Conceptos Clínicos de Las Afasias

Antecedentes Históricos

Desde la antigüedad, de alguna forma se había identificado la relación entre alteraciones del lenguaje y lesiones craneales. Si bien no se sistematizaron dichas observaciones; se menciona por ejemplo que los egipcios entre los años 3000 y 3500, identificaron lesiones en la cabeza que producían problemas del lenguaje, como se documenta en los papiros de Breasted(7). Como se sabe, durante un largo periodo el conocimiento estuvo sujeto a restricciones de orden filosófico y religioso, en especial el referente a funciones mentales.

Hasta el siglo XVIII se consideraba que los problemas del lenguaje se debían a una incapacidad para recordar palabras y que, por lo tanto, pertenecían a los problemas de memoria (6). Ya desde la Historia Natural de Plinio el viejo se situaba a la anomia, la alexia y la agraria en el apartado de la memoria.

Otra interpretación frecuente de los problemas del lenguaje era que se debían a una parálisis lingual. Johan Schenck von Grafenberg (1530-1598) señalaba que los problemas de lenguaje no se debían a parálisis lingual, sino a alteraciones de la memoria. Crichtley señala que Chanet (1649) informó que un paciente había "olvidado" todas las palabras y letras del alfabeto, aunque era capaz de copiarlas.

Benton y Joynt mencionan que la obra de Gesner (1769), quien probablemente fue uno de los primeros en indicar que la pérdida del lenguaje no era resultado ni de parálisis lingual, ni de un problema de memoria, sino de un problema en la asociación de imágenes con símbolos verbales, de alguna manera se adelantó a la corriente asociacionista de la neurología del siglo XIX (7).

La historia de la afasiología como tal se inició durante el siglo XIX. En los primeros años del siglo XIX, Franz Joseph Gall (1758-1828) fue expulsado de Viena y repudiado por la iglesia católica por sus ideas materialistas, que se oponían a los preceptos que asumían que el pensamiento y el lenguaje representaban aspectos de una categoría espiritual insustancial.

Se considera que sus observaciones marcaron el inicio de la división entre localizacionistas y antilocalizacionistas.

La corriente localizacionista considera que a cada función cerebral le corresponde un sitio anatómico específico invariable. Si bien esto puede aplicarse a algunas funciones neurales; en el caso de procesos más complejos como, por ejemplo la atención, memoria, lenguaje, no puede hablarse de lugares en el sistema nervioso dedicados exclusiva y rígida-mente a tales funciones.

A mediados del siglo pasado se produjo un gran interés por asignar lugares en el cerebro a funciones neurales, entre ellas, las funciones cognoscitivas.

Un representante de esta corriente fue Bouillard (1796-1881), quien la apoyó con algunas observaciones clínicas. Por otra parte, se encontraba el grupo de los antilocalizacionistas o "universalistas" como Fluorens (1824) y Gratiolet (1861), quienes partían del postulado de la supuesta equipotencialidad de la corteza cerebral.

Gall era un gran neuroanatomista; Bailey y Bonin (1957) señalan que las conclusiones de Gall son notables porque, antes de él, se decía que el cerebro era un órgano glandular, sin embargo, desgraciadamente se le recuerda más por sus divagaciones de la frenología. Al pensar Gall que el cerebro imponía al cráneo su forma, por ejemplo, localizaba el lenguaje en los lóbulos anteriores, porque pensaba que el desarrollo de la región orbitaria producía la prominencia de los ojos que el observaba en los alumnos destacados en oratoria (4).

Marie, en 1906, menciona que entre los admiradores de Gall se encontraba Bouillard. Influido por Gall y las autopsias que el mismo había practicado, localizó al lenguaje en los lóbulos frontales, delante de la cisura de Rolando.

En 1836, Marc Dax, partidario de la corriente localizacionista, presentó un trabajo con 40 casos de pacientes que habían sufrido pérdida del lenguaje posterior a lesiones locales del hemisferio izquierdo. La conferencia no hizo eco y fue 30 años después que su hijo la publicó en una revista médica de escasa difusión.

Entre 1861 y 1865, Broca comunica 10 observaciones anato-moclínicas. Con Broca se inició la exploración sistemática de la afasia. Después de largas observaciones, el 21 de marzo de 1861, Pierre Paul Broca dio una conferencia en la sociedad antropológica sobre la localización cerebral. Rechazaba las ideas de la frenología de Gall, aunque no desechaba el principio de la localización de funciones. Ese año, en agosto y noviem-bre, Broca publicó en el boletín de la sociedad de anatomía de París, los informes de dos autopsias de pacientes que sirvieron para establecer la teoría de la localización del lenguaje articulado en la tercera circunvolución frontal.

Broca llamó "afemia" a la pérdida de lenguaje que había encontrado. La definió como la pérdida del lenguaje articulado en ausencia de parálisis de la lengua, dificultades en la comprensión o pérdida de la inteligencia.

Su primer paciente, Leborgne, desde joven era epiléptico, a los 30 años perdió el lenguaje expresivo y continuó progresiva-mente con síntomas neurológicos, hasta que murió a los 51 años. Broca afirmaba que cuando perdió el lenguaje, no había alteraciones de la comprensión ni de la inteligencia. Su cerebro no se disecó, permanece intacto en el museo Dupuytren; Broca informó que ambos hemisferios estaban atrofiados y que ninguna parte del izquierdo estaba completamente intacta, se reportó un reblandecimiento de las circunvoluciones primera y segunda frontal, la ínsula, la primera y segunda circunvo-luciones temporales. Broca llegó a la conclusión de que el reblandecimiento había iniciado en la primera circunvolución frontal y que de ahí se había extendido al resto del tejido.

Su segundo paciente, Lelong, era un obrero de 84 años que había sido internado 8 años antes. De acuerdo con sus antecedentes, Broca encontró que había perdido la capacidad de lenguaje expresivo al caer de una escalera y perder la conciencia. Sólo podía decir: "sí", "no", "siempre" y "tres". Broca llegó a la conclusión de que el paciente comprendía todo lo que se le decía y que su inteligencia no estaba alterada. Al morir, se observó que el hemisferio izquierdo estaba atrofiado, se encontraba una colección de liquido seroso debajo de una depresión del tamaño de una moneda en la segunda y tercera circunvoluciones frontales, el tejido circundante era firme; se consideró que el paciente había sufrido una hemorragia en esa área. Marie (1906) examinó más tarde estos cerebros y mencionaba que algunas partes mostraban cambios normales esperados en ancianos. De todas formas, Broca consideró que con este segundo caso se apoyaban sus ideas y sostenía que era más correcto localizar las facultades por las circunvoluciones del cerebro que por las protuberancias del cráneo.

Corresponde al neurólogo inglés Henry C. Bastian la diferen-ciación entre afasia propiamente dicha y problemas amnésicos (1869). Además, señala que las alteraciones afásicas no sólo corresponden a la expresión sino que también pueden produ-cirse problemas receptivos adelantándose a Wernicke.

Al respecto, Kussmaul (1887) y Marie aseguraban que en ninguno de los casos de Broca las lesiones se limitaban sólo a los lóbulos fontales.

Pierre Marie, crítico de Broca, señalaba que la gran aceptación de los trabajos de éste se debía a razones políticas y filosóficas, ya que como materialista se confrontaba a los espiritualistas; "la fe en la doctrina de la localización era parte del credo republicano".

De modo paralelo, los investigadores que se dedicaban a la experimentación fisiológica aportaron información importante para la comprensión de los problemas del lenguaje. Se sabe que por 1870, en Berlín, Fritsch y Hitzig experimentaron aplicando corrientes galvánicas a diferentes áreas de la corteza de perros, además, observaron las reacciones del animal al extirpar diferentes regiones, tales observaciones fueron consideradas posteriormente por K. Wernicke (2). En 1876, Flechsig encuentra que la parte interna del lóbulo temporal recibía numerosas fibras de otras regiones corticales y concluyó que se trataba de un área importante de asociación. En ese año, Ferrier informó que animales de laboratorio quedaban sordos después de la ablación de los lóbulos temporales. En 1878, Heschl determina la presencia de radiaciones auditivas en las circunvoluciones temporales superiores. Munk describe la sordera psíquica que ocurre con la ablación de lóbulos temporales.

Theodor Meynert en Viena fue maestro de Wernicke y Freud. Papez en 1953 refiere que Meynert consideraba a la corteza como un tejido de registro retentivo pasando por haces radiales, sobre la cual las vías aferentes proyectaban impulsos sensitivos y de otro tipo; cada imagen registrada era el producto de un grupo especial (modelo) de sensaciones percibidas simultáneamente. Fue el primero en demostrar que la integración central dependía de un proceso de asociación.

Bonin, en 1960, comentó que Meynert seguía un curso de ideas que sólo se pusieron en boga después de la cibernética de Wiener.

De alguna manera, inspirado en los trabajos de Meynert, Wernicke en 1874 publicó su libro acerca del síndrome afásico. Se considera de gran importancia su descripción de la afasia sensorial y la de conducción, tal es así que la primera se considera como la contraparte de las afasias expresivas y, a partir de estos elementos, han surgido múltiples clasificaciones que toman en cuenta la existencia de problemas expresivos y receptivos.

En el esquema de conexiones que propone para explicar las afasias habla de un "centro de los conceptos", tomado de Kussmaul.

En 1884, Lichteim publica su esquema de las afasias. A la teoría formulada por Wernicke agrega un centro para las imágenes visuales de la palabra y un centro para los movimientos de la mano en la escritura, como el propuesto por Exner en 1881. Cazayus menciona que justo en el siglo XIX el asociacionismo recibió un apoyo importante, considerando su afinidad con el materialismo y el positivismo de Augusto Comte (5).

El modelo conexionista que considera diferentes "centros" interconectados por vías, es retomado en este siglo por Norman Geschwind, entre otros investigadores estadouni-denses, como analizaremos más adelante.

Entre 1887 y 1898, Bastian critica el modelo de Wernicke y Lichteim; rechaza la idea de un centro conceptual que ya había sido propuesto en 1872 por Broadbent. Refería que la percepción, concepción y recuerdos de las palabras eran inseparables y que no podían confiarse a centros diferentes.

Charcot, fue un gran impulsor de la corriente localizacionista; mediante el método clínico-patológico trataba de dar localizaciones específicas para funciones mentales en el estudio de la afasia. En 1883 dio un curso al respecto, organizando sus datos en función de estudios clínicos, anatómicos y psicológicos. De hecho, para él, la afasia era un tipo de amnesia que podía tomarse como una pérdida parcial con diferentes grados de severidad de la "memoria para las palabras". Sostenía inicialmente que la memoria podía dividirse en diferentes memorias parciales y autónomas; sin embargo, años más tarde, hizo algunas reconsideraciones con sus estudios acerca de la histeria.

Llegó a la conclusión de que la memoria no era únicamente un almacén de sensaciones, sino que podía contener información autobiográfica importante, de modo que sus alteraciones no podían ser solamente orgánicas, sino también se podía alterar por causas psicológicas (4).

John Hughlings Jackson (1835-191l), neurólogo inglés, establece una diferenciación entre lenguaje proposicional y lenguaje automático; se opone al localizacionismo y al asociacionismo o conexionismo que tratan de explicar los procesos del lenguaje como productos de la interconexión de centros de expresión o comprensión con un "centro de los conceptos".

En 1888 sostenía que: "Primero debe venir el trabajo empírico… antes de hacer una generalización racional debemos hacer observaciones empíricas". Declaró que no era universalista (el cerebro equipotencial) ni localizacionista. Creía que debían considerarse las alteraciones del lenguaje dentro del amplio esquema de la disolución producida por enfermedades cerebrales. Se considera que su descripción y análisis de las emisiones verbales de los pacientes afásicos es una obra maestra de la clínica (1879). Una de sus aportaciones más importantes son los conceptos sobre la organización del sistema nervioso en un orden jerárquico correspondiente a su desarrollo evolutivo y que en el ascenso de un nivel inferior a uno superior, la representación de los procesos aumenta en complejidad, especialización y grado de integración. Las interrelaciones más numerosas se hallan en el nivel más elevado, donde toda la representación es sensoriomotriz en áreas de asociación.

Antes de sus escritos psicoanalíticos, Freud escribió una crítica a la teoría de la localización cerebral en relación con la afasia, reconoció las ideas de Hughlings Jackson. Llama la atención su consideración de la actividad asociativa de lo acústico, como la parte central de la función del lenguaje. Definió la parafasia como una alteración del lenguaje, en el cual la palabra adecuada es reemplazada por otra menos adecuada que, sin embargo, conserva cierta relación con la correcta. Es muy interesante que señalara que las parafasias del afásico son similares a los errores de las personas sanas en situaciones de fatiga, por desviación de la atención u otro tipo de pertur-baciones, sin embargo, pueden observarse en forma típica como síntomas locales orgánicos (6).

Kussmaul se interesó en el origen del lenguaje, su desarrollo, así como en problemas de filología y lingüística y la importancia emocional del lenguaje, los cuales consideró de importancia para la interpretación de la afasia. Creía que el proceso simbólico tenía relación con la memoria, así como con el pensamiento. Se oponía al localizacionismo, decía que es probable que una misma célula intervenga en conexiones muy diferentes.

Consideraba que La corteza es precisamente el órgano en el cual (después de una lesión de su sustancia), la interminable interrelación de los canales contenidos en ella garantiza, por la ley de la sustitución, una aplicación intensiva aunque no "ilimitada". Seguramente estas palabras nos recuerdan el concepto de sistema funcional complejo y las aplicaciones en la rehabilitación que nos menciona L. Svetkova en sus textos.

En 1906, Dejerine estableció (10) lo que conocemos como doctrina clásica o dualista, admitiendo la existencia de una afasia sensorial, una motriz y la llamada afasia total; asimismo reconoce la existencia de tres centros: la zona de Broca en el pie de la tercera circunvolución frontal izquierda; la zona de Wernicke en la primera y segunda circunvolución temporal izquierda y el "centro de las imágenes visuales", en la parte posterior del pliegue curvo.

Paul Pierre Marie pensaba que siempre existía cierto grado de deterioro de la comprensión, así como deterioro intelectual como resultado de la incapacidad del uso del lenguaje (1906). Hizo una revisión de los cerebros de Broca, fue uno de sus críticos más agudos. Planteaba que en la afasia existen alteraciones del lenguaje interior y que no es una alteración de un centro, sino un trastorno intelectual global.

Su contribución más importante fue la insistencia en que se examinara sistemáticamente a los pacientes con pruebas de dificultad progresiva, para no pasar por alto síntomas leves.

Arnold Pick (1851-1924), en 1913, revisó las teorías de la época sobre filología, lingüística, psicología del lenguaje. Seleccionó alteraciones gramaticales y sintácticas para ilustrar el principio jacsoniano de que la palabra no es la unidad del lenguaje y para demostrar que las alteraciones afásicas comprendían algo más que la pérdida de las imágenes de las palabras, aunque consideraba que el flujo libre de palabras era esencial para el pensamiento estructurado. Sostenía que los procesos del lenguaje eran de un nivel de integración neurológica superior a la sensación y el reconocimiento y abarcaban toda la corteza. Proponía separar un momento psicológico y otro lingüístico en el lenguaje retomando las ideas de la escuela de Würzburgo, la cual liberaba al pensamiento de todo lo sensorial. xDe este modo, que la afasia era resultado de la interrupción del pro-ceso que lleva del pensamiento indiferenciado a las construc-ciones verbales explícitas.

Un ejemplo del deseo por establecer procesos mecanicistas identificables es el de Mingazzini (1915), citado por Perelló, quien planteaba que las fibras "fasicomotoras" que vienen del área de Broca atraviesan la sustancia subcortical, alcanzan la parte anterior del putamen, donde se relacionan con las fibras "verboarticulatorias", que discurren juntas con las fibras corti-cobulbares, para terminar en los núcleos motores de los nervios craneales correspondientes. La afasia sería resultado de lesiones de las fibras fasicomotoras y la disartria de las verboarticulatorias. Aquí lo importante es que se señala la diferencia entre la afasia y los trastornos del habla (10).

La primera guerra mundial fue muy importante para el desa-rrollo de la afasiología. Antes de 1917 morían entre 90% y 96% de los soldados con heridas penetrantes de la cabeza, de acuerdo con estadísticas citadas por Goldstein (7); posterior-mente, con los adelantos de la cirugía del cerebro y el mejor transporte de los enfermos se aumentó la sobrevida.

Con una gran cantidad de heridos de guerra jóvenes, se requerían nuevas perspectivas del tratamiento. Se organizaron hospitales cerca de las líneas del frente; los neurólogos y psiquiatras se dedicaron al estudio clínico de la afasia, dejando de ser solamente un problema académico. Por ejemplo, Head, lsserlin, Froeschls fueron directores de hospitales militares.

Henry Head (1861-1940) definió la afasia como una alteración de la formulación y la expresión simbólicas. Tenía una concepción unitaria muy interesante, fue discípulo y colega de Jackson; tenía muy en cuenta el principio de la importancia de tener un conocimiento empírico de lo que se quería localizar, consi-deraba un anacronismo fisiológico la idea de que existían centros separados del cerebro para las funciones normales, también negaba que la palabra fuese la unidad del lenguaje. Diseñó una serie de pruebas para su aplicación sistemática en 26 sujetos, 19 de los cuales eran heridos de la guerra con lesiones traumáticas, los siguió durante muchos años, reexami-nándolos.

Emil Froeschels es conocido por sus trabajos en el área de la foniatría. Atendió a cerca de 2000 lesionados cerebrales entre 1916 y 1925. Planteaba que el lenguaje de cada individuo es único y se mostraba escéptico en cuanto a determinar cate-gorías de afásicos. Sigue las ideas de Charcot al considerar importante el "tipo mental" en relación con las afasias. De acuerdo con esto se pensaba que había sujetos con más tendencia a lo visual, mientras que otros tendían más a lo auditivo o lo motocinestésico y que tales predisposiciones desempeñaban un papel en el aprendizaje del lenguaje y, por consiguiente, en la sintomatología y la recuperación.

Al igual que Pick consideraba que la gramática y la sintaxis no es algo que se agrega a las palabras, sino una matriz sobre la cual éstas encajan (10); esto es interesante porque tal es el planteamiento actual respecto a la estructura interna del len-guaje.

Kurt Goldstein (1942) organizó un hospital para atender a los soldados con heridas craneales en Frankfurt durante la Primera Guerra Mundial.

Ya para la década de 1920, la teoría gestáltica había dejado huella también incluso en los estudiosos de los problemas del lenguaje; por ejemplo, Goldstein (1878-1965) planteaba que la afasia era un comportamiento global (principio holístico) que tenía como objetivo equilibrar el cuadro patológico provocado por una lesión cerebral; como una reacción de todo el cerebro a una parte lesionada (7). Se oponía completamente a los "formadores de diagramas" y al asociacionismo al que, ya en 1910, se había opuesto von Monakov, pero desde una perspec-tiva de anatomista y neuropatólogo.

Azcoaga menciona que las investigaciones de Pavlov acerca de la actividad nerviosa superior abren una orientación neuro-fisiológica (4). Introduce el concepto de "segundo sistema de señales", con el que se refiere a la sustitución de los estímulos incondicionados con representaciones internas (mentales), mismas que se van formando en el largo proceso de adaptación del hombre a su entorno. En particular, en los humanos el lenguaje produce una sustitución de las señales sensoper-ceptivas (externas) por señales del lenguaje, de modo que se integran como un segundo sistema de señales. Tales plantea-mientos son tomados posteriormente por Luria.

No podemos avanzar este recuento sin mencionar las aporta-ciones de Lev Vigotsky. Nació en 1896 en Bielorrusia, mostraba gran interés por la humanidades, filosofía y ciencias sociales, aun así, a insistencia de sus padres, solicitó su ingreso a la escuela de Medicina de La Universidad de Moscú en 1913, sin concluir sus estudios. Posteriormente, cursó la carrera de derecho, se especializó en historia y filosofía, todo esto en medio de grandes problemas políticos y sociales. Al inclinarse por las artes y la literatura, se acercó a la lingüística. Dio clases de psicología y se interesó profundamente por el desarrollo del lenguaje de los niños. Kozulin, profesor de la universidad de Boston, en su introducción a la obra "Pensamiento y Lenguaje" mencionaba entre otros hechos que, en la década de los 30, varios científicos tuvieron dificultades con Stalin como, por ejemplo, Leontiev y Luria además de Vigotsky (15).

En este siglo, la cantidad de información acerca del desarrollo de esta disciplina es muy extensa. Por otra parte, tenemos cada vez más aportaciones de conocimientos provenientes de diferentes disciplinas, además, con el desarrollo de los medios de comunicación, también se tiene información proveniente de diferentes países. No podemos mencionar a todos los autores, pero de alguna manera se hará referencia de los más importantes.

Como hemos referido, en este siglo se hace evidente la partici-pación de otras disciplinas; Azcoaga menciona la importancia creciente del estudio del desarrollo del lenguaje o de los aspectos neurofisiológicos que se suceden en estos procesos(4). Por ejemplo, Ombredane estudió aspectos fonológicos en la anartria (1933), toma ya en cuenta, así como Alajouanine, el conocimiento neurofisiológico y de desarrollo de lenguaje de los niños. Lo mismo hicieron Vigotsky, Ajuriaguerra y Albert, por mencionar a algunos autores. Además, en forma paralela se dan grandes avances en el campo de la psicología y la lingüística.

Ardila considera el lapso entre 1945 a 1975 como periodo moderno, en esta época posterior a la Segunda Guerra Mundial, apareció el libro: "La afasia traumática" de Luria, donde introdujo nuevas propuestas sobre la organización cerebral del lenguaje y sus patologías, resultado de la observación de un grupo numeroso de pacientes heridos de guerra (2). Luria representa un punto conciliador entre el localizacionismo y antilocalizacionismo.

Introdujo, entre otras cosas importantes, el concepto de sistema funcional complejo. Luria en 1966, tomó conceptos pavlovianos como el de analizador, aplicándolo a la explicación de las funciones cerebrales superiores. Al leer sus textos es fascinante darnos cuenta de su gran capacidad de integración de conocimientos, en ellos podemos ver cómo analiza conceptos neurológicos y neurofisiológicos de Sechenov, Anojin, Sherrington, Magoun, Moruzzi, J. Hernández Peón, Pribram, Penfield y Jaspers; aspectos lingüísticos de R. Jacobson, etc. Los cuales analiza y aplica al análisis de diferentes funciones superiores. Resulta extraño ver cómo fue ignorado por mucho tiempo, al menos por las escuelas estadounidenses, y rescatado a finales de los años 80 cuando se empieza a reconocer su importancia y lo encontramos citado en textos de publicaciones internacionales.

Jenkins refiere que durante y después de la Segunda Guerra Mundial se establecieron numerosos centros para la atención de heridos de guerra (6). De alguna forma es el periodo en el que floreció la neuropsicología estadounidense, además de la necesidad de rehabilitar heridos de guerras posteriores. Por ejemplo, J.M. Wepman publicó en 1951 "Recovery from aphasia", donde reportan hallazgos de 68 pacientes estudiados de 1945 a 1946; en 1961, junto con Jones publicó el test de modalidades del lenguaje para la exploración de la afasia.

Jon Eisenson, en 1946, publica "Examen para la afasia", revisado en 1954. En 1948, Schuell inicia la formula I del Test de Minnessota.

Es muy importante mencionar la publicación de "Speech and Brain Mechanism" en 1959 por Penfield y Roberts, donde presentan investigaciones de 10 años en alrededor de 569 pacientes sobre la neurofisiología del lenguaje, con observaciones de pruebas con amital sódico, estímulos eléc-tricos en la corteza y del curso de afasias transitorias secundarias a extirpaciones de áreas circunscritas de la corteza. Tales hallazgos fueron tomados en cuenta por los investi-gadores de la época, como A. R. Luria, entre otros.

En los Estados Unidos de Norteamerica, aproximadamente desde los años 60, la influencia de Norman Geschwind y el grupo de Goodglass y Kaplan del hospital de veteranos de Boston (1) se hace notar en gran parte del mundo o, al menos, en América. Geschwind rescata, por así decirlo, el enfoque conexionista tomado de los esquemas de Lichteim y Wernicke para establecer clasificaciones de afasias que desgraciadamente han sido tomadas en forma acrítica hasta la fecha por algunos grupos.

En fechas relativamente recientes se viene hablando de la neuropsicología cognitiva, Liliane Manning (8) menciona que el inicio de esta tendencia se puede situar en los trabajos de Geschwind (1965), Marshall y Newcombe (1966) y Luria (1966). Se oponen a la neuropsicología clásica americana que en una época estaba influida por el conductismo y se rige por una ten-dencia conexionista muy estrecha.

Para los hispanoparlantes han sido importantes las influencias de autores europeos como Luria, H. Hecaen, Alajouanine, Ajuriaguerra, Jordi Peña-Casanova, quien fue discípulo de Luria, J. Perelló, por citar algunos; los trabajos de estos autores nos han llegado por publicaciones de investigadores como Juan Azcoaga, J.B. de Quirós de Argentina o Ardila y Roselli de Colombia. En el caso de J. Azcoaga, son importantes las interpretaciones y aplicaciones que hace de los principios de la neuropsicología de Luria a los trastornos de lenguaje y apren-dizaje de los niños.

Por su parte, Alfredo Ardila, además de trabajar en Colombia, realiza frecuentes colaboraciones con grupos estadounidenses, tiene numerosas publicaciones, muchas de ellas son consul-tadas como libros de texto. De hecho, el método de explo-ración aplicado a los pacientes que se incluyen como casos clínicos en este texto, fue diseñado por A. Ardila (2) en colaboración con la Dra. Feggy Ostrosky Solís de la Facultad de Psicología de la UNAM.

En nuestro país, como en otros de Latinoamérica, nos encontramos en una situación particular, puesto que no sólo tenemos información de autores europeos, sino que además no podemos evitar la gran influencia de las producciones estadounidenses, al igual que el resto del mundo.

Es frecuente al consultar publicaciones internacionales, (en su mayoría en inglés), encontrarnos con problemas para la adaptación y aplicación de pruebas conocidas en sistemas lingüísticos particulares. En fechas recientes en nuestro país se han hecho esfuerzos por crear pruebas pensadas en "mexicano" o para tomar en cuenta factores como nivel sociocultural y grado de escolaridad, en especial por grupos, como los de las investigadoras Julieta Heres y Feggy Ostrosky, entre otros. Sería injusto no mencionar a todos los investigadores que en la actualidad trabajan en este campo en nuestro país, cada día se abren más perspectivas desde diversos puntos y es necesario asumir la responsabilidad de un estudio serio de estos problemas.

Tenemos pues, en nuestros días, una disciplina independiente y sólida que, a lo largo de su desarrollo, ha recibido aportaciones de diferentes campos y no es válido tomar partido, como lo era en un inicio, por una sola corriente o posición, ignorando o desacreditando a las demás. Al analizar un poco la historia nos damos cuenta que en esta evolución, poco a poco los caminos tienden a ser convergentes y si bien no se puede hablar de un consenso universal en cuanto a clasificaciones, por ejemplo; es claro que en la actualidad resulta indispensable para cualquier interesado en el tema tener tanto conocimientos neuro-anatómicos y neurofisiológicos como lingüísticos, entre otros. Así, esperamos que se siga construyendo el conocimiento en beneficio de las personas que requieren de un diagnóstico y rehabilitación adecuados.

Clasificación de las afasias

La afasia es la pérdida de la capacidad de uso del lenguaje secundaria a una lesión de las áreas cerebrales involucradas en la producción y recepción del lenguaje.

En algunas ocasiones en la literatura neurológica se emplea el término de disfasia como equivalente o para denotar una afasia con menor grado de severidad (1). Sin embargo en el ámbito neuropediátrico y de la patología del lenguaje se hace una clara distinción entre ambos términos: afasia se refiere a los problemas de lenguaje secundarios a una lesión neurológica evidente mientras que con disfasia se denotan los trastornos del lenguaje específicos o del desarrollo. (9)

Los primeros sistemas de clasificación fueron el resultado de algunos intentos por demostrar una relación entre la alteración de conducta comunicativa y un área específica del cerebro, señalando que el daño en áreas localizadas e invariables daba como resultado déficits de lenguaje específicos y delimitables, tales posturas eran definitivamente de corte localizacionista. Con el tiempo, las herramientas diagnósticas mejoraron para la detección de sitios de daño y la clínica con perfiles estríc-tamente localizacionistas fue desplazada por métodos de neurodiagnóstico anatómico como los de neuroimagen y, de manera más reciente, métodos funcionales como la tomo-grafía por emisión de positrones, tomografía por emisión de fotón único, magnetoencefalografía y resonancia magnética funcional, entre otros. Además, el interés de otras disciplinas como la lingüística y la psicología cognoscitiva en el estudio de las afasias, nos lleva a reflexionar sobre la necesidad de contar con diferentes sistemas taxonómicos o diferentes conside-raciones sobre tipos y subtipos clínicos.

Ya se ha comentado que las discusiones en torno a la clasificación van de la mano con las definiciones que defiende cada escuela. Las tendencias actuales, más que marcar condiciones absolutas de "encasillamiento", enfatizan la des-cripción de las alteraciones del lenguaje evidentes de los pacientes.

Los sistemas de clasificación varían desde los binarios, como los de Weisenburg y McBride (1935) expresivo-receptivo, inclu-yendo los sinónimos sensorial-motor, de entrada y de salida, hasta tipologías sugeridas por Nielsen (1946) y Luria (1964), entre otros.

En general, las manifestaciones tomadas en cuenta más frecuentemente para clasificar a los pacientes en diferentes grupos han sido la fluidez, la construcción sintáctica, la capacidad de repetición, la denominación y las diferentes etapas de la comprensión audioverbal.

En términos descriptivos muy generales y superficiales pueden dividirse en "fluidas" (o fluentes) y no fluidas, ya que reflejan una posición dicotómica pero no hacen referencia en absoluto ni a la fisiopatología ni a la disrupción lingüística.

Existen muchas clasificaciones de afasia, se supone que las más difundidas y empleadas son la de Luria y la del grupo de Boston de Geschwind, Goodglass y Kaplan, la cual es una reinter-pretación del esquema conexionista de Lichteim y Wernicke. (Figura 1)

Luria distingue siete tipos de afasias, como resultado de las observaciones de un grupo de pacientes heridos de guerra, elaboró una "diagramación" precisa de la situación de las lesiones y las características lingüísticas de los pacientes. Toma en cuenta distintos procesos como eslabones de la función tanto expresiva como receptiva del lenguaje. Es necesario con-siderar que tales procesos no son necesariamente seriados y lineales. Su valor reside en que constituye un acercamiento a un modelo dinámico de procesamiento lingüístico y no a un esquema estático de corte conexionista.

En los conceptos de grupo de Boston (2) se habla de una zona central del lenguaje en la región perisilviana izquierda; de modo que las afasias perisilvianas son: la de Broca, Wernicke y de conducción (figura 2). En la primera, hay una desauto-matización motora y alteraciones gramaticales con un lenguaje telegráfico. En la segunda, una incapacidad para reconocer los sonidos del lenguaje acompañada de jergafasia. En la de conducción hay problemas con el lenguaje repetitivo, conservando la comprensión por una supuesta desconexión de las áreas de Broca y Wernicke.

El segundo grupo son las extrasilvianas o transcorticales. Lichteim y Wernicke supusieron una desconexión entre el lenguaje y un "centro conceptual". Hay transcorticales motoras y transcorticales sensoriales. El rasgo esencial es que se conserva el lenguaje repetitivo. En la motora transcortical existe disminución del lenguaje espontáneo y ecolalia, el paciente puede repetir y comprender. En la sensorial transcortical hay parafasias, problemas de comprensión y buena repetición.

DESCRIPCION DE LAS AFASIAS DE ACUERDO

CON LOS CONCEPTOS DE A.R. LURIA

AFASIA ACÚSTICO AGNÓSICA

Equivale a la afasia de Wernicke y a la afasia sensorial cortical, por lo general, se debe a una lesión en las áreas 21, 22 de Brodmann. (Figura 3).

Encontramos falla en el oído fonemático (4), que es el "oído" calificado determinado por el idioma para sonidos portadores de significado. Se encarga del análisis auditivo articulatorio sistematizado. Hay problemas con el reconocimiento fonoló-gico, sordera verbal o agnosia acústica con problemas en discriminación fonológica. Las alteraciones son por fallas en el manejo de "huellas de memoria", unidades morfolexicales, secuencia fonológica diferente, alteraciones de memoria verbal subyacente, disminución de memoria verbal. Alteración del proceso de reconocimiento acústico verbal, problemas en diferenciación de sonidos, no por problema primario de las articulaciones. Alteración de la composición sonora, sustitución por conjuntos acústicos bien consolidados y modificación del sentido, parafasias literales y verbales, jergafasia, conserva automatismos, hay desintegración de la escritura. Pérdida del sentido de la palabra (enajenación del sentido de la palabra), fallas de la estructura conceptual, falta de unión del fonema con un significado, problemas de comprensión por pérdida del atributo objetivo. Tiene dificultades con el uso de sustantivos y adjetivos, usa bien todos los demás elementos. Conserva la entonación melódica. No puede repetir, no puede denominar bien, el engrama sonoro se mezcla con otros, las pistas fonémicas y silábicas no le ayudan. El proceso de recono-cimiento visual y las praxias suelen ser normales.

AFASIA ACÚSTICO AMNÉSICA

Equivale a la sensorial transcortical. Lesión en las áreas 21 y 37 (figura 4).

Se caracteriza por disminución en el volumen de la memoria verbal. Con inhibición pro y retroactiva de huellas audio-verbales. Hay problemas en la nivelación de intensidad de las huellas que compiten, dando parafasias semánticas. La pista fonológica no le ayuda. El reconocimiento fonológico, la comprensión de palabras y enunciados cortos son normales, así como la pronunciación. Repite bien fonemas y palabras. Hay errores en grupos y frases largas, por lo que no entiende oraciones complejas.

Pueden escribir bien palabras aisladas, no pueden memorizar, si se deja un intervalo la huella desaparece, en una serie cambia las secuencias, persevera, hay inhibición de una palabra sobre otra, hay parafasias verbales, si aumenta el volumen del material verbal puede haber enajenación del sentido de las palabras, es decir, puede verse comprometida la compresión.

AFASIA ANÓMICA (O "AMNÉSICA")

Lesión en áreas 39 y 40 (Figura 5). Se caracteriza por una alteración del aspecto semántico del lenguaje.

No existen problemas de comprensión, repetición, producción. Esencialmente, el paciente no puede denominar, "recordar" palabras de nombres de objetos.

Para la función denominativa se necesita percepción de los objetos con sus características dominantes, una imagen visual (conceptual) íntegra, un sistema de asociaciones y relaciones multimodales, un sistema de conexiones léxicosemánticas y morfosintácticas.

El proceso de nombrar requiere de la selección del nombre entre una serie de alternativas posibles, se debe tomar una decisión.

En este caso no se presenta una enajenación del sentido de las palabras, el paciente sabe a qué nos referimos, puede señalar el objeto correcto cuando se lo pedimos; pero al denominar, a pe-sar de que él sabe de qué palabra se trata, recurre a descripciones de uso, mímica, circunloquios, e incluso sinó-nimos. Un signo medular es justamente la presencia de parafasias semánticas. El paciente dice otro nombre dentro del mismo campo semántico (silla por mesa, por ejemplo).

Para fines de clasificación, esta afasia suele describirse separada de la afasia semántica, pero en la clínica suelen presentarse juntas, a veces con predominio de una sintomatología más que otra.

AFASIA SEMÁNTICA

Existen lesiones en áreas 39, 40, 37 (figura 6). El paciente mani-fiesta problemas secundarios a fallas de síntesis simultánea, esto es, la capacidad de unificar estímulos individuales en una pauta simultánea. Las regiones afectadas tienen funciones asociativas de alto orden, representan un punto nodal fundamental en la abstracción e interpretación de relaciones lógico-gramaticales.

Además, el paciente tiene fallas en la utilización de coorde-nadas espaciales, en la diferenciación izquierda-derecha, esque-mas internos conceptuales e ideacionales. La producción de palabras es fluida, pueden comprender palabras individuales, recuerdan significados, suelen tener anomias en las que la ayuda fonológica sí les sirve.

Sin embargo, la comprensión no se basa en el análisis de una cadena de palabras aisladas; la comprensión de un enunciado requiere además del análisis de las relaciones de las palabras en un plan lógico-verbal; de modo que si no pueden llevarse a cabo; las asociaciones para una síntesis simultánea, el signi-ficado final se desintegra.

El lenguaje espontáneo no está muy afectado, la repetición y reproducción de series directas es adecuada, los pacientes tienen problemas para distinguir entre los conceptos de antes y después; por ejemplo, con las relaciones de representación espacial interna lógicogramaticales (preposiciones, adverbios). Por la naturaleza nodal de la región afectada pueden presen-tarse otras alteraciones como: acalculia, alexia, apraxia cons-truccional; desorientación témporo-espacial y anomías.

AFASIA MOTORA EFERENTE

Afasia de Broca o cinética, existen lesiones en las áreas 44 y 45 de Brodmann (figura 7). Se caracteriza por una alteración de la "melodía cinética" con fallas para establecer secuencias en el tiempo, inercia patológica, perseveraciones. Tales caracterís-ticas pueden ser evidentes en el plano motor, pero lo importante es el efecto sobre el lenguaje expresivo; al perderse la fluidez en un orden consecutivo, de modo que no sólo se tienen problemas con la producción de las palabras, sino también con los enunciados en los que aparece agramatismo y el llamado lenguaje telegráfico. Hay trastornos de la función predicativa, en especial del lenguaje interno, entendido como un mecanismo de intereses entre el pensamiento y la manifestación del lenguaje; de manera que vamos más allá del puro acto motor de la expresión.

Se pierde la automatización de las producciones, con frecuen-cia el paciente sólo es capaz de emitir iterativamente sílabas. Tales alteraciones afectan otras modalidades del lenguaje expresivo que usamos en la exploración del lenguaje. Como la denominación y emisión de series automatizadas. La repetición es prácticamente imposible. Al tratarse de un problema de lenguaje se ve afectada la escritura.