóstico de Alzheimer, es usual el uso de (Aso, E.J. et al., 2005):
Tomografía axial computarizada (TAC): es un aparato especial de rayos X que dispara una serie de rayos a través del cerebro y una computadora hace el análisis para crear una imagen de su estructura interna, su tamaño y su forma. (Feria, 2006)
Resonancia Magnética nuclear (RMN) ó imagen de resonancia magnética (IRM): hace una copia clara y detallada del tejido cerebral, las áreas enfermas contrastan del tejido sano.
Tomografía de emisión de positrones (TEP): se basa en la física nuclear, provee una foto del cerebro semejante a la del TAC, pero revelando la actividad existente en las diversas áreas del cerebro, mostrando si existe reducción de dicha actividad y las áreas afectadas. Permite detectar tempranamente el daño cerebral, lo que facilita la intervención médica oportuna.
De acuerdo al DSM-IV (2001), los hallazgos de laboratorio del Alzheimer, la mayoría de los casos presenta una atrofia cerebral con mayor dilatación de los surcos y mayor extensión de los ventrículos, en comparación a un cerebro que también enfrenta el proceso de envejecimiento, esto es visible en estudios con TAC y RMN. El examen microscópico de muestras de tejido cerebral arroja la presencia de cambios histopatológicos, entre los que se encuentran placas seniles, nudos neurofibrilares, degeneración granulovascular, pérdida neuronal, gliosis astrocitaria y angiopatía amiloide, encontrando también, en ocasiones, cuerpos de Lewis en neuronas corticales.
Por otro lado, Aso (2005), asegura que también son frecuentes en estudios TAC y RMN las apreciaciones de la pérdida de volumen de los lóbulos temporales con ampliación de las fisuras silvianas e hidrocefalia exvacuo. Se observa en la RMN el ribete cortical más reducido que la sustancia blanca.
Instrumentos de evaluación psicométrica del Alzheimer
Tests de Cribado para la detección del Alzheimer
Son instrumentos diagnósticos, están compuestos por una serie de factores específicos, que permiten estimar de manera temprana déficits en las funciones cognoscitivas.
Estos tests funcionan a manera de filtros en paciente asintomáticos ó sintomáticos leves, su función no es diagnosticar, sino seleccionar sujetos que posiblemente se encuentren en el inicio de la enfermedad. Su aplicabilidad es sencilla, así como la interpretación de los resultados, su aplicación suele ser rápida, con el fin de que pueda incluirse en la misma consulta diagnóstica, teniendo en cuenta el número de personas a quienes se les aplica y su posibles limitaciones físicas, sensoriales y culturales.
Estas pruebas son consideradas tests neurológicos breves y constituyen las únicas pruebas de demencia con una amplia validez y confiabilidad en los países europeos y Estados Unidos (Staff, V. et al., 2004).
Mini Mental State Examination (MMSE):
Es un test creado por M.F. Folstein, en 1975; es una escala cognitiva-conductual para confirmar y cuantificar el estado mental de una persona. Tiene una alta dependencia del lenguaje y consta de varios ítems relacionados a la atención. Se puede aplicar en 5 a 10 minutos, dependiendo del entrenamiento del aplicador.
Evalúa la orientación, el registro de información, la atención y el cálculo, el recuerdo, el lenguaje y la construcción. Tiene una puntuación total de 30, donde un score menor de 24 sugiere demencia, entre 23 y 21 demencia leve; 20 y 11 demencia moderada y menor de 10 demencia severa.
El la demencia tipo Alzheimer, la media de cambio de puntuación anual es de 2 a 5 puntos (Staff, V. et al., 2004).
Short Blessed Test (SBT) ó Escala de Demencia de Blessed:
Fue diseñada por Blessed et al., en 1968 con el fin de establecer una correlación anatomo-funcional entre una escala y el número de placas seniles encontradas en las muestras cerebrales de pacientes ancianos. Se utiliza para valorar el grado de severidad del deterioro cognitivo, su control evolutivo y la respuesta a nuevos tratamientos.
Requiere unos 20-30 minutos para su ejecución. Consta de dos partes: una valoración funcional mediante entrevista efectuada al cuidador, interrogándolo sobre la capacidad del paciente para desenvolverse en el día a día (Escala de demencia propiamente dicha o Dementia Rating Scale-DRS), y una valoración cognitiva, el "Information Memory Concentration Test" o IMCT, que se realiza mediante una entrevista al paciente y viene a medir los mismos aspectos del Mini Examen Cognitivo (MMSE).
La sub-escala de valoración funcional (DRS) consta de 22 ítems divididos en tres apartados: cambios en la ejecución de las actividades diarias, de hábitos y de personalidad, interés y conducta. Su puntuación máxima es de 28 puntos.
La subescala cognitiva (IMCT): explora, en 28 ítems, orientación-información, memoria y concentración-atención, con una puntuación máxima de 37. Existe una versión reducida de ésta, el Short Orientation-Memory-Concentration Test (SOMC), diseñada por Katman et al., formada por los 6 ítems más sensibles del test original y ponderando los errores cometidos (Salazar, G. C., Villa, R.C., 2008).
Cuestionario portátil breve del estado mental:
Creado por Pfeiffer en 1975, se trata de un cuestionario que estima la funcionalidad, en concreto, actividades instrumentales de la vida cotidiana.
Tiene una fiabilidad alta para el diagnóstico del deterioro cognitivo en fases iniciales, su rendimiento es mayor si se aplica en combinación con otros tests psicométricos (Bulbena, V.A., Berrios G.E. & Fernández de Larrinoa, P., 2000).
Syndrom Kurztest (SKT):
Creado por Erzigkeit H. en 1989; se trata de un Test breve para el estudio de la memoria y la atención.
Contiene nueve subtest que estudian la denominación de objetos, evocación, aprendizaje, lectura de números, ordenamiento de números, tareas de interferencia y dos pruebas de memoria. Tiene cinco formas paralelas para permitir una evaluación repetida. Existen adaptaciones y validaciones para distintos medios culturales. Lo puede administrar cualquier personal sanitario adiestrado y su tiempo de administración es de 10-12 minutos.
Se obtienen puntuaciones brutas de cada uno de los nueve subtest. Las puntuaciones brutas se reconvierten en una escala a través de una tabla de conversión en función de la edad y nivel premórbido.
Las puntuaciones totales se sitúan entre 0 y 27 puntos, donde las puntuaciones mayores representan un mayor deterioro.
El test es muy útil como medida compuesta de la función cognitiva. No implica componentes de lectura y escritura, pero requiere un conocimiento numérico básico (Bulbena, V.A., Berrios G.E. & Fernández de Larrinoa, P. 2000).
Interview for Deterioration in Daily Living Activities in Dementia (IDDD): (Entrevista del deterioro de las actividades diarias):
Creado por Teunisse S, Derix MM, Crevel H. Su objetivo es la evaluación de las actividades de la vida diaria en sus aspectos complejos (instrumentales) y básicos.
Contiene 33 ítems divididos en dos apartados: cuidado personal (16 ítems) y actividades complejas (17 ítems). El apartado de cuidado personal, está centrado en actividades básicas de la vida diaria como bañarse, secarse, vestirse, cepillarse los dientes, peinarse, etc. El apartado de actividades complejas contiene ítems centrados en actividades instrumentales como comprar, pagar, cortar la comida o encontrar cosas.
Consiste en una entrevista con un informante (familiar o cuidador fiable), dura alrededor de 12-15 minutos.
Para calificarla cada ítem se puntúa en una escala de 1 a 3. Se puntúa 1 cuando el sujeto no necesita ayuda en la actividad preguntada. Se puntúa 2 si en ocasiones necesita ayuda o más ayuda que la habitual. Se puntúa 3 si siempre o casi siempre necesita ayuda o mucha más que habitualmente. La puntuación final es la suma de las puntuaciones obtenidas en cada ítem (Salazar, G. C., Villa, R.C., 2008).
Rapid Disability Rating Scale-2 (RDRS-2), (escala rápida de deshabilidad mental):
Es creado por Linn MW, Linn B.S. en 1982. Evalúa la discapacidad en personas de edad.
Contiene 18 ítems divididos en tres apartados: ayuda para las actividades cotidianas (andar, bañarse, vestirse, etc.); el grado de incapacidad (comunicación, audición, visión, incontinencia, etc.), y los problemas especiales (confusión mental, falta de cooperación, depresión).
Se administra a través de una entrevista a un familiar o cuidador que conozca bien al paciente. La puede usar directamente el personal que trata pacientes en instituciones. El tiempo de administración es de 5-8 minutos.
Cada ítem se puntúa en una escala de 1 a 4. El rango de las puntuaciones posibles va de 18 (no existe discapacidad) a 72 (casos más graves). Los sujetos ancianos que viven en la comunidad y que presentan un mínimo de discapacidad puntúan alrededor de 22. Los sujetos ancianos hospitalizados puntúan alrededor de 32, los ingresados en residencias puntúan alrededor de 36 (Cubero, G.P. & Espinas; B.J., 2002).
Escala de Depresión de Hamilton. Hamilton Depression Rating Scale (HDRS):
Creada por Hamilton M, en 1960, su objetico es evaluar la gravedad de la depresión en personas de cualquier edad a través de una entrevista semiestructurada con 21 ítems. En general, únicamente se consideran 17 ítems.
Incluye síntomas somáticos y componentes semiológicos de ansiedad. Se requiere experiencia en la entrevista psiquiátrica. El tiempo de administración oscila entre 20 y 25 minutos.
Para su calificación nueve ítems se puntúan de 0 a 4, mientras que ocho ítems se puntúan 0-2. La puntuación final es la suma de las puntuaciones parciales. La puntuación máxima en la versión de 17 ítems es de 52.
En general, se considera un punto de corte de 10/11 como indicativo de depresión. Requiere una evaluación especial una puntuación superior a 13 o puntuación del ítem 1 (estado depresivo) de dos o más (Agüera, O.L., Cevilla, B.J. & Martín, C.M., 2006)
Escala de Depresión Geriátrica. Geriatric Depression Scale (GDS):
Sus autores son Yesavage J.A, Brink T.L., Rose T.L., Lum O., Huang V., Adey M., Leier O. Fue creada en 1983. Su objetivo es la evaluación de la depresión en ancianos.
En su versión completa consta de 30 preguntas relacionadas con la depresión en personas de edad. El paciente debe responder sí o no a cada pregunta.
Existen versiones de 15, 10 y cuatro ítems que se adaptan a distintas necesidades del clínico. Las versiones de 10 y cuatro ítems se pueden usar como screening (tests de cribado). No requiere especial formación para su evaluación. Se puede usar mediante autoevaluación. La aplicación dura entre 10 y 12 minutos (Agüera, O.L., Cevilla, B.J. & Martín, C.M., 2006).
Neuropsychiatic Inventary (NPI): (Inventario de Neuropsiquiatría):
Creado por Cummings J.L, Mega M., Gray K., Rosenberg-Thompson S., Carusi D.A, Gornbein J. en 1994; su objetivo es evaluar las manifestaciones neuropsiquiátricas más frecuentes en las demencias y determinar también su frecuencia e intensidad de forma.
Contiene un listado de 12 alteraciones neuropsiquiátricas (delirios, alucinaciones, agitación/agresión, etc.). Inicialmente se pregunta sobre la existencia del síntoma, y si la respuesta es positiva, se evalúa la frecuencia y la intensidad del mismo. También se pregunta sobre la molestia que efectúa en el cuidador.
Se aplica entrevistando a un cuidador o familiar. El tiempo de administración varía, pues depende del conocimiento del paciente y de que se use o no sistemáticamente la entrevista estructurada del inventario. Dura alrededor de 15 minutos.
En su calificación Cada ítem se puntúa en una escala de frecuencia que va de 0 (inexistente) a 4 (muy frecuentemente ó continuamente). La gravedad se puntúa mediante una escala de tres puntos. Leve, moderado y grave. En cada variable se realiza el producto entre la frecuencia y la gravedad. La puntuación final es la suma de las puntuaciones parciales de cada ítem (puntuación máxima posible = 144) (Bulbena, V.A., Berrios G.E. & Fernández de Larrinoa, P. 2000).
Clinical Dementia Rating (CDR): (Escala clínica de demencia):
Es creada por Hughes C.P., Berg L., Danzinger W.L. en 1988. Su objetivo es medir globalmente el grado de demencia.
Consiste en evaluar seis ámbitos cognitivos y funcionales: memoria, orientación, juicio y resolución de problemas, capacidad en la comunidad, capacidad en casa y en aficiones y cuidado personal.
La administra un clínico a partir de la información reunida en la entrevista clínica con el paciente y con un informante fiable. Por lo general, se requiere una entrevista estructurada de unos 40 minutos de duración.
Se puntúa a través de la comparación de los datos del paciente en cuestión con cada uno de los grados señalados en cada variable de la escala. El paciente se adscribe a la categoría más adecuada de cada variable. Se puntúa 0 en caso de normalidad, 0,5 en casos de trastornos dudosos, y 1, 2 o 3 en casos de trastornos leves, moderados o graves. La puntuación final depende del conjunto de puntuaciones obtenidas en las diversas variables, con la tendencia a que la puntuación de la memoria es la dominante. No es fácil dar la puntuación global si no se conocen las reglas de puntuación. Existen tablas para obtener la puntuación global a partir de las puntuaciones de cada variable. Se realiza, también, una puntuación llamada sum of boxes (suma de las casillas), obteniéndose la puntuación media final (Bulbena, V.A., Berrios G.E. & Fernández de Larrinoa, P. 2000).
Global Deterioration Scale (GDS): (Escala de deterioro Global):
Creada por Reisberg B., Ferris S.H., de León M.D., Crook T. en 1982, su objetivo es la evaluación de las fases de deterioro desde la normalidad hasta las fases más graves de demencia.
Presenta una descripción de siete fases características de la evolución de la normalidad a las fases más graves de la demencia tipo Alzheimer.
La realiza un clínico que conoce los datos relevantes del paciente. Dura alrededor de 2 a 3 minutos si se dispone de la información requerida. De otra forma requiere una entrevista dirigida.
Para su interpretación se escoge la fase que mejor describe la clínica actual del paciente (Bulbena, V.A., Berrios G.E. & Fernández de Larrinoa, P. 2000).
Test Barcelona-Abreviado (TB-A):
Creado por Peña-Casanova J., Guardia J., Bertrán-Serra I., Manero R.M., Jarne A. en1997. Su objetivo es la exploración neuropsicológica general de longitud intermedia a partir de la versión inicial y completa del test.
Contiene los principales apartados de la exploración cognitiva. Un total de 55 ítems, dividido en 7 variables: orientación, lenguaje, lectura, escritura, reconocimiento visual, memoria y abstracción. Existen versiones para población española, mexicana, chilena, argentina y peruana.
Requiere experiencia y conocimientos de neuropsicología. La interpretación la debe realizar un clínico experto.
El tiempo de administración oscila entre 30 a 40 minutos en función del tipo de paciente y de la experiencia del examinador.
Se realiza una puntuación específica por subtest según las normas del manual. El resultado de cada subtest se pasa a una hoja de registro (perfil), correspondiente con la edad y escolaridad del sujeto. En esta hoja las puntuaciones quedan distribuidas en columnas correspondientes a los distintos percentiles. Se obtiene un perfil (gráfico) en el que se observan las capacidades preservadas y alteradas.
A partir de la puntuación bruta de cada subtest se realiza una reconversión en una escala ordinal (0,1, 2). El sumatorio de esta reconversión da lugar a una puntuación que puede oscilar entre cero y 110 (máximo posible obteniendo dos puntos en cada uno de los 55 ítems). La puntuación obtenida se reconvierte a una escala en la que la media es 100 y la DE 15 (equivalente CI) (Staff, V. et al., 2004).
El Test de los Siete Minutos:
Fue diseñado por Solomon y Pendelberry en 1998, para evaluar demencia. Sigue dos criterios fundamentales: explorar procesos cognitivos específicamente comprometidos en la demencia de tipo Alzheimer, y haber demostrado alta sensibilidad en la detección temprana de déficit. A su vez, las pruebas debían caracterizarse por un tiempo de ejecución breve y un procedimiento de valoración objetivo y por ser de fácil aplicación
El Test de los Siete Minutos permite una exploración específica de varias áreas cognitivas especialmente comprometidas y precozmente afectadas en la demencia de tipo Alzheimer y en otras demencias: orientación temporal, memoria inmediata y a largo plazo, denominación, organización visuoespacial, procesamiento y memoria semántica. Incluye cuatro subtest: a) test de orientación de Benton (orientación temporal); b) recuerdo libre y facilitado (memoria episódica); c) test del reloj (capacidad visuoespacial y visuoconstructiva); y d) fluidez categorial (memoria semántica y estrategia de recuperación de palabras), (Sánchez, S. et al. 2004).
Sub-tests contenidos en Test de los Siete Minutos:
a) Test de orientación temporal de Benton
Este cuestionario de Benton incluye cinco preguntas básicas de orientación temporal. A diferencia de otras pruebas de orientación temporal, no sólo evalúa el acierto-error de las respuestas del sujeto, sino que además puntúa el grado de desviación respecto a la respuesta correcta, cuantificando la magnitud del error .La magnitud del error se puntúa del modo siguiente: Día de la semana: 1 punto por cada día de error con un máximo de 3 puntos. Día del mes: 1 punto por cada día de error con un máximo de 15 puntos. Mes: 5 puntos por cada mes de error con un máximo de 30 puntos. Año: 10 puntos por cada año de error con un máximo de 60 puntos. Hora: 1 punto por cada 30 minutos de error con un máximo de 5 puntos (Sánchez, S. et. Al. 2004).
B) Recuerdo libre y facilitado
Este test está basado en el hecho de que los pacientes con demencia de tipo Alzheimer tienen una notable incapacidad para beneficiarse de estrategias mnemotécnicas en el procesamiento, codificación y recuperación de la información .Evalúa la memoria episódica tras haber forzado el sujeto el procesamiento semántico de cada uno de los dibujos presentados en una secuencia de categorización, denominación y recuerdo inmediato. Durante la presentación se proporciona una clave semántica (categoría del objeto) para cada ítem, que en la fase de "recuerdo facilitado" servirá como clave de acceso al material memorizado y vía común forzada para el almacenamiento y la recuperación de la información. Además, al establecer una pauta de aprendizaje, se reducen las interferencias por distracción o ansiedad ante la evaluación. En el Test de los Siete Minutos se presentan dibujos de objetos que el sujeto debe denominar, lo cual posibilita su aplicación a individuos de bajo nivel cultural o analfabetos y asegura la correcta identificación del objeto. El procedimiento de aplicación de la prueba es el siguiente:
Denominación: primero se solicita al sujeto que denomine cada una de los elementos que se presentan (se muestran 16 figuras pertenecientes a diferentes categorías: (plátano, fruta; elefante, animal; etc.) distribuidas en cuatro tarjetas con cuatro figuras cada una).
Recuerdo inmediato: tras la correcta identificación de los cuatro elementos de la tarjeta, se retira y se pregunta al sujeto por cada uno de los elementos ("le he enseñado una fruta, ¿qué fruta era?"), repitiendo este proceso con las cuatro tarjetas.
Recuerdo libre: una vez concluidos la denominación y recuerdo inmediato de las figuras se realiza una tarea distractora (meses del año hacia atrás), tras la que se solicita al sujeto que diga los nombres de todos los dibujos que recuerde.
Recuerdo facilitado: cuando el sujeto ya no es capaz de recordar más figuras (15 segundos sin respuesta) se le dice: "Voy a darle algunas pistas para ayudarle" (clave semántica). Se le pregunta por cada figura que no ha recordado indicándole la categoría a la que pertenece del siguiente modo: "Le mostré el dibujo de una fruta; ¿cuál era?". La suma del recuerdo libre y el recuerdo facilitado forma la puntuación de recuerdo total (Sánchez, S. et. Al. 2004).
c) Test del reloj
Mediante esta prueba se evalúan las habilidades visuoespaciales y visuoconstructivas, la cual ha demostrado un buen rendimiento diagnóstico en la detección del deterioro mental y la demencia. Consiste en solicitar al sujeto que dibuje un reloj que marque las once y diez y se puntúa de 0 a 7 según los siguientes criterios (Sánchez, S. et. Al. 2004):
Están todos los números del 1 al 12 (arábigos o romanos);
los números están en el orden creciente correcto (aunque no estén los 12);
los números están en la posición correcta, repartidos en los cuatro cuadrantes;
hay dos manecillas (no valen señales o círculos);
la hora está señalada (con la manecilla u otra señal);
los minutos están señalados (con la manecilla u otra señal);
la manecilla de las horas es menor que la de los minutos (o el sujeto lo indica de forma verbal).
d) Fluidez categorial
Esta prueba, que valora la memoria semántica y el acceso al almacén léxico, ha sido muy utilizada en la evaluación cognitiva y en la detección sistemática del deterioro mental; se ha demostrado que es muy sensible al deterioro en la demencia de tipo Alzheimer. Sus principales características son:
Tiempo máximo: un minuto que debe cronometrarse.
Puntuación: número de nombres de animales dados por el sujeto en un minuto.
No se puntúan los nombres repetidos o incorrectos.
La puntuación global del Test de los Siete Minutos se obtiene combinando los resultados de los cuatro subtest que lo componen a través de tablas de conversión. En primer lugar, se transforma la puntuación de cada subtest en puntuación Z (típica), lo que permite su interpretación en relación con la distribución de la población normal de referencia y, además, la expresión de las cuatro puntuaciones en una misma escala homogénea. Posteriormente, estas puntuaciones se suman, dando lugar a un valor que ofrece una interpretación simple e intuitiva de los resultados de la evaluación y que puede ser contrastado con un punto de corte para demencia o expresado en percentiles de la distribución del grupo normativo (Sánchez, S. et. Al. 2004).
La Evaluación Psicosocial:
La evaluación psicosocial precede al diagnóstico de Alzheimer, consiste en evaluar al paciente en el sentido de entender el impacto de su enfermedad en el propio individuo, en el funcionamiento de éste y en el impacto en la familia (Feria, 2006).
La enfermedad de Alzheimer afecta toda la estructura del paciente, todas sus áreas de vida, por ello, se hace más útil evaluar en base a esa integridad, no sólo en base a los síntomas, Esto llevará a un tratamiento individualizado, significativo y útil, donde pueden detectarse los recursos funcionales, intelectuales y psicológicos del paciente y reforzarlos.
En esta evaluación se deben tomar en cuenta los sistemas de apoyo existentes tanto para el paciente como para su familia, cuidando de especial manera al cuidador primario, que es quien se ha involucrado más en la atención al paciente, y que es quien tiene mayor probabilidad de deteriorar su salud física y emocional por el proceso difícil de la enfermedad. Debido a este conocimiento es recomendable ubicar las actividades a realizar, las responsabilidades y el apoyo, todo repartido en la familia, con la ayuda de sus grupos de apoyo.
Es necesaria una comprensión integral de los recursos prácticos como de los problemas psicosociales que existan dentro de la familia, esto ayudará a establecer estrategias de cuidado y apoyo para los involucrados directa e indirectamente con la enfermedad (Feria; 2006).
Programas de Prevención
La prevención constituye la base más segura para evitar la enfermedad. Sin embargo, es difícil evitar su aparición, puesto que se desconoce la causa que la produce. Las recomendaciones de los expertos se centran fundamentalmente en dos puntos clave: detección precoz de los primeros síntomas, y ejercitar la memoria y la función intelectual. Últimamente se están asociando los factores de riesgo vascular (hipertensión, diabetes) a mayor riesgo, no sólo de padecer demencia vascular, sino también de enfermedad de Alzheimer.
La detección precoz supone ganar tiempo a la enfermedad y retrasar los peores síntomas, los que incapacitan más a las personas. Por eso es tan importante detectar las primeras manifestaciones, signos que indican un declive en la memoria, aunque no haya todavía disfunciones cognitivas, o alteraciones en la capacidad intelectual, de esta forma, se podrá actuar a tiempo.
Otra estrategia se encuentra en el ejercicio intelectual y, específicamente, de la memoria. Se ha expuesto que el entrenamiento de la memoria y de las capacidades intelectuales –por ejemplo, a través de la lectura– retrasa la evolución de la enfermedad.
También se ha asociado un mayor nivel cultural a menor riesgo de padecer la enfermedad. Además, mantener una dieta equilibrada, baja en grasas, parece proteger también frente al deterioro cognitivo.
Son pocos a nivel mundial los programas específicos de prevención para el Alzheimer, en España se tienen programas para el envejecimiento saludable, en los deferentes niveles de prevención, las que van enfocadas hacia actividades de prevención del deterioro cognitivo y de la demencia; dirigidas sobre todo: al control de los factores de riesgo cardiovascular, de los déficit sensoriales y, al uso racional de los fármacos (Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, 1999).
Intervención
La intervención en el proceso de la enfermedad se da para retardar su progreso pero no detenerla. El tratamiento va destinado al aplazamiento de la evolución de la enfermedad, a manejar los problemas de conducta, la confusión y la agitación, a modificar el ambiente del hogar y, lo más importante, a ofrecer apoyo a la familia. Por una parte el enfermo es sometido a un riguroso tratamiento farmacológico que consiste en la ingesta de fármacos, específicamente los diseñados para este padecimiento, es decir aquellos que tienen como finalidad la mejoría de síntomas cognitivos y conductuales y ralentizar la progresión de la enfermedad y por otro lado la utilización de medicamentos para el control de otros síntomas no exclusivos de la enfermedad como son loas antipsicóticos y neurolépticos. De acuerdo con la fundación Alzheimer IAP, dicha actuación inicia con un programa de Evaluación Cognitiva y Funcional. Se trata de un protocolo de evaluación que se aplica a los pacientes, donde el objetivo es determinar la existencia de la demencia; el tipo y el nivel o grado en el que se encuentra el paciente; lo anterior con la finalidad de establecer las posibilidades existen para un programa de tratamiento o rehabilitación.
Posteriormente y dependiendo de la etapa de la enfermedad que se transcurra se inicia con un programa denominado "Centro de Día"; en donde el programa consiste en dar apoyo a los pacientes mediante diferentes programas de estimulación psicomotriz, que pretenden conservar las capacidades residuales de cada uno. Un programa de técnicas de intervención conductista el cual contiene la reeducación de actividades de vida diaria, habilidades sociales, autoestima, desarrollo de la memoria. Técnicas de facilitación cognitiva y estimulación; estructura del entorno, control de estimulación, orientación a la realidad, técnicas para prevenir las capacidades, programa de reeducación (actividades físicas, memoria, sociales, información, orientación). Técnicas de autocuidado. Actividades socioculturales y la intervención psicoterapéutica por la corriente psicoanalítica y la terapia de validación. Así mismo, se les brindan cuidados generales, vigilancia de la salud, y terapias recreativas y como complemento y actividad cotidiana el paciente come dentro del centro. Por su parte los familiares del paciente tienen una reunión mensual en el Programa de Grupo de Autoayuda, para compartir experiencias y recibir pláticas informativas sobre temas relacionados a las enfermedades demenciales.
Sin embargo, en España se ha intentado diseñar un programa de intervención de manera más completa, mismo que ha tomado en cuenta la etapa de la enfermedad, como aspectos biológicos; el paciente y su situación emocional y afectiva, como factores psíquicos y por último la familia en conjunto con los recursos a los que tienen acceso como parte de los factores sociales. De tal manera que el modelo se basa en la idea de la existencia de un correlato anatomopatológico que afecta diferencialmente a diversas áreas cerebrales en las diferentes fases de la enfermedad y que evoluciona de una manera determinada (Pinto. F. J. et al., 2007).
De acuerdo con Yanguas (2007), el modelo de intervención por estadios de la enfermedad tiene un carácter preventivo para envejecimiento normal y un carácter preventivo y/o rehabilitador y/o paliativo según estadios de evolución del Alzheimer, propone varios programas, entre los cuales se pueden describir los siguientes:
Programa de intervención con envejecimiento normal.
Para los pacientes que no presentan ninguna afectación clínica a excepción de quejas subjetivas sobre su funcionamiento cognitivo, se realiza un trabajo general a nivel de todas las funciones cognitivas, incidiendo en aquellas que implican un funcionamiento general cognitivo y que son fundamentales para el mantenimiento de la autonomía y la calidad de vida de los sujetos. Se presta especial atención a la memoria, otros aspectos relacionados con el bienestar global de la persona como el autocuidado de la salud, habilidades sociales, resolución de problemas cotidianos y toma de decisiones, relajación, autoestima, etc.
Programa de intervención con enfermedad de Alzheimer leve-moderada.
Los pacientes participan en la intervención diseñada para la estimulación de las capacidades que están empezando a declinar y el reforzamiento de las que aún se conservan. Como actividad principal se presta más atención al mantenimiento de la autonomía para las a actividades de la vida diaria básicas y en el mantenimiento de la capacidad de toma de decisiones cotidianas para fomentar el mantenimiento de su calidad de vida. Su objetivo en concreto, consiste en el mantenimiento de la autonomía y la autoestima y la mejora de la calidad de vida del sujeto y, como consecuencia, de la familia y el entorno que le rodea.
Programa de intervención con enfermedad de Alzheimer moderada-grave
La intervención en este grupo está basada en actividades básicamente procedimentales, debido al gran deterioro neuronal que sufren en estos estadios, siendo estas capacidades las que tienen una base anatómica que está más conservada hasta fases muy avanzadas de la enfermedad. Se intenta también que la carga del lenguaje y la memoria declarativa sean mínimas tanto en la valoración como en la intervención, y ésta pretende capacitar a los sujetos para realizar las acciones básicas (movimientos, secuencias, decisiones simples, respuesta a estímulos) que les van a permitir realizar actividades básicas de la vida diaria, bien sean completas o partes de éstas.
Programas basados en las actividades del Método Montessori
El Método de Intervención Cognitiva para pacientes con deterioro cognitivo grave basado en las actividades del método Montessori, es un programa que se realiza con buenos resultados en el Myers Research Institute de Cleveland (Ohio, EEUU), fue adaptado por Cameron Camp (1999) y está basado en las actividades creadas por María Montessori para el trabajo con niños con necesidades educativas especiales.
Esta teoría se adaptó y se utilizó para crear el método Montessori para Personas con Demencia por La Fundación Instituto Gerontológico Matia-INGEMA. Los resultados obtenidos indican que los tratamientos no farmacológicos resultan eficaces incluso en fases avanzadas de la demencia. Concretamente la reducción de alteraciones conductuales, fomento de la autonomía del paciente y mejora de algunas de las funciones cognitivas (lenguaje, memoria y aritmética) al cabo de 6 meses de intervención (Yanguas, J.J. et al. 2007).
El programa dirigido a personas con deterioro cognitivo grave tiene como objetivos: proporcionar a las personas con deterioro cognitivo grave tareas que les permitan mantener o mejorar las habilidades necesarias para la realización de Actividades Básicas de Vida Diaria (ABVD), proporcionar estimulación cognitiva con cierto grado de dificultad mientras sean capaces de realizarla, por medio de actividades que tengan significado para el paciente y disminuir las alteraciones de conducta y mejorar la calidad de vida de los pacientes y de sus cuidadores formales e informales.
Bioética
La bioética como disciplina tiene unas cuantas décadas de haberse iniciado como tal en ambientes anglosajones, sus raíces etimológicas: bios: vida y ethos: ética permite ver su significado en sí mismo: el respeto a la vida como principio rector para toda práctica profesional, y aún más allá para todo modo de vivir. Su precursor en Estados Unidos, El Dr. Van Rensellaer Potter, la rescata de los conocimientos de los antiguos filósofos griegos y la establece en la era moderna como una nueva rama del conocimiento humano consistente en servirse de las ciencias biológicas para mejora la calidad de vida, va más allá de la práctica médica y se extiende más a un modo de vida.
En este sentido, Hernández –Vela (2005), concluye que la bioética es la ética de la vida, erigida como paladín de la dignidad, de la identidad y de los derechos y libertades fundamentales de las personas y los sistemas biológicos creados en normas jurídicas de alcance universal. Es seguir la dirección de lo moralmente correcto en ciertas situaciones de controversia, sin embargo, Antes de seguir adelante se debe señalar la diferencia que existe entre ética y moral.
Ética viene del griego, se refiere a la costumbre, a la conducta en la vida y a las reglas que la dirigen. Tiene un significado equivalente al de moral dando lugar, a cierta confusión al momento de emplear ambos términos, aclarando, la ética es una parte de la filosofía que estudia los objetos morales, posee un sentido mucho más amplio que a la moral porque le incumbe discernir, además, sobre los sujetos, los valores, las normas y los principios. Al estar la ética constituida por el estudio de los objetos morales, en general, deja un amplio margen de reflexión y decisión.
El término moral viene del latín, mosmores, se refiere, igualmente, a las costumbres, a la conducta en la vida y a las reglas que la dirigen. Se define la moral como un código de leyes, una doctrina, un sistema de normas de conducta, es decir, "un conjunto organizado, sistemático, jerarquizado de reglas y valores". Lleva implícita la idea de un deber que se opone al ser y al hacer, regula la conducta humana referida al bien y al mal. Es por ello que cuando se hace referencia a los principios morales, se debe evitar entenderlos como si fuesen criterios de certeza, se debe recordar que estos criterios son relativos, que enuncian lo que cada uno tiene como concepto del lo bueno y lo malo, y que por lo tanto se van a encontrar miles, millones de criterios morales diferentes, tantas como humanos hay en la tierra, sin embargo, son los principios éticos los que emanan de un consenso del estudio de tales objetos morales, pudiendo con ello constituir normas y leyes.
El trabajo en el ámbito de la asistencia médica, involucra de manera continua el uso del criterio moral y ético en la toma de decisiones y trato a la persona que se encuentra en la condición de paciente, por tanto todo el personal médico, de todos los niveles debe estar formado con las bases éticas necesarias y suficientes, para que le permitan resolver las situaciones que se les presentan, de modo que preserven el respeto por el paciente, por su dignidad y derechos universales.
Pardo (2005), hace alusión a las virtudes que debe tener un trabajador de la salud, entre las que destaca la sensibilidad para elegir lo que en el momento debe atenderse como importante para la persona, tolerancia para aceptar las decisiones de otros aunque le parezcan inadecuadas, y aún así prestar el servicio oportunamente; señala también la prudencia para no incurrir en acciones paternalistas, lo cual tampoco encierra el sentido de la bioética, que tampoco es minimizar el poder de decisión del paciente y ponerlo en una posición de comodidad, sino por el contrario es saber precisamente que él puede tomar decisiones (en la mayoría de los casos) para mejorar su calidad de vida. Por otro lado el autor establece también la conciencia, como la capacidad para distinguir el bien del mal, y es ésta última virtud la que lo habilita para tomar la acción humana éticamente correcta.
Para guiar estas características de la persona ética, se tienen como principios rectores los siguientes (Bussenius, 2002):
Principio de Beneficencia: es dar el máximo de atención adecuada, obliga al personal de salud a poner el máximo empeño en atender al paciente y hacer cuanto pueda para mejorar su salud. No siempre es fácil la aplicación de este principio, pues el encargado del servicio médico, debe ponderar los riesgos y beneficios de la situación surgida, depende de los intereses y valores de las personas afectadas, de la prioridad de los valores implicados, de la ponderación de las consecuencias individuales y sociales.
Principio de Autonomía: son los derechos del paciente, y se basa en la convicción de que el ser humano debe ser libre de todo control exterior y ser respetado en sus decisiones vitales básicas. Implica el reconocimiento del paciente como un sujeto, no como un objeto, debe por lo tanto ser correctamente informado de su situación y de las posibles alternativas de tratamiento que se podrían aplicar, así como las posibles consecuencias de cada elección. Este principio encuentra aplicación en el consentimiento informado, que sin duda es uno de los derechos del paciente.
Principio de Justicia: es hacer el bien a terceros, no implica tratar a todos igual necesariamente, pero sí que cada uno tenga acceso a los servicios médicos adecuados, dignos y básicos.
Principio de No Maleficencia: la obligación aquí es la de no dañar intencionalmente, basado en el principio hipocrático: Primum non nocere: "primero no hacer daño". Lo que no precisamente implica que se deba buscar beneficio, pero es importante que en las decisiones éticas se busque hacer el menor daño o mejor aún ningún daño al paciente.
La Bioética, en el caso concreto de la Psicología se encarga de poner a la disposición del personal de asistencia en salud mental los preceptos y normas que le permiten resolver, en un momento dado, los dilemas e inquietudes surgidos de la interrelación con los pacientes, no refiriéndonos a paciente en el sentido estricto de la patología, , sino también al medio en el que reside el paciente, sus acontecimientos vitales que inciden sobre la enfermedad, el grado de autonomía o de incapacidad, los problemas surgidos de las relaciones interpersonales, del desempeño laboral ó académico, así como los problemas que han sido objeto de atención clínica como farmacodependencia, trastorno mental, incapacidad cognoscitiva, motriz, etc., que de alguna manera afecten sus emociones y el grado de adaptación a las diferentes esferas de vida en las que se desenvuelve el individuo (Rodríguez, 2008).
La bioética, por otro lado, se requerirá para resolver problemas derivados de los procesos de tratamiento, van a surgir dilemas éticos a lo largo del procedimiento psicoterapéutico. Por una parte, conflictos comunes a otras especialidades médicas, como los relativos a la información, la confidencialidad, el buen hacer médico en la praxis, la distribución justa de recursos, etc. Pero por otra, también, se presentan conflictos específicos, como los relativos a la competencia o capacidad de los pacientes a la hora de decidir sobre su tratamiento o enfermedad, la designación de las personas que deben sustituir esta toma de decisiones en los pacientes incapacitados para ello, el ingreso y los tratamientos involuntarios, etc. (Rodríguez, 2008).
Los problemas que suelen surgir en los procedimientos de salud mental con los pacientes pueden estar referidos a diferentes situaciones, entre las que se encuentran, por mencionar algunas, las siguientes (Pastor, 2006):
La confidencialidad
El derecho a la confidencialidad se hace importante por el hecho de que por ley el paciente tiene el derecho a que se reserve en secreto la historia de vida y médica, esto se dificulta en ocasiones debido al gran número de profesionales que intervienen en la atención psiquiátrica (psiquiatras, psicólogos, enfermeros, trabajadores sociales, auxiliares de clínica, monitores, terapeutas ocupacionales, etc.) y por las características de la información obtenida a través de las entrevistas, tanto concerniente al paciente como a la familia, el guardar la confidencialidad debida suele ser problemático. Los contactos con familiares, estructuras sociales o laborales, cuando el paciente no ha dado permiso para que se revele su condición de enfermo, suponen un conflicto ético. Igual sucede cuando se emiten informes a otros profesionales o entidades sociales sin conocimiento del paciente. En las comunicaciones a terceros, lo más prudente será utilizar de modo sistemático el criterio de "mínima información necesaria".
En el caso de niños maduros y adolescentes, salvo en situaciones de riesgo como las anteriormente señaladas, prima el derecho a la confidencialidad en asuntos de salud ya que se consideran actos personalísimos. Sin embargo, debido a la necesaria implicación de la familia en algunos tratamientos, se deberá negociar con el menor que sea él, o el terapeuta en su presencia, quien informe a los padres sobre el diagnóstico y evolución de su problema. Está generalmente asumido que él o la terapeuta puede faltar a la confidencialidad, en aras de un bien de mayor rango como es la vida humana.
El respeto a la confidencialidad, desde el punto de vista ético, puede extenderse a otros ámbitos del espacio socio sanitario, como los recursos sociales, tanto residenciales como comunitarios. Todas aquellas personas que por su condición de trabajadoras tengan conocimiento de datos personales o relacionados con la vida de las personas a las que atienden deben guardar la confidencialidad de los mismos.
La intimidad
Es también derecho del paciente, que no se le indague más de lo estrictamente necesario durante la entrevista clínica, este derecho también impide la publicación del material aportado por el paciente en obras científicas ó de cualquier otro tipo, así como tampoco es permitida la difusión de imágenes, fotografías, videos u otros datos que permitan la identificación del paciente, si éste no ha dado su consentimiento expreso para ello.
El consentimiento informado
El paciente tiene derecho a que se le explique en términos comprensibles, a él y a sus familiares ó allegados la información completa sobre su proceso, incluyendo su diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento, para que él desde su autonomía decida cuál procedimiento desea ó dé su aprobación al sugerido por el Psicólogo, con la reserva de que el paciente esté incapacitado para la toma de decisiones.
Estos dilemas que se pueden presentar en la práctica clínica, permiten observar la importancia de que el paciente se sienta ante la acción del Psicólogo en un clima de confianza, libre de amenazas, tal como lo establece Rogers en la psicoterapia centrada en la persona, sólo cuando el paciente siente que no se le dañará de ningún modo, que el dolor causado por el proceso de terapia no es inducido, sino su propio dolor, cuando puede confiar en el terapeuta, es cuando establece con él un vínculo de confianza donde poco a poco podrá ir viéndose a él mismo a través de la actitud de aceptación del terapeuta, para Rogers y muchos grandes antes que él, la confianza y el vínculo es lo que cura, el contacto respetuoso con el ser humano que es el otro, la ética desde los principios teóricos y filosóficos de la misma Psicología.
Discusión: Aspectos bioéticos en la enfermedad de Alzheimer
Los aspectos bioéticos aplicados en la enfermedad de Alzheimer, presenta un panorama un poco más alentador que en el resto de las enfermedades degenerativas, ya que esta a diferencia de otras como el cáncer, que en la mayoría de los casos su detección es en etapas avanzadas y hay un súbito decremento de la salud. En el Alzheimer, sin embargo, la enfermedad "avisa", ya que su inició va dándose de manera gradual, por lo que es posible informar al paciente de su estado y la evolución de la enfermedad, y ayudar mediante un proceso psicológico, a tomar anticipadamente las decisiones acerca del final de su vida.
La única evidencia de una intervención con las aspectos bioéticos incluidos, es una guía que lanzan en España, acerca de esta enfermedad y otras demencias, por lo que Toquero (2004), puntualiza la necesidad urgente de que el médico conozca, no solo los síntomas que los puedan guiar al diagnóstico, si no que deberían tener en cuenta los principios de la bioética, dando prioridad al respeto hacia las personas y su dignidad ha de estar presente en el proceso
asistencial y de forma muy especial hacia aquellas más dependientes, frágiles y vulnerables, como las personas con demencia. En este apartado, el psicólogo, debe colaborar, de la manera que sus responsabilidades clínicas le señalen, para que se otorgue un diagnóstico preciso y pronto al cuadro presentado, esto para preservar el mayor tiempo posible el funcionamiento cognitivo del paciente.
En España el respeto a la autonomía de voluntad de las personas es un derecho consagrado en el ordenamiento jurídico. Lo anterior se debe a que en España la cifra asciende a 800, 000 casos registrados en el 2008, de acuerdo a publicaciones de la Fundación Española de Alzheimer. Por lo anterior (Toquero, et al., 2004), se plantea que la evolución progresiva de la enfermedad de Alzheimer desemboca en una situación de dependencia y de incapacidad de la persona afectada, en la que necesitará que intervengan por ella terceras personas. Estos pacientes tienen su capacidad cognitiva muy deteriorada y cada vez va a más. El médico debe prever esta situación y tener un consentimiento informado de las voluntades anticipadas. El personal médico dentro del que se incluye el psicólogo clínico, debe mantener informada a la familia, colaborar con el paciente para la toma de decisiones de acuerdo a una información clara y completa sobre su enfermedad.
Se debe reconocer que no solo atañe a la relación médico-paciente, si no que entran en el panorama y entran en conflicto los derechos, intereses y necesidades de los familiares o cuidadores. Por ello, se cree que es importante, que se dé una la planificación de la futura incapacidad, en la que participe, el paciente y la familia, en las primeras etapas de la enfermedad, lo que les proporcionará una visión más global del proceso que se encuentra por trascurrir (Toquero, et al., 2004)
De acuerdo con lo anterior, se plantea a continuación algunos aspectos que Pereira y Morfi (2003) proponen como algunos puntos importantes a considerar:
Realizar las gestiones oportunas para asegurar que a la esposa o esposo y otros miembros de la familia no se les afecte la economía por los costos indirectos que genera la enfermedad.
El paciente va a disponer, el mayor tiempo posible, de un control adecuado sobre su vida.
Favorecer que la familia entienda y sobre todo, acepte la enfermedad. La larga evolución, cifrada en años, de la enfermedad hace que en las primeras etapas, el paciente pueda requerir asesoramiento y asistencia prioritaria en decisiones legales del tipo de incapacitación, actitudes terapéuticas y otros, con el fin de darle protección presente y futura. En las fases más avanzadas y terminales puede precisar básicamente, asistencia de tipo testamentaria.
Hay decisiones de la vida diaria, sobre todo de la parte fisiológica, como el hambre, la sed o el sueño que se deben respetar, pues aunque su memoria se ve deteriorada, el paciente está facultado para decidir en cualquiera de los casos anteriormente descritos.
La competencia y decisiones autónomas
Cuando la situación del paciente está muy deteriorada, como ocurre en las fases moderadas y severas y el paciente es claramente incompetente para tomar decisiones acerca de su tratamiento debe buscarse un familiar o persona encargada de su cuidado.
Según las autoras, en estos casos médicos, se pondera la idea de valorar la competencia para otorgar un consentimiento informado, mediante el establecimiento de un índice riesgo-beneficio. Es más factible presentar en las primeras fases de la enfermedad el panorama de la evolución de la enfermedad, las posibilidades, los tiempos y las necesidades médicas para cada etapa, con ello, el paciente que todavía tiene una adecuada competencia y autonomía, puede tomar decisiones para su vida, así como para la forma como quiere enfrentar su enfermedad y eventualmente su muerte; esto claro, tomando en cuenta a su familia.
Las directrices anticipadas
En el sentido de lo expuesto anteriormente, se pueden disponer los documentos que permiten a los pacientes que son aptos aún para decidir, en donde se haga constar la naturaleza y la clase de procedimientos médicos que desean recibir en el supuesto caso de llegar a ser incompetentes
En México, de acuerdo a un artículo publicado del Dr. Robles Almaguer el paciente con Alzheimer tiene como derechos básicos; conocer el diagnóstico y tener una buena atención médica (Novartis, 2008).
Afirma que el código civil es la instancia que protege al adulto mayor discapacitado, y obliga a alguno de sus allegados a brindarle vivienda, comida, cuidados y atención médica. Estos preceptos también han sido recogidos por instancias internacionales, las cuales han realizado una declaración en la que se estipulan los derechos y responsabilidades de la gente de la tercera edad. Según este tratado, "las personas de edad avanzada tienen derecho a recibir apoyo y cuidado de la familia, de acuerdo con la situación de ésta, además de tener derecho a recibir servicios de salud que les ayuden a mantener o volver a adquirir un nivel óptimo de bienestar físico y mental, y a impedir o retrasar las enfermedades" (González, G.J., 2007)
De acuerdo con Almaguer, una de las situaciones más comunes es que el paciente sea invalidado legalmente para ceder sus propiedades mediante un testamento u otro tipo de acuerdo, lo que sucede en el momento que se establece el diagnóstico. Este ordenamiento puede ser discutible, pero el espíritu de la ley busca la protección del individuo y establece que debe nombrarse un tutor o albacea que se responsabilice de los bienes del afectado.
El Dr. Robles Almaguer establece que otro de los derechos del enfermo debería basarse en la seguridad de contar con medicamentos apropiados para hacer que la progresión de la enfermedad sea más lenta, sobre todo si consideramos que no hay cura posible todavía. Dicha propuesta se encuentra lejos de reflejarse en la realidad, dice el entrevistado, "aunque en el terreno científico tenemos la expectativa de que en un par de años surjan nuevos fármacos que detengan la muerte de las neuronas, lo que haría que el diagnóstico temprano fuera todavía más relevante de lo que es hoy" (Novartis, 2008).
Aseguran los expertos que una persona que viva esta experiencia debe recibir terapia psicológica que le permita superar la depresión que le causa saber que algo funciona mal en su cerebro. Claro está que cuando la enfermedad se encuentra en una fase avanzada, este apoyo deberá cancelarse porque el sujeto será incapaz de percibir su estado de salud.
Entonces debe entrar a escena la Psiquiatría, ya que es muy común que el anciano requiera ayuda de fármacos antidepresivos, ansiolíticos, hipnóticos (para conciliar el sueño) y tranquilizantes, porque es sumamente habitual que tengan una conducta irritable y agresiva. Medicación que en el sentido ético, debe buscar hacer el bien para el paciente, es decir, buscar mejorar su calidad de vida.
En esta misma temática, el Dr. Almaguer concluye que la calidad de vida del paciente con Alzheimer en México es mucho mejor que en otros países, pues aquí es cuidado y protegido por la familia y para el paciente no hay nada mejor que sentirse acompañado y protegido, además de en su entorno.
Por lo que se concluye que la dificultad en el abordaje de esta enfermedad, no es en un solo sentido, para comenzar se tiene en la falta de pruebas y exámenes específicos para determinar el diagnóstico, esto en todo el mundo, pero se acentúan más en México por la falta de estructuras físicas y organizacionales para auxiliar, informar y atender esta enfermedad. A esto se agrega la falta de investigación sobre la enfermedad misma, así como de su incidencia y prevalencia real en la población mexicana, esto representa un problema grave, pues de acuerdo con el principio ético de justicia, es muy probable que los servicios médicos y asistenciales, no estén llegando a todas las personas que lo requieren.
Buscar, en el trabajo con el enfermo de Alzheimer, el bien máximo y mejorar la calidad de vida, en nuestro país es controversial en muchos sentidos, pues las legislaturas en el sentido de la preservación de la vida a cualquier costo, impiden que el enfermo decida anticipadamente hasta dónde desea soportar el sufrimiento, hasta dónde desea preservar su vida en las condiciones tan precarias en la que el curso de la enfermedad le dejan. Temas como la eutanasia, el suicidio asistido y el negarse a procedimientos médicos para preservar la vida, son temas que se discuten poco en México, pues entran en conflicto los preceptos morales de cada uno de los encargados de hacer las leyes, mientras tanto, miles de pacientes y familiares tienen que sufrir la lenta agonía que representa estar enfermo de Alzheimer.
Por lo anterior se presentan también problemas al querer conjuntar los aspectos bioéticos en dicho tratamiento, por la desinformación y por las costumbres y las leyes que rigen nuestro país.
Conclusiones
Para concluir el tema y hacer patentes las reflexiones éticas plasmadas en el presente trabajo, es importante rescatar de manera breve y concisa, los fundamentos éticos principales al estudiar la demencia tipo Alzheimer, en específico el estudio de quienes la padecen, que en este caso no sólo es el paciente, sino sus cuidadores y allegados.
Se pretende sin duda, rescatar los fundamentos principales que dan nombre a la bioética, en este caso, observándolos desde la perspectiva del la enfermedad.
En primer lugar el principio de autonomía, esto nos obligaría a ver al enfermo como alguien capaz de tomar decisiones, un ser libre de elegir, siempre y hasta que tenga la capacidad para ello.
Enseguida, el principio de no maleficencia, defender siempre que esté en manos del personal asistencial encargado del paciente, de abusos, negligencias y maltratos, derivados tal vez hasta de la deficiente información acerca de su condición; más aún evitar en todo lo posible infligir daño al paciente, se sabe que su enfermedad implica el que los tratamientos pueden ser aversivos ó dolorosos, en este caso el psicólogo tiene la obligación moral de estar bien informado de las mejores alternativas para el paciente y dada esta preparación previa, debe orientar a sus cuidadores sobre las decisiones que recurrentemente van a estar enfrentando en el curso de la enfermedad.
El principio de beneficencia se aplicaría respondiendo a las necesidades del enfermo de Alzheimer y a las necesidades de su familia, en el orden emocional, social y espiritual, basado en el hecho de que es una persona y además es una persona que sufre, este sufrimiento es lento, continuo y cada vez mayor; por ello en base a esa comprensión empática, el psicólogo debe ponderar las necesidades que emanan del enfermo y alentar en la familia manera de satisfacerlas.
Principio de justicia, en el sentido de buscar que la atención sanitaria requerida por el paciente, sea en lo posible accesible garantizando los medios para que tenga el cuidado y la atención necesaria.
Todos estos principios basados en los fundamentos éticos de los derechos que todos los seres humanos tenemos, el respeto a la vida y a la dignidad es lo que debe dirigir toda intención y acción profesional y personal del psicólogo respecto a estas personas y sus familiares.
El Alzheimer es incurable y en suma, deteriora todas la facultades para tener una vida normal, es por eso que los principios éticos mandan que cuando no se tiene la posibilidad de curar, se recurre entonces a procurarle una calidad de vida suficiente en el sentido del tratamiento médico, los cuidados, la rehabilitación y su inserción en lo más posible y hasta donde su capacidad le alcance, en sus decisiones de vida y sin olvidar su inserción en la familia y en las sociedad.
Se hace entonces necesario luchar contra el dolor y contra el sufrimiento, evitando en lo posible que éstos se transformen en una agonía interminable.
Referencias
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Autoras:
Julieta Aguilar Palafox (UDEM)
Estudiante de maestría, Psicología Clínica, 4º semestre, UDEM
Marcela Hernández Reyes (UDEM)
Estudiante de maestría, Psicología Clínica, 4º semestre, UDEM
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