Factores psicosociales que inciden en rehabilitación del enfermo cardíaco (página 2)

8. Mecanismos para combatir el estrés

Las modificaciones de los procesos nerviosos y hormonales producidos por el estrés, junto con sus consecuencias son controladas o moderadas por tres mecanismos básicos:

Modificación de la conducta emocional: Las interpretaciones que hace una persona acerca de un hecho o sus creencias referentes al mismo, toman la forma de autoconversaciones que pueden ser positivas, neutras o negativas. Estas últimas podrán tener el carácter de racionales o irracionales. Se demuestra que en una persona un acontecimiento determinado no es el que lo altera, sino la interpretación de que de el hace. Controlar el estrés es encontrar un equilibrio entre las presiones y demandas del medio con los recursos que se tiene a disposición.

Modificación del estilo de vida: Se busca por este camino moderar la respuesta psicofisiológica al estrés tratando de reducir los neurotransmisores y las catecolaminas circulantes en sangre. La actividad física libre o supervisada mejora la capacidad funcional y la eficiencia cardíaca, produce una mejor tolerancia al estrés, menor depresión y ansiedad. Una alimentación adecuada, baja en grasas y rica en verduras, granos y frutas frescas ayuda a la rehabilitación y prevención de futuras afecciones al corazón.

Psicoterapia: para canalizar correctamente los impulsos y para que el sujeto aprenda a no interpretar cada situación como nociva para él.

Sentimiento de estima de sí

9. Concepto de autoestimaLa autoestima se refiere al concepto, opinión, creencias y sentimientos experimentados sobre nosotros mismo; es una variable psicológica que hace referencia al autoaprecio y al respeto hacia uno mismo.

Se trata de la autovaloración o valoración personal. Tiene que ver con el concepto de narcisismo: amor a sí mismo, sentirse bien consigo mismo.

El autoconcepto es el criterio que tiene una persona de sí misma, la descripción más completa que una persona es capaz de dar de sí en un momento dado y que incluye el sentimiento de lo que la persona misma concibe como es.

El sentimiento de identidad de León Grimberg lo define como la resultante de un proceso de interacción continua de tres vínculos de integración que denomina espacial, temporal y grupal o social. Considera como vínculo de integración espacial la relación entre las distintas partes del self ( si mismo) entre sí, lo que permite la diferenciación entre self y no self; el vínculo de interpretación temporal que establece una continuidad entre las distintas representaciones del self en el tiempo y el vínculo de integración social que relaciona aspectos del self con aspectos de los objetos del mundo externo.

Estas percepciones se adquieren desde los primeros años de vida y se definen a través de las experiencias positivas o negativas con sus respectivos esfuerzos a los que está expuesto el sujeto en su diario quehacer, en su constante interactuar con los que lo rodean.

Es en el seno familiar donde primero se experimentan estos sentimientos de aceptación o rechazo, de aprobación o censura que dejan huella para toda la vida.

La autoestima puede alcanzar distintos niveles a los que la persona responde con determinadas conductas. Si la autoestima tiene un alto nivel, cualquiera que sea la etapa de desarrollo evolutivo en que se encuentra un sujeto, tiene recursos que le permiten afrontar con mayor probabilidad de éxito las dificultades que la vida le depara. Sabe salir fortalecido de las situaciones traumáticas y reparar con voluntad, juicio y razonamiento lógico los errores o faltas cometidas. De igual manera, las críticas de otros las toma como una oportunidad para crecer intelectual, personal y emocionalmente. Puede mantener óptimas relaciones humanas, ya que se acepta y quiere, que le permite ser genuino, sincero y capaz de transmitir a otros ese amor que experimenta por sí mismo, que conlleva a su aceptación por los miembros de su entorno. No significa ser prepotente, altivo, orgulloso o arrogante, ya que no se trata ni de maximizar ni minimizar las potencialidades, sino reconocerlas como producto de un don que tiene que poner al servicio de otros.

Por el contrario, si la autoestima tiene un bajo nivel, que generalmente es producto de las influencias negativas del medio, la persona se siente insatisfecha con su imagen corporal, incapaz, torpe, envidioso y celoso de lo que los otros poseen, percibiéndose con pocos recursos para afrontar con éxito las frustraciones y objetivos no alcanzados.

La autoestima puede equipararse al autoconcepto y a la autoestimación entendiendo como tal la actitud hacia uno mismo, hacia las propias cualidades personales, encontrándolas de valor único. Hay reconocimiento objetivo y no emocional de la propia capacidad y limitaciones, defectos y virtudes sin sensaciones impropias de culpa, orgullo o autoreprobación. No implica pasividad; más bien la autoaceptación lleva, por lo general, a esfuerzos constructivos Algunos afirman que es esencial para una personalidad sana.

La autoestima aparece ligada al sentimiento de identidad en la cual recorrería un camino similar. Puede incluirse dentro de lo que Grimberg define como vínculo espacial, en donde hay una diferenciación- individuación, es decir, yo- no yo; en la cuál el sujeto tiene que discriminarse para lograr una autoconcepto, una autoaceptación y una autoestimación, basada en el vínculo social en el cual aspectos del sujeto se forman en relación con los otros.

La enfermedad cardíaca parece exacerbarse por la baja autoestima, plantea un alto riesgo médico para este tipo de enfermos y una rehabilitación mucho más larga y difícil, que aquellos que posean una autoestima más alta.

La situación de la enfermedad presenta de por sí un ataque al nivel de autoestima del sujeto, ya que de un momento a otro, una persona sana, con proyectos y posibilidades ve interrumpida su meta por la enfermedad cardíaca y por los cuidados que ésta trae aparejada y que de ahora en más el sujeto debe cumplir.

10. Temor a la muerteEl episodio de la enfermedad es vivido por el paciente como un acercamiento a su final de la existencia. Pero ¿ qué es la muerte? Una primera definición nos indica que es la cesación de la vida. La suspensión permanente de todas las funciones corporales vitales, de forma irreversible.

La muerte es una realidad, como lo es el nacimiento, la juventud, la vejez, un escalón más, el último en subir en la vida, siguiendo a Erikson. La muerte es ese gran paso del ser al no-ser.

Aunque se sepa con certeza que todos vamos a morir, sin embargo todos quedamos perplejos ante este fenómeno. La muerte es considerada un tema tabú en la sociedad actual, donde los principales privilegios son cuerpos jóvenes y sanos. Por eso el momento de la enfermedad, sufrido por los pacientes, es un anticipo de la muerte, un signo que implica que el cuerpo comienza a deteriorarse y por lo tanto es contrario a los ideales sociales antes mencionados.

El filósofo alemán Max Scheler, afirma que todo ser viviente posee, bajo una u otra forma, la certeza intuitiva de la muerte. En todos los seres vivos de nuestro universo, el humano es el único que se sabe mortal. Al parecer en él, la aparición de la conciencia de sí precede por muy poco a la conciencia de la muerte, y nunca en ninguna parte parece considerarse la muerte como un proceso trivial.

Freud considera a la libido como la energía común a todos los instintos y la denomina instinto de vida. Poco a poco, Freud llega a la concepción de un instinto de muerte que se opone a la libido y quiere establecer nuevamente el estado inanimado.

Llega a distinguir dos especies de instintos: aquellos que quieren llevar la vida hacia la muerte, o sea que están al servicio del Thánatos y otros, los instintos sexuales ( o de vida) que aspiran de continuo a la renovación de la vida y la imponen siempre de nuevo, o sea al servicio del Eros.

En la última fase de su teoría, Freud atribuye la primacía del instinto de muerte sobre los de vida, llega a verlo como el primero y esencial del hombre.

El temor instintivo a la muerte por la que el ser humano se cree amenazado, es una reacción normal de todos los seres vivos. Este temor ejerce una función positiva, no sólo porque nos protege de ella, sino también porque estimula y aumenta la alegría de vivir.

El miedo a la muerte, cuando se hace angustioso, paraliza la acción, hace al hombre un inadaptado a la vida, le quita a veces la alegría de vivir. En cambio, el temor, está al servicio de la vida.

En ocasiones la muerte de otro, puede convertirse para cada uno en una auténtica experiencia de la muerte, a condición de que se la viva afectivamente, es decir, que haya identificación en cierta medida con ese otro que muere o que acaba de morir.

Los enfermos orgánicos, principalmente los enfermos cardíacos, que padecen una afección en un órgano que presenta tan importante simbolismo, tienen constantemente conciencia y temor de morir, constituye una fuente importante de tensión sobre su adaptación emocional y social.

La muerte es un tema espinoso y secreto, del que se piensa pero que ninguno discute abiertamente. El temor a la muerte es una fuente potencial de tensión, sobre todo para estos pacientes que se encuentran alguna vez al borde de la misma.

La enfermedad incapacita, al menos temporalmente, al sujeto y las actividades ya nunca pueden ser las mismas. Se debe elaborar un proceso de duelo por el cuerpo sano y por las actividades que dejan practicarse.

Este ataque a la autoestima se ve acrecentada por el cambio laboral que los sujetos deberán seguramente implementan.

11. El trabajo y su relación con la autoestima

El trabajo permite al hombre el ejercicio de sus facultades humanas ( inteligencia – voluntad) y de las cualidades y potencialidades específicas de cada individuo que lo hace único e insustituible, permitiéndole satisfacer todas las necesidades vitales (especialmente biológicas y psicológicas) realizarse como persona ( dignificándolo como ser espiritual) y mantenerse de esta manera adaptado a la realidad ( función de equilibrio) y al grupo social al que pertenece ( función social del trabajo).

Los cambios a nivel conductual, se relacionan con el hecho de que el cese o disminución constituyen de por sí una situación tensionante, en tanto y en cuanto implica la pérdida de algo ( trabajo, estabilidad económica, dinero, etc. ) Y porque conlleva un cambio, que tiene inevitables repercusiones en el individuo, provocando en él un aumento en el nivel de tensión interna acostumbrado, generando emociones tales como ira, odio, rabia y miedo. Al aumentar ese nivel la tensión, las conductas necesariamente sufren modificaciones que responden a ese incremento de tensión y a esos estados emocionales generados por la situación.

El miedo que produce el cese de la actividad laboral se relaciona con el temor a la desaparición de esa actividad que le permite obtener seguridad, gratificación y satisfacer las necesidades individuales. En este caso la pérdida es vivida en forma dramática, asignando violencia en muchos casos ya que el yo se siente amenazado en cuanto a su seguridad, protección e integridad.

En el enfermo cardíaco al limitarse su trabajo o al cesar su actividad laboral, su autoestima se ve empobrecida, se siente inútil e improductivo para la sociedad, y suele producirse un estado patológico de depresión.

Se presenta un sentimiento de marginalidad, se siente excluido o aislado del grupo de pertenencia por poseer características diferentes. Surge el sentimiento de pérdida de estatus o lugar dentro de la sociedad, dado que su nivel de ingreso disminuye, con lo que se marca una diferencia que lo coloca necesariamente en una situación de desigualdad de condiciones que le impiden competir con el que hasta ese momento es su grupo de referencia.

Cuando la marginalidad se presenta con intensidad genera resentimiento, rivalidad, envidia que en muchos casos se expresa por medio de emociones negativas. La actual sociedad de consumo y producción acrecienta el sentimiento negativo al sobrevalorar el cuerpo joven, sano y el prestigio y poder económico.

Depende del nivel de autoestima que el sujeto posea para afrontar los cambios en su estilo de vida que requiere a partir de la enfermedad.

Ante la diversidad de variables, el paciente cardíaco asume una posición que puede determinar el sentimiento de valía sobre sí mismo. Hay confluencia de las distintas circunstancias en su personalidad. Puede elegir adaptarse a su situación y buscar caminos que contribuyan a mantener y desarrollar la autoestima u optar por asumir todo lo negativo, en desmedro de su autoestima, obstaculizando la expresión de su individualidad.

Este sentimiento varía de un enfermo cardíaco a otro y está relacionado con los valores que forman parte de su identidad. La construcción de la representación que el sujeto hace di sí mismo ( identidad) incluye elementos valorativos que se ubican a lo largo de una escala de valores en cuyo punto máximo concluye con la formación del Yo ideal…Su punto mínimo que configura la contrapartida de dicho ideal se denomina negativo del Yo ideal, entre ambos extremos se desplaza la actitud comparativa del yo del sujeto y de la cual depende la medida de autoestima.

Un enfermo que posea baja autoestima, trata de implementar recursos para mantener el sentido de valor personal. Así aparecen pautas típicas de la personalidad, que por su carácter de protección se las llama defensas. La más típica que aparece es la negación, tanto de los aspectos positivos (virtudes) como de los negativos ( defectos) .

No es frecuente que el paciente exteriorice este sentimiento en forma expresa sino a través de comentarios que apuntan a la representación que tiene de sí mismo.

La autoestima aparece como sentimientos positivos cuando hay autovaloración y aceptación y con sentimientos negativos de desvalorización, en frases como nada me sale bien, La enfermedad me arruinó.

Este sentimiento se forma según como cada sujeto es investido libidinalmente por los padres, por lo que representa para los demás, desde las influencias tempranas.

Un bajo nivel puede revelarse también por el rechazo que hace el individuo de su forma de ser, ya sea en cuanto a sus rasgos físicos o de personalidad. El rechazo significa la no aceptación o la resistencia a integrar o incorporar como partes de sí aspectos propios, tanto negativos como positivos.

Para evaluar el nivel de este sentimiento en el enfermo cardíaco, se considera lo que pueden declarar conscientemente sobre sí mismos, como la posibilidad de reconocer o no sus virtudes y defectos, la forma de proceder ( si es en forma coherente hacia sí mismo como objeto de valor) .

12. Relación de pareja del enfermo cardíacoEstudiar a la persona no es sólo abordar su individualidad, ya que posee una dimensión que se estructura con y desde los otros, constituyéndose como pilar fundante las relaciones interpersonales. De esta manera, el individuo mediante sus relaciones con el grupo o con la sociedad construye una estructura que es particular para cada caso y que se llama vínculo.

El primero que establece el hombre lo hace en su familia, a través de un representante que es la madre. Dentro del sistema familiar el individuo pasa a ser persona, tomando como factor el aprendizaje de distintos vínculos.

El individuo, ser social por naturaleza, sólo puede desarrollarse en vinculación con un otro que lo ayude a desarrollarse, a independizarse y a formar sus propios vínculos. Ningún ser humano, en tanto que humano puede crecer y desarrollarse si no es en relación a otras personas.

La familia es una estructura social básica que se configura por el interjuego de roles diferenciados ( padre- madre- hijos), el cuál constituye el modelo natural de interacción grupal.

13. Concepto de familia Como familia Berenstein entiende el conjunto de personas ligadas por lazos de parentesco determinados en virtud de alguna relación consanguínea real o putativa. Se podría llamar familia al sinnúmero de personas que integran el grupo unido por un parentesco, de otras que, aunque no ligadas por lazos familiares se consideran miembros de la familia. Las relaciones de las personas dentro de un nexo se caracterizan por la influencia recíproca, directa, intensa y duradera sobre la experiencia y la conducta de los unos sobre los otros. El sistema familiar tiene como mínimo tres órdenes de relación:

Relación de consanguinidad ( hermano- hermana)

Relación de alianza ( marido- mujer)

Relación de filiación ( padre- hijo)

En el transcurso de la existencia del individuo, se tejen progresivamente la diversidad de relaciones que contribuyen a formar a la persona adulta madura. Desde que el niño crece en la familia estructurada como un sistema abierto, que posibilita el intercambio con el mundo externo e incrementa el ingreso de información.

La persona, como integrante de una familia, es partícipe de su desarrollo a través del ciclo vital. Hay situaciones puntuales que estructuran el ciclo de la vida constituyéndose en un contexto determinante para los miembros del sistema familiar.

Al producirse el episodio de la enfermedad, se experimentan momentos de inseguridad emocional y como el enfermo es un integrante del sistema familiar propio, se produce una transformación de todo el sistema, que lleva a adquirir nuevas pautas de organización.

Los otros miembros, en forma inevitable, al ser partícipes de toda la dinámica familiar, responden de alguna manera, mostrando respuestas positivas o negativas.

Frente a la dependencia que se comienza a experimentar tras la afección producida se ve que todo el grupo familiar no está excento de esta situación y necesita reestructurarse.

En el caso de la familia, adoptan distintas respuestas ante las demandas persistentes del paciente cardíaco, que pueden ir de una situación de contención y apoyo ( brinda seguridad) a una posición de indiferencia, en la que se hace caso omiso a los pedidos del enfermo.

Según Minuchin y Firchman el sistema familiar tiende al mismo tiempo a la conservación y a la evolución. Las exigencias del cambio activan los mecanismos que contrarrestan la atipicidad, pero el sistema evoluciona hacia una complejidad creciente. Aunque la familia sólo fluctúa dentro de ciertos límites, posee una capacidad asombrosa para adaptarse y cambiar, manteniendo sin embargo su continuidad.

14. Concepto de ParejaDentro del sistema familiar se encuentra el subsistema conyugal, el que se constituye cuando dos adultos, de diferente sexo se unen con la intensión expresa de constituir una familia.

La relación bipersonal entre hombre y mujer encuentra su forma clásica en el matrimonio, que constituye la conexión más frecuente, intensiva y estable de la edad adulta.

Puget y Berenstein definen la relación de pareja como una conexión o correspondencia en una estructura vincular de dos personas de distinto sexo cuyos parámetros definitorios son:

Cotidianeidad: que se designa como la estabilidad basada en una unidad temporal y espacial caracterizada por los intercambios diarios.

Proyecto vital compartido: es la realización o logros ubicados en la dimensión de tiempo futuro.

Relaciones sexuales: es la necesidad de un otro que está ligada a la aceptación de incompletud o tendencia monogámica, ligamen matrimonial con un solo cónyuge.

El encuadre matrimonial se diferencia de otros de relaciones diádicas como las de amantes y amigos. La diferencia de estos encuadres, siguiendo a los autores Puget y Berenstein, está dada en relación con dos parámetros: las relaciones sexuales y las variables espacio- temporales que rigen los encuentros.

Mientras que la pareja matrimonial se caracteriza por relaciones sexuales y cotidianeidad, los amigos, por ejemplo, tienen prohibidas las relacionarse sexualmente y el ritmo de encuentro sería la frecuentación en lugar de la cotidianeidad.

En cambio, en la relación de amantes, el marco espacio- temporal es la habitualidad y el encuentro sexual es no prohibido y simultáneamente no permitido.

Para Dicks, el matrimonio como institución social continúa siendo expresión de la aspiración de la cultura al asegurar la estabilidad, la seguridad y la dignidad de las necesidades de relación entre los sexos y sus hijos. Como sistema de relaciones interpersonales es estable y durable según el grado en que llega a las cualidades de un compuesto o díada integrada.

Las relaciones de pareja son complejas y los factores involucrados actúan en diferentes niveles. Las influencias pueden ser sociales, culturales, económicas y todas tienen un rol importante.

Ningún estudio se considera completo si no realiza un abordaje del medio en el cuál el sujeto está inserto.

En la franja de edad cronológica elegida para este trabajo la relación de pareja es uno de los principales factores que influyen en la rehabilitación del sujeto, ya sea positiva o negativamente.

15. Principios funcionales de las relaciones de pareja

Se enuncian tres principios fundamentales:

a- Principio de Deslinde: para que una díada funcione bien debe definirse claramente respecto al exterior y en cuanto al interior. Toda pareja debería buscar colocarse en un término medio entre fusión y deslinde rígido, el terreno intermedio permite el funcionamiento normal de la relación bipersonal.

La fusión diádica, en la que sus miembros forman una unidad simbiótica, un uno mismo común. Estas parejas se encuentran con frecuencia deslindadas rígidamente en relación a los que se hallan fuera y mantienen impenetrables sus fronteras extra- diádicas, esta forma extrema es casi siempre la imagen guía de la fase de enamoramiento. Se quisiera ser uno con totalmente, pertenecerse el uno al otro, participar en todo mutuamente y estar de acuerdo en una armonía absoluta, se llega así, fácilmente al exceso de intimidad, con pérdida de los límites del yo, de sí mismo.

Por otro lado, se encuentran los consortes que, por miedo a la pérdida de su individualidad, se delinean el uno del otro con rigidez y temen la intimidad. Intradiádicamente entre los dos miembros se eleva un muro de protección, coincidiendo con frecuencia con exteriores difusos. La intimidad con terceras personas sirve como defensa contra la intimidad excesiva diádica. Se mantienen relaciones con niños, amigos y parientes para poderse deslindar del consorte con más seguridad

Un matrimonio saludable, sano, debe observar el siguiente trazado de límites: la relación de los cónyuges entre sí debe diferenciarse claramente de toda otra relación de amistad. La díada debe deslindarse con claridad respecto al exterior, los cónyuges deben sentirse como pareja, deben exigirse mutuamente espacio y tiempo propios y hacer vida conyugal. Pero dentro de la pareja los cónyuges deben continuar distinguiéndose entre sí, respetando los límites claros entre ellos.

Los límites intra y extra diádicos deben ser visibles para los cónyuges y también para los demás, pero no ser rígidos ni impenetrables.

Uno de los mayores problemas en las relaciones de pareja es aceptar la separación en el amor, respetar al compañero en su peculiaridad diferente y no renunciar a uno mismo por él.

b- Actitudes de defensa progresivas y regresivas: el matrimonio presenta paralelos psicológicos con la relación padres- hijos de la primera infancia y se halla también determinado por ésta. Hay mucho de ambivalente en la relación conyugal, apuntando por un lado, a la regresión y recuperación de la infancia y por otro, a la progresión de comportamiento adulto.

La relación íntima de pareja brinda gran número de oportunidades de actitud regresiva- progresiva. Ninguna relación humana se aproxima tanto como el matrimonio a la intimidad padres- hijos de la primera infancia, ninguna relación procura una satisfacción tan amplia de las necesidades más elementales de unión, de pertenecerse el uno al otro, de cuidados de protección y dependencia.

Ninguna otra relación humana exige tal suma de identidad, estabilidad, autonomía y madurez como una relación bipersonal íntima, amplia y con obligaciones. Los consortes esperan uno del otro una profunda comprensión humana y un verdadero impulso para el propio desarrollo.

En la relación de pareja, unos se inclinan a fijarse en un comportamiento meramente regresivo y a rechazar toda exigencia de conducta progresiva. Esperan del matrimonio la satisfacción constante de sus necesidades de cuidado, dedicación, cariño y pasividad. Con frecuencia, esta actitud de expectación se basa en conflictos no superados de la primera infancia y puede ser una postura neurótica equivocada.

Otros pretenden realizar una tarea superior a sus fuerzas al pretender ser adultos. Evitan toda forma de comportamiento que pueda tacharse de infantil, como por ejemplo necesidad de ayuda y dependencia y se esfuerzan por parecer fuertes, maduros y superiores, con control de sus sentimientos, es decir intentan personificar un yo fuerte.

Buscan en la relación una tarea en la que puedan afirmarse como conductor, salvador o dispensador inagotable de ayuda. Esta actitud puede ser tan neurótica como la regresiva y se basa en que de niño no se le permitía descubrir ningún punto flaco ni dar ninguna muestra de debilidad.

Para que un matrimonio logre un equilibrio entre éstas dos posturas, las formas de comportamiento regresivo- infantil y progresivo- adulto no deben distribuirse entre sus miembros como papeles polarizados.

c-Equilibrio de igualdad de valor: se refiere a la igualdad de los consortes según el sentimiento de la propia estimación. Al tratar al matrimonio, se habla comúnmente de un cónyuge dominante y otro dominado. Se considera más precisa la idea de un cónyuge en posición superior y otro en posición inferior. El superior es por regla general, más activo de mayor facilidad de palabra, con más valentía para decisiones e iniciativas y representa al matrimonio en el exterior asumiendo las funciones de dirección. El cónyuge inferior suele ser más introvertido, más callado, aparece menos y dirige los acontecimientos sin pretender representar el papel de protagonista.

Por lo general, el sentimiento de valoración igual descansa sobre la semejanza de cualidades sociales y personales. En un matrimonio capaz de buen funcionamiento, sus miembros se hallan en un equilibrio de igualdad de valor y se toma muy en cuenta este punto porque, de no ser así puede ser fuente de conflictos y objeto de discusiones y agresiones verbales.

Principios funcionales dela relación de pareja

A nivel conyugal, la enfermedad como todo, cambia la forma de relación en la pareja. La relación diádica se coloca en otro plano, se calibra de nuevo. De un lado los cónyuges se unen más estrechamente por causa de la enfermedad, pero también se delimitan individualmente mejor. El enfermo hace saber con su síntoma lo que es incomunicable verbalmente y es considerado responsable de esa forma extraña de comunicarse. El fallo de sistema radica en que sólo se consiente esta forma irresponsable y averbal de comunicación

La pareja del enfermo atiende, no solamente a éste, sino también a la enfermedad; puede comportarse de manera complaciente, o sentirse superior al enfermo, debe asumir muchas tareas y renunciar a muchas cosas. Se ve limitada en su acción por la enfermedad del cónyuge, asume tareas, deberes y responsabilidades familiares, le proporciona superioridad y poder, que puede ir aumentando narcisísticamente su valor.

Con respecto a la actividad sexual, algunos enfermos no reanudan su actividad por temor a que les provoque otro ataque cardíaco o porque la depresión ha reducido su libido. El profesional de la salud que obtiene la historia sexual dispone de una información pertinente sobre el funcionamiento sexual del enfermo antes del trastorno. El cónyuge de la pareja sexual debería participar de estas discusiones con el fin de elaborar un plan individualizado.

El impacto de la pareja ante la enfermedad depende de varios parámetros: forma de comienzo, curso, resultado y grado de incapacidad en la que queda el paciente. La enfermedad se divide en aquellas que tienen un comienzo agudo y las que tienen un comienzo gradual. En relación con su curso pueden ser progresivas de curso constante y con recaídas.

En las enfermedades de curso constante se parte de un problema agudo ( el infarto) del que el paciente se recupera en menor o mayor grado quedando un déficit o limitación que tiene que asumir la pareja.

En la medida en que la enfermedad se estabiliza y el paciente reasume algunas de las funciones o papeles perdidos, el impacto es limitado, dependerá mucho del déficit residual con el que quede el sujeto.

Esta enfermedad que puede llegar a presentar recaídas, se caracteriza por la alternancia de períodos de exacerbación de síntomas con períodos de remisión. A los primeros la pareja responde con una movilización intensa para que en los segundos vuelva a la normalidad de funcionamiento. Se necesita de notable flexibilidad que les permita cambiar de una respuesta de emergencia a otra de normalidad. Esas familias y sus parejas en especial, viven bajo la tensión de una nueva recaída.

El resultado o pronóstico final de la enfermedad es un parámetro fundamental. Si el pronostico es fatal, la pareja vive la adaptación a la enfermedad permeada por la anticipación de la muerte ( duelo anticipado) algunas ya consideran muerto al paciente y lo eximen de responsabilidades. Si el pronóstico es un acortamiento de vida pero no fatal a corto plazo, puede llegarse a una sobreprotección del paciente. La pareja asume funciones o roles que bien podría desempeñar en parte o en forma total el enfermo. Dentro de este contexto se proporcionan ventajas del ambiente con la enfermedad, a éstas ventajas se las llama beneficio secundario. El enfermo del sistema puede tiranizar a su entorno con su problemática, en ocasiones, porque en este momento es el más débil de la familia o sucede también que, al amparo de la enfermedad se exonere de las preocupaciones familiares.

Para el paciente, la enfermedad supone quedar excento de las exigencias deberes y responsabilidades familiares y profesionales. Se limita al espacio de movimiento exterior, se centra su vivencia en el curso de la afección, se encuentra en el centro de interés del entorno, depende pasivamente de él, recibe dedicación y cuidados.

También existe aquel enfermo que rehusa todo lo que se considera como beneficio secundario, disimula y quita importancia a su dolencia al extremo de descuidarse. Este paciente tiene sentimiento de culpa porque no puede aceptar el lugar de enfermo, pues le significaría aceptarse limitado en su labor. La relación del paciente con su familia es de gran importancia para el curso de la afección.

16. Impacto de la enfermedad en el sistema familiar José Góngora anuncia dos tipos fundamentales de cambios:

Alteraciones Estructurales:

Se denomina de esta forma a aquellos elementos estructurales que resultan alterados por la presencia de un enfermo en la familia. Presenta los siguientes puntos

a)- Patrones rígidos de funcionamiento: es frecuente que la pareja desarrolle una relación estrecha con el miembro enfermo de la que los restantes miembros quedan excluidos con igual frecuencia, esa relación privilegiada se resiente por algún otro familiar. No se presenta esta alteración en ninguno de los casos.

La adhesión a patrones rígidos de comportamiento se produce cuando la configuración que la familia adquiere en la fase de crisis de la enfermedad se traslada inmodificada a la fase crónica. La respuesta de emergencia a la crisis, caracterizada por una movilización intensa de recursos físicos ( cuidados, asunción de roles y funciones del enfermo) y emocionales (mayor disponibilidad afectiva) se mantiene en la fase crónica cuando ya no son necesarios tantos cuidados, ni tanto apoyo afectivo y cuando el paciente ya es capaz de asumir funciones.

La sobreprotección del enfermo es también una respuesta de emergencia que el clínico observa con frecuencia. En estos casos, se exime al paciente de realizar cualquier tipo de esfuerzos y por momentos se le trata como si estuviera aquejado de una auténtica minusvalía física e incluso intelectual. El enfermo vive la sobreprotección como limitadora de su vida; el forcejeo consiguiente en torno a lo que puede y no puede hacer es fuente de conflictos. Una de las primeras maniobras en el trabajo en estas situaciones es definir y negociar claramente, basándose en la información médica, qué puede hacer el paciente. Es primordial evitar tratarle como si fuera minusválido

b)- Roles y funciones familiares: quizás los cambios más profundos se den en los roles y funciones. La familia en que uno de sus miembros enferma se ve obligada a negociar los roles y funciones que hasta ese momento viene desempeñando el miembro enfermo, lo que mueve todo su mapa estructural.

Los cambios estructurales son más importantes cuando quien enferma es alguno de los padres, en estos casos alguien tiene que tomar su rol. En todos los casos hay una estructura jerárquica: quien se hace cargo gana estatus, en la misma medida que el enfermo lo pierde. Si el padre liga su identidad al rol profesional y familiar, a la carga de la enfermedad se le agrega la pérdida de identidad.

c)- El cuidador primario familiar: Se trata de la persona que asume el cuidado de la persona enferma, por lo general es la pareja quien ocupa este puesto. Su designación sigue pautas culturales en virtud de las cuales, son las mujeres quienes se hacen cargo. El enfermo encuentra alguien que de forma devota y abnegada se dedica a su cuidado y con quien desarrolla una relación estrecha, y la familia puede seguir funcionando más o menos en los mismos términos, habiendo asegurado el lugar del enfermo y con un mínimo gasto de energía por su parte ( sólo momentos ocasionales de alivio). Al parecer el esquema funciona bien siempre y cuando se den tres condiciones: que el cuidador primario familiar se identifique con su rol, que tenga ciertos momentos de respiro y que la enfermedad no sea de tal naturaleza o suponga una carga, que física o psicológicamente haga inviable el cuidado.

En ocasiones, todo el funcionamiento familiar está a expensas de las necesidades del enfermo, produciéndose una renuncia generalizada a seguir ejerciendo el tipo de vida que hasta ese momento llevan. La enfermedad invade a la familia y a la pareja sobre todo.

El primero de los problemas se enuncia en términos de compatibilidad entre el enfermo y el proyecto de vida privada. El cuidador, en este caso la pareja, sacrifica en muy alto grado su proyecto de vida, lo que quiere decir que cuidado y proyecto propio no son compatibles. Sin embargo es fundamental, incluso para el mantenimiento de la cálida del cuidado al enfermo, que el proyecto del cuidador pueda cumplimentarse en algún grado.Trabajar con el cuidador primario es una forma indirecta de trabajar con el enfermo

d)- Aislamiento social: Por razones diversas, la pareja con un paciente crónico se aísla socialmente. Dejan de tener tiempo para hacer visitas a los amigos. Los amigos mismos no saben bien como reaccionar ante el enfermo, les resulta incómoda la situación y disminuyen los contactos.

Algunas enfermedades resultan estigmatizantes o despiertan mucha ansiedad, quizás recibir ayuda resulta humillante para el enfermo. Cuando la familia necesita más contacto, tiende al aislamiento social. La familia y el enfermo requieren de apoyo emocional, información clara y apoyo material.

De forma inevitable, la enfermedad coincide con uno u otro momento del ciclo evolutivo y, en parte, de ello depende la magnitud de su impacto.

La enfermedad fuerza a un momento de transición en la familia que la lleva a adaptarse a las necesidades que impone, a la pérdida ( si es fatal ) a la muerte.

La familia, y especialmente la pareja, pierde su identidad como sana. Sus posibilidades de adaptación son las que ayudan a sobreponerse a todos los problemas.

Cuando la enfermedad que afecta a uno de los padres es muy incapacitante, el impacto sobre la familia en el momento de la crianza es doble: por un lado el padre enfermo compite con el hijo por la atención del resto de la familia y de su pareja, por otro lado, la familia se asemeja a una familia monoparental en la que uno de los padre no está presente.

17. Alteraciones de la respuesta emocional Dentro de las alteraciones de la respuesta emocional, José Góngora enuncia cuatro items.

a)- Ambivalencia: la situación más claramente ambivalente se produce por los deseos de ayudar al enfermo y lo inevitable de sentirlo, a la vez como una carga por la cantidad de cuidados que demanda o por lo inaguantable que resulta su respuesta emocional ante la enfermedad.

b) – Conspiración de silencio: ciertos contenidos son mantenidos en silencio. La expresión de sentimientos negativos puede juzgarse incompatible con la condición física y psicológica del paciente, porque aumenta su sensación de ser una carga, o porque incluso agrava el estado de su enfermedad.

Se produce también una falta de participación del enfermo en la vida familiar y la consiguiente pérdida de su capacidad de decisión, al quedar aislado de los problemas familiares.

La conspiración del silencio lo es con respecto al diagnóstico y pronóstico de la enfermedad y el margen de esperanza que permiten ambos. En la conspiración entran los familiares, pero también los profesionales que, con o sin razón, no comunican lo fatal de una dolencia. Se tiende a pensar que un diagnóstico fatal excluye toda esperanza.

c)- El duelo: El sentimiento de duelo deriva de la pérdida de identidad como pareja sana. Contraída la enfermedad y una vez que se cronifica ya nada puede ser como antes, se pierden objetivos vitales muy estimados. Hay duelo por los objetivos perdidos, por las funciones perdidas, por los hábitos a los que tiene que renunciar.

d)- Sobreprotección: Existen muchas formas en que la familia protege al enfermo, la conspiración de silencio es una de ellas. Otra es evitándole cualquier esfuerzo físico o de otro tipo. Los enfermos se quejan amargamente que se les hace sentir más inútiles de lo que son en realidad, quienes se acomodan a las ayudas se infantilizan, se vuelven perezosos en grado extremo e incrementan sus sentimientos de incapacidad.

Son frecuentes las situaciones en las que las que la pareja del enfermo no sólo hace todo por el enfermo ( recados, lo baña, no lo deja llevar carga) sino que hasta se convierte en la memoria del enfermo para ciertos actos elementales.

El problema no es tan sólo que se está usurpando funciones del enfermo impidiéndole la reintegración al límite de la normalidad de vida que le permita su enfermedad, sino que una vez que se le trata como discapacitado, el paciente tiende a comportarse como tal. Exige no poco esfuerzo de la familia y sobre todo de su pareja, negociar que puede hacer o no hacer el enfermo y dejárselo hacer.

Impacto de la enfermedad en la pareja del enfermo cardíaco

18. PropuestasSegún la Organización Mundial de la Salud, rehabilitación es la aplicación coordinada de un conjunto de medidas médicas, sociales, educativas y profesionales, para preparar o readaptar al individuo con el objeto que alcance la mayor capacidad funcional posible, tendiendo al logro de máxima autonomía, a los afectos de posibilitar su máxima integración a la sociedad.

La rehabilitación después de un infarto de miocardio, pretende restaurar al individuo a un estado funcional óptimo, significa restituir habilidades psicofísicas perdidas. Se basa en la valoración, utilización y favorecimiento de la capacidad cardiovascular residual.

El proceso de rehabilitación pretende evitar la alteración de la función relacionada con el desacondicionamiento físico promoviendo una actividad adecuada, proporcionando una valoración precoz de la función y estructura cardiovascular, cuantificando la gravedad de la enfermedad identificando los factores de riesgo e instituyendo medidas para modificarlos.

La terapia de rehabilitación de los pacientes que sufren un infarto de miocardio debe iniciarse mientras éstos están aún en la unidad coronaria. El objetivo de la rehabilitación deberá ser no solo prolongar la esperanza de vida, sino también mejorar la calidad de vida, así como asistir al paciente y su familia a adaptarse a la nueva situación. Por este motivo, se recomienda incluir al cónyuge en el plan trazado para la rehabilitación.

Se propone para lograr este objetivo, terapia individual para el enfermo cardíaco y para su esposa, como así también terapia binomial, donde pueda observarse en la conducta de ambos por separado y también su interrelación. De esta manera se podrán corregir todas aquellas conductas que sean desfavorables para la rehabilitación del paciente.

Se propone un tratamiento global de rehabilitación, que incluya no sólo el tratamiento médico convencional, sino a todo un equipo interdisciplinario, formado por distintos profesionales de la salud tales como: cardiólogo, psicólogo, nutricionista y fisioterapeuta para abordar al paciente. Se debe respetar las necesidades individuales de cada paciente, por lo que el plan de rehabilitación deberá idearse para cada sujeto en particular.

El programa de rehabilitación debe incluir la educación del paciente, el tratamiento adecuado y la implicación social y debe apuntar a las esferas psíquica y física del sujeto,. Se considera incompleto cualquier tipo de rehabilitación que no integre ambas esferas.

En este plan de rehabilitación se deberá hacer énfasis en lograr una reinserción del paciente en el grupo familiar, social y laboral. Se tratará de lograr que el sujeto pueda retomar sus actividades y vínculos en el menor tiempo posible y de la forma más adecuada . Si el paciente no puede continuar con las actividades que realizaba antes de la enfermedad se tratará que busque nuevas actividades que sean satisfactorias y no estén contraindicadas a su estado de salud.

Se propone seguir el lineamiento de Caplan en cuanto a su teoría de prevención:

– Prevención Primaria

– Prevención Secundaria

– Prevención terciaria

Prevención Primaria: es aquella que opera antes de que se instale la patología. Contrarresta las circunstancias perniciosas antes de que tengan ocasión de producir enfermedad. Intenta reducir el riesgo de toda una población.

Un programa de prevención primaria apunta a brindar información a la comunidad sobre qué es un infarto, cuáles son los factores de riesgo incluyendo en ellos el Patrón de Personalidad tipo A y como modificarlos, además de cuáles son los pasos a seguir en caso de que alguna persona cercana sufra esta patología. Esto se lleva a cabo mediante la información al médico de familia, quien debe estar capacitado para detectar cualquier factor de riesgo en los pacientes tratados. Este tipo de programa de prevención no es aplicable a los sujetos estudiados, sino a personas que nunca padecieron ésta enfermedad.

Prevención Secundaria: son aquellos programas que tienden a reducir la incapacidad provocada por la patología, se realiza mediante un diagnóstico precoz de la situación y mediante un tratamiento efectivo.

Este tipo de prevención es aplicable a los casos estudiados y a todas aquellas personas que hayan sufrido infarto de miocardio por lo menos una vez. Se propone en estos casos, el comienzo de una psicoterapia, ya a partir de la internación del paciente, pero que sea un vínculo fuerte y sólido capaz de sobrevivir al alta del sujeto dada por el centro médico. Debe recordarse que en el núcleo de la personalidad de pacientes cardíacos, se encuentra la intolerancia a recibir ayuda. Por lo tanto para tratar este tipo de paciente, el terapeuta deberá renunciar a la actitud de esperar a que el tratamiento le sea solicitado por el paciente. En este caso deberá llevar el tratamiento al sujeto enfermo y a partir de allí se realizará un arduo proceso para convertir a este sujeto en paciente.

La terapia consiste en trabajar su nivel de autoestima, para fomentar su elevación. También se aborda el nivel de estrés sufrido por el paciente, para que asuma un cambio de actitud ante los acontecimientos de la vida y se trabaje aspectos sobresalientes y rígidos de su personalidad para lograr una mayor flexibilidad de la misma.

Se incluye en la terapia a la pareja y familia del paciente, para que aprendan a contener afectivamente al sujeto enfermo y a colocar límites correctos y precisos.

En pacientes que se crea beneficioso, se indica un tratamiento grupal, que consiste en que un grupo de personas de afecciones similares se reúnan y se cuenten sus problemas específicos ( dieta, fármacos, entrenamiento físico) ofrece una oportunidad para la autoexpresión y disminución de la ansiedad. A la vez que permite la cooperación entre los pacientes. Se aconsejan actividades rehabilitantes realizadas en grupo ( caminatas y ejercicios) con supervisión del médico cardiólogo.

Se incluirá en el tratamiento grupal el equipo interdisciplinario de profesionales, para que brinden ayuda, respondan a dudas e inquietudes que se presenten en el grupo

La información para educar al paciente ocupa en el plan de rehabilitación un lugar esencial. El paciente debe ser informado acerca de su enfermedad, de la razón y los resultados de las pruebas diagnósticas, del curso clínico y pronóstico de su enfermedad.

Se debe proporcionar información precisa sobre actividades específicas como son, el reposo, las actividades de la vida diaria, el trabajo y los factores de riesgo que afecten a cada paciente en particular y el modo de contrarrestarlos. Es conveniente aconsejar al paciente a que inicie un programa de actividad física.

Toda esta información debe ser expuesta no sólo al paciente, sino también a su cónyuge y familia, para que éstos sepan que es lo que no puede hacer el paciente. Evitando que el paciente sea tratado como inválido y permitiendo reconocer situaciones de riesgo a las que puede llegar a exponerse el enfermo sin necesidad.

Antes de permitir al paciente reanudar su actividad sexual, el médico cardiólogo es quien debe tomar en cuenta los diversos factores que influyen en dicho retorno y evaluar las posibilidades. El retorno a la actividad sexual depende de la edad, el comportamiento sexual, de la salud y actitud del cónyuge y de los efectos de los fármacos.

Para un correcto funcionamiento del equipo interdisciplinario que aborda al paciente, se recomienda la constante información circulante entre ellos acerca de la rehabilitación de cada sujeto, acerca de lo que ha logrado, lo que se le permite hacer y lo que le está prohibido.

Prevención Terciaria: es aquella que procura reducir la proporción de funcionamiento defectuoso debido a la patología. Se limita a reducir el efecto residual. Incluye la incapacidad provocada por el funcionamiento alterado del paciente, así como la disminución de capacidad que subsiste después de eliminado el trastorno.

Se refiere a las actividades a las cuales puede incorporarse el sujeto luego de padecer la enfermedad y a cuales no, para esto es sumamente necesaria la información acerca de las limitaciones del paciente.

Se incluye aquí el ejercicio físico, acorde a la capacidad del sujeto, que debe realizar de manera constante; la terapia farmacológica y la visita al cardiólogo, cada vez que sea necesaria.

19. Bibliografía

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– Fundación Favaloro, ( Publicación periódica) N.1, Argentina, FF Editorial S.A., 1999, s/p.

Documentos De Internet

– "Personalidad vs. estructura"

– "Qué es la autoestima?"

0. E- mail: mabel@ roble, pntic.mec.es

Ante todo quiero felicitarlos por su pagina en internet, ya que me ha resultado muy útil para ejercer mi profesión. Soy Licenciada en Psicología y trabajo en un hospital de la provincia de San Juan, Argentina. Esta monografía es un resumen de mi tesis final presentada en la Universidad Católica de Cuyo en la escuela de psicología, espero que sea de su agrado y que le resulte útil a todos los que consultan su pagina.

Resumen:

Esta monografía " Factores psicosociales que inciden en la rehabilitación del enfermo cardiaco" propone conocer las particularidades psicológicas de quienes padecen cardiopatías, también propone conocer las influencias del estrés padecido por los pacientes afectados. Se estudia además la influencia de la relación de pareja, ya que un hombre es un ser social y ningún abordaje seria completo si no se agregara el estudio del medio en el cual esta inserto. Se abordara también el tema de la autoestima, dato imprescindible para conocer la motivación de curación que tiene el paciente, también se analizaran las características de personalidad del enfermo cardiaco delineando sus principales peculiaridades. La fundamentacion esta dada por las teorías sicoanalíticas y sistémica.

Trabajo enviado y realizado por: Lic. Andrea Marcela Garcia Lic. Karina Mas – Mat. Prof. 553